МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

СТУКАН Людмила Вячеславівна

УДК-616,891.6:613.956

ПРИЧИНИ, УМОВИ, МЕХАНІЗМИ ФОРМУВАННЯ

СОЦІАЛЬНИХ ФОБІЙ У ПІДЛІТКІВ, ЇХ ПСИХОКОРЕКЦІЯ

ТА ПСИХОПРОФІЛАКТИКА

19.00.04 – медична психологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2006

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано у Вінницькому національному медичному університеті

ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Пшук Наталія Григорівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, професор кафедри психіатрії, загальної та медичної психології.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Луценко Олександр Григорович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри сексології та медичної психології;

- доктор медичних наук, професор Сонник Григорій Трохимович, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, професор кафедри психіатрії, наркології та медичної психології.

Провідна установа: Національний медичний університет імені акад.
О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться „ 4 ” липня 2006 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 64.609.03 у Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176 м. Харків,
вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України за адресою: 61176 м. Харків,
вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розіслано „2” червня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат психологічних наук, доцент Н.К. Агішева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Зміцнення психічного здоров’я, забезпечення гармонійного формування особистості дітей та підлітків, як найважливіша соціальна задача цивілізованого суспільства, є предметом вивчення представниками багатьох спеціальностей – медицини, психології, педагогіки, соціології. Без створення умов для адекватного психофізіологічного розвитку дитини неможливо розраховувати на виховання повноцінної та освіченої особистості, а невірне виховання, ігнорування законів вікової психології, призводить до деформованого дозрівання окремих психічних функцій та особистості в цілому (Сиропятов О.О., 1996; Марута Н.А., Козідубова С.М., 1999; Андрущенко А.В., 2000; Чубаровский В.В., Карпова Г.Л., 2001; Сон-ник Г.Т., 2005; Kramer T., Garralda M.E., 2000; Middleton H., Shaw I., 2000).

В останні роки констатується неухильне зростання непсихотичних форм психічної патології у дітей та підлітків, в основному за рахунок збільшення захворюваності на невротичні розлади, що обумовлено негативною дією мінливих соціально-економічних чинників та детермінованою психологічною предиспозицією (Гавенко В.Л. та співавт., 1993; Галябар В.С., 1996; Підкоритов В.С., 1998; Кришталь В.В., Михайлов Б.В., 2001; Хамаганова Т.Г. зі співавт. 2000; Табачніков О.Ю., 2001; Сергета І.В. зі співавт., 2003; Бікшаєва Я.Б., 2003; Луценко О.Г., 2004 та ін.). Значна поширеність невротичних розладів серед дітей та підлітків, їх тенденція до затяжного перебігу і переходу в невротичне формування особистості свідчать, що це не тільки медична, а й важлива соціальна проблема (Шевченко Ю.С., Северный А.А., 1998; Чубаровский В.В., 1998; Бікшаєва Я.Б., 2003; Михайлова Э.А. зі співавт., 2003).

Спектр клінічних форм невротичних розладів в підлітковому віці дуже широкий та різноманітний, проблема вивчення особливостей їх формування, перебігу ще остаточно не вирішена. Чільне місце серед них посідає соціальна фобія (СФ). Ранній дебют соціальної фобії являє собою особливо серйозну проблему через те, що захворювання впливає на найбільш “вразливий” вік людини, в якому формуються навички соціальної адаптації.

Показники поширеності соціальної фобії серед підлітків складають 2 – 7%, але фігурують і цифри в 3 рази вищі (Монтгомери С.А., 1999; Сарвір І.М. зі співавт., 2001; Chalker S., Weiner E., 1994; Stein M.B., Chartier M.J. at al., 1998). Такі розходження даних пов'язані з невизначеністю меж верифікації соціальної фобії. В рамках даної патології визначають різні стани від природної сором’язливості до виражених форм уникаючої поведінки і власне страхів з вегетативними реакціями.

Обґрунтована діагностика, розробка профілактичних, терапевтичних та реабілітаційних програм щодо соціальних фобій можливі лише на засадах комплексного аналізу та оцінки змін психологічної та психічної діяльності підлітків, в тому числі на рівні субклінічних феноменів, вивчення різнобічних аспектів соціальної адаптації особистості підлітка, в першу чергу – до соціального середовища.

У той самий час питання порушення психічного та психологічного благополуччя підлітків із соціальними фобіями практично не досліджено і не дістало належного відтворення в літературі. Залишаються невизначеними основні фактори, які сприяють формуванню соціальних фобій, не розроблені програми психопрофілактики та психотерапевтичної корекції. Усе викладене вище визначає актуальність теми і необхідність проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідної роботи кафедри психіатрії, загальної та медичної психології Вінницького національного медичного університету (ВНМУ) за темою „Наукове обґрунтування лікувальних заходів при афективно-вольових розладах, що виникають під впливом шкідливих екзогенних факторів” (№ державної реєстрації 0197U003347). Дисертант є співвиконавцем зазначеної науково-дослідної роботи.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – на підставі дослідження причин, умов та механізмів формування соціальних фобій у підлітків розробити принципи їх комплексної психотерапевтичної корекції.

Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити наступні завдання:

1. Вивчити поширеність соціальних фобій серед підлітків загальноосвітніх шкіл міста Вінниці.

2. Встановити клініко-психопатологічні особливості невротичних фобій соціального змісту у підлітків.

3. Дослідити особливості впливу психогенних, соціогенних, негативних соціально-психологічних та індивідуально-психологічних чинників на формування соціальних фобій у осіб підліткового віку.

4. Розробити патогенетично обґрунтовану систему психотерапев-тичної корекції та психопрофілактики соціальних фобій у підлітків.

5. Впровадити та оцінити ефективність розробленої системи комплексної психотерапевтичної корекції та психопрофілактики соціальних фобій у підлітків-учнів загальноосвітніх шкіл.

Об'єкт дослідження - соціальні фобії у підлітків.

Предмет дослідження – соціально-психологічні та індивідуально-психологічні особливості підлітків із соціальними фобіями, клініко-психопатологічні особливості, психокорекція та психопрофілактика.

Методи дослідження – клініко-епідеміологічний, соціально-демографічний, психодіагностичний, клініко-психопатологічний, методи математичної статистики.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше з позиції системного аналізу вивчені особливості формування соціальних фобій у підлітків. В результаті комплексного обстеження підлітків загальноосвітніх шкіл м. Вінниці, у значної кількості школярів виявлено наявність субклінічних проявів соціальних фобій (СПСФ); уперше запропонована типологічна диференціація, яка дозволила виділити та описати три типи соціальних фобій: страх інтерперсональної взаємодії, страх представлення на людях та змішаний тип. Уперше встановлено значення детермінованої індивідуально-психологічної предиспозиції у формуванні субклінічних форм соціальних фобій у підлітків. Визначена роль психогенних, соціогенних, негативних соціально-психоло-гічних чинників у формуванні соціальних фобій у підлітків. Уперше уточнена клініко-синдромальна характеристика невротичних фобій соціального змісту.

Новою є розроблена система заходів психотерапевтичної корекції та психопрофілактики соціальних фобій у підлітків, що базується на мультидисциплінарних підходах.

Практичне значення одержаних результатів. Практична значущість дисертаційного дослідження полягає в розробці комплексної системи діагностики соціальних фобій у підлітків.

На основі виявленої ролі негативних психологічних, соціальних, соціально-психологічних чинників та їх співвідношення в генезі розвитку соціальних фобій у підлітків розроблено ефективну програму їх психотера-певтичної корекції та психопрофілактики, яка успішно застосовується у практиці шкільного психолога.

Встановлені та систематизовані клінічні прояви невротичних фобій соціального змісту у підлітків мають велике значення в клінічній практиці для оптимізації методів їх терапії та профілактики.

Результати роботи впроваджені та використовуються в практичній роботі психологічної служби ЗОШ №15 І-ІІІ ступенів м. Вінниці, ЗОШ №1 І-ІІІ ступенів м. Тиврів, ЗОШ №1 І-ІІІ ступенів м. Строїнці, ЗОШ №1 І-ІІІ ступенів с. Нове-місто, Вінницької області. Основні положення дисертаційної роботи впроваджені в навчальний процес на кафедрі психіатрії, медичної психології Луганського Державного медичного університету, на кафедрі психіатрії, наркології та медичної психології Української медичної стоматологічної академії, на кафедрі психіатрії, медичної психології та сексології Львівського Національного медичного університету, на кафедрі психіатрії, загальної та медичної психології Вінницького Національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено аналітичне вивчення літературних джерел, підібрані та адаптовані психодіагностичні методики, які використані у роботі. Здійснено комплексне (епідеміологічне, психодіагностичне, клініко-психопатологічне) обстеження підлітків, проведена статистична обробка і аналіз отриманих у дослідженні даних та оформлення їх у вигляді таблиць і рисунків, опубліковано основні положення дисертації. Особисто здобувачем систематизовані клініко-синдромальні особливості соціальних фобій, розроблений алгоритм надання комплексної медико-психологічної допомоги, сформульовані висновки та рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися та обговорювалися на конференції “Актуальні проблеми дитячої психіатрії” (Харків, 2001); ІII науково-практичній конференції “Мультидисциплінарний підхід в лікуванні психічних і поведінкових розладів у дітей та підлітків” (Вінниця, 2003); обласній науково-практичні конференції “Депресивні розлади в практиці дільничного та сімейного лікаря” (Вінниця, 2003); ІV науково-практичній конференції “Мультидисциплінарний підхід в лікуванні психічних і поведінкових розладів у дітей та підлітків” (Вінниця, 2004); Х університетській науково-практичній конференції молодих учених та фахівців (Вінниця, 2004); ХІ університетській науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт, в тому числі 5 статей у наукових фахових виданнях (згідно з переліком ВАК України, з них 4 одноосібні). У публікації №5 самостійно розглянуті та проаналізовані вірогідні чинники, які впливають на формування соціальних фобій у підлітків, узагальнені особливості клініко-психопатологічної структури соціальних фобій та індивідуально-психологічні особливості особистості хворих на невротичні фобічні розлади соціального змісту.

Структура дисертації. Основний зміст роботи викладено на 181 сторінках машинопису. Дисертація складається зі вступу; оглядового розділу; 4 розділів власних досліджень; узагальнення результатів досліджень; висновків; списку використаних літературних джерел та додатків. Матеріали дисертації проілюстровано14таблицями та 14 рисунками. Бібліографічний список містить 219 джерел (165 - праці вітчизняних та 54 зарубіжних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В основу роботи покладено матеріали комплексного обстеження підлітків - учнів загальноосвітніх шкіл м. Вінниці. Скринінговим психодіагностичним методом було обстежено 620 учнів 9-11 класів, серед яких в 9-х класах навчалось 224 підлітка, 10-х – 165 та 11-х – 211 підлітків. Розподіл по статті був наступним – дівчата – 52,9%, хлопці – 47,1%.

Зі всього загалу обстежених було відібрано 160 осіб, у яких під час проведення клініко-епідеміологічного дослідження діагностовано наявність проявів соціальної фобії (перша група).

Для уточнення клініко-психопатологічної структури соціальних фобій у підлітків було обстежено 70 хворих на невротичні фобічні розлади соціального змісту (друга група). Верифікацію діагнозу проводили згідно критеріїв МКХ-10. Критеріями відбору були клінічна синдромальна незавершеність невротичного фобічного розладу в першій та нозологічна окресленість – в другій групі пацієнтів.

В дослідження ми не включали хворих у яких на момент обстеження виявлялись інвалідизуючі соматичні захворювання та ознаки органічного ураження ЦНС, розлади галюцинаторно-маячного регістру, ознаки наявності розумової відсталості. Виключались також хворі віком (на момент обстеження) менше 13 років та старше 17 років.

Як контрольна група було обстежено 85 практично здорових підлітків-учнів (третя група).

Методи обстеження. Основними методами дослідження були клініко-епідеміологічний, соціально-демографічний, психодіагностичний, клініко-психопатологічний, а також методи математичної статистики.

За допомогою клініко-епідеміологічного методу встановлювались особливості поширеності соціальних фобій серед підлітків - учнів 9-11 класів ЗОШ м. Вінниці. Для виявлення підлітків із субклінічними проявами соціальних страхів була використана шкала соціальної тривоги Лібовіца (LSAS) (Монтгомери С.А., 1999), яка мала на меті визначити ставлення підлітків до вказаних 24 соціально зумовлених ситуацій. По 4-х бальній системі проводилась оцінка підлітком по графам: страх та тривога при зіткненні з певною ситуацією і уникнення даної ситуації.

Соціально-демографічний метод використовувався для аналізу чинників, які впливали на формування соціальних фобій у підлітків. Шляхом опитування збиралась інформація про самого учня, його сім'ю, матеріально-побутові умови, стан здоров'я, спадкову обтяжливість, шкідливі звички, наявність конфліктних та інших психогенних ситуацій, успішність і характер міжособистісних відносин. Стан соматичного здоров’я вивчався за допомогою амбулаторних карт.

З метою вивчення психологічних особливостей формування соціальних фобій та оцінки ступеню невротизації підлітків була використана методика діагностики рівня невротизації Л.І.Вассерманa (Райгородский Д.Я., 2001); інформація про преморбідні особистісні особливості обстежуваного контин-генту була отримана за допомогою тесту Леонгарда-Шмішека (Собчик Л.Н., 2003); рівень ситуаційної тривоги визначали за методикою діагностики рівня шкільної тривожності Філліпса (Райгородский Д.Я., 2001). Стан психологічної адаптації та причини психічної дезадаптації визначали за допомогою опитувача Кеттелла (16PF) адаптованого Шмельовим А.Г. та співавт., в інтерпретації Мельникова В.М., Ямпольського Л.Т. (1985).

Для визначення ступеню задоволеності життям та порушення різних сфер життєдіяльності обстежених підлітків була використана шкала непрацездат-ності Шихана (Sheechan Disability score) (Монтгомери С.А., 1999).

Клініко-психопатологічний метод застосовувався для вивчення психопа-тологічних особливостей невротичних фобій на основі загальноприйнятої в Україні методики психолого-психіатричного обстеження шляхом інтерв’ю та спостереження.

Отримані в процесі дослідження дані заносились для подальшої статистичної обробки в електронні таблиці Excel. При проведені статистичного аналізу використовувались показники описової статистики, для оцінки ступеню достовірності середніх величин використовувався непараметричні критерій Манна-Уітні (U) та Фішера (ц*). Для встановлення зв’язку між певними величинами – коефіцієнт рангової кореляції Спірмена, для відображення і оцінки ступеню ефективності психотерапевтичної корекції використовувався критерій Уілкоксона для зв’язаних вибірок. В усіх випадках порівнянь визначалася імовірність випадку розходжень "р". Розходження приймалися статистично значимими при р<0,05.

Математична обробка статистичних даних проводилась на персональному комп’ютері ІВМ РС Pentium з використанням статистичних програм Microsoft Excel, Statistica 6,0.

Результати досліджень. Проведене нами дослідження показало наявність субклінічних проявів соціальних фобій у 25,8% від загальної кількості обстежених підлітків. У таких школярів існували значні проблеми у міжособистісних стосунках та ситуаціях демонстрації своїх знань і можливостей, які були пов’язані із виникненням відчуття страху оцінки або ж критики з боку оточуючих. У даних осіб відчуття сильного страху виникало лише в певних соціальних ситуаціях та досить часто призводило до їх уникнення. За таких умов підлітки намагались адаптуватися до стану психологічного дискомфорту. Враховуючи те, що школа є прикладом виключно соціальної ситуації, у підлітків із субклінічними проявами СФ виникало набагато більше складнощів у процесі навчання, ніж у здорових школярів. У таких школярів-старшокласників був переважно середній (45,6%) та початковий (23,8%) рівень навчальних досягнень (р<0,01 при порівнянні із здоровими підлітками), що в більшості випадків не співпадало з дійсним рівнем знань учнів, проте демонструвало їх невміння викласти матеріал належним чином. Звертає на себе увагу помітне розходження у ступені задоволеності навчанням у школі між здоровими та підлітками із субклінічними проявами СФ (63,0% проти 34,4% відповідно, р<0,01). Навчальний процес для школярів із субклінічними проявами СФ характеризувався значним психоемоційним перевантаженням, що пов’язано не тільки з власне навчанням, але і з складністю у відносинах з однолітками, які виникали в значної кількості підлітків (56,2% проти 17,7% здорових учнів, р< 0,001).

За шкалою LSAS у підлітків із субклінічними проявами соціальних фобій середній сумарний бал вираженості страху був 59,4±0,6 та середній сумарний бал уникнення фобічної ситуації - 59,2±0,6 і достовірно перевищував аналогічний показник, отриманий у здорових підлітків (38,6±0,7 та 40,4±0,9 бали відповідно, p<0,001).

Результати проведеного нами дослідження показали, що не зважаючи на цілу низку спільних ознак, які характерні для підлітків із субклінічними проявами соціальних фобій, в структурі даного фобічного розладу існують чіткі відмінності, які пов’язані як власне з особливостями соціальних ситуацій, в яких виникає відчуття страху, так і з початком виникнення фобії, характером перебігу, ступенем вираженості вегетативного компоненту, що дало нам змогу встановити їх типологічні особливості: страх інтерперсональної взаємодії, страх представлення на людях та змішаний тип.

Страх інтерперсональної взаємодії у підлітків із СПСФ виявлявся у 46,2 % осіб починаючи з раннього підліткового віку при відсутності суттєвої різниці за гендерними ознаками. Змістом висловлювань було побоювання виникнення нових, незвичних ситуацій, які можуть призвести до втручання інших людей в навчання або ж дозвілля підлітка. Тривожні побоювання у даних учнів концентрувались на думках про власну соціальну неповноцінність, неспроможність бути цікавим оточуючим, проявляти активність при спілкуванні. За даного типу соціальної фобії страх виникав при певному спектрі соціальних ситуацій, пов’язаних з необхідністю спілкування віч-на-віч з іншими людьми. Високий рівень страху у таких школярів визначався при спілкуванні з вчителями, директором, завучем, незнайомими дорослими. Вони боялись висловити незадоволення або ж незгоду у спілкуванні з малознайомою людиною, познайомитись з представником протилежної статті, тощо. При цьому у 82,1% осіб тенденція до уникнення суспільних ситуацій спостерігалась ще з дитинства, а у 77,0% осіб вона реєструвалась і на момент обстеження. Підлітки найбільш комфортно почували себе в звичних для них умовах (вдома, в колі добрих знайомих), в той час коли будь-яка обставина, яка виходила за ці межі, викликала у них появу тривоги. Необхідно також відмітити, що у підлітків при звиканні до нових, незвичних для них ситуацій (в яких раніше виникало відчуття сильного страху) спостерігалось поступове зменшення гостроти тривожних побоювань.

Прояви страху представлення на людях зустрічались у 43,8% осіб і супроводжувались тривожними побоюваннями, які виникали при необхідності публічної демонстрації своїх знань та умінь. Підлітки боялись стати об’єктом підвищеної уваги з боку оточуючих, тим самим створивши негативне враження про себе, боялись осоромитись. Вони намагались виконувати захисні переборюючи дії, оскільки уникнути такі ситуації часто було неможливим, і як наслідок, тривожний стан у них супроводжувався вираженим вегетативним компонентом. Характерним для соціальної фобії представлення на людях був зв’язок тривоги з певними визначеними ситуаціями. Провокували виникнення страху у більшості підлітків (60,0%) ситуації публічного виступу, тестування на вміння, здібності, знання, складання іспитів, перебування в центрі підвищеної уваги з боку оточуючих.

Змішаний тип соціальної фобії було діагностовано нами у 10,0% школярів. У таких підлітків постійно був присутній страх спілкування з однокласниками, вчителями, незнайомими людьми в поєднанні із страхом написання контрольних робіт, здачі іспитів, заліків, виступів перед аудиторією. До ознак наявності страху інтерперсональної взаємодії, які спостерігались у них ще з раннього дитинства, з початком пубертатного періоду починали приєднуватись прояви страху представлення на людях. Як правило, відчуття сильного страху завжди супроводжувалось проявами дисбалансу регуляторного впливу з боку вегетативної нервової системи у вигляді сильного серцебиття, тремору кінцівок, сухістю у роті, відчуттям холоду в кінцівках, тощо.

Аналіз клінічних особливостей невротичних фобічних розладів соціального змісту показав, що в залежності від типу соціальної фобії, існує ряд відмінностей в структурі психопатологічної симптоматики. У 37,1% осіб з невротичними фобічними розладами визначався страх інтерперсональної взаємодії. Клінічна картина соціальної фобії даного типу була представлена астено-фобічним та депресивно-фобічним синдромами. Астено-фобічний симптомокомплекс було діагностовано у 76,9% хворих. Провідне місце в картині хвороби у даних підлітків займали такі симптоми, як зниження працездатності (85,0%), фізична та психічна втомлюваність (80,0%), емоційна лабільність (75,0%), дратівливість (75,0%), що свідчило про розвиток астенічної симптоматики. У 50,0% осіб спостерігалось порушення сну, яке виникало в результаті наявності хвилювання, тривоги, пов’язаних із майбутнім; у 30,0% осіб диссомнічні порушення супроводжувались сновидіннями негативного змісту; у 40,0% підлітків виникав головний біль без чіткої локалізації, який вони пов’язували із надмірним емоційним хвилюванням та страхом міжособистісних стосунків. У 20,0% хворих домінували конфліктність, підвищена збудливість, нестриманість за якими приховувався досить високий рівень соціальної тривоги. В ситуаціях інтерперсональної взаємодії у 53,8% підлітків виявлялись виражені вегетативні прояви у вигляді сильного серцебиття, тремтіння рук, головного болю. При депресивно-фобічних розладах, що діагностувались у 23,1% хворих визначалось стійке тривале зниження настрою (83,3%), швидка психофізична втомлюваність (66,7%), відсутність бадьорості (83,3%), розсіяність уваги (66,7%), деяке сповільнення рухів (50,0%), ангедонія (83,3%). Значні переживання у таких хворих виникали з приводу переконаності у своїй непривабливості як зовнішній, так і інтелектуальній (66,7%).

В клінічній картині невротичних розладів, де провідним симптомом був страх представлення на людях, у хворих домінували прояви астено-вегетативного та тривожно-фобічного синдромів, які супроводжувались вегето-судинними пароксизмами симпато-адреналової спрямованості та загострювались у зв’язку з фобічною ситуацією. Даний тип соціальної фобії виявлявся у 51,4% хворих. Особливістю поведінки підлітків із страхом представлення на людях було те, що вони використовували захисні дії з метою зниження рівня тривоги, оскільки уникнути ситуації даного типу часто є неможливим. Для зменшення відчуття тривоги в критичних ситуаціях 44,4% осіб приймали анксіолітичні препарати за порадою лікарів. Відчуття страху, яке виникало у підлітків в ситуаціях представлення на людях, завжди супроводжувалося вираженими вегетативними проявами у вигляді посиленого серцебиття, тремтіння рук (50,0%), почервоніння обличчя (22,2%), відчуття нестачі повітря (11,1%), головного болю (11,1%), відчуття „клубка” у горлі (5,5%).

Астено-вегетативні прояви домінували в клінічній картині 55,5% пацієнтів та визначались такими основними симптомами, як підвищена фізична та психічна втомлюваність (85,0%), дратівлива слабкість (80,0%), психічна гіперестезія (80,0%), швидка виснажливість (90,0%), погіршення концентрації уваги (90,0%), головний біль (45,0%), больові відчуття в серці (15,0%) та абдомінальних відділах (10,0%), нудота (10,0%), нестача повітря при хвилюванні (10,0%), сонливість вдень та труднощі засинання увечері (10,0%), тощо. Тривожно-фобічний синдром, який діагностувався у 45,5% хворих був представлений скаргами на появу відчуття страху при відповідях на уроках, здачі іспитів, заліків, написані контрольних робіт (93,8%); диссомнічними порушеннями (неможливість довго заснути (43,8%), часті пробудження (31,2%), короткий сон (18,7%)); відчуттям внутрішнього неспокою (68,9%); плаксивістю (62,5%).

При змішаному типі соціальної фобії поєднувались страх інтерперсональної взаємодії та страх представлення на людях. В клінічній картині таких хворих (11,5%) визначались депресивно-фобічний (50,0% хворих) та тривожно-фобічний (50,0% хворих) синдроми з вираженими реакціями уникнення та явищами соціальної дезадаптації. Депресивно-фобічний синдром характеризувався пригніченим настроєм (100,0%), небажанням спілкуватись з оточуючими (75,0%), відчуттям „важкості на душі” (75,0%). Ведучими скаргами у підлітків із проявами тривожно-фобічного синдрому були: страх спілкування з однокласниками, вчителями, незнайомими, відповідей перед класом, написання контрольних робіт, здачі заліків (100,0%); наявність виражених вегетативних проявів (тремтіння рук (75,0%), гіпергідроз (50,0%), головний біль (25,0%), тахікардія (75,0%), відчуття холоду в кінцівках (25,0%), почервоніння обличчя (25,0%) та ін.); диссомнічні порушення (75,0%); емоційна нестабільність (50,0%).

Як показало дослідження особистості, усереднений профіль підлітків із субклінічними проявами СФ та хворих на невротичні фобії соціального змісту, суттєво відрізнявся від аналогічного профілю здорових учнів. Так, у здорових школярів відмічається помірне підвищення середніх показників по факторам N (прямолінійність), H (сміливість), L (підозрілість) та MD (адекватність самооцінки). Такий профіль є типовим для підлітків та відображає притаманні цьому вікові психологічні проблеми - пошук власної ідентичності, імпульсивність, активність, соціальну сміливість, деяку напруженість у міжособистісних стосунках і разом з тим - завищену самооцінку, поблажливе ставлення до власних недоліків, прагнення до самоствердження. У підлітків із субклінічними проявами СФ при порівнянні із здоровими учнями виявлена вірогідна значущість відхилень середнього балу по факторам С - (5,8±0,1 проти 7,6±0,2, р<0,001), О + (8,1±0,1 проти 5,1±0,1, р<0,001), А - (6,8±0,1 проти 7,6±0,2, р<0,01), Н - (6,1±0,1 проти 7,8±0,2, р<0,01), Е - (6,1±0,1 проти 6,9±0,2, р<0,01) та MD (5,5±0,1 проти 7,2±0,2, р<0,001), (рис.1). Для таких підлітків були характерні лабільність настрою, дратівливість, надмірна втомлюваність, тривожність, невпевненість у собі, пригніченість, вразливість, замкненість, соромязливість, недовірливість, нетовариськість, відчуженість, мовчазність, слухняність та занижена самооцінка.

Рис. 1. Усереднені профілі підлітків за методикою Р. Кеттела.

У підлітків хворих на невротичні фобічні розлади у порівнянні із підлітками у яких було діагностовано субклінічні прояви соціальної фобії виявлені достовірні відмінності по наступним факторам: С - (4,80,3 проти 5,8±0,1, p<0,05), О + ( 9,30,1 проти 8,1±0,1, p<0,001), Q4 + (7,20,3 проти 5,9±0,1, р<0,01), A - (5,40,2 проти 6,8±0,1, р<0,001), H - (4,20,2 проти 6,1±0,1, р<0,001), Е - (4,60,2 проти 6,1±0,1, р<0,001), F - (4,50,2 проти 6,1±0,1, р<0,001), L + (7,20,2 проти 5,5±0,1, р<0,001), Q2 + (7,10,2 проти 5,4±0,1, p<0,01), (рис.1). Їм були властиві такі риси, як емоційна нестійкість, тривожність, невпевненість у собі, боязливість, внутрішня напруженість, нетерплячість, наявність занепокоєння та надмірного хвилювання, підозрілість, ворожість, холодність по відношенню до оточуючих, підвищення рівню егоцентризму.

Крім того, отримані дані щодо індивідуально-психологічних особливостей підлітків із соціальними фобіями, підтверджуються і дослідженням домінуючого типу характерологічної акцентуації яке показало, що певним “ґрунтом” який сприяє розвитку соціальної фобії є тривожні (27,5% підлітків із субклінічними проявами СФ та 37,1% - хворих), емотивні (18,7% осіб із СПСФ та 25,7% - хворих), збудливі (9,4% осіб із СПСФ та 8,6% - хворих) та циклотимні (13,1%підлітків із СПСФ та 17,1% - хворих) риси характеру.

За допомогою кореляційного аналізу був встановлений позитивний зв’язок між типом акцентуації характеру та проявами страху у підлітків із СПСФ. По мірі зростання тривожного, емотивного, педантичного та дистимного типів акцентуації характеру у підлітків підвищувався рівень страху в окремих ситуаціях інтерперсональної взаємодії, а із збільшенням вираженості тривожного, збудливого та екзальтованого типів зростав страх в ситуаціях представлення на людях.

Вивчення рівня шкільної тривожності дало змогу виявити у підлітків із субклінічними проявами соціальних фобій та хворих на невротичні фобічні розлади, появу станів внутрішнього хвилювання та високого рівня тривоги в ситуаціях, які пов’язані з саморозкриттям, демонстрацією своїх можливостей, здібностей, оцінкою оточуючих. Середні показники рівня тривожності у підлітків із СПСФ виявились достовірно вищими ніж у здорових учнів (p<0,001), причому це стосувалось в першу чергу таких факторів, як “фрустрація потреби в досягненні успіху”, “страх самовираження” та “страх ситуації перевірки знань” (середні значення становили 8,1±0,1, 4,1±0,1, 4,0±0,1 відповідно). У хворих на невротичні фобічні розлади середні показники рівня тривожності достовірно перевищували середні значення, отримані нами по групі підлітків із СПСФ теж по всім показникам (p<0,01) і знову ж по факторам – „страх самовираження” та „страх ситуації перевірки знань” отримані найвищі середні значення (5,2±0,1 та 5,4±0,1 бали відповідно).

Додатковим свідченням емоційного та психологічного неблагополуччя підлітків із субклінічними проявами соціальних фобій слугувала наявність підвищеного рівня невротизації, який значно перевищував аналогічний показник отриманий по групі здорових школярів (23,60,3 бали проти 12,8±0,5 балів, р<0,001). У хворих на невротичні розлади він виявився ще вищим - 30,0 0,5 бали, що вказує на наявність невротичних змін особистості.

Аналіз отриманих результатів дав можливість конкретизувати роль різних чинників та уточнити деякі умови щодо розвитку соціальних фобій у підлітків. А саме, в розвитку соціальних фобій у підлітків бере участь не один, а декілька чинників, що підтверджено даними статистично-математичного аналізу. Достовірність впливу потенційних факторів ризику на виникнення СФ у підлітків перевірялась за допомогою критерію U. Для кожного фактору розраховували два показники: коефіцієнт К – ступінь індивідуального ризику захворіти на СФ для тих, хто мав цей фактор, та коефіцієнт ІК – вплив даного фактору на поширеність СФ серед підлітків-учнів загалом.

Значну роль у розвитку соціальних фобій відігравали індивідуально-психологічні фактори (ІК = 76,6%). Дещо менший вплив на формування соціально обумовлених страхів у підлітків мали негативні соціально-психологічні (ІК=13,2%), соціогенні (ІК = 8,1%) та психогенні (ІК = 2,1%) фактори, (рис.2).

Рис. 2. Частка впливу основних груп факторів ризику на розвиток соціальних фобій у підлітків

Серед індивідуально-психологічних факторів ризику визначальними у розвитку соціальної фобії є такі особистісні риси, як сором’язливість, відчуженість, мовчазність, труднощі у спілкуванні, слухняність, невпевненість у своїх силах (ІК=15,6%), низька самооцінка (ІК=12,2%), висока особистісна тривожність, вразливість, стурбованість (ІК=8,2%), підвищений та високий рівень ситуаційної (шкільної) тривожності (ІК=7,0% та 7,3% відповідно), напруженість, фрустрованість (ІК=5,8%), емоційна нестійкість (ІК=4,9%), ригідність (ІК=3,5%).

Найбільший індивідуальний ризик занедужати СФ виявлений у підлітків, які мали початковий (К=4,9) та середній (К=2,6) рівень навчальних досягнень; конфліктували з однокласниками (К=4,7); не приймали активної участі в різноманітних гуртках та секціях (К=4,6); мали конфліктні відносини з батьками (К=4,3); відчували грубе ставлення батьків по відношенню до себе (К=4,0); болісно перенесли смерть близьких родичів (К=4,0); проживали в сім’ї, де один із батьків зловживав алкоголем (К=3,7); страждали від недостатньої уваги батьків (К=2,9); проживали в сім’ї, де батьки конфліктували між собою (К=1,9); були не задоволені стосунками з вчителями (К=1,8); проживали на момент обстеження не з батьками, а з близькими родичами (К=1,8); були дітьми робітників (К=1,6) та батьки яких не працювали на момент обстеження (К=1,6); страждали з приводу розлучення батьків (К=1,5).

В цілому найбільший вплив на розвиток соціальної фобії мали такі соціогенні, психогенні та негативні соціально-психологічні фактори, як відсутність активного проведення вільного часу (відвідування гуртків та секцій) (ІК= 5,7%), незадоволеність відносинами з однолітками (5,2%), середній та початковий рівень навчальних досягнень (ІК=3,7%), конфліктні відносини з батьками (2,3%) та недостатня увага з боку батьків (1,2%).

Дослідження впливу психогенних чинників на розвиток соціальної фобії у підлітків із СПСФ показало неоднозначну їх роль при кожному типові. Найчастіше до розвитку страху інтерперсональної взаємодії призводило тривале психоемоційне напруження, зумовлене пролонгованими конфліктами між батьками (12,1%) і гострими психотравмами (розлучення батьків -13,5%, смерть близьких родичів -10,8%). При страхові представлення на людях на першому місці по частоті причин розвитку зазначених розладів була психотравма, пов'язана з труднощами у стосунках з батьками (21,4%), міжособистісними конфліктами з однолітками (18,6%), тоді як у підлітків із змішаним типом соціальної фобії найбільше значення мали хронічні переживання обумовлені конфліктними відносинами в сім’ї – 31,2% та супутня хронічна соматична патологія - 37,5%. Серед гострих психотравм у 31,2% осіб в анамнезі реєструвались випадки смерті близьких родичів.

Отримані дані про причини, умови та деякі механізми формування соціальних фобій у підлітків, характеристики особистості та особливості міжособистісних комунікації обстежених дозволили розробити та апробувати систему психотерапевтичної корекції та психопрофілактики соціальних фобій у підлітків. Розроблена нами система складається з чотирьох компонентів – інформаційного, емоційного, поведінкового та особистісного та ґрунтується на принципах комплексності, етапності, послідовності, доступності та диференційованості.

На діагностичному етапі, який триває протягом одного місяця навчання учнів у школі, проводиться їх комплексне психодіагностичне та соціально-демографічне обстеження. Метою цього етапу є виявлення учнів із субклінічними проявами соціально зумовлених страхів.

Роз’яснювальний етап має на меті попередження формування невротичних розладів у тих учнів, у яких за результатами першого етапу обстеження були виявлені ознаки соціальної фобії. На даному етапі профілактична робота здійснювалась за такими напрямками, як робота з викладачами (психологічна просвіта та консультування вчителів, доведення до них результатів дослідження особливостей особистості та інтелектуальних можливостей учнів, факту наявності несприятливих чинників сімейного середовища з метою подальшого формування програм індивідуальної та групової виховної роботи, обрання психологічно адекватного підходу до кожного учня) та робота з батьками учнів (медико-психологічна просвіта, психологіч-не консультування з питань виховання та допомога у розв’язанні особистісних проблем психологічного змісту).

На корекційно-профілактичному етапі основою є психотерапія. Психотерапевтичні заходи мають бути спрямовані не тільки на ліквідацію патологічної симптоматики, але і на гармонізацію розвитку особистості та психотерапевтичну корекцію поведінки. Виходячи з отриманих результатів дослідження, була розроблена та впроваджена в загальноосвітніх школах м. Вінниці та Вінницької області корекційна програма роботи з підлітками із субклінічними формами соціальних фобій, яка включала елементи раціональної психотерапії, когнітивно-поведінкової психотерапії в структурі якої окремо виділявся тренінг впевненої поведінки та формування комунікативних вмінь, елементи нейролінгвістичного програмування, оволодіння першим ступенем аутогенного тренування.

Задача психотерапевтичної корекції щодо соціальних фобій у підлітків розглядалась як особливим чином організована психологічна дія, яка спрямована на перебудову тих особливостей психіки, які відіграють першочергову роль у виникненні даної патології.

Комплексна оцінка результативності проведених заходів була здійснена шляхом повторного дослідження методиками оцінки рівня соціального страху і шкільної тривожності на початку 1-ї четверті та в кінці 4-ї четверті в учнів 9-11 класів ЗОШ №1, №15 м. Вінниці. Дані катамнестичного дослідження, яке проводилось через рік після початку впровадження системи показало, що поширеність субклінічних форм СФ серед учнів загальноосвітніх шкіл м. Вінниці знизилась з 25,8% до 16,3%.

Визначення індивідуальної результативності передбачало дослідження ефективності психокорекційних заходів у конкретної дитини, як за станом соціального функціонування та адаптації підлітка, так і за показниками психодіагностичних методик (обстеження проводили тричі: в момент виявлення СПСФ, для формування базового показника; в ході проведення психокорекційних заходів для оцінки динаміки стану і підсумкове). Ефективність розробленої та апробованої нами комплексної системи показало наступне: у 37,5% осіб із СПСФ відмічалось значне покращення (тобто нівелювалась актуальність факторів ризику); у 50,0% - констатувалось покращення стану та у 8,3% - позитивних змін у психологічному стані не відбулось.

У групі підлітків із субклінічними проявами соціальних фобій, яким не проводилася психотерапевтична корекція при повторному обстеженні через півроку спонтанне значне покращення стану діагностовано у 19,6 % осіб, покращення в 14,3 % школярів, стан без істотних змін в 51,4 % осіб, та погіршення стану у 14,7 % підлітків.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове рішення проблеми соціальних фобій у підлітків. Проблему вирішено з позицій системного підходу до дослідження причин і механізмів формування соціальних фобій з метою розробки системи їх психотерапевтичної корекції.

2. У 25,8% від загальної кількості обстежених учнів 9-11-х класів загальноосвітніх шкіл м. Вінниці виявлені субклінічні прояви соціальних фобій. Найбільша частка осіб, схильних до розвитку соціальних фобій виявлена серед дев’ятикласників - 28,6%, найменша частка серед учнів одинадцятих класів - 21,3%.

3. За ступенем вираженості тривоги та страху в соціально-значущих для особистості ситуаціях виділено три типи субклінічних проявів соціальної фобії: страх інтерперсональної взаємодії, страх представлення на людях та змішаний тип. Простежується прямий позитивний корелятивний зв’язок між типом субклінічного прояву соціальної фобії та характерологічною акцентуацією. Так, при страхові інтерперсональної взаємодії домінують тривожні, педантичні та дистимні риси характеру, при страху представлення на людях переважають тривожні, збудливі та екзальтовані риси характеру.

4. При невротичних фобічних розладах з домінуванням в клінічній картині соціально-обумовлених страхів інтерперсональної взаємодії виявляються астено-фобічний (76,9%) та депресивно-фобічний симптомокомплекси (23,1%). За наявності соціальної фобії із страхом представлення на людях - астено-вегетативний (55,5%), та тривожно-фобічний (45,5%) симптомокомплекси, при змішаному типі - депресивно-фобічний (50,0%) та тривожно-фобічний (50,0%) симптомокомплекси.

5. До розвитку соціальних фобій у підлітків призводить негативний вплив чинників соціогенного, психогенного, соціально-психологічного та індивідуально-психологічного змісту. З виділених груп факторів ризику виникнення CФ максимальну питому вагу мають індивідуально-психологічні фактори - 76,6%. Ведучими у розвитку соціальної фобії є такі особистісні риси, як сором’язливість, відчуженість, мовчазність, труднощі у спілкуванні, невпевненість у своїх силах (ІК=15,6%), низька самооцінка (ІК=12,2%), висока особистісна тривожність, вразливість, стурбованість (ІК=8,2%), підвищений та високий рівень ситуаційної (шкільної) тривожності (ІК=7,0% та 7,3% відповідно), напруженість, фрустрованість (ІК=5,8%), емоційна нестійкість (ІК=4,9%), ригідність (ІК=3,5%).

6. При плануванні обсягу і характеру психокорекційних і психопрофілактичних заходів для підлітків-учнів загальноосвітніх шкіл необхідно враховувати відомості про умови формування, клінічні і психологічні особливості соціальних фобій. Зазначені заходи повинні мати мультидисциплінарний підхід, що має на увазі зміщення акцентів у роботі шкільного психолога в бік спостереження за особливостями розвитку особистості підлітка через його поглиблений якісний аналіз та щільну співпрацю психолога і лікаря-психіатра.

7. Психотерапевтична корекція соціальних фобій у підлітків являє собою систему, що складається з чотирьох компонентів – інформаційного, емоційного, поведінкового та особистісного, і ґрунтується на принципах комплексності, етапності, послідовності, доступності та диференційованості.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Стукан Л.В. Деякі фактори індивідуальної психологічної предиспозиції щодо формування соціальних фобій у підлітків // Архів психіатрії. – Київ, 2004. – Т.10, №1(36). – С.167-170

2. Пшук Н.Г., Стукан Л.В. Клінічна та психологічна характеристика підлітків із соціальними фобіями // Український медичний альманах. – Луганськ, 2004. – Т.7, №4 (додаток). – С.114-117 (здобувачем самостійно розглянуті, проаналізовані вірогідні чинники, які впливають на формування соціальних фобій у підлітків, узагальнені особливості клініко-психопатоло-гічної структури соціальних фобій та індивідуально-психологічні особливості особистості хворих на невротичні розлади з домінуванням в клінічній картині соціально обумовлених страхів).

3. Стукан Л.В. Місце соціальної фобії в загальній структурі невротичних розладів у підлітків // Архів психіатрії. – Київ, 2005. – Т.11, №1(40). – С.84-87.

4. Стукан Л.В. Значення соціальних та психологічних чинників у формуванні соціальних фобій у підлітків // Вісник Вінницького Національного медичного університету. – Вінниця, 2005. - № 1. – С. 45-48.

5. Стукан Л.В. Принципи надання психопрофілактичної допомоги підліткам із соціальними фобіями // Архів психіатрії. – Київ, 2005. - № 2. –
С. 132- 137.

6. Стукан Л.В. До питання про соціальні фобії у підлітків //Український вісник психоневрології. – 2002. – Т.10, Вип.1 (30), (додаток). –
С. 220-221.

7. Стукан Л.В. Клініко-психологічні особливості соціальних фобій у підлітків // Зб. матеріалів наук.-практ. конф. молодих вчених та фахівців Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (20 травня, 2004р.). - Вінниця, 2004. – С.26-27.

8. Стукан Л.В. Деякі