МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО

СТРИНАДКО МАРИНА МИРОСЛАВІВНА

УДК: 616.1-053.4-07

ОСОБЛИВОСТІ МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНОГО СТАНУ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ ДІТЕЙ ДОШКІЛЬНОГО ВІКУ ТА СКРИНІНГОВІ МЕТОДИ ЙОГО ОЦІНКИ

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ТЕРНОПІЛЬ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

НЕЧИТАЙЛО Юрій Миколайович,

Буковинський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики

дитячих хвороб.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Булат Леонід Михайлович, Вінницький національний медичний університет, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб і догляду за хворими дітьми;

- доктор медичних наук, професор Бабій Ігор Леонідович, Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія, м. Дніпропетровськ, кафедра пропедевтики дитячих хвороб.

Захист відбудеться 8 лютого 2006 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 58.601.02 у Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, вул. Руська, 12).

Автореферат розісланий 4 січня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доцент Павлишин Г.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сучасному етапі серцево-судинні захворювання залишаються однією із основних причин смертності та інвалідизації серед населення нашої країни та країн зарубіжжя. Серед них артеріальна гіпертензія є найбільш поширеною патологією у всіх вікових групах. На початку XXI століття продовжує зростати поширеність серцево-судинних захворювань і серед дитячого населення (Волосовець О.П., 2005).

Поширеність артеріальної гіпертензії серед дорослого населення складає 15-30% (Коренєв Н.М., 2003; Иманова Н.И., 2001; Кисляк О.А. и соавт., 2003; Неудахин Е.В., 2003). Однак, за останні 10 років спостерігається тенденція до “омолодження” серцево-судинних захворювань, а також зростання кількості дітей, які мають як підвищений, так і понижений рівні показників артеріального тиску (Майданник В.Г. та співавт., 2005; Богмат Л.Ф., 2001; Коренєв Н.М., 2001; Волос Б.О., 2001). Частота виявлення артеріальної гіпертензії серед дітей і підлітків за даними різних авторів складає від 1 до 14%, вегето-судинних дисфункцій - від 12 до 25% (Майданник В.Г., 2002; Александров А.А., 1997; Леонтьева И.В., Агапитов Л.И., 2000; Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children, 1987).

Профілактика розвитку серцево-судинних захворювань повинна починатися у джерел хвороби, тобто у дитячому віці, а не на стадії стабілізації та органних пошкоджень, що зумовить більш високу її ефективність (Нагорна Н.В., 1999; Кисляк О.А. и соавт., 2003; Леонтьева И.В. и соавт., 2000). Для раннього виявлення дітей групи ризику по розвитку серцево-судинних захворювань є необхідним комплексне обстеження морфофункціонального стану серцево-судинної системи у дітей. Це дозволить формувати чіткі критерії ризику розвитку гіпер- та гіпотензивних станів, враховуючи особливості функціонування серцево-судинної системи у дітей дошкільного віку, а також адекватно оцінити рівень артеріального тиску (Л.Ф. Богмат, 2001). Найбільш ґрунтовним підходом до визначення критеріїв підвищеного артеріального тиску є масове обстеження тих чи інших груп населення з наступною побудовою кривої розподілу його рівнів. А для адекватної оцінки параметрів серцево-судинної системи є необхідною наявність регіональних нормативних показників та сформованих скринінгових методик її обстеження. Регіональні нормативні дані одержують при епідеміологічному дослідженні та поновлюють кожні 10-15 років (Коренєв Н.М. та співавт., 2003). Однак, дослідження стосовно нормативів артеріального тиску у дітей, які би базувалися на достатній кількості обстежених дітей у вітчизняній літературі зустрічаються рідко. Відсутні нормативи артеріального тиску та скринінгові методики обстеження серцево-судинної системи для дітей дошкільного віку.

Актуальним залишається розробка заходів первинної профілактики гіпер- та гіпотензивних станів. При цьому основними пунктами прикладання зусиль є боротьба з факторами ризику, які можна усунути, проведення динамічного спостереження групи ризику по розвитку даних захворювань з метою впровадження можливих шляхів корекції виявлених порушень та збереження оптимальної діяльності серцево-судинної системи (Волос Б.О., 2001).

На даний час проблемі артеріальної гіпертензії у дитячому віці присвячено багато досліджень науковців, однак, всі дослідження, що проводилися останнім часом для визначення показників морфофункціонального стану серцево-судинної системи, в основному були спрямовані на групу дітей старше 7 років.

На сучасному етапі залишаються не визначеними діагностичні критерії артеріальної гіпотензії у дітей різного віку (Майданник В.Г. та співавт, 2003). В той же час більшість авторів (Бережний В.В. та співавт., 2002; Калоева З.Д. и соавт., 2003; Місюра Л.І. та співавт., 1998) відмічають зростання в останні роки частоти вегето-судинної дисфункції за гіпотензивним типом серед дітей.

Таким чином, комплексне обстеження морфофункціонального стану серцево-судинної системи у дітей дошкільного віку, формування чітких критеріїв ризику розвитку гіпер- та гіпотензивних станів, враховуючи особливості функціонування серцево-судинної системи у дітей даної вікової групи, розробка регіональних нормативів артеріального тиску для дітей дошкільного віку та алгоритму скринінгового обстеження серцево-судинної системи для виявлення групи ризику по розвитку гіпер- та гіпотензії має важливе науково-практичне значення, що зумовлює актуальність даного завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Планування дисертаційної роботи затверджено Проблемною комісією „Педіатрія” АМН та МОЗ України 21.11.2003 року (протокол №4). Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Буковинського державного медичного університету та кафедри пропедевтики дитячих хвороб „Формування валеологічної концепції та нормативно-стандартної бази визначення стану здоров’я дітей. Розробка скринінгово-прогностичних методів його оцінки та заходів первинної профілактики окремих порушень”, номер державної реєстрації 01.02U04224, у виконанні якої автором проведено дослідження морфофункціональних особливостей серцево-судинної системи дітей дошкільного віку, що викладено в матеріалах дисертаційної роботи.

Мета дослідження. Вивчити особливості морфофункціонального стану серцево-судинної системи дітей дошкільного віку в м. Чернівці та Чернівецькій області з метою відбору групи ризику з розвитку гіпер- та гіпотензивних станів. Розробити скринінговий метод оцінки стану серцево-судинної системи з використанням розроблених регіональних нормативних показників.

Завдання дослідження:

1. Провести скринінгове дослідження репрезентативної вибірки дітей 3-7 років за допомогою проведення соціометричного, антропометричного та клінічного обстежень з використанням вимірювання артеріального тиску за методом Короткова та функціональних методів дослідження з оцінкою електрокардіографії, капіляроскопії нігтьового ложа.

2. Розробити регіональні нормативні показники артеріального тиску для дітей 3-7 років залежно від віку і статі з розприділенням його величин за методом перцентилей.

3. Провести порівняльний аналіз морфофункціонального стану серцево-судинної системи в групах дітей, рівень артеріального тиску яких знаходиться нижче 10-го, в межах 10-90-х, та перевищує значення 90-го перцентиля, виявити спільні та відмінні ознаки в сформованих групах.

4. Виявити фактори ризику, що сприяють розвитку змін артеріального тиску у дітей дошкільного віку та сформувати критерії первинного прогнозу розвитку гіпер- та гіпотензивних станів.

5. Запропонувати алгоритм скринінгового обстеження дітей дошкільного віку для виявлення відхилень в роботі серцево-судинної системи та рекомендації щодо можливості зменшення або ліквідації виявлених факторів ризику, які впливають на формування гіпер- та гіпотензивних станів у дітей.

Об’єкт дослідження: діти дошкільного віку із нормальним артеріальним тиском та його порушеннями.

Предмет дослідження: загальний стан здоров’я, фізичний розвиток та морфофункціональний стан серцево-судинної системи і його порушення (гіпер- та гіпотензивні стани).

Методи дослідження: клінічний (оцінка стану здоров’я дітей), антропометричний (оцінка фізичного розвитку та його пропорційності (індекси маси тіла та гармонійності розвитку)), соціо-метричний (визначення зовнішніх та внутрішніх факторів мікросоціального середовища шляхом поглибленого збору анамнезу та анкетування батьків), клініко-лабораторний (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі та біохімічний аналіз крові із визначенням загального білку плазми крові та натрію плазми), вимірювання артеріального тиску за методом Короткова, електрокардіографічний, ехокардіографічний, ультразвукове дослідження внутрішніх органів, оцінка стану вегетативної нервової системи (кліноортостатична проба, використання діагностичних таблиць за Вейном), капіляроскопія нігтьового ложа (оцінка стану мікроциркуляції), статистичний (обробка отриманих результатів за загальноприйнятими методиками параметричної та непараметричної статистики).

Наукова новизна одержаних результатів. У даній роботі вперше представлені результати регіонального комплексного дослідження морфофункціонального стану серцево-судинної системи дітей дошкільного віку м. Чернівці та Чернівецької області. Розроблені регіональні нормативи артеріального тиску залежно від віку і статі для дітей 3-7 років, що проживають в м. Чернівці та Чернівецькій області. Визначена поширеність порушень артеріального тиску у дітей дошкільного віку. Виявлені фактори ризику, які впливають на розвиток цих порушень. Проведений порівняльний аналіз стану серцево-судинної системи у дітей сформованих груп залежно від перцентильної оцінки показників артеріального тиску. Запропонований алгоритм скринінгового обстеження дітей дошкільного віку та розроблені критерії первинного прогнозу розвитку гіпер- та гіпотензивних станів, на основі яких рекомендовано заходи первинної профілактики.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені регіональні норми артеріального тиску та „відрізні точки” перцентильного розприділення рівнів артеріального тиску для дітей дозволять практичним лікарям виявляти дітей 3-7 років із порушеннями артеріального тиску. Запропонований алгоритм скринінгового обстеження дітей дошкільного віку та розроблені критерії первинного прогнозу розвитку гіпер- та гіпотензивних станів, що дозволить більш ефективно формувати групи ризику. Виявлення змін артеріального тиску у поєднанні із факторами ризику гіпер- та гіпотензивних станів дасть можливість підвищити ефективність моніторингу та профілактики формування гіпер- та гіпотензії. Виявлені особливості капіляроскопічної картини дітей дошкільного віку дозволять у комплексі з урахуванням клінічних змін ефективніше формувати групу ризику гіпер- та гіпотензивних станів.

Результати дисертації впроваджені в практику лікувально-про-філак-тич-ної ро-боти міської дитячої клінічної лікарні м. Чернівці, міської дитячої поліклініки м. Чернівці, центральної дитячої лікарні м. Коломиї Івано-Франківської області, Вінницької вузлової клінічної лікарні, державної обласної дитячої клінічної лікарні та обласної дитячої консультативної поліклініки м. Івано-Франківськ.

За результатами роботи видано інформаційний лист: „Застосування скринінгової методики обстеження серцево-судинної системи у дітей для формування групи ризику по розвитку артеріальної гіпер-, гіпотензії та вегето-судинної дисфункції” № 23-05 від 26 квітня 2005 року. Отримано посвідчення на раціоналізаторську пропозицію за №28/05 від 26 квітня 2005 року „Спосіб діагностики порушень вегетативної нервової системи у дітей”. Основні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі пропедевтики дитячих хвороб Буковинського державного медичного університету м. Чернівці.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначена мета і завдання дисертаційної роботи, проведені скринінгове дослідження дітей із вимірюванням артеріального тиску, ана-ліз вітчизняної та іноземної літератури за обраною темою, розроблені карти клінічного та соціометричного обстеження, визначений фізичний розвиток дітей, проведено електрокардіографічне та ехокардіографічне дослідження. Самостійно сформовані групи дітей, проведена оцінка отриманих результатів досліджень, статисти-чна обробка первинного матеріалу, аналіз та узагальнення даних, написано всі розділи дисертації, сформульовані осно-вні наукові положення дисертації та зроблені висновки. Особисто розроблені регіональні нормативи артеріального тиску у дітей дошкільного віку, алгоритм скринінгового обстеження серцево-судинної системи у дітей, визначено фактори ризику по розвитку гіпер- та гіпотензивних станів. Автором науково обґрунтовані прак-тичні рекомендації, підготовлені виступи на наукових конференціях та наукові праці до друку (особисто та із співавто-рами).

Апробація результатів дисертації. Матеріали та основні наукові положення дисертації оприлюднені на: Міжнародній науково - практичній конференції „Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах” (Чернівці, 2002); III-й Міжнародній медичній конференції студентів та молодих вчених „Медицина – здоров’я XXI сторіччя” (Дніпропетровськ, 2002); Науково-практичній конференції молодих вчених „Вчені майбутнього” (Одеса, 2002); 6-му Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих учених (Тернопіль, 2002); 5-й науково-практичній конференції „Актуальні проблеми фармакотерапії в педіатрії” (Дніпропетровськ, 2003); 56-й Всеукраїнській студентській науковій конференції з міжнародною участю (Ужгород, 2003, 2005); 57-й Міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих учених (Ужгород, 2004); 76-й підсумковій науковій конференції студентів і молодих вчених-медиків Буковинської державної медичної академії „Молоді науковці – медицині України” (Чернівці, 2002); Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2003); II-й и III-й Всеукраинских научно-практических конференциях „Актуальные вопросы детской кардиоревматологии” (Євпаторія, 2003, 2004); 85-й підсумковій науковій конференції, присвяченій 60-річчю БДМА „Актуальні питання клінічної та експериментальної медицини” (Чернівці, 2004); 78-й підсумковій науковій конференції студентів та молодих вчених з міжнародною участю (Чернівці, 2004); II-й міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих вчених (Чернівці, 2005); III-й Міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених (Ужгород, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 робіт, у тому числі 3 статті – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 180 сторінках і складається з вступу, 6 розділів, висновків, рекомендацій щодо наукового та практичного використання здобутих результатів, списку використаних джерел, який налічує 254 найменувань (з них 119 - іноземні), додатків. Робота ілюстрована 17 таблицями і 43 рисунками. Бібліографічний опис літературних джерел, ілюстрації та додатки викладені на 41 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Виходячи з мети і задач дослідження, нами було проведено обстеження 352 дітей дошкільного віку, серед яких хлопчиків – 172, дівчат – 180. Програма дослідження включала два етапи. На першому етапі проведено скринінгове обстеження дітей із використанням загальноклінічного обстеження з вимірюванням артеріального тиску (АТ) за методом Короткова, антропометричного, соціометричного, електрокардіографічного обстежень. Вимірювання АТ проводилось аускультативно за методом Короткова з визначенням 5 фаз за стандартною методикою на верхніх та нижніх кінцівках. Репрезентативність вибірки досягалась завдяки випадковому відбору дітей. Фізичний розвиток дітей оцінювався за основними антропометричними показниками: маса тіла, зріст, обводи голови (ОГ) та грудної клітки (ОГК), антропометричними індексами. Для співставлення результатів антропометрії дітей різного віку та статі проводилась їх стандартизація (Нечитайло Ю.М., 1999). Соціометричне обстеження проводилось шляхом детального збору анамнезу та анкетування батьків з використанням анкет, які заповнювались дослідником при опитуванні матерів дітей. Усі відповіді були формалізовані та являли собою шкали з наростанням ознак. Діти оглядались за стандартною схемою об’єктивного клінічного обстеження дитини з визначенням їх стану здоров’я. На підставі отриманих даних було сформовано 2 групи дітей: перша – практично здорові діти без змін АТ (n=207), друга – діти зі змінами АТ (показники знаходились вище 90% та нижче 10 перцентилей) (n=145).

Другий етап включав комплексне поглиблене обстеження дітей із змінами АТ. Використовувалися клініко-лабораторні методи, спрямовані на виключення органічної соматичної патології (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі та біохімічний аналіз крові із визначенням загального білку плазми крові та натрію плазми), моніторинг АТ за методом Короткова, ехокардіографія, ультразвукові дослідження внутрішніх органів, консультації вузькими спеціалістами: отоларингологом, офтальмологом (визначення гостроти зору та оцінка стану очного дна), ортопедом (визначення положення хребетного стовпа), ендокринологом (клінічний огляд, пальпація щитоподібної залози), проведено неврологічне обстеження (огляд, проведення ехоенцефалоскопії). Дослідження соматичної сфери дозволило виключити у дітей наявність системних захворювань, які пояснювали би походження феноменів підвищеного та пониженого АТ.

Для оцінки стану мікроциркуляторного русла було використано комп’ютерну капіляроскопію нігтьового ложа (КСНЛ). Комп’ютерний капіляроскоп створений на базі стандартного мікроскопа, в якому замість окуляра використовувалась ПЗС – матриця. Зображення, утворене мікрооб’єктивом мікроскопа безпосередньо проектувалось на ПЗС матрицю. Дані ПЗС матриці передавались на персональний комп’ютер і реєструвались у вигляді кольорових зображень у форматі bmp (окремі кадри) та форматі avi (відеофрагменти) за допомогою програмного продукту FlyCam, що поставляється виробником разом з ПЗС матрицею. Під час проведення комп’ютерної капіляроскопії реєструвались і вимірювались наступні параметри: кількість капілярів у полі зору – лінійна щільність капілярів (ЛЩК), ширина та довжина капілярів, відстань між капілярами, напрямок та вираховувались їх стандартні відхилення, наявність патологічних капілярів та анастомозів, аваскулярних ділянок у капіляроскопічному зразку, розмір та вид периваскулярної зони, оцінювалась звивистість капіляроскопічного зразка та вираховувався індекс звивистості (% звивистих капілярів у полі зору), оцінювались капілярна різноспрямованість та рівномірність кровотоку. Для отримання об’єктивних даних, можливостей порівняння та нівелювання похибок, кожне зображення капілярів калібрували за розмірами між мітками довжини по вертикалі та горизонталі. При вирахуванні розмірів їх множили на калібрувальний коефіцієнт, який визначали на графіку калібрування за проведеними тестами до початку та по закінченні досліджень.

Для оцінки стану вегетативної нервової системи (ВНС) визначався стан вихідного вегетативного тонусу за таблицями Вейна, адаптованими до дитячого віку, вегетативне забезпечення діяльності (за допомогою проведення кліноортостатичної проби).

Ехокардіографія проводилась із використанням апарата Medison Sono Age 600 конвексним датчиком 3,5 МГц. за загальноприйнятою методикою (Митьков В.В., Сандрикова В.А., 1998).

При статистичній обробці отриманих результатів, що відповідали нормальному (гаусовському) розподілу, використовувалися загальноприйняті у медицині методи варіаційної статистики. Статистична обробка отриманих даних проведена на ком’ютері з використанням для зберігання та обробки результатів програм електронних таблиць Quatro Pro версiя 5.0 (фiрми Borland) та програма статистичної обробки фірми Statsooft - Statistika for Windows версія 5.0. Проводилися кореляційний аналіз за критеріями Пірсона та Спірмена, оцінка вірогідності різниці середніх значень у групах за t-тестом. Стандартизацію даних фізичного розвитку проводили за регіональним стандартом. Усі показники стандартизували у середині вибірки по статевих стратах з вирахуванням Z-індексу перцентильного розподілу. При оцінці вірогідності різниці показників вираховували коефіцієнт Стьюдента (t). Для твердження про вірогідність різниці враховувалася загальноприйнята в медикобіологічних дослідженнях величина рівня ймовірності (p) - р < 0,05.

Дослідження, проведені при виконанні дисертаційної роботи, виконані з дотриманням основних положень GCP (1996 р.), Конвенції Ради Європи про права людини та біомедицину (від 04.04.1997 р.), Гельсинської декларації Всесвітньої медичної асоціації про етичні принципи проведення наукових медичних досліджень за участю людини (1964-2000 рр.) і наказу МОЗ України № 281 від 01.11.2000 р.

Результати власних досліджень та їх обговорення. При аналізі анамнестичних даних та клінічного обстеження серед обстежуваного контингенту дошкільнят патології ендокринної та нервової систем, органічних змін з боку серцево-судинної системи (ССС) не виявлено.

В результаті проведення масового скринінгового регіонального дослідження стану ССС відмічено високу варіабельність показників АТ на кінцівках, що дозволило вивести середні показники залежно від віку і статі.

Максимальні значення нормального систолічного АТ (САТ) (25-75 перцентильний коридор) на руках у дівчат дошкільного віку не перевищували 108 мм рт.ст., у хлопчиків - 110 мм рт.ст. Найвищі цифри нормального діастолічного АТ (ДАТ) на руках досягали 86 мм рт.ст. у дівчат і 80 мм рт.ст. у хлопчиків. На ногах найвищими значеннями САТ у дівчат та хлопчиків були відповідно 136 мм рт.ст. та 132 мм рт.ст., ДАТ – 88 мм рт.ст. та 80 мм.рт.ст.

Мінімальними нормальними цифрами САТ на руках (25-75 перцентильний коридор), які зареєстровано у дівчат та хлопчиків були 80 мм рт.ст. та 84 мм рт.ст. відповідно, на ногах – 78 мм рт.ст. та 86 мм рт.ст. Найменшими значеннями ДАТ на верхніх кінцівках у дівчат та хлопчиків були 40 мм рт.ст. та 42 мм рт.ст., на нижніх – 40 мм рт.ст. та 50 мм.рт.ст.

У дітей із відхиленнями в показниках АТ значення САТ на руках і ногах у окремих випадках досягали 130 мм рт.ст. та 158 мм рт.ст. відповідно, ДАТ – 90 мм рт.ст. і 112 мм рт.ст. Найменші значення САТ і ДАТ, які спостерігались у цих дітей були 66 мм рт.ст. та 36 мм рт.ст на верхніх кінцівках, 76 мм рт.ст. і 42 мм рт.ст на нижніх.

При порівнянні середніх показників АТ залежно від віку і статі з даними американських досліджень отримані нами дані були дещо нижчими: САТ - приблизно на 13 мм рт.ст., ДАТ – на 6 мм рт.ст., порівняно з даними вітчизняних авторів – САТ – на 5-10 мм рт.ст., ДАТ – на 4 мм рт.ст. Однак, різниця була не достовірною (p>0,05). Критичні значення як САТ, так і ДАТ (показник АТ, що відповідає 95 перцентилю) для дітей дошкільного віку нашого регіону, порівняно із даними американських дослідників Національного інституту серця, легень і крові, були значно нижчими. Різниця між критичними значеннями АТ відрізнялась залежно від віку дитини від 2 мм рт.ст. до 14 мм рт.ст.

В результаті дослідження розроблені регіональні перцентильні номограми САТ

і ДАТ залежно від віку і статі. Як приклад наводимо Рис. 1.

Рис.1. Вікові нормативні діаграми систолічного артеріального тиску у дівчаток

При регіональному дослідженні порушень морфофункціонального стану ССС у дошкільнят м. Чернівці підвищені показники САТ виявлені у 12,5% випадків вище 95 перцентиля та у 8,8% - в межах 90-95% перцентильного коридору. Понижені показники відмічались у 15% випадків нижче 5% перцентиля та у 2% дітей попадали у 5-10% перцентильний коридор.

При скринінгу було встановлено, що низькі та вкрай низькі показники відмічались переважно у хлопчиків – у 12% проти 5% у дівчат. Показники вище 90 перцентиля спостерігались частіше у дівчат – 12,5% проти 8,8% у хлопчиків. Частота випадків серед дітей із вкрай високими показниками САТ (вище 95 перцентиля) не залежала від статі і зустрічалась як у хлопчиків, так і у дівчаток у 6,3% вимірювань.

При визначенні показників трьохразового вимірювання АТ на кожній кінцівці було виявлено, що САТ з кожним вимірюванням зменшується. Це можна пояснити поступовою адаптацією дитини до обстеження, що проводиться, та лікаря з кожним наступним вимірюванням. Показники ДАТ на верхніх кінцівках мали іншу тенденцію. Максимальні значення відмічались при третьому вимірюванні.

Для більш коректної оцінки показників АТ, виходячи з отриманих результатів дослідження, доцільним є врахування середнього значення із трьох послідовних вимірів на кожній кінцівці.

У дітей із змінами АТ у 68,4% випадків відмічалась різниця між правою та лівою половинами тіла більше 14 мм рт.ст., в основному в показниках САТ та ДАТ рук (73%), що може на нашу думку служити допоміжним критерієм у виявленні дітей групи ризику по розвитку вегето-судинної дисфункції (ВСД).

Дані робіт Маковкіної Ю.А. та співавт. (2003), Каладзе М.М. та співавт. (2001) вказують на те, що існує зв’язок порушень фізичного розвитку дітей із змінами АТ. Нами також встановлено, що порушення фізичного розвитку в дітей із змінами АТ зустрічались значно частіше, ніж у групі з нормальним АТ.

При вивченні антропометричних показників у дітей із різними показниками АТ було виявлено, що діти з підвищеним АТ випереджали інших за показником зросту, рідше мали низькі показники маси тіла, індексу маси тіла (ІМТ) та ОГК. Для дітей із пониженим АТ більш характерні низький зріст та ІМТ, однак не притаманні високі показники маси тіла, обводів голови та грудної клітки.

При вивченні корелятивних взаємозв’язків між показниками фізичного розвитку обстежених дітей та показниками АТ дітей, оціненими за регіональними стандартами, ми отримали вірогідні асоціативні зв’язки підвищених показників АТ з масою тіла (r=0,13, p<0,05) та її стандартизованим показником (r=0,17, p<0,05), ІМТ (r=0,22, p<0,05) та його стандартизованим показником (r=0,15, p<0,05), а також перцентилями ОГ (r=0,12, p<0,05) та негативний корелятивний зв’язок із індексом гармонійності розвитку (ІГР) (r=-0,14, p<0,05).

Понижені показники АТ сприяли відставанню дітей у основних антропометричних параметрах. Так, низький АТ мав негативні кореляції із ОГ (r=-0,19, p<0,05), його перцентильною оцінкою (r=-0,22, p<0,05), стандартизованими показниками зросту (r=-0,14, p<0,05), маси тіла (r=-0,14, p<0,05), ОГК (r=-0,12, p<0,05) та перцентильною оцінкою ІГР (r=-0,13, p<0,05).

Ми встановили, що рівень освіти матері впливає на показники зросту дитини (r=0,15, p<0,05) та гармонійності розвитку (r=0,14, p<0,05). Рівень фінансового забезпечення сім’ї впливав на масу тіла (r=0,15, p<0,05) та ОГК (r=0,15, p<0,05). Довжина тіла при народженні дитини позитивно корелювала з масою тіла дитини у дошкільному віці (r=0,19, p<0,05).

Зміни з боку ССС функціонального характеру були виявлені у 43% дітей із змінами АТ у вигляді функціонального систолічного шуму, дихальної аритмії проти 15% у дітей з нормальним АТ.

При проведенні комплексного обстеження дітей із змінами АТ у більшості дітей було виявлено вогнища хронічної інфекції (фарингіт – 11%, тонзиліт – 29% випадків, аденоїдит – 10%). У 71% дітей спостерігалось каріозне враження зубів. Отримані результати співпадають із даними Калоєвої З.Д., 2003 р. при обстеженні дітей із гіпотензією.

При офтальмологічному обстеженні зміни на очному дні у вигляді лише розширення вен або в поєднанні із їх звивистістю відмічалися у 30,6% дітей із змінами АТ.

Нікітіна Н.О., (2000) відмічає, що стан ВНС у більшості дітей визначається положенням хребетного стовпа. Враховуючи вплив ВНС на рівень АТ дитини, ми визначили частоту поєднання порушень постави та змін АТ. У 44,4% дітей із змінами АТ була виявлена сколіотична постава хребта (в основному в грудинно-поперековому відділі зліва). Вірогідної залежності між наявністю сколіотичної постави та пониженими або підвищеними показниками АТ відмічено не було. Отримані дані вказують на необхідність проведення корекції сколіотичної постави в дітей, як захід первинної профілактики розвитку порушень морфофункціонального стану ССС.

При визначенні вихідного вегетативного тонусу за таблицями Вейна у 62% дітей із змінами АТ відмічались його порушення, майже у половини дітей виявлено недостатнє вегетативне забезпечення діяльності ССС, переважно у вигляді асимпатикотонічного варіанту, що свідчить про недостатнє підключення симпатичного відділу ВНС. Серед цих дітей переважали діти із пониженим АТ. Отримані нами дані співпадають із результатами досліджень Майданника В.Г. та Хайтовича М.В. (2003).

При проведенні електрокардіографії у обстежених дітей даного вікового періоду чіткої залежності між змінами АТ у дитини та порушеннями на електрокардіограмі не виявлено (р>0,05).

При проведенні КСНЛ отримано середні показники основних параметрів для дітей дошкільного віку (таблиця 1).

Таблиця 1

Середні значення параметрів капіляроскопії нігтьового ложа

в дітей дошкільного віку із різними показниками тиску

Параметри | Середні значення параметрів, Mm

Нормальний

АТ | Підвищений АТ | Понижений АТ

Стандартне відхилення напрямку капілярів, град. | 6.192.10 | 4.551.20* | 7.233.36

Периваскулярна зона, мкм | 93.816.17 | 102.9410.0* | 106.989.64*

Довжина капіляра, мкм | 158.7413.85 | 180.9320.6* | 222.722.5*

Ширина капіляра, мкм | 41.361.66 | 42.173.41 | 42.171.47*

Стандартне відхилення ширини капіляра, мкм | 0.090.01 | 0.120.03 | 0.10.01

Лінійна щільність, капіляр/мм | 7.40.30 | 8.10.51 | 8.850.66

Відстань між капілярами, мкм | 176.079.62 | 191.6714.7* | 157.715.40*

Стандартне відхилення відстані між капілярами, мкм | 0.660.08 | 0.720.09* | 0.280.09*

Примітка: *вірогідність різниці (p<0,05)

У результатах досліджень зарубіжні автори відмічають залежність параметрів капіляроскопії у дітей від віку та її відсутність залежно від статі (Herrick A.L. et all., 2000). Ми не виявили відмінностей у основних параметрах КСНЛ у дітей різної статі та віку.

При дослідженні кореляційних взаємозв’язків між показниками капіляроскопічної картини та показниками АТ ми отримали позитивні кореляції середньої сили пониженого АТ із наступними параметрами: ЛЩК (r=0,34, p<0,05), довжиною (r=0,30, p<0,05), звивистістю капілярів (r=0,46, p<0,05), індексом звивистості капілярів (r=0,46, p<0,05); негативний кореляційний зв’язок із показником стандартного відхилення відстані між капілярами (r=-0,34, p<0,05). У дітей із пониженим АТ частіше зустрічались висока ЛЩК, звивистість капілярів, відмічався вищий індекс звивистості, менше стандартне відхилення відстані між капілярами, а також більша різноспрямованість капілярів (r=0,35, p<0,05).

Підвищені показники АТ корелювали із наявністю аваскулярних зон та із показником рівномірності кровотоку (r=0,60, p<0,05). Слід також відмітити наявність зворотнього кореляційного зв’язку між перцентильною оцінкою АТ дітей та наявністю анастомозів (r=-0,36, p<0,05).

Анастомози між капілярами першого та другого рядів ми відмічали у дітей із нормальним АТ і пониженим АТ, у дітей із підвищеним АТ в жодному випадку вони не спостерігались.

Для дітей із підвищеним АТ частіше були характерні короткі капіляри з нерівномірним кровотоком, відсутністю анастомозів та регулярність зразка капіляроскопічної картини. Для дітей з пониженим АТ були притаманні довгі, звивисті капіляри, різноспрямованість капіляроскопічного зразка, високий індекс звивистості капілярів та висока ЛЩК. Також, дошкільнята із низьким АТ мали більші показники периваскулярної зони, стандартного відхилення напрямку капілярів.

При виявленні впливу характеру перебігу анте- та перинатального періодів на стан ССС ми отримали вірогідну кореляцію підвищеного АТ із гіпоксично-ішемічним ураженням центральної нервової системи у дитини при народженні (r=0,46, p<0,05) та зворотній корелятивний зв’язок із вагітністю та пологами по рахунку (r=-0,42, p<0,05).

Понижені показники АТ також мали взаємозв’язки із патологією періоду вагітності та пологів. У дітей із пониженим АТ в анамнезі частіше спостерігався патологічний перебіг пологів із механічним пошкодженням центральної нервової системи (стрімкі пологи (r=0,39, p<0,05), родорозрішення шляхом кесарського розтину (r=0,84, p<0,05)).

Виявлений вірогідний корелятивний взаємозв’язок між підвищеним АТ та низькою масою тіла при народженні дитини (r=0,17, p<0,05), що знайшло підтвердження в результатах досліджень B.Falkner, 2002; R.Huxley et al., 2000. Понижений АТ достовірно корелював із малою довжиною тіла при народженні (r=0,16, p<0,05).

При вивченні впливу негативних соціальних факторів на рівень АТ дитини, відмічено, що низький АТ частіше зустрічається в сім’ях, де мати дитини має низький рівень освіти (r=0,17, p<0,05).

Враховуючи всі отримані дані, найбільш інформативними методами для дітей дошкільного віку в оцінці порушень морфофункціонального стану ССС виявились:

- клінічне обстеження з вимірюванням АТ дитини за методом Короткова, визначенням розприділення рівнів АТ відносно розроблених регіональних стандартів, оцінкою величини різниці між показниками АТ на правій та лівій половинах тіла, визначенням вихідного вегетативного тонусу ВНС, виявлення патологічних змін зі сторони хребта;

- виявлення можливих факторів ризику (ФР) шляхом соціометричного, антропометричного обстежень (обтяжена спадковість по серцево-судинним захворюванням (ССЗ), особливо по материнській лінії, ускладнення анте- та перинатального періодів та патологічного перебігу вагітності та пологів, порушення харчування, відхилення у фізичному розвитку);

- проведення КСНЛ.

Виходячи з результатів дослідження, пропонується алгоритм для скринінгового обстеження дітей дошкільного віку з метою виявлення ранніх морфофункціональних змін для формування групи ризику по виникненню АГ, гіпотензії, який включає наступний комплекс обстежень (таблиця 2).

Таблиця 2

Алгоритм скринінгового обстеження серцево-судинної системи

у дітей дошкільного віку

№ | Метод дослідження | Мета дослідження

1. | Клінічний | · оцінка АТ за регіональними перцентильними номограмами;

· виявлення змін АТ;

· визначення величини різниці між показниками АТ на правій та лівій половинах тіла;

· визначення вихідного вегетативного тонусу;

виявлення патологічних змін хребта.

2. | Соціометричний | Виявлення ФР розвитку АГ та гіпотензії:

· обтяжена спадковість по ССЗ, особливо по АГ з боку матері;

· ускладнення анте- та перинатального періодів та патологічний перебіг вагітності і пологів;

· порушення харчування.

3. | Антропометричний | Виявлення порушень фізичного розвитку (маси тіла, зросту, ОГ, ОГК, ІМТ).

4. | Капіляроскопія нігтьового ложа | Виявлення змін у капіляроскопічній картині, характерних для змін АТ (зміни ЛЩК, довжини, звивистості капілярів, наявність аваскулярних ділянок, рівномірність кровотоку, регулярність капіляроскопічного зразка).

Основні ФР розвитку гіпер- та гіпотензивних станів наведені в таблиці 3.

Таблиця 3

Фактори та додаткові критерії ризику розвитку

змін артеріального тиску в дітей дошкільного віку

№ | Фактори ризику

1. | Обтяжена спадковість по ССЗ, особливо по АГ з боку матері.*

2. | Ускладнення антенатального, перинатального періодів та патологічний перебіг вагітності та пологів:

· гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи;*

· низька маса при народженні;*

· механічне пошкодження центральної нервової системи (стрімкі пологи, родорозрішення шляхом кесарського розтину); **

· мала довжина тіла при народженні; **

3. | Порушення харчування:

надмірне вживання кухонної солі*,

недостатня кількість в щоденному раціоні овочів, фруктів, молочних продуктів).

Додаткові критерії ризику

1. | Високі та вкрай високі показники фізичного розвитку – в основному зросту та ОГ, в меншій мірі – маси тіла, ОГК та ІМТ.*

2. | Низькі та вкрай низькі показники фізичного розвитку зросту, ОГ, ОГК та ІМТ.**

* - ФР розвитку підвищеного АТ;

** - ФР розвитку пониженого АТ.

З метою проведення ранніх заходів первинної профілактики порушень морфофункціонального стану ССС у дітей даного вікового періоду з виявленими змінами під час скринінгового обстеження (з використанням наведеного комплексу методів) та наявністю ФР рекомендується застосування комплексу оздоровчих міроприємств, призначеного сумісно кардіологом, ортопедом та невропатологом з поглибленим обстеженням, спостереженням та кваліфікованим призначенням диференційованого індивідуального лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі - виявлення на основі розроблених регіональних нормативів артеріального тиску та запропонованого алгоритму скринінгового обстеження серцево-судинної системи дітей дошкільного віку групи ризику по розвитку гіпер- та гіпотензивних станів, виявлення факторів ризику, впровадження заходів первинної профілактики розвитку гіпер- та гіпотензії.

1. Нормативні показники артеріального тиску в залежності від віку і статі у дітей дошкільного віку м. Чернівці та Чернівецької області є нижчими від показників, наведених іншими дослідниками.

2. У дітей дошкільного віку у 27,5% випадків спостерігались порушення морфофункціонального стану серцево-судинної системи, у 12,5% - у вигляді підвищених (вище 95 перцентиля), а у 15 % - понижених показників артеріального тиску (нижче 5 перцентиля). Вкрай низький артеріальний тиск більш характерний для хлопчиків даного вікового періоду, вкрай високий артеріальний тиск зустрічався з однаковою частотою в дітей обох статей.

3. У дітей із підвищеними показниками артеріального тиску відносно вікових регіональних нормативів частіше спостерігаються високі та вкрай високі показники зросту та обводу голови, в дітей із пониженими показниками артеріального тиску - низькі показники зросту, обводів голови та грудної клітки та індексу маси тіла.

4. Для дітей із підвищеним артеріальним тиском характерні короткі капіляри з нерівномірним кровотоком, відсутністю анастомозів, регулярністю капіляроскопічного зразка. Дітям із пониженим артеріальним тиском притаманні довгі, звивисті капіляри, різноспрямованість капіляроскопічного зразка, високий індекс звивистості капілярів та висока лінійна щільність капілярів.

5. Факторами ризику по розвитку артеріальної гіпертензії є: спадкова обтяженість по артеріальній гіпертензії (особливо з боку матері), ускладнення анте- та перинатального періодів (гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи, гестози вагітних), мала маса тіла при народженні; по розвитку артеріальної гіпотензії - патологічний перебіг пологів (особливо проведення кесарського розтину), мала довжина тіла при народженні.

6. Комплекс обстежень, який включає: клінічне обстеження з вимірюванням артеріального тиску дитини за методом Короткова та визначенням розприділення його рівнів відносно регіональних нормативів, виявлення можливих факторів ризику шляхом соціометричного, антропометричного обстежень, проведення капіляроскопії нігтьового ложа можна використовувати як алгоритм для скринінгового обстеження дітей дошкільного віку з метою виявлення ранніх порушень морфофункціонального стану серцево-судинної системи.

7. Діти дошкільного віку з показниками артеріального тиску вище 90-го та нижче 10-го перцентилей, змінами у капіляроскопічній картині нігтьового ложа, порушеннями фізичного розвитку, наявністю факторів ризику в анамнезі відносяться до групи ризику по розвитку артеріальної гіпер- та гіпотензії і потребують поглибленого обстеження та систематичного спостереження з використанням заходів первинної профілактики.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО ТА ПРАКТИЧНОГО

ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. Для виявлення дошкільнят з відхиленнями від нормальних показників артеріального тиску використовувати розроблені регіональні номограми у вигляді таблиць та „відрізні точки” перцентильного розприділення рівнів артеріального тиску для дітей м. Чернівці та Чернівецької області.

2. З метою більш ефективного формування групи ризику по розвитку гіпер- та гіпотензії використовувати запропонований алгоритм скринінгового обстеження дітей дошкільного віку (клінічне обстеження з вимірюванням артеріального тиску дитини за методом Короткова, виявлення можливих факторів ризику шляхом соціометричного, антропометричного обстежень, проведення капіляроскопії нігтьового ложа) та розроблені критерії первинного прогнозу розвитку гіпер- та гіпотензивних станів.

3. Діти із змінами артеріального тиску, основних параметрів капіляроскопії нігтьового ложа, наявністю додаткових факторів ризику по розвитку гіпер- та гіпотензивних станів (спадкова обтяженість по артеріальній гіпертензії з боку матері, ускладнення анте- та перинатального періодів, мала маса та довжина тіла при народженні, патологічний перебіг пологів (особливо проведення кесарського розтину)) потребують поглибленого обстеження сумісно кардіологом, ортопедом та невропатологом з наступним індивідуальним призначенням комплексу оздоровчих міроприємств та динамічним спостереженням.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Стринадко М.М., Нечитайло Д.Ю. До необхідності скринінгу артеріального тиску у дошкільнят // Матеріали VI Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих учених.- Тернопіль, 21-23 травня 2002. – С. 170. (Дисертант провела вимірювання артеріального тиску у обстежених дітей, антропометричне, соціометричне, клінічне обстеження, узагальнила отримані дані, сформувала висновки, провела статистичну обробку результатів, співавтор провів оцінку отриманих показників артеріального тиску).

2. Стринадко М.М. Топографічні та статеві особливості артеріального тиску у дошкільнят // 76 підсумкова наукова конференція студентів і молодих вчених-медиків. - Чернівці, 27-29 березня 2002. – C. 43.

3. Стринадко М.М., Нечитайло Д.Ю. Скринінг артеріального тиску у дітей молодшого шкільного віку // Збірник тез III Міжнародної медичної конференції студентів та молодих вчених “Медицина – здоров’я – XXI сторіччя”. Дніпропетровськ, 26-28 вересня 2002. – С. 145. (Дисертант провела вимірювання артеріального тиску у обстежених дітей, антропометричне, соціометричне, клінічне обстеження, узагальнила отримані дані, сформувала висновки, провела статистичну обробку результатів, співавтор провів оцінку отриманих показників артеріального тиску).

4. Стринадко М.М. Технічні особливості визначення артеріального тиску в дітей // Буковинський