МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ

УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І. ПИРОГОВА

УДК:616.2-084-037:616.33/.34:616-005.1

ШВЕЦОВА НАТАЛІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА

ПРОГНОЗУВАННЯ, ПРОФІЛАКТИКА

ТА КОРЕКЦІЯ ДИХАЛЬНИХ РОЗЛАДІВ У ХВОРИХ З ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИМИ КРОВОТЕЧАМИ

( клініко-експериментальне дослідження )

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Мітюк Іван Ілліч, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії.

Офіційні опоненти:

- Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Кулачек Федір Григорович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією;

- головний хірург МОЗ України, чл.-кор. АМН України, Заслужений діяч науки і техніки, лауреат державної премії України, доктор медичних наук, професор Фомін Петро Дмитрович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії №2.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії і проктології, м. Київ

Захист відбудеться 16 травня 2006 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 05.600.01.Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України за адресою: 21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова МОЗ України за адресою:21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.

Автореферат розісланий 6 квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор С.Д. Хіміч

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Однією з найскладніших і досить суперечливих проблем сучасної абдомінальної хірургії є лікування хворих з гастродуоденальними кровотечами (ГДК), особливо щодо вибору тактики лікування та визначенні показів та терміну оперативного втручання. ГДК є загрозливим ускладненням і не тільки важливою проблемою сучасної медицини, а й проблемою загальнодержавного значення, бо соціальні збитки, пов`язані з тимчасовою непрацездатністю та смертністю від ускладнень, залишаються значними.

Захворюваність на виразкову хворобу, яка є найбільш частою причиною ГДК зберегається на високому рівні, зростає частка осіб похилого і старечого віку (Ф.Г. Кулачека і співавт., 2000; Б.М. Пацкань і співавт., 2005; J. Janik et al., 2000; G.A. Paspatis et al., 2000).

Цей контингент хворих потребує особливо ретельної уваги в зв`язку з наявністю чисельної супутньої патології та швидким виснаженням компенсаторно-пристосувальних можливостей організму. Особливо актуальними для цієї групи хворих залишаються питання профілактики та прогнозування можливих ускладнень.

Лише при виразковій хворобі частота кровотечі становить 15 - 25 % (П.Н.Бушков, 2002; Ф.Г. Кулачек та співавт., 2000; М.И.Кузин. 2001; Ю.Г Шап-кин. и соавт., 2004; K.R. Palmer, 2000). Рецидиви після зупинки кровотечі виникають у 12 – 35% хворих (В.К. Гостищев и М.А. Евсеев, 2004; І.Я Дзюба-новський та О.З. П‘ятничка, 2004; С.О Мунтян та співавт, 2004; M.N. Lakhwani et al, 2000; R. Meier, A.R. Wettstein, 1999).

Незважаючи на певний успіх в лікуванні цього ускладнення, ще на високому рівні зберігається летальність. Загальна летальність становить 3-17,5 %. Післяопераційна - 3,7 – 24 % (І.І.Басистюк, І.Я. Дзюбановський, 2005; В.К. Гос-тищев, М.А. Евсеев, 2004; П.Г. Кондратенко та співавт., 2005; Ф.Г. Кулачек та співавт., 2000; С.О Мунтян та співавт., 2004; П.Д. Фомін та співавт., 2005;
Ю.Г Шапкин. и соавт., 2004; R.P Arasaradnam, M.T. Donnelly, 2005; М.А. Fallax et al, 2000; G.A. Paspatis et al., 2000; T.A. Rockall, 1998; J.B. So et al, 2000).

Це зумовлено ще недосконалим вивченням різноманітних змін в організмі хворого, який переніс ГДК, передусім, як ускладнення виразкової хвороби з її тривалим перебігом та значними загальними змінами. Це стосується змін органів дихання, в т.ч. сурфактантної системи легень (ССЛ).

При виразковій ГДК, як і при інших кровотечах, виникають чисельні і різноманітні зміни в організмі. Їх важкість залежить від початкового стану хворого, об’єму крововтрати, інтенсивності та тривалості кровотечі. В останні роки проведені грунтовні дослідження значення постгеморагічної гіпоксії (А.В. Біляєв, 1999; В.Г. Вербицкий, 1999). Показано значення постгеморагічної анемії і розладів гемодинаміки. Але практично не досліджено стан дихальної системи.

Дихальна недостатність є одним з поширених патологічних проявів у невід-кладній xipypгії. Її виникнення спричиняє ряд фактopiв, що порушують венти-ляцію, перфузію та дифузію в легеневій пapeнxiмi, зумовлюючи синдром гострого легеневого пошкодження (В.В Гнатів, 2004; Н.А Ефименко и соавт., 2004).

Часто ураження легень є складовою частиною поліорганої недостатності, що значно обтяжує перебіг хвороби та погіршує прогноз.

На теперішній час накопичено значний клінічний матеріал, в якому вивчались респіраторні зміни та пошкодження легень (В.С Земсков, 2001;
М.А. Швец, 2000) при гострій хірургічній патології. Та поза увагою вчених залишається стан дихальної системи при гастродуоденальних кровотечах. Крім того, не вивченими залишаються питання прогнозування виникнення дихальних розладів. Не розроблені питання їх попередження. Не визначено вплив можливості виникнення дихальних розладів на визначення тактики лікування хворих з гастродуоденальними кровотечами. Не досліджені можливі механізми їх розвитку. Це дозволяє зробити висновок, що існує потреба у вивченні змін з боку ССЛ у цього важкого контингенту хірургічних хворих.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова „Розробка і удосконалення сучасних методів діагностики, профілактики і лікування легеневих ускладнень при хірургічних захворюваннях органів грудної і черевної порожнини” (шифр 14.01.03, № держреєстрації – 0105V004080). Дисертант був співвиконавцем зазначеної теми. Тема також затверджена на засіданні проблемної комісії „Хірургія ”(протокол №8 від 26.05.2005).

Мета дослідження: покращення результатів лікування хворих з ГДК за рахунок зниження ступеня операційного ризику шляхом удосконалення методів прогнозування, профілактики та корекції дихальних розладів.

Для досягнення мети були поставлені наступні завдання:

1. Вивчити можливості та визначити місце застосування замісної терапії для профілактики та корекції дихальних розладів у комплексному лікуванні хворих з гастродуоденальними кровотечами.

2. Вивчити структуру респіраторних змін у хворих з гастродуоденальними кровотечами.

3. Дослідити зміни органів дихання в експерименті на моделі постгеморагічних змін при гастродуоденальних кровотечах.

4. Визначити чинники, що впливають на розвиток дихальних розладів при гастродуоденальних кровотечах.

5. Вивчити вплив гемодинамічних розладів, ендотоксикозу та їх корекції на зміни органів дихання у хворих з гастродуоденальними кровотечами.

6. Оцінити клінічну ефективність замісної терапії препаратами сурфактанта у комплексному лікуванні хворих з гастродуоденальними кровотечами.

7. Розробити програму прогнозування змін органів дихання у хворих з гастродуоденальними кровотечами.

Об’єкти дослідження – гастродуоденальні кровотечі .

Предмет дослідження _патологічні зміни сурфактантної системи легень при ГДК та їх профілактика.

Методи дослідження: клінічний – для оцінки стану хворого, ендоскопічний (ФЕГДС) – для оцінки змін, що спричинили кровотечу, локалізації і стану джерела кровотечі, лабораторний _для проведення моніторингу за біохімічними показниками, маркерами системи гемостазу, клініко-фізіологічний (визначення сатурації крові і рівня статичного поверхневого натягу конденсату видихуваного повітря) – для оцінки тяжкості постгеморагічних змін, експериментальний – для моделювання гастродуоденальної кровотечі та оцінки постгеморагічних змін, морфологічний - для встановлення структурних змін у легенях дослідних тварин, статистичний – для визначення статистичної достовірності отриманих результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Доведено, що з огляду на високу ймовірність патології сурфактантної системи легень при гастродуоденальних кровотечах, закономірного її виникнення після тривалих травматичних операцій - оптимальним є проведення оперативного втручання в плановому порядку або (при абсолютних показах) в перші 48 годин в об’ємі органозберігаючих операцій.

В роботі вперше досліджено структуру респіраторних змін при гастродуоденальних кровотечах, які виникають більше ніж в 80% випадків. Серед яких у 73% хворих респіраторні зміни мають характер рестриктивної недостатності зовнішнього дихання у вигляді порушень з боку сурфактантної системи легень. Виявлена їх залежність від наявності і тяжкості циркуляторної та гемічної гіпоксії, ендотоксикозу та супутніх захворювань (зокрема органів дихання), зв`язок з віком та станом джерела кровотечі.

Показано, що у 75% пацієнтів зміни в легенях набувають самостійного значення і автоматично не зникають після відновлення гемодинаміки. У хворих на виразкову кровотечу патологія ССЛ виникає у два рази частіше, ніж при кровотечах невиразкового генезу. Оперативне лікування у 1,5 рази збільшує ризик розвитку недостатності зовнішнього дихання рестриктивного характеру. Це робить необхідним призначати цілеспрямовану терапію. Доведено, що і при гастродуоденальних кровотечах своєчасна і адекватна корекція гемодинамічних розладів в комплексі із амброксолом і антиоксидантами сприяє покращенню стану сурфактантної системи легень. Розроблений спосіб прогнозування розладів сурфактантної системи легень при шлунково-кишкових кровотечах, підтверджений деклараційним патентом.

Виявлена необхідність проведення замісної терапії препаратами сурфактанта у хворих з високою ймовірністю розвитку патології сурфактантної системи легень (зокрема при оперативному лікуванні). Показана ефективність замісної терапії для попередження розвитку післяопераційних пневмоній.

Практичне значення одержаних результатів. В роботі доведено необхідність виявлення у хворого з гастродуоденальною кровотечею ознак ендотоксикозу, гіпоксії та змін з боку органів дихання. Показано вплив зазначених змін на обрання тактики лікування хворого з гастродуоденальною кровотечею. Запропоновано методику передбачення, попередження та раннього лікування дихальних розладів у хворих з гастродуоденальними кровотечами, що дозволяє підвищити ефективність комплексної консервативної терапії і покращити результати оперативного лікування, зокрема знизити частоту післяопераційних пневмоній втричі. Методика рекомендується для широкого впровадження в практичну медицину. Розроблена тактика лікування використовується в центрі шлунково-кишкових кровотеч на базі хірургічного відділу Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І.Пирогова, в хірургічних відділеннях Вінницької центральної районної клінічної лікарні та Надвірнянської центральної районної лікарні Івано-Франківської області. Теоретичні положення роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрах госпітальної хірургії та хірургії медичного факультету №2 Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто здійснив розробку основних теоретичних та практичних положень роботи, провів аналіз літературних джерел і виявив актуальність проблеми по темі дисертації, провів патентно-інформаційний пошук, сформулював мету і завдання дослідження. Особисто був лікуючим лікарем у 57 хворих та брав участь у проведенні операцій у 27 хворих. Здобувачем самостійно здійснено вимірювання статичного поверхневого натягу конденсату вологи видихнутого повітря та насичення крові киснем у всіх обстежених хворих.

Самостійно провів експериментальні дослідження. Спільно зі співробітниками науково-дослідного центру Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова здобувач здійснив морфологічні дослідження. Особисто виконав обробку фактичного матеріалу, проаналізував отримані результати дослідження, написав всі розділи дисертації, сформулював висновки , практичні рекомендації та підготував матеріали до друку.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дослідження доповідали на 20-му з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), 11-й підсумковій науково-практичній конференції молодих вчених ВНМУ ім. М.І. Пирогова (Вінниця, 2005), науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк – Маріуполь, 2005), науково-практичній конференції присвяченій 30-річчю кафедри торакальної хірургії та пульмонології КМАПО ім. П.Л. Шупика та 30-річчю Київської міської клінічної лікарні №17 (Київ 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації видано 11 наукових праць (з них одноосібних – 2, у виданнях рекомендованих ВАК України – 6).Отримано один деклараційний патент.

Обсяг і структура дисертації. Роботу викладено на 160 сторінках комп’ютерного набору. Складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, 4-ох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій та списку 182-х використаних літературних джерел, з яких кирилицею _139 джерел, латиницею _43 джерела, ілюстрована 53 таблицями та 14 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали і методи дослідження. У відповідності до мети та завдань дослідження був проведений експеримент на 105 білих безпородних щурах-самцях з початковою масою тіла 150 – 190 г, віком 3 міс., яких було розбито на 7 груп по 15 тварин у кожній. Комітетом з біоетики ВНМУ ім. М.І. Пирогова (протокол №1 від 16 вересня 2005 р.) встановлено, що проведене дослідження не суперечить загально прийнятим біоетичним нормам з дотриманням відповідних міжнародних положень стосовно проведення експериментальних досліджень.

З метою моделювання кровотечі у дослідних тварин під наркозом (тіопентал-натрію 25 мг/кг, внутрішньоочеревинно) виділяли стегнову вену. На неї наклали два турнікети (один з них нижче рівня впадіння в неї глибокої вени стегна). За допомогою цих турнікетів контролювали інтенсивність витоку крові в рану. Розсікали стегнову вену нижче впадіння в неї глибокої вени стегна і отримували необхідну кількість крові (0,8, 1,7 або 2,2 мл/100 г маси). При цьому імітували крововтрату 10%, 23% та 31% об’єму циркулюючої крові, який у щурів становить 7,47±0,15% від маси тіла.

З метою моделювання ситуації, що виникає при гастродуоденальній кровотечі у частини тварин (групи №№ 2, 4 та 6) отриману аутокров вводили внутрішньошлунково (табл. 1). У тварин груп №№ 1, 3 та 5 отриману кров внутрішньошлунково не вводили (моделювання кровотечі при пошкодженні магістральної судини кінцівки). Також сформували контрольну групу, тварини якої були інтактними.

Таблиця 1

Розподіл тварин за групами і порівняльна характеристика стану тварин залежно від дефіциту ОЦК і кількості аутокрові введеної у шлунок

№

Групи | Об`єм

крововтрати,

(мл/100 г) і дефіцит

ОЦК, (%) | Характер і кількість внутрішньо-шлунково

введеної рідини | Збереженість загального стану, активності і апетиту, % | Прояви дихальної недостатності,

%

Контрольна | - | - | 100 | 0

Дослідна №1 | 0,8 (10) | 0.9% NaCl - 0,8 мл | 100 | 0

Дослідна №2 | 0,8 (10) | Аутокров - 0,8 мл | 90 | 0

Дослідна №3 | 1,7 (23) | 0.9% NaCl - 1,7 мл | 70 | 10

Дослідна №4 | 1,7 (23) | Аутокров - 1,7 мл | 60* | 20*

Дослідна №5 | 2,2 (31) | 0.9% NaCl - 2,2 мл | 50* | 30*

Дослідна №6 | 2,2 (31) | Аутокров – 2,2 мл | 30* | 60*

Примітка. * - відмінності достовірні порівняно з контрольною групою
(р < 0,05)

Спостереження тривало 24 години. Реєстрували загальний стан, активність, апетит, реакцію на зовнішні подразники. Через 24 години тварин виводили з досліду під внутрішньоочеревинним наркозом (тіопентал-натрія
40 мг на 100 г маси тіла у вигляді 10% розчину), шляхом декапітації.

У десяти тварин з кожної групи отримували БАЛ за методикою
О.О. Яковлевої та О.О. Пентюка (1987). Поверхневий натяг рідини БАЛ досліджували за методом Дю-Нуі.

Морфологічному дослідженню підлягали легені тварин (по п’ять щурів з кожної групи ). Вилучення матеріалу для гістологічного дослідження в усіх випадках проводили з нижньої долі правої легені щурів. Шматочки легеневої тканини (площею 2 см2 товщиною 5 мм) фіксували в 10 % розчині нейтрального формаліну. Зрізи товщиною 7-8 мкм готували на ротаційному мікротомі і потім фарбували гематоксилін та еозином та вміщували на склі в канадський бальзам. Гістологічне дослідження паренхіми легень та фотографування здійснювали на мікроскопі Laborlux S (Leitz) при збільшеннях: 10/0,25 х10 та 40/0,65 х10. Застосовували метод випадкового відбору препаратів та полів зору в нижніх ділянках правої легені.

Клінічна частина досліджень проводилась в клініці госпітальної хірургії Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. Під нашим спостереженням знаходилось 166 хворих з ГДК. Серед них виразкова хвороба ДПК була причиною кровотечі у 105 хворих, виразкова хвороба шлунка - у 30, синдром Меллорі-Вейсса – у 11, виразка Дьєлафуа – у 1, геморагічна гастродуоденопатія – у 14, пухлини шлунку –у 5.

Хворі були розділені за етіологією кровотечі: виразкові (135 хворих) і невиразкові (31 хворий). Кожну з груп було додатково розділено ще на дві групи: перша – початковий рівень статичного поверхневого натягу (СПН) конденсату вологи видихуваного повітря (КВВП) < 63 х 10 -3н/м, друга – рівень СПН > 63 х 10 -3н/м. Початкове підвищення СПН спостерігали у 109 хворих на виразкову кровотечі і у 12 – на невиразкову.

Серед обстежених хворих чоловіків було – 115, жінок – 51. Вік обстежених хворих знаходився в інтервалі від 17 до 88 років. Переважну більшість становили хворі працездатного віку. Хоча чималу частку становили особи похилого віку. В першу добу від моменту початку кровотечі поступили до стаціонару 71 (42,8%) хворий, на другу добу – 24 (14,5%) хворих, на третю – 27 (16,3%) хворих.

При проведені ФЕГДС встановлено, що джерело кровотечі знаходилось в ДПК у 109 хворих, в т.ч. на передній стінці – у 56 хворих, на задній стінці - у 26 хворих, на верхній стінці - у 12 хворих, на нижній стінці – у 10 хворих, в позаампульній частині - у 5 хворих. В шлунку джерело кровотечі було знайдено у 48 хворих, в т.ч. в препілоричному відділі - у 7 хворих, на малій кривизні - у 19 хворих, в інших відділах - у 22 хворих. В стравоході джерело кровотечі було зафіксовано у 9 хворих. Подвійні і множинні дефекти були знайдені у 20 осіб. У одного хворого локалізацію джерела кровотечі не було встановлено.

У хворих на виразкову хворобу малі виразки (діаметр менше 0,5 см) були відмічені у 18 осіб. Виразки середніх розмірів (діаметр 0,5 – 1,5 см) спостерігали у 98 пацієнта. Великі виразки були діагностовані у 12 хворих. У 7 випадках виразки були оцінені як гігантські.

На момент госпіталізації кровотеча тривала (Forest I) у 37 хворих. Як нестабільний (Forest IІ) гемоcтаз був оцінений у 62 пацієнтів, як стабільний (Forest ІІІ) - у 67 хворих.

Крововтрата легкого ступеня була відмічена у 136 хворих, середньої тяжкості – у 17 хворих, тяжка – у 13 хворих.

При госпіталізації у всіх хворих було проведено ретельне фізикальне, клініко-лабораторне і біохімічне дослідження, ФЕГДС. Об‘єм крововтрати визначали за допомогою номограми по шоковому індексу (Н.А. Майстренко и соавт., 2002). В залежності від дефіциту ОЦК виділяли легку, середню і тяжку крововтрату (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987). Легка крововтрата характеризу-валась дефіцитом ОЦК до 20%, середня – від 20 до 30%, тяжка – понад 30%.

Для характеристики синдрому ендогенної інтоксикації визначали кількість лейкоцитів у периферичній крові, лейкоцитарну формулу, рівень сечовини. Розраховували лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) та гематологічний показник інтоксикації (ГПІ).

Сатурацію крові (SaO2) контролювали неінвазивним методом з використанням апарату “Пульсоксиметр” виробництва фірми “ЮТАС”. Дослідження статусу ССЛ проводили шляхом визначення СПН та КВВП. Збір КВВП здійснювали за методикою Г.І. Сидоренка (1981). Поверхневий натяг КВВП досліджували за методикою Дю-Нуі.

Для порівняльної оцінки отриманих результатів у групи здорових осіб визначали SaO2 крові та збирали конденсат вологи видихуваного повітря з подальшим визначенням його об`єму і поверхневого натягу. Контрольну групу склали 34 здорових волонтери (21 чоловік і 13 жінок) віком від 18 до 26 років, які були проінформовані про мету та методику дослідження та дали свою згоду на її проведення. Значення SaO2 крові у осіб контрольної групи становило 95,2 ± 2,1%. Об`єм конденсату вологи видихуваного повітря становив 3,1±
0,2 мл/15 хв. Поверхневий натяг конденсату вологи видихуваного повітря дорівнював 57,7 ± 0,9 х10-3 н/м.

Лікування пацієнтів з ГДК базувалось на принципах раціонально-активної тактики. При госпіталізації розпочинали комплексну гемостатичну і противиразкову терапію.

З метою корекції стану ССЛ застосовували базову терапію (амброксол і вітамінами А, Е і С у середньотерапевтичних дозах) в комплексі із корекцією ендотоксикозу, циркуляторної та гемічної гіпоксії, супутніх захворювань органів дихання.

При неефективності або очевидній безперспективності такого лікування проводили специфічну замісну терапію за допомогою вітчизняного препарату сурфактанту “Сукрим”, який вводили у вигляді емульсії за допомогою ультразвукового інгалятора в режимі „Туман”.

Оперативне лікування було застосовано у 40 пацієнтів. Розподіл хворих за обсягом та терміновістю проведення оперативного втручання подано у таблиці 2. Потреба у проведенні екстреної операції виникла у 14 хворих. У них виконували висічення виразки з пілоропластикою та селективною ваготомією. У терміновому порядку оперували 8 хворих. В цих випадках виконували висічення виразки з пілоропластикою та селективною ваготомією (3 хворих), антрумектомію з селективною ваготомією (5 хворих). Перевагу надавали раннім плановим операціям. (18 осіб). У 6 пацієнтів проводилось висічення виразки і пілоропластика з селективною ваготомією, у 10 - резекція шлунка за методом Більрот-I, у 2 - за методом Більрот-ІІ.

Таблиця 2

Розподіл хворих за обсягом та терміновістю операції

Обсяг операції | Терміновість операції | Кількість хворих | Спосіб корекції стану ССЛ

Стандартна терапія | Специфічна замісна терапія

Резекція шлунка

за Б-І | Планові | 10 | 6 | 4

Резекція шлунка

за Б-ІІ | Планові | 2 | 0 | 2

Антрумектомія + селективна ваготомія | Термінова | 5 | 2 | 3

Висічення виразки + пілоропластика + селективна ваготомія | Планові | 6 | 3 | 3

термінові | 3 | 2 | 1

екстрені | 14 | 7 | 7

ВСЬОГО | 40 | 20 | 20

Розрахунки проводились за допомогою стандартного програмного пакету “STATISTIKA 5.5”для Windows (належить ЦНІТ Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, ліцензійний №АXXR910A374605FA).

Для об‘єктивної оцінки результатів клінічних, лабораторних і патоморфологічних досліджень їх дані опрацьовували методом варіаційної статистики: критерій достовірності t (Стьюдента), критерій відповідності хі-квадрат, коефіцієнт рангової кореляції, кутовий переутворювач Фішера.

Результати дослідження та їх обговорення. Через добу після експериментального втручання у тварин дослідних груп відмічали різного ступеня погіршення загального стану, поведінки, апетиту, реакції на подразники, проявів дихальної недостатності (див. табл. 1).

Як бачимо з таблиці 1 зі збільшенням дефіциту ОЦК стан тварин прогресивно погіршувався. Потрапляння аутокрові в просвіт шлунково-кишкового тракту додатково і суттєво погіршувало загальний стан тварин.

Зі збільшенням дефіциту ОЦК відмічали тенденцію до погіршення стану легень. Зокрема при макроскопічній оцінці стану легень у восьми тварин шостої групи відмічали нерівномірність кровонаповнення органів. На поверхні легень у них спостерігали ділянки різного забарвлення: від темно-червоного до блідо-сірого. Просвіт бронхів і трахеї був в цілому вільним, слизова оболонка помірно цианотична, тьмяна, помірно підсохла.

Описані вище зміни корелювали із результатами дослідження СПН рідини БАЛ. Цей показник збільшувався, що відображало пригнічення функції ССЛ. Особливо помітним це ставало у тварин шостої дослідної групи, в яких імітували вилив в просвіт шлунково-кишкового тракту 31% ОЦК.

Експериментальні дослідження показали, що при кровотечі на ґрунті гіповолемії виникають значні зміни загального стану тварин, зміни в легенях. Зміни у легенях носять вогнищевий характер, що обумовлено неоднаковим ступенем перфузії різних їх ділянок. Серед змін з боку легень особливу увагу привертають зміни стану ССЛ.

Суттєвою особливістю кровотеч з травного тракту є потрапляння в їх просвіт аутокрові, подальше її гниття і всмоктування продуктів розпаду крові. Завдяки цьому гемодинамічні зміни та анемія обтяжуються ендогенною інтоксикацією. При крововтраті (моделювання кровотечі при пошкодженні магістральноі судини кінцівки) погіршується синтез сурфактанту, але при гастродуоденальній кровотечі пригнічення синтезу сурфактанту більш виражено, що пов‘язано із всмоктуванням продуктів розпаду крові з просвіту травного каналу.

При гістологічному дослідженні легень у тварин з моделлю легкої і середньої крововтрати без потрапляння крові до травного тракту морфологічні зміни легень були вогнищевими, більшість термінальних бронхіол зберігала свою будову.

При середній крововтраті через добу після моделювання ГДК виявляли ознаки пошкодження в більшості бронхів середнього та дрібного калібру, в термінальних бронхіолах (набряк всіх шарів їх стінки, накопичування серозно-слизового ексудату, злущених клітин епітелію). Більшість мікросудин була повнокровна, місцями відмічали сладжування еритроцитів, мікротромбо-утворення. Стінки мікросудин потовщені. Більшість міжальвеолярних перегородок різко потовщена за рахунок набряку інтерстиційного простору та їх інфільтрації макрофагами та поодинокими поліморфноядерними лейкоцитами. В просвітах альвеол зустрічалась невелика кількість макрофагів та злущених епітеліоцитів. Визначались також ділянки дис- та ателектазів із дрібними крововиливами.

Через добу після моделювання кровотечі в респіраторному відділі легень п’ятої експериментальної групи щурів виявлено, що просвіти більшості бронхів середнього та дрібного калібру, а також термінальних бронхіол звужені. В термінальних бронхіолах спостерігається значний набряк та розпушення їх стінки. Слизова оболонка бронхів має фестончастий вигляд, епітеліальні клітини набухлі, вакуолізовані. В просвітах цих бронхіол накопичується значна кількість серозно-слизового ексудату з клітинами десквамованого епітелію.

Стінки судин потовщені за рахунок вираженого набряку та інфільтрації альвеолярними макрофагами. В просвіті мікросудин спостерігається сладж еритроцитів та утворення тромбів. В периваскулярному просторі відмічається надмірне накопичення набрякової рідини.

Міжальвеолярні перегородки нерівномірно потовщені за рахунок вираженого повнокров’я капілярів та значного інтерстиціального набряку. Дифузно в легенях визначаються осередки дис- та ателектазів із дрібними крововиливами та просоченням альвеолярних перегородок геморагічною рідиною. Осередково в просвітах альвеол зустрічались альвеолярні макрофаги, еритроцити та злущені респіраторні епітеліоцити. Картина респіраторного відділу легень стає мозаїчною, ділянки дис- та ателектазів чергуються з ділянками легеневої тканини з ознаками гострої емфіземи.

Через добу після моделювання ГДК в респіраторному відділі легень шостої експериментальної групи щурів виявлені патологічні зміни в більшості бронхів різного калібру, які проявлялись набряком стінки, розволокненням структур, десквамацією епітеліальних клітин та накопичуванням серозно-слизового ексудату в їх просвіті. Просвіти значної частини бронхіол повністю обтуруються ексудатом.

Стінки судин потовщені за рахунок просочення набряковою рідиною, в їх просвіті спостерігаються явища сладжу еритроцитів та тромбоутворення. В периваскулярному просторі відмічається надмірне накопичення набрякової рідини та значна гістіолімфоцитарна інфільтрація.

Міжальвеолярні перегородки різко потовщені за рахунок вираженого повнокров’я капілярів та значного інтерстиціального набряку. Місцями спостерігається деструкція мікроциркуляторного русла та вихід еритроцитів у просвіт альвеол. Осередково зустрічаються альвеоли, просвіти яких заповнені геморагічним ексудатом.

Дифузно в легенях визначаються осередки дис- та ателектазів, у переважній більшості у вигляді “зливних полів” на тлі яких спостерігаються дрібні крововиливи. Ділянки дис- та ателектазів чергуються з емфізематозно розширеними альвеолами.

Максимальний рівень пошкодження легеневої тканини на гістологічному рівні спостерігався при моделюванні гастродуоденальної кровотечі середнього та важкого ступенів в четвертій та шостій групах експериментальних тварин. А при моделюванні кровотечі з пошкодженої магістральної судини кінцівки – в п’ятій групі.

Серед обстежених хворих гіпоксемія, як основний прояв дихальної недостатності, була виявлена у 148 із 166 пацієнтів з гастродуоденальними кровотечами, що становило 89,2%.

Аускультативні зміни (хрипи та жорстке дихання) були виявлені у 29 хворих. Акроцианоз спостерігали доволі рідко: у 17 пацієнтів. Лише тахіпное спостерігали у переважній більшості хворих. (у 138 ). Тахіпное було зумовлено як дихальною недостатністю, так і компенсаторною реакцією на постгеморагічну анемію. Субклінічні прояви змін органів дихання були виявлені практично у всіх пацієнтів. Досить часто виявляли зміни з боку сурфактантної системи легень - СПН КВВП перевищував верхню межу норми (63,0 х10-3 н/м) у 121 хворого.

Обструктивну недостатність зовнішнього дихання, що виникала на ґрунті емфіземи легень спостерігали у 13,9% випадків. Рестриктивна недостатність (частота 72,9%) була зумовлена застійними явищами у легенях, фіброзом легень та дефіцитом сурфактанту. Останній чинник був єдиною причиною рестриктивної недостатності у 89 хворих, що становило 53,6% від всього загалу обстежених хворих. Зниження легеневої перфузії були зумовлені значним розладом гемодинаміки при шоку і виникали у 7,8% хворих. Погіршення дифузії газів у легенях спостерігали у 5,4% випадків при декомпенсованій серцевій недостатності.

При кровотечах виразкового походження різноманітні зміни з боку органів дихання були виявлені у 109 зі 135 (86,7%). У всіх цих хворих СПН КВВП був збільшений понад верхню межу норми (63,0 х10-3 н/м). Серед хворих з кровотечами невиразкового походження зміни з боку органів дихання були виявлені лише у 67,7% хворих. Це було достовірно менше (р < 0,05) ніж при виразкових кровотечах. СПН КВВП був збільшений понад верхню межу норми (63,0 х10-3 н/м) у 12 хворих (38,7%).

При кровотечах виразкової етіології вдвічі частіше виникала рестриктивна недостатність зовнішнього дихання і майже втричі – обструктивна. Частота виникнення недостатності зовнішнього дихання на ґрунті зниження легеневої перфузії і дифузії газів була незначною і достовірно не відрізнялась у хворих з виразковими і невиразковими кровотечами.

Найбільш часто виникали зміни з боку органів дихання у хворих на виразкову хворобу, які перенесли оперативне втручання. У них зміни виникали з частотою 95%. У неоперованих хворих респіраторні зміни реєстрували з частотою 83,2% (р < 0,05). Найбільш значні і статистично достовірні відмінності спостерігали при рестриктивній недостатності зовнішнього дихання. У оперованих хворих цей показник становив 100%, у неоперованих – 72,6% (р < 0,05).

Таким чином, у переважній більшості хворих з ГДК виникає дихальна недостатність. Провідним її варіантом є рестриктивна недостатність зовнішнього дихання на ґрунті порушення синтезу сурфактанта. В загальній структурі такі хворі становлять майже ѕ. У хворих на виразкову кровотечу патологія ССЛ виникає у два рази частіше, ніж при кровотечах невиразкового генезу. Оперативне лікування в 1,5 рази збільшує ризик розвитку недостатності зовнішнього дихання рестриктивного характеру.

Пригнічення функції сурфактанта легень і зниження SaO2 крові у хворих на ГДК корелювало із різноманітними чинниками: вік, термін госпіталізації, наявність супутньої патології (перед усім органів дихання) і її вираженість, зміни гемодинаміки (частота серцевих скорочень, шоковий індекс), тяжкість постгеморагічної анемії, наявність ендотоксикозу, стан джерела кровотечі, розміри виразки.

Але вплив деяких з цих чинників неоднозначний. Так, значне збільшення СПН спостерігали лише у хворих з велетенськими виразками. Чітку залежність вдалось прослідкувати з такими показниками гемодинаміки як ЧСС та шоковий індекс. Залежність патології ССЛ від ступеня зміни систолічного тиску виявлено не було. Серед клінічних проявів патології ССЛ обов‘язково слід назвати підвищення частоти дихання і аускультативні змін (хрипи, жорстке дихання).

При дослідженні взаємозв`язку SaO2 крові і СПН встановлено, що показник SaO2 крові у пацієнтів з нормальним рівнем СПН становив 91,3±0,7%, при збільшення СПН SaO2 зменшувалась і становила 85,8± 0,6% (р<0.01). При нормальному рівні СПН ймовірність зниження SaO2 крові становила 64,4%, при підвищеному рівні СПН – 98,3% (.(р<0.05). При нормальному рівні SaO2 крові СПН не виходив за межі норми у 90% хворих. При зниженому рівні SaO2 крові 4/5 хворих мали збільшений показник СПН (р<0.05).

На початку лікування у 121 пацієнта рівень СПН перевищував норму, у 45 – він знаходився у межах норми. Із загальної кількості обстежених хворих (166 осіб) за базовою схемою (гемостатична терапія, корекція змін гемодинаміки, анемії, ендотоксикозу, супутніх захворювань органів дихання та стану ССЛ) лікування проводили у 146 пацієнтів (контрольна група). В разі підвищення рівня СПН застосовували амброксол, вітаміни А, Е і С. Серед пацієнтів контрольної групи у 39 осіб рівень СПН впродовж періоду спостереження не виходив за межі норми. У 13 хворих відбулась нормалізація рівня СПН. У 88 пацієнтів рівень СПН весь час залишався вищим за норму. У 6 хворих початково нормальний рівень СПН зріс понад верхню межу норми.

При проведенні базової терапії у значної частини хворих було відмічено позитивну динаміку гемодинамічних показників, анемії і ендотоксикозу. При позитивній динаміці шокового індексу нормалізацію SaO2 крові спостерігали у 65,5% хворих, ЧСС – у 76%, ЛІІ – у 83%, ГПІ – у 84,4%, концентрації гемоглобіну – у 98,2%. При негативній динаміці цих показників погіршення SaO2 крові відмічали відповідно у 91, 79, 79, 72 і 76% випадків.

Позитивну динаміку СПН відмічали більш рідко, ніж позитивну динаміку SaO2 крові. При позитивній динаміці шокового індексу лише у 45,1% хворих. Позитивна динаміка СПН співпадала з позитивною динамікою ЧСС – у 60,7%, ЛІІ – у 62,7%, ГПІ у 64,1%, концентрації гемоглобіну – у 71.9% випадках. Негативна динаміка шокового індексу співпадала з негативною динамікою СПН у 97% випадках, ЧСС – у 98,4%, ЛІІ – у 93%, концентрації гемоглобіну – у 88%, ГПІ – у 86,6%.

Отже, SaO2 крові і стан ССЛ майже завжди погіршуються при порушенні гемодинаміки. Але її відновлення не забезпечує автоматичної нормалізації сатурації крові і стану ССЛ. Для цього потрібна ефективна корекція анемії і ендотоксикозу.

У 62 хворих при ендоскопічному обстежені був діагностований нестабільний гемостаз (Forrest II). Серед них рецидив кровотечі впродовж першого тижня виник у 27 хворих. У 25 осіб з цих хворих були відмічені рівень ЛІІ і ГПІ вище норми (відповідно 1,5 та 1,65) і негативна динаміка СПН (збереження на рівні вище 63 дин/см або збільшення понад цей рівень початково нормального СПН).

У 20 пацієнтів з цієї групи виникла потреба у проведенні оперативного втручання. Рівень СПН у них не зазнавав нормалізації у жодному випадку. Застосування на фоні своєчасної і адекватної корекції зазначених змін амброксолу і вітамінів А, Е і С наступним чином впливало на перебіг післяопераційного періоду (див табл. 4).

Екстрена операція на фоні крововтрати і патологічних змін ССЛ – суттєвий чинник операційного ризику. На фоні цих змін надто ризиковано проводити оперативні втручання, особливо тривалі травматичні. Відсутність корекції ССЛ в таких умовах при ранній госпіталізації (в перші 48 годин від початку кровотечі) сприяє розвитку післяопераційних пневмоній з частотою
25 %, при пізній госпіталізації – з частотою 67%.

В зв‘язку з цим у найбільш тяжких, зокрема, оперованих хворих базову терапію потрібно доповнювати замісною терапією препаратами сурфактанту.

В основну групу було включено 20 оперованих хворих, у яких на початку лікування рівень СПН був також вищим за норму. У них базову схему комплексного лікування з огляду на недостатню її ефективність було доповнено препаратом сурфактанту „Сукрим”.

Обидві групи на момент госпіталізації були ідентичними за своїм складом, станом хворих, особливостями джерела кровотечі, рівнем ендотоксикозу, вираженістю гемодинамічних та гематологічних змін, станом сурфактантної системи, SaO2 та іншими розглянутими показниками. Стан сурфактантної системи легень та сатурації крові на початку лікування у пацієнтів обох груп також був практично однаковим. Сатурація крові у хворих, які отримували базове лікування становив 84,9 ± 1,2%, у хворих, які додатково отримували “Сукрим” - 86,4± 0,9%. Частка хворих зі зниженим SaO2 (менше 93%) становила відповідно 95% і 90%, середній показник СПН КВВП відповідно – (67,4± 0,8) х 10 –3 н/м та (68,1±0,7) х 10 –3 н/м і був вищим за норму у всіх хворих в обох групах (р>0.05).

Під впливом базового лікування у хворих обох груп відмічали приблизно однакову динаміку гемодинамічних, гематологічних показників і індикаторів ендотоксикозу Для показників шокового індексу позитивну динаміку спостерігали у 70% хворих І групи і у 85% хворих ІІ групи. Позитивну динаміка ЧСС відмічено відповідно у 75% та 80% хворих, частоти дихання – у 85 та 90%. Частота позитивних змін ЛІІ та ГПІ в І групі становила 30 – 45%, в ІІ групі – 35%. За рівнем гемоглобіну позитивної динаміки в І групі зафіксовано не було. В ІІ групі її спостерігали лише у 10% хворих. Всі міжгрупові відмінності (крім динаміки концентрації гемоглобіну) були статистично недостовірними (р>0,05).

Додаткове застосуванням вітчизняного препарату сурфактанту „Сукрим” наступним чином впливало на стан сурфактантної системи легень (табл. 3).

Таблиця 3

Порівняльна характеристика динаміки показників СПН та сатурації крові під впливом застосування препарату сурфактанту „Сукрим” |

Базове лікування | Базове лікування

+ сурфактант у оперованих хворих

Вся група | В т.ч. оперовані

Кількість хворих | 146 | 20 | 20

SaO2 | Норма | 18 | 0 | 2

Нормалізація | 59 | 2 | 12

Відсутність нормалізації | 64 | 17 | 6

Вихід за межі норми | 5 | 1 | 0

СПН | Норма | 39 | 0 | 0

Нормалізація | 13 | 0 | 5

Відсутність нормалізації | 88 | 20 | 15

Вихід за межі норми | 6 | 0 | 0

Як бачимо з таблиці 3 застосування препарату „Сукрим” чинило виражену позитивну дію на стан ССЛ у хворих з ГДК і SaO2 крові у них. На фоні однотипної динаміки показників ендотоксикозу, гемодинаміки, гематологічних показників при застосуванні “Сукриму” зниженою SaO2 крові залишалась лише у 30% хворих. В І (контрольній) групі цей показник становив 47,3% серед всього загалу і 90% серед оперованих хворих (р < 0,05). Рівень СПН лишався підвищеним у 75% хворих ІІ групи. В І групі цей показник становив 64,4% (серед оперованих хворих - 100%). Відмінності серед оперованих хворих статистично достовірні.

Характер проведеного лікування чинив різний вплив на перебіг післяопераційного періоду (табл.4).

Як бачимо з таблиці 4 при екстрених операціях на фоні крововтрати і патологічних змін ССЛ у госпіталізованих в перші 48 годин від початку кровотечі (рання госпіталізація) післяопераційні пневмонії розвиваються з частотою 25 %, при пізній