Академія медичних наук України

Інститут Дерматології та Венерології

Шкробот Тетяна Степанівна

УДК 616 – 002.6 – 056.7 – 053.3 : 618.63

ОБҐРУНТУВАННЯ безпечності грудного вигодовування

дітей з групи ризику щодо природженого сифілісу

(14.01.20 — шкірні та венеричні хвороби)

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України

Калюжна Лідія Денисівна,

Національна медична академія післядипломної освіти, завідуюча кафедрою дерматовенерології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Мавров Генадій Іванович,

Інститут Дерматології та венерології АМН Укрвйни, завідувач відділенням венерології м. Харків.

кандидат медичних наук, доцент

Дунаєва Галина Олексіївна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, доцент кафедри дерматовенерології, ст.н.с.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, Кафедра шкірних та венеричних хвороб, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться „21” червня 2006 р. о 12.00 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при Інституті дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці інституту дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

Автореферат розісланий „19” травня 2006 року.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, ст.н.с. Бондаренко Г.М

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. За своєю розповсюдженістю, важкими наслідками для організму, згубним впливом на плід та перебіг вагітності сифіліс залишається важливою й складною медичною проблемою.

Серйозною проблемою сифілісу є прогресуюче зростання рівня захворюваності серед вагітних, частка яких складає 8 – 14 % від усіх хворих на сифіліс (Губенко Т.В., 2000; Логунов В.П. і співавт., 2003). Число вагітних, хворих на сифіліс, зростає випереджуючими темпами, порівняно із загальною кількістю зареєстрованих випадків сифілітичної інфекції (Мавров Г.И., Губенко Т.В., 2002; Шувалова Т.М., 2000). Особливу категорію складають жінки, які перенесли сифіліс протягом останніх 2-3 років і завагітніли до негативації специфічних серологічних реакцій (Калюжна Л.Д., 1998).

Велику увагу дерматовенерологів привертають новонароджені без клінічних ознак природженого сифілісу, матері яких пройшли специфічне та профілактичне або профілактичне лікування під час вагітності.

Повільна негативація специфічних серореакцій після лікування, а також короткий період спостереження за жінками, обмежений тривалістю вагітності, не дозволяють кінцево встановити прогноз сифілітичної інфекції в породіллі. Така невизначеність є підставою для зарахування немовлят цих жінок до групи ризику щодо небезпеки інфікування сифілісом під час материнського догляду та відмови від грудного вигодовування.

З іншого боку, поряд із пеніцилінотерапією та раціональним доглядом, вигодовування грудним молоком є важливим елементом лікування і прирівнюється до замісної терапії імунодефіциту новонародженого.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота виконувалась у рамках науково-дослідної роботи, що проводилась кафедрою дерматовенерології КМАПО за конкурсною темою “Клініко-епідеміологічна характеристика та стандартизація діагностики та лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом.”, (№ державної реєстарації 0102U003607). Дисертантом самостійно виконаний фрагмент, присвячений вивченню питання природного вигодовування немовлят, народжених від матерів, котрі хворіли на сифіліс.

Мета роботи: обґрунтувати безпечність грудного вигодовування немовлят від матерів, котрі отримали з приводу сифілісу повний курс специфічного та профілактичного лікування під час вагітності.

Задачі дослідження. Для досягнення сформульованої мети поставлено наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження. 90 жінок, у яких було встановлено сифіліс до або під час вагітності, а після відповідного специфічного та профілактичного протисифілітичного лікування визначалися позитивні специфічні серологічні реакції на сифіліс (КСР, РІФ) під час досліджуваної вагітності. 90 немовлят, котрі були народжені від цих матерів і перебували на природному вигодовуванні тривалістю не менше 6 місяців.

Предмет дослідження. Дослідженню підлягали сироватка крові або цільна кров матерів та новонароджених, у тому числі з пуповини, та сироватка грудного молока або цільне молоко породілі.

Методи дослідження. Клінічне обстеження вагітних і породіль, а також їх немовлят з метою встановлення діагнозу та спостереженням за станом їх здоров’я у динаміці (скарги, анамнез захворювання, статевий анамнез, епідеміологічний анамнез, анамнез життя, об’єктивне обстеження).

Відбірковий скринінг та контрольні обстеження після закінчення лікування проводилися за допомогою нетрепонемних тестів з визначенням титру реагінів у мікрореакції преципітації та реакції зв’язування комплементу з кардіоліпіновим антигеном у сироватці крові грудного молока.

Підтвердження результатів нетрепонемних тестів виконувалося за допомогою специфічних трепонемних тестів – реакції зв’язування комплементу з трепонемним антигеном, реакції імунофлуоресценції РІФ200 та РІФабс з сироваткою крові.

Імунологічна діагностика сифілісу виконувалася на підставі виявлення специфічних протисифілітичних імуноглобулінів М і G у сироватці крові та грудного молока методом імуноферментного аналізу.

Прямим тестом для визначення вмісту ДНК Тreponema pallidum у крові та грудному молоці був метод полімеразної ланцюгової реакції.

Для діагностики сифілісу у немовлят виконувалася рентгенографія довгих трубчастих кісток.

Виявлення інфекційно-інтоксикаційного синдрому проведено на підставі визначення вмісту циркулюючих імунних комплексів, фракцій молекул середньої маси СМП254, СМП280, загальних імуноглобулінів М і G у сироватці крові та грудного молока.

Оцінка достовірності отриманих результатів і виявлення кореляційних зв'язків між отриманими результатами проводилася статистичними методами.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що у вагітних і породіль, котрі отримали специфічне протисифілітичне лікування після 20 тижнів гестації, а також у їх немовлят, наявні ознаки синдрому ендогенної інтоксикації, що підтверджено підвищенням рівня середньомолекулярних пептидів та циркулюючих імунних комплексів.

Вперше доведено, що з грудним молоком породіль, котрі перехворіли на сифіліс, можливо виконати МРП з кардіоліпіновим антигеном, ІФА специфічних антитіл та визначення ДНК блідої трепонеми методом ПЛР.

Показано, що грудне молоко матерів, які мали позитивний КСР на сифіліс та отримали стандартний курс специфічного та профілактичного лікування під час вагітності, не містить ДНК блідої трепонеми та специфічних імуноглобулінів класу М, і є безпечним для природного вигодовування немовлят.

Практичне значення одержаних результатів. Результати наукових досліджень роблять істотний вклад у проблему безпечності збереження природного вигодовування немовлят від матерів, які отримали специфічне лікування сифілісу під час вагітності. Це дозволить об’єктивно зорієнтувати епідеміологічну, діагностичну та профілактичну роботу, яку проводять шкірно-венерологічні, акушерські та неонатологічні установи, та уточнить критерії безпечності природного вигодовування даної категорії пацієнтів.

Проведені дослідження встановили, що природне вигодовування немовлят групи ризику є безпечним у випадках закінчення курсу специфічного та профілактичного лікування сифілісу у їх матерів під час вагітності.

Результати наукових розробок з теми дисертації впроваджені в обласних шкірно-венерологічних диспансерах Запорізької, Тернопільської, Львівської, Рівненської, Івано-Франківської, Одеської, Ужгородської областей, Тернопільському міському пологовому будинку №1, Тернопільській обласній дитячій лікарні, використовуються в навчальному процесі кафедр дерматовенерології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика та Тернопільського медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є науковою працею здобувача. Автором самостійно обстежено 90 матерів, що хворіли на сифіліс, та їх 90 немовлят. Автором самостійно обґрунтовані мета і задачі роботи, розроблено дослідницьку програму. Дисертант самостійно провела клінічні дослідження, проаналізувала і науково обґрунтувала отримані результати, оформила дисертаційну роботу. Висновки та практичні рекомендації на основі виконаних досліджень сформульовані автором разом із науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційних досліджень були викладені на науково-практичній конференції „Сучасні проблеми дерматовенерології і косметології” (Полтава, 2003 р.), VII міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2003 р.), науково-практичній конференції „Проблемні питання профілактики, діагностики та лікування сифілісу у вагітних і дітей” (Луганськ, 2004 р.), VIII міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2004 р.), науково-практичній школі „Розробки молодих вчених дерматовенерологів” (Київ, 2005 р.), І (VIII) з’їзді української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів (Київ, 2005 р.), переривчастих курсах по дерматології у Тернопільському облшкірвендиспансері (Тернопіль, 2005 р.).

Публікації. За темою дисертації надруковано 11 наукових праць, серед них 5 статей (3 у моноавторстві) у фахових виданнях, які рекомендовані ВАК України, 6 - у матеріалах і тезах конференцій, конгресів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 153 сторінках комп’ютерного тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, викладу матеріалів та методів дослідження, відомостей про проведені дослідження, аналізу і обговорення одержаних результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (загальна кількість – 203, із них кирилицею – 143, латиною – 60), ілюстрована 54 таблицями, з них 11 займають об’єм 11 цілих сторінок, та 12 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. За темою роботи проведено комплексне обстеження 90 жінок, у яких було встановлено сифіліс, а після відповідного специфічного та профілактичного протисифілітичного лікування визначалися позитивні специфічні серологічні реакції на сифіліс (КСР, РІФ) під час досліджуваної вагітності. Одночасно обстежено 90 немовлят, котрі були народжені від цих матерів і перебували на природному вигодовуванні. Контрольну групу склали 15 практично здорових вагітних жінок віком 18 – 35 років, які ніколи не хворіли на сифіліс та не мали позитивних результатів КСР а також 15 народжених ними здорових немовлят.

Діагноз сифілісу встановлювали згідно єдиної класифікації сифілісу, затвердженої наказом № 286 Міністерства охорони здоров’я України від 7.06. 20004 р. та „Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я” Х перегляду. Специфічне та профілактичне лікування сифілісу проводилося згідно до Інструкції по лікуванню та профілактиці сифілісу і гонореї МОЗ України, Київ 1995 р. Відповідно до цього вагітні отримали повний курс специфічного лікування бензилпеніциліном натрієвою сіллю по 1 млн. ОД, внутрішньом’язево, кожні 3 год., протягом 10 днів при первинному серонегативному сифілісі, 12 днів - при первинному серопозитивному сифілісі, 14 днів – при вторинному свіжому сифілісі, 18 днів – при вторинному рецидивному та ранньому прихованому сифілісі. Профілактичне протисифілітичне лікування передбачало 15 днів ін’єкцій бензилпеніциліну натрієвої солі по 500 тис. ОД, внутрішньом’язево, кожні 3 год.

Обстеження матерів проводили при взятті на облік у жіночій консультації, на 22 та 34 тижнях гестації, під час пологів, на 11 та 22 тижнях після народження дитини. У немовлят відповідні показники визначали під час народження (пуповинна кров), на 11 та 22 тижнях після народження. Дослідження грудного молока проводили на 5 день, 11 та 22 тижнях після пологів.

Безпосереднє спостереження за пацієнтами включало вияснення анамнестичних і епідеміологічних даних, ретельне клінічне обстеження та проведення лабораторних обстежень. Усі обстежувані немовлята були проконсультовані дерматовенерологом, педіатром, офтальмологом, невропатологом, оториноларингологом, пройшли рентгенографію довгих трубчастих кісток, загальноприйняту і специфічну лабораторну діагностику із метою виявлення проявів вродженого сифілісу. У випадку пізнього специфічного лікування матері під час вагітності дитині призначали профілактичне протисифілітичне лікування .

Для серологічної діагностики сифілісу реакцію зв’язування комплементу (РЗК) з кардіоліпіновим антигеном та мікрореакцію преципітації (МРП) з кардіоліпіновим антигеном. Для виключення неспецифічних результатів КСР застосовували підтверджуючі трепонемні реакції імунофлюоресценції РІФабс, РІФ200, та РЗК трепонемним антигеном. Постановку МРП, РЗК та РІФ виконували згідно до уніфікованих лабораторних методик. Отримані результати відображали кількісно від 1 + до 4 + з вказанням титру розведення позитивних сироваток.

Визначення імуноглобулінів М і G в сироватці крові та грудного молока проводили за допомогою ІФА у відповідності з інструкцією з використання імуноферментної тест-системи виробника, зчитування результатів виконували за допомогою планшетного фотометра “Мультискан” (Фінляндія). Для дослідження протисифілітичного імуноглобуліну М та імуноглобуліну G використовували тест-системи ЗАТ “Вектор-Бест” (Росія), а сумарних протисифілітичних імуноглобулінів М і G – тест-систему НВО “Діапрофмед” (Україна). Отримані показники відображали в одиницях оптичної щільності. Позитивний результат вказував на присутність специфічних антитіл у зразку матеріалу, а негативний – на їх відсутність. Вміст загальних імуноглобулінів М і G визначали тест-системами ЗАТ “Вектор-Бест” (Росія), отримані показники відображали в грамах на літр.

Визначення вмісту ДНК Тreponema pallidum у цільних крові та грудному молоці проводилось за допомогою методу ПЛР із з використанням діагностичних наборів “Амплісенс” (Росія). Ампліфікація проводилася за допомогою термоциклера “Терцик” (НВФ „ДНК-технологія”, Росія). Детекція ДНК проводилася за допомогою гель-електрофорезу.

Визначення рівня ЦІК в сироватці крові та грудного молока проводилось за методом N. Digeon et al. (1977) із фотоколориметруванням при довжині хвилі 450 нм. на спектрофотометрі СФ-46. Отримані результати відображали в умовних одиницях (ум. од.).

Для діагностики СЕІ проводили визначення СМП у сироватці крові та грудного молока методом фотометрії при спектрах світлової хвилі 254 нм та 280 нм, визначаючи відповідно: СМП254 та СМП280. Результат відображали в умовних одиницях, що кількісно відповідали показникам екстинцій.

Статистична обробка результатів проводилась методом варіаційної статистики за допомогою комп’ютерної програми Microsoft Excel 2000 [43]. Були отримані основні статистичні характеристики: середня арифметична величина (М), середня похибка середньої арифметичної (m). Коефіцієнт достовірності (р) вираховували за допомогою таблиць Стьюдента-Фішера за величиною критерія Стьюдента. Різниця величин вважалася достовірною при значенні р < 0,05.

Результати дослідження та їх обгооврення.

Розподіл жінок згідно виставленого дерматовенерологом діагнозу виявив, що найбільшу частку склали вагітні з раннім прихованим сифілісом – 59 жінок (65,56 %) із 90 обстежених. Майже четверту частину (24,44 %) становили жінки, хворі на вторинний рецидивний сифіліс. Первинний сифіліс встановлено у 4 вагітних (4,44 %), а вторинний свіжий – у 5 осіб (5,56 %).

У першій половині вагітності головним чином діагностувалися маніфестні форми сифілісу, що можна пояснити ранньою звертальністю пацієнток у зв’язку з помітними у себе проявами захворювання. Відмічено зростання частки діагностованого вперше латентного сифілісу з терміном гестації. Зволікання вагітними обстежень у акушер-гінеколога є причиною несвоєчасної діагностики сифілісу, а відтак невчасного або недостатнього лікування, що створює загрозу виникнення природженого сифілісу у їх немовлят. У перші 20 тижнів гестації на облік по вагітності становилося 36 жінок (40,0 %), що є вкрай низьким показником. Становлення на облік в жіночій консультації найчастіше відмічено у термінах від 21 до 25 тижнів, а середній термін постановки на облік склав 20,81±0,67 тижнів гестації.

З метою моніторингу перебігу сифілісу та динаміки видужання, матері були розділені на групи спостереження у залежності від терміну отримання курсу специфічного лікування.

1 група –матері, які закінчили специфічне протисифілітичне лікування незадовго до вагітності і отримали профілактичне протисифілітичне лікування в першій половині вагітності (n = 8).

2 група – матері, які закінчили специфічне протисифілітичне лікування в першій половині вагітності, після чого отримали профілактичне протисифілітичне лікування (n = 16).

3 група –матері, які закінчили специфічне протисифілітичне лікування в періоді з 21 по 28 тижні гестації після чого отримали профілактичне протисифілітичне лікування (n = 42).

4 група – матері, які закінчили специфічне протисифілітичне лікування після 29 тижня гестації після чого отримали профілактичне протисифілітичне лікування (n = 24).

Стеження за динамікою клініко-лабораторних показників у матері проводили із врахуванням результатів обстежень на моменти постановки на облік по вагітності (встановлення діагнозу), закінчення лікування, пологів, через 2 і 6 місяців після пологів.

З метою вивчення специфічних серологічних характеристик обстежуваних жінок проведено визначення показників МРП з кардіоліпіновим антигеном, РЗК з кардіоліпіновим та трепонемним антигенами, РІФабс, РІФ200, ІФА протисифілітичних антитіл М та G.

У показниках КСР найкраще темпи негативації помітні у реагінових тестах (МРП і РЗК з кардіоліпіновим антигеном) у кількісному варіанті виконання. За допомогою даних реакцій у всіх жінок встановлено задовільне зниження титрів антитіл у 4 та більше рази протягом перших 6 місяців після лікування, що відповідає європейським стандартам діагностики і лікування сифілісу (2001 р.).

Так, на момент пологів вже реєструвалися перші негативні результати МРП у 4 (50 %) жінок першої групи та у 1 (6,25 %) породілі другої групи. Через 2 місяці після пологів перші негативні показники МРП вже було встановлено і у 3 (7,14 %) жінок третьої групи. На 6 місяці після пологів негативація МРП відбулася у всіх матерів першої групи та у 7 (43,75 %) матерів 2 групи. У разі закінчення лікування сифілісу після 20 тижня гестації (3 і 4 групи) відмічалася вкрай повільна негативація МРП і становила на 6 місяці після пологів у 3 групі – 23,81 % (10 жінок), а у 4 групі – лише 16,67 % (4 жінки).

Динаміка негативізації РЗК з кардіоліпіновим антигеном у кількісному варіанті після лікування була швидшою за МРП. На момент пологів негативні результати РЗК з кардіоліпіновим антигеном реєструвалися тільки у першій та другій групах, що становило відповідно 75 % (6 жінок) і 12,5 % (2 жінки). Через 2 місяці після пологів перші негативні показники вже було встановлено у 8 (19,05 %) жінок третьої групи. На 6 місяці після пологів повна негативація РЗК з кардіоліпіновим антигеном відбулася у 1 групі у всіх матерів, у 2 групі – у 9 (56,25 %) жінок, у 3 групі – у 14 породіль (33,33 %). Слід зауважити, що особливо повільною виглядала негативація КСР у 4 групі вагітних, у яких на шостому місяці після пологів негативні показники відмічено лише у четвертини жінок.

РЗК з трепонемним антигеном мала подібну, але дещо повільнішу динаміку негативації після лікування. На 6 місяці після пологів негативна РЗК з трепонемним антигеном відмічена у всіх матерів першої групи та половини матерів 2 групи. Частота негативних показників у 3 та 4 групах були була найнижчою, і становила відповідно 26,19 % (11 жінок) та 16,67 % (4 жінки).

Трепонемні реакції РІФабс та РІФ200 виявилися малоінформативними через повільну динаміку показників. Зміни стали помітними тільки на 6 місяці спостереження у 1 та 2 групах, в яких матері отримали лікування до 20 тижня вагітності.

Специфічний протисифілітичний імуноглобулін М до початку лікування виявлено у 25 (27,78 %) вагітних жінок із 90 обстежених, з них 23 (25,56 %) мали маніфестні форми сифілісу, і тільки двоє (2,22 %) жінок – ранній латентний сифіліс. На момент пологів позитивні результати виявлено тільки у 4 вагітних (16,67 %) 4 групи, які закінчили специфічне лікування після 28 тижня гестації. Відсутність специфічного протисифілітичного імуноглобуліну М з 2 місяця після пологів у всіх вагітних свідчило про відсутність активного перебігу хвороби після повного курсу лікування та на момент лактації.

Специфічні протисифілітичні імуноглобулін G та сумарні імуноглобуліни М та G були виявлені у всіх вагітних на етапі встановлення діагнозу сифілісу. Після закінчення лікування та протягом 6 місяців після пологів випадків наростання індексу позитивності не зафіксовано, що підтверджувало відсутність або неактивний перебіг захворювання.

У всіх обстежених жінок на момент пологів у крові не було виявлено трепонемної ДНК, що підтверджувало ефективність проведеної терапії під час вагітності.

Вивчення гуморального імунітету до початку лікування виявило достовірне збільшення вмісту загального імуноглобуліну М у сироватці крові хворих на сифіліс матерів 2, 3 та 4 груп у порівнянні з контролем. Після пологів, рівень антитіл класу М нормалізувався.

Вміст загальних імуноглобулінів G у сироватці крові жінок протягом всього періоду спостереження був у рамках встановленої норми і не відрізнявся від показників контролю.

На момент виявлення вагітності рівень ЦІК у 2, 3 та 4 групах значно і достовірно перевищував показник контрольної групи. Через 2 місяці після пологів нормалізація відбулася у 2 групі жінок, а через 6 місяців після пологів у решти обстежених матерів, що вказувало на зменшення активності запального процесу, елімінацію антигену та антитіл у сироватці крові після повноцінного протисифілітичного лікування.

Вивчення показників СМП254 та СМП280 встановило їх достовірне підвищення відносно контролю у жінок, котрі пройшли специфічне лікування другій половині вагітності (3 і 4 групи). Нормалізація цих показників у третій групі відбулася на момент пологів. У 4 групі досягнення нормального рівня СМП280 відбулося на 2 місяці, а СМП254 – на 6 місяці після пологів.

Нормалізація показників ендогенної інтоксикації вказувала на достатню ефективність отриманого лікування. Проте слід звернути увагу на те, що найпізніше нормалізація показників інфекційно-інтоксикаційного синдрому спостерігалася у 4 групі жінок, коли специфічне лікування проводилось після 28 тижня гестації.

У групах матерів, які пройшли повний курс специфічного і профілактичного лікування у різні терміни вагітності, встановлення безпечності грудного молока проводилось на підставі даних МРП, ІФА специфічних антитіл, ПЛР трепонемної ДНК, показників інфекційно-інтоксикаційного синдрому. Протягом усього періоду спостереження у матерів не було виявлено захворювань молочної залози, які могли б вплинути на якість грудного молока чи лактацію. Визначення показників грудного молока проводили на п’ятий день після пологів, а також на другому та шостому місяці лактації.

У сироватці грудного молока породіль першої та другої групи відмічалися негативні результати МРП, що вказувало на високу ефективність своєчасного протисифілітичного лікування, закінченого до 20 тижня гестації. У 3 групі матерів у грудному молоці на 5 день лактації негативні результати МРП були у 29 (69,05 %) зразках. Через 2 місяці після пологів негативну МРП молока було отримано у 38 сироватках (90,48 %). На 6 місяці лактації усі зразки молока 3 групи вже були негативними.

Найгірші результати отримано у 4 групі. На початок лактації лише у половині зразків молока відмічалася негативна МРП. Через 2 місяці кількість випадків негативних результатів збільшилася до 62,5 % (15 жінок), а на 6 місяці після пологів – до 87,5 % (21 жінка).

Специфічний протисифілітичний імуноглобулін М методом ІФА та ДНК Тreponema pallidum методом ПЛР не були виявлені у жодній пробі грудного молока протягом періоду спостереження, що вказувало на відсутність активної сифілітичної інфекції у молочних залозах в усіх матерів.

Чим пізніше під час вагітності хвора на сифіліс жінка отримає специфічне лікування, тим частіше визначаються специфічні імуноглобуліни G та сумарні специфічні імуноглобуліни М і G в сироватці грудного молока. Так, на 5 добу після пологів, у першій групі позитивні результати ІФА на сумарні специфічні імуноглобуліни М і G встановлено у 6 (75 %) випадках, тоді як у 2 і 3 групах відповідно у 15 (93,75 %) та 38 (90,48 %) пробах молока. У 4 групі всі зразки молока містили сумарні специфічні імуноглобуліни. До 6 місяця спостереження кількість позитивних результатів ІФА антитіл у грудному молоці помітно знизилася, і у першій становила 50 % (4 проби), у другій – 25 % (4 проби), у третій – 26,19 % (11 проб), у 4 групі – 12,5 % (3 проби).

Середній вміст загальних імуноглобулінів А, М, G, лізоциму, ЦІК та СМП у сироватці грудного молока усіх породіль за час спостереження достовірно не відрізнявся від показників контролю. Такі результати підтверджували задовільний стан гуморального імунітету грудного молока незалежно від термінів отриманого вагітними протисифілітичного лікування а також дозволили вважати молоко нетоксичним у всіх матерів. Тільки вміст ЦІК у грудному молоці жінок 4 групи на 5 добу після пологів був достовірно більшим за показники контрольної та дослідних груп, проте нормалізувався з 2 місяця після пологів. Таке підвищення рівня ЦІК напевно було пов’язане із одночасно високим рівнем їх у матерів, які закінчили специфічне протисифілітичне лікування пізно, після 28 тижня гестації.

У дітей, як і у матерів, найбільш інформативними для оцінки динаміки захворювання виявилися МРП і РЗК з кардіоліпіновим антигеном в кількісному виконанні, що пов’язано із широким діапазоном градації показників. Темпи негативації КСР у немовлят були швидшими за материнські.

Так, негативна МРП на момент народження немовлят була встановлена у першій групі у 75 % випадків, у другій групі – у 43,6 %, у третій – у 2,4 %, а у четвертій групі немовлят не було виявлено жодного негативного результату. Через 2 місяці кількість негативних показників збільшилася у всіх групах, навіть у 4 групі було відмічено перший від’ємний результат. На шостому місяці спостереження було встановлено негативні результати МРП у всіх дітей 1 і 2 груп, 95,2 % дітей 3 групи та 75 % дітей 4 групи.

У рамках роботи обстежено 90 немовлят, народжених від матерів, які отримали протисифілітичне лікування під час вагітності. Спостереження за дітьми проводилось з моменту народження і до досягнення ними 6 місячного віку. Народжені немовлята були розділені на групи спостереження відповідно до груп матерів. Контрольну групу склали 15 немовлят, матері котрих ніколи не хворіли на сифіліс. Усі діти перебували на природному вигодовуванні та отримували материнське молоко у кількості та кратності, які відповідали фізіологічним потребам. Протягом усього періоду спостереження у немовлят не було виявленого жодного випадку природженого або набутого сифілісу. Профілактичне протисифілітичне лікування отримали 24 дитини, народжені від матерів, котрі закінчили лікування сифілісу в останньому триместрі вагітності (після 28 тижнів).

У дітей, як і у матерів, найбільш інформативними для оцінки динаміки захворювання виявилися МРП і РЗК з кардіоліпіновим антигеном в кількісному виконанні, що пов’язано із широким діапазоном градації показників. Темпи негативації КСР у немовлят були швидшими за материнські. Так, негативна МРП на момент народження була встановлена у першій групі у 6 (75 %) дітей, у другій групі – у 7 (43,75 %) немовлят, у третій – у 1 (2,38 %) дитини, а у четвертій групі не було жодного негативного результату. Через 2 місяці кількість негативних показників збільшилася у всіх групах, навіть у 4 групі було відмічено перший від’ємний результат. На шостому місяці спостереження було встановлено негативні результати МРП у всіх дітей 1 і 2 груп, 40 (95,24 %) дітей 3 групи та 18 (75,00 %) дітей 4 групи.

Результати РЗК з кардіоліпіновим антигеном у кількісному варіанті у немовлят були подібні до МРП, але з більшою часткою негативних результатів. На момент пологів у першій групі негативна РЗК була у 7 (87,50 %) немовлят, у другій та третій групі відповідно у 9 (56,25 %) та 1 (2,38 %) дитини. На шостому місяці життя негативні результати РЗК реєструвались у всіх дітей 1 і 2 груп, у 97,62 % (41 дитина) 3 групи та 83,33 % (20 дітей) 4 групи. РЗК з трепонемним антигеном виявила подібну до РЗК з кардіоліпіновим антигеном динаміку негативації.

Як і у матерів, результати РІФабс та РІФ200 виявилися малоінформативними для моніторингу у немовлят. Динаміка негативації цих показників у всіх групах протягом 6 місяців була повільною. На момент народження від’ємні результати РІФ200 відмічено тільки у 5 немовлят (62,50 %) першої групи та 2 немовлят (12,50 %) другої групи. На шостому місяці після народження у 2 групі нараховувалось 10 дітей (62,5 %) з негативними результатами, а у 3 і 4 групі почали реєструватись перші випадки негативації відповідно 16 (38,1 %) та 3 (12,5 %) немовлят.

Аналіз результатів РІФабс виявив ще повільніші темпи негативації показників.

Слід звернути увагу на те, що у кожної обстеженої дитини показники МРП, РЗК та РІФ на момент народження не перевищували результати матері на момент пологів, а специфічний протисифілітичний імуноглобулін М і ДНК Тreponema pallidum не виявлялися у крові немовлят, що підтверджувало відсутність природженого чи набутого сифілісу і вказувало на безпечність грудного вигодовування, у тому числі у немовлят 4 групи.

Сумарні імуноглобуліни М та G були виявлені у сироватці крові пуповини у всіх немовлят. На другому місяці спостереження вже були встановлені перші випадки негативних результатів ІФА специфічних антитіл класу G у 2 (25 %) дітей першої групи, та ІФА сумарних протисифілітичних антитіл у 1 (12,5 %) дитини першої групи та у 5 (31,25 %) осіб другої групи. Протягом наступних місяців динаміка негативізації була швидшою, і на 6 місяці у 1 групі від’ємні результати ІФА вже мали 5 (62,5 %) дітей, у 2 групі – 11 (68,75 %) немовлят, у 3 групі – 26 (61,9 %) дітей, у 4 групі – 5 (20,83 %) дітей.

Вивчення показників інфекційно-інтоксикаційного синдрому у немовлят не виявило достовірних відхилень від показників контролю у вмісті загальних імуноглобулінів М та G у сироватці крові протягом періоду спостереження.

Показники ЦІК та СМП в сироватці крові немовлят 1, 2 і 3 груп як на момент народження так і у наступні 6 місяців також не відрізнялися від контрольних результатів.

Достовірно підвищені показники ЦІК, СМП у пуповинній крові немовлят 4 групи нормалізувалися на 2 місяці спостереження, що підтвердило відсутність негативного впливу природного вигодовування.

У всіх групах порівняння показників встановило прямий сильний достовірний зв’язок (r > 0,74; p<0,05) показників МРП та РЗК сироватки крові матері під час пологів із відповідними показниками сироватки пуповинної крові новонародженого. Значне зниження сили і достовірності цих зв’язків у перших трьох групах на 2 і 6 місяці спостереження вказувало на самостійність подальшої динаміки негативації КСР та свідчило про втрату або різке зниження передачі реагінів від матері до дитини через грудне молоко у порівнянні з трансплацентарним обміном.

Особливістю показників четвертої групи спостереження було те, що зв’язки між КСР матері і дитини хоча і ослабли в динаміці, проте залишилися сильними і достовірними до 6 місяця лактації. Дане явище можна пояснити високим вихідним рівнем КСР і повільною динамікою негативації показників у матерів та немовлят цієї групи. Виявлений у 4 групі прямий сильний достовірний зв’язок на шостому місяці спостереження між показниками МРП у сироватці крові дитини та сироватці грудного молока за умов задовільних темпів негативації КСР не вказував на ризик розвитку природженого або набутого, з причини природного вигодовування, сифілісу в цих немовлят.

Також, протягом всього періоду спостереження не виявлено жодного сильного достовірного кореляційного зв’язку між показниками загальних імуноглобулінів, ЦІК, СМП у грудному молоці та відповідними показниками у сироватці крові немовлят всіх груп, що свідчило про відсутність негативного впливу грудного вигодовування на показники інфекційно-інтоксикаційного синдрому у дітей.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової задачі, що полягає у підвищенні ефективності діагностики та моніторингу безпеки грудного вигодовування немовлят від матерів, котрі отримали з приводу сифілісу повний курс специфічного та профілактичного лікування під час вагітності.

1. За даними МРП і РЗК з кардіоліпіновим антигеном у кількісному варіанті виконання, у всіх вагітних і породіль, які отримали специфічне і профілактичне лікування сифілісу під час вагітності, встановлено задовільне зниження титрів антитіл у 4 та більше рази протягом перших 6 місяців після пологів. Серед 90 обстежених, у 66 (73,33 %) жінок, котрі пройшли протисифілітичне лікування у другій половині вагітності, виявлено достовірне підвищення рівня маркерів синдрому ендогенної інтоксикації (СМП254, СМП280, ЦІК) у порівнянні з групою контролю. Нормалізація цих показників відбулася протягом 6 місяців після пологів, і була найпізнішою у 24 (26,67 %) породіль, котрі отримали специфічне лікування після 28 тижня гестації. Специфічний протисифілітичний імуноглобулін класу М, виявлений у 25 (27,78 %) із 90, хворих на сифіліс вагітних, повністю негативізувався з 2 місяця після пологів. У всіх обстежених жінок на момент пологів у крові не було виявлено трепонемної ДНК методом ПЛР. Такі результати підтверджували ефективність проведеної пеніцилінотерапії під час вагітності.

2. Виявилось, що з грудним молоком можливо провести МРП з кардіоліпіновим антигеном, ІФА специфічних антитіл та ПЛР ДНК блідої трепонеми, а виконання РЗК і РІФ було технологічно неможливим. У сироватці грудного молока 24 (26,67 %) породіль, які закінчили специфічне лікування сифілісу до 20 тижнів вагітності, із 90 обстежених, за весь час спостереження відмічалися негативні результати МРП, що вказувало на високу ефективність вчасно проведеної терапії. На 5 день після пологів негативні результати МРП у зразках грудного молока були виявлені у 29 (69,05 %) із 42, матерів лікування яких проводилося у періоді з 20 до 28 тижня вагітності, та у 12 (50,00 %) із 24 жінок, пролікованих після 28 тижня гестації. Динаміка негативації МРП у грудному молоці була задовільною і відбулася до 6 місяця лактації у всіх матерів, крім 3 (12,50 %) жінок останньої групи. На безпечність грудного молока додатково вказувала відсутність відхилень показників СМП254, СМП280, ЦІК, загальних імуноглобулінів А, М, G та лізоциму в усіх матерів, які отримали повний курс протисифілітичного лікування.

3. Протягом періоду спостереження специфічний протисифілітичний імуноглобулін М методом ІФА та ДНК Тreponema pallidum методом ПЛР не були виявлені у жодній пробі грудного молока, що вказувало на відсутність його контамінації блідою трепонемою в усіх матерів, котрі отримали повний курс протисифілітичного лікування під час вагітності.

4. У кожної обстеженої дитини показники КСР та РІФ на момент народження не перевищували результат матері на момент пологів і мали задовільну динаміку негативації. Відсутність ДНК блідої спірохети, протисифілітичного імуноглобуліну М у всіх немовлят, а також задовільні показники інфекційно-інтоксикаційного синдрому підтверджували епідеміологічну безпечність природного вигодовування. На момент народження у групі з 24 немовлят (26,67 %), матері яких отримали протисифілітичне лікування після 28 тижня гестації, з усіх 90 обстежених, було виявлено ознаки синдрому ендогенної інтоксикації в антенатальному періоді, на що вказували достовірно підвищені, у порівнянні з групою контролю, показники ЦІК, СМП254 та СМП280 крові пуповини. Подальша нормалізація цих показників з 2 місяця життя немовлят, на фоні природного вигодовування, вказувала на нетоксичність грудного молока.

5. Провідним критерієм безпечності природного вигодовування немовлят групи ризику є закінчення курсу специфічного та профілактичного лікування сифілісу у їх матерів під час вагітності. Закінчення протисифілітичного лікування матерів після 28 тижня вагітності не дозволяє оцінити якість проведеної терапії на момент пологів, в зв’язку з чим новонароджені цих матерів мають підлягати профілактичному лікуванню.

Практичні рекомендації

Результати наукових досліджень і клінічних спостережень можуть бути рекомендовані до впровадження в практику дерматовенерологічної служби, акушерських та неонатологічних клінік, можуть доповнити навчальний процес та бути використані для наступних наукових досліджень.

1. Слід проводити ранню постановку на облік по вагітності і належний серологічний скринінг, що дозволяє своєчасно встановити у жінок діагноз сифілісу та провести специфічну терапію до моменту пологів. Правильне лікування сифілісу у вагітних є запорукою видужання та народження ними здорових дітей.

2. Закінчення протисифілітичного лікування матерів після 28 тижня вагітності не дозволяє оцінити якість проведеної терапії на момент пологів, в зв’язку з чим їх новонародженим рекомендується профілактичне протисифілітичне лікування.

3. Для підтвердження епідеміологічної безпечності природного вигодовування рекомендується встановити відсутність у грудному молоці специфічних антитіл М методом ІФА та ДНК блідої трепонеми методом ПЛР. На безпечність грудного молока додатково можуть вказувати відсутність відхилень показників інфекційно-інтоксикаційного синдрому, а саме СМП254, СМП280, ЦІК, загальних імуноглобулінів А, М, G та лізоциму.

4. Рекомендується проводити природне вигодовування немовлят від матерів, які закінчили повний курс специфічного та профілактичного лікування сифілісу до моменту пологів.

Список опублікованих праць за темою дисертації.

1. Шкробот Т.С. Критерії безпечності грудного вигодовування немовлят після проведеного специфічного і профілактичного лікування сифілісу у вагітних. // Дерматологія та венерологія. – 2005. – № 2. – С. 55 - 59.

2. Шкробот Т.С. Роль грудного молока у формуванні специфічного імунітету новонароджених. // Современная педиатрия. – 2005. – № 2. – С. 155 - 157.

3. Шкробот Т.С., Бойко І.Б. Безпечність грудного молока породіль після лікування сифілісу у вагітних. // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2005. – № 3. – С. 207.

4. Калюжна Л.Д., Шкробот Т.С., Хара О.І., Когут І.Й. Клініко-лабораторна оцінка безпечності грудного вигодовування немовлят групи ризику з природженого сифілісу. // Репродуктивное здоровье женщины. – 2005. – № 1. – С. 180 - 182.

5. Шкробот Т.С. Обгрунтування підходів до