МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П. Л. ШУПИКА

ШАТИЛО ВІКТОР ЙОСИПОВИЧ

УДК 614.21+616.36-002-082

МЕДИКО-СОЦІАЛЬНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ

СИСТЕМИ МЕДИЧНОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ХВОРИХ

НА ПАРЕНТЕРАЛЬНІ ВІРУСНІ ГЕПАТИТИ В і С

14.02.03 – соціальна медицина

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Київ-2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському інституті громадського здоров’я МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Пономаренко Віктор Михайлович,

Український інститут громадського

здоров’я МОЗ України, директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Ледощук Борис Олександрович, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця, завідувач кафедри соціальної медицини та організації управління охорони здоров’я по підвищенню кваліфікації керівних кадрів охорони здоров’я;

доктор медичних наук, професор Сайдакова Наталія Олександрівна, Інститут урології АМН України, завідувач відділу епідеміології та організаційно-методичної роботи;

доктор медичних наук, професор Авраменко Олександр Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, професор кафедри радіології

Провідна установа:

Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра соціальної гігієни та організації охорони здоров’я, м. Харків.

Захист відбудеться "23" лютого 2007 року о 10 00 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.613.07. при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика за адресою: м. Київ – 112, вул. Дорогожицька, 9, адміністративний корпус Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, аудиторія № 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика за адресою: м. Київ – 112, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розіслано "21" січня 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради В. І. Бугро

1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність дослідження. Всесвітня організація охорони здоров’я розглядає парентеральні вірусні гепатити (ПВГ) як серйозну проблему в суспільній охороні здоров’я в зв’язку з їх глобальним поширенням, тривалим і важким перебігом, несприятливими безпосередніми та віддаленими наслідками.

Згідно з даними ВООЗ (2002), у світі, протягом життя, перехворіли в тій чи іншій формі ПВГ В понад 2 млрд. чоловік, а 400 млн. залишилися носіями вірусу на все життя. Число інфікованих вірусним гепатитом С перевищує 1 млрд. чоловік (Kazatchkine M., 2002; Touzet S. 2000).

За даними окремих авторів (Шагінян В.Р., Гураль А.Л., Клякіна Л.Д. і співавтори, 2002; Benvegnu L., Alberti A., 2001), за частотою ураження ПВГ посідають друге місце, поступаючись грипу та гострим респіраторно-вірусним захворюванням, але переважають їх важкістю перебігу, затяжним, рецидивуючим характером з формуванням хронічного патологічного процесу.

Щорічно в світі ПВГ первинно інфікується понад 50 млн. чоловік, помирає близько 2 млн. хворих, у тому числі 700 тисяч – від цирозу печінки, майже 300 тисяч – від гепатоцелюлярної карциноми, пов’язаних з ПВГ В і С (Возіанова Ж.І., 2002; Майер К.П., 1999; Kewi M., 2001).

Особливість епідеміологічного процесу парентеральних вірусних гепатитів полягає в зростанні до 16,8% в етіологічній структурі мікст-гепатитів, "омолодження" контингенту хворих на тлі поширення наркоманії та невпорядкованих сексуальних зв’язків серед молоді і подальшої зростаючої ролі цих факторів ризику, що підкреслює медико-соціальну важливість проблеми удосконалення медичної допомоги хворим та інфікованим ПВГ, яка потребує невідкладного вирішення (Блохіна Н.П., 2001; Чабанов Ф.А., Рудинський В.Ф., Мороз Л.В. і співавтори, 2002; Шаханіна І.Л., Радуто О.Н., 2000).

Характерною ознакою гепатиту С (ГС) є переважно прихований перебіг захворювання, проте, незалежно від клінічних проявів, у 60?80% осіб розвивається хронічний гепатит, який, у свою чергу, може призвести до розвитку цирозу та раку печінки (Соринсон С.Н., 1998; Семененко Т.А., 2000).

За даними літератури, офіційна реєстрація захворюваності на гепатит В (ГВ) в Україні відображає лише невелику частку (до 20%) від загальної кількості захворілих, тобто при щорічній реєстрації до 10 тисяч нових його випадків ? формується значна група населення з різними формами інфекційного процесу, які є нерозпізнаним джерелом збудника інфекції (Гураль А.Л, 2001; Шахгільдян І.В., Михайлов М.І., Оніщенко Г.Г., 2003).

За рівнем інфікованості вірусами гепатиту В і С Україна належить до регіонів з високою ураженістю населення. В той же час, якщо хворі на вірусний гепатит В і С в гострій стадії отримують допомогу в інфекційних відділеннях, то місце лікування пацієнтів з хронічними

2

формами ПВГ та інфікованих, а також диспансерного нагляду та відновного лікування – не визначене, внаслідок чого ними займаються лікарі різного профілю.

Наведене свідчить про відсутність в Україні науково-обгрунтованої системи медичної допомоги хворим на ПВГ (Городецький М.М., Курпіта В.І., 1999; Гураль А.Л., 2001; Севальнєв А.І., 2002), що призводить до ускладнення і хронізації процесу, зростання тимчасової та стійкої втрати працездатності, значних економічних збитків як у галузі охорони здоров’я, так і в цілому в народному господарстві.

Відсутність дієвої системи медичної та медико-профілактичної допомоги пацієнтам з парентеральними вірусними гепатитами в умовах зростаючого їх поширення та ускладненого перебігу з важкими медико-соціальними наслідками свідчить про необхідність її наукового обґрунтування, що й обумовило актуальність даного дослідження, визначило його мету і завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом НДР Українського інституту громадського здоров’я МОЗ України "Виявлення особливостей формування здоров’я населення в умовах соціально-економічної диференціації суспільства і визначення потреб у різних видах медичної допомоги", № держреєстрації 0104V003680; крім того, дане дослідження проводилося в рамках загальнодержавної міжгалузевої комплексної програми "Здоров’я нації" на 2002?2011 роки, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 14.01.2002 року, № 14.

Мета дослідження – науково обґрунтувати, розробити та впровадити на регіональному рівні систему медичного та медико-профілактичного забезпечення хворих з парентеральними вірусними гепатитами В і С.

Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:

- вивчення захворюваності та поширеності вірусних гепатитів В і С у жителів Житомирського регіону;

- проведення сероепідеміологічного скринінгу на гепатит В і С донорів крові та окремих категорій населення;

- вивчення медико-соціальних і фінансово-економічних наслідків парентеральних вірусних гепатитів;

- аналіз організації медичної допомоги хворим на гепатит В і С, виявлення пріоритетних напрямків її удосконалення на регіональному рівні;

- медико-соціологічне дослідження серед лікарів первинної медико-санітарної допомоги, хворих на парентеральний вірусний гепатит, підлітків та молоді з метою визначення проблемних питань в організації медичної та медико-профілактичної допомоги хворим на гепатит В і С;

- наукове обґрунтування, розробку та впровадження системи надання медичної допомоги хворим та інфікованим парентеральними вірусними гепатитами, з оцінкою її ефективності.

- 3

Наукова база дослідження – 23 районні, 4 міські адміністративно-територіальні одиниці Житомирської області.

Об’єктом дослідження є організація медико-санітарного забезпечення хворих на парентеральний вірусний гепатит В і С.

Предметом дослідження є захворюваність, поширеність ПВГ, вірусоносійство, тимчасова і стійка втрата працездатності, якість життя, фінансово-економічні наслідки захворювання, рівень організації, якість медичного і медико-профілактичного забезпечення; обізнаність молоді щодо шляхів інфікування, професійний рівень підготовки лікарів первинної медико-санітарної допомоги.

Методи дослідження. В процесі дослідження використані методи системного підходу та структурно-логічного аналізу, статистичний, інформаційний, медико-соціологічний, експертних оцінок, описового моделювання, натурного експерименту, сероепідеміологічного моніторингу. Статистична обробка матеріалів проведена на ПК з використанням пакета прикладних програм STATISTICA 5.5, ліцензія № АХ 908 А 290603 АL.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

? встановлено особливості епідеміологічного процесу рівнів захворюваності і поширеності ПВГ В і С та їх медико-соціальні і фінансово-економічні наслідки на регіональному рівні;

? визначено закономірність формування контингенту хворих та інфікованих парентеральними вірусними гепатитами і їх залежності від комплексу соціально-економічних чинників;

? встановлено основні параметри зміни якості життя після перенесеної хвороби, пов’язані з фізичною і розумовою діяльністю;

? визначено основні організаційні, професіональні, соціально-економічні фактори, які впливають на якість медичної допомоги хворим на парентеральні вірусні гепатити;

? обґрунтовано концепцію створення гепатологічної служби області, сформовано основні напрямки її функціонування;

? науково обґрунтована, розроблена і апробована якісно нова система медичної і медико-профілактичної допомоги населенню із захворюваннями на парентеральні вірусні гепатити.

Теоретичне значення дослідження полягає у концептуальному підході до створення нової системи, представленої гепатологічною службою, та у суттєвому доповненні соціальної медицини та організації охорони здоров’я як наукового предмету у частині удосконалення медико-санітарної допомоги хворим та інфікованим на ПВГ

Практичне значення одержаних результатів полягає в: –

запропонованій та впровадженій на регіональному рівні якісно нової системи медичної і медико-профілактичної допомоги населенню, основою складовою якої є гепатологічна служба;

4

? з автоматизованою системою управління;

? розробці та впровадженні регіональної комплексної програми медико-санітарного забезпечення хворих та інфікованих вірусами гепатиту В і С;

? запровадженні медико-профілактичних технологій серед населення, спрямованих на профілактику ПВГ, в першу чергу в групах ризику; в закладах охорони здоров’я (ЗОЗ), з участю санітарно-епідеміологічної служби та інших відомствах;

? обґрунтуванні і впровадженні механізмів залучення позабюджетних коштів за рахунок лікарняної каси, страхових компаній, благодійних фондів для забезпечення медикаментами хворих і страхування ризику інфікування;

? розробці і впровадженні навчальних програм з проблем ПВГ для лікарів загальної практики на кафедрі сімейної медицини Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова і середніх медичних працівників на до- і післядипломному рівнях у медичних коледжах (Житомира, Кіровограда, Донецька, Миколаєва, Рівного, Черкас).

Упровадження результатів дослідження здійснено на:

1. Державному і галузевому рівні шляхом видання інформаційних листів:

? "Організація медичної допомоги хворим на парентеральні вірусні гепатити" (Київ, 2006);

? "Регіональна організаційно-функціональна система надання медичної допомоги хворим на парентеральні вірусні гепатити" (Київ, 2006).

Методичних рекомендацій:

- "Досвід роботи обласного управління охорони здоров’я Житомирської облдержадміністрації з організації та здійснення науково-інформаційного та інформаційного забезпечення лікарів первинної медико-санітарної допомоги" (Київ, 2001);

- "Лабораторна діагностика змішаних гострих кишкових інфекцій" (Харків, 2000);

- "Лабораторна діагностика гнійно-запальних захворювань, обумовлених аспорогенними анаеробними організмами" (Харків, 2000).

2. На регіональному рівні шляхом видання:

- методичних рекомендацій для закладів охорони здоров’я регіону "Організація епідеміологічного нагляду та профілактики внутрішньолікарняних інфекцій" (Житомир, 2001, 2005);

? Лікарського формуляру (Житомир, 2001, 2003);

? навчально-методичного посібника "Сімейна медицина – досвід, проблеми, перспективи" (Житомир, 2003);

? навчального посібника "Основи реабілітації" (Житомир, 2005);

? регіональної комплексної програми медико-санітарного забезпечення хворих на парентеральні вірусні гепатити (Житомир, 2006).

5

За результатами дослідження запатентований винахід:

? Спосіб діагностики панкреатиту (№ 77072 UА, опублікований 16.10. 2006, Бюл. № 10).

Особистий внесок

Автором самостійно визначено мету і розроблено програму дослідження, проведено аналіз одержаного матеріалу. Вибрано методологічні принципи та методичні підходи вирішення поставлених завдань, здійснено збір та викопіювання первинної документації, розроблено карти, анкети медико-соціологічних досліджень, проведено статистичне опрацювання матеріалу, здійснено оцінку розроблених і впроваджених системи медичної і медико-профілактичної допомоги та програми медико-санітарного забезпечення хворих на парентеральні вірусні гепатити, узагальнено одержані результати, сформульовано наукові положення, висновки та практичні рекомендації.

У дисертації не використовувались ідеї і розробки, що належать співавторам, разом з якими були опубліковані наукові праці.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на конгресах, з’їздах, науково-практичних конференціях.

На міжнародному рівні та з міжнародною участю:

? ІІІ Українська науково-практична конференція "Актуальні питання сімейної медицини", Одеса, 2000;

? ІІІ науково-практична конференція "Наука і соціальні проблеми суспільства: медицина, фармація, біотехнологія", Харків, 2003;

? науково-практична конференція "Гепатити в практиці терапевта, сімейного лікаря та інфекціоніста. Сучасні методи діагностики і терапії", Харків, 2003;

? науково-практична конференція "Проблеми клініки, діагностики та терапії гепатитів", Харків, 2005;

? VІІІ Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених, Тернопіль, 2004;

? V науково-практична конференція "Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині", Київ, 2005;

? Міжнародна наукова конференція "Актуальні питання боротьби з інфекційними хворобами в гуманній і ветеринарній медицині", Харьків, 2005;

? Форум з міжнародною участю "Інформаційні технології в охороні здоров’я та практичній медицині", Київ, 2006;

? ХІ Конгрес Світової Федерації українських лікарських товариств (СФУЛТ), Полтава, 2006;

На з’їздах і конгресах:

? І з’їзд сімейних лікарів України, Київ – Львів, 2001;

? ІІ з’їзд лікарів загальної (сімейної) практики України, Харків, 2005;

6

? ІІІ Український конгрес гастроентерологів "40 років пошуків та досліджень", Дніпропетровськ, 2005;

На науково-практичних конференціях державного рівня:

? науково-практична конференція "Клінічна інформатика і техмедицина", Харків, 2004;

? Всеукраїнська науково-практична конференція "Підготовка сімейних лікарів та моделі впровадження сімейної медицини в Україні", Чернівці, 2005;

? науково-практична конференція "Електронна охорона здоров’я", Харків, 2005;

На регіональних науково-практичних конференціях :

? науково-практична конференція "Медико-біологічні наслідки Чорнобильської катастрофи через 15 років", Житомир, 2001;

? ІІ міжрегіональна науково-практична конференція "Актуальні питання сімейної медицини", Житомир, 2004;

? ІІІ міжрегіональна науково-практична конференція "Актуальні питання сімейної медицини", Житомир, 2005;

? IV міжрегіональна науково-практична конференція "Актуальні питання сімейної медицини", Житомир, 2006;

? Обласна науково-практична конференція "Університетська клініка сімейної медицини", Львів, 2006.

Публікації

За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 37 статей, з них 22 – у фахових виданнях, що регламентовані ВАК України для публікацій матеріалів дисертаційних досліджень (самостійних – 16), 5 розділів монографій, патент на винахід – 1, методичних рекомендацій МОЗ України – 3, інформаційних листів МОЗ України – 2, навчальних посібників ? 2).

Обсяг та структура роботи

Дисертація викладена на 343 сторінках машинописного тексту (власного тексту 252 с.), складається із вступу, огляду літератури, 8 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, ілюстрована 22 рисунками зі схемами, алгоритмами, 60 таблицями, містить 19 додатків. Список використаної літератури містить 264 джерела літератури, в тому числі зарубіжних авторів 98.

7

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі обґрунтована актуальність дослідження, визначені його мета, предмет і об’єкт, сформульовані завдання, охарактеризовані методи дослідження, розкрита суть наукової новизни і практичного значення одержаних результатів, викладено дані щодо їх оприлюднення.

Програма, матеріали і методи наукового дослідження представлені на рис. 1.

Дослідження складалося із шести основних етапів, кожен із яких, у свою чергу, включав конкретні задачі другого порядку. Така багаторівнева структуризація задач дослідження забезпечувала його системність, оскільки результати, одержані на кожному попередньому етапі, логічно ставали основою не тільки для наступних етапів, а й для узагальнення одержаних результатів та наукового обґрунтування досягнення мети дослідження та надання медичної допомоги інфікованим і хворим на парентеральні хронічні вірусні гепатити.

Перший етап присвячувався формуванню програми, визначенню мети і завдання дослідження, обґрунтуванню його методів і обсягу; другий – вивченню епідеміологічної ситуації в світі і в Україні стосовно захворюваності на парентеральні вірусні гепатити та організації медичної допомоги важко хворим, визначенню пріоритетних напрямків удосконалення медичної і медико-профілактичної допомоги пацієнтам. Матеріали дослідження були використані в 1, 2, 7, 8 розділах роботи.

Метою третього етапу стало вивчення стану захворюваності, поширеності та організації епідеміологічного нагляду за ПВГ В і С в Житомирській області, проведенню аналізу статистичної інформації закладів охорони здоров’я області та обласного центру медичної статистики в динаміці за п'ять років (2000?2004 рр.), вивченню суцільним методом рівня інфікування первинних та повторних донорів крові та окремих категорій населення за матеріалами обласного центру крові, діагностичного центру і центру протидії СНІДу (2000?2004).

Вивчення шляхів інфікування населення проводилось з використанням критеріїв системи нагляду за подібними інфекційними хворобами в частині шляхів передачі і перебігу, з концентрацією уваги на моніторингу груп населення, за наявністю високого рівня ризику інфікування на ПВГ.

Шляхи розповсюдження інфекції вивчались за результатами медико-соціологічного дослідження серед хворих та на підставі експертизи актів СЕС випадків інфікування населення на ПВГ. Вивчення питомої ваги пацієнтів з раніше перенесеним ПВГ у розрізі відділень багатопрофільних лікарень. Отримані матеріали використані в 3, 4, 7, 8 розділах.

Результати вивчених на четвертому етапі медичних та соціально-економічних наслідків ХПВГ за рівнем первинного виходу на інвалідність, якості життя хворих, вартості обстеження і лікування, потреби у фінансовому забезпеченні лікувально-діагностичного процесу хворих на ПВГ В і С використані в 4, 5, 8 розділах.

8

Рис. 1. Програма, обсяги та методи досліджень

9

Вивченню доступності і якості медичної допомоги, задоволеності нею пацієнтів, встановленню рівня інформованості різних груп населення (в першу чергу підлітків та молоді) щодо профілактики ПВГ присвячується п’ятий етап дослідження, результати якого стали підставою для обґрунтування якісно нової функціонально-організаційної системи надання медичної допомоги інфікованим і хворим на ПВГ, що знайшло відображення в 4, 6, 8 розділах.

Заключний, шостий етап, містить результат ефективності впровадженої в практику функціонально-організаційної системи медичної і медико-профілактичної допомоги інфікованим і хворим, дані яких наведені в 9 розділі дослідження.

Таким чином, комбінація використаних методів дослідження забезпечила одержання репрезентативних результатів, що лягли в основу наукового обґрунтування комплексної програми медико-санітарної допомоги пацієнтам з ПВГ, розробки і запровадження якісно нової функціонально-організаційної системи медичного і медико-профілактичного забезпечення хворих та інфікованих– гепатологічної служби області з автоматизованою системою управління.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

За матеріалами первинної документації 23 центральних районних та міських лікарень Житомира, Коростеня, Бердичева, в динаміці за п’ять років 2000?2004 рр. (рис.2) встановлено, що рівень захворюваності на парентеральний вірусний гепатит В (ПВГ В) у 2000 році становив 14,5 на 100 тис. чол., з наступним зниженням до 10,0 у 2004 році, що на 31,0% менше у порівнянні з 2000 роком. У той же час захворюваність на парентеральний вірусний гепатит С (ПВГ С) зросла з 3,5 в 2000 році до 8,0 на 100 тис. чол. у 2004 році, тобто у 2,3 раза.

Рис. 2. Захворюваність дорослого населення області на ПВГ В і С в динаміці за п’ять років (2000?2004 рр., на 100 тис чол.)

Результати вивчення рівня поширеності ПВГ В і С серед дорослого населення області в динаміці за п'ять років (2000?2004 рр.) представлено на рис.3.

Встановлено, що рівень поширеності ХПВГ В за досліджуваний період зріс з 47,7 до 104,1 на 100 тис. чол., або в 2,2 раза, а ХПВГ С – з 12,5 до 35,9, або в 2,9 раза.

Сероепідеміологічним дослідженням ураженості вірусами гепатиту В і С донорів крові встановлено, що рівень інфікування вірусом гепатиту В становив 1,29%, а гепатиту С – 3,0%.

10

Рис. 3. Рівень поширеності серед дорослого населення ХПВГ В і С в динаміці за п'ять років (2000?2004 рр., на 100 тис. чол.)

Більш часто випадки інфікування вірусом гепатиту В і С виявлялись у жінок – відповідно 2,7% та 4,7% (у чоловіків – 1,0% і 2,7%). Як у жінок, так і в чоловіків найчастіше зустрічались у віковій групі до 30 років (2,1% і 4,9%) та серед жителів міста (1,6% і 3,6%). Частота виявлення ПВГ В і С серед різних груп населення представлені в табл. 1.

Таблиця 1

Частота виявлення ПВГ В і С за соціальним статусом

Соціальний статус | ПВГ В (%) | ПВГ С (%) | Безробітні | 2,0 | 4,7 | Інтелігенція | 1,7 | 6,1 | Військові | 1,6 | 3,1 | Студенти | 1,6 | 2,8

Робітники | 0,9 | 2,4 | Селяни | 0,6 | 1,2

Одержані дані свідчать, що рівень виявлення антигенів парентеральних вірусних гепатитів В і С серед донорів крові, тобто здорової частини населення, підтверджує наявність значного резервуару вірусоносіїв серед населення області, при цьому частота інфікування вірусом гепатиту С більша по відношенню до гепатиту В.

Встановлено, що у пацієнтів Обласного центру протидії ВІЛ/СНІДу найвищий рівень інфікування вірусами гепатиту В у період 2002?2004 рр. відмічався серед СІН – від 10,9% до 15,2%, у обстежених за клінічними показами – від 6,8% до 14,6%; вагітних – від 1,3% до 3,1%, медичних працівників – від 1,8% до 3,9%. Інфікування вірусом гепатиту С серед СІН становило від 85,0 до 100,0%, що підтверджує ін’єкційний шлях передачі вірусу; у медичних працівників він має тенденцію до зростання з 6,8% в 2002 р. до 9,8% в 2004 р., що дає підстави віднести їх до групи ризику; рівень ураження вірусом гепатиту С вагітних становив від 2,9% до 4,1%.

При аналізі вікового розподілу інфікованих встановлено, що питома вага осіб працездатного віку склала 91,6%.

11

Аналіз стану тимчасової втрати працездатності дозволив установити різну тривалість періоду тимчасової втрати працездатності, яка при гепатиті В складає 45 днів, при гепатиті С – 38 днів. У динаміці за п’ять років (2000?2004) встановлена тенденція до зниження втрат кількості днів працездатності на 25,7% при гепатиті В ? при одночасному зростанні питомої ваги днів непрацездатності у хворих на вірусний гепатит С з 15,8% до 32,8%, що свідчить про ускладнений перебіг ПВГ С.

Кількість осіб, визнаних інвалідами, за досліджуваний період зросла на 41,3%, а інвалідами І і ІІ групи визнано 53,3%, що свідчить про важкість перебігу хвороби і про значну втрату працездатності, причому 92,4% інвалідизованих – особи працездатного віку.

Результати медико-соціологічного дослідження засвідчили, що 72,8% хворих на ПВГ В і С незадоволені організацією медичної допомоги, основними причинами назвали відсутність забезпечення ліками за рахунок бюджетних коштів (93,0%), а також сплату за обстеження (78,0%), труднощі з проведенням необхідних обстежень (39,0%), складність отримання консультацій відповідних фахівців (39,0%), черги до лікарів-консультантів (32,0%).

Основні причини незадоволеності якістю медичної допомоги зводяться до відсутності системи реабілітації і відновного лікування (83,0%), інформації з профілактики ПВГ (78,0%), доступної інформації щодо способу життя при ХПВГ (72,0%) і недостатньої кваліфікації лікарів з проблеми ПВГ (59,0%).

Медико-соціологічне опитування підлітків і молоді виявило низький рівень їх обізнаності стосовно можливих шляхів інфікування, в т.ч. можливість ін’єкційного шляху передачі вірусу у СІН підтвердили тільки 14,4% респондентів, при нанесенні татуювання –12,7%, статевого шляху – 9,7% опитаних, що призводить до безпечної поведінки молоді і вимагає розробки міжсекторальної санітарно-освітньої програми профілактики ПВГ.

Результати дослідження професійної підготовки сімейних лікарів у питаннях лікувально-діагностичної і профілактичної допомоги пацієнтам з ХПВГ засвідчили, що 66,7% потребують поліпшення знань з профілактичних заходів попередження розповсюдження (45,0%), сучасних методів лікування (44,0%), організаційних форм медичної допомоги (39,0%), патогенезу, клініки, діагностики захворювань (33,0%), з питань епідеміології (29,0%), експертизи працездатності (13,0%).

Встановлено, що в практичній охороні здоров’я залишається невизначеним питання стосовно лікаря-спеціаліста по забезпеченню нагляду за хворими на хронічний ПВГ В і С, свідченням чого є те, що 38,5% хворих знаходяться на обліку у лікаря загальної практики, 27,3% ? у терапевта, 20,2% ? у інфекціоніста, 10,3% ? у гастроентеролога, 3,7% ? у гепатолога.

Зміни якості життя у 87,6% пацієнтів з хронічним ПВГ дозволило встановити низку факторів, які негативно на нього впливають: низький рівень матеріального забезпечення (84,6%), 12

зниження розумової і фізичної працездатності після перенесеної хвороби (67,2%), напружений морально-психологічний клімат у сім’ях і колективах (59,0%), який погіршився у 50,0% респондентів після перенесеного захворювання; неможливість забезпечити якісне збалансоване харчування (32%).

Встановлено, що вартість обстеження та лікування пацієнтів з гострими і хронічними формами ПВГ у відповідності до клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на хронічні гепатити (наказ МОЗ України № 271 від 13.06.2005р.), рекомендацій Празького консенсусу з лікування хронічного гепатиту С /2002 р./ та консенсусу з діагностики та лікування хронічного гепатиту В /Женева, 2002 р./, коливається а межах 36?105 тис. грн. на рік на одного пацієнта, а розрахована необхідна сума на їх медикаментозне забезпечення (при дотриманні вказаних нормативних актів) становить половину річного бюджету, виділеного на охорону здоров’я населення області, що є серйозною проблемою і для галузі, і для пацієнтів, бо лише для 2,7% ліки доступні, для 70,0% ? частково доступні і для 27,3% ? недоступні.

Наведені фінансово-економічні розрахунки свідчать про необхідність формування багатоканальної системи фінансування даної проблеми, в тому числі за рахунок цільових коштів органів місцевого самоврядування, придбання ліків за рахунок лікарняної каси, залучення коштів міжнародних донорів, а також запровадження програми державного страхування ризику інфікування і медикаментозного забезпечення населення (особливо групи ризику) та з участю страхових компаній.

Крім того, висока вартість медичної допомоги хворим вимагає запровадження дієвих медико-профілактичних технологій запобігання інфікуванню населення, що в 17?20 разів здешевлює вирішення проблеми.

Одержані результати стали основою для наукового обґрунтування, розробки і впровадження нових організаційних та удосконалення існуючих форм надання спеціалізованої медичної та медико-профілактичної допомоги населенню. Виявлені проблеми в організації медичного забезпечення покладено в основу наукового обґрунтування якісно нової функціонально-організаційної системи медичної і медико-профілактичної допомоги хворим та інфікованим на гострі і хронічні парентеральні вірусні гепатити на регіональному рівні, яка представлена в інформаційній моделі (рис. 4).

В основу формування такої системи покладено принципи системності та функціональної єдності, що дозволило функціонально об’єднати існуючі функціональні структури системи охорони здоров’я регіону та ввести до неї нові структури, що забезпечують діагностично-консультативну допомогу, стаціонарне лікування в ЗОЗ різних рівнів (у залежності від тяжкості перебігу хвороби), амбулаторне лікування, реабілітацію, диспансерний нагляд, профілактичну і санітарно-освітню роботу (рис.5).

13

Рис. 4. Інформаційна модель визначеної проблеми

В запропонованій системі організації медичної допомоги хворим на парентеральні вірусні гепатити та інфікованим центральним елементом виступає Обласний гепатологічний центр з консультативним, стаціонарним та інформаційним відділами, який координує діяльність закладів охорони здоров'я – учасників медичної і медико-профілактичної допомоги, забезпечує впровадження сучасних методів профілактики, діагностики та лікування, що базуються на наукових доказах та концентрації високотехнологічної допомоги на регіональному рівні.

14

До складу гепатологічної служби області, як системи, в якості її елементів входять заклади охорони здоров’я з чітко визначеними функціями: біохімічне і загальноклінічне обстеження; гістологічні, вірусологічні дослідження матеріалу; тестування донорів крові на вірусоносійство; стаціонарне лікування хворих на гострі і хронічні форми ПВГ; відновне лікування, реабілітація, оздоровлення; медико-соціальна експертиза ступеня втрати працездатності, визначення рекомендацій з медико-соціальної реабілітації, режиму праці; забезпечення міжсекторальної санітарно-освітньої роботи і медико-профілактичної допомоги протидії розповсюдженню ПВГ; забезпечення служб, органів управління необхідною інформацією; надання консультативної, спеціалізованої стаціонарної допомоги, інформаційно-аналітична діяльність (Обласний гепатологічний центр); санітарно-епідеміологічний нагляд, забезпечення заходів профілактики (обласна, районні, міські СЕС).

Визначені функції потребували розробки і запровадження системи взаємодії учасників спеціалізованої служби, яка забезпечується відповідними регламентуючими документами обласного управління охорони здоров’я та координуючою діяльністю Обласного гепатологічного центру.

Для досягнення мети по впровадженню системи медичного забезпечення хворих на ПВГ при існуючій законодавчій базі потребувало розробки функціонально-структурної моделі управління з визначенням об'єкта, суб'єкта та блоку наукового регулювання системи медичної допомоги хворим на ПВГ з використанням шести аспектів системного підходу (рис. 6).

Суб'єктом, який керує системою на рівні області є керівник обласного управління охорони здоров'я, на рівні міста ? керівник міського управління охорони здоров'я, на рівні закладів охорони здоров’я – головний лікар.

У процесі управління системою медичної допомоги передбачається наявність і систематичне поповнення всіх видів інформації з питань медичної допомоги і управління, та принцип використання професійно-посадових вимог для апарату управління, в яких визначається технологія виконання поставлених завдань, представлені управлінські операції і процедури.

Одним із основних видів управління є стратегічний. Визначена стратегія безперервного удосконалення медичної допомоги хворим на ПВГ, при якій управлінська інформація від апарату управління галузевого рівня скеровується на управління охорони здоров'я міських, районних держадміністрацій, доводиться до відома медичних працівників ЗОЗ. Враховуючи, що система організації медичної допомоги хворим на ПВГ має свій розвиток під впливом багатьох факторів і умов, тому крім стратегічного застосовується оперативний, ситуаційний, проблемно-тактичний види управління.

Об'єктом управління медичної допомоги хворим на ПВГ є заклади охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну медичну допомогу, а функціонування об'єкта

15

16

17

здійснюється на основі застосування інформаційних технологій в організації медичної допомоги хворим, фінансування заходів з надання медичної допомоги, матеріально-технічних можливостей для надання медичної допомоги, забезпечення висококваліфікованими медичними кадрами, впровадження та контролю використання “Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій стаціонарної допомоги дорослому населенню в ЗОЗ України", дотримання деонтологічних принципів у професійній діяльності, доступності інформації для населення про медичні заклади, в яких надається медична допомога хворим на ПВГ.

Блок наукового регулювання одним із головних компонентів включає науково-інформаційне забезпечення організації медичної допомоги даній категорії хворих, інформаційну підтримку раціонального використання ресурсів закладів охорони здоров'я, вивчення і розповсюдження передового досвіду з питань надання доступної кваліфікованої медичної допомоги хворим на ПВГ та досвіду медичної галузі України з цього питання, організацію зв'язку системи з науковими закладами країни.

Невід’ємними складовими запропонованої системи медичного забезпечення хворих на ПВГ стало запровадження автоматизованого управління гепатологічною службою (рис. 7), яка представлена комп’ютерною мережею і основними модулями: АРМ лікаря, модулі ЗОЗ, модуль Обласного гепатологічного центру, та основного терміналу центру медичної статистики.

В рамках інфраструктури системи створюються інформаційні потоки нормативно-правової, директивної, наукової та передового досвіду, в т.ч. доказової медицини, інформації із власних джерел, у тому числі, статистичної. Всі її учасники виступають як джерела інформації так і її споживачі.

В автоматизованому режимі формуються показники діяльності гепатологічної служби області в розрізі конкретного хворого, лікаря, функціонального підрозділу, закладу охорони здоров’я, по всій системі. А головним завданням системи є забезпечення апарату управління достовірною інформацією необхідною для прийняття управлінських рішень, планування та контролю за виконанням прийнятих рішень, цільових програм з покращення здоров’я населення з гепатологічною патологією.

Важливою складовою забезпечення діяльності гепатологічної служби є розроблена і запроваджена "Комплексна програма медико-санітарного забезпечення хворих на гострі і хронічні парентеральні вірусні гепатити", яка спрямована на оптимізацію медичної допомоги, підготовку медичних кадрів, проведення профілактичних заходів, запровадження алгоритмів діагностики, маршруту пацієнта, міжсекторальної програми санітарно-освітньої і профілактичної роботи та моніторингу її ефективності.

Ефективність упровадженої системи медичної і медико-профілактичної допомоги хворим та інфікованим ПВГ підтверджена високим рівнем застосування закладами охорони здоров’я

18

19

рекомендованих заходів і директивних документів (від 53,0% до 100,0%), позитивною оцінкою експертів, що стосується етапності надання медичної допомоги (100%), профілактичної спрямованості (100%), втілення багатоканальних механізмів фінансування (96,0%), автоматизованої системи управління (96,0%), визначенням сімейного лікаря (92,0%) провідним спеціалістом на етапі диспансерного нагляду і стаціонарної допомоги, при загостренні ХГ, ? у гастроентерологічному відділенні (92,0%). При цьому розходження в оцінці експертів до запропонованої системи складають менше 10%, що свідчить про високу їх узгодженість щодо позитивної оцінки нової системи, зокрема її доступності та профілактичної спрямованості. Позитивною оцінкою нової системи медичної і медико-профілактичної допомоги 67,8% хворих ХПВГ, що на 19,7% вище у порівнянні з опитуванням пацієнтів задоволеності раніше існуючою системою (табл. 2); на 15% (до 29,4%) покращився рівень поінформованості молоді щодо шляхів інфікування ПВГ і засобів захистeу.

Таблиця 2

Медико-соціологічне дослідження ефективності впровадженої системи

№ п/п | Показник | До впровадження системи, % | Після впровадження системи, % | ±Після впроваджен-ня, % | 1 | Можливість отримати інформаційні матеріали | 34,0 | 72,9 | +38,9 | 2 | Задоволеність організацією | 64,5 | 84,9 | +20,4 | 3 | Доступність обстеження | 37,5 | 56,8 | +19,3 | 4 | Задоволеність кваліфікацією лікаря | 46,0 | 62,4 | +16,4

5 | Можливість отримати направлення

на консультацію | 83,7 | 98,0 | +14,3 | 6 | Доступність медикаментів | 22,8 | 31,6 | +8,8 | Позитивна оцінка функціонально-організаційної системи | 48,1±2,88 | 67,8±2,7 | +19,7 (р<0,01) |

Таким чином, результати впровадження нової системи медичного і медико-профілактичного забезпечення хворих та інфікованих на парентеральні вірусні гепатити В і С підтвердили її медико-соціальну ефективність та доцільність запровадження в інших регіонах держави.

ВИСНОВКИ

Комплексним соціально-гігієнічним дослідженням встановлена неадекватність організаційних форм надання медико-санітарної допомоги хворим та інфікованим на гострі та хронічні вірусні гепатити В і С в умовах зростання їх поширення, що потребувало наукового обґрунтування системи медичної та медико-профілактичної допомоги вказаному контингенту, впровадження якої довело на практиці свою медичну, соціальну і економічну ефективність.

1. Встановлено, що рівень уперше зареєстрованих випадків інфікування населення 20

Житомирської області гепатитом В за 2000?2004 рр. зменшився з 14,5 до 10,0 випадків, а гепатиту С – зріс з 3,5 до 8,0 (на 100 тис. чол.), при зростанні показника поширеності ХПВГ В з 47,7 до 104,1, а гепатиту С – з 12,5 до 35,9 на 100 тис. чоловік.

2. Встановлені негативні медико-соціальні наслідки ПВГ, які проявляються тривалою втратою працездатності при гепатиті В у межах 45, гепатиті С – 38 днів; зростанням серед хворих на ХПВГ В і С первинно інвалідізованих на 41,3%, інвалідів І і ІІ групи – до 53,3%, серед яких особи працездатного віку становлять 92,4%.

3. Доведено, що потреба асигнувань на лікування хворих на ПВГ складає 50% річного бюджету області на охорону здоров’я із розрахунку вартості стандартного обстеження та етіотропного лікування 36?105 тис. грн. на одного хворого на рік, а погіршення якості життя спостерігається у 87,6% пацієнтів із зазначеною патологією.

4. Встановлено, що існуюча система надання медичної допомоги хворим ХПВГ не відповідає епідеміологічній ситуації в Україні і не задовольняє 72,8% хворих; виявлені наступні основні організаційні недоліки: низький рівень знань з проблем ХПВГ 66,7% медичних працівників, відсутність чіткого визначення фаху лікаря, який повинен здійснювати та відповідати за диспансерний нагляд за хворими та інфікованими і який здійснюється спеціалістами різного профілю (38,5% ? сімейними лікарями, 27,3% ? терапевтами, 20,2% ? інфекціоністами, 10,3% ? гастроентерологами, 3,7% ? гепатологами); заклади охорони здоров’я неспроможні провести верифікацію генотипу вірусу та забезпечити препаратами для етіотропної терапії.

5. Результати дослідження засвідчили необхідність наукового обґрунтування якісно нової системи медичної і медико-профілактичної допомоги хворим на ПВГ, а її інфраструктура передбачає формування раніше відсутньої гепатологічної служби області, центральним елементом якої є гепатологічний центр на базі обласної клінічної лікарні у складі аналітичного і консультативного відділів та стаціонару на 20 ліжок, а складовими – гепатологічні консультативні кабінети при обласному (Житомир), міжрайонному (Коростень) діагностичних центрах, які взаємодіють з центрами протидії СНІДу і крові, обласною МСЕК, міськими та районними ЛКК, обласним медичним центром по санітарно-освітній роботі, санепідемслужбою, обласним центром медичної статистики.

6. Впровадження нової функціонально-організаційної системи і регіональної комплексної програми медико-санітарної допомоги хворим та інфікованим ПВГ дозволили поліпшити якість і рівень організації медичної допомоги на 20,4% (до 84,9%), в тому числі доступність обстеження на 19,3% (до 56,8%), медикаментозне забезпечення на 8,8% (до 31,6%), консультативну допомогу на 14,3% (до 98,0%), забезпечення інформаційними матеріалами на 38,9% (до 72,9%).

7. Ефективність запровадженої системи медичної і медико-профілактичної допомоги хворим на ПВГ та інфікованим підтверджується позитивною оцінкою експертів (92%?100%), 21

підвищенням на 19,7% рівня задоволеності хворих організацією медичної допомоги (до 67,8%) та на 15% рівня знань молоді щодо шляхів інфікування і засобів захисту, зниженням кількості днів тимчасової непрацездатності серед хворих на 25,7%.

8. Розроблена функціонально-організаційна система медичного забезпечення хворих на ПВГ може бути запроваджена на територіях з різним рівнем первинного інфікування, соціально-економічного розвитку та рівнем надання медичної допомоги без спеціальних заходів її адаптації.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Результати дослідження дозволяють рекомендувати:

1. Міністерству охорони здоров’я України:

а) клопотати перед Кабінетом Міністрів України про вироблення в Україні препаратів для етіотропного лікування хворих на ХПВГ;

б) забезпечити прийняття державної цільової програми формування у населення здорового способу життя та інших профілактичних технологій (диспансеризація, санітарна освіта).

в) запровадити в практичну охорону здоров’я обґрунтовану та розроблену функціонально-організаційну систему надання медичної допомоги хворим на гострі і хронічні ПВГ, зміст якої викладено у спеціальних методичних рекомендаціях та інформаційних листах;

г) забезпечити за рахунок централізованих закупок регіональні лабораторії діагностичним обладнанням та реактивами для встановлення виду та генотипу вірусу;

д) забезпечити централізовані закупки препаратів для етіотропного лікування хворих на ХПВГ;

ж) внести зміни в програми підготовки сімейних лікарів та середніх медичних працівників з питань ПВГ (профілактики, санітарної освіти, диспансерного нагляду).

2. Міністерству охорони здоров’я АР Крим, управлінням охорони здоров’я обласних державних адміністрацій:

а) організувати на регіональних рівнях гепатологічні служби з автоматизованою системою управління в системі надання медичної і медико-профілактичної допомоги хворим і інфікованим ПВГ;

б) запровадити міжсекторальну програму санітарно-освітньої і медико-профілактичної роботи, особливо серед молоді;

в) залучати альтернативні джерела фінансування програми медикаментозного забезпечення етіотропної терапії хворим на ХПВГ за рахунок лікарняних кас, страхових компаній, міжнародних донорів;

г) забезпечити профілактику парентеральних вірусних гепатитів у групах ризику, серед медичних працівників, випускників медичних ВНЗ.

22

СПИСОК ОСНОВНИХ РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДОКТОРСЬКОЇ ДИСЕРТАЦІЇ

Монографії, розділи монографії

1. Доброштан Є.В., Шатило В.Й., Ципко М.І. Захворюваність на деякі інфекційні та паразитарні хвороби. // Стан здоров’я населення та результати діяльності системи охорони здоров’я в Україні. 2004 р.; Під ред. Ю.В. Поляченко. – К., 2006. – 357 с.

2. Захворюваність населення на найбільш поширені хвороби // Москалець Г.М., Чепелевська Л.А., Шатило В.Й. та інші / Оцінка виконання Міжгалузевої