Міністерство охорони здоров’я України

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Шаповал Микола Віталійович

УДК 618.2/3:616.89-008.441.33:577.171.53

СТАН СИСТЕМ ГОМЕОСТАЗУ ПІД ЧАС ВАГІТНОСТІ,

ПОЛОГІВ ТА ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ У ЖІНОК,

ЯКІ ВЖИВАЮТЬ НАРКОТИЧНІ ПРЕПАРАТИ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Одеса – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант: | заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Зелінський Олександр Олексійович,

Одеський державний медичний університет, завідувач

кафедри акушерства і гінекології № 2.

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук,

Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет МОЗ України, м. Київ, професор кафедри акушерстви та гінекології № 1.

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук,

професор Маркін Леонід Борисович, Львівський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1.

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології.

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення екстрагенітальної патології, м. Київ.

Захист відбудеться “10” травня 2006 р. о_10_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України за адресою: 65082, м. Одеса, пров. Валіховський, 2.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Одеського державного медичного університету (65082, м. Одеса, пров. Валіховський, 3).

Автореферат розісланий “__06_” _квітня_ 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к. мед. н. Старець О.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Надзвичайно широке розповсюдження наркоманії наприкінці ХХ та на початку ХХІ століття визначило низку глобальних соціальних і медичних проблем у політиці збереження здоров’я населення для більшості країн світу (Иванец Н.Н. и соавт., 2002; Finnegan L.P., 1995; Kistin N., Handler A., Davis F., 1996; Kuhu L., Levin B., Susser M., 2002). Зростання захворюваності на наркоманії в Україні простежується з 80-х років (Бітенський В.С., 1991; Пятницкая И.Н.,1994; Гражданов і співавт., 2001), з різким збільшенням її в 90-ті роки і подальшим зростанням в 2000-2005 роки (Беспалько В.В., 2003; Казначеев В.П. и соавт., 2004). З урахуванням латентності даного захворювання реальна чисельність людей, які вживають наркотики, у 10 разів більше зареєстрованої (Гойда Н.Г., Чебан В.І., 2002; Герасименко Т.В., 2004). Велику тривогу викликає зростання кількості ускладнень, пов’язаннях з вживанням наркотиків (Вдовиченко Ю.П. і співавт.,1998). Серед носіїв ВІЛ більше 90% хворих на наркоманію (Rodriguez E.M. et al., 1996; Запорожан В.Н., Аряев Н.Л., 2003). Під час вивчення епідеміології наркоманії в різних регіонах світу показано, що кількість вагітних, дітей та підлітків серед хворих на наркоманію досить значна і ця тенденція постійно збільшується (Chasnoff I.J.,1989; Little L.M. et al., 1990; Казначеев В.П., Трофимов А.В., Теркулов Р.А., 2004). У цілому, на частку жінок припадає до 20-25% хворих, а 89% із них молодші 30 років (Москаленко В.Д., 1991; Ивасюк В.П., Филиппович С.А., 1997).

У США середня кількість жінок, що вживають наркотики під час вагітності, наближається до 11% (Vinner E. et al., 2003). В окремих дослідженнях показано, що у вагітних ііз наркотичною залежністю відзначається великий відсоток мимовільних абортів, передчасних пологів, передчасного відтіка навколоплідних вод, передчасного відшарування плаценти, прееклампсії, розвитку плацентарної недостатності (ПН), синдрому затримки розвитку плода (СЗРП), амніоніту, гестаційного діабету (Зелінський О.О., Кожухар Г.В., 1998; Ney J.A. et al., 1990; Franklin C., Christensen M.D., Jose I., 2001). Антенатальна смертність становить майже 80‰, частота мертвонароджень знаходиться в межах від 20 до 70‰, рання неонатальна смертність 30 – 100‰. У цілому, смертність серед новонароджених, матері яких вживали наркотичні препарати до і під час вагітності й не отримували пренатальної медичної допомоги, дорівнює 75% у разі героїнової та 82% при метадоновій наркоманії (Berghella V. et al., 2003; Sharpe C., Kuschel C., 2004).

Неконтрольований прийом наркотиків вагітними призводить до розвитку у новонароджених неонатального наркотичного абстинентного синдрому (ННАС), який у разі полінаркоманії зустрічається у 100%, мононаркоманії у – 85% (Москаленко В.Д., 1991; Finnegan L.P., Kaltenbach K., 1992).

Одним із найбільш частих ускладнень у вагітних ііз наркотичною залежністю є передчасні пологи. Недоношені та незрілі новонароджені значно підвищують показники перинатальної смертності (60-75%), до 75% випадків фізичної та психічної патології у дітей пов’язано з їх недоношеністю (Behnke M., Eyler F.D., 1993; Финнеган Л.П., 1994; Горячев П.И., 1995). Крім акушерських ускладнень, у цієї категорії жінок підвищена частота анемій, бактеріємій, ендокардиту, хвороб сечового тракту, гепатиту, гіпертензії, флебіту, сифілісу, СНІДу (Кияшко Г.П., 1998; Гуревич М.А., Тазина С.Я., 1999; Герасименко Т.В., 2004; Жилка Н.Я., 2005), соціальних й психологічних проблем (Бітенський В.С., 1991).

Недостатність надання пренатальної допомоги жінкам із наркоманіями в значній мірі пов’язана з практичною відсутністю наукової інформації про функціональний стан основних гомеостатичних систем під час вагітності. У першу чергу це стосується стану центрального, регіонарного, органного, материнсько-плодового кровообігу, системи гемостазу, гормонального гомеостазу, фетоплацентарного гомеостазу, ролі інфекційних, автоімунних чинників у розвитку акушерських ускладнень перебігу вагітності та пологів. Вищевказане може становити необхідну основу для розробки діагностичних і терапевтичних алгоритмів, створення системи заходів для поліпшення пренатальної допомоги вагітним із наркоманіями і знизити у них акушерські ускладнення, перинатальну захворюваність та смертність.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Обраний напрямок дослідження тісно пов’язаний з плановою міжкафедральною науково-дослідною темою Одеського державного медичного університету: „Проблеми материнства, дитинства та сім’ї в сучасних соціально-економічних умовах України”(№ держреєстрації О196U018907), а також науково-дослідною темою „Перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду і стан основних систем гомеостазу у жінок, які вживають наркотичні препарати” (№ держреєстрації О196U018907).

Мета роботи. Метою даної роботи стало створення основних принципів ведення вагітності та пологів у жінок, які страждають на наркоманію, на підставі вивчення функціонального стану основних фізіологічних систем, що забезпечують гомеостаз організму під час гестаційного періоду.

Задачі дослідження. Для досягнення мети в роботі поставлені такі задачі:

1. Виконати проспективне дослідження перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду, стану плода та новонародженого у жінок із наркотичною залежністю.

2. Вивчити у вагітних із наркоманіями стан центральної та регіонарної гемодинаміки в ІІІ триместрі вагітності.

3. Провести оцінку стану системи гемостазу та характеру її зміни у вагітних із наркоманіями в ІІІ триместрі вагітності.

4. Визначити рівень автоантитіл до мембран фосфоліпідів і їх роль у функціональному стані системи гемостазу та матково-плацентарно-плодового кровообігу за наявності ПН і СЗРП.

5. Провести клінічний, морфометричний, морфологічний аналіз стану фетоплацентарного комплексу (ФПК) і спіральних артерій у вагітних із наркотичною залежністю у разі передчасних пологів та пологах у термін.

6. З’ясувати особливості функціонального стану ФПК у вагітних із наркоманіями на основі проведення ультрасонографічних, гормональних, кардіотокографічних та бактеріологічних досліджень.

7. Визначити особливості стану та розвитку новонароджених, а також дітей першого року життя, народжених від жінок із наркоманіями.

8. Обґрунтувати концепцію патогенезу розвитку фетоплацентарних порушень і стану плода на підставі результатів морфологічних, морфометричних, гемодинамічних, гемостазіологічних, гормональних та інших досліджень стану плаценти, плода та новонародженого.

9. Розробити і впровадити в клінічну практику та оцінити ефективність патогенетично обґрунтованих підходів до корекції стану систем гемостазу та гемодинаміки в системі мати-плацента-плід у жінок із наркоманіями в ІІІ триместрі вагітності з метою зниження частоти акушерських і перинатальних ускладнень.

Об’єкт дослідження. Особливості систем гомеостазу під час вагітності, пологів і післяпологового періоду у жінок, які вживають наркотичні препарати.

Предмет дослідження. Перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, стан систем гомеостазу, гемодинаміки, гормональний гомеостаз у жінок із наркотичною залежністю.

Методи дослідження: клінічні, клініко-лабораторні, клініко-інструментальні, клініко-статистичні, морфологічні, морфометричні, радіоімунологічні, імуноферментні, ультразвукові, допплерографічні, реографічні, кардіотокографічні, гормональні, біохімічні, гістологічні, математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше на підставі результатів комплексного обстеження виявлені раніше невідомі особливості перебігу вагітності та пологів у жінок, які страждають на наркоманії, в залежності від вживання різних наркотичних речовин у співвідношенні з функціональним станом основних систем, що забезпечують гомеостаз організму. Визначені акушерські та перинатальні ускладнення, які найбільш часто зустрічаються при вживанні вагітною наркотичних препаратів.

Уперше проведена оцінка стану центральної та регіонарної гемодинаміки мозку, нирок і вивчено її взаємозв’язок з порушеннями в системі мати-плацента-плід.

Вперше за результатами морфометричних, морфологічних досліджень визначені основні патоморфологічні критерії, які характеризують у вагітних із наркоманіями стан плаценти, міометрія, спіральних артерій, амніона, пуповини і проявляються структурними змінами в центральних і парацентральних зонах плаценти, розвитком облітеруючої патології судин.

На підставі результатів ультразвукових, допплерометричних, гормональних, кардіотокографічних, імунологічних, бактеріологічних досліджень проведено комплексне вивчення стану ФПК у співвідношенні зі станом гемостазу та кровообігу в системі мати-плацента-плід.

Уперше з’ясована роль антифосфоліпідних антитіл (АФА) в генезі мікроциркуляторних порушень у вагітних із наркоманіями та їх зв’язок з тромбофілічними станами, що є етіопатогенетичною основою морфологічних змін плаценти.

Встановлено, що вживання наркотиків під час вагітності супроводжується не тільки розвитком ННАС, а й у подальшому суттєво впливає на розвиток у цих дітей протягом перших трьох років життя психопатологічних розладів, захворювань центральної нервової системи, що потребує постійного диспансерного нагляду за ними.

На підставі вивчення стану кровообігу, гемостазу в системі мати-плацента-плід запропоновано диференційні підходи до використання в комплексній терапії ПН, СЗРП, фраксипарину, мілдронату, які дозволяють зменшити рівень перинатальної захворюваності та перинатальних втрат у жінок із наркоманіями та покращити перебіг неонатального періоду.

Новизна проведених досліджень підтверджується патентами на винаходи № 29155 А Україна, А61К36/00 „Спосіб лікування загрози передчасних пологів у жінок-наркоманок”, опублікований 16.10.2000, бюлетень № 5-11; винахід № 40026 А Україна, А61К31/24 „Спосіб лікування фетоплацентарної недостатності у жінок-наркоманок”, опублікований 16.07.2001, бюлетень № 6; винахід № 56895 А Україна, А61К33/00 „Спосіб лікування новонароджених з неонатальним наркотичним абстинентним синдромом та метаболічними порушеннями”, опублікований 15.07.2003, бюлетень № 5.

Практичне значення одержаних результатів. Доведена висока інформативність дослідження стану судинно-тромбоцитарної та фібринолітичної ланок системи гемостазу в розвитку фетоплацентарних порушень у вагітних із наркоманіями. В алгоритмі обстеження у вагітних із наркоманіями доведена доцільність визначення рівня антифосфоліпідних антитіл (АФА), з послідуючою діагностикою розвитку у них антифосфоліпідного синдрому (АФС). Встановлена необхідність застосування фраксипарину для профілактики внутрішньосудинного згортання крові, корекції реологічних, гемодинамічних зрушень та з метою лікування хронічної гіпоксії плода.

Визначення типів центрального кровообігу, стану регіонарної гемодинаміки мозку, нирок, ступеня гемодинамічних зрушень матково-плацентарно-плодового кровообігу може використовуватися для визначення об’єму інфузійної терапії у жінок із наркоманіями у разі виникнення акушерських ускладнень під час вагітності та пологів. Уперше запропоновано і впроваджено в практику патогенетичний метод застосування мілдронату з метою корекції гемодинамічних порушень у функціональній системі мати-плацента-плід, що дозволяє його рекомендувати для застосування в комплексному лікуванні ПН у ІІІ триместрі вагітності при наркоманіях і використовувати для профілактики та лікування функціональних порушень розвитку ЦНС плода, пов’язаних з його хронічною гіпоксією. Розроблений і впроваджений в клінічну практику алгоритм надання акушерської та перинатальної допомоги вагітним, роділлям, породіллям із наркоманіями та їх новонародженим.

Впровадження результатів дослідження. Результати роботи впроваджені в клінічну практику родопомічних установ міста Одеси та Одеської області, міста Миколаєва, спеціалізованої установи „ЧВК-74”. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах акушерства і гінекології, педіатрії Одеського державного медичного університету для студентів медичного факультету, слухачів курсів післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблені програма та методологія дослідження, проведено клініко-епідеміологічний ретроспективний і проспективний аналіз перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок, які вживали наркотичні препарати, а також періоду адаптації новонароджених із ННАС. Здобувачем особисто проведено більшість клінічних і біофізичних досліджень, ведення, лікування, розродження обстежених вагітних.

Наукові та клінічні результати, що представлені в роботі й виносяться на захист, отримані автором особисто.

Статистична обробка, аналіз і узагальнення результатів дослідження, оформлення дисертаційної роботи, публікація наукових праць виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, що включені до дисертації, оприлюднені на 2-й науково-практичній конференції лікарів-гінекологів дитячого та підліткового віку України (Одеса, 1995); Х з’їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996); науково-практичній конференції асоціації акушерів-гінекологів України „Невиношування вагітності” (Чернівці, 1997); науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України „Кесарів розтин в сучасному акушерстві” (Сімферополь, 1998); науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України „Акушерські кровотечі” (Ужгород, 1999); обласній науково-практичній конференції „Невиношування вагітності” (Одеса, 1999); ІІІ Міжнародному конгресі „Актуальні питання інфектології в акушерстві і гінекології” (Одеса, 2000); науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України „Пізні гестози вагітних” (Івано-Франківськ, 2000); ХІ з’їзді Асоціації акушерів-гінекологів України „Репродуктивне здоров’я населення України: проблеми та шляхи вирішення” (Київ, 2001); науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України „Питання гемотрансфузіології в акушерстві” (Миколаїв, 2002); науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України „Питання амбулаторно-поліклінічної допомоги та реабілітації в акушерстві та гінекології” (Очаків, 2003); І Євроазіатському конгресі акушерів-гінекологів (Санкт-Петербург, 2004); науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України „Хірургічні методи лікування в акушерстві та гінекології” (Харків, 2004); науково-практичній конференції Асоціації акушерів-гінекологів України „Актуальні питання перинатології” (Львів, 2005).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 37 наукових роботах, у тому числі в 2 монографіях (у співавторстві), 22 статтях у наукових журналах, затверджених ВАК України і збірниках наукових праць (9 з них – без співавторів), решта робіт – у матеріалах конференцій та конгресів.

Обсяг і структура дисертації. Текст дисертації викладений на 396 сторінках машинописного тексту, ілюстрований 66 таблицями і 48 рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 6 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел (276 – роботи вітчизняних та російських і 239 – іноземних авторів).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Нагляд та обстеження вагітних проводилися нами в клінічному пологовому будинку № 5, жіночій консультації № 1 міста Одеси та у медико-санітарній частині жіночої Чорноморської виправної колонії („ЧВК-74”), з якої вагітні направляються у ІІІ триместрі вагітності для лікування та розродження до пологового будинку № 5. За період 1995-2004 рр. було обстежено 276 вагітних жінок із наркоманіями та їх новонароджених (основна група) і 158 вагітних жінок із подібним спектром акушерської та соматичної патології без наркоманій (група порівняння). Контрольну групу склали 102 вагітні жінки та їх новонароджені з неускладненим перебігом вагітності. У відповідності із завданнями дослідження вагітні були розподілені на кілька рандомізованих підгруп при вивченні стану центральної, регіональної гемодинаміки, системи гемостазу, плодово-плацентарного гомеостазу, матково-плацентарно-плодового кровообігу, бактеріоскопічних та імунологічних досліджень. Діагностика СЗРП базувалася на виявленні зниження параметрів фетометрії, нижче 10-20 перцентиля [Савельева Г.М. и соавт., 1991; Стрижаков А.Н. и соавт., 1988]. Передбачувана маса плода вираховувалася за формулою Shepard M. et al. (1982).

Оцінка терапевтичної дії мілдронату при І, ІІ, і ІІІ ступенях порушення матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровообігу проведена у 39 жінок (група Іа). Результати порівнювалися з даними вивчення стану гемодинаміки у 46 жінок із наркоманіями, в яких використовувався традиційний медикаментозний комплекс лікування ПН (група Іб).

Вивчення ефективності використання фраксипарину за наявності АФС проведено у 48 вагітних із ПН у термін 32-35 тиж (підгрупа Ів) порівняно з 45 вагітними (підгрупа Іг), в яких антикоагулянти не застосовувались.

З метою вивчення особливостей нервово-психічного розвитку дітей від хворих на наркоманії матерів нами було проведене порівняльне клініко-діагностичне дослідження 100 дітей від 0 до 3 років, які знаходились і виховувались в умовах дитячого будинку при “ЧВК-74” (48 дітей – від хворих на наркоманії матерів, 52 – від матерів без ознак наркоманії).

У 212 новонароджених від матерів основної групи та 105 – контрольної вивчали параметри фізичного розвитку, особливості перебігу періоду адаптації.

Дослідження плацент проведено у 236 (84,06%) жінок основної групи та у 30 – контрольної групи за методиками А.П. Милованова і О.П. Брусиловського в модифікації К.П. Калашникової (1996). Оцінка стану спіральних артерій та міометрію здійснювалась за класифікацією I. Brosens i M. Renaer (1988) на підставі вивчення біоптатів плацентарного ложа та позаплацентарного майданчика, отриманих під час операції кесаревого розтину.

Проводили бактеріоскопічне вивчення чистоти піхвових мазків і бактеріологічне дослідження піхвових виділень з розрахунком показника lg КОЕ/мл, імуноферментний скринінг на найбільш поширені захворювання, які передаються статевим шляхом (хламідіоз, мікоплазмоз, уреаплазмоз, бактеріальний вагіноз, ВІЧ-інфекція, трихомоніаз, гонорея). При проведенні мікробіологічних досліджень для виявлення різниці між показниками просвітного та пристінкового компонентів мікрофлори піхви, цервікального каналу використовували вишкрібання зі слизової оболонки шару поверхневих епітеліальних клітин. Виконували аміно-тест і рН-метрію піхвових виділень, кольпоцитологічні дослідження.

Стан системи гемостазу вивчали уніфікованими і стандартизованими методами за тестами гемостазіограми, показниками коагулограми та тромбоеластограми (ТЕГ).

За імуноферментним методом (ELISA) проводилося визначення наявності антитіл до кардіоліпіну (аКЛ), ізотипів IgG та IgM, в2-глікопротеїну-1 (в2-ГП-1), ізотипів IgG та IgM вовчакового антикоагулянту (ВА). Результати методу ELISA оцінювалися в одиницях MРL та GPL.

У 63 жінок із неускладненим перебігом вагітності в ІІІ триместрі залежно від рівня їх тривожності вивчено взаємозв’язок психофізіологічного стану та стану системи гемостазу, для чого досліджувалися проста сенсомоторна реакція на світловий стимул і реакція на рухомий об’єкт. Результати порівнювалися зі станом системи гемостазу у вагітних із наркоманіями та у жінок з неускладненим перебігом вагітності в ІІІ триместрі.

Ультразвукове дослідження (УЗД) проводили на апараті DORNIER-2200, „SONOACE 6000 C” фірми Medison, „Alloka SSD - 260”. Ультразвукова плацентографія включала вивчення розташування, товщини і структури плаценти, ступеня її зрілості за P. Grannum et al. (1979), характеристику навколоплідних вод.

Біофізичний профіль плода (БПП) оцінювали за методикою A. Vintzileos et al. (1983). Під час допплерометрії (DORNIER-2200, „SIEMENS-SL-250”), оцінювали кровотік у материнських судинах, спіральних артеріях, пуповині, середній мозковій артерії плода (Alfirevic Z., Neilson I.P., 1995, Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 1997).

Вивчення стану центральної гемодинаміки у жінок проводилося за допомогою методики тетраполярної реографії (Р4-02) (Савицкий Н.Н., 1974) та при динамічному ехокардіографічному дослідженні за допомогою комп’ютерного сонографа „Acuson 128R/F” (USA A) .

Типи кровообігу визначали на основі середніх значень УІ і СІ: еукінетчний (УІ від 24,7 до 61,6 мл/м?, СІ від 2,4 до 5,0 л/(хв*м2)), гіперкінетичний (УІ більше 61,6 мл/м2, СІ більше 5,0 л/(хв*м2)), гіпокінетичний (УІ менше 24,7 мл/м2, СІ менше 2,4 л/(хв*м2)).

Допплерометричне дослідження кровотоку в нирковій артерії та її внутрішньоорганних гілках виконували комп’ютерним сонографом „Acuson 128R/F” (USA A) при положенні вагітної лежачи на лівому боці, а стан судинної системи та кровообіг в екстракраніальних судинах (ЗСА, ЗовСА, ВСА та НадБА) – за допомогою сонографа „Vasoflow-3C” фірми „Sonicaid” (Англія).

Моніторинг серцевої діяльності плода з урахуванням добових ритмів здійснювали під час зовнішньої кардіотокографії (КТГ) за допомогою апарата „Sonicaid FM7” (Великобританія) з комп’ютерною обробкою даних.

Гормональну функцію ФПК вивчали шляхом динамічного визначення радіоімунним методом вмісту естріолу (Е3), прогестерону (ПГ) і плацентарного лактогену (ПЛ) за допомогою стандартних наборів реактивів KIA-hCG (Польща), РІА-Е3-125І, РІА-ПГ-125І і РІА-ПЛ-125І (Білорусь).

Вивчення особливостей нервово-психічного розвитку дітей від хворих на наркоманії матерів проведено методои порівняльного клініко-діагностичного дослідження 100 дітей від 0 до 3 років, які знаходились і виховувалися в умовах дитячого будинку при “ЧВК-74”.

Діагностика рівня психомоторного розвитку дітей до 1 року проводилася за допомогою скануючої кількісної оцінки вікового психомоторного розвитку, розробленої Л.Г. Журбою і К.М. Мастюковою (1991).

Для визначення рівня психічного розвитку обстежуваних дітей використовувалася методика скринінг-дослідження дітей раннього віку (Козловская Г.В., Кириченко Е.И., Кремнева Л.Ф., 1994).

Статистичну обробку одержаних кількісних та якісних ознак проводили на персональному комп’ютері PC Pentium 4 CPU 2.4 MHz (256 Mb RAM) в електронних таблицях Microsoft Exсel Windows – 2000.

Кореляційний аналіз здійснювали за допомогою критерію узгодження Персона (для кількісних варіант) і Спірмена (для рангових варіант).

Результати досліджень та їх обговорення. Вік обстежених із наркоманіями основної групи коливався від 16 до 36 років і, в середньому, дорівнював (23,2±2,1) року, тимчасом як у жінок порівняльної групи він становив (24,2±2,9), а у контрольній групі – (25,3±3,3).

Із 276 вагітних 89 вказували на одночасне чи паралельне вживання різних наркотичних речовин, при цьому відмічалось одночасне формування залежності від кожної з них.

Переважна більшість вагітних як в основній, так і в групі порівняння були у віці 20-29 років. Зріст жінок основної групи дорівнював (162,30±0,28) см, групи порівняння (165,80±0,64) см, в контрольній (167,30±0,82) см. Середня маса тіла до вагітності у першій групі (60,30±0,89) кг, у жінок групи порівняння (72,40±1,15) кг, у контрольній (71,40±1,21) кг. Середня маса новонароджених в основній групі становила (3580±42) г, у вагітних групи порівняння (3184±52) г, у контрольній групі (3285±48) г. Доношеними народилися 226 (81,88%) основної групи та 150 (94,94%) жінок групи порівняння, у тому числі за допомогою кесаревого розтину 9 (3,26%) і 7 (4,43%) жінок відповідно.

Раннє та пізнє встановлення менструальної функції у вагітних основної групи виявлялося частіше, ніж у жінок групи порівняння та контрольної. Середній вік менархе становив у жінок основної групи (13,82±0,90) року, у групі порівняння – (12,4±0,06) років, контрольної – (11,0±0,05). Початок менструацій після 14-15 років відзначено у 49 (17,17%), 16 (10,13%) і 8 (7,84%) жінок відповідно. Порушення менструальної функції спостерігалось у 242 (87,68%) в основній, 99 (62,60%) – в групі порівняння та в 32 (31,37%) – у контрольній групі. Серед інших порушень менструальної функції дисменорея зареєстрована у 110 (39,80%) жінок основної групи проти 16 (10,13%) жінок другої групи і 8 (7,84%) контрольної; олігоменорея - у 35 (12,68%), 5 (3,16%) і 3 (2,94%), аменорея – у 52 (18,84%), 9 (5,70%) та 5 (4,5%), а тривалість циклу понад 33 дні у 42 (15,22 %), 12 (7,59 %) та 5 (4,09 %), відповідно.

Середній вік початку статевого життя в основній групі становив (17,40±0,22), у другій групі (19,50±0,28), у контрольній (19,60±0,24) років. Відмічається часта зміна статевих партнерів у кожної другої жінки основної групи – 138 (50 %) і тільки у 25 (15,82%) жінок другої та 10 (9,8%) контрольної групи. Застосування методів контрацепції, як правило, протягом короткого часу зареєстровано тільки у 12 (4,38%) жінок основної групи, тимчасом як у групі порівняння цей показник становив 6,33%, в контрольній – 8,82%.

Першовагітних було 138 (50%), першородящих 165 (59,78%), що майже не відрізнялось від аналогічного показника у вагітних групи порівняння та контрольної. Першородящих жінок, в яких попередня вагітність перервана за допомогою штучного аборту, було 99 (35,86%) у першій групі, 24 (15,19%) у другій, 12 (11,76%) у групі контролю (р<0,05). Ускладнення штучного переривання вагітності в основній групі були у 55 (19,93%), а в групі порівняння – тільки у 13 (8,22%), у контрольній – у 10 (9,8%). Серед ускладнень переривання вагітності – високий рівень послідуючих порушень менструальної функції. Негативні пренатальні наслідки в минулому були у кожної другої жінки основної групи проти 16 (10,13%) в групі порівняння і 8 (7,84%) у групі контролю (р<0,01). Мимовільні аборти трапилися у 47 (17,03%), 22 (13,92%) і 6 (5,88%) жінок відповідно за групами. Народження дітей з низькою масою тіла спостерігалося у 25 (9,06%) жінок основної, 11 (6,96%) другої і 3 (2,94%) групи контролю. Передчасні пологи були в 22 (7,97%), 8 (5,06%) і в 2 (1,96%), а народження дітей з низькою масою тіла – у 49 (17,75%), 14 (8,86%) та 6 (5,88%) відповідно. Мертвонародження відзначеноу 4 (14,49‰) – основної, 1 (6,32‰) – групи порівняння. Неонатальна смертність зареєстрована у 7 (25,6‰) – жінок основної і в 1 (6,36‰) групи порівняння.

Кожна третя вагітна жінка основної групи (33,33%) мала екстрагенітальну патологію. У групі порівняння цей показник дорівнював 79 (50%), у групі контролю – тільки 22 (21,57%). Серед найбільш частих захворювань необхідно відмітити хвороби серцево-судинної системи у 55 (19,93%) жінок основної групи, 19 (12,02%) – групи порівняння і у 4 (3,92%) групи контролю, запальні захворювання нирок, сечовивідних шляхів – у 69 (25%), 19 (12,02%), 4 (3,92%) та порушення жирового обміну – у 41 (14,55%), 16 (10,13%), 6 (5,8%) відповідно. Спектр перинатальної патології нараховував до двадцяти нозологічних форм, які виявлялися частіше в поєднаному варіанті. Осередки хронічної інфекції виявлені у 110 (39,85%) жінок основної, 31 (19,61%) групи порівняння та 8 (7,84%) групи контролю відповідно (р<0,01).

Загальна гінекологічна захворюваність становила в основній групі 118 (44,75%), групі порівняння 7,44 (27,77%), групі контролю 12 (11,76%). Найбільш частою гінекологічною патологією були запальні захворювання, що, можливо, пов’язано з раннім початком статевого життя, більш високим рівнем штучного переривання вагітності та ускладнень, частою зміною статевих партнерів. В основній групі майже всі досліджувані до і під час вагітності палили, тимчасом як у групі порівняння тільки 12 (7,59%), а в контрольній 2 (1,96%) (р<0,01).

Порівняльна характеристика частоти ускладнень вагітності обстежених пацієнток свідчить, що у вагітних основної групи достовірно частіше спостерігалися прееклампсія легкого ступеня (р<0,05), загроза переривання вагітності (р<0,05), гострого пієлонефриту та гострих респіраторних вірусних інфекцій (р<0,01), анемій вагітних (р<0,01). Плацентарна недостатність діагностована за даними клінічного обстеження та ульстрасонографії в 2/3 жінок основної групи, а в групі порівняння вона була в кожному четвертому випадку за відсутності її в групі контролю (р<0,05). Цікавим є той факт, що серед 206 вагітних, які отримували лікування з приводу ПН і СЗРП, позитивна динаміка спостерігалася лише у 31 (15,05%) випадку, а при проведені аналогічного лікування у жінок порівняльної групи позитивна динаміка спостерігалася у 62 (39,24%) випадків р<0,05. Нормалізації стану вагітних вдалося досягти в основній групі в 72 (26,09%), у групі порівняння в 62 (39,24%) жінок. У 103 (50%) жінок із наркоманіями на фоні терапевтичних заходів спостерігалося прогресування ПН. В основній групі показник передчасних пологів становив 31,88% проти 6,97% у групі порівняння (р<0,05).

Переважна більшість жінок групи порівняння й абсолютна більшість із групи контролю мали пологи в термін 37-40 тиж , в основній групі пологи в термін були лише в 67% (р<0,05). Пологи у 32-33 тиж відбулися у 16 (5,79%) жінок основної групи, у 2 (1,27%) – у групи порівняння; 34-36 неділь у 72 (26,09%) основної, 9 (5,70%) – у групи порівняння і в 1 (0,98%) – контрольної групи; у 37-40 тиж у 185 (67,03%) основної, 142 (89,87%) другої і 98 (96,08%) – у контрольної групи. Кесарів розтин в основній групі виконано у 33 (11,95%), у групі порівняння у – 30 (18,98%) та у 3 (2,94%) пацієнток в групі контролю. Високий показник кесаревого розтину в основній та порівняльній групах обумовлюється чималим відсотком хронічної ПН за відсутності клінічного ефекту під час застосування традиційної терапії з розвитком і прогресуванням гіпоксії плода.

Оперативне розродження проводилося при прееклампсії тяжкого ступеня, передчасному відшаруванні плаценти, наявності неповноцінного рубця на матці й аномалій пологової діяльності. Гіпоксія плода у сумі з іншими показниками становила в основній групі 105 (38,04%), у групі порівняння 41 (25,95%); кесарів розтин при тазовому передлежанні проведений у 14 (5,07%) та в 11 (6,96%) відповідно. Середня тривалість пологів в основній групі та групі порівняння була достовірно меншою порівняно з групою контролю (р<0,05). Так, перший період пологів в основній групі дорівнював (7,12±0,14) год, у групі порівняння (9,05±0,33) год (р<0,05) за рахунок більшої питомої ваги стрімких пологів. Слабкість пологової діяльності діагностовано у 20 (7,25%) жінок основної, 14 (8,86%) – групи порівняння і 14 (13,72%) – контрольної групи (р<0,05). Несвоєчасне вилиття навколоплідних вод було у 91 (32,97%) роділлі – І група, 35 (22,15%) – ІІ група та в 2 (1,96%) – ІІІ група, епізіо- та перинеотомія проведена у 105 (38,04%) – І група, 32 (20,25%) – ІІ група і в 2 (1,06%) – ІІІ група. Післяпологові кровотечі спостерігалися в 5(1,81%) – І група, 9 (5,69%) – ІІ група та 5 (4,9%) – ІІІ група. Середня маса тіла доношених новонароджених дорівнювала (2520,74±21,00) г – І група, (2690,37±13,00) г – ІІ група; маса тіла недоношених дорівнювала (1422,0±20,00) г – І група і (1690,0±43,00) г – ІІ група. Зріст, відповідно, становив (46,4±0,2) см та (47,9±0,5) см, а ПІ – 2,06±0,012 і 2,40±0,01. Визначено деяку залежність між зменшенням ПІ (<2,2%) та гестаційними ускладненнями, в тому числі загостренням інфекції сечовивідних шляхів і післяпологовими кровотечами.

В асфіксії різного ступеня народилося 165 (59,78%) дітей І групи, 76 (48,10%) ІІ групи та 4 (3,92%) – контрольної групи. Визначена чітка тенденція до зростання перинатальної смертності у жінок із наркоманіями.

Перинатальні втрати дорівнювали в основній групі 60,68‰, у групі порівняння 47‰ і у контрольній групі 6‰ . У структурі перинатальної смертності мертвонародження становили 39% (І група) та 30% (ІІ група); ранні перинатальні втрати були відповідно у 18 та 13‰ жінок.

У породілей з наркоманією ступінь гіпотрофії становив: І ступінь – 55 (19,93%); ІІ ступінь 83 (37%); ІІІ ступінь 138 (50%), а у жінок групи порівняння – 111 (70,25%), 38 (24,05%) і 9 (5,70%) відповідно. У жінок основної групи достовірно вищою була частота порушень гемоліквородинаміки головного мозку, синдрому збудження або пригнічення ЦНС, гіпертензивно-лікворного, гідроцефального синдромів, морфофункціональної незрілості, синдрому дихальних розладів, кон'югаційної жовтяниці. Максимальна втрата маси тіла у новонароджених на 5-ту-7-му добу відмічалась у 124 (44,93%) дітей від жінок І групи, у 47 (29,75%) – ІІ групи, тимчасом як у контрольній групі вона була у 82 (30,39%) на 2-гу-3тю добу (р<0,01). У 77 (27,89%) дітей з СЗРП і у 6 (5,88%) здорових втрата маси тіла перевищувала 8% у 16 (10,13%) (р<0,01). Втрата маси тіла спостерігалась у 41 (14,85%) із СЗРП у жінок із наркоманіями і у 10% СЗРП групи порівняння, при цьому у контрольній групі втрата маси тіла спостерігалось лише у 2 (1,06%) (р<0,01). У цілому, середня втрата маси тіла становила (130,63±0,3) г, проти (138,35±2,80) г у дітей від жінок групи порівняння та (100,34±3,16) г у контрольній групі (р<0,01). Усі діти із СЗРП від жінок із наркоманіями були переведені на другий етап виходжування, тимчасом як у групі порівняння в дитячу лікарню була переведена кожна третя дитина із СЗРП.

Аналіз викладених даних свідчить, що застосування традиційного лікування ПН у вагітних із наркоманіями малоефективне, оскільки позитивний ефект терапії СЗРП досягається тільки в кожному 7-му випадку лікування, а при гіпоплазії та гіпотрофії плода позитивні результати лікування не досягаються в жодному випадку.

Морфометричні та морфологічні дослідження плацент у жінок із наркоманіями, які народили в термін 38-40 тиж , показали, що середня маса плаценти, порівнюючи із жінками з неускладненим перебігом вагітності, дорівнювала (550,23 ±25,40) г, проти (572,66±15,60) г, об’єм плаценти – (286,18±18,46) і (434,55±9,89) см3, площа материнської поверхні – (212,66±14,85) і (362,11±2,91) см2, ППК – 0,18 і 0,182±0,016, товщина в центральних ділянках (3,01±0,04) і (3,28±0,03) см, у крайових (1,32±0,14) і (1,84±0,12) см відповідно. Макроскопічно для жінок із опійною наркоманією та з полінаркоманією характерна неправильна форма плаценти на відміну від округлої форми при неускладненій вагітності. Дефіцит маси, об’єму та площі материнської поверхні плаценти останніх дорівнював відповідно у доношених: (57,7±1,7); (34,3±0,7) та (58,4±0,5) см2. Дані морфометрії плаценти свідчать, що циркуляторні порушення, інволютивно-дистрофічні процеси виражені більше в центральній зоні, інфаркти переважають у парацентральній зоні – (4,72±1,74)%. Виявлено негативний зв’язок маси плаценти та вмісту крові у міжворсинчастому просторі.

У мікроциркуляторному руслі судин плаценти відмічаються виразні ознаки дисоційованого внутрішньосудинного згортання у вигляді сладжу еритроцитів, формування фібриново-лейкоцитарних тромбів. Міжворсинчасті гематоми, за даними мікроскопії, виникають у вигляді “первинного” осередку сладжованих материнських еритроцитів і тромбоцитів у центрі котиледона. У разі народження нормотрофічних дітей при морфологічному дослідженні спостерігалося збільшення питомого об’єму судин у поєднанні зі зниженням питомого об’єму хорального епітелію і строми ворсинок. При народженні гіпотрофічних дітей відмічено зворотну залежність. Морфологічне дослідження плацент у жінок, які народили в 32-37 тиж , свідчить про достовірне зниження показників маси, об’єму та площі материнської поверхні плаценти, дефіцит останніх склав (77,42±3,01), (52,10±2,11), (58,60±0,13) см2. Варіант дисоційованого розвитку плаценти при передчасних пологах у жінок із наркоманіями свідчить про початкову затримку формування деяких котиледонів.

При вивченні морфологічного стану міометрія та спіральних артерій у матці у вагітних із наркоманіями констатовано, що кровоносні судини міометрія переповнені гіперагрегованими еритроцитами. Якщо в нормі діаметр судин дорівнює 150-180 мкн у жінок з неускладненим перебігом вагітності (72,50±2,10)%, то у жінок із наркоманіями такі судини при гістологічному дослідженні становлять (38,53±3,32)%, що може бути основою для раннього розвитку гемодинамічних порушень у системі мати-плацента-плід. Стінки судин матки розширені та набряклі, просвіт судин венулярної ланки збільшується до розміру венозних судин в нормі у (89,32±4,54)%, а у жінок із наркоманіями (76,31±4,73)%, при цьому ендотелій виражений, у третині випадків на більшості ділянок спостерігається його десквамація зі зміщенням відростків у просвіт судин.

Еластична мембрана в артеріях і венах при фізіологічному перебігу вагітності (ФПВ) наявна у (39,74±1,83)% випадків, а у жінок із наркоманіями майже не виявляється. Гладкі міоцити в стінці венозних судин гіпертрофовані. У судинному шарі – фіброцити та тканинні базофіли в терміні 33-37 тиж , питома вага яких у вагітних із наркоманіями значно більша. Якщо в спіральних артеріях при ФПВ просвіти розширені, м'язово-еластичні шари заміщені нешироким шаром фібриноїду, то в біоптатах 10 жінок не виявлено гестаційних змін у спіральних артеріях, якщо в їх вузьких просвітах зберігалася внутрішня еластична мембрана або її фрагменти. М’язова оболонка цих артерій широка, волокна гіпертрофовані.

Одночасно дослідження плацент показало їх відносну незрілість у всіх випадках, про що свідчила будова ворсинок із наявністю у них ішемічних інфарктів, які займали в сумі 18-28% материнської поверхні. Типовою була наявність опорних ворсинок з некротизованим епітелієм і судинами зі стазом плодових еритроцитів, а також обмеження розповсюдження некрозу судин септами, що підтверджує ішемію в межах цілого котиледона.

Отже, можна зробити висновок, що при наркоманіях у терміні вагітності 34-37 тиж спостерігається другий тип морфофункціонального стану ворсинок за класифікацією I. Brosens i M. Renaer (1988), який проявляється відсутністю або недостатністю їх гестаційних змін.

Таким чином, уперше виявлена група облітеруючої патології спіральних артерій у жінок із наркоманіями, яка характеризується зниженням материнського кровотоку до ворсинок плаценти та загибеллю мікроворсинок синцитіотрофобласта, реологічними порушеннями у міжворсинчастому просторі і великими ішемічними некрозами ворсинок, часто в межах котиледона. Це супроводжується вираженою гіпоплазією плаценти, незрілістю строми капілярів ворсинок або склерозом строми зі стисненням плодових капілярів, що може стати субстратом для підвищення кровотоку в капілярному руслі ворсинок.

Вивчення стану центрального кровообігу та периферичної судинної резистентності у ІІІ триместрі було проведено у 60 жінок, які приймають наркотичні речовини, і з них у 34 тиж – у 24; 37-40 – тиж у 26; 22 жінки утворили підгрупу вагітних із наркоманіями та гестозом другої половини вагітності; 27 жінок – групу з хронічним пієлонефритом (ХПН). Ці дані порівнювалися з результатами обстеження стану центральної гемодинаміки у 30 вагітних із ФПВ і у 36 жінок із гестозом другої половини вагітності в аналогічні терміни. Порівняльна характеристика типів кровообігу показує, що якщо при ФПВ еукінетичний тип кровообігу виявлено у 11 та 12 жінок із терміном вагітності 34-36 і 37-40 тиж , гіперкінетичний – у 4 та 3 вагітних відповідно за відсутності гіпокінетичного типу, то у жінок із наркоманіями гіперкінетичний тип спостерігався тільки у 4 (2 у терміні 37-40 тиж та 2 у терміні 34-36 тиж ), еукінетичний тип – у 17 і 16 вагітних, а гіпокінетичний – у 5 і 8 жінок відповідно за термінами вагітності.

У жінок із наркоманіями та гестозом показники АТ серед., мм рт. ст.; УІ мм/м2, СІ л/(хв·м2) мають тенденцію до зменшення, у порівнянні з неускладненим перебігом вагітності. У 17 (62,96±9,47)%