Міністерство охорони здоров’я України

Український науково-дослідний інститут

медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології

ТИМЧЕНКО

Ганна Анатоліївна

УДК [616.002.77+616.12-005.4]-053,85:615.849.11

ЗАСТОСУВАННЯ НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ ЕЛЕКТРОМАГНІТНИХ ХВИЛЬ ДЕЦИМЕТРОВОГО ТА МІЛІМЕТРОВОГО ДІАПАЗОНІВ ПРИ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА РЕВМАТИЗМ

14.01.33 — медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса-2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Науковий керівник: Заслужений діяч науки та техніки України,

доктор медичних наук, професор

Якименко Олена Олександрівна,

завідуюча кафедрою пропедевтики внутрішніх хвороб

та терапії Одеського державного медичного університету

МОЗ України.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Богатирьова Тетяна Вікторівна, головний науковий співробітник клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Волошина Олена Борисівна, завідуюча кафедрою загальної практики та медичної реабілітації Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Провідна установа: Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра фізіотерапіі факультету післядипломної освіти, м. Сімферополь.

Захист дисертації відбудеться „ 22 „ грудня 2006 року о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41. 608. 01. Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, м Одеса, Лермонтовський пров.,6).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Українського НДІ медичної реабілітації та курортології за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров.,6

Автореферат розісланий „ 21 ” листопада 2006 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, старший науковий

співробітник Г.О. Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

Серед хвороб терапевтичного профілю значне місце набула проблема ревматичних захворювань, на даний час вражений ними майже кожен двадцятий житель України (Коваленко В.М., 2005). Ревматизм— тяжке захворювання, яке призводить до стійкої втрати працездатності та інвалідізації осіб, навіть молодого віку. Погіршення соціального забезпечення населення країн СНД, пов'язане з їх економічною нестабільністю, згідно думці видатних ревматологів робить можливим в найближчому майбутньому його епідемічні спалахи (Анохин В.Н., 1997; Насонова В.А., Кузьмина Н.Н., 1997).

За даними аналізу динаміки структури ревматичних захворювань за останні роки, проведеними на кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії Одеського державного медичного університету, встановлено, що серед хворих на ревматизм переважали форми з латентним, в’ялим перебігом, а кількість хворих з гострою ревматичною гарячкою, в загальній кількості пацієнтів з ревматизмом значно зменшилась (Якименко О.О., Закатова Л.В. та інші, 2004). Ці дані співпадають з повідомленнями провідних ревматологів (Дзяк Г.В., Коваль Е.А., 1998; Насонова В.А., Фоломеева О.М., 2001; Амосова Е.М., 2001; Коваленко В.М., Шуба Н.М., 2003).

Внаслідок прихованого перебігу ревматизму досить часто діагноз виставляється несвоєчасно, або зовсім не визначається. Пацієнти не отримують патогенетичної терапії, що призводить до прогресуючих змін клапанного апарату серця — вад, ураження серцевого мЧязу та коронарних артерій. Характер захворювання на ревматизм відрізняється в різні вікові періоди. Особливістю ревматизму у більш старішому віці є виникнення ліпідно-метаболічних передумов для розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС) (Чижов П.А., Бобылев В.Я., 1998; Ватутин Н.Г., Ельский В.Н., Чупина В.А., 2000; Волков В.І., Триполка С.А.,2001; Братусь В.В., Талаева Т.В., 2002).

Останнім часом за даними коронарографії у хворих на ревматизм середнього та похилого віку все частіше спостерігається зростання випадків поєднання ревматизму з ІХС, що призводить до взаэмообтяження цих двох патологій (Чазов Е.Н.,1982; Цукерман Г.І., Скопин І.І.,1989; Ashaf S.S.1994; Кнышов Г.В., Бендет Я.А.1997; Якименко Е.А., Закатова Л.В. и др. 2001). Недооцінка ураження коронарних артерій у хворих з ревматичними вадами серця найчастіше є причиною зниження ефективності кардіохірургічних операцій та розвитку в післяопераційному періоді гострої коронарної недостатності або інфаркту міокарду (Шумаков В.И. и др., 1998;
Скопин И.И., Микитина Г.Г.и др., 1999; Афанасьєва О.Д., 2001).

Лікування хворих сполученою патологією є складною задачею через необхідність призначення тривалий час великої кількості медикаментозних препаратів. Вони погіршують імунний статус, зумовлюють алергізацію організму, токсично діють на нирки і печінку, не завжди запобігають можливості виникнення рецидивів захворювання (Недогонова О.А., 1992; Насонова В.А., Левицкий Е.Л., 1996; Кузьмина Н.Н., 1997; Ангелуца П.О., Каташова Я.Ю., Дранник Г.М., 1999; Нейко Є.М., Яцишин Р.І., 1999; Перцева Т.А., Богацкая Е.Е., 2001; Коваленко В.М., Шуба Н.М., Проценко Г.О. та інші 2002). Зазначені факти свідчать про необхідність пошуку більш оптимальних схем, вибору безпечних та ефективних методів лікування, враховуючи особливості перебігу ревматичного процесу в поєднанні з ІХС.

З метою зменшення медикаментозного навантаження, підвищення ефективності лікування в комплексну терапію включають фізичні фактори, що мають поліетіологічну дію на організм, щадящий, адгезивний характер без негативного впливу на печінку, нирки, життєво важливі органи (Алексеева И.Н., Брызгина Т.М. и др., 1991; Боголюбов В.М., Зубкова С.М., 1995; Беличенко Т.А., 1998; Ефременкова Л.Н., 1998; Волошина О.Б., 2002; Оржешковский В.В., 2002; Серебрякова А.А., 2002). Фізичні фактори, як модифікатори фармакотерапіі, підвищують ефективність медикаментозної терапії шляхом зміни фармакокінетики, фармакодинаміки препаратів, зменшення їх побічної дії через зниження дози, не мають протипоказань (Улащик В.С., 1993, Роздильская О.Н., Михайлов Б.В., 1999; Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А., 2004 и др.).

Останнім часом серед методів фізіотерапії привертає увагу застосування електромагнітних хвиль (ЄМХ) дециметрового та міліметрового діапазонів (ДМХ та ММХ). Рядом авторів (Бабов К.Д., Блиндер М.А., Бокша В.Г. и др., 1995; Золотарева Т.А., Гришанова А.Ю., Гуляева Л.Ф. и др., 1999; Волошина О.Б., 2002; Оржешковский В.В., 2002) встановлений позитивний лікувальний ефект ЄМХ при різноманітній патології, відмічається аналгезуюча, протизапальна та десенсибілізуюча дія при хронічних, системних захворюваннях, а також у хворих на ревматизм (Ефременкова Л.Н., 1998; Беличенко Т.А., 1998; Серебрякова А.А., 2002). ЄМХ нормалізують імунний статус, ліпідний обмін, процеси перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантну систему (АОС), репаративну активність на рівні клітин, поліпшують реологію крові (Улащик В.С.1993., Меньшикова Т.Б. 2000). Встановлено також позитивний вплив ДМХ, ММХ на гемодинаміку, скоротливу функцію міокарду (Першин С.Б. 1989, Базарченко М.М., Латышева Г.Ф., 1999, Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А., 2004). Доказана ефективність електромагнітних хвиль не тільки при застосуванні їх на ділянку щитовидної залози і наднирників, але й на ділянку печінки, що пов’язано з ії значенням в ліпідному обміні і імунному захисті (Мавродий В.М., 1993; Золотарева Т.А., 2000). Особливого значення набуває проблема фармако-фізіотерапії на госпітальному етапі медичної реабілітації у спеціалізованих ревматологічних відділеннях, де відкриваються широкі перспективи для комплексного використання фізичних лікувальних засобів та фармакологічних препаратів (Бабий Л.Н., Сычев О.С., Щупак М.Б., Никандорова Н.Л., 1994;Бабов К.Д., Михно Л.Е., 1995; Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1999; Волошина О.Б., 2002). Між тим, питання про доцільність включення в комплексну терапію хворих на ревматизм в сполученні з ІХС ДМХ- та ММХ- терапії на госпітальному етапі до кінця не вивчені, не розроблені схеми їх призначення, не визначена ефективність лікування. Таким чином, теоретичні передумови та окремі клінічні спостереження обґрунтовують доцільність проведених досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційної роботи є фрагментом планової наукової роботи кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії Одеського державного медичного університету (№ державної реєстрації 0198U007678), була присвячена вивченню застосування немедикаментозних методів терапії для лікування хворих на ревматичні захворювання. Фрагмент НДР, що стосується лікування з застосуванням електромагнітної (ДМХ- і ММХ-) терапії на госпітальному етапі у хворих на ревматизм в сполученні з ІХС виконано безпосередньо здобувачем.

Мета дослідження — підвищити ефективність відновлювального лікування на госпітальному етапі хворих на ревматизм в сполученні з ІХС шляхом застосування в комплексній терапії електромагнітних хвиль деци- чи міліметрового діапазонів з урахуванням особливостей перебігу захворювання.

Задачі проведеного дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу та стан основних патогенетичних ланок у хворих з вґялотекучим ревматизмом в сполученні з ішемічною хворобою серця залежно від сезонів року, за даними інструментальних (ЕКГ, УЗД серцево-судинної системи, холтерівського моніторування), а також лабораторних показників (запалення, ліпідного обміну, співвідношення ПОЛ і АОЗ, імунних показників організму).

2. Дослідити характер змін клінічного перебігу, стану серцево-судинної системи за даними клінічних спостережень, інструментальних досліджень та лабораторних показників у хворих на ревматизм в сполученні з ІХС під впливом ДМХ і ММХ терапії на ділянку печінки.

3. На основі одержаних даних розробити диференційовані лікувальні комплекси з застосуванням ДМХ і ММХ терапії у хворих на ревматизм в сполученні з ІХС залежно від сезонів року, активності процесу, визначити їх ефективність.

4. Розробити показання і протипоказання до диференційованого застосування ДМХ і ММХ терапії у хворих на вґялотекучий ревматизм в сполученні з ІХС і впровадити в практику охорони здоров’я.

Об’єкт дослідження: хворі на ревматизм в сполученні з ІХС.

Предмет дослідження: вплив ДМХ-, ММХ-терапії на основні прояви захворювання

Методи дослідження: клінічні, загально лабораторні, інструментальні, біохімічні, імунологічні

Наукова новизна

Доведено, що ревматизм в поєднанні з ІХС на відміну від хворих на ревматизм та хворих на ІХС характеризується більш тяжким перебігом, що призводить до частішання нападів стенокардії, значних змін кінцевої частини шлуночкого комплексу, прогресуванню вад, розвитку серцевої недостатності, виникненню аритмій. Помітне зниження антиатерогенної фракції ліпідів — ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) і порушення балансу ПОЛ і АОС пояснює розвиток атеросклеротичних змін у коронарних судинах хворих на ревматизм, що сприяє формуванню ІХС. Виявлено дисбаланс клітинного і гуморального імунітету (зниження фагоцитарної

активності нейтрофілів, збільшення ЛТІ (лейко-Т-індекс), імуноглобулінів), відзначені більш значні зміни показників запального процесу і реології крові (збільшення лейкоцитів, ШОЄ, АСЛ-О, фібриногену, протромбінового індексу).

Визначені сезонні коливання стану хворих — взимку частіше спостерігаються приступи ішемії міокарду, відмічаються значні зміни імунного статусу і показників запалення, фібрінолітичної активності крові, зниження антиатерогенної фракції ліпопротеїдів, що обумовлює прогресування процесу взимку і потребує посилення терапії в цей період.

Показано, що ускладнення перебігу ревматизму явищами ішемії потребує формування нової тактики лікування з інтенсивним впливом на органи-мішені — основні ланки патогенезу в розвитку і прогресуванні атеросклерозу, а саме — на печінку.

Розроблено спосіб комплексного лікування хворих на ревматизм в поєднанні з ІХС з застосуванням ДМХ- і ММХ-терапії на зону проекції печінки (деклараційний патент 71727А на винахід “Спосіб комплексного лікування ревматизму в поєднанні з атеросклерозом”, опубліковано 15.12.2004, Бюл. № 12). Показано, що ДМХ- і ММХ-терапія в комплексі з медикаментозною терапією (пролонговані препарати пеніцилінового ряду; нестероїдні протизапальні препарати — НПЗП; кардіопротектори; серцеві глікозіди; діуретичні препарати; препарати калію; коронаролітичні препарати) обумовлює однонаправлену дію — поліпшує загально-клінічний стан хворих, позитивно впливає на гемодинаміку, скоротливу функцію міокарду, нормалізує показники імунологічної реактивності, поліпшує ліпідний обмін, ПОЛ та АОС, реологічні властивості крові, має протизапальну та анальгезуючу дію. У хворих з вираженою активністю що найчастіше відбувається взимку, більш ефективний вплив обумовлює ДМХ-терапія.

На підставі безпосередніх та віддалених результатів обґрунтовано диференційований підхід до використання цих методів в залежності від сезону року та активності процесу.

Практичне значення отриманих результатів. Результати проведених досліджень дозволяють рекомендувати практичній системі охорони здоровґя нові ефективні методи лікування хворих на ревматизм в сполученні з ІХС із застосуванням ДМХ і ММХ терапії з урахуванням активності патологічного процесу. Показано, що з поліпшенням стану за даними клініко-інструментальних та лабораторних показників виписано 86 % хворих.

Перебіг захворювання на в'ялотекучий ревматизм в сполученні з ІХС характеризується більшою вираженістю порушень зсувів основних клініко-патогенетичних показників в зимовий період, а тому враховуючи більш значну ефективність ДМХ-терапіі за даними клініко-лабораторних змін її рекомендовано застосувати при вираженій активності ревматичного процесу – взимку. Застосування ММХ-терапії зумовлює достатній терапевтичний ефект у хворих на ревматизм в поєднанні з ІХС з меншими змінами лабораторних показників, тому їх доцільно застосувати влітку.

Результати дослідження впроваджені у клінічну практику міського кардіоревматологічного центру ім. О.І. Мінакова м. Одеси, Одеській обласній лікарні, в санаторії „Лермонтовський” ЗАТ „Укрпрофоздоровниця”, в дитячому реабілітаційному центрі МВС України „Смарагдовий” (м. Сімферополь).

Особистий внесок здобувача. Керівником запропоновано і розроблено ідею дисертації. Автором особисто зроблено інформаційно-патентний пошук, визначено мету та завдання досліджень, методичні підходи. Дисертантом самостійно проведено відбір, клінічне та інструментальне обстеження хворих. Призначалось комплексне лікування з використанням електромагнітних хвиль міліметрового і дециметрового діапазонів, здійснювався динамічний аналіз клінічних, функціональних, лабораторних досліджень.

Особисто здобувачем також виконано математичну та статистичну обробку отриманих результатів досліджень, їх оформлення у вигляді таблиць, малюнків, графіків, проведено узагальнення та сформульовано висновки, опубліковано основні положення дисертаційної роботи. У публікаціях, які видані в співавторстві, значна частина матеріалів належать дисертанту.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертації були повідомленні на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасні аспекти хронобіології і хрономедицини” (Чернівці, 16-18 жовтня 2002), ІІІ міжнародній медичній конференції „Медицина — здоров`я XXI сторіччя” (Дніпропетровськ, 2003), VIIІ кожнорічній сесії НЦССХ ім. А.Н. Бакулева РАМН з всеросійською конференцією молодих вчених (Москва, 16-18 травня 2004), Перший Всеукраїнської наукової конференції — „Методологічні аспекти регуляції антиген структурного гомеостазу нервовою, ендокринною та імунною системами” (Запоріжжя, 2004), Республіканській научно-практичній конференції „Актуальные вопросы физиотерапии и медицинской реабилитации ” (Одесса, 27-29 сентября 2004), міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених „Вчені майбутнього” (Одеса, 14-16 жовтня 2004), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Актуальні питання діагностики, лікування і профілактики захворювань внутрішніх органів і кістково-м’язової системи у працівників промислових підприємств” (Одеса, 19-20 квітня 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Хронобіологія і хрономедицина: теоретичні та практичні перспективи” (Чернівці, 12-13 жовтня 2006), науково-практичній конференції молодих вчених з міжнародною участю „Вчені майбутнього” (Одеса, 25-26 жовтня 2006).

Апробація дисертації проведена на сумісному засіданні Університетської проблемної комісії „Терапевтичні спеціальності”, кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії Одеського державного медичного університету та на засіданні клінічного відділу Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових робіт (з них 6 статей в наукових журналах, 3 статті самостійно), 1 патент, 9 робіт у матеріалах та тезах конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Матеріал дисертації викладений на 119 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, власних спостережень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить180 вітчизняних та 55 зарубіжних джерел, робота ілюстрована 20 таблицями та 22 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали і методи дослідження

Для вирішення поставлених задач були обстежені 100 хворих з вґялотекучим ревматизмом в сполученні з ІХС. Клініко-лабораторне і інструментальне обстеження хворих проводилось на базі кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії Одеського державного медичного університету.

Хворі були віком від 40 до 70 років, середній вік 50±0,6 років, серед яких були 73 (73%) жінок і 27 (27%) чоловіків. Активна фаза ревматизму була у 73 (73%) хворих (у 54 (54%) пацієнтів І ст. активності, у 19 (19%) ІІ ст. активності), неактивна фаза у 27 (27%) хворих. Серцева недостатність І стадії була у 10 пацієнтів (10%), СН ІІ А — у 77 (77%), СН ІІ Б — у 13 хворих (13%). Пацієнти з СН ІІІ до дослідження не залучались.

У 50 (50%) хворих діагностовано комбіновані мітральні вади серця, у 31 (31%) —комбіновані аортальні вади, у 19 (19%) — сполучені вади. Однак всі вади були гемодинамічно малозначущими. У 77 (77%) хворих ІХС була виявлена стабільна стенокардія напруження, переважно ІІ ФК. Для виявлення особливостей клінічного перебігу ревматизму в сполученні з ІХС були досліджені 30 хворих на вґялотекучий ревматизм без ІХС та 50 хворих на ІХС. З метою вироблення критеріїв норми лабораторних показників були обстежено 30 практично здорових осіб, що були ідентичні з обстеженими хворими за статтю та віком.

Для об’єктивної клінічної оцінки початкового стану хворих на ревматизм, ефективності проведеного лікування діагноз виставлявся на основі уніфікованих діагностичних критеріїв, затверджених на об’єднаному Пленумі ревматологів і ортопедів-травматологів України (2003). Для діагностики ІХС використовувались діагностичні критерії, запропоновані Нью-Йоркською кардіологічною асоціацією (1994) (Окороков Н.А.,2000).

Обстеження хворих проводилось з використанням загально-клінічних (суб’єктивних та об’єктивних), інструментальних, лабораторних методів, у тому числі імунологічних за спецкартою. Виявлялись скарги та ознаки, характерні для ревматизму, вад серця, ІХС. Уточнювалась тривалість захворювання. Проводились фізікальні дослідження органів і систем цілісного організму з акцентом на серцево-судинну систему.

Запальний процес та реологію крові визначали за загально прийнятими показниками, а саме, загальний аналіз крові, вміст СРБ, трансамінази, фібриноген, протромбінів індекс, загальний білок та білкові фракції, АСЛ-О (Горячковский А.М., 1994; Камышников В.С., 2003).

Ліпідний обмін вивчався за загальноприйнятими методиками (Горячковский А.М., 1994). Оцінювались показники загального холестерину (метод Ілька), б-ліпопротеїдів (ЛПВЩ), в-ліпопротеїдів (ЛПНЩ)(метод Бур- штейн, Самай), пре-в-ліпопротєїдів (ЛПДНЩ), тригліцеридів (варіант метода М. Флетчера).

З метою вивчення інтенсивності процесів ПОЛ в плазмі крові визначали (МДА) по реакції з тіобарбітуровою кислотою (Стальная І.Д., Гарішвілі Т.Г., 1977). Стан ферментативної АОС плазми крові оцінювали за активністю каталази (Каролюк М.А., Іванової Н.Т., Майорової Н.Т.1988), СОД (Чевари С., Чаба И., 1985), глутатіонпероксидази (Пахомова В.О., Крюкова Г.Н., 1982). Для оцінки імунного статусу хворих користувалися методиками по Лебедеву К.А., Понякиной И.Д. (1990) шляхом вивчення стану окремих показників клітинного і гуморального імунітету: визначали кількість нейтрофілів, лімфоцитів, фагоцитарний індекс за величиною відсоткового вмісту фагоцитуючих нейтрофілів, Т-лімфоцити, В-лімфоцити, ЛІІ (лейко-індекс інтоксикації), ЛТІ (лейко-Т індекс — співвідношення лейкоцити до Т-лімфоцитів), IgA, IgG, IgM, ЦІК (циркулюючі імунні комплекси). Матеріалом для всіх біохімічних та імунологічних досліджень служила венозна кров, взята вранці натщесерце.

Комплексне інструментальне дослідження включало реєстрацію ЕКГ в 12 стандартних відведеннях апаратом Cardimax FX-326 U FUKUDA DORNIER. Проводилось також добове холтерівське моніторування апаратом МТ-200 фірми „Shiller”. Ультразвукове дослідження серця (УЗД) проводилось для встановлення діагнозу. Функціональний стан міокарду оцінювали на підставі даних ехокардіографії в М- і В- режимах, датчиком 3,5 МГц в положенні на лівому боку і на спині за стандартними методиками на апараті Dornier–A 14800 фірми Deutsche Aerospare 1993 року випуску Німеччини.

Дослідження проводилось до і після лікування, враховуючи сезонні коливання, а також індивідуальні особливості хворого.

Методи лікування

Залежно від проведеного лікування пацієнти розділялись на 3 групи, одинакові за віком, статтю, основними клінічними та лабораторними показниками. І група — 50 хворих отримували традиційне медикаментозне лікування в умовах стаціонару: пролонговані препарати пеніцилінового ряду (ретарпен); нестероїдні протизапальні препарати — НПЗП (німесулід, моваліс); кардіопротектори (милдронат, АТФ-лонг); серцеві глікозіди (дігоксін); діуретичні препарати (фуросемід, тріампур); препарати калію (аспаркам); коронаролітичні препарати (кардікс, кардікет, ізокет). ІІ група — 25 паціентів — крім вищезазначеної медикаментозної терапії отримували 10 сеансів ДМХ- терапії. ІІІ група — 25 паціентів — додатково до медікаментозної терапіі одержували 10 сеансів ММХ-терапії. Для ДМХ терапії використовувався апарат „Ромашка” з довжиною хвилі 65 см, потужність від 10-15 мВт/см2. Прямокутний випромінювач апарату (діаметром 40 мм та площиною 12,56мм2) контактно розміщували над проекцією печінки. Курс лікування – 10 процедур по 10 хвилин щоденно для кожного методу. Для ММХ терапії використовувався апарат „Явь1-2М” (довжина хвилі 7,1 мм, густоту потоку потужності 10 мВт/см2) впливали на проекцію ділянки печінки. Враховуючи особливості біоритмів організму фізичні процедури виконували в межах 11-13 годин. З метою вироблення критеріїв норми лабораторних показників були обстежено 30 практично здорових осіб, що були ідентичні з обстеженими хворими за статтю та віком. Всі показники для групи хворих на ревматизм в сполученні з ІХС порівнювались з групою хворих на ревматизм (n=30) та на ІХС (n=50).

Статистична обробка отриманих результатів досліджень виконана методом непараметричної статистики з використанням критерію Вілкоксона, медіанного тесту Круска-Уоллліса. Оцінювали середне значення та його помилку, критерії Стьюдента. Фактичні матеріали оброблені на ПЄВМ „Pentium” із використанням статистичних програм „Microsoft Exel”, „Statgraf”.

Результати дослідження та їх обговорення

Для хворих на ревматизм і ІХС, які надходили на відновлювальне лікування, були характерні істотно виражені, стійки клініко-функціональні прояви, лабораторні ознаки запалення, що свідчили про хронізацію запального процесу. До початку лікування у цієї групи хворих були більш виражені клініко-патогенетичні ознаки захворювання в порівнянні з хворими на ревматизм і на ІХС, які залежали від ступеня порушень клініко-інструментальних показників.

Порівняльна характеристика клінічного стану хворих до лікування представлена в табл.1.

Табл.1 Порівняльна характеристика клінічних показників хворих на ревматизм в сполученні з ІХС, ревматизм, ІХС.

Клінічні показники | Ревматизм

в поєднанні з ІХС (n=100) | Ревматизм

(n=30) | ІХС

(n=50)

Зима | Літо | Зима | Літо | Зима | Літо

Загальна слабкість | 92 (92%) | 24 (80%) | 25 (83%) | 24 (80%) | 26 (52%) | 20 (40%)

Зниження працездатності | 100 (100%) | 95 (95%) | 14 (47%) | 12 (40%) | 18 (36%) | 15(30%)

Задишка при помір-ному фізичному навантаженні | 86 (86%) | 83 (83%) | 20 (66%) | 18 (60%) | 22 (44%) | 19 (38%)

Болі у ділянці серця | 78 (78%) | 73 (73%) | 18 (60%) | 15 (50%) | 22 (44%) | 19 (38%)

Серцебиття при фізичній нагрузці | 80 (80%) | 76(76%) | 20 (66%) | 16(53%) | 29 (58%) | 24 (18%)

Кашель | 46 (46%) | 41 (41%) | 10 (33%) | 7 (23%) | 12 (24%) | 10 (20%)

Акроціаноз | 52 (52%) | 47 (47%) | 19 (63%) | 16 (53%) | 7 (14%) | 5 (10%)

Сухі хрипи в легенях | 35 (35%) | 28(28%) | 7 (23%) | 5 (17%) | 8(16%) | 6 (12%)

Периферичні набряки | 54 (54%) | 49 (49%) | 14(47%) | 12 (40%) | 18 (36%) | 17 (34%)

Збільшення печінки | 54 (54%) | 51 (51%) | 13(43%) | 11 (36%) | 16 (32%) | 11(22%)

У хворих на ревматизм в сполученні з ІХС взимку спостерігались більш виражені симптоми задишки при помірному фізичному навантаженні, загальна слабкість, зниження працездатності, периферичні набряки в порівнянні з хворими на ревматизм та на ІХС. Влітку клінічний стан хворих покращився в групах хворих на ревматизм і ІХС, більш ніж у хворих на ревматизм в сполуці з ІХС, що свідчить про тяжкість сполученої патології та необхідність брати до уваги біоритмологічні особливості.

Зазначені клінічні показники при ревматизмі в сполученні з ІХС відрізнялись від таких у хворих тільки на ІХС і тільки на ревматизм. Ці зміни були тісно пов’язані також з періодами року. Вірогідно показники взимку у хворих були помірно нижче, ніж влітку.

При вивченні електрогенезу серцевого мЧязу до лікування визначені більш значні зміни у хворих на ревматизм в сполученні з ІХС (І група) в порівнянні з хворими на ревматизм (ІІ група) і тільки на ІХС (ІІІ група). Миготлива аритмія була у 52,0 % хворих в І групі, у ІІ групі у 40,0%, у ІІІ— 20,0% хворих. Порушення провідності у І групі у 19,0% хворих, в ІІ групі 10,0% хворих, в ІІІ групі 4,0%. Без порушень ритму 10,0% хворих при ревматизмі в сполучені з ІХС (І група), при ревматизмі (ІІ група) 20,0%, при ІХС (ІІІ група) 52,0%. Зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу (ізоелектричність зубца Т, його двофазність, негативність) у хворих І групи зареєстровано у 71,0%, у хворих ІІ групи у 50,0%, а у ІІІ групи у 20,0%. Гіпертрофія лівого шлуночка спостерігалась при ревматизм з ІХС у 54,0% хворих, при ревматизмі 50,0%, при ІХС 30,0% (р<0,01-0,05).

Оцінюючи показники ЕКГ при добовому моніторуванні у динаміці у хворих на ревматизм з ІХС та в порівнянні з хворими на ревматизм, і хворими на ІХС зимового і літнього періодів виявили, що такі характеристики серцевого ритму як середньодобова частота ритму вдень і вночі, максимальна і мінімальна частоти ритму за добу значно не відрізнялися. Проте частота порушення ритму були вищою взимку. Взимку кількість суправентрикулярних екстрасистол у хворих І групи була на 31,1% вище в порівнянні з ІІ, в порівнянні з ІІІ на 40,1%, шлуночкових екстрасистол в І-ой групі хворих більше в порівнянні з ІІ на 37,2%, з ІІІ на 44,1% вірогідно (р<0,01-0,05). Влітку зазначені показники знизились у ІІ і ІІІ групах, в І не суттєво. Це зумовлено більш вираженою електричною нестабільністю міокарду порівняно з літнім періодом. Треба підкреслити, що так само частіше виявлялися епізоди ішемії міокарду взимку, вони були довшими ніж у літній сезон. У середньому за добу в зимовий період продовження ішемії міокарду реєструвалося у групі хворих на ревматизм і ІХС протягом 628,4с, тоді як у літній період 367,7 с, що вірогідно (p<0,01) довше на 41,5%, при ревматизмі взимку 630,2с, влітку 385,0с, що вірогідно довше на 39,0% (p<0,01), у хворих на ІХС взимку 618,4 с, тоді як у літній період 379,7 с, що вірогідно (p<0,01) довше на 38,1%.

Таким чином при аналізі електрокардіографічних показників виявлено, що при сполученій патології були зареєстровані значні зміни в роботі серця в порівнянні з хворими на ревматизм і тільки на ІХС, найменші зміни були у хворих тільки на ІХС.

Аналіз клінічних та лабораторних показників запалення і реологічних властивостей крові до лікування свідчить про значну вираженість хронічного запального процесу у хворих ревматизмом у сполученні з ІХС, в порівнянні з хворими на ревматизм і хворими на ІХС. (мал.1). Більш виражені зміни були при порівнянні показників І групи з ІІІ групою.

При вивченні сезонних коливань запального процесу і реологічних властивостей крові виявлене чітке зниження показників запалення у хворих ревматизмом в сполученні з ІХС в літній період в порівнянні з хворими тієї ж групи в зимовий період. Майже всі досліджувані показники суттєво відрізнялись від контрольних. Влітку спостерігалось вірогідне (р<0,05) покращення всіх показників, але в групі хворих на ревматизм (ІІ група) і в групі хворих на ІХС (ІІІ група) вони знизились більш, ніж в групі хворих ревматизмом в сполученні з ІХС (І група). Взимку лейкоцити у хворих І групи в порівнянні з ІІ збільшились на 7,4% і з ІІІ на 29,6%. ШОЄ збільшився в І групі в порівнянні з ІІ на 22,6%, з ІІІ на 130,8%. Фібриноген взимку у хворих І групи підвищився в порівнянні з хворими ІІ на 37,1%, з ІІІ на 25,7%. АСЛ-О у хворих І групи підвищився в порівнянні з ІІ 19,5% з ІІІ 55,1%.

p<0,05-0,01 для всіх показників

При аналізі показників імунної реактивності до лікування взимку визначені більш значні зміни у хворих з сполученою патологією (І група) в порівнянні з хворими на ревматизм (ІІ група) і тільки на ІХС (ІІІ група).

В клітинній ланці імунітету спостерігаються зміни лімфоцитів, а саме несуттєво зменшились Т-лімфоцитив І групі достовірне (р<0,01-0,05) в порівнянні з ІІ групою на 5,5% зниження в порівнянні з ІІІ групою на 33,5% (р<0,01-0,05). Підвищення В-лімфоцитів в усіх трьох групах були незначні.

До лікування спостерігалось суттєве пригнічення неспеціфічного імунного захисту – фагоцитарного індексу; в І групі в порівнянні з ІІ в 1,4 рази, з ІІІ – 2,4 рази (р<0,01- 0,05). Показники гуморальної ланки імунної системи – імуноглобуліни основних класів- IgM знизились більш в І групі в порівнянні з ІІ на 12,1%, з ІІІ на 29,1% (р<0,01- 0,05). IgG знизились на 7,2% в порівнянні з ІІ групою, з ІІІ на 10,1 %, при незначному підвищенні в порівнянні з нормою IgA (р<0,01- 0,05). Відмічено більш виражене достовірно підвищення ЦІК в порівнянні з ІІ групою в 1,2 рази, з ІІІ - в 1,4 рази, що свідчить про більшу вираженість імунопатологічних реакцій в І групі (р<0,01- 0,05). Влітку спостерігалось покращення показників імунної реактивності, але в І групі зміни були не суттєві. Таким чином, зміни показників імунограми хворих І групи були більш виражені в порівнянні з хворими ІІІ групи та менш з хворими ІІ групи, що пояснює тяжкість перебігу сполученої патології (мал.2).

У хворих на ревматизм та ІХС порівняно з хворими тільки на ревматизм і тільки на ІХС до лікування відмічалося більш виражені зміни ліпідного обміну (мал.3), які активізували ризик розвитку атеросклеротичних змін у коронарних судинах(р<0,01-0,05). Спостерігалось вірогідне зниження вмісту б-ліпідів в І групі в порівнянні з ІІ на 18,5%, з ІІІ – на 44,3%; зростання атерогенних ліпідів в І групі більш виражене в порівнянні з ІІІ групою: ЛПДНЩ на 51,1%, ЛПНЩ на 20,1%, ТГД на 33,0% зміни з ІІ групою менш виражені на 25,2%, на 10,1%, на 17,5% відповідно. Загальний холестерин несуттєво підвищився в усіх групах. Влітку спостерігалось покращення показників ліпідного обміну, але в І групі зміни були менш виражені в порівнянні з ІІ і ІІІ групами.

Таким чином, при порівнянні показників ліпідного обміну між І, ІІ і ІІІ групами доведено, що в патогенезі сполученої патології важливу роль відіграють порушення ліпідного обміну, які призводять до розвитку атеросклерозу, тому корекція їх має значення в лікуванні.

Враховуючи, що в печінці відбуваються синтез білків, ліпідів, включення фізичних факторів в комплекс терапії є доцільним у хворих на ревматизм в сполученні з ІХС.

Аналізуючи показники ПОЛ і АОЗ виявлено, що до лікування у хворих І групи в порівнянні з ІІ достовірне збільшення МДА на 25,2% (p<0,05-0,01), з ІІІ на 31,5% (p<0,05-0,01), супероксиддисмутази порівняно з ІІ групою на 17,4% (p<0,05-0,01), з ІІІ групою на 24,5% (p<0,05-0,01), глутатіонпероксидази в порівнянні з ІІ на 10,1%, з ІІІ на 15,0% (p<0,05-0,01), що свідчить про більш виражені процеси прискорення перебігу вільнорадикальних процесів і накопичення гідроперекисей ліпідів, які впливають на розвиток запального процесу. Вірогідне зниження каталази порівняно з ІІ групою на15,4%, з ІІІ – на 30,7% характеризує неспроможність цієї ланки антиоксидантного захисту(p<0,05-0,01). Таким чином, найбільше погіршення показників ПОЛ і АОС спостерігалось в І групі хворих, що відображують більший ризик прогресування ІХС у даної категорії хворих, найменші в ІІІ групі (p<0,05-0,01).

Отже внаслідок клініко-лабораторних та інструментальних досліджень доведено, що ревматизм в сполученні з ІХС характеризується більш тяжким перебігом, особливо це стосується ліпідного обміну і потребує нових методів лікування з інтенсивним впливом на основні ланки патогенезу, на печінку, особливо взимку. Виявлені зміни стали підставою для розробки патогенетично-обумовлених лікувальних комплексів з застосуванням фізичних факторів (ДМХ і ММХ).

Під впливом лікування різними комплексами (І група — медикаментозна терапія, ІІ група — медикаментозна та ДМХтерапія, ІІІ група — медикаментозна та ММХ-терапія) спостерігались позитивні зміни в стані хворих на ревматизм в сполученні з ІХС. При порівняльному аналізі результатів лікування на госпітальному етапі виявлено, що скарги хворих на загальну слабкість, зниження працездатності, задишку при помірному фізичному навантаженні, болі в ділянці серця (довгі, часті), серцебиття при помірному фізичному навантаженні, кашель, акроцианоз, сухі хрипи в легенях, периферичні набряки суттєво зменшились в ІІ та ІІІ групах в порівнянні з І групою, в ІІ групі результати були кращі, ніж в ІІІ групі (р<0,05-0,01). В порівнянні з вихідним рівнем зменшення печінки спостерігалось на 42% хворих ІІ групі, на 40% в ІІІ групі, на 34% в І групі (р<0,05-0,01).

За показниками електрокардіографічного дослідження та результатами холтерівського моніторування після лікування більш значних змін вдалося досягти в ІІ групі з застосуванням ДМХ-терапії. Вихідні показники ЕКГ (до лікування) суттєво не відрізнялись у хворих всіх трьох груп. Виявлено зменшення кількості епізодів ішемії у хворих І групи на 12,5%, у хворих ІІ групи на 62,5% та ІІІ — на 50,0% (р<0,05-0,01). Спостерігається зменшення кількості надшлуночкових екстрасистол у І групі на 47,1%, у ІІ групі на 68,1%, у ІІІ групі на 60,1% (р<0,05-0,01), шлуночкових екстрасистол у І групі на 33,3%, у ІІ групі на 63,0%, у ІІІ групі на 57,0% (р<0,05-0,01). Це підтверджує дані про ефективність зазначених методів по відношенню позитивного впливу на процеси метаболізму в міокарді.

При порівнянні ефективності лікування за лабораторними показниками запалення та реологічних властивостей крові виявлено більш виражені позитивні зміни в ІІ групі. Фібриноген в І групі знизився на 17,1%, у ІІ на 23,4%, у ІІІ на 23,3%, лейкоцити в І групі знизились на 18,0%, у ІІ на 29,1%, у ІІІ на 22,0%, ШОЕ в І групі знизився на 21,7%, у ІІ на 51,7%, у ІІІ на 31,6%, СРБ в І групі знизився на 54,1%, у ІІ знизився до норми, у ІІІ на 59,0%, АСЛ-О в І групі знизились на 32,1%, у ІІ на 44,1%, у ІІІ на 37,4% (p<0,05-0,01) для всіх показників.

Використання комплексних фармако-фізичних засобів є найефективнішим, ці засоби швидше та надійніше вгамовують запалення та нормалізують реологічні властивості крові, що співпадає з даними Гюллинг Э.В., Терещенко А.А., Кравчук Г.П., 1988; Уткин С.И,1990; Бабий Л.Н., Сычев О.С., Щупак М.Б., Никандорова Н.Л, 1994; Оржешковский В.В., 2002. Єфективність лікування у ІІ та ІІІ групах з використанням фізіотерапії була вище, ніж у І групі з використанням тільки медикаментозної терапії.

Аналіз динаміки імунних показників у хворих, які одержували лікування з застосуванням фізіотерапії, показав значний їх пріоритет перед групою з медикаментозним лікуванням. В результаті сумісного фармако-фізіотерапевтичного впливу у хворих на ревматизм в сполученні з ІХС відзначено вірогідне збільшення кількості лімфоцитів у І групі на 16,2%, у ІІ групі на 36,0% (р<0,01-0,05), у ІІІ групі на 21,9%, а Т-лімфоцитів у всіх трьох групах — у І в 1,3 рази, в ІІ групі в 1,6 рази, в ІІІ групі в 1,2 рази. В-лімфоцити в усіх трьох групах зменшились не суттєво (р<0,01-0,05). Фагоцитарний індекс навпаки вірогідно зростав— в І групі в 2 рази, в ІІ групі в 3,5 рази і в ІІІ групі в 3,4 рази. (р<0,05-0,01). Показником активації гуморальної ланки імунної системи у хворих є суттєве підвищення в крові вмісту імуноглобулінів М, в І групі в 1,3 рази, в ІІ групі в 1,7 рази, в ІІІ групі в 1,4 рази (р<0,01) при зниженні А і G. Відзначалась тенденція до зниження ЦІК у І групі на 19,9%, у ІІ групі на 32,1%, в ІІІ групі на 27,0% (р<0,01-0,05). Сумісне застосування засобів медикаментозної терапії з ДМХ або ММХ- терапією на наш погляд є більш ефективним, що підтверджується динамікою імунних показників, найбільш виражені зміни були у групі з використанням ДМХ.

При аналізі показників ліпідного обміну у хворих на ревматизм з ІХС після проведеного лікування в усіх трьох групах відбулося зниження вмісту атерогенних фракцій ліпідів — тригліцерідів: в І групі на 18,2%, в ІІ групі на 30,1%, у ІІІ групі на 23,3%, ЛПДНЩ і ЛПНЩ в І групі найменше знизились на 11,0% і на 12,0% відповідно, в ІІ групі на 27,2% і на 39,1%(р<0,01-0,05), в ІІІ групі на 24,0% та 17,0% відповідно (р<0,01).

Загальний холестерин в І групі знизився несуттєво на 2,8% , в ІІ на 12,2% і в ІІІ на 9,0%. Суттєво підвищились ЛПВЩ (б-холестерин) статистично вірогідно підвищився у групах з застосуванням фізіотерапії. ЛПВЩ — антиатерогенна фракція та ії підвищення свідчить про нормалізацію ліпідного обміну, що узгоджується з даними літератури (Гуляев В.Ю., Терешин С.Ю., Оранский И.Е.,1990; Аронов Д.М., Петрова Н.В., Ахмеджанова Н.М, 1996; Ганджа І.М, 2001). ЛПВЩ в І групі підвищились на 6,9%, в ІІ групі на 61,4%, в ІІІ групі на 38,1%.

Дослідження динаміки даних, які відображають інтенсивність процесів ПОЛ, активність ферментативної ланки АОС, показало, що у хворих усіх груп спостереження на фоні лікування відзначається достовірне (p<0,01) зниження вмісту МДА у плазмі крові, що може бути відображенням зменшення ступеня активності запального процесу під впливом протизапальної терапії (Babov K.D., Voloshina E.B., Fisenko L.I., 1998).

При вивченні впливу на вираженість процесів ПОЛ і АОС відмічена