ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

імені Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

СТОЛЯРОВ КОСТЯНТИН ЄВГЕНОВИЧ

УДК 616.34-022-053.4:616.36-008.6

СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ПЕЧІНКИ

ТА ОСОБЛИВОСТІ ПОРТАЛЬНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ ПРИ САЛЬМОНЕЛЬОЗІ, ШИГЕЛЬОЗІ ТА ЕШЕРІХІОЗІ У ДІТЕЙ

14.01.13 – інфекційні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі дитячих інфекційних хвороб Харківського державного медичного університету МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор

Кузнєцов Сергій Володимирович,

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри дитячих інфекційних

хвороб.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Крамарєв Сергій Олександрович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольца МОЗ України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб;

доктор медичних наук, професор Ходак Лариса Анатоліївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України.

Захист відбудеться 27.10.2006 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України за адресою: 01015, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул. М. Амосова, 5)

Автореферат розіслано 23.09.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук ___________________________ В.І. Матяш

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Поширеність захворювань шлунково-кишкового тракту, заподіюваний ними великий економічний збиток суспільству, труднощі терапії хворих, формування в великому проценті випадків несприятливих варіантів перебігу, а іноді – наслідків, визначають їх медичне та соціальне значення (Возіанова Ж.І. із спів., 2003; Крамарєв С.О., 2004, Ахмедова Р.М. із спів., 2002).

Серед патології шлунково-кишкового тракту захворювання інфекційної природи займають провідне місце, особливо в групі дитячого населення. (Царегородцев А.Д. із спів., 1999; Горелов А.В. із спів., 2002, Андрейчин М.А. із спів., 2004, Мостюк А.І. із спів., 2004).

Разом з тим, питання прогнозування варіантів перебігу КІ на ранніх етапах їх маніфестації та терапевтичної корекції патологічного процесу при формуванні можливого несприятливого його перебігу залишаються дискусійними із наукової та практичної точок зору (О’Рурке Е., 1997; Покровський В.І. із спів., 1999; Ющук Н.Д. із спів., 2002; Ахмєдова Р.М. із спів., 2004; Учайкін В.Ф. із спів., 2005).

Відомо, що у розвитку та перебігу КІ у дітей велику роль відіграє печінка – орган, який бере активну участь у процесах дезінтоксикації, травлення кишкового вмісту, визначає фізіологічність мікробіоценозу кишечнику, підтримує та, в деякий мірі, контролює ступінь адекватності імунних реакцій та ін. (Нисевіч Н.І. із спів., 1990; Федорцев О.Э. із спів., 1990; Prolux F. із спів., 1996; Parashar U., 1998; Шерлок Ш. із спів., 1999). В той же час встановлено, що функціональний стан будь-якого органу багато в чому визначається його структурною організацією, яка залежить, в свою чергу, від адекватності його кровопостачання (Шерлок Ш. із спів., 1999; Пиков М.І. із спів., 2001; Мітьков В.В. із спів., 2003). Тому вивчення структурно-функціонального стану печінки та її кровопостачання у дітей, хворих на КІ, є незаперечно важливим.

Серед різноманіття методів дослідження структурної організації печінки на сучасному етапі варто виділити метод ультразвукової діагностики, який через свою безпеку, великий обсяг інформації, високу швидкість її одержання, справедливо займає одне з провідних місць. З появою сучасних ультразвукових апаратів стало можливим неінвазивне дослідження печінкового кровотоку.

Однак, вивченню функціонального стану печінки, її структурної організації та особливостей портальної гемодинаміки при КІ у дітей присвячені поодинокі роботи, результати яких дуже суперечливі.

Між тим, подібні дослідження мають важливе клінічне значення, тому що дозволяють одержати значиму інформацію, яка розширює діапазон знань про патогенез КІ у дітей, розкриває нові напрямки удосконалення їх діагностики, прогнозування перебігу та терапії хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності до плану науково-дослідної роботи Харківського державного медичного університету "Вивчення стану компенсаторних механізмів адаптації до інфекційного процесу, патогенетичне обґрунтування використання та удосконалення медикаментозних засобів лікування захворювань, що викликані бактеріями, вірусами, вірусно-бактеріальними і вірусними асоціаціями при гострому та затяжному перебігу" (№ державної реєстрації 01980002614). Автор виконував фрагменти теми з вивчення структурного стану печінки та портальної гемодинаміки в залежності від тяжкості та перебігу сальмонельозу, шигельозу та ешеріхіозу у хворих дітей..

Мета і завдання дослідження: удосконалення діагностики, прогнозування перебігу та терапії сальмонельозу, шигельозу, ешеріхіозу у дітей раннього віку на підставі дослідження особливостей структурно-функціонального стану печінки та портальної гемодинаміки хворих.

У відповідності з метою дослідження були поставлені наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження: діти раннього віку, хворі на сальмонельоз, шигельоз та ешеріхіоз.

Предмет дослідження: вивчення структурно-функціонального стану печінки та портальної гемодинаміки хворих на сальмонельоз, шигельоз та ешеріхіоз у динаміці, на основі цього - розробка методів прогнозування перебігу патологічного процесу і ранньої фармакологічної корекції його несприятливого виходу.

Методи дослідження: загально клінічні, бактеріологічні, серологічні, біохімічні, інструментальні (УЗД), аналітико-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі комплексного клініко-лабораторно-інструментального дослідження дітей, хворих на сальмонельоз, шигельоз та ешеріхіоз, доведена визначальна роль етіологічного фактора у формуванні клінічної картини захворювання та відсутності його значення у становленні змін структурно-функціональної організації печінки та стану портальної гемодинаміки. Це поширило діапазон знань про роль печінки у патогенезі кишкових інфекцій.

Вперше виявлено основне значення портального кровотоку у формуванні структурно-функціональної організації печінки при кишкових інфекціях, що, в цілому, віддзеркалює тяжкість патологічного процесу та розкриває шляхи підвищення об’єктивності оцінки тяжкості захворювання.

На підставі математичного аналізу отриманих результатів, встановлена їх прогностичне значення, що дозволило розробити простий по виконанню, але високоінформативний та точний метод прогнозування варіантів перебігу сальмонельозу, шигельозу та ешеріхіозу на ранніх етапах їх маніфестації у дітей.

Науково аргументовано та практично доказана доцільність використання та висока терапевтична цінність вазоактивних препаратів (зокрема, пентоксифіліну) у комплексній терапії дітей, хворих на кишкові інфекції.

В цілому, результати роботи поглибили знання патогенетичних механізмів формування різних варіантів клінічного перебігу сальмонельозу, шигельозу, ешеріхіозу у дітей раннього віку та розкрили можливості удосконалення їх діагностики, прогнозування та терапії.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи розширяють діапазон знань практичного лікаря по патогенезу сальмонельозу, шигельозу, ешеріхіозу у дітей раннього віку та дозволяють йому, спираючись на результати УЗД печінки хворих, об’єктивніше підходити до оцінки тяжкості патологічного процесу та удосконалення реабілітаційних заходів.

Практичній охороні здоров’я запропоновано доступний, неінвазивний, високоінформативний метод прогнозування перебігу вказаних кишкових інфекцій на підставі простого сумування діагностичних коефіцієнтів значення клініко-інструментальних даних, які були виявлені у дебюті хвороби. Це дозволить лікарю практичної ланки на початкових етапах захворювання, в разі прогнозування несприятливого його перебігу, своєчасно проводити медикаментозну корекцію патологічного процесу.

Крім того, рекомендовано використання вазоактивних препаратів, зокрема пентоксифіліну, у комплексній терапії сальмонельозу, шигельозу та ешеріхіозу при діагностуванні можливого їх несприятливого перебігу, що вже на сучасному етапі дозволило знизити відсоток несприятливих варіантів перебігу вказаних кишкових інфекцій у Харківському регіоні.

Результати проведених досліджень впроваджено у практику обласної дитячої інфекційної клінічної лікарні м. Харкова, дитячої поліклініки №1 м. Харкова, обласної дитячої лікарні м. Львова, обласної дитячої лікарні м. Чернівців та використовується у навчальному процесі кафедр дитячих інфекційних хвороб ХДМУ, ХМАПО, Львівського НМУ.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто вивчав дані вітчизняної та іноземної літератури, провів патентно-ліцензійний пошук. Разом із керівником був обраний напрям наукових досліджень, сформульована ціль та розроблені завдання, які її реалізують, обрані сучасні, інформативні та адекватні щодо цілі методики дослідження хворих. У співробітництві із працівниками Харківської обласної дитячої інфекційної клінічної лікарні та кафедри дитячих інфекційних хвороб ХДМУ з 2003 по 2006 роки брав участь у клінічному обстеженні та лікуванні 189 тематичних хворих, які знаходились у профільних відділеннях лікарні.

Здобувачем самостійно проводились аналіз клініко-лабораторних результатів обстеження хворих та досконале вивчення стану структурної організації їх печінки і портальної гемодинаміки з використанням сучасних методів ультразвукової діагностики. Автор самостійно провів математичний аналіз отриманих результатів та виявлених закономірностей, що дозволило подати практичній охороні здоров’я нові інформативні, неінвазивні методи оцінки тяжкості хвороби, прогнозування варіантів її перебігу та удосконалення лікування. Самостійно провів аналіз та узагальнення результатів, сформулював висновки та практичні рекомендації, оформив дисертаційну роботу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладені на 11-му з’їзді педіатрів України " Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі" (Київ 2004), обласній науково-практичній конференції лікарів-педіатрів "Актуальні питання дитячої гастроентерології" (Харків 2004; 2005), обласній науково-практичній конференції "Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей" (Харків 2004), обласній науково-практичній конференції "Актуальные проблемы инфекционной патологии детского возраста", (Харків 2004), XIII міській науково-практичній конференції лікарів-педіатрів "Сучасні методи діагностики та лікування - в практику охорони здоров’я дітей" (Харків 2004), науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченої 200-річчю медичного університету "Від фундаментальних досліджень - до прогресу в медицині" (Харків 2005), наукової конференції з міжнародною участю Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна "Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів" (Харків 2005). Апробація дисертації відбулась на спільному засіданні кафедри дитячих інфекційних хвороб ХДМУ, кафедри інфекційних хвороб ХДМУ, кафедри дитячих інфекційних хвороб ХМАПО, кафедри інфекційних хвороб ХМАПО, кафедри реаніматології та інтенсивної терапії дитячого віку ХМАПО, кафедри факультетської педіатрії ХДМУ, дитячих хвороб ХДМУ.

Публікації. За матеріалами дисертації надруковано 13 наукових робіт, з яких 7 статей у фахових виданнях (ВАК України), 1 патент на винахід, 2 патенти на корисну модель, 3 тези.

Структура та обсяг дисертаційної роботи. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу клінічних спостережень та матеріалів дослідження, власних досліджень з 6 розділів, аналізу та узагальнення результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який включає 222 джерел, із яких кирилицею - 123, латиницею - 99. Текст роботи викладено на 172 сторінках. Робота містить 46 таблиць, 10 рисунків, 4 спостереження із історій хвороб.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Клініко-лабораторно-інструментальні дослідження проведені у 253 дітей в віці одного місяця - трьох років, з яких 189 - хворі на бактеріальні КІ та 64 - практично здорові діти, аналогічні за віком та статтю, які склали контрольну групу. Розподіл хворих за віком та статтю поданий у таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих за віком та статтю

Вік

(міс) | Хлопчики | Дівчатка | Всього

абс. число | % | абс. число | % | абс. число | %

1-3 | 9 | 4,8 | 8 | 4,2 | 17 | 9,0

4-6 | 14 | 7,4 | 11 | 5,8 | 25 | 13,2

7-9 | 14 | 7,4 | 15 | 7,9 | 29 | 15,3

10-12 | 12 | 6,3 | 13 | 6,9 | 25 | 13,2

13-24 | 22 | 11,6 | 20 | 10,6 | 42 | 22,2

25-36 | 27 | 14,3 | 24 | 12,8 | 51 | 27,1

Всього | 98 | 51,8 | 91 | 48,2 | 189 | 100,0

Серед хворих, які були обстежені, 57 дітей (30,2%) знаходились у стаціонарі з приводу сальмонельозу, 78 (41,3%) - шигельозу та 54 (28,5%) дитини з ешеріхіозом. У всіх хворих на сальмонельоз збудниками хвороби були сальмонели тіфімуріум (100%), на шигельоз - шигели Зонне (79,5%) та Флекснера (20,5%), на ешеріхіоз - ентеропатогенні ешеріхії (100%).

Обстеження дітей включало аналіз їх скарг (скарг батьків), епідеміологічного анамнезу, анамнезу захворювання та життя, оцінку даних об’єктивного статусу в динаміці захворювання та результатів лабораторно-інструментальних досліджень. Верифікація діагнозу здійснювалась на основі клініко-епідеміологічних даних, виділення відповідних збудників з біологічного матеріалу (блювотні маси, промивні води шлунка, кал, сеча та ін.) хворих або наростання в їх крові титру антитіл до відповідних антигенів патогенних мікроорганізмів кишкової групи в динаміці захворювання. Форму, ступінь тяжкості та варіант перебігу бактеріальних гастроентероколітів визначали згідно з загальноприйнятими у клінічній практиці класифікаціям (Андрейчін М.А., 1998; Возіанова Ж.І., 2000; Учайкін В.Ф., 2002).

Поряд із загальноприйнятими дослідженнями хворих проводились спеціальні по визначенню функціонального стану їх печінки, її структурної організації та виявленню особливостей портальної гемодинаміки при надходженні до стаціонару та на 5 добу перебування.

Функціональний стан печінки досліджувався за показниками її функціональних проб, протеїнограми, окремих показників коагулограми, які визначались загальноприйнятими методами (Тиц Н., 2003).

З метою порівняння біохімічних показників хворих за норму (контроль) були взяті літературні дані (Вельтіщев Ю.Е., 1979; Еренков В.А., 1984; Тиц Н., 2003).

Структурна організація печінки оцінювалась методом ультразвукового сканування у В-режимі за допомогою ультразвукового сканера “Сономед 400” датчиками 3,5 та 5,0 мГц. за загальноприйнятими методиками (Мітьков В.В., 1996; Пиков М.І., 2001). Проводилось вимірювання краніо-каудального (ККР), передньо-заднього (ПЗР) та медіо-латерального (МЛР) розмірів правої (ПД) та лівої (ЛД) доль печінки, товщини хвостатої долі, дослідження її ехоструктури, ехогенності та візуалізації стінок ворітної вени.

Портальна гемодинаміка визначалась за допомогою імпульсно-хвильового допплеру з вимірюванням максимальної (Vmax), мінімальної (Vmin), середньої (Vmean) швидкості кровотоку, об'ємного кровотоку (Q) та об'ємного кровотоку по відношенню до маси тіла (Q/m), пульсативного індексу (індекс Пурселло) (РІ), індексу резистентності (індекс Гослінга) (ІR) у загальнопечінковій артерії (ЗПА), селезінковій артерії (СА), ворітній вені (ВВ), селезінковій вені (СВ). Всі ці дослідження та їх опрацювання проводилися у автоматичному режимі ультразвуковим сканером “Сономед 400” за загальноприйнятими методиками (Мітьков В.В., 2000; Щетінін В.В., 2002). На підставі отриманих даних проводився розрахунок індексу загального печінкового об’ємного кровотоку (ІЗПОК), індексу печінково-портального співвідношення (ІППС) та спленопортального індексу (СПІ).

Статистичні характеристики визначались на всіх етапах дослідження в кожній з груп хворих із використанням програм наукової статистики. Оцінка достовірності відмінностей середніх величин між групами, у групах між етапами дослідження, а також із контрольними величинами проводилась на підставі критерію t (критерій Ст’юдента). Наявність кореляцій між отриманими показниками визначалась за критерієм Пірсона. Оцінка достовірності коефіцієнта кореляції проводилась за допомогою стандартних таблиць. Розрахунок діагностичних коефіцієнтів проводився за методом Вальда-Генкіна. Оцінка варіаційних рядів діагностичних коефіцієнтів здійснювалась за методом “знаків” за В.С. Генесом.

Результати дослідження та їх обговорення. Вивчаючи клініко-параклінічні прояви бактеріальних КІ у дітей раннього віку, ми прийшли до висновку про залежність клінічної картини захворювання та змін показників параклінічних лабораторних досліджень від етіологічного чинника хвороби, що узгоджується з думкою багатьох вчених (Возіанова Ж.І., 2000; Ющук Н.Д., 2000; Крамарєв С.А., 2002 та ін.).

Ми встановили, що для сальмонельозу на сучасному етапі характерна тривала температурна реакція, прояви інтоксикаційного синдрому, симптоми ексикозу, пізніша нормалізація показників периферичної крові та триваліше від інших хворих з КІ перебування дітей у стаціонарі. При шигельозі та ешеріхіозі у хворих майже однаковими по тривалості були млявість, блідість шкіри, анорексія, зригування, блювота та урчання в кишечнику, строки нормалізації показників периферичної крові, перебування у стаціонарі. При шигельозі тривалішими були занепокоєння та зниження апетиту, спазм сигмовидної кишки у порівнянні з ешеріхіозом. Проте, при ешеріхіозі триваліше зберігались дисфункція кишечнику та метеоризм, симптоми ексикозу. Крім того, ми виявили, що при сальмонельозі, шигельозі та ешеріхіозі у патологічний процес залучаються різні відділи травневого каналу і в більшості відсотків випадків симптоми ураження ШКТ характеризують явища ентероколіту.

У більшості стаціонарних хворих на КІ патологічний процес перебігав у середньотяжкій (104; 55,1%), тяжкій (82; 43,4%) та значно рідше легкій (3; 1,5%) формах.

Встановлено, що у хворих, які спостерігалися, функціональна активність печінки зберігається практично на рівні здорових дітей.

Напрямок змін розмірів печінки (ККР, ПЗР, МЛР, хвостата доля), у хворих на сальмонельоз, шигельоз та ешеріхіоз був односпрямований. Фізіологічні ехоструктурні дані печінки (нормальна ехогенність, дрібнозерниста структура паренхіми та нормальна візуалізація стінок ВВ) та її зміни (підвищена ехогенність паренхіми, її середньо- та крупнозерниста ехоструктура та посилення візуалізації стінок ВВ) з однаковою частотою реєструвались серед хворих на різні нозологічні одиниці КІ.

Портальна гемодинаміка зазнавала певних змін, але, згідно з отриманими даними, її показники не залежали від етіології хвороби.

Таким чином, нами виявлено, що клініко-параклінічна характеристика бактеріальних КІ залежить від етіологічного фактора, який їх обумовив. Це відбувається на фоні однотипної реакції структурно-функціональної організації печінки та показників портальної гемодинаміки. Результати досліджень дали можливість нами в подальшому розглядати структурно-функціональний стан печінки та портальну гемодинаміку у дітей, хворих на бактеріальні КІ, не залежно від їх етіології. У свою чергу, це дало змогу об’єднати їх в групи (підгрупи) за тяжкістю, перебігом хвороби та проведеною терапією.

При вивченні показників функціонального стану печінки хворих на різні за тяжкістю та перебігом бактеріальні КІ нами встановлено, що вони не мають значних коливань від норми та не несуть суттєвої діагностичної та прогностичної значущості.

Ультразвукове дослідження ехоструктури печінки та портальної гемодинаміки проводилось на першу та п’яту добу перебування хворих у стаціонарі.

На першу добу перебування в лікарні у хворих із середньою тяжкістю КІ відзначалось збільшення показників МЛР правої долі печінки, ККР та МЛР її лівої долі у порівнянні з показниками здорових дітей (p<0,05). При тяжких формах захворювання відзначалось вірогідне збільшення по відношенню до контролю показників ККР та МЛР правої долі (p<0,05 та p<0,01), ККР та МЛР лівої долі (p<0,05). На п’яту добу лікування зміни у розмірах печінки хворих на різні за тяжкістю захворювання зводились тільки до збільшення показників МЛР правої її долі (р<0,05) практично до однакових величин (р>0,05). Всі інші розміри печінки на п’яту добу лікування нормалізувались.

На першу добу перебування у стаціонарі при обстеженні ехоструктури печінки при середньотяжких КІ кількість хворих з нормальною ехогенністю паренхіми печінки була вірогідно вищою, ніж при тяжких (р<0,001). Відповідно й кількість хворих з підвищеною ехогенністю її паренхіми була вірогідно нижчою (р<0,001). Дрібнозерниста, тобто фізіологічна, та середньозерниста ехоструктура паренхіми зустрічалась серед хворих на різні за тяжкістю захворювання майже з однаковою частотою (р>0,05). Крупнозерниста ехогенність та посилення візуалізації стінок ВВ переважала у тяжких хворих (р<0,05 та р<0,01 відповідно). На п’яту добу лікування підвищена ехогенність печінки вірогідно частіше спостерігалась при тяжких КІ (р<0,01), як і крупнозерниста її паренхіма (р<0,05). Посилення візуалізації стінок ВВ зберігалась у 38,5±4,8% хворих на середньотяжкі та у 47,6±5,5% хворих на тяжкі форми КІ.

Ми дійшли висновку, що суттєвих діагностичних відмінностей у збільшенні розмірів печінки хворих на різні за тяжкістю захворювання не має. Таким чином, якщо у хворих при обстеженні на першу добу лікування виявляється нормальна ехогенність та дрібнозерниста ехоструктура паренхіми їх печінки у сукупності із нормальною візуалізацією стінок ворітної вени, це свідчить на користь середньої тяжкості патологічного процесу. Наявність підвищеної ехогенності та крупнозернистої ехоструктури з посиленою візуалізацією стінок ворітної вени на тому ж етапі лікування свідчить на користь тяжкій формі хвороби.

Венозний кровотік по ВВ та СВ зазнавав односпрямованих змін у пацієнтів з різною тяжкістю патологічного процесу. У хворих на середньотяжку форму КІ на першу добу показники Q, PI, IR не відрізнялись від аналогічних групи контролю (р>0,05). Однак відбувалось значне збільшення показника Q/m у ВВ з тенденцією до збільшення діаметру ВВ та у СВ - за рахунок збільшення показників V max, V min, V mean. У хворих із тяжкою формою захворювання на першу добу відбувалось більш значне (р<0,01), ніж у хворих із середньотяжкою формою, венозне повнокров’я за рахунок збільшення характеристик Q/m у ВВ та у СВ. Це супроводжувалось вірогідним зниженням значень пульсаційного індексу та індексу резистентності у ВВ та їх підвищенням у СВ (р<0,01).

На п’яту добу спостереження хоча і зберігались деякі патологічні зміни, а саме - збільшення швидкості кровотоку та об’ємного кровотоку по відношенню до маси тіла (р<0,05), але зникали відмінності між підгрупами середньотяжких та тяжких хворих (р>0,05). Також відбувалась нормалізація тонусу венозних судин та їх опору кровотоку.

Артеріальний кровотік по ЗПА суттєво відрізнявся у підгрупах дітей із середніми та тяжкими формами хвороби. У перших на першу добу він вірогідно зростав, а у других - вірогідно знижувався. У хворих на тяжкі форми це супроводжувалось вірогідним збільшенням показників пульсаційного індексу та індексу резистентності – тобто характеризувався артеріоспазмом на тлі ішемії (р<0,01).

На п’яту добу спостерігали певне зменшення розбіжностей між хворими, які порівнювали. У тяжких хворих відбувалась радикальна зміна напрямку відхилення від норми показників Vmax, Vmin, Vmean та Q/m у ЗПА. Вони також зросли як у порівнянні із нормою, так і у порівнянні із показниками першого дослідження (р<0,05). Хоча показники індексу резистентності ще залишалися вірогідно вищими за цей показник у хворих на середньотяжкі форми хвороби (p<0,05), але вони не відрізнялися від значень його у дітей групи контролю (p>0,05). Таким чином, на п’яту добу лікування суттєві відмінності у стані артеріального кровотоку по ЗПА між хворими зникали.

Оцінка стану кровотоку по СА виявила суттєву аналогію з ЗПА у процесах перебудови гемодинаміки залежно від тяжкості патологічного процесу.

Таким чином, ми можемо стверджувати, що у хворих на тяжкі форми КІ відбувалось зменшення постачання артеріальної крові до печінки, тобто виникала її ішемія, яка закономірно супроводжувалась підвищенням артеріального судинного опору та тонусу ЗПА. У хворих на середньотяжкі форми захворювання навпаки виникала артеріальна гіперемія без суттєвих змін судинного тонусу ЗПА. Віддзеркаленням такого порушення артеріального кровопостачання печінки являлися, можливо, аналогічні за напрямком зміни кровотоку у СА.

У хворих на гострий перебіг КІ лише показник МЛР правої долі був більшим за норму (р<0,05) та меншим по відношенню до відповідного розміру печінки у хворих на затяжний перебіг хвороби (р<0,001). Всі інші розміри печінки хворих на гострі КІ не мали вірогідних відмінностей від її розмірів у здорових (р>0,05). Натомість при затяжному перебігу хвороби відзначалось вірогідне збільшення по відношенню до норми показників ККР (р<0,05), МЛР правої долі печінки (р<0,01); ККР та МЛР лівої долі (р<0,05). Усі ці розміри печінки, а також розмір її хвостатої долі були у хворих на затяжний перебіг хвороби вірогідно більшими, ніж у хворих на гострий перебіг (р<0,05).

На п’яту добу лікування відмінності у розмірах печінки між хворими на гострий перебіг КІ та здоровими дітьми були відсутніми (р>0,05). Але при затяжному перебігу хвороби вони залишалися збільшеними по відношенню до здорових за показниками ККР (р<0,05), МЛР правої долі печінки (р<0,01), ККР (р<0,05) та МЛР її лівої долі (р<0,05).

Найбільше значення мають симптоми підвищення ехогенності, наявності крупнозернистої ехоструктури паренхіми та посиленої візуалізації стінок ворітної вени. Відзначалось підвищення ехогенності паренхіми у всіх 100% хворих на затяжний перебіг захворювання на першу добу а у 98,4±1,6% хворих - на п’яту добу, що значно відрізняється від показників у хворих на гострі КІ у яких вони складають відповідно 37,6±4,0% та 37,6±4,3%. У хворих із гострим перебігом нормальна, дрібнозерниста ехоструктура паренхіми на першу добу спостерігалась у 65,6±4,3%, середньозерниста - у 25,8±3,9%, крупнозерниста - у 8,6±2,5% випадків. Це значно відрізнялось від аналогічних показників хворих із затяжним перебігом у яких нормальна, дрібнозерниста ехоструктура паренхіми виявлялася лише у 19,6±5,1%, а середньозерниста та крупнозерниста - у 57,4±6,4% та у 23,0±5,4% відповідно.

На п’яту добу у хворих на гострий перебіг дрібнозерниста ехоструктура печінки спостерігалась у 88,8±2,8%, середньозерниста - у 10,4±2,7%, крупнозерниста – лише у 0,8±0,8%. Натомість, у хворих із затяжним перебігом дрібнозерниста (нормальна) ехоструктура пареними була лише у 19,6±5,1%, середньозерниста - у 60,8±6,3%, крупнозерниста – у 19,6±5,1%. Посилена візуалізація стінок ворітної вени на першу добу лікування серед цих хворих дещо відрізнялись - у 60,0±4,4% та у 85,2±4,6% відповідно. На п’яту добу лікування посилена візуалізація стінок ворітної вени була посиленою у 85,2±4,6% хворих на затяжний перебіг і лише у 38,5±4,8% хворих на гострий перебіг КІ.

Таким чином, нормальна ехогенність та дрібнозерниста ехоструктура паренхіми печінки у сукупності з нормальною візуалізацією стінок ворітної вени свідчить на користь гострого перебігу захворювання. Такі ультразвукові дані дають змогу сподіватись на швидке одужання хворих. Наявність збільшення показників ККР, МЛР правої долі, ККР, МЛР лівої долі, збільшення розмірів хвостатої долі, середньо- та крупнозернистої ехоструктури печінки хворих з підвищенням її ехогенності та довге збереження посиленої візуалізації стінок ВВ свідчить на користь затяжного перебігу патологічного процесу.

Венозний кровотік дітей по ВВ та СВ на першу добу надходження до лікарні зазнавав односпрямованих змін. Нами констатовано значне зростання діаметру ВВ при затяжному перебігу хвороби, збільшення у ній показника Q/m у порівнянні з відповідними показниками здорових (p<0,001) та хворих на гострі КІ (p<0,05), а значення РІ та IR у ВВ знижувалися (p<0,001).

При затяжному перебігу хвороби і на п’яту добу спостереження залишалось розширення ворітної вени (p<0,001) та зниження показників IR (p<0,05) та PI (p<0,001). Натомість, у дітей з гострим перебігом захворювання відбувалось вірогідне зростання значень цих індексів. При вивченні кровотоку по селезінковій вені з’ясувалось, що він вірогідно зростав як при гострому, так і при затяжному перебігу хвороби, але на п’яту добу відбувалась майже повна його нормалізація при гострому перебігу захворювання та збереження венозного повнокров’я - при затяжному.

Таким чином, гострий перебіг сальмонельозу, шигельозу та ешеріхіозу у дітей супроводжувався помірним венозним повнокров’ям з підвищенням опору та тонусу селезінкової вени та артеріальною ішемією. Затяжний перебіг патологічного процесу характеризувався виразним венозним повнокров’ям із вірогідним зниженням опору та тонусу ворітної вени та артеріальною ішемією.

При аналізі кореляційних зв’язків між показниками портальної гемодинаміки та тяжкістю хвороби на першу добу спостереження ми повністю підтвердили попередні висновки, отримавши сильні зворотні зв’язки між характеристиками V mean (r=-0,92; p<0,001) та Q/m по загальній печінковій артерії (r=-0,90; p<0,001) та сильні прямі зв’язки тяжкості хвороби та показників PI (r=0,92; p<0,001), IR (r=0,92; p<0,001) загальної печінкової артерії. Відзначались зворотні середньої сили кореляційні зв’язки між ступенем тяжкості захворювання та показниками PI й IR ворітної вени (r=-0,36; p<0,001 й r=-0,37; p<0,001). Також існували позитивні кореляції між показниками тяжкості стану та Q/m (r=0,37; p<0,001), величинами PI й IR селезінкової вени (r=0,88; p<0,001 й r=0,89; p<0,001). Кореляції показників затяжного перебігу захворювання характеризувались появою значної кількості зв’язків із розмірами печінки, її ехоструктурою та ехогенністю.

Ми вважаємо дуже принциповим, що були відсутні будь-які статистично вірогідні кореляції між тяжкістю та перебігом, етіологічним фактором та перебігом захворювання, застосуванням антибіотиків та розвитком затяжного захворювання.

На першу добу дослідження найбільш пов’язаними із затяжним перебігом хвороби було збільшення окремих розмірів печінки у поєднанні із дилятацією ворітної вени та посиленим ехогенності печінки. На п’яту добу із затяжним перебігом захворювання виявлені помірні позитивні кореляції із ККР (r=0,36; p<0,001) та МЛР правої долі печінки (r=0,49; p<0,001), ККР (r=0,41; p<0,001) та МЛР її лівої долі (r=0,51; p<0,001), збільшенням хвостатої долі (r=0,55; p<0,001), підвищенням ехогенності (r=0,58; p<0,001), укрупненням ехоструктури (r=0,59; p<0,001) та посиленням візуалізації стінок ворітної вени (r=0,55; p<0,001). Відзначалися середньої сили зворотні зв’язки між перебігом захворювання та показниками Vmean ворітної вени, PI ворітної вени та IR ворітної вени (r=-0,58; р<0,001, r=-0,65; p<0,001 та r=-0,67; p<0,001відповідно), V mean та Q/m у загальній печінковій артерії (r=-0,41; p<0,001 та r=-0,31; p<0,001 відповідно) та V mean у селезінковій артерії (r=-0,35; p<0,001). Спостерігалися сильні позитивні кореляції затяжного перебігу хвороби із показниками Q/m та Vmean у селезінковій вені (r=0,74; p<0,001 та r=0,80; p<0,001 відповідно).

Кореляційні зв’язки ехоструктурних змін та показників портальної гемодинаміки вказують, що гемодинамічні розлади у печінці впливають на формування тих чи інших ультрасонографічних змін її паренхіми, які спостерігаються у дітей раннього віку, хворих на сальмонельоз, шигельоз та ешеріхіоз. Ці зв’язки свідчать про участь гемодинамічних механізмів (артеріальна ішемія та збільшення венозного кровотоку із застоєм у портальній вені) у формуванні затяжного перебігу захворювання.

Результати аналізу кореляційних зв’язків показників функціонального стану печінки, її структурної організації та портальної гемодинаміки дозволили нам виявити найбільш інформативні щодо перебігу хвороби та методом Вальда-Генкіна визначити їх прогностичну цінність у балах. У результаті нами розроблена прогностична шкала, яка дозволяє у дебюті сальмонельозу, шигельозу та ешеріхіозу з високою точністю прогнозувати можливість розвитку різних варіантів їх перебігу шляхом простого підсумовування балів діагностичних коефіцієнтів (табл. 2).

Таблиця 2

Таблиця діагностичних коефіцієнтів ехосоноскопічних та допплерографічних ознак у дітей, хворих на сальмонельоз, шигельоз та ешеріхіоз

№ | Показник

| Діагностич

ний коефіцієнт | № | Показник

| Діагностич

ний коефіцієнт

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

1 | Ехогенність паренхіми

Нормальна

Підвищена |

0

+4 | 11 | IR СВ (у.о.)

Норма (М±?) - 0,34±0,02

Нижче за норму

Вище за норму |

-1

0

+1

2 | Ехоструктура паренхіми

Дрібнозерниста

Середньозерниста

Крупнозерниста |

-5

+4

+4 | 12 | Vmean ПА (см/с)

Норма (М±?) - 34,7±0,3

Нижче за норму

Вище за норму |

0

+2

-4

3 | Візуалізація

стінок ВВ

Норма

Посилена |

-4

+2 | 13 | Q/m ЗПА (мл/хв/кг)

Норма (М±?) - 7,20±0,03

Нижче за норму

Вище за норму |

0

+1

-1

Продовження таблиці 2

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6

4 | Vmean ВВ (см/с)

Норма (М±?) - 12,6±0,2

Нижче за норму

Вище за норму |

0

+2

-1 | 14 | PI ЗПА (у.о.)

Норма (М±?) - 1,15±0,02

Нижче за норму

Вище за норму |

0

-6

+1

5 | Q/m ВВ (мл/хв/кг)

Норма (М±?) - 11,55±0,25

Нижче за норму

Вище за норму |

+2

+3

-1 | 15 | IR ЗПА (у.о.)

Норма (М±?) - 0,73±0,01

Нижче за норму

Вище за норму |

-1

-5

+2

6 | PI ВВ (у.о.)

Норма (М±?) - 0,48±0,02

Нижче за норму

Вище за норму |

0

+2

-4 | 16 | Vmean СА (см/с)

Норма (М±?) - 39,0±0,3

Нижче за норму

Вище за норму |

0

+2

-3

7 | IR ВВ (у.о.)

Норма (М±?) - 0,38±0,02

Нижче за норму

Вище за норму |

0

+2

-6 | 17 | Q/m СА (мл/хв/кг)

Норма (М±?) - 8,24±0,05

Нижче за норму

Вище за норму |

0

+1

-1

8 | Vmean СВ (см/с)

Норма (М±?) - 14,1±0,2

Нижче за норму

Вище за норму |

-9

0

0 | 18 | PI СА (у.о.)

Норма (М±?) - 0,98±0,02

Нижче за норму

Вище за норму |

-3

0

+1

9 | Q/m СВ (мл/хв/кг)

Норма (М±?) - 7,4±0,1

Нижче за норму

Вище за норму |

0

-7

+1 | 19 | IR СА (у.о.)

Норма (М±?) - 0,66±0,02

Нижче за норму

Вище за норму |

-1

0

+1

10 | PI СВ (у.о.)

Норма (М±?) - 0,41±0,03

Нижче за норму

Вище за норму |

-1

0

+1

У діагностичному інтервалі від -53 - +6 балів високо ймовірний (88,6%) гострий перебіг захворювання. В інтервалі від +7 - +18 балів прогноз можна охарактеризувати як невизначений, а в інтервалі від +19 - +33 балів висока ймовірність (84,4%) розвитку затяжного перебігу кишкових інфекцій у дітей раннього віку.

Враховуючи роль циркуляторних розладів у патогенезі ураження печінки при КІ, ми провели вивчення її структурних характеристик та показників портальної гемодинаміки у хворих, яким додатково до стандартної комплексної терапії було призначено внутрішньовенні інфузії пентоксифіліну у добовій дозі 2 мг/кг на фізіологічному розчині натрію хлориду протягом 3-5 діб. Отримані дані свідчать про вплив пентоксифіліну на структуру печінки у дітей раннього віку, хворих на КІ сальмонельозної, шигельозної та ешеріхіозної етіології. Він характеризувався суттєвим збільшенням відсотка хворих із нормальною ехогенністю, відновленням дрібнозернистості паренхіми та нормалізацією візуалізації стінок ворітної вени на п’яту добу спостереження в порівнянні із групою дітей, що отримували стандартну етіотропну та патогенетичну терапію без використання вазоактивних засобів. Призначення пентоксифіліну сприяло ліквідації артеріального спазму та поліпшенню кровотоку у басейнах загальної печінкової та селезінкової артерій, відновленню тонусу стінок ворітної вени. У хворих, у яких не застосовували пентоксифілін у складі терапії КІ спостерігали збереження певних ознак вазоконстрикції та зниження швидкості кровотоку у цих судинах, що не сприяло скорішому одужанню пацієнтів та попередженню затяжного перебігу хвороби. Таким чином, дослідження структурно-функціональної організації печінки та стану портальної гемодинаміки дозволило уточнити патогенетичні механізми формування патологічного процесу при сальмонельозі, шигельозі, ешеріхіозі у дітей раннього віку. На підставі цього вдалося більш об’єктивно оцінити тяжкість захворювання, розробити нові прогностичні заходи та удосконалити терапію хворих.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації розкриті особливості структурно-функціонального стану печінки та портальної гемодинаміки при сальмонельозі, шигельозі та ешеріхіозі у дітей раннього віку; науково обґрунтовано та розроблено спосіб прогнозування перебігу вказаних кишкових інфекцій, визначені шляхи удосконалення терапії хворих, які пов’язані з вазоактивною спрямованістю складової комплексного лікування.

2. Клініко-параклінічна семіотика захворювань сальмонельозної, шигельозної та ешеріхіозної етіології у дітей раннього віку різноманітна, але розвиток і маніфестація патологічного процесу при них перебігають з односпрямованими змінами структурно-функціонального стану печінки та портальної гемодинаміки хворих.

3. Інформативними у діагностиці клінічних варіантів перебігу сальмонельозу, шигельозу та ешеріхіозу у дітей раннього віку є показники структурного стану печінки та портальної гемодинаміки хворих. Показники функціональної активності печінки не мають подібної значущості.

4. У дітей раннього віку, хворих на сальмонельоз, шигельоз та ешеріхіоз, ступінь змін структурної організації печінки та портальної гемодинаміки віддзеркалює тяжкість патологічного процесу.

5. Показники структурної організації печінки та стану портальної гемодинаміки дітей раннього віку, хворих на сальмонельоз, шигельоз та ешеріхіоз, у дебюті захворювання відображають формування перебігу хвороби.

6. Перебіг сальмонельозу, шигельозу та ешеріхіозу у дітей раннього віку можна прогнозувати з високим відсотком вірогідності за допомогою сумування діагностичних коефіцієнтів показників структури печінки та портальної гемодинаміки хворих (згідно з таблицею, яка розроблена нами).

7. Патогенетичним обґрунтуванням напрямку удосконалення терапії дітей раннього віку, хворих на затяжний перебіг сальмонельозу, шигельозу та ешеріхіозу, є включення у їх комплексне лікування вазоактивних засобів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У дітей раннього віку, хворих на сальмонельоз, шигельоз та ешеріхіоз, із метою уточнення активності патологічного процесу, його тяжкості, визначення спрямованості перебігу та ефективності терапії, поряд із загальноприйнятим комплексом обстеження на госпітальному етапі, доцільно використовувати ультразвукове дослідження печінки та портальної гемодинаміки.

2. З метою прогнозування можливості варіанту перебігу патологічного процесу при сальмонельозі, шигельозі та ешеріхіозі на початкових етапах його маніфестації у дітей раннього віку запропонована прогностична таблиця, яка базується на простому математичному підсумовуванні балів діагностичних коефіцієнтів ультразвукових ознак змін структури печінки та портальної гемодинаміки. В інтервалі суми балів від -53 - +6 слід очікувати гострий перебіг захворювання (вірогідність 88,6%), від +19- +33 - затяжний (вірогідність 84,4%).

3. При діагностуванні на ранніх етапах захворювання можливого його затяжного перебігу рекомендується у комплексну терапію хворих включити пентоксифілін у дозі 2 мг/кг/добу внутрішньовенно на фізіологічному розчині натрію хлориду один чи два рази на добу протягом трьох - п’яти діб. Це сприяє швидшому відновленню портальної гемодинаміки, структурної організації печінки хворих, попереджує розвиток несприятливого перебігу хвороби, призводить до більш швидкого клінічного одужання.

4. Для об’єктивної оцінки повноти одужання дітей рекомендується використовувати ультразвукове дослідження печінки та портальної гемодинаміки, результати яких можуть бути додатковим аргументом обґрунтування комплексу реабілітаційних засобів на етапі диспансерного спостереження реконвалесцентів.

СПИСОК ПРАЦЬ, ЯКІ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кузнєцов С.В., Столяров К.Є., Ольховська О.М. Клиническое значение структурно-функционального состояния печени при гастроэнтероколитах у детей // Врачебная практика. - № 3. - 2004. - С. 55-58. (Дисертант провів збір та статистичну обробку матеріалу, аналіз та узагальнення результатів, Кузнєцов С.В. – консультативна допомога, Ольховська О.М. - технічна допомога).

2. Кузнєцов С.В., Столяров К.Є., Ольховська О.М. Клиническое значение структурного состояния печени и портальной гемодинамики при острых гастроэнтероколитах у детей // Ультразвукова перинатальна діагностика. - № 17. - 2004. - С.121-124. (Автор зібрав, провів статистичну обробку та проаналізував 90% матеріалу, Кузнєцов С.В. – консультативна допомога, Ольховська О.М. - технічна допомога).

3. Георгіянц М.А., Столяров К.Є., Корсунов В.А. Оценка состояния централной гемодинамики и портального кровотока