МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Дніпропетровська державна медична академія

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

Шарун Ігор Едуардович

УДК 616.2-002.1-018.73:616.311:612.336-08-053.4

СТАН МІКРОБІОЦЕНОЗУ СЛИЗОВИХ ОБОЛОНОК РОТОГЛОТКИ У ДІТЕЙ ДОШКІЛЬНОГО ВІКУ З ПОВТОРНИМИ РЕСПІРАТОРНИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ТА ЙОГО КОРЕКЦІЯ

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі пропедевтики дитячих хвороб з курсом сестринської справи Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ДУКА Катерина

Дмитрівна, Дніпропетровська державна медична академія,

завідуюча кафедрою пропедевтики дитячих хвороб з

курсом сестринської справи

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ОВЧАРЕНКО Леонід Сергійович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії;

доктор медичних наук, професор ПРОХОРОВ Євген Вікторович, Донецький державний медичний університет ім. Горького МОЗ України, завідувач кафедри дитячих хвороб № 1

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, (м. Київ), кафедра педіатрії № 4

Захист дисертації відбудеться “ 15 ” червня 2006р. о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України
(пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії за адресою: (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий “ 11 ” травня 2006р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор М.Б.Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми визначається тим, що пріоритетним напрямком системи охорони здоров’я є зниження дитячої захворюваності та смертності
(Е.М. Лук’янова, 2003, О.П. Волосовець, 2004, В.Г. Майданник 2005). Одну з суттєвих проблем, що впливає на рівень захворюваності, становлять діти з повторними респіраторними захворюваннями (РЗ), їх чисельність коливається в межах 15-40% і за останні роки спостерігається чітка тенденція до збільшення кількості таких дітей, особливо в екологічно несприятливих регіонах (П.С. Мощич, 2000, Ю.В. Марушко, 2003, А.А. Андрущук 2004).

Причини такої захворюваності до цього часу залишаються не повністю розкритими, тому є підстави для більш детального вивчення ролі мікробного фактору, причетного до повторних загострень запального процесу респіраторної системи (Г.А. Самсыгина, 2004). За останні десятиріччя спостерігається зростання захворювань, які викликаються мікроорганізмами з низьким для людини рівнем патогенності (епідермальний стафілокок, негемолітичний стрептокок та гриби роду Сandida), і особливо тих, що здатні до тривалої персистенції в організмі хазяїна (И.И. Пуртов, 2002, О.В. Пружняк, 2003).

Проблема профілактики, лікування та реабілітації дітей з персистуючою бактеріальною інфекцією – одна із складних в науковій та практичній медицині (С.С. Острополець, 2000). Це вимагає розробки індивідуальних програм їх профілактики, лікування та реабілітації з урахуванням клініки й активності персистуючої бактеріальної інфекції ротоглотки, типу її збудників, порушень імунітету та інших чинників (О.М. Лук’янова, та ін., 2005).

Враховуючи ці факти, можна зазначити, що повторні РЗ у дітей дошкільного віку на фоні персистуючої бактеріальної інфекції ротоглотки залишаються актуальною проблемою педіатрії.

Перспективним в цьому плані є використання вітчизняних еубіотиків, а
саме А-бактерину, розробленого на основі бактерій Aerococcus viridans, як представників нормофлори, здатних до бінарної дії на патогенні та умовно-патогенні мікроорганізми, що мають персистивні властивості.

Це визначає пріоритетність дослідження причин, які призводять до повторних РЗ у дітей дошкільного віку, та важливість розробки комплексних заходів щодо їх профілактики та реабілітації.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в рамках наукової тематики кафедри пропедевтики дитячих хвороб Дніпропетровської державної медичної академії: „Визначення закономірностей процесів формування здоров’я і його порушень у дітей та підлітків Придніпровського району на основі оцінки фізичного, нервово-психічного розвитку, стану імунної та ендокринної систем, цитогенетичного фону для розробки програм профілактики і реабілітації” (№ державної реєстрації 0199U002119).

Мета дослідження: Підвищення ефективності профілактичних та реабілітаційних заходів по зниженню частоти РЗ у дітей дошкільного віку шляхом визначення стану мікробіоценозу та умов персистенції бактеріальної інфекції ротоглотки.

Завдання дослідження:

1. Установити клінічні особливості повторних РЗ у дітей дошкільного віку з персистуючою бактеріальною інфекцією ротоглотки.

2. Вивчити фактори ризику, що сприяють формуванню повторних РЗ у дітей дошкільного віку.

3. Вивчити стан і склад мікрофлори ротоглотки у дітей дошкільного віку з повторними РЗ, залежність здоров’я дітей дошкільного віку від вмісту важких металів в навколишньому середовищі та їх впливу на організм дітей.

4. Вивчити стан неспецифічних факторів захисту, клітинного та гуморального імунітету у дітей дошкільного віку з персистуючою бактеріальною інфекцією ротоглотки.

5. Визначити ефективність дії А-бактерину на персистуючу бактеріальну інфекцію ротоглотки у дітей дошкільного віку з повторними РЗ і розробити методи корекції мікробіоценозу слизових ротоглотки з його застосуванням.

6. Обґрунтувати алгоритм профілактики та реабілітації у дітей дошкільного віку з персистуючою бактеріальною інфекцією ротоглотки.

Об'єкт дослідження: діти дошкільного віку з повторними РЗ.

Предмет дослідження: клініко-лабораторні параметри у дітей дошкільного віку з повторними РЗ, мікробіологічні дослідження ротоглотки, стан неспецифічних факторів захисту, клітинного та гуморального іммунітету, профілактика і реабілітація персистуючої бактеріальної інфекції ротоглотки з використанням
А-бактерину.

Методи дослідження: анамнестичні, клініко-параклінічні, включаючи бактеріологічне дослідження мікрофлори ротоглотки з визначенням факторів персистенції мікроорганізмів, визначення стану неспецифічних факторів захисту та клітинного і гуморального імунітету, статистично-математичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На фактичному клінічному матеріалі вперше виявлені умови формування персистуючої бактеріальної інфекції ротоглотки у дітей дошкільного віку з повторними РЗ.

Вперше вивчено стан біоценозу ротоглотки у дітей з персистуючою бактеріальною інфекцією і причини формування повторних РЗ за рахунок порушень колонізаційної резистентності її слизових оболонок.

З’ясовані фактори впливу на стан колонізаційної резистентності мікрофлори ротоглотки. Найчастіше персистивні властивості має золотистий стафілокок, рідше - патогенний в-гемолітичний стрептокок, епідермальний стафілокок, гриби роду Candida.

Більш ніж у 2/3 дітей дошкільного віку з повторними РЗ на слизових оболонках ротоглотки реєструється до 96,3% стафіло-стрептококової мікробної асоціації і лише 2,7% дітей мають індігенну мікрофлору представлену - Aerococcus viridans, що можна вважати причиною персистенції патогенної мікрофлори.

Вперше встановлені якісні персистивні властивості (антилізоцимна та анти- комплементарна активність) стафіло-стрептококкових асоціацій, що спричиняють формування повторних РЗ у дітей дошкільного віку.

Обгрунтовані показання для реабілітації і профілактики повторних РЗ, спрямовані на елімінацію персистуючої мікрофлори та підвищення факторів місцевого захисту, що сприяє зменшенню частоти повторних РЗ. Розроблено алгоритм реабілітації та профілактики повторних РЗ у дошкільнят з використанням еубіотика А-бактерин.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи мають теоретичне і практичне значення при вирішенні дослідницьких та головним чином практичних завдань в області педіатрії.

Для діагностики етіології повторних РЗ у дітей дошкільного віку з персистуючою бактеріальною інфекцією ротоглотки має значення стан стафіло-стрептококових асоціацій слизових оболонок ротоглотки, здатних до персистенції, та колонізаційна резистентність нормофлори.

Розроблені показання і рекомендації щодо діагностики, профілактики та реабілітації при повторних РЗ у дітей з персистуючою бактеріальною інфекцією ротоглотки з включенням вітчизняного препарату А-бактерин, що зменшує частоту РЗ на 15-20%.

В практику охорони здоров’я впроваджено алгоритм реабілітації та профілактики повторних РЗ з урахуванням стану персистуючої мікрофлори ротоглотки, колоніза-ційної та неспецифічної її резистентності.

Наведені у роботі положення довели ефективність проведення мікробіологічної діагностики персистуючої бактеріальної інфекції ротоглотки з призначенням лікувально-профілактичних заходів, що скорочує кількість додаткових багатокоштовних методів обстеження і зменшує частоту РЗ у дітей дошкільного віку.

Запропоновані методи діагностики, профілактики та реабілітації у дітей з повторними РЗ та персистуючою бактеріальною інфекцією ротоглотки викладені в дисертації та впроваджені в роботу соматичного відділення МКЛ №5
м.Дніпропетровська (акт впровадження від 05.10.05), поліклінічного відділення Полтавської обласної лікарні (акт впровадження від 11.01.05), обласної дитячої лікарні, м.Житомир (акт впровадження від 29.11.05), міською багатопрофільною дитячою лікарнею м.Луганська (акт впровадження від 05.09.05), Львівським міським дитячим алергологічним центром (акт впровадження від 26.01.06), міською дитячою лікарнею №3 м.Одеси (акт впровадження від 24.11.05), поліклінікою ДМЛ №1
м.Одеси (акт впровадження від 25.11.05). Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах пропедевтики дитячих хвороб ДДМА та мікробіології, вірусології та імунології.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури за обраною темою, визначено мету та завдання роботи. Проведено клінічне спостереження та обстеження хворих з різними клінічними формами повторних РЗ. Приймав участь у визначенні мікробіологічних та імунологічних показників. Самостійно проаналізовані результати проведених досліджень, сформульовані всі положення, висновки роботи, практичні рекомендації, здійснено написання усіх розділів дисертації та впровадження і апробацію одержаних результатів в Україні.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідались та обговорювались на засіданнях обласного відділення Асоціації педіатрів України (2000-2005), науково-практичних конференціях: „Ювілейна підсумкова конференція студентів і молодих вчених”, (Одеса, 2000), ІХ Международная конференция и дискуссионный научный клуб „Новые информационные технологии в медицине и экологии”, (Ялта-Гурзуф, 2001), Конгресс педиатров с международным участием, (Киев 2001), Міжнародна науково-практична конференція „Динаміка наукових досліджень”, (Дніпропетровськ 2003), XI з’їзді педіатрів України „Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі”, (Київ, 2004), Міжнародній науково-практична конференція „Пробіотики XXI століття. Біологія. Медицина. Практика.”, (Тернопіль, 2004), Х з’їзді Товариства мікробіологів, (Одеса, 2004), VІІ Міжнародній науково-практичній конференції „Наука і освіта 2004”, (Дніпропетровськ, 2004), науково-практичній конференції „Актуальні питання педіатрії”, (Київ, 2005), Міжнародній науково-практичній конференції, присвяченої 200-річчю Харківського державного медичного університету, (2005).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковано у 11 друкованих роботах, з них 5 – в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 – в матеріалах і тезах наукових конгресів та конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладені на 126 сторінках друкованого тексту та складаються із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який складає 259 джерел. Робота ілюстрована 24 таблицями, 8 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Відповідно з поставленою метою та завданнями роботи у 2002-2005 роках під нашим спостереженням знаходились 168 дітей відвідуючих дитячі дошкільні заклади (ДДЗ), віком від 3 до 7 років з повторними РЗ. Всі діти знаходились в періоді ремісії.

Критеріями включення до групи дітей з повторними РЗ були: дані анамнезу - захворюванність більше 4-5 разів на рік; наявність скарг - підвищена втомлюваність, слабкість; повторні РЗ з перебігом переважно у вигляді загострення назофарингіту, фарингіту та тонзиліту; виділення умовно-патогенного збудника зі слизової оболонки ротоглотки з підтвердженими факторами персистенції, з проміжком обстеження 5-7 днів.

Промислове забруднення територій є однією з причин підвищеного рівня захворюваності населення, насамперед дітей, а одним із інформативних обєктів накопичення ВМ і до того ж найбільш доступним для дослід-ження біоматеріалом вважають волосся. Враховуючи це, всі діти з повторними РЗ були розділені на 3 групи в залежності від району проживання та концентрації ВМ у волоссі. І група – 59 дітей, які мешкають в Жовтневому районі міста і у яких рівень вмісту ВМ у волоссі вірогідно відрізняється від норми (p<0,05) лише за вмістом цинку, нікелю та заліза; ІІ група – 61 дитина із Ленінського району міста з високим рівнем ВМ (і вірогідно нижчим рівнем цинку) і ІІІ група – 48 дітей з низьким вмістом ВМ (p>0,05 порівняно з нормою, крім цинку), які мешкають в с.Орловщина.

Аналіз клінічних проявів показав, що у більшості дітей мав місце інтоксикаційний синдром, який проявлявся швидкою втомлюваністю (82,1дратівливістю (47,0головним болем (39,3порушенням сну (20,2блідістю шкіри та видимих слизових оболонок у (66,7порушенням апетиту у (63,7Також звертають на себе увагу симптоми, що можуть вказувати на наявність персистуючої бактеріальної інфекції верхніх дихальних шляхів – першіння у горлі (54,5порушення носового дихання (35,1покашлювання зранку (42,9неприємний запах з рота (26,8

За даними клінічного обстеження частота повторних РЗ в віковій групі від 3 до 5 років складає (7,3±0,6), що більше ніж в групі від 5 до 7 років (р>0,05).

Групу порівняння становили 23 дитини аналогічних за віком і статтю, та різних за місцем проживання, які хворіли на РЗ 1-2 рази на рік, і були практично здоровими (І група здоров’я). При обстеженні їх стан здоров’я та рівень індігенної мікрофлори залишалися незмінними.

Дослідження вмісту свинцю, кадмію, міді, цинку, марганцю та заліза в волоссі проводилось із застосуванням атомно – абсорбційної спектрофотометрії на базі лабораторії аналітичної хімії моніторингу токсичних речовин Інституту медицини праці АМН України ( зав. – к.біол.н. В.Ф. Демченко).

Вивчення мікробного складу слизової оболонки ротоглотки проводилося в лабораторії кафедри мікробіології, вірусології та імунології ДДМА. Чистота висіяних культур контролювалася мікроскопією. Видова ідентифікація аеробних мікроорганізмів виконувалася відповідно до методичних вказівок „Про уніфікацію мікробіологічних (бактеріологічних) методів дослідження, що застосовуються клініко-діагностичними лабораторіями лікувально-профілактичних установ”. Визначення стрептококів проводили за наступною схемою: визначення морфологічних і тінкториальных властивостей 24-годинної бульйонної культури; висів чистої культури на 10 % жовчно-кров’яний і 40 % жовчний агар (46 годин інкубації), на 5 % сахарозно-кров’яний агар для визначення типу гемолізу і синтезу мукополісахаридів (24-48 годин інкубації).

При диференціації резидентної стафілококової мікрофлори від транзиторної, крім обліку кількості мікробів, визначали у виділених штамів чутливість до фузидину, а також персистентні властивості (антилізоцимну, антиінтерферонну, антикомплементарну активності), як найбільш інформативні біологічні характеристики (А.с. СРСР N 1449587 „Спосіб виявлення збудника при гнійно - запальних процесах”; патент РФ N 2010860 „Спосіб визначення антикомплементарної активності мікроорганізмів”). Чутливість стафілококів до фузидину (ФУЗ) визначали методом дифузії в агарі з використанням офицінальних дисків згідно „Методичним вказівкам по визначенню чутливості мікроорганізмів до антибіотиків”.

Діаметр стерильної зони визначали навколо дисків у (мм) і враховували результати в такий спосіб: ? 12 - стійкі, 13-19 - помірно - стійкі, ? 20 - чуттєві.

Персистентні властивості мікроорганізмів - антилізоцимну активність - визначали у стафілококів за методом „відстроченого антагонізму”, у стрептококів, з огляду на їхні культуральні особливості, фотометричним методом, антикомплементарну активність (АКА) визначали методом парціального гемолізу в гелі.

При оцінці основних ланок імунної системи у дітей використовувався комплекс методів, які рекомендує ВООЗ для застосування в клінічній практиці. Дослідження проводились в лабораторіях кафедр пропедевтики дитячих хвороб та мікробіології Дніпропетровської державної медичної академії, міській центральній імунологічній лабораторії м. Дніпропетровська.

Імунологічне дослідження включало визначення сироваткових імуноглобулінів основних класів А, М та G методом радіальної імунодифузії в агарі по G.Mancini. Визначення рівня лізоциму та неспецифічних факторів захисту: фагоцитозу, НСТ-тесту (Б.С. Нагоев, 1985) та клітинного імунітету за методиками визначення моноклональних антитіл. Застосовувалися моноклональні антитіла класів CD3+ (популяція зрілих Т-лімфоцитів), CD4+ (Т-хелпери/індуктори), CD8+ (Т-супресори/кілери), CD25+ (активні лімфоцити) (А.Б. Барышников, Д.Ю. Блохин, 2000).

Фагоцитарну активність нейтрофілів оцінювали у тесті відновлення нітросинього тетразолію (НСТ). НСТ-тест характеризує окислювально-відновний потенціал, що є одним з важливих показників фагоцитарної активності. У тесті латекс-фагоцитозу підраховували фагоцитарну активність фагоцитуючих клітин (%) - ФА, та фагоцитарний індекс (середню кількість поглинутих частин на один фагоцит – ФЧ).

Методика визначення лізоциму проводилось фотонефелометричним методом (К.А. Каграманова, В.Г. Дорофейчук, 1968).

Статистична обробка результатів досліджень здійснювалась на ПЕОМ з використанням загальноприйнятих методів варіаційної статистики, що реалізовані пакетами програм статистичного аналізу EXCEL-2000, STATISTICA 5.0 для ПЕОМ. Оцінка вірогідності відмінностей середніх величин і дисперсій виконувалася із застосуванням критеріїв Стьюдента (t), непараметричних критеріїв Вілкоксона-Манна-Уітні (U), ч2 (Хи-квадрат), Фішера (F), однофакторного дисперсійного аналізу. Для оцінки сили причинно-значимих зв'язків різних факторів між собою використовували дисперсійний та кореляційний аналізи з розрахунком коефіцієнтів рангової кореляції Спірмена, коефіцієнтів асоціації (сполученості) та кореляційного відношення Пірсона (r).

Результати особистих досліджень та їх обговорення. В результаті проведених досліджень нами було встановлено, що у дітей дошкільного віку з повторними РЗ виявлена низка несприятливих анамнестичних факторів: у 2/3 матерів (74,4) відмічався ускладнений перебіг вагітності; активне та пасивне паління у вагітних та матерів - 39,3; нераціональне вигодовування дитини на першому році життя у 35,7. Встановлено, що у 31,5дітей мало місце перенесення на першому році життя частих респіраторних захворювань, і раннє призначення антибіотиків широкого спектру дії (уже на першому році життя було проведено до 3-4 курсів антибактеріальної терапії). Як правило, бактеріологічне дослідження мікрофлори ротоглотки в цих випадках було відсутне.

Визначено несприятливе мікроекологічне оточення: 36,9дітей із основної групи дітей з повторними РЗ мешкали в несприятливих екологічних умовах промислових районів міста і знаходились під впливом антропогенного навантаження важкими металами (p<0,05 у порівнянні зі здоровими дітьми).

За даними однофакторного дисперсійного аналізу встановлено, що концентрації свинцю, нікелю, марганцю і заліза у волоссі дітей, з повторними РЗ, вірогідно (p<0,05) корелюють з місцем проживання (кореляційне відношення
r=0,20 ч20,57).

Встановлено, що стан здоров’я дітей з повторними РЗ характеризувався відхиленнями в фізичному розвитку за рахунок його диспропорційності. Так, згідно з отриманими нами результатами частина дітей з дизгармонійним фізичним розвитком досить значна, особливо в районі з найбільшим техногенним забрудненням (Ленінський р-н) - 54 та районі з найбільш низьким соціальним рівнем населення (с.Орловщина) - 35,4причому залежність від місця проживання вірогідна (r=7,6, p<0,02), в порівнянні з відносно благополучним районом (Жовтневий р-н) - 30,5

Встановлено, що у віковій групі від 3 до 5 років загострення частіше були у формі гострого назофарингіту (51,6 в другій - від 5 до 7 років - гострого фарингіту (41,6Окрім цього, звертають на себе увагу симптоми, що можуть вказувати на наявність персистуючої бактеріальної інфекції – порушення носового дихання (35,1покашлювання зранку (42,9неприємний запах з рота (26,8

Нами було виявлено також, що найбільш частими відхиленнями в здоров’ї дітей з повторними РЗ поряд зі змінами в ротоглотці визначалась регіонарна лімфаденопатія (p<0,05 порівняно зі здоровими дітьми). Гіпертрофія піднебінних мигдаликів І ступеня і застійна гіперемія дужок виявлена у 45,2дітей. Регіонарна лімфаденопатія проявлялась у вигляді збільшення і незначного ущільнення підщелепних, передньо- і задньошийних лімфовузлів, що спостерігалась у 47,0дітей. Звертає на себе увагу часте виявлення у дітей з повторними РЗ гіперплазії щитовидної залози І ступеня (33,3p<0,05 порівняно зі здоровими дітьми).

У 37,5 % дітей відмічалась наявність функціонального систолічного шуму, переважно на верхівці серця (p<0,05 порівняно зі здоровими дітьми). Такий несприятливий фактор, як карієс зубів, в групі обстежених дітей з повторними РЗ спостерігався нами у – 43,5випадків проти 13,0у здорових дітей
(r=6,6, p<0,01).

Важливість такого фактора, як колонізаційна резистентність мікроорганізмів стверджується наступними результатами: у віковій групі дітей 3-5 років виділено групу стафілококів (86,8переважно S.aureus (69,2 %) та стрептококів (71,4в тому числі -haemoliticus (29,7Подібна картина спостерігалась і у віковій групі 5-7 років, але відсоток дітей, у яких виділені стафіло- і стрептококи був нижчий, - відповідно 66,2та 46,8Звертає на себе увагу практично повна відсутність в обох групах представників нормальної мікрофлори (A. viridans) – 2,2і 3,9відповідно.

В мікробіологічному пейзажі, отриманому зі слизових оболонок ротоглотки в групі практично здорових дітей, переважають представники нормальної мікрофлори: S. epidermidis (73,9 %, p<0,001 порівняно з дітьми з повторними РЗ),
S. viridans (60,9p<0,001) та A. viridans (56,5p<0,001), що свідчить про важливість стану колонізаційної резистентності мікроорганізмів в запобіганні розмноження та розповсюдження на слизових оболонках ротоглотки умовно-патогенної та патогенної мікрофлори.

Поява патогенної та зменшення нормальної мікрофлори спостерігались у дітей з повторними РЗ незалежно від місця проживання, і може розцінюватись, як вихідний стан для повторних РЗ при дії на дитину несприятливих факторів. Водночас, при аналізі даних дисперсійного аналізу встановлено, що частота висіву патогенного стафілококу і стрептококу зі слизових оболонок ротоглотки дітей з повторними РЗ із районів з різною екологією, вірогідно відрізняється (р<0,05; p<0,001), тоді як зниження титру нормальної мікрофлори не залежить від місця проживання (p>0,05).

Виходячи з результатів проведених нами досліджень, майже всі обстежені діти, незалежно від району проживання, (r=4,4, p>0,05) мають порушення в біоценозі ротоглотки (рис. 1).

Рис. . Частота дисбіотичних розладів на слизових ротоглотки у дітей з повторними

РЗ

Так 132 дитини (78,6%) мають дисбіотичний зсув, що виражається в кількісному перевищенні умовно-патогенних мікроорганізмів при зниженні нормального видового складу мікрофлори ротоглотки.

Більш виражені зміни складу мікрофлори, в тому числі 2-3 патогенні види на фоні зниження титру аерококів та лактобактерій (дисбіоз І-ІІ ступеня) виявлені у 8,2дітей, що проживають у заводському районі, і у 6,8дітей із центрального району міста. Патогенна монокультура при різкому зниженні кількості або повній відсутності представників нормальної (фізіологічної) мікрофлори (дисбіоз ІІІ ступеня) виявлена у 3 дітей із міських районів.

Зважаючи на значну кількість висіву золотистого стафілококу і
в-гемолітичного стрептококу, нами були досліджені фактори персистенції стафілококів і стрептококів, які можуть призводити до порушення біоценозу ротоглотки. Так, показники антилізоцимної та антикомплементарної активності у дітей з повторними РЗ були збільшені в 2 рази у порівнянні з контрольною групою (практично здорові діти). Максимальних значень набуває антилізоцимна активність стафілококів, виділених з ротоглотки дошкільнят із екологічно несприятливих районів міста (F=4,8 , р<0,01). Вірогідно знижена чутливість стафілококів до фузидину (p<0,01; p<0,001) у дітей з повторними РЗ у порівнянні зі здоровими дітьми.

Формуванню хронічного тонзиліту в певній мірі сприяє підвищене бактеріальне обсіменіння слизових оболонок ротоглотки, завдяки персистентним властивостям патогенної антибіотикорезистентної мікрофлори, і зменшеній кількості представників нормальної „захисної” мікрофлори, тобто чіткому формуванню дисбіозів слизових оболонок ротоглотки. Серед етіологічних причин повторних РЗ одне з перших місць посідає персистенція таких мікроорганізмів, як золотистий стафілокок та стрептокок в-haemoliticus.

У зв’язку з тим, що на зміну кількісного та якісного складу мікрофлори біологічної ніші насамперед мають реагувати фактори місцевого імунітету, вони підлягали аналізу в першу чергу.

В результаті досліджень показників неспецифічних факторів захисту встановлено статистично вірогідне (р<0,02; р<0,001) зниження титрів комплементу у дітей з персистуючою інфекцією ротоглотки в порівнянні з групою здорових дітей (51,8±1,53 Од/мл), найбільш виражене у дітей з екологічно несприятливого району (40,0±0,97 Од/мл).

Рівні сироваткового лізоциму і пропердину у дітей з повторними РЗ також були зниженими при порівнянні з аналогічними показниками контрольної групи. Найбільш чутливими до несприятливих умов проживання проявили себе показники сироваткового лізоциму і комплементу, що підтверджено результатами дисперсійного аналізу (p<0,050,001; кореляційне відношення r=0,20ч20,43).

Ми встановили, що в усіх групах обстежених дітей, з повторними РЗ, спостерігалося суттєве (p<0,001) підвищення показників НСТ-тесту нейтрофільних грану-лоцитів не тільки в порівнянні зі здоровими дітьми, але й в залежності від місця проживання. Найбільша активність нейтрофілів за даними НСТ-тесту була у дітей із промислових районів міста (68,4±1,62що в свою чергу вірогідно (p<0,001) перевищувало відповідний показник у дітей з повторними РЗ з сільських районів (47,3±1,72Таке положення стан вказує на напруження киснево-залежного метаболізму нейтрофільних гранулоцитів, і може бути однією із причин порушення захисного процесу на слизових оболонках ротоглотки.

Фагоцитарна активність нейтрофільних гранулоцитів слизових оболонок ротоглотки у дітей з повторними РЗ, які проживали в промисловому районі міста мала тенденцію до зниження (р=0,07) в порівнянні зі здоровими дітьми і залишалась в межах норми у інших дошкільнят. Подібні зміни спостерігалися також при визначенні фагоцитарного числа, яке вірогідно (р<0,001) відрізнялось від норми у дітей 2 групи. В цілому, за даними однофакторного дисперсійного аналізу встановлено, що напруження метаболічної активності фагоцитів слизових оболонок ротоглотки за результатами НСТ-тесту і середнє число поглинутих частин на 1 фагоцит (ФЧ) у дітей, з повторними РЗ, вірогідно (p<0,001) корелюють з екологічними умовами проживання (r= ,58 і r= ,36 відповідно), в той час як ФА нейтрофілів практично від них не залежить (p>0,05).

При вивченні нами гуморальної ланки місцевого імунітету з’ясовано, що в усіх групах дітей з повторними РЗ відбувалися неоднакові зміни. Збільшення рівня SIgA навесні (вірогідне у дітей з промислового району міста, р<0,01), але восени його рівень нормалізувався. Можливо, у дітей, з повторними РЗ, тенденція до підвищення рівня SlgA була наслідком антигенної вірусно-бактеріальної стимуляції взимку, внаслідок повторних загострень існуючої персистуючої інфекції ротоглотки, а нормалізації показників сприяли фактори літнього оздоровлення.

Показники гуморального імунітету у дітей з повторними РЗ характеризувалась суттєвим зниженням рівнів імуноглобулінів класів А і G (р<0,001) і вірогідним підвищенням концентрації Іg М (р<0,001), незалежно від місця їх проживання.

З’ясовано, що у дітей з комбінованою персистуючою бактеріальною інфекцією характер і виразність імунологічних зрушень в організмі можуть визначати ступінь тяжкості дисбіозу слизової оболонки ротоглотки, а значні порушення в стані імунореактивності ініціюють формування хронічного її запалення.

За даними дисперсійного аналізу встановлено, що проживання дітей з повторними РЗ в екологічно несприятливих умовах вірогідно корелює з підвищенням антилізоцимної активності стафілококів, виділених із слизових оболонок ротоглотки, зниженням чутливості до фузидину, зниженням рівнів сироваткового лізоциму і титрів комплементу, напруженням метаболічної активності фагоцитів за результатами НСТ-тесту і зниженням фагоцитарного індексу.

З’ясовано, що у дітей з повторними РЗ спостерігалось пригні-чення показників клітинної ланки імунітету за рахунок зниження відносної та абсолютної кількості
Т-клітин периферичної крові, порушення імунорегуляторного індексу із зменшенням вмісту Т-хелперів. Ці зміни, певною мірою обумовлені постійною ак-тивністю існуючих хронічних вогнищ інфекції у дітей з персистуючою інфекцією ротоглотки.

Отриманні результати дали підставу для розробки алгоритму профілактики і реабілітації. В ньому, крім загально відомих заходів по оздоровленню дітей з повторними РЗ – ми визначали ефективність, еубіотика бінарної дії А-бактерин.

З метою реабілітації препарат призначався тричі на день через час після прийому їжі. Перед зрошенням ротоглотки - її прополіскували ізотонічним розчином NaCl, або кип’яченою водою. Зрошення проводили 2 дозами (1 ампула)
А-бактерину. Ампула розчинялась в 10 мл ізотонічного розчину NaCl або кип’яченої води. Тривалість курсу 2 тижні з перервою в 1 тиждень (3 курси).

Крім цього в алгоритм включали: обмеження контактів дитини в сезони підвищення респіраторної захворюваності; створення оптимального мікроекологічного клімату: t° - 18-20°С (часті провітрювання приміщення; виключення пасивного куріння); подовження часу перебування дитини на свіжому повітрі (в залежності від сезону року); загартовуючі процедури: повітряно-контрастні ванни, ходіння босоніж, обливання ніг з поступовим зниженням температури води, плавання (протягом року); полоскання зіву відварами трав: календули, евкаліпта, звіробою, шавлії (в ДДЗ і після їх відвідувань); пектинопрофілактику (2 рази на рік протягом місяця); призначення адаптогенів рослинного походження: ехінацея, аралія, елеутерокок (курсами -2-3 тижні, 2 рази на рік, з розрахунку 1 крапля на рік життя); антиоксидантних препаратів (вітамін А - 3300 ME на добу; вітамін Е - 30розчин 5-6 крапель, 2 рази на рік); ЛФК з елементами дихальної гімнастики, масаж (1 раз на 2 місяці).

При застосуванні еубіотика А-бактерину в комплексному лікуванні дітей з персистуючою інфекцією ротоглотки, з’ясовано, що він має перевагу перед існуючими засобами (пробіотиками) завдяки не хімічній, а біологічній взаємодії між персистуючою мікрофлорою і лікарським засобом. В результаті проведеної реабілітації у 93,2дітей з повторними РЗ помітно покращився їх клінічний статус, що характеризувалось покращенням апетиту (75,8%), емоційного тонусу дітей (94,7%), зменшенням проявів лімфаденопатії (83,3%), частоти та важкості загострень РЗ (93,2%). Значно покращився кількісний склад мікрофлори носоглотки (табл. 1).

Таблиця 1

Стан біоценозу слизових оболонок ротоглотки у дітей до та після застосування алгоритму реабілітації з включенням А-бактерину

Виділена мікрофлора | До курсу (n=132) | Після курсу (n=132)

( | Титр | ( | Титр

Стафілокок

В тому числі:

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis | 87,1±2,9

68,9±4,0

48,5±4,3 |

2х103

1х103 | 19,7±3,5*

11,4±2,8*

7,6±2,3* |

1х102

1х102

Стрептокок

В тому числі:

в-streptococcus | 71,2±3,9

30,3±4,0 |

2х106 | 14,4±3,1*

8,3±2,4* |

1х106

Candida albicans | 23,5±3,7 | 2х102 | 7,6±2,3* | 1х102

Aerococcus viridans | 15,2±3,1 | 2х103 | 93,2±2,2* | 5х103

Лактобактерії | 20,5±3,5 | 6х102 | 87,1±2,9* | 1х103

Відсутність росту флори | 12,9±2,9 | - | 11,4±2,8** | -

Примітка. * (**) – р<0,001 (р>0,05) вірогідність різниці до та після реабілітації.

Виявлено зростання титру аерококів та лактобактерій. Відсоток дітей, у яких вони виділені складав від 87,1% до 93,2%.

Згідно з отриманими нами даними під впливом реабілітаційного комплексу із застосуванням А-бактерину у 91,7дітей зникала стафіло- стрептококова асоціація на слизових ротоглотки. А у 86,1±5,8пацієнтів патогенна флора не відновлювалась зовсім протягом 6-24 місяців. Крім того, зменшилась і кількість дітей, у яких висівався патогенний стафілокок (на 67,4p<0,001), і кількість дітей, носіїв патогенного стрептококу (на 22,0

Реабілітація дітей з персистуючою бактеріальною інфекцією ротоглотки стафіло- стрептококової асоціації з застосуванням А-бактерину показала його високу клініко-імунологічну ефективність. Так нормалізувався стан неспецифічних факторів, а саме показники НСТ-тесту. Це свідчить про зниження напруги кисневозалежного метаболізму нейтрофільних гранулоцитів у дітей з персистуючою бактеріальною інфекцією під впливом проведеної реабілітації.

Фагоцитарна активність нейтрофільних гранулоцитів у дітей з повторними РЗ після проведення реабілітації з використанням А-бактерину у дітей з персистуючою інфекцією ротоглотки підвищилась до норми. Фагоцитарне число, яке до застосування алгоритму було зниженим (р>0,05), під впливом комплексної реабілітації із застосуванням А-бактерину теж збільшувалося до норми.

Таким чином, завдяки своєчасному проведенню реабілітаційних заходів у групі дітей з повторними РЗ зареєстровані позитивні клінічні, імунологічні і мікроекологічні зміни стану їх здоров’я, що стало підставою для переводу 2/3 дітей із III до ІІБ групи здоров’я.

Нами не зареєстровано жодного випадку побічної дії від застосування еубіотика А-бактерин.

Отже застосування реабілітаційно-профілактичного алгоритму для дітей з персистуючою інфекцією ротоглотки у вигляді асоціації золотистого стафілокока та -стрептокока у переважної кількості пацієнтів дає позитивну динаміку показників клітинного, гуморального та місцевого імунітету. Ди-ференційний підхід до санації мікст інфекції слизових ротоглотки дає можливість виключити застосування антибактеріальних препаратів за рахунок корекції складу мікрофлори ротоглотки з використанням вітчизнянного еубіотика А-бактерин.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в удосконаленні методів діагностики, профілактики та реабілітації персистуючої бактеріальної інфекції ротоглотки у дітей дошкільного віку з повторними РЗ на основі корекції показників мікробіоценозу слизової оболонки ротоглотки, визначення факторів персистенції умовно-патогенної і патогенної мікрофлори та показників різних ланок імунного захисту.

1. Клінічна картина повторних РЗ у дітей дошкільного віку з персистуючою бактеріальною інфекцією ротоглотки має одинаково високу варіабельність з частотою загострень від 4 до 6 разів на рік. Клінічними особливостями повторних РЗ слід вважати наявність переважно назофарінгіту (51,6%), а у дітей від 5 до 7 років – фарингіту (41,6%).

2. Факторами ризику формування повторних РЗ в промисловому регіоні, окрім несприятливого впливу важких металів можуть бути: патологічний перебіг вагітності і пологів, нераціональне вигодовування дитини на першому році життя, активне та пасивне паління у вагітних та матерів, перенесені на першому році життя часті респіраторні захворювання, нераціональне раннє призначення антибіотиків, та дисгармонійний фізичний розвиток.

3. У дітей дошкільного віку з повторними РЗ постійно утримується кількісний та якісний дисбаланс мікробіоценозу дихальних шляхів, інформативним критерієм якого можна вважати різке зниження, або повну відсутність індігенної мікрофлори (аерококи та лактобактерії) з наявністю Staphylococcus aureus (61,9%) та Streptococcus haemoliticus (25%), персистуючі властивості яких доведені збільшенням антилізоцимної та антикомплементарної активності.

4. Встановлена залежність повторних РЗ у дітей дошкільного віку від вмісту важких металів в волоссі, та від екологічного стану району мешкання. Частота та важкість перебігу повторних РЗ і їх ускладнення знаходяться в прямій кореляційній залежності (r=0,13) від інтенсивності забруднення навколишнього середовища важкими металами, особливо свинцем, що вірогідно (r=0,23) корелює з підвищенням антилізоцимної активності стафілококу і стрептококу, виділених із слизових оболонок ротоглотки.

5. У дітей з повторними респіраторними захворюваннями навіть в періоді ремісії визначаються: зниження антилізоцимної, антикомплементарної активності, підвищення показників НСТ-тесту, напруженість фагоцитарної активності, зниження відносної кількості Т- і В-лімфоцитів, підвищення імунорегуляторного індексу, і значне зниження концентрації Іg G, що створює умови до подальшого персистування патогенної мікрофлори.

6. Застосування вітчизнянного еубіотика А-бактерин в комплексі реабілітаційно-профілактичних заходів у дітей з повторними РЗ відновлює стан мікробіоценозу слизових носоглотки на 91,7% зменшує частоту загострень респіраторних захворювань на 15% в екологічно несприятливих районах міста та на 20% в місцевостях з більш сприятливим екологічним станом.

7. Враховуючи персистуючі властивості мікрофлори ротоглотки у дітей дошкільного віку з повторними РЗ, реабілітацію та профілактику необхідно проводити відповідно до розробленого нами алгоритму: 2 рази на рік (восені та навесні).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для діагностики мікробіоценозу ротоглотки у дітей з повторними РЗ рекомендовано мікробіологічне обстеження в умовах сучасної спеціалізованої клінічної лабораторії з обовязковим визначенням факторів персистенції (антилізоцимної і антикомплементарної активності) виділеної мікрофлори і ступеня порушення біоценозу ротоглотки. При виявленні 2-3 патогенних видів мікрофлори на фоні зниження титру аерококів та лактобактерій (менше 15%), трактується, як дисбактеріоз слизових оболонок ротоглотки.

2. Верифікацію персистуючої бактеріальної інфекції ротоглотки рекомендується проводити на основі клінічних та бактеріо – імунологічних досліджень, а саме: наявності 4 та більш РЗ протягом року, скарг на: втомлюваність, порушення сну, блідість шкіри та видимих слизових оболонок, порушення апетиту, порушення носового дихання, покашлювання зранку, неприємний запах із рота та виявлення мікроорганізмів з персистентними властивостями.

3. Для характеристики імунітету доцільно визначення в першу чергу показників неспецифічного імунного захисту: лізоцим, комплемент, фагоцитарне число та фагоцитарна активність нейтрофілів.

4. Алгоритм реабілітації при повторних РЗ проводити з включенням пектинових препаратів та еубіотика А-бактерин. Препарат слід розчиненити в 10 мл кип’яченої води, зрошення проводити тричі на день, через час після прийому їжі, протягом 2 тижнів. З метою профілактики - зрошування ротоглотки А-бактерином проводити 2 рази на добу, курсами по два тижні, 2 рази на рік (весною та восени).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Шарун І.Є. Особливості перебігу персистуючої бактеріальної інфекції верхніх дихальних шляхів у дітей ранього віку в умовах ДДЗ // Медичні перспективи. - 2002. - №4.- С. 77-80.

2. Шарун І.Є., Шарун А.В., Нікуліна О.А., Пінаєва Н.Л., Левченко І.Л., Михайлова О.Ю. Антагоністична активність водню пероксид-продукуючих бактерій ротової порожнини, хімічного водню пероксиду, а також активованої воді відносно патогенної та умовно-патогенної мікрофлори людини // Вісник Вінницького національного медичного університету.- 2004.- 8(2).- С. 428-430. Здобувач приймав участь в підготовці матеріалу, проводив вибір та клінічне обстеження хворих, статистична обробка даних, написання статті.

3. Дука К.Д., Шарун І.Е., Іль-ченко С.І., Ко-ренюк О.С., Єфанова А.О., Крамаренко Н.Н., Ширікіна М.В. Індивідуальна донозологічна діагностика дизадаптації імун-ної системи дітей при екоіму-нологічному моніторингу // Вісник наукових досліджень.- 2004.- №2.- С. 190-192. Здобувач приймав участь в підготовці первинного матеріалу, написанні статті, підготовці статті до друку.

4. Дука К.Д., Шарун І.Е. Особливості стану різних ланок імунітету у часто хворіючих дітей раннього віку з персистуючою бактеріальною інфекцією верхніх дихальних шляхів // Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 2004.- №6.- С. 16-19. Здобувач проводив підбір та клінічне обстеження дітей, оцінка імунних показників, проводив статистичну обробку і аналіз отриманих даних, та написання статті.

5. Шарун І.Е., Шарун А.В., Кременчуцький Г.М., Юргель Л.Г., Нікуліна О.О., Турлюн С.Я. Порівняльний аналіз біологіч-них властивостей аерококів, виділених з різних екологічних ниш організму людини // Медичні перспективи. - 2005. - №4.- С. 72-78. Здобувач проводив клінічне обстеження хворих, аналіз отриманих даних, статистичну обробку результатів, написання статті.

6. Шарун І.Е. Профілактична і терапевтична цінність“А-бактерину” при за-хворюванні верхніх дихальних шляхів у дітей // Ювілейна підсумкова конференція студентів і молодих вчених „100 років Одеському державному медичному університету”. - Одеса. – 2000. – С.127.

7. Дука К.Д., Шарун І.Е., Єфанова А.О. Ефективність імуномодулюю-чої терапії у дітей з рецидивую-чими захворюваннями органів дихання // Педіатрія, акушерство та гінекологія.- 2002.- №2. – С.67. Здобувач брав участь в проведенні дітям лікувальних процедур з А-бактерином, дослідженні динаміки мікробіоценозу мигдаликів, статистична обробка та узагальнення матеріал, підготовка роботи до друку.

8. Шарун І.Е., Дука К.Д. Досвід застосування еубіотіка А-бактерин при профілактичному прийомі дітьми раннього віку з персистуючою бактеріальною інфекцією //Матеріали II Міжнаро-дної науково-практичної конференції „Динаміка наукових досліджень”.- Дніпропетровськ – Луганськ - Чернівці . - 2003. - С.34-35. Здобувач приймав участь в клінічному обстеженні дітей, досліджені бактерійних мазків та слини, аналізував результати, підготовка роботи до друку.

9. Іль-ченко С.І., Дука К.Д., Шарун І.Е., Єфанова А.О., Каленннікова О.А. Сучасні проблеми екопульмо-нології в Придніпров’ї // Материалы республиканской научно-практической конференции „Новые технологии в диагностике, лечении и профилактики заболеваний органов дыхания”. - // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2004. - №3. – С.111. Здобувач приймав участь в клінічному обстеженні дітей з частими захворюваннями органів дихання, аналізував екологічний стан районів міста, статистична обробка матеріалу, підготовка роботи до друку.

10. Дука К.Д., Шарун І.Е., Шарун А.В., Єфанова А.О., Ширікіна М.В. Бактеріальні збудники