ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

САЛТОВСЬКИЙ ОЛЕКСІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК: 618. 39: [611. 33: 615. 332. 9]

ВПЛИВ МЕДИКАМЕНТОЗНИХ І ФІЗИЧНИХ ФАКТОРІВ НА СТАН ОРГАНІЗМУ ВАГІТНИХ ПРИ ШТУЧНИХ АБОРТАХ ПІЗНІХ СТРОКІВ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: академік НАН України, доктор медичних наук, професор Грищенко Валентин Іванович, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Танько Ольга Петрівна, Харківський державний медичний університет, професор кафедри акушерства та гінекології № 2

Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Воронін Корнелій Валентинович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа: Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м.Київ, відділення патології вагітності і пологів

Захист дисертації відбудеться “8” червня 2006р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01. при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м.Харків, пр.Леніна, 4)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м.Харків, пр.Леніна, 4)

Автореферат розісланий “5” травня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор В.В.Лазуренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Штучне переривання вагітності в пізні терміни (з 14 до 22 тижнів) на даний час залишається складною медико-соціальною проблемою акушерства та гінекології, бо займає одне з провідних місць в структурі причин материнської захворюваності та смертності, призводить до значних порушень репродуктивного здоров'я [Н.А.Шешукова, 2002]. Це зумовлено тим, що складність оперативного втручання та, відповідно, частота ускладнень збільшуються пропорційно зростанню терміну вагітності [А.П.Ніконов, 2001].

Переривання вагітності в пізні терміни досягає 10-15% усіх штучних абортів, але на їх частку доводиться 2/3 найбільш важких ускладнень [М.Н.Чириков, 1995]. Відомо, що в структурі материнської смертності загибель жінок після абортів займає друге місце, і цей показник не має тенденції до зниження [А.С.Акопян, 1998].

На даний час запропонована велика кількість різних способів штучного переривання вагітності в пізні терміни. Найбільше розповсюдження, безумовно, отримали медикаментозні методи, але більшість існуючих способів переривання вагітності пізніх термінів мають великий ряд недоліків, можуть викликати значну кількість ускладнень і, головне, не можуть бути використані при тій патології, яка є найбільш частим показанням для переривання вагітності (серцево-судинні захворювання, хвороби нирок, епілепсія). Тому пошук та розробка нових методів переривання вагітності пізніх термінів, які будуть сприяти зменшенню негативного впливу медикаментозних речовин на стан жіночого організму, є актуальною проблемою сучасного акушерства.

У сучасній літературі є дані про численні позитивні ефекти впливу факторів охолодження на організм людини, що знайшло своє відображення в різних галузях медицини, у тому числі й в акушерстві та гінекології [В.І.Грищенко, 1974, 1999; О.В.Грищенко, 1980; А.М.Торчинов 1984, С.А.Амаякян, 1988; В.В.Лазуренко, 2002]. Локальна гіпотермія використовується з метою підвищення резистентності тканин до кисневого голодування та зменшення рівня обмінних процесів у них, зупинки кровотечі, також виявлено ефекти місцевого охолодження: протизапальний, знеболюючий, антиалергійний, регулюючий судинний тонус [І.М.Грязнова, 1973; А.М.Аветисян, 1975; А.М.Торчинов, 1984; А.Ю.Анисимов, 1995]. До переваг локальної гіпотермії також відносять неінвазивність, безболісність, розширення нозологічного та вікового спектру показань, скорочення часу процедури, індивідуальне “дозування” холодового впливу [А.М. Білоус 1994; Г.А.Бабийчук, 1995; В.Г.Бабийчук, 1997].

Проведені дослідження місцевого використання факторів охолодження довели ефективність їх впливу на скорочувальну функцію матки, сприяння нормалізації пологової діяльності при її аномаліях [Н.П.Сухіна, 1974; О.В.Грищенко, 1980; В.В.Лазуренко, 2002]. Даних про використання локальної гіпотермії для переривання вагітності в доступній літературі не знайдено. З вищевикладеного можна зробити висновок, що пошук нових ефективних безпечних методів переривання вагітності пізніх термінів є актуальною проблемою, що й обумовило вибір теми даної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом НДР кафедри акушерства та гінекології №1 ХДМУ “Нові підходи до профілактики та лікування в перинатальній охороні плоду та при порушеннях репродуктивної функції” (№ держреєстрації 0104U002231). Автор самостійно виконував фрагмент теми з вивчення впливу медикаментозних факторів та локального охолодження на стан організму вагітних при штучних абортах пізніх термінів.

Мета та задачи дослідження. Визначити вплив медикаментозних і фізичних факторів на стан організму вагітних при перериванні вагітності в пізні терміни традиційними способами та розробити новий ефективний метод штучного аборту пізніх термінів з використанням локального охолодження.

Для досягнення мети поставлені такі завдання

1. Вивчити клінічний, гормонально-імунологічний стан та токографічно-допплерометричні показники в жінок, яким проведено переривання вагітності шляхом інтраамніального введення лікарських препаратів.

2. Вивчити клінічний, гормонально-імунологічний стан та токографічно-допплерометричні показники в жінок, яким проведено переривання вагітності з використанням простагландинів.

3. Вивчити клінічний, гормонально-імунологічний стан та токографічно-допплерометричні показники в жінок, яким проведено переривання вагітності шляхом ЛОГД та ЛОГД у комбінації з медикаментозними препаратами.

4. Провести порівнювальну оцінку терапевтичної ефективності локального охолодження й традиційних методів переривання вагітності пізніх термінів, їх впливу на організм жінок.

5. З'ясувати механізм дії ЛОГД та обгрунтувати його використання для переривання вагітності пізніх термінів.

6. Розробити показання, протипоказання та оптимальну схему застосування ЛОГД для переривання вагітності пізніх термінів.

Об'єкт дослідження – штучне переривання вагітності пізніх термінів.

Предмет дослідження – комплексне вивчення клінічних, гормональних, імунологічних, токографічних, допплерометричних показників у жінок при перериванні вагітності пізніх термінів медикаментозними методами та з використанням локального охолодження.

Методи дослідження: клінічні, імунологічні, імуноферментні, радіоімунологічні, токографічні, ультразвукові, допплерометричні та статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. У представленій роботі вперше вивчені гормонально-імунологічний стан та токографічно-допплерометричні показники в жінок, яким проведено переривання вагітності в пізні терміни медикаментозними засобами або з використання фізичних факторів. Уперше вивчено вплив інтраамніального введення лікарських препаратів, інтрацервікального введення простагландинів Е1 на стан організму вагітної при штучному аборті пізніх строків.

Уперше розроблені нові підходи до переривання вагітності пізніх термінів, науково обгрунтована та доведена ефективність застосування ЛОГД із цією метою, з'ясовано механізм його дії як при самостійному застосуванні, так і в комплексі з простагландинами.

Практична значимість роботи. Полягає в тому, що внаслідок проведених досліджень розроблено та впроваджено в акушерсько-гінекологічну практику новий ефективний та безпечний метод переривання вагітності пізніх термінів за медичним та соціальним показанням із застосуванням фізичних факторів – локальне охолодження. Використання даного способу дозволяє скоротити перебування вагітної в стаціонарі, зменшити витрати на придбання лікарських препаратів, знизити материнську смертність та кількість ускладнень у даної групи жінок, що узгоджується з національною політикою в галузі охорони репродуктивного здоров'я, яка проводиться в Україні.

Розроблений метод переривання вагітності пізніх термінів впроваджено в роботу пологових відділень Обласної клінічної лікарні, пологових будинків №1, №4, №5, №7. Теоретичні та практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в педагогічному процесі кафедр акушерства та гінекології №1 та №2 Харківського державного медичного університету, кафедри перинатології та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти. За результатами дослідження отримано патент на винахід № 2003119919 “Спосіб переривання вагітності в пізніх термінах”.

Особистий внесок здобувача. Автором на підгрунті аналітичного огляду вітчизняної та зарубіжної літератури розроблено програму виконання дослідницької роботи, визначена мета й завдання дослідження, самостійно обрано комплекс методів обстеження, особисто проведено клінічне та ультразвукове обстеження, проаналізовані отримані результати гормонально-імунологічного та токографічно-допплерометричного дослідження 120 вагітних. Здобувачем самостійно проведені всі випадки переривання вагітності, статистичну обробку та узагальнення результатів, які отримані, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація роботи. Основні положення й результати були повідомлені на науково-практичній конференції “Сучасні аспекти репрудоктології, перинатальної медицини та кріобіології” (Харків, 2003), пленумі асоціації акушерів-гінекологів (Львів, 2005), засіданні наукового товариства акушерів-гінекологів (Харків, 2003), науково-практичній конференції “Від фундаментальних досліджень до медичної практики” (Харків, 2005), на межвузівській конференції молодих учених (Харків, 2006). Робота була обговорена на спільному засіданні співробітників кафедр акушерства та гінекології №1 і №2 Харківського державного медичного університету (2006).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами опубліковано 9 друкованих праць, з них 4 статті в спеціалізованих наукових журналах, затверджених ВАК України, 4 роботи у збірниках наукових праць та тезах доповідей на наукових форумах. Отримано 1 деклараційний патент на винахід.

Структура та обсяг наукової роботи. Дисертацію викладено на 131 сторінці і складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та обговорення результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку літературних джерел. Список використаних джерел має 309 посилань, з них 173 роботи із країн СНД і 136 зарубіжних джерел літератури. Робота ілюстрована 77 таблицями, 10 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення встановленої мети та вирішення задач обстежено 120 вагітних жінок, яким проводилося переривання вагітності в пізні терміни (16 – 22 тижнів) у клінічному пологовому будинку №5 м. Харкова з 2002 по 2005 рр.

Переривання вагітності здійснювалося за медичними та соціальними показаннями на підставі постанови Кабінету Міністрів України від 12.11.1993 р. №926 “Про порядок штучного переривання вагітності від 12 до 28 тижнів” та наказу МОЗ України від 28.06.1994 р. №111 “Про затвердження інструкції про порядок проведення операції штучного переривання вагітності” зі змінами від 16.12.2004 р.

У залежності від способу переривання вагітності, жінки були розподілені на 4 клінічні групи, які мали однорідні характеристики жінок за віком, соціальним статусом, перенесеним захворюванням, терміном вагітності та показанням до їх переривання.

До І клінічної групи віднесені жінки, яким для переривання вагітності використовувалось інтраамніальне введення окситоцину 10 ОД у поєднанні з граміцидином 2% – 5 мл. і глюкозою 40% – 20мл. – 35 (29,17%) жінок.

До ІІ клінічної групи ввійшло 26 (21,67%) жінок, яким для переривання вагітності інтрацервікально застовувалось 200 мкг ПГЕ1 (мізопростол).

До ІІІ клінічної групи віднесено 28 (23,33%) жінок, яким для переривання вагітності використовувалося ЛОГД. Для проведення охолодження жінкам на передню черевну стінку накладали охолоджуючий аплікатор, поєднаний за допомогою гнучких шлангів з гіпотермогенератором серійного виробництва. Температура в контурі – +2оС. Термін маніпуляції 45 – 50 хвилин.

IV клінічна група включала 31 (25,83%) жінку, яким для переривання вагітності використовувався комбінований метод: ЛОГД в поєднанні з інтрацервікальним уведенням половинної дози 100 мкг ПГЕ1 (мізопростол).

В роботі нами використовувався мізопростол фірми Searle (США) – фармакологічна назва – “Сайтотек”.

З метою проведення порівняльної оцінки терапевтичної ефективності фізичних і медикаментозних методів переривання вагітності пізніх термінів, їх впливу на стан організму жінок, розробки показань, протипоказань до застосування ЛОГД, вивчення його механізму дії, жінки всіх клінічних груп підлягали комплексному обстеженню. Окрім стандартного клінічного обстеження, усім вагітним було виконано імунологічне дослідження крові, визначення показників згортувальної системи крові, рівня деяких гормонів та БАР – окситоцину, кортизолу, естрадіолу, прогестерону, ФСГ, ЛГ, простагландину Е1, імуноферментним методом, ультразвукове дослідження плодів та допплерометричне дослідження маткового кровотоку, токографічне дослідження скорочувальної функції матки. В усіх жінок збирався анамнез за спеціально розробленою схемою. До індивідуальної карти вносилися паспортні дані, місце праці та посада, відомості про екстрагенітальну патологію, менструальну та генеративну функцію, гінекологічні захворювання, дані обстежень, відмічався метод, який було використано для переривання вагітності, час аборту, наявність ускладнень.

Клінічні, імунологічні та гормональні дослідження було виконано тричі в динаміці: при надходженні вагітної до стаціонару, через 4 години після застосування одного з методів переривання вагітності, після аборту.

Ультразвукове дослідження вагітних на апараті Аloka-1100 (Японія) виконувалося вперше – при надходженні жінки визначалися маса й розміри плоду для уточнення терміну гестації та підтвердження, у разі потреби, тієї чи іншої аномалії розвитку плоду, удруге – через 18 – 24 год. після аборту для підтвердження відсутності залишків плаценти, плідного яйця чи згустків крові в порожнині матки.

Допплерометричне дослідження якісних та кількісних характеристик кровообігу матки виконувалося за допомогою ультразвукової діагностичної системи Hawk 2102 (Данія) тричі – при надходженні жінки до стаціонару, через 4 години після застосування одного з методів переривання вагітності та при появі маткових скорочень. При цьому визначалися максимальна систолічна та кінцева діастолічна швидкості кровообігу в маткових артеріях. У зв'язку зі складністю вимірювання абсолютної швидкості кровотоку нами для порівняльного аналізу використовувався показник систоло-діастолічного відношення.

Токографічне дослідження скорочувальної функції матки з використанням апарату Biomedica-9141 (Німеччина) проводилося відразу після застосування одного з методів переривання вагітності для визначення початку маткових скорочень, їх кількісних та якісних характеристик.

Результати всіх проведених досліджень підлягали статистичній обробці з використанням стандартної програми “Microsoft Excel 2000” для обробки статистичної інформації. Достовірність різниці між порівнюваними групами визначалася за таблицями Ст'юдента. У роботі враховувалися тільки достовірні результати (Р<0,05).

Результати досліджень та їх обговорення. В результаті проведених досліджень, було визначено, що у межах першої доби після застосування методів аборт відбувся в 90 жінок, що склало 75%. При цьому, ефективність застосування інтраамніального введення медикаментозних речовин, ПГЕ1, ЛОГД, сполучення ПГЕ1 та ЛОГД склала 80,0%, 80,8%, 50,0%, 87,1% відповідно. Високу клінічну ефективність застосування медикаментозних засобів відзначають й інші автори. Тривалість аборту, викликаного інтраамніальним введенням медикаментозних препаратів, інтрацервікальним застосуванням ПГЕ1 або ЛОГД, у пацієнток перших трьох клінічних груп достовірно не розрізнялась (р > 0,05) та склала 756 хв. ± 84 хв. у І групі, 809 хв. ± 83 хв. у ІІ групі, 992 хв. ± 98 хв. у ІІІ групі, час до аборту в ІV групі достовірно (р < 0,05) відрізнявся від ІІ та склав 625 хв. ± 57 хв.

У ряді наведених у літературі робіт містяться вказівки на досить високі цифри крововтрати в ході аборту, викликаного простагландинами. Крововтрата під час аборту в жінок І клінічної групи склала в середньому 520 мл. ± 80 мл., в жінок ІІ клінічної групи – 490 мл. ± 74 мл., у жінок ІІІ клінічної групи – 230 мл. ± 37 мл., в жінок ІV клінічної групи – 240 мл. ± 46 мл. Отримані дані свідчать про достовірно (р < 0,05) вищу крововтрату при ізольованому інтраамніальному застосуванні медикаментозних препаратів та при введенні великих доз ПГЕ1 (200 мкг). У динаміці перебігу пізнього штучного аборту в нашому дослідженні середня крововтрата при використанні ЛОГД та комбінованого методу не перевищувала фізіологічно допустимої, у 7 жінок (20%) після інтраамніального введення медикаментозних речовин та у 8 жінок (30,77%) після застосування 200 мкг ПГЕ1 під час аборту кровотеча сягала 500 мл і вище.

Після застосування відповідного методу переривання вагітності в 55% жінок І клінічної групи було відмічено декілька випадків негативних реакцій у вигляді підвищення температури тіла до 37,5оС одразу після інфузії, передчасне вилиття навколоплідної води, надмірна крововтрата, субінволюція матки, усі жінки скаржилися на сильну болючість при інтраамніальному введенні медикаментозних речовин; у 53% жінок ІІ клінічної групи відмічалися нудота та блювота, передчасне вилиття навколоплідної води, надмірна крововтрата під час аборту та в післяабортному періоді, субінволюція матки; в жінок ІІІ та IV клінічних груп не було відмічено жодного випадку побічних реакцій. Звертало на себе увагу, що одними з найбільш часто виникаючих побічних ефектів у процесі застосування простагландинів ставали гастроінтестинальні розлади.

Незначна гіпертермія (у межах 1 – 1,5оС) без клінічних проявів інфекції в 14,3% випадків могла бути обумовлена реакцією організму на інтраамніальне введення медикаментозної суміші чи безпозереднім впливом ПГЕ1 на центри терморегуляції головного мозку.

Більш фізіологічним, порівняно з інтраамніальним введенням медикаментозних препаратів, є вплив інтрацервікально введених простагландинів групи Е1 (сайтотек), що не пов'язано з механічним фактором, а полягає в безпосередній ініціації місцевого синтезу ендогенних ПГ та інших біологічно активних речовин, у результаті чого відбуваються кількісні та якісні зміни складу сполучної тканини цервіксу схожі на процеси в тканинах шийки матки, які розвиваються наприкінці доношеної вагітності, що співпадає з результатами дослідження Муризиної І.Ю. (2004).

Проведення ЛОГД та інтрацервікальне введення половинної дози ПГЕ1 у більшості жінок ІV клінічної групи (87%) характеризувалося досить ранньою появою (3 – 5 годин) та вираженою скорочувальною активністю матки (СДМ). Порівнювальна оцінка токограм не виявила різниці в динаміці розвитку скорочувальної діяльності матки при використанні 100 і 200 мкг сайтотеку. Введення препаратів через 3 – 5 годин супроводжувалося появою відносно частих та нерегулярних (5 – 12 за 10 хвилин), низькоамплітудних (12 – 18 мм), недовгих (15 – 30 секунд) маткових скорочень, які в більшості жінок мали нерегулярний характер. Скорочувальна активність матки в ході пізнього штучного аборту, яка стала регулярною, була подібна пологовій діяльності при термінових пологах.

Аналізуючи дані допплерографічного дослідження систоло-диастолічного відношення (СДВ) та швидкості кровотоку в маткових артеріях, встановлено, що в жінок І та ІІ клінічних груп під час перейм відмічалася дикротична виїмка в діастолі при незмінному СДВ у систолі, у той час як у жінок ІІІ та ІV клінічних груп під час перейм діастолічна складова кровотоку в маткових артеріях знижувалася до 0, а СДВ у систолі підвищувалося в 1,4 – 1,6 разів. За даними деяких авторів зміни, які спостерігалися в жінок ІІІ та ІV груп, є характерними для перейм при нормальних термінових пологах. Зміни кровотоку під час перейм у жінок І та ІІ груп свідчать про його зниження порівняно з нормальним, що також підтверджується даними літератури. При інтраамніальному введенні медикаментозних речовин та інтрацервікальному введенні великих доз ПГ матковий кровотік зменшується за рахунок підвищення гіпертонусу матки, що надалі може викликати ускладнення у вигляді порушень СДМ, неприємних болісних відчуттів, травматизму. Враховуючи вищевикладене, СДМ, викликану інтраамніальним введенням медикаментозних речовин та інтрацервікальним введенням 200 мкг ПГЕ1, можна вважати патологічною, у той час, як викликану ЛОГД окремо чи в сполученні з 100 мкг ПГЕ1, максимально наближеною до фізіологічної.

При вивченні показників клінічного аналізу крові порівняно з вихідними даними рівні лейкоцитів та ШОЕ достовірно (р < 0,05) збільшувалися тільки в І групі та складали 9,7±1,1 Х 109/л та 27,6±2,1 мм/год відповідно. Порівнюючи отримані в різних групах дані між собою встановлено, що рівень лейкоцитів та ШОЕ після застосування відповідних методів переривання вагітності достовірно (р < 0,05) нижчий у ІІ, ІІІ, ІV групах порівняно з І, і хоча після аборту вони достовірно (р > 0,05) не відрізняються, можна стверджувати, що інтраамніальне введення медикаментозних речовин негативно впливає на організм вагітної, викликаючи відповідну реакцію у вигляді підвищення рівня лейкоцитів та ШОЕ вище за норму. Хоча вміст еритроцитів та гемоглобіну достовірно не змінювалися (р > 0,05) порівняно з вихідними даними та незначно відрізнялися між групами, слід звернути увагу на їхнє зниження в І та ІІ групах нижче за норму, причиною чого можна вважати надмірну крововтрату під час аборту.

Аналізуючи дані імунологічного дослідження, які отримали, виявлено достовірне (р < 0,05) порівняно з вихідними даними та даними інших двох груп збільшення понад норму кількості абсолютного вмісту лімфоцитів (1,947±0,165 та 1,874±0,128) та IgG (17,8±1,3 та 17,2±1,2) у жінок І та ІІ груп. Показник ЦІК достовірно збільшувався (р < 0,05) через 4 год після інтраамніального та інтрацервікального застосування медикаментозних речовин у жінок І та ІІ груп до – 55,3±3,3 ум.од. та 52,6±2,4 ум.од. відповідно, у жінок І групи збільшення продовжувалося навіть після аборту (64,5±3,6 ум.од.). При цьому в інших двох клінічних групах – ІІІ та IV, спостерігалася тенденція до зниження лейкоцитів, лімфоцитів, ЦІК після застосування відповідних методів. Результати, які отримали підтверджують попередню думку про негативну реакцію організму жінок І та ІІ клінічних груп на введення медикаментозних речовин та про позитивний вплив ЛОГД як самостійно, так і в комплексі з ПГ, за рахунок його протизапальної дії.

При аналізі показників згортувальної системи крові у вагітних І та ІІ клінічних груп спостерігалася схильність до гіпокоагуляції у вигляді достовірного (р < 0,05) зниження після застосування відповідного методу, порівняно з вихідними даними та даними результатів ІІІ та ІV груп, протромбінового індексу до 90,1±1,3% та 89,6±1,3% відповідно, збільшення АЧР до 53,2±0,5'' та 55,9±0,4'' відповідно; тенденція до зменшення фібринового часу в жінок І групи до 4,2±0,2'' та його збільшення (6,1±0,3'') у вагітних ІІ клінічної групи. Ураховуючи відсутність кровотечі до аборту дану активацію згортувальної системи слід розцінювати, як компенсаторно-пристосовувальну у відповідь на патологічний вплив лікарських засобів. Тенденцію до гіпокоагуляції вихідних даних можна пояснити тим, що за мірою збільшення терміну вагітності час згортування крові зменшується та досяга максимуму до моменту зігнання плоду, що є відображенням усіх змін у системі гемостазу. Вищевикладені дані свідчать про напруження компенсаторних реакцій згортувальної системи крові в жінок І та ІІ груп, що вірогідно стало причиною більших, порівняно з жінками ІІІ та ІV груп, крововтрат під час аборту та ускладнень у вигляді кровотеч у післяабортному періоді.

Численними дослідженнями було показано, що завершення вагітності на різних її термінах супроводжується типовими змінами не тільки в розвитку клінічної симптоматики, але також і у фізіологічних та біохімічних процесах, які визначають її перебіг. Провідне місце серед них належить гормональним змінам, які визначають характер перебігу вагітності та процес її закінчення. Для додаткового підтверження останнього нами проведено дослідження вмісту гормонів – окситоцину, кортизолу, естрадіолу, прогестерону, ФСГ, ЛГ – у периферічній крові жінок у динаміці пізнього штучного аборту. Перелік гормонів, включених у дослідження, визначався їх значимістю в забезпеченні гестаційного процесу та йго завершення.

Як бачимо (таблиця), тенденції в змінах концентрацій вищеперерахованих гормонів однакові в жінок усіх груп. Зокрема, рівні окситоцину, простагландинів Е1, кортизолу, естрадіолу достовірно (р < 0,05) збільшувалися, порівняно з вихідними даними, після застосування відповідного методу, та дещо зменшувалися після аборту; рівні прогестерону, ФСГ, ЛГ достовірно не змінювалися, але спостерігалася тенденція до їх зниження. Співставляючи результати, які отримали, з рівнем цих гормонів під час фізіологічних пологів (В.В.Абрамченко, 2004, В.В. Лазуренко, 2002) виявлені подібні зміни. Як і пологи, процес штучного переривання вагітності характеризується зниженням умісту ФСГ, ЛГ, прогестерону та підвищенням рівня окситоцину, естрадіолу, кортизолу, ПГЕ1 у крові, що досягають найбільшого ступеня вираження до моменту експульсії плоду. При цьому початкові гормональні зміни аналогічні тим, які виникають в кінці доношеної вагітності, у процесі проведення аборту спостерігалися вже після застосування методу переривання. Показники різних груп достовірно не відрізнялися між собою, але звертає на себе увагу, що в жінок І групи, порівняно з іншими, після застосування інтраамніального введення медикаментозних речовин спостерігається найбільше підвищення вмісту окситоцину в сироватці крові, що скоріш за все є результатом екзогенного введення окситоцину, у жінок ІІ групи аналогічні зміни стосуються вмісту ПГЕ1, що є наслідком екзогенного введення останніх, у жінок ІІІ групи, враховуючи відсутність екзогенного надходження гормонів до організму жінок, їх підвищення слід розцінювати як реакцію організму на проведення ЛОГД. Схожий характер гормональних змін у динаміці пологового акту та пізнього штучного аборту з використанням факторів охолодження дозволяє підтвердити безпеку методу переривання вагітності, який нами застосовано, що, поряд з технічною простотою виконання, неінвазивністю, досить високою ефективністю, можливістю керування ходом процесу забезпечує найбільш фізіологічний вплив на організм жінки при необхідності завершення вагітності в ІІ триместрі.

Середні значення показників вмісту гормонів у сироватці крові вагітних. Таблиця.

Показник | І клінічна група

(35 жінок) | ІІ клінічна група

(26жінок)

1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3

Окситоцин (мкЕД/мл) | 2,78

±0,32 | 9,85

±1,24* | 5,84

±0,47* | 2,93

±0,15 | 8,88

±1,35* | 6,52

±0,68* | Простагландини Е1 (пмоль/л) | 12,25

±2,72 | 44,71

±7,31* | 43,58

±6,27* | 11,86

±3,61 | 49,51

±7,91* | 48,24

±6,35* | Кортизол (нмоль/л) | 306,8

±45,37 | 735,52

±134,6* | 683,48

±113,3* | 317,4

±43,2 | 725,57

±142,3* | 714,47

±135,7* | Естрадіол (пг/мл) | 2452,3

±458,7 | 7352,6

±621,3* | 5926,3

±831,4* | 2241,2

±787,2 | 7425,5

±883,6* | 6153,8

±683,8* | Прогестерон (нмоль/л) | 86,78

±14,63 | 53,24

±13,28 | 48,63

±12,57 | 85,62

±15,68 | 48,15

±11,13 | 37,85

±10,28 | ФСГ (мЕД/мл) | 0,87

±0,15 | 0,69

±0,38 | 0,57

±0,15 | 0,86

±0,16 | 0,68

±0,16 | 0,46

±0,11 | ЛГ (мЕД/мл) | 84,59

±26,83 | 64,64

±12,38 | 53,63

±14,72 | 84,59

±26,83 | 71,74

±18,42 | 62,59

±12,53 |

Показник | ІІІ клінічна група

(28 жінок) | ІV клінічна група

(31 жінка)

_ | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3

Окситоцин (мкЕД/мл) | 2,84

±0,37 | 8,25

±0,62* | 5,27

±0,41* | 2,48

±0,32 | 8,85

±1,26* | 5,87

±0,63*

Простагландини Е1 (пмоль/л) | 12,68

±3,24 | 38,47

±7,46* | 36,48

±6,35* | 12,23

±3,21 | 45,68

±6,51* | 44,48

±6,72*

Кортизол (нмоль/л) | 316,3

±43,4 | 724,53

±124,5* | 689,73

±94,5* | 315,4

±41,2 | 742,42

±129,2* | 704,46

±118,3*

Естрадіол (пг/мл) | 2411,2

±724,3 | 7217,4

±793,8* | 5783,6

±693,6* | 2281,4

±893,2 | 7204,6

±827,6* | 6253,7

±724,6*

Прогестерон (нмоль/л) | 86,76

±14,68 | 48,75

±12,34 | 39,57

±11,52 | 86,84

±14,46 | 52,18

±11,73 | 47,83

±15,29

ФСГ (мЕД/мл) | 0,87

±0,16 | 0,58

±0,44 | 0,42

±0,12 | 0,89

±0,17 | 0,72

±0,24 | 0,54

±0,14

ЛГ (мЕД/мл) | 84,59

±26,83 | 68,62

±16,28 | 59,37

±17,46 | 84,59

±26,83 | 72,49

±26,24 | 63,47

±21,63

Де: 1 – дані при надходженні жінки до стаціонару

2 – дані через 2 години після застосування методу

3 – дані після аборту

*– р < 0,05 порівняно з вихідними показниками

Таким чином, метод інтраамніального введення окситоцину, граміцидину та глюкози є досить ефективним (80%), однак звертає на себе увагу велика кількість різноманітних ускладнень (55%) при його застосуванні, також він викликає деякі патологічні зміни в лабораторних даних, що є показником негативного впливу на організм вагітних, до того ж є інвазивним, що має додаткову загрозу інфікування (СНІД, сироватковий гепатит та ін.). У зв'язку із інтраамніальним застосуванням медикаментозних речовин існує можливість алергічних реакцій.

Метод інтрацервікального застосування 200 мкг. ПГЕ1 є таким же ефективним (80,8%), як попередній, однак має меншу кількість ускладнень (53%) при застосуванні, знижує загрозу інфікування, бо не є інвазивним, а також не викликає больових відчуттів, але звертає на себе увагу значна крововтрата при застосуванні цього методу, у зв'язку з застосуванням медикаментозних речовин існує можливість алергічних реакцій.

Метод ЛОГД є менш ефективним (50%), але він, будучи неінвазивним, добре переноситься жінками як психологічно, так і фізично, не має негативного впливу та побічних реакцій. Дані лабораторних методів дослідження в більшості жінок у динаміці були в межах норми. Не виявлено патологічних змін у показниках розгорнутої гемограми, згортувальної системи крові та імунологічних даних, а зміну деяких показників можна розцінювати як розвиток компенсаторно-пристосувальних реакцій. Перейми під час аборту були аналогічними переймам при фізіологічних пологах. Можна припустити, що використання ЛОГД у жінок для переривання вагітності у ІІ триместрі сприяє прискоренню часу індукції викидню, впливаючи через рефлекторні механізми на нейрогормональний та імунний статус, змінюючи матковий кровообіг, тим самим забезпечуючи фізіологічність процесу.

Метод ЛОГД у поєднанні з інтрацервікальним уведенням 100 мкг ПГЕ1 є досить ефективним (87,1%), практично не викликає патологічних змін в організмі вагітних. Як і при використанні попереднього методу дані лабораторних методів дослідження в більшості жінок у динаміці були в межах норми, не виявлено патологічних змін у показниках розгорнутої гемограми, згортувальної системи крові та імунологічних даних, перейми під час аборту також були аналогічними переймам при фізіологічних пологах.

Таким чином, ураховуючи дані досліджень, які проведено, ми прийшли до висновку, що найбільш безпечним і фізіологічним методом можна вважати ЛОГД. Підвищення концентрацій окситоцину та ПГЕ1 у сироватці крові вже через 4 год після проведення ЛОГД, які не знижувалися й після аборту, досягалося за рахунок ендогенних гормонів, що сприяло кращій, порівняно з іншими методами, інволюції матки. При застосуванні ЛОГД як самостійно, так і в комплексі з ПГЕ1 практично не змінилися показники розгорнутої гемограми, а при застосуванні двох інших методів достовірно (р < 0,05) підвищилися показники імунограми (лейкоцити, лімфоцити, ЦІК, ШОЕ), що свідчить про негативну реакцію організму жінки на застосування цих методів. Також в обох групах при застосуванні ЛОГД практично не змінювалися показники згортувальної системи крові, у той час, як при застосуванні інших двох методів відмічалося достовірне (р < 0,05) зменшення протромбінового індексу та фібринового часу, яке було особливо виражене після аборту. Механізм дії гіпотермії пов'язаний з рефлекторною реакцією матки у відповідь на подразнення механо- та терморецепторів передньої черевної стінки, крім того, у цьому процесі бере участь і гіпоталамо-гіпофізарна система з утягненням гуморальних ланок регуляції, що супроводжується, у часності, виділенням окситоцину, ПГЕ1.

З вищевикладеного можна зробити висновок, що комбінація ЛОГД з інтрацервікальним уведенням ПГЕ1 дає підвищення ефективності за рахунок ПГ в 1,7 рази, час до аборту скорочується в 1,6 рази, а імовірність ускладнень від застосування ПГ знижується за рахунок позитивних ефектів ЛОГД.

Таким чином, можна сказати, що в арсеналі методів переривання вагітності пізніх термінів ЛОГД займає особливе місце завдяки його абсолютній безпеці, гарній переносимості та простоті виконання. Даний метод дозволяє максимально фізіологічно й безпечно перервати вагітність у пізні терміни та, враховуючи відсутність протипоказань, дає можливість застосовувати його за показаннями в абсолютної більшості пацієнтів.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення й нове вирішення актуального наукового завдання з розробки методів штучного аборту в пізні терміни вагітності з використанням фізичних факторів.

1. Переривання вагітності пізніх термінів проводилося переважно в термінах 21 – 22 тижнів (60,8%), у більшості випадків неповнолітнім жінкам (32,5%). Показанням до штучного аборту в пізні терміни вагітності є фізіологічна незрілість (32,5%), соціальні фактори (28,3%), екстрагенітальні захворювання (22,5%), вади розвитку плоду (16,7%).

2. Метод переривання вагітності пізніх термінів шляхом інтраамніального введення медикаментозних речовин має велику кількість різноманітних ускладнень (74,3%): сильні больові відчуття при застосуванні методу, підвищення температури, алергічні реакції, значна крововтрата, загроза інфікування, виражені зміни в гемограмі (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ), імунограмі (підвищення ЦІК, лімфоцитів, IgG), згортувальній системі крові (зниження протромбінового індексу, збільшення АЧР), гормональних показниках (підвищення концентрації окситоцину).

3. При використанні простагландинів групи Е1 визначена менша кількість ускладнень (53,8%) – підвищена крововтрата, незначні зміни в гемо- та імунограмі. Перевагою методу є його неінвазивність, низький ризик алергічних реакцій, відсутність больових відчуттів.

4. Використання ЛОГД для переривання вагітності в пізні терміни є найбільш фізіологічним методом, добре переноситься жінками, практично не має побічних ефектів, не змінює імунологічний стан вагітної, не викликає порушень у згортувальній системі крові. Зміни гормонального гомеостазу, які спостерігаються в організмі вагітної під впливом ЛОГД, відповідають змінам, які виникають при фізіологічних пологах.

5. Застосування комплексного методу штучного аборту пізніх термінів (ЛОГД в комбінації з половинною дозою простагландинів групи Е1) є найбільш ефективним, має мінімальну кількість ускладнень, практично не викликає патологічних змін в організмі вагітної (гематологічній, імунній згортувальній системах). Цей спосіб характеризується ранньою появою перейм та вираженою активністю скорочувальної діяльності матки, аналогічної фізіологічним пологам, що приводить до меншої тривалості аборту в порівнянні з іншими методами.

6. Застосування медикаментозних речовин ефективно в 80% випадків, тривалість аборту дорівнює 12,6±1,4 годинам, але у 2/3 жінок відмічалися ускладнення. Ефективність ЛОГД складає 50%, середній час від застосування методу до аборту 8,5±1,4 годин, при цьому жодних ускладнень виявлено не було. При комбінації ЛОГД з ПГ ефективність методу за рахунок останніх підвищується в 1,7 рази (87%), час до аборту скорочується в 1,6 рази (10,4±1,0 годин), а вірогідність ускладнень від застосування ПГ знижується за рахунок позитивних ефектів ЛОГД.

7. Механізм дії ЛОГД є рефлекторною реакцією матки у відповідь на подразнення механо- та терморецепторів передньої черевної стінки за участю гіпоталамо-гіпофізарної системи, наднирників, яєчників та фетоплацентарного комплексу з утягненням клітинних та гуморальних ланок імунорегуляції, змінами маткового кровотоку, що супроводжується значними змінами в гормональному гомеостазі, вмісті імунологічних показників, допплерометричних параметрах маткового кровотоку.

8. Показаннями до застосування ЛОГД є необхідність переривання вагітності пізнього терміну за медичними чи соціальними показаннями. Протипоказань до застосування ЛОГД у процесі дослідження не виявлено.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. А.В.Салтовский, В.В.Лазуренко, О.В.Мерцалова, Н.П.Сухина. Иммунологические аспекты прерывания беременности поздних сроков. // Експериментальна і клінічна медицина. – 2005. – №1. – С.133 – 136.

2. Грищенко В.І., Пітько В.А., Феськов О.М., Салтовський О.В., Сухіна Н.П. Допплерографічна оцінка кровообігу у системі мати-плацента-плід при пізньому аборті // Український радіологічний журнал. – 2005. – №1 – С.37 – 39.

3. Салтовский А.В. Опыт прерывания беременности поздних сроков, осложненных ОПГ-гестозом. // Прооблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Труды Крымского государственного университета им. С.И.Георгиевского – 2005 – Т.141. – Ч.2. – С 130 – 132.

4. А.В. Салтовский Применение локальной гипотермии для прерывания беременности во ІІ триместре // Проблемы криобиологии и криомедицины. –2005 – Т.15 – С. 700 – 705.

5. Грищенко В.І., Лазуренко В.В., Салтовський О.В. Деклараційний патент на винахід № 2003119919 UA, 66313 A, 7 A61В17/00, А61М19/00 від 4.11.2003 р. “Спосіб переривання вагітності в пізніх термінах”.

6. Грищенко В.І., Сухіна Н.П., Салтовський О.В. Застосування охолодження гіпогастральної ділянки для переривання вагітності пізніх термінів. // Сучасні аспекти репродуктології, перинатальної медицини та кріобіології: Збірник наукових робіт. – Харків, 2003. – С. 38 – 40.

7. В.И.Грищенко, Н.А.Щербина, А.В.Салтовский, Н.П.Сухина, В.В.Лазуренко Использование факторов охлаждения для оптимизации прерывания беременности поздних сроков: Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – Київ. Інтермед – 2005. – С.106 – 110.

8. А.В.Салтовский Оценка иммунологического статуса при прерывании беременности в II триместре // Імунологія та алергологія. – 2005. – №3 – С.114.

9. Салтовский А.В., Лазуренко В.В., Мерцалова О.В. Комплексное использование локального охлаждения при прерывании беременности поздних сроков. // Від фундаментальних досліджень до медичної практики: Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції молодих вчених та спеціалістів –16 листопада 2005 р., Харків – С. 144.

АНОТАЦІЯ

Салтовський О.В. Вплив медикаментозних і фізичних факторів на стан організму вагітних при штучних абортах пізніх строків – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. – акушерство та гінекологія. – Харківський державний медичний університет МОЗ України. Харків, 2006.

Робота присвячена вивченню впливу медикаментозних і фізичних факторів на стан організму вагітних при перериванні вагітності в пізні терміни та розробці нового ефективного методу штучного аборту пізніх термінів з використанням факторів охолодження. Установлено, що традиційні методи переривання вагітності пізніх термінів за допомогою медикаментозних речовин, мають ряд серйозних недоліків. Використання ЛОГД для переривання вагітності в пізні терміни є найбільш фізіологічним методом, добре переноситься жінками, практично не має побічних ефектів, не змінює імунологічний стан вагітної, не викликає порушень у згортувальній системі крові. Механізм дії ЛОГД є рефлекторною реакцією матки у відповідь на подразнення механо- та терморецепторів передньої черевної стінки за участю гіпоталамо-гіпофізарної системи, наднирників, яєчників та фетоплацентарного комплексу з утягненням клітинних та гуморальних ланок імунорегуляції, змінами маткового кровотоку.

Обгрунтовано та запропоновано застосування нового методу переривання вагітності пізніх термінів з використанням факторів охолодження, що дозволить з мінімальними негативними наслідками для організму жінок переривати вагітність пізніх термінів за медичними або соціальними показаннями, тим самим знизити материнську захворюваність та смертність.

Ключові слова: переривання вагітності пізніх термінів, локальна гіпотермія, простагландини.

АННОТАЦИЯ

Салтовский А.В. Влияние медикаментозных и физических