АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ НАУКОВИЙ ЦЕНТР

“ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ІМЕНІ АКАДЕМІКА М.Д. СТРАЖЕСКА”

УДК 616.127-005.8-036.11-06:616.12-008.313.2-02-071-037

СОРОКІВСЬКИЙ Михайло Степанович

НАДШЛУНОЧКОВІ АРИТМІЇ У ХВОРИХ

НА ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДА:

ЧАСТОТА ВИНИКНЕННЯ, ПРЕДИКТОРИ,

КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ, ГОСПІТАЛЬНИЙ ПРОГНОЗ

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика і Львівському обласному державному клінічному лікувально-діагностичному кардіологічному центрі МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ЖАРІНОВ Олег Йосипович,

Національна медична академія

післядипломної освіти імені

П.Л. Шупика МОЗ України,

професор кафедри кардіології

і функціональної діагностики

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

СИЧОВ Олег Сергійович,

Національний науковий центр

“Інститут кардіології імені академіка

М.Д. Стражеска” АМН України,

керівник відділу аритмій серця

доктор медичних наук, професор

СТАДНЮК Леонід Антонович,

Національна медична академія

післядипломної освіти імені

П.Л. Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри терапії і геріатрії

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №1 і профпатології

Захист відбудеться 31.10.2006 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01 при Національному науковому центрі “Інститут кардіології імені академіка М.Д.Стражеска” АМН України (м. Київ, вул. Народного ополчення, 5)

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Національного наукового центру “Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска” АМН України (м. Київ, вул. Народного ополчення, 5)

Автореферат розісланий 20.09. 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Порушення серцевого ритму є частим ускладненням перебігу гострого інфаркту міокарда (ГІМ). Особливо небезпечними є стійкі шлуночкові аритмії, а також надшлуночкові аритмії (НША), які можуть супроводжуватися змінами системної гемодинаміки та підвищенням ризику тромбоемболічних ускладнень. Особливості перебігу, лікування та подальшого прогнозу хворих на ГІМ, що ускладнився шлуночковими порушеннями ритму, різнобічно вивчені протягом останнього часу (О.M. Пархоменко, 2005; AHA/ACC/ESC guidelines, 2006). Натомість, НША при ГІМ залишаються вивченими недостатньо.

Надшлуночкові аритмії, які можуть ускладнювати перебіг ГІМ, відрізняються за механізмами виникнення, локалізацією аритмогенного субстрату, частотою серцевих скорочень і впливом на внутрішньосерцеву та системну гемодинаміку (М.С. Кушаковский, 1999; AHA/ACC/ESC guidelines, 2006). Відомо, що пароксизми НША, які ускладнюють перебіг ГІМ, характерні для осіб старшого віку з більш масивним ураженням міокарда (M. Asanin, 2005; B.S.Crenshaw, 1997; M. Eldar, 1998; S.S. Rathore, 2000). Рівень розвитку сучасних методів діагностики дозволив з’ясувати ряд факторів, які асоціюються з розвитком пароксизмальних НША у хворих на ГІМ. Очевидно, виникнення пароксизмальних НША у хворих на ГІМ може бути маркером важкості захворювання та ймовірності розвитку інших ускладнень ГІМ. Перебіг ГІМ, який ускладнився пароксизмальними НША, характеризується істотним погіршенням прогнозу виживання при короткочасному і довготривалому спостереженні (M. Asanin, 2005; O.D. Pedersen, 1999; F. Pizzetti, 2001; C-K. Wong, 2000). Отже, серед пацієнтів з ГІМ, у яких виникли пароксизмальні НША, доцільно проводити стратифікацію ризику несприятливого виходу захворювання та застосовувати більш агресивну терапію за наявності критеріїв найвищого ступеня ризику. Водночас, клінічні особливості перебігу пароксизмів НША, зокрема терміни виникнення, тривалість та здатність до повторення пароксизмів залишаються недостатньо систематизованими. Існує потреба в оцінці ефективності різних засобів лікування ГІМ для профілактики виникнення НША, а також розробці диференційованих підходів до лікування таких хворих з метою запобігання розвитку інших ускладнень ГІМ.

Загалом, частота виявлення, предиктори та механізми виникнення різних НША у хворих на ГІМ, а також особливості клінічного перебігу, лікування, короткочасного і віддаленого прогнозу у таких хворих потребують подальшого вивчення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась в межах наукової роботи кафедри кардіології та функціональної діагностики КМАПО імені П.Л. Шупика: “Раптова смерть. Вивчення нейро---імунних механізмів розвитку гострої серцево-судинної та цереброваскулярної патології. Розробка комплексу діагностичних тест-систем для вивчення груп ризику, засобів профілактики та лікування” (державний реєстраційний номер 0199U000213).

Мета дослідження – обґрунтувати методи оцінки ризику та ведення хворих на ГІМ, що поєднується з надшлуночковими тахіаритміями, на основі вивчення частоти і термінів їх виникнення, особливостей стану гемодинаміки, клінічного перебігу, ефективності профілактичної медикаментозної терапії.

Завдання дослідження:

1. Оцінити частоту виникнення пароксизмів НША при ГІМ на основі ретроспективного аналізу даних регіональної кардіологічної клініки, терміни формування НША при ГІМ, їх тривалість та здатність до повторного виникнення.

2. З’ясувати предиктори розвитку НША у хворих з ГІМ та фактори, що сприяють персистенції епізодів фібриляції передсердь (ФП).

3. Здійснити порівняльну клініко-гемодинамічну характеристику хворих на ГІМ з і без пароксизмів НША.

4. Порівняти клінічний перебіг захворювання і госпітальний прогноз у хворих на ГІМ з і без пароксизмів НША, а також у хворих на ГІМ з пароксизмальною/персистуючою та постійною формою ФП.

5. Здійснити стратифікацію ризику у хворих на ГІМ з пароксизмами НША, з’ясувати фактори, які є предикторами несприятливого виходу захворювання у таких хворих.

Об’єкт дослідження – надшлуночкові аритмії у хворих на гострий інфаркт міокарда.

Предмет дослідження – клінічний стан, показники структури і функції лівого шлуночка, результати холтерівського моніторування ЕКГ, клінічний перебіг і госпітальний прогноз захворювання, ефективність засобів профілактики.

Методи дослідження. Ретроспективний аналіз історій хвороб пацієнтів, об`єктивне обстеження та клінічне спостереження за хворими, приліжкове моніторування ЕКГ, серійна ЕКГ, холтерівське моніторування ЕКГ, двомірна ехокардіографія, доплерехокардіографія, лабораторні методи дослідження, математичні та статистичні методи обробки отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлені частота виникнення, тривалість та повторюваність пароксизмів різних надшлуночкових аритмій у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда. З`ясовано, що виникнення пароксизмів надшлуночкових аритмій у хворих на гострий інфаркт міокарда більш характерне для пацієнтів літнього віку та жіночої статі з більш вираженими проявами серцевої недостатності, асоціюється з більшими розмірами некрозу серцевого м’яза, дилятацією камер серця і систолічною дисфункцією лівого шлуночка. Визначено, що клінічний перебіг гострого інфаркту міокарда, ускладненого пароксизмами надшлуночкових аритмій, характеризується частішим виникненням інших ускладнень гострого інфаркту міокарда, таких як рецидив інфаркту, розвиток артеріальної гіпотензії, гострої лівошлуночкової недостатності та стійких шлуночкових тахіаритмій. Для пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим пароксизмальними надшлуночковими аритміями, характерний гірший прогноз виходу захворювання при короткотривалому спостереженні. Здійснено аналіз результатів лікування хворих з гострим інфарктом міокарда та обґрунтовано необхідність раннього застосування препаратів груп в-адреноблокаторів та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту як засобів профілактики виникнення надшлуночкових тахіаритмій, а також застосування тромболітичної терапії, яка зменшує частоту виникнення пароксизмів НША у хворих на ГІМ.

Практичне значення отриманих результатів. Оцінено прогностичне значення надшлуночкових аритмій у хворих на гострий інфаркт міокарда. Вдосконалено стратифікацію ризику у хворих на ГІМ, ускладнений пароксизмальними/персистуючими надшлуночковими аритміями. Встановлено фактори, асоційовані з несприятливим прогнозом перебігу захворювання у таких хворих. Виявлено більш несприятливий перебіг ГІМ у хворих з пароксизмальною/персистуючою порівняно з постійною формою фібриляції передсердь. Доведено, що застосування тромболітичної терапії дозволяє зменшити частоту виникнення пароксизмальних НША у хворих на ГІМ. Обґрунтовано підходи до застосування в-блокаторів та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту як засобів, що зменшують імовірність виникнення НША після п’ятої доби від початку захворювання. Показано, що застосування дігоксину у хворих на ГІМ, ускладнений пароксизмальною фібриляцією передсердь, сприяє розвитку персистенції аритмії та переходу ФП у постійну форму.

Впровадження в практику результатів дослідження. Результати роботи впроваджені в практику інфарктного відділення Львівського обласного державного клінічного лікувально-діагностичного кардіологічного центру, кардіологічного відділення для хворих з інфарктом міокарда Комунальної 8-ої міської клінічної лікарні м. Львова, відділення анестезіології, реанімації та інтенсивної терапії Закарпатського обласного кардіологічного диспансеру, центру кардіоваскулярної патології та тромболізису Луцької міської клінічної лікарні, в навчальний процес кафедри кардіології і функціональної діагностики НМАПО імені П.Л. Шупика, кафедри сімейної медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. Про це свідчать відповідні акти впровадження результатів дисертаційної роботи.

Особистий внесок здобувача. Наведені в роботі наукові матеріали і фактичні дані становлять особистий внесок здобувача у розробку дослідженої теми. Автор самостійно виконав патентно-інформаційний пошук і аналіз літературних даних з теми дисертації, здійснював відбір та клініко-інструментальне обстеження пацієнтів, у тому числі холтерівське моніторування ЕКГ та ехокардіографічне дослідження. Автор самостійно створив базу даних і виконав статистичну обробку матеріалів, оформив наукові статті. Текст дисертаційної роботи і автореферату повністю написаний особисто здобувачем.

Апробація результатів дослідження. Результати дисертаційної роботи доповідались і обговорювалися на: VII Національному конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 2004), XI Конгресі міжнародного товариства неінвазивної кардіології та холтерівського моніторування ЕКГ і XXXII конгресі міжнародного товариства з електрокардіології (Гданськ, Польща, 2005), Пленумі правління асоціації кардіологів України “Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування” (Київ, 2005), Об’єднаному пленумі правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України “Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань” (Київ, 2006).

Апробація роботи відбулася на спільному засіданні кафедри кардіології і функціональної діагностики та кафедри терапії і геріатрії КМАПО імені П.Л. Шупика, співробітників відділу аритмій серця Інституту кардіології імені академіка М.Д. Стражеска АМН України, оперативній нараді працівників Львівського обласного державного клінічного лікувально-діагностичного кардіологічного центру МОЗ України.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 17 наукових робіт, з них 10 статей в наукових виданнях, які рекомендовані ВАК України, 6 робіт в матеріалах наукових з’їздів, пленумів та конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Повний обсяг дисертації складає 155 сторінок. Фактичні дані наведені в 62 таблицях та ілюстровані 6 рисунками. Дисертація складається із списку умовних скорочень, вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури. Список використаних джерел містить 188 літературних найменування, із них 55 кирилицею та 133 латиною.

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Матеріал і методи дослідження. Проведено аналіз 2299 історій хвороб пацієнтів, що послідовно поступили на стаціонарне лікування в інфарктне відділення регіональної кардіологічної клініки протягом 2000-2002 років і в яких діагностовано гострий інфаркт міокарда. Для первинного аналізу взято дані історій хвороб 221 хворого віком від 45 до 94 років (медіана – 70, нижній-верхній квартилі 63-75), серед них 123 (55,7%) чоловіки, у яких від моменту виникнення симптомів ГІМ до закінчення стаціонарного лікування було виявлено хоча б один пароксизм або стійкий епізод ФП, ТП або СВТ.

Пароксизми НША діагностували методом приліжкового моніторування ЕКГ, серійного запису та реєстрації ЕКГ у моменти виникнення симптомів аритмії. Репрезентативна контрольна група була сформована з даних історій хвороб 155 пацієнтів віком від 26 до 91 року (медіана – 65, нижній-верхній квартилі 56-72), у тому числі 103 (66,5%) чоловіків, що послідовно поступили в інфарктне відділення клініки протягом січня, травня і вересня 2000 року, перебіг ГІМ у яких не ускладнився розвитком пароксизмів НША. Проаналізовано також дані 94 пацієнтів з постійною формою ФП, на фоні якої розвинувся гострий інфаркт міокарда, що послідовно поступили в інфарктне відділення протягом 2000-2002 років. Вік пацієнтів групи постійної ФП становив від 43 до 91 року (медіана 71, нижній-верхній квартилі 63-77), серед них було 55 (58,5%) осіб чоловічої статі. Для визначення впливу тромболітичної терапії на розвиток пароксизмальних надшлуночкових аритмій було взято дані 92 пацієнтів, яким проводився тромболізис. У дослідженні проводилося порівняння частоти виникнення пароксизмальних надшлуночкових аритмій, стійких шлуночкових тахіаритмій і АВ блокади ІІ-ІІІ ступеня, а також прогноз виходу захворювання у пацієнтів з цими ускладненнями при короткочасному спостереженні. Тривалість спостереження за пацієнтами становила - медіана 21 (нижній-верхній квартилі 13-23 дні).

Усім хворим одразу після поступлення проводилося загальноклінічне та лабораторне обстеження, що включало загальний аналіз крові та визначення загальноприйнятих біохімічних показників. Клініко-гемодинамічне обстеження включало проведення ехокардіографії, доплерехокардіографії та холтерівського моніторування ЕКГ.

Ехо- та доплерехокардіографічне обстеження. Обов’язковою умовою проведення ехокардіографічного (ЕхоКГ) обстеження був синусовий ритм серця. За загальноприйнятою методикою в 2D-режимі визначали розміри камер серця в діастолу (в см): лівого передсердя (ЛП), правого шлуночка (ПШ) та лівого шлуночка (КДРЛШ), товщину міжшлуночкової перегородки (МШП) та задньої стінки ЛШ (ЗСЛШ). Розраховували кінцевий систолічний об’єм (КСО, в мл), кінцевий діастолічний об’єм (КДО, в мл) та ударний об’єм (УО, в мл) лівого шлуночка за методом Simpson та вираховували індекси цих показників (показник / площа поверхні тіла). При вимірюванні фракції викиду ЛШ ударний об’єм визначали за кривою доплерівського систолічного потоку в аорті. Фракцію викиду лівого шлуночка визначали за формулою ФВ = (КДО-КСО)/КДО. Діастолічну функцію ЛШ визначали за допомогою співвідношення максимальної швидкості кровотоку в фазу раннього наповнення ЛШ та у систолу лівого передсердя (Е/А, ум. од.). Визначали також індекс функціональної здатності міокарда (індекс Теі) та швидкість поширення потоку раннього наповнення ЛШ, масу міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) за формулою ASE-cube та індекс ММЛШ.

Холтерівське моніторування ЕКГ. Для проведення холтерівського моніторування ЕКГ із визначенням основних показників варіабельності серцевого ритму використовували систему DiaCard II, SOLVAIG (Україна). Холтерівське моніторування ЕКГ здійснювалося протягом 24 годин у трьох модифікованих біполярних відведеннях D, A, I за Небом. Обстеження проводилося тільки при вихідному синусовому ритмі серця. За допомогою Холтерівського моніторування ЕКГ визначалися мінімальна, максимальна і середня ЧСС за добу, окремо в активний і пасивний періоди доби, а також кількість надшлуночкових екстрасистол, епізодів надшлуночкової тахікардії, кількість шлуночкових екстрасистол за Lown, наявність епізодів нестійкої шлуночкової тахікардії, наявність, кількість і загальна тривалість епізодів ішемії, а також максимальний рівень депресії сегмента ST. Проводилося визначення часових і спектральних показників варіабельності серцевого ритму.

Статистичну обробку матеріалу виконали за допомогою пакету прикладних програм STATISTICA for Windows 5.0 (StatSoft, USA). Оскільки групи були різні за чисельністю і розподіл більшості параметричних показників у них не відповідав закону нормальності (перевірку на нормальність виконували з допомогою критерію Шапіро-Вілкса), то їх описували за медіаною (нижній-верхній квартилі) і порівнювали за допомогою непараметричного критерію Манн-Уітні. Для порівняння якісних харак-теристик (таблиці частот) застосовували критерій Фішера у випадку таблиць 2х2 і критерій ч2 у випадку більших таблиць. Для багатофакторного аналізу застосовано метод дискримінантного аналізу. Для вивчення інфор-мативності окремих факторів ризику пароксизмальних НША і визначення їх порогових значень застосовано послідовний аналіз Вальда. Проведено також визначення показника відношення шансів (OR) та 95% довірчого інтервалу.

ОСНОВНІ РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Частота виникнення та загальні особливості перебігу пароксизмальних надшлуночкових аритмій у хворих на гострий інфаркт міокарда. Розвиток пароксизмальних НША було зареєстровано у 221 (9,61%) пацієнтів. Стійкі шлуночкові тахіаритмії діагностовані в 79 (3,44%) хворих, АВ блокади ІІ і ІІІ ст. – у 85 (3,70%). Гострий інфаркт міокарда на фоні постійної форми ФП виник у 94 (4,09%) пацієнтів. Серед пароксизмальних НША найбільш частим порушенням ритму виявилася пароксизмальна/персистуюча ФП. На неї припадало 71,49% всіх випадків пароксизмальних НША. На тріпотіння передсердь і СВТ припадало, відповідно, 10,86% і 9,05%. Ще у 8,60% пацієнтів послідовно виникали пароксизми кількох НША.

Тривалість періоду від початку симптомів ГІМ до розвитку першого пароксизму НША були оцінені у 213 (96,38%) хворих. У 105 (49,30%) пацієнтів пароксизми НША виникли в перші 24 години захворювання, у 25 (11,74%) пацієнтів – у проміжку 24-48 годин від початку захворювання, у 46 (21,60%) – в період 48-120 годин і у 37 (17,37%) пацієнтів – після 120 годин від початку ГІМ. У 133 (62,44%) пацієнтів був зареєстрований лише один пароксизм НША. Два пароксизми НША зареєстрували у 40 (18,78%) хворих, три – у 15 (7,04%), а більше трьох пароксизмів – у 25 (11,74%) хворих. Короткочасні пароксизми НША, тривалістю до 1 години, були найбільш характерними для групи СВТ – 36,36%. Більше 6 годин тривали 51,35% пароксизмів ФП і 52,92% пароксизмів ТП, тоді як у групі СВТ лише 22,7% пароксизмів мали таку тривалість. Середня тривалість пароксизмів всіх НША склала 24,8 години, пароксизмів ФП – 27,8 години, пароксизмів ТП – 29,6 години, СВТ лише 5,9 години.

Предиктори та фактори, що асоціювалися з формуванням пароксизмальних надшлуночкових аритмій у хворих на гострий інфаркт міокарда та клініко-гемодина-мічні особливості хворих. З метою визначення анамнестичних та клініко-гемодинамічних факторів, що асоціювалися з розвитком пароксизмальних НША, проводилося порівняння досліджуваної групи хворих на ГІМ, ускладнений пароксизмами НША (n=221), з контрольною (n=155). Групи порівнювалися за демографічними та анамнестичними даними, результатами клінічних, інструментальних та лабораторних обстежень. Порівняння груп за основними демографічними показниками подано в табл.1.

Таблиця 1

Основні демографічні показники порівнюваних груп

Показник | Величина показника (медіана

(нижній-верхній квартиль)) або кількість (%) | р

Група НША

(n=221) | Контрольна

група (n=155)

Вік, роки | 70 (63-75) | 65 (56-72) | р<0,01

Жіноча стать | 98 (44,34%) | 52 (33,55%) | р<0,05

Ріст, см | 168 (164-172) | 168 (164-170) | НД

Вага, кг | 80 (70-90) | 73 (64,5-89) | НД

ІМТ, кг/см2 | 27,5 (25,2-31,3) | 26,4 (23,4-31,2) | НД

Порівнювані групи відрізнялися за деякими клінічними та анамнестичними даними, зокрема серед пацієнтів з пароксизмальними НША було більше пацієнтів, у яких розвинувся Q-інфаркт міокарда та був перенесений інфаркт міокарда в анамнезі (табл. 2).

Таблиця 2

Деякі клінічні та анамнестичні дані порівнюваних груп

Показник | Кількість (%) | р

Група НША

(n=221) | Контрольна група

(n=155)

Q-інфаркт міокарда | 147 (66,52%) | 82 (53,25%) | р<0,05

Передній ГІМ | 124 (56,11%) | 91 (58,71%) | НД

ГІМ в анамнезі | 82 (37,10 %) | 41 (26,45 %) | р<0,05

АГ в анамнезі | 149 (67,42 %) | 92 (60,53 %) | НД

ЦД в анамнезі | 35 (15,84 %) | 20 (12,90 %) | НД

У групі пароксизмальних НША було достовірно більше пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю ІІБ-ІІІ стадії та гострою лівошлуночковою недостатністю ІІ-IV класів за класифікацією Killip (для обох показників р<0,05). При порівнянні досліджуваних груп за структурно-функціональними особливостями міокарда у пацієнтів з групи пароксизмальних НША достовірно більшими виявилися показники діаметру лівого передсердя і правого шлуночка та нижчою – фракція викиду лівого шлуночка (табл. 3).

Таблиця 3

Дані ехокардіографічного обстеження порівнюваних груп

Показник | Величина показника (медіана

(нижній-верхній квартиль) ) | р

Група НША

(n=146) | Контрольна група

(n=88)

ЛП, см | 4,4 (4,2-4,7) | 4,2 (3,9-4,5) | р<0,01

ПШ, см | 2,5 (2,3-2,8) | 2,4 (2,2-2,5) | р<0,01

КДР ЛШ, см | 5,6 (5,2-6,2) | 5,4 (5,0-6,0) | НД

МШП, см | 1,3 (1,1-1,4) | 1,2 (1,0-1,4) | НД

ЗС ЛШ, см | 1,2 (1,1-1,3) | 1,2 (1,0-1,3) | НД

ФВ ЛШ,% | 41 (33-48) | 48,5 (40,5-58) | р<0,01

Досліджувані групи порівнювалися за даними лабораторних показників. При порівнянні показників лейкоцитозу, рівнів ферментів та ШОЕ бралися до уваги лише пацієнти, що поступили в стаціонар до 24 годин від моменту роз-вит-ку ГІМ. У пацієнтів групи пароксизмальних НША спостерігався більш виражений лейкоцитоз: медіана – 7,9 (нижній-верхній квартилі 6,0-10,2) 109/л, порівняно з 6,8 (5,3-8.3) 109/л у контрольній групі (р<0,01) та вищі рівні трансаміназ: АСТ - 0,50 (0,35-0,86) ммоль/лгод у групі НША і 0,39 (0,30-0,53) ммоль/лгод у групі контролю (р<0,01) і АЛТ - 0,4 (0,3-0,59) ммоль/лгод та 0,37 (0,28-0,48) ммоль/лгод відповідно (р<0,05). За показником ШОЕ порівнювані групи між собою не відрізнялися. У пацієнтів з пароксизмальними НША спостерігалися нижчі рівні гемоглобіну – 130 (118-140) г/л, порівняно з 134 (124-145) г/л у контрольній групі (р<0,05) та нижчі концентрації іонів калію в сироватці крові – 4,1 (3,8-4,6) ммоль/л і 4,3 (4,0-4,6) ммоль/л відповідно (р<0,05). За показниками загального холестерину, в-ліпопротеїдів та концентрації іонів натрію різниці між порівнюваними групами не було.

При клініко-гемодинамічному обстеженні встановлено, що для пацієнтів з групи пароксизмальних НША характерні достовірно вищі показники ІКДО та ІКСО і вищий індекс сумарної скоротливості міокарда, у них достовірно частіше спостерігалася надшлуночкова та шлуночкова екстрасистолія під час холтерівського моніторування ЕКГ, нижчим був показник співвідношення потужності низько- і високочастотних коливань тривалості інтервалу RR (LF/HF).

Проведено визначення порогових значень та інформативності окремих показників, визначених як предиктори виникнення пароксизмальних НША (табл. 4).

Таблиця 4

Порогові значення та інформативність факторів, що асоціюються із виникненням пароксизмальних НША

Фактор | Порогове

значення | Чутли-

вість | Специфіч-ність | Позитивне

предикт. значення | Негативне предикт. значення

Гемоглобін | < 120 г/л | 27,7% | 83,3% | 70,9% | 44,8%

Лейкоцитоз | ? 8,0Ч10^9 | 52,1% | 69,5% | 70,8% | 50,5%

АСТ | ? 0,5 ммоль/лЧгод | 40,0% | 83,1% | 74,3% | 50,0%

АЛТ | ? 0,4 ммоль/лЧгод | 34,7% | 78,7% | 69,2% | 46,7%

Калій | < 4,0 ммоль/л | 35,8% | 78,5% | 78,3% | 36,1%

ЛП | ? 4,2 см | 80,6% | 41,1% | 69,5% | 56,3%

ПШ | ? 2,5 см | 61,0% | 59,8% | 71,1% | 48,6%

ФВ | < 50 % | 84,2% | 47,7% | 72,8% | 64,6%

Незалежними предикторами виникнення НША у хворих на ГІМ виявилися: старший вік пацієнта, інфаркт міокарда з зубцем Q, більший діаметр ЛП та нижча фракція викиду ЛШ. Отже, пароксизми НША частіше ускладнюють перебіг ГІМ у осіб старшого віку, переважно жіночої статі з більш вираженими структурно-функціональними змінами в міокарді.

Для з’ясування факторів, що сприяють персистенції епізодів ФП у хворих на ГІМ, здійснили порівняння групи пацієнтів з ФП, у яких вдалося відновити синусовий ритм (n=103), і групи пацієнтів з персистуючою формою ФП (n=18). Група пацієнтів з персистенцією ФП характеризувалася нижчим рівнем гемоглобіну, більшими діаметром лівого передсердя і товщиною вільної стінки лівого шлуночка, ніж у пацієнтів із стійким відновленням синусового ритму (для всіх показників p<0,05). Серед пацієнтів із стійким відновленням синусового ритму дігоксин застосовувався у 15 (14,56%) пацієнтів, з персистуючою ФП – у 8 (44,44%) хворих (p<0,01). За частотою застосування інших препаратів порівнювані групи між собою не відрізнялися.

При проведенні багатофакторного аналізу єдиним фактором, який незалежно асоціювався із формуванням персистуючої форми фібриляції передсердь у хворих на ГІМ, було застосування дігоксину.

Клінічний перебіг, госпітальний прогноз та стратифікація ризику у хворих на гострий інфаркт міокарда, ускладнений надшлуночковими аритміями. У досліджуваній групі рецидив інфаркту міокарда було зафіксовано у 18 (8,15%) хворих, у контрольній групі – у 4 (2,58%), (р<0,05). Артеріальна гіпотензія зареєстрована у 84 (38,01%) пацієнтів з групи НША і лише у 14 (9,03%) з групи контролю (р<0,01). Ще більш суттєвою була різниця між порівнюваними групами за частотою розвитку гострої лівошлуночкової недостатності: у групі НША - 70 (31,67%), у контрольній – 12 (7,74%) (р<0,001). Перебіг ГІМ ускладнився шлуночковою тахікардією / фібриляцією шлуночків у 26 (11,76%) пацієнтів групи НША і у 8 (5,16%) хворих контрольної групи (р<0,05). За частотою розвитку атріо-вентрикулярної блокади та гострого порушення мозкового кровообігу порівнювані групи між собою не відрізнялися.

Із 221 пацієнта з пароксизмальними НША протягом періоду госпіталізації померло 59 (26,70%) хворих, у контрольній групі з 155 померло 10 (6,45%) (р<0,001). У пацієнтів із стійкими шлуночковими тахікардіями госпітальна летальність досягла 53,16%, з АВ блокадою ІІ-ІІІ ст. – 24,71%. Однак найвищий (73,08%) показник госпітальної летальності зареєстрований у пацієнтів з ГІМ, ускладненим пароксизмами надшлуночкових і шлуночкових аритмій. Із 158 пацієнтів з пароксизмальною/персистуючою ФП під час госпіталізації помер 41 (25,95%), із 24 хворих з пароксиз-мальним ТП померло 9 (37,50%), серед 20 пацієнтів з пароксизмальними СВТ – 5 (20,00%), із 19 пацієнтів з поєднаними НША - 5 (26,32%). Групи різних НША не відрізнялися між собою за показником госпітальної летальності. Серед 94 пацієнтів із постійною формою фібриляції передсердь протягом госпітального періоду померли 13 (13,83%) хворих, що достовірно менше, ніж у групі пароксизмальної/персистуючої фібриляції передсердь (р<0,05).

Незалежними факторами, що асоціюються з несприятливим прогнозом ГІМ у хворих з пароксизмальними НША, є: нижчий систолічний артеріальний тиск, більша ЧСС і гірший клас лівошлуночкової недостатності за класифікацією Killip, визначені при первинному огляді пацієнта, а також нижчий рівень систолічного артеріального тиску при виникненні першого пароксизму НША. Для пацієнтів з пароксизмальними НША характерний частіший розвиток інших ускладнень ГІМ та вища госпітальна летальність, порівняно із пацієнтами без пароксизмальних НША та з постійною формою фібриляції передсердь.

Підходи до медикаментозної профілактики пароксизмів надшлуночкових аритмій у хворих на гострий інфаркт міокарда. З метою оцінки впливу на перебіг НША препаратів, які входять до стандартного лікування ГІМ, аміодарону (призначеного з огляду на інші порушення ритму), а також серцевих глікозидів (призначених до інфаркту міокарда для лікування серцевої недостатності) порівняли частоту застосування цих препаратів у групі пацієнтів, у яких пароксизм НША розвинувся після п’ятої доби захворювання (n=39) та в контрольній групі протягом перших п’яти діб від початку захворювання. Порівнювані групи не відрізнялися між собою за частотою застосування нітратів, антиагрегантів, прямих антикоагулянтів, глюкозо-калієво-інсулінової суміші, аміодарону та дігоксину. Частота застосування препаратів із груп в-адреноблокаторів та інгібіторів АПФ у пацієнтів з ГІМ і пароксизмами НША була нижчою, ніж у контрольній групі (для обох показників p<0,05). Пароксизми НША були зареєстровані у 2 (2,17%) із 92 пацієнтів з ГІМ, у яких була застосована тромболітична терапія і у 17 (9,88%) із 172 хворих, які лікувалися без тромболітиків (p<0,05).

Таким чином, раннє застосування в-адреноблокаторів та інгібіторів АПФ дозволило зменшити частоту розвитку пароксизмальних НША після п’ятої доби від розвитку ГІМ. Тромболітична терапія забезпечила зменшення частоти пароксизмів НША у хворих на ГІМ.

Обмеженням нашого дослідження був його здебільшого ретроспективний характер і неможливість проведення у всіх хворих холтерівського моніторування ЕКГ, тому деякі короткочасні пароксизми НША, особливо в підгострий період ГІМ, які не супроводжувалися клінічними ознаками, могли бути не враховані. При інтерпретації отриманих даних потрібно зважати на те, що в частини хворих надшлуночкові аритмії могли виникати також до розвитку інфаркту міокарда. З іншого боку, в усіх обстежених пароксизми НША були документовані саме в гострому та підгострому періодах інфаркту міокарда. Цей факт дає підстави думати, що безпосередньою причиною виникнення пароксизму НША був розвиток гострого інфаркту міокарда.

ВИСНОВКИ

Проведене дослідження дозволило обґрунтувати методи оцінки ризику та ведення хворих на гострий інфаркт міокарда, асоційованого з надшлуночковими аритміями, на основі вивчення частоти і термінів їх виникнення, особливостей стану гемодинаміки, клінічного перебігу, впливу медикаментозної терапії.

1. Частота виникнення пароксизмальних надшлуночкових аритмій у хворих на ГІМ становить 9,61% і є більшою від частоти виникнення стійких шлуночкових тахікардій та атріовентрикулярної блокади ІІ і ІІІ ступеня. Серед пароксизмальних НША найбільш часто виникають пароксизми фібриляції передсердь (71,49%), значно рідше – пароксизми тріпотіння передсердь і суправентрикулярних тахікардій (відповідно 10,86% і 9,05%)(p<0,01). У 8,60% пацієнтів спостерігається поєднання різних пароксизмальних НША. Протягом перших 24 годин від розвитку ГІМ виникають 49,30% всіх пароксизмів НША, у 62,44% пацієнтів зареєстрований лише один пароксизм НША.

2. Встановлено предиктори та фактори, асоційовані з розвитком пароксизмальних НША у хворих на ГІМ: демографічні (похилий вік, жіноча стать), анамнестичні (перенесений раніше інфаркт міокарда і/або хронічна серцева недостатність), клінічні (інфаркт міокарда з зубцем Q, наявність застійної серцевої недостатності, гостра лівошлуночкова недостатність клас ІІ-IV за Killip, систолічний артеріальний тиск нижче 130 мм рт. ст. на початку захворювання), лабораторні (рівень гемоглобіну менше 120 г/л, лейкоцитоз понад 8,0109/л, рівень АСТ понад 0,50 ммоль/лгод, рівень АЛТ понад 0,40 ммоль/лгод, рівень калію менше 4,0 ммоль/л), гемодинамічні (діаметр лівого передсердя понад 4,2 см, діаметр правого шлуночка понад 2,5 см, фракція викиду лівого шлуночка менше 50%). Факторами, що сприяють персистенції пароксизмів фібриляції передсердь, є: більші розмір лівого передсердя та товщина вільної стінки лівого шлуночка, а також продовження застосування дігоксину, призначеного до виникнення ГІМ.

3. Для пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, ускладненим пароксизмальними НША, характерні більш виражені структурно-функціональні зміни міокарда шлуночків серця, порівняно з пацієнтами без НША. У таких хворих частіше зустрічаються шлуночкова і надшлуночкова екстрасистолія, у них нижчий показник співвідношення потужності низько- і високочастотних коливань тривалості інтервалу RR (LF/HF).

4. Розвиток пароксизмальних надшлуночкових аритмій асоціюється з достовірно більшою частотою виникнення інших ускладнень ГІМ, порівняно з пацієнтами без НША (p<0,05). Зокрема, рецидиви ГІМ у пацієнтів з НША зареєстровані у 8,15% випадків, артеріальна гіпотензія – у 38,01%, гостра лівошлуночкова недостатність (клас II-IV за Killip) – у 31,67%, стійка шлуночкова тахікардія або фібриляція шлуночків – у 11,76%. У пацієнтів з ГІМ, ускладненим пароксизмальною/персистуючою фібриляцією передсердь, частіше спостерігаються рецидиви інфаркту, розвиток артеріальної гіпотензії та стійкі шлуночкові аритмії, порівняно з пацієнтами з ГІМ та постійною формою ФП.

5. У хворих на гострий інфаркт міокарда з пароксизмами НША летальний вихід захворювання під час госпітального спостереження спостерігається у 26,70% випадків, порівняно з 6,45% у пацієнтів з ГІМ без такого ускладнення (p<0,01). Предикторами летального виходу захворювання є гіпотензія, тахісистолія та вищий клас лівошлуночкової недостатності за класифікацією Killip на початку захворювання, а також нижчий рівень систолічного артеріального тиску при виникненні першого пароксизму надшлуночкової аритмії. Госпітальна летальність у хворих на ГІМ, ускладнений пароксизмальною/персистуючою ФП, є вищою, порівняно з пацієнтами з ГІМ і постійною фібриляцією передсердь. Найгіршим є виживання пацієнтів з поєднанням стійких надшлуночкових і шлуночкових тахікардій.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Поява у хворого на гострий інфаркт міокарда пароксизмальних надшлуночкових аритмій повинна розглядатися як маркер поширеного ураження міокарда, який свідчить про високу ймовірність несприятливого перебігу захворювання та необхідність раннього проведення заходів із вторинної профілактики ГІМ, гемодинамічних та інших аритмічних ускладнень захворювання.

2. У хворих з пароксизмальними НША на фоні ГІМ відновлення синусового ритму слід розглядати як предиктор кращого перебігу захворювання та госпітального прогнозу.

3. З метою профілактики виникнення пароксизмальних НША у хворих на ГІМ рекомендоване раннє застосування тромболітичної терапії, в-адреноблокаторів та інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту у всіх пацієнтів, які не мають протипоказань до цих препаратів.

4. Хворим на ГІМ, ускладненим пароксизмальною фібриляцією передсердь, не рекомендоване застосування дігоксину, яке може сприяти розвитку персистенції аритмії та формування постійної форми ФП.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сороківський М.С., Жарінов О.Й., Черняга-Ройко У.П., Перепелиця М.В., Файник А.Ф., Черкавський В.Ю., Павлик С.С. Поширеність і предиктори формування надшлуночкових аритмій у хворих з гострим інфарктом міокарда // Український кардіологічний журнал – 2004. – № 2. – С. 58-62. (Автор особисто провів відбір хворих, їх клініко-функціональне обстеження, статистичну обробку матеріалів дослідження, підготував статтю до друку).

2. Сороківський М.С., Жарінов О.Й., Тумак І, М., Черняга-Ройко У.П. Поширеність та клінічний перебіг фібриляції передсердь у хворих з гострим інфарктом міокарда // Український кардіологічний журнал – 2005. – № 2. – С. 19-24. (Автор особисто провів клініко-функціональне обстеження хворих, здійснив аналіз та інтерпретацію результатів, підготував статтю до друку).

3. Сороківський М.С., Жарінов О.Й., Черняга-Ройко У.П., Файник А.Ф., Тумак І.М., Павлик С.С. Клінічний перебіг пароксизмальних надшлуночкових аритмій у хворих на гострий інфаркт міокарда // Серце і судини. – 2006. – №2. – С. 88-94. (Автор самостійно здійснив клінічне та функціональне обстеження хворих, проаналізував клінічний перебіг захворювання та результати лікування, оформив таблиці, підготував статтю до друку).

4. Жарінов О.Й., Сороківський М.С., Черняга-Ройко У.П. Оцінка ризику та невідкладне лікування фібриляції передсердь у хворих на гострий інфаркт міокарда // Медицина неотложных состояний. – 2006. – №3 (4). – С.80-84. (Відбір хворих, їх клініко-функціональне обстеження, формування таблиць здійснені особисто автором).

5. Жарінов О.Й., Сороківський М.С., Файник А.Ф., Павлик С.С. Миготлива аритмія у хворих з гострим інфарктом міокарда: патогенез, клінічний перебіг, лікування // Український кардіологічний журнал – 2003. – № 2. – С. 118-123 (Автор особисто провів пошук і аналіз літературних даних, сформував схеми і таблиці, підготував статтю до друку).

6. Жарінов О.Й., Сороківський М.С., Черняга-Ройко У.П. Холтерівське моніторування електрокардіограми: еволюція клінічного застосування, діагностичні можливості, показання // Український кардіологічний журнал – 2004. – № 1. – С. 122-132. (Автор самостійно здійснив пошук і аналіз літературних джерел, оформив частину таблиць і рисунків, підібрав електрокардіограми, описав методику холтерівського моніторування ЕКГ при порушеннях серцевого ритму).

7. Орищин Н.Д., Іванів Ю.А., Жарінов О.Й., Павлик С.С., Сороківський М.С. Оцінка діастолічного наповнення лівого шлуночка при фібриляції передсердь у хворих гострим інфарктом міокарда // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. – 2005. – Випуск 13. – С. 319-321. (Відбір групи пацієнтів з пароксизмальними надшлуночковими аритміями, їх ехокардіографічне обстеження здійснені особисто автором).

8. Жарінов О.Й., Черняга-Ройко У.П., Заремба Є. Ф., Сороківський М.С. Діагностичне значення оцінки варіабельності ритму серця у хворих з гострим інфарктом міокарда // Український кардіологічний журнал – 2003. – № 3. – С. 104-111. (Автор особисто підготував частину статті щодо впливу медикаментозних засобів на варіабельність серцевого ритму)

9. Черняга-Ройко У.П., Жарінов О.Й., Сороківський М.С., Тумак І, М. Визначальні фактори та діагностичне значення показників варіабельності ритму серця у хворих на гострий інфаркт міокарда // Український кардіологічний журнал – 2005. – № 5. – С. 33-38. (Автор приймав участь в аналізі та інтерпретації отриманих результатів).

10. Черняга-Ройко У.П., Жарінов О.Й., Сороківський М.С., Тумак І, М. Прогностичне значення показників варіабельності ритму серця у хворих на гострий інфаркт міокарда // Український кардіологічний журнал – 2005. – № 6. – С. 25-32. (Автор особисто взяв участь в аналізі отриманих результатів та оформленні рисунків і таблиць).

11. Черняга-Ройко У.П., Жарінов О.Й., Сороківський М.С., Тумак І.М. Динаміка показників варіабельності ритму серця та прогноз клінічного перебігу післяінфарктного періоду // Український кардіологічний журнал – 2006. – № 1. – С.56-63. (Автор особисто взяв участь в оформленні таблиць, аналізі та інтерпретації отриманих результатів, написанні розділу обговорення результатів дослідження).

12. Сороківський М.С., Жарінов О.Й., Черняга-Ройко У.П., Перепелиця М.В., Черкавський В.Ю., Павлик С.С. Аритмічні ускладнення гострого інфаркту міокарда // Матеріали VII Національного конгресу кардіологів України. – 2004. – С.57. (Автор особисто здійснив клініко-функціональне обсте-ження хворих, статистичну обробку матеріалів дослідження, підготував тези до друку).

13. Жарінов О.Й., Павлик С.С., Сороківський М.С., Файник А.Ф., Черняга-Ройко У.П. Пароксизмальні надшлуночкові аритмії при гострому інфаркті міокарда: поширеність та особливості клінічного перебігу // Матеріали пленуму правління асоціації кардіологів України: “Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування”. – 2005. – С.39. (Обстеження пацієнтів, статистична обробка матеріалів дослідження здійснені автором особисто).

14. Перепелиця М.В., Сороківський М.С., Черняга-Ройко У.П., Черкавський В.Ю. Особливості перебігу гострого інфаркту міокарда, ускладненого пароксизмальними надшлуночковими аритміями // Матеріали пленуму правління асоціації кардіологів України: “Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування”. – 2005. – С.41. (Автор особисто здійснив обстеження пацієнтів, статистичну обробку матеріалів дослідження, підготував тези до друку).

15. Сороківський М.С., Жарінов О.Й., Файник А.Ф., Перепелиця М.В., Рафалюк О.І., Черкавський В.Ю., Павлик С.С. Клінічний перебіг гострого інфаркту міокарда після тромболітичної терапії // Матеріали об’єднаного пленуму правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України “Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань”. – 2006. – С.88-89 (Автор особисто здійснював набір групи хворих, провів аналіз та інтерпретацію отриманих результатів, підготував тези до друку)

16. Сороківський М.С., Жарінов О.Й., Черняга-Ройко У.П., Орищин Н.Д. Клініко-гемодинамічні особливості хворих на гострий інфаркт міокарда, ускладнений пароксизмальними надшлуночковими аритміями // Матеріали об’єднаного пленуму правлінь асоціацій кардіологів, серцево-судинних хірургів, нейрохірургів та невропатологів України “Первинна та вторинна профілактика серцево-судинних та мозкових порушень. Можливості інтервенційних втручань”. – 2006. – С.89-90. (Клініко-функціональне обстеження хворих, статистична обробка матеріалів здійснені особисто автором)

17. Жарінов О.Й., Заремба Є.Х., Павлик С.С., Сороківський М.С., Черняга-Ройко У.П. Визначальні фактори варіабельності серцевого ритму у хворих на гострий інфаркт міокарда // Матеріали пленуму правління асоціації кардіологів України: “Порушення ритму серця: сучасні підходи до лікування”. – 2005. – С.48-49. (Автор приймав участь в аналізі та інтерпретації отриманих результатів).

18. Sorokivsky M.S., Zharinov O.Y., Chernyaha-Royko U.P., Faynyk A.F. Incidence and course of acute myocardial infarction complicated by paroxysmal supraventricular tachyarrhytmias // Abstracts of the 11th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology and the 32nd Congress of International Society of Electrocardiology. – 2005. – P.75. (Автор самостійно здійснив клініко-функціональне обстеження пацієнтів, статистичну обробку матеріалів дослідження, підготував тези до друку).

19. Chernyaha-Royko U., Zharinov O., Sorokivsky M.,