Міністерство охорони здоров’я України

Харківський державний медичний університет

Шкляр Антон Сергійович

УДК: 611.611.– 073.432.19

АНАТОМІЯ ВОРІТ НИРКИ На етапах

ПОСТНАТАЛЬНОго ОНТОГЕНЕЗу людини

14.03.01 – нормальна анатомія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Бурих Михайло Прокопович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ольховський Василь Олексійович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри судової медицини та права;

доктор медичних наук, професор Ахтемійчук Юрій Танасович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри загальної і оперативної хірургії з топографічною анатомією.

Провідна установа: Луганський державний медичний університет МОЗ

України, кафедра анатомії людини.

Захист відбудеться “26” жовтня 2006 р. о 1400 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.03 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м.Харків, проспект Леніна,4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022, м.Харків, проспект Леніна,4).

Автореферат розісланий 25 вересня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 64.600.03,

к.мед.н., професор Терещенко А.О.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Останні роки у клінічній практиці активно впроваджуються кількісні морфометричні методи дослідження органів та систем, як найбільш об’єктивні та точні, передусім це стосується ультразвукової діагностики, ангіографії, інфузійної урографії, сканування нирки та інших, застосування яких дозволяє удосконалювати хірургічну тактику та роз-ширювати показання до органозберігаючих втручань. Однак, хірургічні втручання досить часто ускладнюються важкими та загрозливими для життя хворого кровотечами, що свідчить про недостатність анатомічного обґрунтування оперативних втручань на нирці (А.А.Гресь, А.Н.Нечипоренко, 1988; В.Н.Демидов, Ю.А.Пытель, А.В.Амосов, 1991; Н.А.Лопаткин, Е.Б.Мазо, 1989; В.М.Животаев, 1997, О.Ф.Возіанов, З.І.Вінниченко, 1998, В.М.Лісовий, 2000-2005).

Водночас, нові органозберігаючі способи оперативного лікування патології нирок, які виконуються за допомогою ендоскопічних інструментів, поряд з перевагами все ще викликають ускладнення, що постійно вимагає подальшого поглиблення й розширення знань щодо індивідуальної анатомічної мінливості та топографоанатомічних особливостей нирки та воріт нирки (ВН) з урахуванням віку та статі людини (М.П.Бурих, 1986-2006; В.М.Лісовий, 2003; М.А.Падалиця, 2002; Скрипніков М.С., 1995; М.П.Бурих, В.Д.Зінченко, В.В.Бобін, 1994; О.Ф.Возіанов, 1993; N.A.Lopatcin, 2001).

Органозберігаючі хірургічні методи набули значного поширення у зв'язку з використанням ниркової ангіографії, інфузійної урографії, що дозволяє у доопераційному періоді визначати обсяги втручання. Важливу роль відіграє пошук малосудинних зон та визначення топографії судинних елементів нервово-судинного пучка (ЕНСП), а також положення, розмірів та морфотипу ВН (М.П.Бурых, 1986; Мельман Е.П., 1997; P.M.Motta, 1985; M.Brцdel, 2002).

Необхідність подальшого вивчення анатомії ВН людини пов’язана з появою в сучасній операційній нефрології нових методів, застосування яких вимагає нових знань щодо топографії судин у системі зональних координат, впровадження нових методів обстеження, трактування результатів яких потребує морфометричної оцінки з урахуванням індивідуальної анатомічної мінливості та закономірних для відповідного етапу онтогенезу змін ВН.

Отже, гіпотеза дослідження базується на тому, що застосування системного підходу до вивчення типової анатомії воріт нирки на етапах постнатального онтогенезу дозволить опрацювати класифікацію морфотипів воріт нирки, вивчити частоту та характер мінливості цієї анатомічної структури у взаємозв’язку з морфофункціональними особливостями нирки та визначити органометричні індикатори анатомічної мінливості воріт нирки залежно від віку та статі.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження виконане згідно комплексного плану наукових досліджень Харківського державного медичного університету МОЗ України і є складовою загальної теми науково-дослідної роботи кафедри оперативної хірургії та топографічної анатомії “Анатомія деяких внутрішніх органів у системі топографічних координат” (№ державної реєстрації 0104U002234; 2002-2006 р.). Автор самостійно виконував фрагмент, присвячений вивченню нирки у системі зональних координат, зокрема дослідження воріт нирки на етапах постнатального онтогенезу людини.

Мета дослідження полягала у вивченні типової анатомії воріт нирки з обґрунтуванням системи морфометричних індикаторів морфотипу воріт нирки на етапах постнатального онтогенезу людини.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні задачі:

1.Вивчити анатомічну мінливість лінійних розмірів і форми воріт нирки на етапах постнатального онтогенезу людини;

2.Вивчити структурно – органометричні показники нирки та їх вплив на топографію воріт нирки, особливості зональної топографії судинних елементів у площині воріт нирки на етапах постнатального онтогенезу;

3.Дослідити варіанти анатомічної мінливості воріт нирки на етапах постнатального онтогенезу та розробити алгоритм їх морфометричної оцінки.

4.Вивчити частоту морфотипів воріт нирки;

5.Обґрунтувати систему морфометричних індикаторів для ідентифікації морфотипу воріт нирки та кількісної реконструкції їх форми і положення в системі органометричних координат.

Об’єкт дослідження – ворота нирки людини

Предмет дослідження – анатомія та зональна (координатна) топографія воріт нирки людини на етапах постнатального онтогенезу.

Методи дослідження. Антропометрія (соматометрія), органометрії нирки, координатна морфометрія зрізів нирки у площині її воріт, методи координатної анатомії, методи визначення форми та положення воріт нирки в умовах секційної біометрії. Статистичні (індексний, варіаційної статистики), математичні (поліномінальний аналіз), кореляційно – регресійний аналіз, методи компонентного аналізу морфологічної структури.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше застосовані пріори-тетні розробки, які дозволили отримати нові наукові результати, а саме:

- доведено, що на етапах постнатального онтогенезу має місце індивідуальна анатомічна мінливість форми та положення воріт нирки, яка залежить від комплексу факторів і може бути виявлена із застосуванням “Способу визначення морфофункціональної асиметрії воріт нирки людини” (Пат. №68299 А, Україна).

- форма та положення воріт нирки визначається комплексом факторів (вік, стать, соматотип, органометричні показники нирки), що може бути системно ураховано застосуванням морфометричної методики - “Спосіб діагностики морфотипу воріт нирки людини” (Пат. 66287 А, Україна).

- органометричні показники нирки у поєднанні з індикаторами її воріт відображають етапи постнатального онтогенезу людини, що може бути використано для вирішення специфічних задач секційної морфометрії (“Спосіб визначення віку ізольованої нирки людини (Пат. 66287 А, Україна)

- обґрунтовано та застосовано спосіб побудови онтогенетичних морфо-хронограм воріт нирки, який дозволяє у стислому та інформативному вигляді відобразити достовірні зміни воріт нирки з урахуванням віку та статі, а також топографії судинних елементів нервово-судинного пучка у площині воріт.

- досліджено системний взаємозв’язок між сомато–, органометричними показниками та морфометричними індикаторами воріт нирки людини з визначенням комплексу сомато–, органометричних та морфометричних факторів, які впливають на індивідуальну анатомічну мінливість форми і положення її воріт.

- створена інтеґральна модель морфогенезу воріт нирки та вивчено закономірності їх анатомічного гістерезису в постнатальному онтогенезі людини.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані дозволили реалізувати системний підхід до вивчення морфометричних змін воріт нирки на етапах постнатального онтогенезу, а також вивчити вплив віко-статевих факторів на анатомо-структурну організацію воріт нирки людини. Одержані узагальнені дані щодо лінійних розмірів та індивідуальної анатомічної мінливості воріт нирки на етапах постнатального онтогенезу можуть використовуватися для удосконалення системи органозберігаючих операцій (черезшкірна нефростомія, нефротомія, резекція нирки та інші), а також для ранньої діагностики морфологічних чи функціональних порушень нирки. Складені онтогенетичні морфохронограми воріт нирки залежно від віку і статі, які використовуються для оцінки адекватності зображень при проведенні неінвазійних досліджень нирки (УЗД, рентгенологічне дослідження). Обґрунтовано систему стандартизованого протоколювання морфометричних індикаторів у вигляді морфохронограм воріт нирки та нирки людини, що дозволяє виконувати онтогенетичний аналіз анатомічної мінливості цих структур.

Дані щодо анатомії воріт нирки на етапах постнатального онтогенезу людини та розроблені авторські методики застосовуються у клінічних та морфологічних дослідженнях, а також у навчальному процесі серед студентів та в системі післядипломної освіти фахівців: Луганського державного медичного університету, Буковинського державного медичного університету, Дніпропетровської державної медичної академії, Української державної стоматологічної академії, Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційне дослідження є особистою науковою працею автора. Зокрема, автором на основі вивчення літератури та пріоритетних розробок у галузі анатомії нирки обґрунтована тема дослідження, сформульовано мету та його задачі, а також застосовано методи соматометрії, ор-ганометрії нирки, морфометрії воріт нирки та авторські методики вивчення анатомії і оцінки топографії воріт. Первинний матеріал повністю зібраний автором дисертації, а також виконана його систематизація, узагальнення закономір-ностей та морфометричний аналіз. Дисертант самостійно виявив особливості анатомії ниркових воріт. На основі виконаних безпосередньо автором досліджень написані розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні пропозиції.

Апробація результатів дослідження. Апробація результатів дослід-ження виконана на міжнародному, національному, галузевому та регіональному рівнях, зокрема на: III Національному Конгресі анатомів, гістологів, ембріологів і топографоанатомів України (Тернопіль, 2002), засіданні німецького анатоміч-ного товариства (Графсвальд, 2004), X Всеросійській науково-практичній конфе-ренції з клінічної анатомії (Пермь, 2004), ювілейній науково-практичній конференції ХДМУ з міжнародною участю (Харків, 2005), науково – практичних конфе-ренціях молодих вчених (Харків, 2002, 2005). Опрацьовані за результатами дослід-ження розробки включено до Реєстру галузевих нововведень МОЗ України (2004).

Публікації. За результатми дослідження опубліковано 17 наукових праць, у тому числі 6 у фахових виданнях (одноосібно – 3), 6 – у збірниках наукових праць і матеріалах міжнародних та національних конгресів, з’їздів та конференцій різного рівня. Результати дослідження стали науковим підгрунттям п’яти винаходів, захищених деклараційними патентами України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою, загальним обсягом 180 сторінок машинопису. Складається із вступу, аналітичного огляду літератури, розділу, у якому викладені матеріали та методи дослідження, трьох розділів з результатами власних досліджень, аналізом та узагальнення результатів, висновків, списку використаної літератури, який містить 159 найменувань (99 вітчизняних та 60 іноземних авторів). Робота ілюстрована 25 рисунками та 29 таблицями (обсяг 31 сторінка), додатки – 21 сторінка.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Дослідження анатомії воріт нирки на етапах постнатального онтогенезу людини проведено за спеціально розробленою комплексною програмою, із застосуванням сучасних методів морфометрії та на репрезентативній сукупності об’єктів дослідження, кількість яких обґрунтована статистично. Вивчення виконано на кількох рівнях складності, зокрема на першому рівні (організм) – проведено антропометрію на 114 трупах (табл.1)за соматометричними індикаторами; на другому рівні складності (орган) – на 202 ізольованих нирках, досліджено органометричні показники з урахуванням онтогенетичних періодів; на третьому рівні складності (анатомічна структура) вивчено основні закономірності анатомічної мінливості воріт нирки на 202 ізольованих органах із застосуванням секційної морфометрії та із урахуванням етапів постнатального онтогенезу людини; на четвертому рівні складності, застосовуючи комплекс методів інтеґративної анатомії, досліджено закономірності (по кожній із онтогенетичних груп) співвідношень між морфометричними індикаторами (які здатні відображати форму і положення воріт нирки), за органо– та соматометричними показниками у їх системному взаємозв’язку з кількісним відтворенням виявлених морфометричних закономірностей.

Орґанометрію нирки виконували за показником її висоти (LН, мм), ширини (DН, мм), товщини (PН, мм) з визначенням площі анатомічного зрізу (SН, мм2) точечним методом і об’єму нирки (VН,дм3); застосовано мікрометр хірургічний з точністю вимірів до 0,1 мм, точечний метод (за Г.Г.Автандиловим, 1990) та волюмометрія нирки (М.П.Бурих, 1991)

При морфометрії воріт нирки вимірювали їх висоту (hh, мм), висоту площини воріт нирки (hS, мм), передню (bAh, мм) та задню (bPh, мм) глибину воріт нирки, їх ширину (g, мм). Площу воріт нирки (SВ, мм2) визначали точечним методом, а запропонований нами індекс площі поріт розраховували як співвідношення між площею анатомічного зрізу нирки та площею воріт нирки (ІПВ = SН / SВ).

Для короткого запису морфограми артерій (А) та вен (V) у координатній площині воріт нирки виділено чотири внутрішньоворотних (передня верхня – IАS, передня нижня – IАІ, задня нижня – IРI та задня верхня - IРS) та одна позаворотна (ЕН) координатні зони.

Для відображення онтогенетичних залежностей зміни лінійних індикаторів нирки та воріт нирки застосовано поліномінальні морфометричні моделі з точнічню відображення (R2) не менше 0,95; розроблені за методом найменших квадратів (П.О.Лучшев, М.П.Бурих, 1997).

Робота з трупним матеріалом виконана впродовж 2002 – 2006 р. на базі Харківського обласного судово–медичного бюро; в дослідження включені органи людей різного віку та статі, які загинули унаслідок нещасних випадків або померли з причин, не пов’язаних з захворюваннями нирок (табл.1).

Результатом координатно – морфометричного дослідження воріт нирки стала систематизація варіантів індивідуальної анатомічної мінливості їх форми та положення. Для відображення закономірностей топографії судин у площині воріт нирки застосовано метод морфоґрам (Автандилов Г.Г., 1990; Бурих М.П., Падалиця М.А., 2002), а для відображення динамічних змін окремих показників нирки та її воріт – гістерезисоґрам, що забезпечує короткий запис накопичуваних на етапах онтогенезу статистично достовірних змін (Бурих М.П., 2002).

Таблиця 1

Віко-статевий розподіл морфологічного матеріалу

№ п/п |

Онтогенетичні періоди

(вік, років) | Розподіл нирок за ознакою статі | Усього

чоловіча стать | жіноча стать | нирок | трупів

ліва нирка | права нирка | ліва нирка | права нирка

1 | ? 29 | 11 | 8 | 2 | 2 | 23 | 14

2 | 30–39 | 9 | 8 | 3 | 3 | 23 | 13

3 | 40–49 | 19 | 18 | 4 | 3 | 44 | 23

4 | 50–59 | 27 | 26 | 2 | 2 | 57 | 29

5 | 60 – 69 | 14 | 12 | 8 | 7 | 41 | 25

6 | ? 70 | 3 | 2 | 5 | 4 | 14 | 10

Усього | 157 | 45 | 202 | 114

Результатом координатно – морфометричного дослідження воріт нирки стала систематизація варіантів індивідуальної анатомічної мінливості їх форми та положення. Для відображення закономірностей топографії судин у площині воріт нирки застосовано метод морфоґрами (Г.Г.Автандилов, 1990; М.П.Бурих, 1998), а для відображення динамічних змін окремих показників нирки та її воріт – гістерезисоґрам, що забезпечує графічне відображення топографії ВН та елементів нервово – судинного пучка у площині воріт нирки (Бурих М.П., 2002).

Отримані на різних етапах дослідження первинні матеріали та морфомет-ричні дані щодо анатомії ВН, органометрії та соматометрії проаналізовані із урахуванням онтогенетичних періодів у відповідності до схеми вікової періодизації онтогенезу людини (Л.К. Семенова, 1965). Водночас, з метою впровадження результатів у клінічну практику та згідно рекомендацій ВООЗ (WHO, 1978-2000), застосвано стандартизований розподіл за віковими інтервалами.

Результати дослідження та їх аналіз. Анатомія воріт нирки у онтогенетичній групі 20-29 р.: серед осіб чоловічої статі у порівнянні з жіночою - достовірно менша висота нирки (р<0,001), достовірно більша її товщина (р<0,05) та достовірно менша відносна площа воріт (р<0,05). Виконані морфометричні дослідження ВН дозволяють дійти висновку, що на цьому етапі онтогенезу особи чоловічої статі у порівнянні з особами жіночої статі мають достовірно більшу частоту анатомічно зумовленого гострокутового входу до ВН (р<0,05). Морфо-функціональна типологія ВН та топографія судинних ЕНСП у площині ВН характеризується вертикальною симетрією воріт - у (82,6±7,9)%, а верхня асиметрія воріт має місце у (13,0±7,0)%; горизонтальна симетрія ВН виявлена у (91,3±5,9)%, тоді як передня та задня асиметрія ВН зареєстрована у (4,3±4,3)%, що дозволяє дійти висновку (р<0,001) про симетричне положення ВН як типового варіанту на цьому етапі онтогенезу.

Вивчення зональної топографії судинних ЕНСП у площині ВН дозволо з’ясувати, що переважною локалізацією вен (у 48,4±9,0% випадків) є верхньо – передній квадрант площини ВН, що достовірно (р<0,05) частіше ніж інші варіанти; переважною локалізацією артерій у площині ВН є задні квадранти (верхній – (45,8±9,1)%, нижній – (33,3±8,0)%), що достовірно (р<0,05) частіше ніж інші варіанти координатної топографії артерій; локалізація судин поза ВН вивлена з частотою (12,5±6,8)% - артерії та (19,4±7,1)% - вени. Отже, онтогенетична група 20-29 р. характеризується наступним: менша висота (р<0,001), більша товщина (р<0,05) нирки та менша відносна площа її воріт (р<0,05) у чоловіків; наявність гострокутового входу до ВН у чоловіків та гетерогенність їх форми у жінок; типовим варіантом на цьому етапі онтогенезу є симетричне положення ВН з проміжним координатним типом входу; локалізацією вен у верхньому передньому, а артерій - у задніх квадрантах ВН; морфоґрама судин має вигляд: АIPS , АIPI ,VIАS ,VEH .

Анатомія воріт нирки у онтогенетичній групі 30-39 р.: у осіб чоловічої статі в порівнянні з жінками достовірно більша ширину (р<0,05) та достовірно більший об’єм нирки (р<0,001). Водночас, морфометрична характеристика на цьому етапі онтогенезу відрізняється тим, що серед очіб чоловічої статі у порівнянні з особами жіночої статі зростають показники передньої та задньої глибини ВН з одночасним збільшенням нижньої їх ширини, що пояснюєтся збільшенням паренхіматорзної маси і призводить до зміни форми нирки та положення її воріт і координат ЕНСП стосовно органометричних орієнтирів.

Морфо-функціональна типологія воріт нирки у віці 30-39 р. та топографія судинних ЕНСП у площині ВН характеризується тим, що їх вертикальна симетрія має місце у переважній більшості випадків – (69,6±9,6)%, а верхня асиметрія – у (30,4±9,6)%. Горизонтальна симетрія ВН виявлена у (78,3±8,6)% випадків, тоді як частота випадків передньої та задньої асиметрія ВН у цій онтогенетичній групі зростає, але менша (р<0,05) ніж частота типового варіанту. Зональна топографія судинних ЕНСП у площині ВН: у (45,2±8,9)% вени розташовані у верхньому передньому квадранті, що достовірно (р<0,05) частіше ніж інші варіанти, а частота розташування вен поза ВН знаходиться на рівні (22,6±7,5)%; артерії - у задніх квадрантах (верхній – (44,0±9,9)%; нижній – (40,0±9,8)%).

Онтогенетичний період 30-39 р. характеризується більшою шириною нирки (р<0,05) та більшим її об’ємом (р<0,05) у осіб чоловічої статі; зростанням показників передньої та задньої глибини ВН з одночасним збільшенням нижньої їх ширини, що призводить до зміни форми нирки та положення воріт і координат ЕНСП стосовно зовнішніх органометричних орієнтирів; симетричним положенням ВН з проміжним координатним типом входу та типовим координатним положенням судин у площині ВН: АIPS , АIPI ,VIАS ,VEH.

Анатомія воріт нирки у онтогенетичній групі 40-49 р.: особи чоловічої статі мають достовірно більшу товщину та ширину нирки (р<0,05), а також достовірно більший її об’єм (р<0,05). Абсолютні показники об’єму нирки, площі ВН та індекс площі ВН достовірно більші (р<0,05; у порівнянні з попереднім періодом); темп приросту показників більший серед осіб чоловічої статі (р<0,05). ВН у онтогенетичній групі 40-49 р. відрізняються тим, що у порівнянні з попереднім онтогенетичним періодом зростають показники висоти нирки з одночасним збільшенням нижньої ширини ВН, що пояснюєтся подальшим збільшенням паренхіматорзної маси. Виявлено, що на цьому етапі онтогенезу вертикальна симетрія воріт нирки мала місце у переважної більшості органів – (65,9±7,1)%, а верхня - у (31,8±7,0)%. Горизонтальна симетрія воріт нирки виявлена у (59,1±7,4)%, тоді як частота передньої та задньої асиметрія - більша ніж в попередній онтогенетичній групі. Аналіз розподілу органів за координатним типом ВН виявив, що проміжний координатний тип воріт нирки - у (27,3±6,7)%, тоді як гострокутовий – у (56,8±7,6)%. Зональна топографія судин у площині ВН характеризується переважною локалізацією вен є верхньому передньому квадранті, що достовірно (р<0,05) частіше ніж інші варіанти, а частота розташування вен поза ВН знаходиться на рівні (14,5±4,8)%; артерії - у задніх квадрантах (верхній – (39,6±7,1)%, нижній – (37,5±7,0)%): АIPS , АIPI ,VIАS ,VEH .

Таблиця 2

Морфометричні показники (M±m, мм) воріт нирки на етапах постнатального онтогенезу залежно від статі людини

Морфометричні показники

воріт нирки | Стать | Онтогенетичні групи органів (роки життя)

20-29 р.

n1=23 | 30-39 р.

n2=23 | 40-49 р.

n3=44 | 50-59 р.

n3=57 | 60-69 р.

n3=41 | ?70 р.

n6=14

висота ВН

hh, мм | чол. | 26,5±1,8 | 35,0±2,4 | 44,0±2,6 | 40,7±1,2 | 39,2±1,5 | 34,5±2,5

жін. | 28,3±3,6 | 42,0±5,6 | 38,0±2,0 | 35,3±3,9 | 44,1±2,3 | 45,9±3,9

висота пло-щини hS , мм | чол. | 25,9±2,3 | 35,0±2,8 | 41,0±1,6 | 40,1±1,4 | 36,5±1,6 | 32,6±1,1

жін. | 31,5±4,1 | 44,3±6,8 | 39,4±4,3 | 38,3±3,2 | 43,7±3,5 | 45,6±4,9

передня глибина ВН, bAh , мм | чол. | 17,6±1,2 | 23,7±1,2 | 23,2±0,8 | 23,7±0,5 | 23,6±1,0 | 24,1±1,0

жін. | 22,5±3,9 | 18,3±1,8 | 22,1±1,6 | 21,2±1,1 | 24,2±1,1 | 24,5±1,8

задня глибина ВН, bPh , мм | чол. | 16,2±1,5 | 18,3±1,3 | 16,3±0,7 | 17,2±0,7 | 17,6±1,1 | 15,1±1,9

жін. | 16,0±1,4 | 14,1±1,2 | 14,8±1,3 | 11,3±1,9 | 16,9±1,6 | 15,8±2,2

верхня ширина ВН, gS , мм | чол. | 9,7±0,5 | 14,3±0,7 | 16,2±0,7 | 16,3±0,6 | 16,7±0,9 | 16,8±0,9

жін. | 10,3±1,4 | 12,2±1,3 | 14,0±1,2 | 10,5±1,7 | 15,8±0,9 | 16,8±1,9

нижня ширина ВН, gI , мм | чол. | 8,9±0,6 | 12,0±0,7 | 15,3±0,6 | 13,1±0,5 | 12,2±0,7 | 14,0±0,8

жін. | 9,5±1,5 | 8,5±1,0 | 12,0±1,2 | 8,8±0,5 | 14,6±0,9 | 14,8±1,5

а – відмінність за статтю достовірна на рівні не менше р<0,05

б – відмінність за віком достовірна на рівні не менше р<0,001

Анатомія воріт нирки у онтогенетичній групі 50-59 р. Абсолютні показники об’єму нирки, площі ВН, її товщина, висота та ширина у порівнянні з попереднім онтогенетичним періодом (на відміну від жінок) серед осіб чоловічої статі не змінюються. Особи чоловічої статі у порівнянні з особами жіночої статі мають достовірно більші показники глибини розташування (передньої і задньої) площини воріт і стабільні розміри верхньої та нижньої ширини ВН, що може бути пов’язано з інволютивними процесами паренхіми нирки в осіб жіночої статі зі зміною органометричних орієнтирів ВН. Морфо-функціональна типологія ВН: вертикальна симетрія у (59,6±6,5)%, верхня асиметрія – у (33,3±6,2)%, горизонтальна симетрія – у (50,9±6,6)%. Розподіл органів за координатним типом входу до ВН: проміжний тип – у (40,4±6,5)%, гострокутовий – у (36,8±6,4)% та зростає частота ширококутного типу входу до ВН.

Зональна топографія судин: вени у (47,3±6,7)% розташовані у верхньому передньому квадранті, а поза ВН – (14,5±4,8)%, тоді як артеріі – у задніх квадрантах ( верхній – (39,6±7,1)%, нижній – (37,5±7,0)%); морфограма судин у площині ВН має вигляд: АIPS , АIPI ,VIАS ,VIPI. Отже, на цьому етапі онтогенезу відсутні відмінності у формі та положенні ВН від попередньої онтогенетичної групи при збереженні координатного розподілу судинних ЕНСП.

Результати морфометрії ВН дозволяють дійти висновку, що у онтогенетичній групі 60-69 р особи чоловічої статі у порівнянні з особами жіночої статі мають достовірно менші показники висоти площини ВН, а також нижньої їх ширини, що свідчить про відносно більший паренхіматозний об’єм нирки у чоловіків та може бути чинником зміни органометричних орієнтирів ВН у жінок. Вертикальна симетрія ВН має місце у переважної більшості органів – (61,0±7,6)%, а нижня асиметрія– у (26,8±6,9)%. Горизонтальна симетрія воріт нирки виявлена у (65,9±4,6)% випадків, тоді як частота випадків задньої асиметрії зареєстрована частіше ніж в попередній групі – у (24,4±6,7)%, що дозволяє констатувати наявність двох варіантів положення ВН: симетричного та з нижньою задньою асиметрією.

Типовими варіантами для даної онтогенетичної групи є симетрія (у (29,3±7,1)%) або нижньозадня асиметрія ВН з ширококутовим координатним типом входу до ВН (у(52,1±7,8)%). Переважною локалізацією вен – у (52,3±7,5)% є верхній передній квадрант ВН, що достовірно (р<0,05) частіше ніж інші варіанти, а частота розташування вен поза ВН знаходиться на рівні (6,8±3,8)%. Артерії локалізуються, переважно, у площині ВН: у задніх квадрантах (верхній – (52,4±7,7)%, нижній – (31,0±7,1)%); морфограма судин: АIPS , АIPI ,VIАS ,VIPI.

Анатомія воріт нирки у онтогенетичній групі понад 70 р. Органометричні дані: особи чоловічої статі у порівнянні з особами жіночої статі мають достовірно більшу ширину (р<0,05), товщину нирки (р<0,001), достовірно більший її об’єм (р<0,05) та площу анатомічного зрізу і площу воріт нирки. Морфометрія воріт нирки: особи чоловічої статі у порівнянні з особами жіночої статі мають анатомічно зумовлений ширококутовий вхід до ВН (р<0,05), а лінійні розміри ВН у жінок – гетерогенні. Морфо-функціональна типологія воріт нирки наступна: вертикальна симетрія воріт нирки зустрічається однаково часто із асиметричними варіантами положення воріт – (50,0±13,4)%. Водночас, горизонтальна симетрія воріт нирки виявлена у (71,4±12,1) випадках, тоді як передня та задня асиметрія воріт нирки зареєстрована на межі статистичної похибки – у (14,3±9,3)%, що дозволяє дійти висновку про гетерогенність вертикального та симетричність горизонтального та симетричне положенняп ВН.

Органометричними особливостями є те, що особи чоловічої статі у порівнянні з особами жіночої статі мають достовірно більшу ширину (р<0,05), товщину (р<0,001) та об’єм (р<0,05), а також площу анатомічного зрізу і площу ВН; морфометричними особливостями: достовірно більша частота анатомічно зумовленого ширококутового входу до ВН нирки (р<0,05); типовим варіантом є симетричне або асиметричне положення ВН з ширококутовим типом входу та з гетерогенним координатним розподілом судинних ЕНСП у площині ВН.

Таблиця 3

Частота (Р±m, %) координатних типів воріт нирки залежно від віку

Типо-логічні ознаки | Індикатори оцінки

воріт нирки | Онтогенетичні групи |

GС

20-29 р.

n1=23 | 30-39 р.

n2=23 | 40-49 р.

n3=44 | 50-59 р.

n4=57 | 60-69 р.

n5=41 | ?70 р.

n6=14

Симет-ричність

воріт

нирки | вертикальна | верхня асиметрія | 13,0

±7,0 | 30,4

±9,6 | 31,8

±7,0 | 33,3

±6,2 | 12,2

±5,1 | 21,4

±11,0 | 0,123

вертикальна

симетрія | 82,6

±7,9* | 69,6

±9,6* | 65,9

±7,1* | 59,6

±6,5* | 61,0

±7,6* | 50,0

±13,4 | 0,053

нижня асиметрія | 4,3

±4,3 | - | 2,3

±2,2 | 7,0

±3,4 | 26,8

±6,9 | 28,3

±12,1 | 0,202

горизонтальна | передня асиметрія | 4,3

±4,3 | 13,0

±7,0 | 25,0

±6,5 | 26,3±5,8 | 9,8±4,6 | 14,3±9,4 | 0,151

горизонтальна симетрія | 91,3

±5,9* | 78,3

±8,6* | 59,1

±7,4* | 50,9

±6,6* | 65,9

±4,6* | 71,4

±9,1 | 0,055

задня асиметрія | 4,3

±4,3 | 8,7

±5,9 | 31,8

±7,0 | 22,8

±5,6 | 24,4

±6,7 | 14,3

±9,4 | 0,139

Коорди-натний

тип

воріт нирки | ширококутовий

тип | 8,7

±5,9 | 13,0

±7,0 | 2,3

±2,2 | 22,8

±5,6 | 52,1

±7,8* | 50,0

±13,4 | 0,126

проміжний

тип | 82,6

±7,9* | 65,2

±9,9* | 25,0

±6,5 | 40,4

±6,5 | 29,3

±7,1 | 14,3

±9,4 | 0,084

гострокутовий

тип | 8,7

±5,9 | 30,4

±9,6 | 59,1

±7,4* | 36,8

±6,4 | 19,5

±6,2 | 35,7

±12,9 | 0,098

GС – коефіцієнт координатної гетерогенності воріт нирки за визначеним показником

* – відмінність між показниками у межах онтогенетичної групи достовірна р<0,001

На органометричному рівні дослідження нами виконана узагальнена якісно-кількісна морфометрична характеристика нирки в залежності від віку та статі з використанням основних показників: висоти (LН), ширини (РН), товщини (DH), площі анатомічного зрізу (SH), об’єму нирки (VH), площі воріт нирки (SВ) та індексу площі воріт нирки (ІПВ). Гістерезисограма висоти нирки на етапах постнатального онтогенезу має вигляд 2,4,6L^vv, а її кількісна морфометрична модель (R2?0,99) на етапах постнатального онтогенезу: LH=?0,0051x4+0,0782x3?0,4311x2+0,955x+0,3634 (мм).

Середнє значення ширини нирки (РН) становить (65,7±0,45) мм та в залежності від віку коливаєтья; гістерезисоґрама цих змін має вигляд 2,6Р^v, а кількісна модель (R2?0,99) має вигляд: Р =?0,0055x4+0,0827x3?0,4465x2+0,9955x+0,3747 (мм). Середнє значення товщини нирки (DH) по становить (33,9±0,44) мм та в залежності від віку коливається у межах від (30,6±0,66) мм – у віковій групі до 29 р. до (35,2±0,67) мм – у віковій групі 40-49 р., гістерезисограма показника товщини нирки має вигляд 3,6D^v, а кількісна морфометрична модель (R2?0,99) товщини нирки на має вигляд: D =?0,0011x3?0,0101x2?0,1259x+0,8834 (мм).

Площа анатомічного зрізу нирки (SH) становить (4275,7±34,0) мм2 на етапах постнатального онтогенезу відображається гістерезисограмою 2,6S^v, а кількісна морфометрична модель (R2?0,99) площі анатомічного зрізу нирки має вигляд: SH =?0,0021x4+0,032x3?0,1874x2+0,4892x+1,6683 (мм2). Площа воріт нирки (SВ) на етапах постнатального онтогенезу характеризується гістерезисограмою: 2SВ^, а SВ має середнє значення (4275,5±73,4) мм2 та ґістерезисоґраму - 2,6SВ^v.

Загальний об’єм нирки (VH); середнє значення VH по 202 органам становить (133,1±1,52) мм3 та в залежності від віку об’єм коливається у межах від (113,8±3,56) мм3 – у віковій групі до 29 років до (142,7±3,68) мм3 – у віковій групі 30-39 років. Гістерезисограма зміни показника об’єму нирки на етапах ПО має вигляд 2V^, а кількісна морфометрична модель (R2?0,99) об’єму нирки на етапах постнатального онтогенезу: YV=?0,009x4+0,1362x3?0,7361x2+1,6351x?0,025 (мм3).

Виходячи із виявлених закономірностей зміни органометричних показників нирки на етапах постнатального онтогенезу, по опрацьованій нами методиці, отримано наступну гістерезисограму анатомічної мінливості нирки на етапах постнатального онтогенезу: 2,4,6Н^vv, 2,6L^v, 3,6D^v, 2,6S^v, 2V^.; отже, у другій онтогенетичній групі має місце достовірне зростання більшості органометричних показників, тоді як збільшення товщини нирки зареєстровано у третій онтогенетичній групі, що свідчить на користь асинхронності формування параметрів ВН.

Отже, на етапах постнатального онтогенезу має місце індивідуальна анатомічна мінливість нирки та ВН, що проявляється різноспрямованими змінами органометричних показників та морфометричних індикаторів. Гістерезисограма нирки на етапах постнатального онтогенезу має вигляд 2,4,6Н^vv, 2,6L^v, 3,6D^v, 2,6S^v, 2V^, тоді як гістерезисоґрама ВН – 2hA^2hР^2,3G^^2SН^2,3SІ^^. Закономірності індивідуальної анатомічної мінливості ВН свідчать на користь послідовних онтогенетичних змін нирки, що відображено у вигляді кількісних закономірностей.

Саме тому досліджена система морфометричних взаємозв’язків ВН з соматометричними показниками та морфометричними індикаторами ВН. Зокрема з’ясовано, що серед соматометричних коефіцієнтів найбільш системоутворюючими є морфометричне значення міжреберного кута (СКС =0,909±0,024), індексу Кетлє (СКС = 0,777±0,046) та показника ваги тіла (СКС=0,503±0,057), що дозволило дійти висновку про залежність площа воріт нирки від соматотипу та загальної величини тіла. Застосування факторного кореляційного аналізу дозволило виявити кількісні закономірності взаємозв’язку між органометричними показниками нирки та морфометричними індикаторами воріт нирки. З’ясовано, що серед органометричних коефіцієнтів системоутворення (ОКС) найбільш значимим є взаємозв’язок з шириною, товщиною та об’ємом нирки (ОКС =0,621ч0,650; всі коефіцієнти кореляції – позитивні середньої сили). Результатом координатно – морфометричного дослідження ВН стала систематизація варіантів індивідуальної анатомічної мінливості їх положення. Аналіз одержаних даних у онтогенетичному контексті дозволив виявити типові варіанти та охарактеризувати їх частоту кількісно.

Таблиця 4

Кореляційні взаємозв’язки між соматометричними та морфометричними

показниками воріт нирки на етапах постнатального онтогенезу людини

Антропометричні та

соматометричні

показники | Кореляційні взаємозв’язки морфометричних індикаторів воріт нирки людини | Соматометричні

коефіцієнти

системоутворення (СКС ) воріт

нирки людини

передня висота | задня

висота | ширина воріт | індекс площі | площа воріт

вага тіла | -0,610 | -0,479 | -0,382 | -0,537 | -0,459 | 0,503 | 0,114 | 0,057

довжина тіла | +0,470 | +0,502 | +0,425 | +0,233 | +0,379 | 0,402 | 0,105 | 0,053

індекс Кетлє | +0,642 | +0,722 | +0,857 | +0,843 | +0,819 | 0,777 | 0,092 | 0,046

довжина тулуба | +0,493 | -0,315 | +0,388 | +0,221 | +0,359 | 0,229 | 0,319 | 0,160

висота ВГТ | +0,498 | +0,493 | +0,383 | +0,222 | +0,361 | 0,391 | 0,113 | 0,057

висота ВЛТ | +0,368 | +0,390 | +0,268 | +0,094 | +0,238 | 0,271 | 0,119 | 0,059

висота ПОТ | +0,372 | +0,421 | +0,356 | +0,154 | +0,297 | 0,320 | 0,103 | 0,051

міжреберний кут | +0,847 | +0,944 | +0,955 | +0,871 | +0,926 | 0,909 | 0,047 | 0,024

МКС | 0,538 | 0,455 | 0,492 | 0,397 | 0,480 | КСґ

0,159 | 0,361 | 0,262 | 0,312 | 0,252 | д

0,060 | 0,136 | 0,099 | 0,118 | 0,095 | ±mґ

МКС - морфометричні коефіцієнти системоутворення

СКС - соматометричні коефіцієнти системоутворення

Узагальнений аналіз по 202 органах координатної топографії ВН показав, що частота анатомічних варіантів вертикальної симетрії складає (64,6±3,4)% та коливається у межах від (82,6±7,9)% у віковій групі 20-29 р. до (50,0±13,4)% - у віковій групі понад 70 р. (р<0,001), що демонструє закономірність постійного зменшення частоти симетричного розташування ВН. Водночас, в онтогенетичному періоді 20-59 р. має місце постійне зростання частоти анатомічних варіантів верхньої асиметрії ВН, тоді як у більш старшому віці відбувається їх відносне зменшення з одночасним зростанням частоти нижньої асиметрії ВН. Наведену закономірність можна пояснити морфофункціональним станом нирки, що проявляється відносним зміщенням ВН у віці до 60 р. за рахунок розвитку паренхіми нирки, а в старших групах – інволютивними процесами в паренхімі органа.

Частота анатомічних варіантів горизонтальної симетрії уцілому по 202 органах складає (61,4±3,4)% та коливається у межах від (91,3±5,9)% у віковій групі 20-29 р. до (50,0±6,6)% - у віковій групі 50-59 р. (р<0,001), що демонструє закономірність постійного зменшення частоти симетричного розташування ВН в онтогенезі. Водночас, в онтогенетичному періоді 20-59 р. має місце постійне зростання частоти анатомічних варіантів передньої та задньої асиметрії воріт нирки. Однак, якщо у віці до 40 р.– більша частота передньої асиметрії, то у онтогенезі – достовірно (р<0,05) збільшується частота варіантів задньої асиметрії ВН. Наведену закономірність можна пояснити морфофункціональним станом органа, що проявляється за рахунок розвитку паренхіми нирки та підтверджується динамікою лінійних показників нирки та її об’єму у відповідних онтогенетичних групах.

Узагальнені дані щодо координатного типу входу до ВН свідчать про те, що ширококутовий координатний тип має частоту (23,7±3,0)%; гострокутовий – (34,8±3,4)%; проміжний – (41,4±3,5)%. Вивчення частоти координатних типів входу до ВН дозволило з’ясувати, що частота проміжного координатного типу входу до ВН на етапах постнатального онтогенезу постійно зменшується, натомість зростає частота інших варіантів: в період 20-49 р. зростає та сягає найбільшої частоти гострокутовий тип входу до ВН – (59,1±7,4)%, а частота ширококутового типу зростає до (52,1±7,8)% у більш пізніх онтогенетичних періодах.

Таким чином, послідовне виконання задач дослідження дозволило досягти основної мети - вивчити типову анатомію ВН з обґрунтуванням системи індикаторів морфотипу ВН на етапах постнатального онтогенезу людини, що базується на аналізі анатомічної мінливості лінійних розмірів і форми ВН під впливом органометричних показників нирки з формуванням особливостей зональної топографії судинних ЕНСП у площині ВН залежно від етапу постнатального онтогенезу; досліджена частота морфотипів та опрацьовані способи оцінки форми і положення ВН, що дозволило обґрунтовано сформулювати висновки.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі вивчення типової анатомії та закономірностей індивідуальної анатомічної мінливості воріт нирки у системному взаємозв’язку з органометричними та соматометричними особливостями на етапах постнатального онтогенезу людини, зокрема:

1.Отримано морфометричні дані щодо розмірів і форми ВН залежно від статі та віку, що проявляється незворотнім збільшенням передньої, задньої висоти ВН та їх площі на тлі максимального збільшення товщини верхнього полюсу нирки в кінці другого періоду зрілого віку, що свідчить про послідовні зміни топографії воріт нирки на етапах постнатального онтогенезу людини.

2.Морфометричні взаємозв’язки ВН з соматометричними та органометричними індикаторами нирки проявляються системоутворюючим впливом індикаторів соматотипу, який і визначає ступінь індивідуальної анатомічної мінливості ВН на етапах постнатального онтогенезу людини; системоутворюючим також є вплив ширини, товщини та об’єму нирки, які змінюються з віком.

3.Досліджено органометричні показники нирки та їх вплив на зональні координати її воріт і топографію судинних ЕНСП. Доведена наявність симетричних та асиметричних варіантів топографії ВН, залежність топографії судин від періоду постнатального онтогенезу та запропоновано зональну систему координат у площині ВН. Частота анатомічних варіантів симетричного положення ВН складає (61,4±3,4)% та коливається у межах від (91,3±5,9)% - у другому періоді зрілого віку до (50,0±6,6)% - у похилому віці (р<0,001), що демонструє закономірність постійного зменшення частоти симетричного розташування ВН на етапах онтогенезу.

4.З’ясовано варіанти індивідуальної анатомічної мінливості ВН та обґрунтовано морфометричний алгоритм; частота варіантів координатного типу входу до ВН коливається залежно від періоду онтогенезу та в середньому складає: ширококутовий – (23,7±3,0)%; гострокутовий – (34,8±3,4)%; проміжний – (41,4±3,5)%.

5.Вивчена частота та характер розподілу судин у площині воріт нирки та мінливість їх зональних координат на різних етапах онтогенезу: типовий варіант топографії судин має вигляд морфоґрами АIPS , АIPI ,VIАS ,VIPI, однак у (14,5±4,8)% випадків топографія судин - позаворотна. Зональна топографія судин у площині воріт нирки характеризується переважною (р<0,05) локалізацією вен у верхньому передньому квадранті, артерій - у задніх квадрантах (у верхньому – (39,6±7,1)%, у нижньому – (37,5±7,0)%).

6.Доведена доцільність застосування системи морфометричних індикаторів та класифікації варіантів положення і способів оцінки морфотипу воріт нирки при вивченні топографії судин та функціонально – морфологічного стану нирки уцілому.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1.Бурых М.П., Падалиця М.А., Шкляр А.С. Морфометрические особенности строения почечных чашек детей, подростков и юношей // Клінічна анатомія та оперативна хірургія, 2003.- №1. – С.36 – 40 (Дисертантом виконана секційна морфометрія нирок та біометричний аналіз результатів).

2.Шкляр А.С. Анатомія воріт нирки людини: аналіз