МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л. ШУПИКА

СОЛОМОНЮК МИХАЙЛО МИХАЙЛОВИЧ

УДК 616. 317 - 002 – 08-053.3

ОБГРУНТУВАННЯ ВИБОРУ МЕТОДУ ТЕРАПІЇ

АТОПІЧНОГО ХЕЙЛІТУ У ДІТЕЙ ТА ПІДЛІТКІВ

14.01.22 – стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертація є рукописом

Робота виконана на кафедрі стоматології дитячого віку Інституту стоматології Київській медичній академії післядипломної освіти ім.. П.Л. Шупика

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Савичук Наталія Олегівна

Київська медична академія післядипломної освіти

зав. кафедрою стоматології дитячого віку

Офіційні опоненти: кандидат медичних наук, доцент

Завєрна Алла Михайлівна

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра стоматології

доктор медичних наук, професор

Дичко Євген Никифорович

Дніпропетровська державна медична академія

МОЗ України, кафедра дитячої стоматології та

стоматології інтернів

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія, кафедра стоматології дитячого віку МОЗ України, м. Полтава.

Захист відбудеться “31 січня“ 2006 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України за адресою:04050, м. Київ-50, вул. Пимоненка 10а.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька 9.

Автореферат розісланий “19 грудня“ 2005р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

Кандидат медичних наук, доцент Волосовець Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останнє десятиріччя спостерігається збільшення кількості захворювань слизової оболонки порожнини рота і губ у дітей. Переважна більшість серед них – атопічний хейліт (АХ) (Williams H. et al., 1999). АХ виникає у кожної третьої дитини з атопічним дерматитом, яким хворіють понад 10 % дітей (Горбатова Л.Н., 2000). У 40 % хворих АХ може бути єдиним проявом атопічного дерматиту. Хворі на атопічний дерматит і АХ звертаються за допомогою до лікарів різного фаху: алергологів, педіатрів, дерматовенерологів, а при появі на шкірі червоної облямівки губ – до стоматологів (Мельниченко Э.М. и соавт., 2000). Серед факторів, що спричиняють розвиток АХ, найбільш поширеними є несприятливий перебіг антенатального періоду розвитку, ексудативно-катаральний діатез, захворювання шлунково-кишкового тракту, дисбактеріоз кишечника, захворювання легенів і патологія ЛОР-органів (Стати Г.Н., 1994; Курякина Н.В., 2001). До місцевих факторів відносяться порушення носового дихання, шкідливі звички, довготривале смоктання сосок, щелепно-лицеві аномалії (Lewis-Jones S. et al., 2000). Однак дотепер патогенетичні механізми виникнення АХ у дітей і підлітків залишаються невизначеними.

АХ зустрічається у дітей і підлітків обох статей, переважно віком від 4 до 16 років. За характером захворювання він може проходити гостро або хронічно. Загострення виникає частіше в осінньо-зимовий період, літом настає ремісія (Хоменко Л.Н. і співавт., 1999). Найчастіше хворі на АХ скаржаться на свербіж, сухість, утягнутість тканин губ, лущення, біль під час їжі внаслідок утворення множинних поперечних тріщин, естетичний дискомфорт. Через зміни загального вигляду у дітей виникають психоемоційні порушення та невротичні стани (Боровский Е.В. и соавт., 2001; Торопова Н.П. и соавт., 1993).

Проте дослідження механізмів розвитку АХ у дітей носять фрагментарний характер, мають переважно патогенетичне спрямування без подальшого з’ясування їх клінічного значення. Нині АХ і атопічний дерматит розглядається як дерматоз із багатофакторним механізмом формування та прогресування, зі спадковою схильністю до атопії, а також неадекватною імунною відповіддю організму, що зумовлена дисфукцією Т-хелперної ланки імунітету (Калюжна Л.Д., 1997). При АХ та атопічному дерматиті спостерігаються особливості імунної відповіді у формі активації Т-хелперів 2-го типу, що характеризується підвищенням вмісту інтерлейкінів 4–5 і загального імуноглобуліну IgE та зниження вмісту - інтерферону (Балаболкин И.И., 1999). Генетичні чинники визначають початкові порушення бар’єрної функції епідермісу, що спричинює високу його проникливість для подразнювальних речовин та атопенів (Nassif А. et al., 1994; Проценко Т.В., 1998).

Відсутність комплексного клінічного підходу до механізмів розвитку АХ у дітей і підлітків призвело до того, що дотепер немає обґрунтовання вибору методів терапії цього захворювання на різних етапах його розвитку. Крім того, під час лікування АХ не враховуються відрізнення червоної облямівки губ від загального шкірного покриву. Саме тому терапія АХ у дітей залишається малоефективною та потребує вдосконалення.

Зв'язок роботи із науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до планів Інституту стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика і є частиною комплексної науково-дослідної роботи кафедри стоматології дитячого віку “Методологічні підходи і критерії оцінки стоматологічного здоров’я дітей в Україні“ (№ держреєстрації - 0103U06009), самостійним виконавцем якого є дисертант.

Мета і завдання дослідження

Мета роботи – удосконалення методів лікування АХ у дітей і підлітків за допомогою розробки раціональних терапевтичних програм, які обґрунтовані на підставі результатів клінічного перебігу цього захворювання, стану колонізаційної резистентності та дослідженнями імунологічного статусу хворих.

Відповідно до мети дослідження вирішувалися такі завдання:

1. Визначити особливості клінічного перебігу АХ у дітей залежно від ступеня тяжкості та поширеності захворювання.

2. Визначити стан мікроекології, характер місцевого та загального імунітету у дітей у період загострення АХ з урахуванням ступеня тяжкості та поширеності захворювання.

3. З’ясувати діагностичну цінність та інформативність результатів клінічного обстеження, стану колонізаційної резистентності та загального імунітету в прогнозуванні перебігу АХ у дітей.

4. Обґрунтувати вибір лікувальної тактики у дітей з АХ залежно від виявлених патогенетичних змін.

5. Визначити клінічну ефективність, вплив на стан колонізаційної резистентності та загального імунітету програми комплексного лікування АХ.

Об'єкт дослідження: хворі на АХ діти віком від 4 до 16 років.

Предмет дослідження: особливості патогенетичних механізмів розвитку АХ у дітей і підлітків і шляхи їх корекції через обґрунтований підхід до вибору методів терапії.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої в роботі мети використовували такі методи: загальні –анамнестичні, клінічні, імунологічні, бактеріологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Проведені дослідження дали змогу поглибити знання про особливості клінічного перебігу, стану колонізаційної резистентності та загального імунітету у хворих на АХ залежно від форми поширеності уражень, ступеня важкості захворювання. Вперше визначений оптимальний алгоритм застосування різних методів обстеження хворих на АХ, на цій основі запропоновані патогенетично обґрунтовані комплексні терапевтичні програми лікування. Проведено порівняльний аналіз найближчих і віддалених результатів лікування хворих на АХ, отриманих після комплексної терапії у зіставленні з традиційними методами.

Практичне значення отриманих результатів. Для закладів охорони здоров’я стоматологічного профілю запропоновано патогенетично обґрунтований, безпечний у використанні, без побічної дії та ускладнень метод лікування хворих на АХ. Проведені дослідження дозволили встановити, що призначення комплексного лікування з використанням нових препаратів для зовнішнього застосування та імуномодулюючого препарату імудон, порівняно з традиційним лікуванням АХ, призводить до більш швидкої позитивної клінічної динаміки перебігу захворювання, нормалізації функціонування різних систем організму. Розроблений метод лікування АХ впроваджений в практику закладів стоматологічного профілю.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в одержанні наукових результатів полягає у виборі напрямку, обсягу та методів дослідження, в постановці мети та формуванні завдань, проведенні практичних досліджень, в аналізі та узагальненні їх результатів, обґрунтуванні висновків, а також в узагальненні наукових результатів та їх підготовці до публікацій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації повідомлені та обговорені на ІV Міжнародній науково-практичній конференції “Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині” (Київ, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні проблеми терапевтичної стоматології”(Київ, 2004); Науково-практичній конференції дитячих лікарів-стоматологів (Київ, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України; отримано деклараційний патент України на корисну модель; опубліковано інформаційний лист; внесено 3 раціоналізаторські пропозиції, здійснено 7 впроваджень.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури (Розділ 1), розділів власних досліджень – опис матеріалів і методів дослідження (Розділ 2), результатів власних досліджень (Розділи 3–7), аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків і списку використаної літератури, який включає 237 джерел, у тому числі 146 українською й російською та 101 – іноземними мовами.

Дисертація викладена на 190 сторінках машинописного тексту, включає 33 таблиці та 12 рисунків.

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Матеріали і методи дослідження. При виконанні роботи було обстежено 70 дітей, хворих на АХ, віком від 4 до 16 років (60 % дівчат і 40 % хлопчиків). Обстеження та лікування дітей здійснювали в амбулаторному та стаціонарному відділенях Дитячого міського центру профілактики та лікування захворювань слизової оболонки порожнини рота та пародонта ГУОЗ та МОЗ м. Києва в період з 2000 по 2004 рр. Контрольну групу складали 19 практично здорових дітей аналогічного віку, котрі перебували на профілактичному огляді у Дитячій клінічній лікарні № 9 м.Києва та які не страждали на алергічні захворювання, і їх не було у батьків і найближчих родичів. Обстеження пацієнтів з АХ здійснювали до і після лікування. Для уніфікації результатів клінічного обстеження було розроблено спеціальну карту хворого на алергію, та враховуючи багатогранність клінічних проявів при АХ, карту клінічних ознак захворювання.

Алгоритм обстеження передбачав аналіз даних анамнезу, характеру загальносоматичних захворювань, результатів клінічного обстеження (з використанням індексів Федорова–Володкіної, папілярно-маргінально-альвеолярного індексу (РМА), показників поширеності та інтенсивності карієсу (КП, кп+КПВ, КПВ) і лабораторних досліджень (Хоменко Л.О. і співавт., 2000, Данилевський М.Ф. і співавт., 2001). Для кількісного визначення тяжкості перебігу дерматозу при первинному огляді та у динаміці спостереження за хворими застосовували систему бальної оцінки ступеня тяжкості атопічного дерматиту – SCORAD, розроблену групою вчених європейських країн (SCORAD = А/5 + 7В/2 + С) (Hanifin J., Raika G., 1980).

Стан мікрофлори червоної облямівки губ у вогнищах ураження та візуально здорової шкіри у дітей хворих на АХ, оцінювали за якісним і кількісним складом мікроорганізмів за допомогою висівання проб на елективні поживні середовища. Мікробіологічну ідентифікацію мікроорганізмів шкіри проводили згідно з додатком №1 до наказу №535 МОЗ СРСР від 22.04.85 р. “Методические указания про унификацию микробиологических (бактериологических) методов исследования, используемых в клинико-профилактических учреждениях” і “Определителя бактерий Берджи, 1997”. Проводилась ідентифікація таких бактерій: бактерій роду Staphylococcus: S. aureus, St. epidermidis, S. saprophitycus; родів Enterococcus, Sarcina, Bacillus, Streptococcus, дріжджові і цвілеві гриби, а також типувались інші мікроорганізми, які висівалися. Бактеріологічне дослідження проводили на базі Інституту хірургії та трасплантології АМН України у лабораторії мікробіології та біохімії (завідуюча лабораторією Оршевикова Є.В).

Місцевий імунітет ротової порожнини вивчали за допомогою визначення в змішаній слині вмісту секреторного IgA, лізоциму, Ig А, IgG, IgM і комплементу С3. Вміст секреторного IgА визначали із застосуванням моноспецифічної сироватки проти секреторного IgA людини (“БИОМЕД”, Росія; Лепахин В.К., 1989). Вміст IgА, IgG, IgM визначали за допомогою моноспецифічних сироваток проти сироваткових Ig людини виробництва НДІ епідеміології та мікробіології ім. М.Ф. Гамалеї (Росія) (Mancini G.A., 1965). Вміст лізоциму слини досліджували в 3%-му агарі на веронал-мединаловому буфері (0,1 моль/л, рH 8,6) (Carbonaria A.O., 1965). Кількісне визначення С3-компонента комплементу проводили за допомогою сироватки крові людини-стандарт С3-компонента (Предприятие по производству бакпрепаратов НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи, Росия) (Heremen T.F., 1968). Місцеві імунологічні показники вивчали на базі Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (завідувач лабораторії імунології Чернишов В.П).

Дослідження імунного статусу проводили через вивчення основних показників лейкограми (загальної кількості лейкоцитів, абсолютної та відносної кількості нейтрофілів, моноцитів, лімфоцитів, Т- і В-лімфоцитів: Т-лімфоцитів (CD3), Т-хелперів (CD4), Т-супресорів (CD8), Т-хелперно-супресорного індексу (CD4/CD8), В-лімфоцитів (CD24), природних кілерів (CD56). Вміст IgG, IgA, IgM у сироватці крові визначали методом радіальної дифузії за G.A.Mancini et al. (1965). Визначення вмісту загального IgЕ в сироватці крові людини проводили методом імуноферментного аналізу з використанням наборів моноклональних антитіл (МКАТ “БИОМЕД”, Росія), спрямованих до двох різних антигенних ділянок молекули ІgЕ людини (Vasar M., 1994). Дослідження показників імунного статусу проводили на базі Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка АМН України (завідуюча лабораторією клінічної імунології Таранова Н.Б).

Статистичне опрацювання результатів проводили за допомогою стандартних вбудованих комп'ютерних пакетів програми Quattro Pro для Windows, версія 5.00, 1993 р. і пакета “Аналіз даних” Microsoft Excel для Windows 1995, версія 7.0, 1996 р. параметричними та непараметричними методами за допомогою критеріїв Вілкоксона–Манна–Уітні, Колмогорова–Смирнова, Стьюдента, коефіцієнта кореляції Спірмена для виявлення залежності між змінними. Обчислено значення середнього арифметичного (М), середнього квадратичного відхилення (), похибки визначення середнього квадратичного (m), рівень вірогідності розбіжностей (р), коефіцієнт кореляції (r) (Мінцер О.П. і співавт., 2003).

Результати та їх обговорення. Залежно від ділянки ураження АХ, ізольована форма спостерігалась у 40 % (28 осіб), поширена форма – у 60 % (42 особи). За характером перебігу хвороби, легкий ступінь важкості діагностовано у 22,9 % (16 осіб), середньоважкий – у 67,1 % (47 осіб), важкий – у 10 % (7 осіб). Найбільш імовірним періодом виникнення АХ є вік 12 – 16 років (65,7 %; 46 осіб), менш імовірним – 4–7 років (7,1 %; 5 осіб).

Серед алергологічної патології у родичів і близьких хворих на АХ переважають атопічні захворювання по материнський лінії – 35,7 %, значно меншою по лінії батька – 12,8 % і найближчих родичів – 8,5 %. Найвірогіднішими факторами ускладнення вагітності та пологів матерів, діти яких хворіли на АХ, були гестози (17,1 %), менш вірогідними – патологічні пологи (11,4 %) і загроза переривання вагітності та передчасних пологів (8,5 %).

Загальносоматична патологія у хворих на АХ найчастіше відзначається порушенням мікробіоценозу кишечника (80 %), дещо менше – хронічними ураженнями шлунково-кишкового тракту (67,1 %) та сукупною патологією (61,4 %).

Серед встановлених місцевих факторів ризику виникнення АХ найімовірнішим є раннє штучне вигодовування (25,7 %), потім – шкідливі звички смоктання (17,1 %) і функціональні порушення дихання (17,1 %).

Факторами-стимуляторами рецидивів у дітей з АХ виявляються: вживання харчових продуктів (25,7 %), загострення захворювань органів травлення (20 %), ЛОР-органів (10 %), вживання медикаментозних засобів (4,2 %). Найбільше загострюються АХ у весняні місяці (25,7 %), менше восени (15,7%) і ще менше взимку (11,4 %).

Порівняння клінічного перебігу АХ з різними формами ураження за допомогою ступеня тяжкості - індексу SCORAD, виявили, що найбільші показники кількісної оцінки були у хворих з поширеною формою АХ (30,2±1,2 бали), ніж з ізольованою (25,9±1,5 бали; Р<0,05). Підвищення ступеня важкості АХ супроводжується збільшенням індексу SCORAD до рівня хворих з середньоважким перебігом (32±1,6 бали).

Стоматологічне обстеження встановило значну поширеність і інтенсивність карієсу у дітей з АХ. У хворих з легким перебігом поширеність карієсу становить 75,0 % ± 2,1 %, а інтенсивність – 5,20 кп ± 0,14 кп, з середньоважким 86,4 ± 2,5 і 5,27 кп+КПВ ± 0,26 кп+КПВ і важким 87,5±2,4 і 5,04 КПВ ± 0,32 КПВ. Інтенсивність карієсу при усіх формах достовірно перевищує показники здорових дітей (Р<0,05). Стан гігієни порожнини рота за індексом Федорова–Володкіної як у хворих з різним ступенем перебігу, так і у здорових дітей був незадовільним, однак достовірної відмінності між їхніми показниками не виявлено (Р>0,05). Індекс РМА у всіх групах є достовірно вищим, ніж у здорових дітей (Р<0,05). Збільшення ступеня тяжкості АХ супроводжується збільшенням індексу РМА до рівня хворих з середньоважким перебігом (21,2±0,84), тоді як з легкою формою він становив 15,7±0,70 (Р<0,05).

Слід зазначити, що у хворих з легким перебігом АХ найбільш значущими елементами уражень були ксероз (50 %), еритема (43,7 %), тріщини (37,6 %) та ліхенізація (37,5 %), у хворих з середньоважким перебігом – еритема (55,3 %), ксероз (51,1 %) та ліхенізація (42,5 %). Важкий перебіг супроводжувався появою ксерозу у 85,7 %, еритемою у 57,1 %, ліхенізацією у 42,8 % і тріщинами у 42,8 %.

Клінічне обстеження встановило певну локалізацію ділянок уражень хворих з АХ. Серед обстежених хворих діти з ураженням кутів рота становили 50 %, а шкіри навколо ротової ділянки – 26,6 %. Значно меншим було число хворих з ураженням зовнішньої поверхні червоної облямівки та зони Клейна – 21,4 %. Поєднання декількох ділянок уражень спостерігалось у 82,8 %. Для легкої форми АХ найбільш імовірним було ураження кутиків рота – 43,7 %, менш імовірним – зовнішньої поверхні червоної облямівки – 31,3 % та шкіри навколоротової ділянки – 25 %. У хворих з середньоважкою формою найчастіше спостерігалися ураження кутиків рота – 51,1 %, менше – шкіри навколоротової ділянки – 27,6 % та ураження зовнішньої поверхні червоної облямівки і зони Клейна – 21,3 %. Подібним є розподіл імовірності ураження у дітей з тяжкою формою.

Дослідження мікрофлори червоної облямівки губ виявили появу патогенних форм St. аureus (4,8 lg КУО/см? 0,22 lg КУО/см?) та Streptococcus pyogenes (3,40 lg КУО/см? 0,25 lg КУО/см?). Також спостерігалося збільшення кількості умовно-патогенної мікрофлори порівняно зі значеннями у здорових дітей.

На фоні кількісного та якісного дисбалансу мікрофлори у дітей з АХ виявляються зміни мікробіоценозу червоної облямівки зі збільшенням тяжкості клінічних проявів захворювання, що супроводжується найбільшим виявленням мікроорганізмів St. аureus (4,96 lg КУО/см? 0,26 lg КУО/см?), St. epidermidis (4,54 lg КУО/см? 0,24 lg КУО/см?), Streptococcus pyogenes (3,83 lg КУО/см? 0,30 lg КУО/см?), грибів роду Candida (2,98 lg КУО/см? 0,10 lg КУО/см?) у хворих з важким перебігом.

Аналізуючи характер мікробіоценозу червоної облямівки губ у хворих з поширеною формою АХ, слід відмітити достовірно вищий рівень St. аureus (4,87 lg КУО/см? ± 0,34 lg КУО/см?, Р<0,05), Streptococcus pyogenes (4,0 lg КУО/см? ± 0,37 lg КУО/см?, Р<0,05), грибів роду Candida (3,23 lg КУО/см? ± 0,12 lg КУО/см?, Р<0,05) в осередках ураження порівняно зі значеннями у хворих з ізольованою формою (St. аureus 3,94 lg КУО/см? ± 0,31 lg КУО/см?, Streptococcus pyogenes 2,87 lg КУО/см? ± 0,22 lg КУО/см?, грибів роду Candida 1,80 lg КУО/см? ± 0,13 lg КУО/см?).

Таким чином, у хворих на АХ відмічаються порушення мікробіологічної ланки системи антиінфекційної резистентності, що проявляється появою патогенних форм і збільшенням кількості умовно-патогенної мікрофлори порівняно зі здоровими дітьми. Зазначені зміни прогресують зі збільшенням ступеня важкості та поширеності захворювання.

Проведені дослідження локального імунітету порожнини рота у дітей з АХ встановили значні порушення: зниження вмісту секреторного ІgА (0,074 г/л ± 0,005 г/л), лізоциму (331,4 мкг/мл ± 1,6 мкг/мл), IgA (0,058 г/л ± 0,004 г/л) на фоні підвищення вмісту IgМ (0,012 г/л ± 0,003 г/л), IgG (0,068 г/л ± 0,006 г/л та C3-компонента (0,037г/л ±0,005 г/л). Усі значення вірогідні порівняно з контролем (Р<0,05).

Аналіз показників місцевого імунітету порожнини рота хворих на АХ залежно від ступеня важкості перебігу захворювання виявив певні особливості щодо вмісту лізоциму, який знижувався зі збільшенням ступеня важкості хвороби. Так, у хворих з важким ступенем перебігу вміст лізоциму становив 321,8 мкг/мл 7,5 мкг/мл (Р<0,05), що достовірно нижче від значень у хворих з середньоважким (335,9 мкг/мл ± 1,7 мкг/мл; Р<0,05) і легким перебігом (374,2 мкг/мл ± 2,8 мкг/мл; Р<0,05).

Вивчаючи показники стану місцевого імунітету порожнини рота залежно від клінічної форми захворювання, виявили деякі відмінності. Збільшення форми ураження супроводжувалося достовірним зниженням вмісту лізоциму (324,3 мкг/мл ± 1,7 мкг/мл; Р<0,05) на фоні збільшення вмісту IgG (0,069 г/л ± 0,005 г/л; Р<0,05) та С3-компонента (0,036 г/л ± 0,006 г/л; Р<0,05) у хворих з поширеною формою порівняно ізольованою (лізоцим – 331,3 мкг/мл ± 2,4 мкг/мл, IgG – 0,038 мкг/мл ± 0,004 мкг/мл, С3-компонент 0,021 мкг/мл ± 0,001 мкг/мл).

Таким чином, у хворих на АХ спостерігається порушення мікробіологічної та імунологічної ланок колонізаційної резистентності. Ці зміни прогресують зі збільшенням ступеня важкості та поширеності захворювання.

Дослідження лімфоцитарних популяцій і субпопуляцій та основних класів сироваткових Ig периферичної крові у хворих на АХ виявило значні порушення порівняно з контрольною групою. Ці зміни характеризуються вірогідним зниженням загальної кількості Т-лімфоцитів (1,79 ± 0,07 ?109/л; Р<0,05), СD8-клітин (0,56 ± 0,03 ?109/л; Р<0,05) і підвищенням числа СD20-лімфоцитів (0,43 ± 0,02 ?109/л; Р<0,05). При цьому спостерігається вірогідне збільшення вмісту IgЕ (165,25 МО/л 20,54 МО/л; Р<0,05) порівняно з аналогічними показниками контрольної групи (38,3 МО/л 9,3 МО/л; Р<0,05) та зменшення вмісту IgА і IgМ (1,370,04, 0,86 г/л 0,02 г/л відповідно; Р<0,05).

Легкий перебіг АХ супроводжувався достовірним зниженням вмісту сироваткових IgА (1,39 г/л 0,10 г/л; Р<0,05), IgМ (0,92 г/л 0,03 г/л; Р<0,05), підвищенням вмісту IgЕ (160 МО/л 25,2 МО/л; Р<0,05). Зростання тяжкості захворювання до середньотяжкої форми супроводжувалося достовірним зниженням вмісту CD3-клітин (1,76±0,08 ?109л; Р<0,05), CD8 (0,56 ± 0,03 ?109/л ; Р<0,05), CD20 (0,43 ± 0,02 ?109/л; Р<0,05) порівняно з легкою формою (Р<0,05) та контрольною групою (Р<0,05). Тяжка форма ураження характеризується достовірними зниженням CD8-клітин (0,45 ± 0,05 ?109/л; Р<0,05), CD56 (0,42 0,05 ?109/л; Р<0,05) порівняно з легкою (Р<0,05) та середньотяжкою формою (Р<0,05).

Ізольована форма АХ характеризувалася зниженням вмісту СD3-клітин (1,90 ± 0,09 ?109/л; Р<0,05), вмісту IgА (1,38 г/л ± 0,05 г/л; Р<0,05), IgМ (0,85 г/л ± 0,02 г/л; Р<0,05) та підвищенням вмісту IgЕ (154 МО/л ±27 МО/л; Р<0,05).

Поширена форма АХ супроводжувалася більш істотними змінами вмісту СD3-клітин (1,62 ± 0,08 ?109/л), СD8 (0,49 ± 0,03 ?109/л), СD20 (0,45 ± 0,02 ?109/л), СD56 (0,45 ± 0,02 ?109/л) та вмісту IgЕ (172 МО/л ± 29,7 МО/л), що достовірно відрізняються від значень у хворих з ізольованою формою (Р<0,05) і контролем (Р<0,05).

Таким чином, у хворих на АХ відмічаються порушення загального імунітету на рівні І–ІІ ступеня імунодефіциту, однак вказані зміни не підлягають корекції оскільки здатні до саморегуляції (Reichert T., et al 1991).

Отже, загальними рисами клінічного перебігу АХ є формування певних елементів ураження: ксероз, еритема, тріщини, ліхенізація, що супроводжують різні форми ураження. Ділянки уражень локалізуються в кутах рота, шкірі навколо рота, зовнішньої поверхні червоної облямівки та зони Клейна, а також може спостерігатися поєднане ураження декількох перелічених зон. Перебіг загострення АХ супроводжується істотним підвищенням індексу SCORAD, який може бути об’єктивним та інформативним показником атопічного процесу при локалізації його в ділянках губ. Клінічне обстеження порожнини рота за допомогою індексів Федорова–Володкіної, РМА, показників поширеності та інтенсивності карієсу (КП, кп+КПВ, КПВ) виявило значну розповсюдженість і інтенсивність карієсу у дітей з АХ, незадовільний гігієнічний стан ротової порожнини, високу захворюваність тканин пародонта. Таким чином, ці фактори потрібно враховувати у хворих з АХ, оскільки вони здатні обтяжувати перебіг АХ.

Патогенетичними факторами АХ є порушення колонізаційної резистентності – мікробіологічної ланки та місцевого імунодефіциту, що потребують медикаментозної корекції. Виявлені порушення імунологічних показників периферичної крові знаходяться на рівні І–ІІ ступеня імунодефіциту, а тому не потребують застосування прямих імуномодуляторів.

Залежно від виявлених патогенетичних змін і враховуючи атопічну природу захворювання головними напрямками терапії хворих на АХ було гальмування розвитку ІgЕ – опосередкованої алергічної реакції, усунення гострого та хронічного запалення червоної облямівки губ, відновлення колонізаційної резистентності. Призначення медикаментозних засобів залежало від ступеня тяжкості АХ, що передбачало різну кратність застосування, тривалість і дозу.

Хворі були розподілені на дві терапевтичні групи. Хворим І групи (29 осіб) призначали традиційне лікування, у період рецидиву використовували антигістамінні препарати (АГП): лоратадин – по 1 таблетці протягом 24 діб. Робили аплікації на уражену поверхню мазями хлоргексидину (0,02–0,1 %), мірамістину та метилурацилу. Тричі на добу за 15–20 хв до вживання їжі протягом 10 днів використовували ентеросорбент смекту по 1 г (1/3 пакетика), який розчиняли в 15–20 мл води.

Терапія хворих II групи (41 дитина) у період рецидиву АГП передбачала: діазолін по 0,05 г на ніч протягом 7 діб, після чого цей препарат заміняли на супрастин, зранку телфаст – по 1 таблетці впродовж 24 діб. Місцево призначали комбінований препарат на сучасних гідрофільних основах – розчин діоксизолю “Дарниця” (1–2 рази на добу впродовж 1 тиж хворим з легким і середньоважким перебігом, 3–4 рази на добу – хворим з важким перебігом). Хворим цієї групи також призначали ентеросорбент за схемою лікування І групи.

На другому етапі лікування, продовжуючи використовувати мазеві форми, обстеженим I групи за призначенням гастроентеролога застосовували ферментні препарати: мезим-форте по 1/4–1/2 драже перед вживанням їжі, також пробіотики: хілак-форте по 30–40 крапель тричі на добу – 2 тиж, а згодом по 20–30 крапель протягом 2 тиж у поєднанні з біфідумбактерином по 5 доз двічі на добу за 30 хв до їжі впродовж 3 тиж потім біфіформ по 1 капсулі двічі на добу за 30 хв до їжі впродовж 15 діб. Призначали також вітаміни вітрум-юніор: дітям до 12 років –по 1/2 капсули, після 12 років – по 1 капсулі під час прийому або після їжі.

На другому етапі лікування хворим ІІ групи використовували крем карбодерм “Дарниця” (наносили тонким шаром 1–2 рази на день, протягом 1 тиж хворим з легким і середньоважким перебігом, 3–4 рази на день хворим з важким перебігом). Колонізаційну резистентність травного каналу відновлювали за допомогою використання про- та пребіотиків, а також корекції метаболічного гіповітамінозу та білкового обміну – за основною схемою подібною до тієї, яка була застосована хворим I терапевтичної групи.

На третьому етапі лікування хворим I групи застосовували для місцевої терапії комплекс мазевих форм аналогічно першому та другому етапу та імуномодулятор рослинного походження Імунал (“Lek”). Хворим II групи призначали пантестин “Дарниця” (наносили тонким шаром 1–2 рази на добу протягом одного тижня хворим з легким і середньоважким перебігом, 3–4 рази на добу хворим з важким перебігом) і додатково призначали три курси імуномодулятора бактеріального походження імудон протягом 10 діб з перервою у 20 діб у традиційних дозах.

Ефективність лікування оцінювали за клінічними показниками, враховуючи термін повного або часткового усунення симптомів захворювання і зниження індексу SCORAD (найближчі результати), тривалість ремісії та кількість подальших рецидивів (віддалені результати), а також результати лабораторного дослідження.

Аналіз терапевтичної ефективності застосовуваних нами методів лікування свідчить, що в І терапевтичній групі хворих, яким призначалося традиційне лікування, клінічну ремісію відмічали у 60 % хворих (18 дітей), зменшення симптомів захворювання спостерігали у 40 % дітей (11 осіб). У ІІ групі хворих, котрі отримували сучасні засоби місцевого лікування імудон та новий антигістамінний препарат телфаст, клінічну ремісію відмічали у 80,9 % хворих (33 особи), зменшення симптомів АХ спостерігали у 19,1 % хворих (8 дітей). Після запропонованої терапії в ІІ групі не виявили жодного випадку погіршення. Слід зауважити, що у порівнюваних групах після лікування клінічного погіршення не спостерігали.

Аналізуючи індекс SCORAD після лікування, слід відмітити достовірно більш високі його значення в І терапевтичній групі (11,6±0,7 бали) порівняно з ІІ групою (7,9±0,5 бали; Р<0,05).

Тривалість періоду загострення АХ у І терапевтичній групі становив (29,1±0,7) діб, а в ІІ – (21,1±0,1) діб. Тобто, спостерігається достовірне зниження відповідного показника на 8 діб (27,5 %) після призначення нами комплексного лікування із застосуванням нових препаратів для місцевої терапії, імудону та телфасту. Середній бал ефективності найближчих результатів лікування також підтвердив значну перевагу комбінованого застосування цих препаратів порівняно з традиційним. Так, середня оцінка ефективності у І терапевтичній групі становила 3,7 бала, а в ІІ групі – 4,2 бала.

Порівнюючи результати мікробіологічного дослідження червоної облямівки губ після проведеного лікування у різних терапевтичних групах слід відмітити, що введення у комплексну терапію хворих на АХ нових зовнішніх препаратів, імуномодулятора імудону і телфасту помітно коригує мікробну флору червоної облямівки губ у пацієнтів ІІ групи. Кількість St. еpidermidis була (2,21 0,17) lg КУО/см?, Enterococcus faеcаlis – (1,67 ± 0,18) lg КУО/см?, Candida – (1,17 ± 0,11) lg КУО/см?, St. аureus та Streptococcus pyogenes були відсутніми як у пацієнтів контрольної групи.

Дослідження стану місцевого імунітету у хворих різних терапевтичних груп показало, що найбільше стабілізація середніх значень показників, які характеризують місцеву імунну відповідь, відбувається у хворих ІІ терапевтичної групи, яким призначали імудон і телфаст. Позитивний ефект запропонованої терапії проявляється у підвищенні вмісту секреторного ІgА (0,103 г/л ± 0,011 г/л) і лізоциму (469,1 мкг/мл ± 5,4 мкг/мл), у зниженні вмісту IgМ (0,006 г/л ± 0,001 г/л), IgG (0,040 г/л ± 0,002 г/л) та C3-компонента (0,012 г/л ± 0,004 г/л). При цьому зазначені середні імунологічні показники достовірно відрізняються від аналогічних показників у групі дітей з традиційною терапією.

Аналіз стану лімфоцитарних популяцій і субпопуляцій периферичної крові хворих на АХ після лікування показує, що найбільш позитивна динаміка нормалізації імунологічних показників периферичної крові відбулась у хворих, що приймали комплексну терапію з включенням нових препаратів для зовнішнього застосування та імуномодулятор імудон.

Загальна кількість Т-лімфоцитів у пацієнтів ІІ терапевтичної групи становила 2,01 ± 0,01, що достовірно вище від рівня цих хворих до лікування (1,79±0,07 ?109л; Р<0,05) і дітей І групи (1,88 ± 0,08 ?109л; Р<0,05). Ці значення збігаються з відповідними результатами контрольної групи (2,06 ± 0,01 ?109л; Р>0,05). Середні значення вмісту сироваткового IgА та IgМ були 2,64 ± 0,05 і 1,12 г/л ± 0,02 г/л, що достовірно вище від рівня хворих І групи (IgА – 1,75 г/л ± 0,11 г/л; Р<0,05, IgМ – 0,92 г/л ± 0,03 г/л; Р<0,05) та практично сягали рівня здорових дітей (IgА – 2,67 г/л 0,11 г/л; Р>0,05, IgМ – 1,15г/л 0,08 г/л; Р>0,05).

Після проведеного курсу лікування діти були обстежені амбулаторно у клініці та через 6 міс в умовах стаціонару для вирішення питання про подальшу тактику з метою профілактики рецидивів АХ.

Клінічна ремісія протягом 6 міс у І терапевтичній групі відзначалась у 7 дітей (23,5 %), поява нечастих рецидивів зі слабшою запальною реакцією і менш вираженою поширеністю процесу, ніж до лікування, спостерігали у 12 осіб (41,2 %), виникнення рецидивів такої ж частоти і ступеня тяжкості запальної реакції та поширеності процесу, як і до лікування, відмічали у 7 дітей (23,5 %). У цій же групі появу рецидиву зі значно вираженою запальною реакцією, поширенішими і частішими висипаннями, ніж до лікування, відзначали у 3 пацієнтів (11,8 %). У ІІ терапевтичній групі спостерігали клінічну ремісію протягом 6 міс у 27 хворих (65 %), менше проявів рецидивів, ніж до лікування, зі слабшою запальною реакцією і менш вираженою поширеністю процесу спостерігали у 8 дітей (20 %), та виникнення рецидивів такої ж частоти і ступеня тяжкості запальної реакції та поширеності процесу, як і до лікування лише у 4 осіб (10 %).

У пацієнтів І групи індекс SCORAD становив 12,8 1,4, бали, що достовірно вище від значень у ІІ групі (8,1±0,3 бали; Р<0,05).

Середній бал ефективності терапії при розгляді віддалених її результатів у І і ІІ групах був 3,6; 4,85 відповідно. Отже, середній бал ефективності був в 1,3 раза вищий у ІІ групі порівняно з І групою.

Аналіз віддалених результатів лікування свідчить про найбільшу клінічну ефективність запропонованого методу комплексної та профілактичної терапії із застосуванням нових препаратів для місцевого лікування, імудону та антигістамінного препарату ІІІ покоління телфасту. Цей метод лікування дав змогу зменшити частоту рецидивів АХ у дітей і підлітків в 2,1 раза. При цьому відзначено також зниження тяжкості повторних рецидивів (при порівняльному вивченні індексу SCORAD) в 1,6 раза.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено нове вирішення наукового та практичного питання, спрямованого на удосконалення методів лікування у дітей і підлітків з атопічним хейлітом різного ступеня тяжкості та поширеності захворювання за допомогою розробки раціональних терапевтичних програм, спрямованих на корекцію патогенетично значущих порушень.

1. Формування атопічного хейліту характеризується найбільшою клінічною маніфестацією захворювання у дітей віком від 12 до 16 років (65,7 %); високою ймовірністю поширених форм ураження (60 %, 42 особи) порівняно з ізольованим ураженням губ (40 %, 28 осіб); превалюванням середньотяжкого ступеня клінічного перебігу (67,1%, 42 особи); значною обтяженістю сімейного алергологічного анамнезу (57 %).

2. Головними клінічними проявами, що вказують на підвищення ступеня тяжкості атопічного хейліту у дітей є: політопізм уражень з залученням до патологічного процесу кутиків рота та шкіри навколоротової ділянки; ксероз, ліхенізація та тріщини червоної облямівки губ.

3. Поширеність атопічних уражень супроводжується збільшенням показників індексу SCORAD з 25,9 ± 1,5 бали у пацієнтів з ізольованою формою до 30,2 ± 1,2 бали з поширеною формою.

4. У дітей з атопічним хейлітом спостерігається порушення мікробіологічної та імунологічної ланок колонізаційної резистентності. Дисбіотичні зміни червоної облямівки губ проявляються надмірним осіменінням St. аureus, St. Еpidermidis, Streptococcus pyogenes, Enterococus faecium і грибами роду Candida. Кількісні показники осіменіння зростають зі збільшенням ступеня тяжкості та поширеності уражень, обтяженості анамнезу загальносоматичною патологією. Умовно-патогенні мікроорганізми, що осіменяють червону облямівку губ, у 82,4 % випадків чутливі до традиційних антибіотиків. Проявами місцевого імунодефіциту є зменшення вмісту секреторного IgA та лізоциму, збільшення вмісту IgG, IgМ та C3-компонента. Вираженість імунопатологічних змін зростає зі збільшенням ступеня тяжкості та поширеності захворювання.

5. Формування та прогресування атопічного хейліту у дітей супроводжується порушенням системного імунітету, що проявляється дизімуноглобулінемією (зменшенням вмісту сироваткових IgA та IgM, збільшенням вмісту IgE), порушенням клітинного імунітету. Прогресування захворювання до середньотяжкого ступеня супроводжується зниженням вмісту CD3 (1,76 ± 0,08 ?109/л, CD8 (0,56 ± 0,03 ?109/л) і CD20-клітин (0,43 ± 0,02 ?109/л), а до тяжкого ступеня – CD8 (0,45 ± 0,05 ?109/л) і CD56-клітин (42 0,05 ?109/л). Збільшення поширеності захворювання характеризується зменшенням вмісту CD3 (1,62 ± 0,08 ?109/л), CD8 (0,49 ± 0,03 ?109/л), CD20 (0,45 ± 0,02 ?109/л) і CD56-клітин (0,45 ± 0,02 ?109/л) і збільшенням вмісту IgE (172 МО/л ±29,7 МО/л).

6. Залежність вираженості мікроекологічних та імунологічних змін від ступеня тяжкості та поширеності захворювання, наявність кореляційних взаємозв'язків показників осіменіння та чинників місцевого імунітету свідчать про патогенетичну значимість порушень колонізаційної резистентності у формуванні та прогресуванні атопічного хейліту у дітей.

7. Застосування поетапної терапії, спрямованої на елімінацію алергену та зменшення ознак алергічного запалення (за допомогою елімінаційної дієти, ентеросорбції, антибактеріальних і протигрибкових засобів, гіпосенсибілізувальних препаратів І, ІІ і ІІІ поколінь), відновлення колонізаційної резистентності (за допомогою включення до складу лікувальних комплексів про- і пребіотиків, імуномодулятора бактеріального походження імудону) та архітектоніки губ (за допомогою використання комбінованих мазевих форм на гідрофільній та гідрофобній основах) дозволяє зменшити тривалість лікування на 8 діб (27,5 %), запобігти рецидивам захворювання впродовж 6 міс у 80,9 % дітей, відновити стан колонізаційної резистентності нормалізацією вмісту мікрофлори та показників місцевого імунітету (підвищенням вмісту секреторного igA, лізоциму та зниженням вмісту IgM, IgG, C3-компонента).

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, ЩО ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Савичук Н.О., Соломонюк М.М., Павловський В.О. Сучасні аспекти етіології та патогенезу атопічного хейліту // Зб. наук. праць. співробітників КМАПО ім.П.Л. Шупика. –Київ, 2002. – Вип.11. – Кн. 2. – С. 562–568.

2. Савичук Н.О., Соломонюк М.М. Основные клинические проявления атопического хейлита у детей и подростков // Современная стоматология. – 2003. – №1. – С. 70–72.

3. Соломонюк М.М., Савичук Н.О. Діагностика та диференційна діагностика атопічного хейліту в дітей та підлітків // Український стоматологічний альманах. – 2003. – №2. – С. 51–54.

4. Соломонюк М.М. Особливості клініки та фактори ризику виникнення атопічного хейліту // Ліки України. – 2004. – №1. – С. 79–81.

5. Соломонюк М.М. Нові підходи у вирішенні проблеми лікування атопічного хейліту // Современная стоматология. – 2004. – №4. – С. 74–80.

6. Соломонюк М.М. Оцінка імунологічного статусу у дітей та підлітків, хворих на атопічний хейліт // Зб. наук. пр. співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика –Київ, 2004. Вип. 13. Кн.. 1. С. 77–81.

7. Соломонюк М.М. Принципы комплексной терапии атопических хейлитов у детей и подростков // Ліки України. 2004. – №6. С. 115–118.

8. Савичук Н.О., Соломонюк М.М. Спосіб