Таблиця 4

Стан органів дихання на фоні лікування |

Базове лікування | Базове лікування + застосуванні „Сукриму”

Термін госпіталізації після початку кровотечі | Терміновість операції | Кіль-кість хво-рих | Післяопераційні ускладнення з боку органів дихання | Кіль-кість хво-рих | Післяопераційні ускладнення з боку органів дихання

До 2 діб | Екстрена | 4 | Пневмонія – 1 | 5 | Без ускладнень

Термінова | 2 | Без ускладнень | 2 | Без ускладнень

Планова | 4 | Без ускладнень | 3 | Без ускладнень

Більше 2 діб | Екстрена | 3 | Пневмонія – 2 | 2 | Пневмонія – 1

Термінова | 2 | Без ускладнень | 2 | Без ускладнень

Планова | 5 | Без ускладнень | 6 | Без ускладнень

Отже, у пацієнтів, які перенесли оперативне втручання корекція гемодинамічних розладів, анемії і ендотоксикозу у більшості випадків не забезпечували відновлення сатурації крові і стану ССЛ. Це сприяло розвитку післяопераційних пневмоній з частотою 15%. Доповнення базового лікування замісною терапією препаратом екзогенного сурфактанту “Сукрим” значно покращило перебіг післяопераційного періоду, зокрема частота розвитку післяопераційних пневмоній зменшилась втричі.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукового завдання, яке полягає у покращенні результатів лікування хворих з гастродуоденальними кровотечами за рахунок зниження ступеня операційного ризику шляхом удосконалення методів прогнозування, профілактики та корекції дихальних розладів. Це завдання вирішено комплексом клінічних, ендоскопічних, гематологічних, біохімічних, клініко-фізіологічних, експериментальних, морфологічних та статистичних досліджень.

1. При неефективності базової терапії (амброксол, вітаміни А, Е, С) – засобом корекції патології сурфактантної системи легень є замісна терапія препаратом екзогенного сурфантанту “Сукрим”.

2. Більше, ніж у 80% хворих з гастродуоденальними кровотечами виникають респіраторні розлади, які більше, ніж у 70% випадках мають характер рестриктивної недостатності зовнішнього дихання у вигляді порушень з боку сурфактантної системи легень.

3. Надходження до шлунково-кишкового тракту крові в об‘ємі понад 30% ОЦК є фактором, який у 100% дослідних тварин погіршує стан сурфактантної системи легень на моделі постгеморагічних змін при гастродуоденальних кровотечах. В клінічних умовах при тяжкій крововтраті також спостерігаємо зміни сурфактантної системи легень у всіх хворих.

4. Чинниками, що сприяють розвитку дихальних розладів при гастродуоденальних кровотечах є циркуляторна та гемічна гіпоксія, наявність супутніх захворювань органів дихання і серцево-судинної системи, вік хворого, термін госпіталізації від моменту початку кровотечі, ендотоксикоз.

5. При покращенні гемодинаміки стан сурфактантної системи легень відновлюється у 53% хворих, при усуненні ендотоксикозу – у 63% хворих, при нормалізації концентрації гемоглобіну – у 72%. При негативних змінах гемодинаміки стан сурфактантної системи легень погіршується у 97% хворих, при збереженні ендотоксикозу – у 90%, при збереженні анемії – 88%. Отже, відновлення гемодинаміки не забезпечує автоматичної нормалізації стану сурфактантної системи легень. Для цього потрібна ефективна корекція анемії і ендотоксикозу. Їх своєчасна і адекватна корекція вирішальним чином впливає на стан сурфактантної системи легень.

6. У хворих, які поступають в термін понад 48 год після початку кровотечі зміни сурфактантної системи легень стають додатковим фактором операційного ризику, особливо при потребі ургентного оперативного втручання. Зміни сурфактантної системи легень серед них виникають у 84,5% випадків, що сприяє розвитку післяопераційних пневмоній у 15% хворих. З огляду на високу ймовірність патології сурфактантної системи легень у хворих з гастродуоденальними кровотечами і закономірного її виникнення після тривалих травматичних операцій - оптимальним є проведення оперативного втручання у плановому порядку або (при абсолютних показах) в перші 48 год. в об’ємі органозберігаючих операцій.

7. Замісна терапія препаратом екзогенного сурфантанту “Сукрим” дозволяє у 3 рази зменшити частоту розвитку післяопераційних пневмоній.

8. Прогноз, щодо змін органів дихання у хворих з гастродуоденальними кровотечами є найбільш несприятливим при наступних ознаках: вік хворого понад 71 рік, наявність супутніх захворювань (особливо патології органів дихання), частота дихання понад 20 за 1 хв., наявність хрипів при аускультації, тахікардія понад 100 за 1 хв., шоковий індекс понад 1,0, концентрація гемоглобіну нижче 80 г/л, триваюча кровотеча (Forrest I), наявність ознак ендотоксикозу.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Особливості змін сурфактантної системи легень при респіраторному дистрес-синдромі у хворих з травмами органів грудної клітки та метод їх корекції / І.І. Мітюк, М.І. Покидько, Ахмед Мурад, Н.О. Швецова // Вісник ВДМУ.- 2001.-Т.5, №1.- С. 178-181. (Здобувачем проведений аналіз літературних джерел стосовно методів корекції стану сурфактантної системи легень, статистична обробка та узагальнення отриманих результатів, оформлення публікації до друку).

2. Корекція дихальних розладів у потерпілих з травматичними пошкодженнями легень екзогенним сурфактантом / І.І. Мітюк, А. Мурад, В.Ф. Кривецький, М.І. Покидько, М.А. Полянчук, Н.О. Швецова // Медична хімія.- 2001.- Т.3, №4.- С. 66-68. (Здобувачем проведений аналіз літературних джерел стосовно застосування екзогенних сурфактантів та шляхів їх введення, статистична обробка та узагальнення отриманих результатів, формулювання висновків, оформлення публікації до друку).

3. Шапринський В.О., Камінський О.О., Павлик І.В., Швецова Н.О. Аналіз результатів лікування хворих з рецидивними шлунково-кишковими кровотечами виразкової етіології // Шпитальна хірургія.- 2005.- №1.- С. 143-145 (Здобувачем проведений аналіз клінічних спостережень та літературних джерел, узагальнення отриманих результатів та їх статистична обробка).

4. Швецова Н.О. Прогнозування дихальних розладів у хворих з гастродуоденальними кровотечами // Вісник морфології.- 2005.-Т.11, №1.-
С. 142-144.

5. Швецова Н.О. Значення оцінки змін сурфактантної системи легень при визначенні хірургічної тактики у хворих з виразковими гастродуо-денальними кровотечами // Хірургія України.- 2005.- №2 (14).- С. 22-24.

6. Швецова Н.О., Петрушенко В.В. Стан сурфактантної системи і морфологічні зміни легень у тварин з експериментальною кровотечею // Вісник морфології.- 2005.-Т.11, №2.- С. 184-187. (Здобувачем проведені експериментальні дослідження, аналіз літературних джерел, статистична обробка та узагальнення отриманих результатів, формулювання висновків, оформлення публікації до друку).

7. Деклараційний патент України №11634 МПК А62 С37/00, А61 В10/00 Спосіб прогнозування розладів сурфактантної системи легень при шлунково-кишкових кровотечах / Швецова Н.О. Опубл. 16.01.06. Бюл.№1.

8. Лікування шлунково-кишкових кровотеч виразкового ґенезу /
І.І. Мітюк, М.І. Покидько, В.М. Шостак, Л.М. Малик, Г.О. Павленко,
Н.О. Швецова // Актуальні питання медицини: Збірник наукових робіт. Випуск третій.- Вінниця, 2000.- С. 52-53. (Здобувачем проведений аналіз клінічних спостережень та літературних джерел, статистична обробка та узагальнення отриманих результатів).

9. Перебіг шлунково-кишкової кровотечі / І.І. Мітюк, С.В. Сандер, О.А. Камінський, Н.О. Швецова, І. Мурад, О.О. Костюк // Актуальні питання медицини: Збірник наукових робіт. Випуск третій.- Вінниця, 2000.- С. 62-65. (Здобувачем проведений аналіз клінічних спостережень та літературних джерел, узагальнення отриманих результатів).

10. Вплив ендотоксикозу на вибір тактики лікування виразкової кровотечі / В.О. Шапринський, С.В. Сандер, О.А. Камінський, Н.О. Швецова // Матеріали ХХ з‘їзду хірургів України.- Тернопіль, 2002.- Т. 1.- С. 146 – 147. (Здобувачем проведений огляд і аналіз літературних джерел та клінічних спостережень, статистична обробка та узагальнення отриманих результатів, формулювання основних висновків).

11. Швецова Н.О. Роль оцінки змін стану сурфактантної системи легень в післяопераційному періоді у хворих, оперованих з приводу шлунково-кишкових кровотеч // Матеріали науково-практичної конференції, присвяченої 30-річчю кафедри торакальної хірургії та пульмонології КМАПО
ім. П.Л.Шупика та 30-річчю Київської МКЛ № 17. – Київ, 2005. – С. 104 – 106.

12. Швецова Н.О. Прогнозування дихальних розладів у хворих з гастродуоденальними кровотечами // Матеріали ХІ університетської (41 вузівської) науково-практичної конференції молодих вчених та фахівців. – Вінниця, 2005.- С. 91-92.

АНОТАЦІЯ

Швецова Н.О. Прогнозування, профілактика та корекція дихальних розладів у хворих з гастродуоденальними кровотечами .- Рукопис.

Дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія.- Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова, Вінниця, 2006.

Дисертація присвячена проблемі розробки тактики лікування та вибору терміну оперативного втручання у хворих з гастродуоденальними кровотечам, зважаючи на ризик виникнення післяопераційної пневмонії на ґрунті розладів сурфактантнтої системи легень. Розробляється новий напрямок в лікуванні дихальних розладів пов‘язаних з гастродуоденальними кровотечам, що основаній на замісній терапії із застосуванням екзогенного сурфактанту. Встановлено, що при гастродуоденальних кровотечах (особливо у хворих, які були оперовані в ургентному порядку при пізній госпіталізації) за рахунок гемічної і циркуляторної гіпоксії та ендотоксикозу відбуваються значні порушення стану сурфактантнтої системи легень. Останні проявляються у вигляді збільшення статичного поверхневого натягу конденсату вологи видихуваного повітря.

Показана ефективність інгаляційного застосування препарату сурфактата “Сукрим” з метою створення достатньої концентрації екзогенного аналогу до відновлення кількісного і якісного складу ендогенного сурфактанту. Запропонований спосіб прогнозування розладів сурфактантної системи легень при гастродуоденальних кровотечах.

З огляду на високу ймовірність патології сурфактантної системи легень у хворих з гастродуоденальними кровотечами і закономірного її виникнення після тривалих травматичних операцій - оптимальним є проведення оперативного втручання у плановому порядку або (при абсолютних показах) в перші 48 год. в об’ємі органозберігаючих операцій.

Ключові слова: гастродуоденальні кровотечі, сурфактантна система легень, оперативне лікування.

АННОТАЦИЯ

Швецова Н.А. Прогнозирование, профилактика и коррекция дыхательных нарушений у больных с гастродуоденальными кровотечениями.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия.- Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, Винница, 2006.

Диссертация посвящена актуальной проблеме хирургии - разработке тактики лечения и выбора срока проведения оперативного лечения у больных с гастродуоденальными кровотечениями. Проблема исследована с позиции состояния сурфактантной системы легких и риска возникновения послеоперационной пневмонии на этой почве.

В работе разрабатывается новое направление в лечении дыхательных расстройств при гастродуоденальных кровотечениях, основанное на заместительной терапии с использованием экзогенного сурфактанта.

С целью моделирования ситуации при гастродуоденальном кровотечении у экспериментальных животных проводили забор крови из бедренной вены с последующим внутрижелудочным введением. Установлено, что при увеличении объёма крови, поступающей в просвет пищеварительного канала прогрессивно ухудшается состояние животных (крыс), возрастает статическое поверхностное натяжение жидкости бронхоальвеолярного лаважа, усиливаются морфологические изменения в легких (интерстициальный отек межальвеолярных перегородок, их инфильтрация лимфоцитами и макрофагами, стаз, сладж и микротромбирование в просветах сосудов, участки ателектазов).

Клинические исследования проведены у 166 больных с язвенными и неязвенными кровотечениями. Установлено, что при гастродуоденальных кровотечениях рестриктивная недостаточность внешнего дыхания на почве нарушения синтеза сурфактанта возникает у 72,9% больных. Последние проявляются в виде увеличения статического поверхностного натяжения конденсата влаги выдыхаемого воздуха. При язвенных кровотечениях патология сурфактанта встречается с частотой 80,7%, при неязвенных – в два раза реже (38,7%). Оперативное вмешательство в 1,5 раза увеличивает риск развития недостаточности внешнего дыхания рестриктивного характера.

Угнетение функции сурфактанта легких и снижение сатурации крови при гастродуоденальных кровотечениях коррелировало с различными факторами: возраст, срок госпитализации, сопутствующая патология, изменения гемодинамики, тахипноэ, постгеморрагическая анемия, эндотоксикоз, состояние источника кровотечения.

Состояние сурфактантной системы практически всегда страдает при нарушении гемодинамики. И даже после восстановления нормального состояния гемодинамики, последнее не обеспечивает автоматической нормализации сатурации крови и состояния сурфактанта легких.

Отсутствие коррекции состояния сурфактанта при экстренной операции при ранней госпитализации способствует развитию послеоперационных пневмоний с частотой 25 %, при поздней госпитализации – с частотой 67 %.

В связи с этим у наиболее тяжелых больных, особенно оперированных, – базовую терапию необходимо дополнять заместительной терапией препаратами сурфактанта. Её включали в комплексное лечение у 20 оперированных больных, у которых в начале лечения уровень статического поверхностного натяжения был также выше нормы. При дополнительном применении препарата “Сукрим” на фоне однотипной динамики показателей эндотоксикоза, гемодинамики, гематологических показателей сатурации крови оставалась сниженной у 30% больных (в контрольной группе этот показатель составлял 90%). Уровень статического поверхностного натяжения оставался повышенным у 75% больных (в контрольной группе - 100%).

Проведение заместительной терапии позитивно влияло на течение послеоперационного периода. При применении „Сукрима” только у одного больного, который поступил более, чем через двое суток после начала кровотечения и был оперирован в экстренном порядке, в послеоперационном периоде возникла нижнедолевая пневмония.

Таким образом, у пациентов, которые перенесли оперативное вмешательство коррекция гемодинамики, анемии и эндотоксикоза в большинстве случаев не обеспечивали восстановление сатурации крови и состояния сурфактантной системы легких. Это способствовало развитию послеоперационных пневмоний с частотой 15%. Дополнение базового лечения заместительной терапией препаратом экзогенного сурфактанта “Сукрим” значительно улучшало течение послеоперационного периода, в частности частота послеоперационных пневмоний снизилась втрое.

Эффективным является ингаляционное введение препарата “Сукрим”, что обеспечивает достаточную концентрацию экзогенного аналога до восстановления количественного и качественного состава эндогенного сурфактанта.

Предложен способ прогнозирования нарушений сурфактантной системы легких при гастродуоденальных кровотечениях.

Учитывая высокую вероятность патологии сурфактантной системы легких у больных с гастродуоденальными кровотечениями и закономерного её возникновения после длительных травматичных операций - оптимальным является проведение оперативного вмешательства в плановом порядке или (при абсолютных показаниях) в первые 48 ч в объеме органосохраняющих операций.

Ключевые слова: гастродуоденальные кровотечение, сурфактантная система легких, оперативное лечение.

ANNOTATION

N. Shvetsova. Prognosis, profilaxis and management of the respiratory disorders in patients with gastroduodenal bleeding. – Manuscrit.

A thesis in search for Candidate degree (Medcine) sn speciality 14.01.03.- Surgery – National Pirogov Memorial Medical University, Vinnitsa, 2006.

The work is dedicate to exploration treatment problem and operation term choice in patiens with gastroduodenal bleeding. Emanating from the postoperative pneumonia risk due to lung surfactant system disorders. The new direction in respiratory disorders treatment is developing. They connecting with gastroduodenal bleeding. It based on replacement therapy with exogenous surfactant.

It was established that patients with gastroduodenal bleeding had major disorders in lung surfactant system due to haemic and circulation hypoxia, endotoxicosis. Especially in long-term hospitalized patients who was underwent urgent operations. Last ones manifests in static surface tension increasing in expirated air liquid condens.

Effecancy of inhaling using of “ Sucrim” was demonstrated. The aim of using it is to make necessary concentration of exogenus surfactant befor restoring amount and quality of endogenus one.

Prognostic method of appearance lung surfactant system disorders in gastroduodenal bleeding was proposed. Pations with gastroduodenal bleeding have a high risk of lung surfactant system disorders. They always appear after long-term traumatic operation. So the optimal are plan operations. In urgent case they have to be perform in first 48 hours in organ-keeping size.

Key words: gastroduodenal bleeding, lung surfactant system, operation.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

БАЛ - бронхоальвеолярний лаваж

ГПІ – гематологічний показник інтоксикації

ГДК – гастродуоденальна кровотеча

ДПК – дванадцятипала кишка

КВВП - конденсат вологи видихуваного повітря

ЛІІ – лейкоцитарний індекс інтоксикації

СПН – статичний поверхневий натяг

ССЛ - сурфактантна система легень

ЧСС – частота серцевих скорочень

SaO2 - насичення крові киснем (сатурація)

Підписано до друку 03.04.2006 р. Замовл. № 187.

Формат 60х90 1/16 Ум. друк. арк. 0,9 Друк офсетний.

Тираж 100 примірників.

Вінниця. Друкарня ВНМУ ім. М.І.Пирогова, Пирогова, 56.