АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

Тайсір Муса Абдел Хаді Абдел Кадер

УДК 616.718.5/.6-006-089.2

Хірургічне лікування злоякісних та граничних пухлин проксимального відділу великогомілкової кістки

14.01.21 –“Травматологія та ортопедія”

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Науково-дослідному інституті травматології та ортопедії

Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України

Науковий керівник: |

доктор медичних наук, професор

Бабоша Валентин Олександрович,

Донецький державний медичний університет

ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри

травматології, ортопедії та військово-польової хірургії.

Офіційні опоненти: |

доктор медичних наук, професор

Бруско Антон Тимофійович, Інститут

травматології та ортопедії АМН України, завідувач

відділу патоморфології з експериментально-

біологічним відділенням

доктор медичних наук, професор

Івченко Валерій Костянтинович, ректор,

завідувач кафедри травматології та ортопедії

Луганського державного медичного університету

МОЗ України

Провідна установа: | Харківська медична академія післядипломної освіти

МОЗ України

Захист відбудеться “31” травня 2006 р. о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології і ортопедії АМН України

(м. Київ, вул. Воровського, 27).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту травматології та ортопедії АМН України (м. Київ, вул. Воровського, 27).

Автореферат розіслано “ 27 ” квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Страфун С.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Проксимальний відділ великогомілкової кістки є місцем найчастішої локалізації багатьох пухлин. Так, остеокластома, що займає граничне положення між доброякісними і злоякісними пухлинами кісток, за даними В.Д. Чаклина (1974), у ділянці проксимального метаепіфіза великогомілкової кістки спостерігалася у 26% хворих. Ця пухлина, з вираженим остеолітичним компонентом , розглядається як потенційно злоякісна [В.В. Проценко, 2004].

Остеосаркома уражає проксимальний відділ великогомілкової кістки у 28–31% випадків [И.Т. Кныш, 1984; П.Л. Жарков, 2000], рідше (13%) трапляється хондросаркома, ще рідше – саркома Юїнга та ретикулосаркома [С.Т. Зацепин, 1984].

Локалізація пухлини у ділянці колінного суглоба створює значні труднощі в діагностиці та лікуванні [Н.Н. Трапезников, О.М. Цуркан, 1989]. Як правило, на початку хворих лікують з приводу остеоартрозу, лігаментиту, ревматоїдного ураження суглоба тощо, і тільки явна неефективність лікувальних заходів змушує здійснити більш ретельне обстеження й адекватне лікування. Помилки в діагностиці пухлин кісток сягають 60–90% [А.В. Забродина, 1996; Л.А. Дурнов с соавт., 2004].

Лікувальна тактика при остеокластомі визначається її розмірами, нозологічною формою патологічного процесу і своєчасною діагностикою. За невеликих розмірів пухлини і відсутності патологічного перелому і м’якотканного компонента використовують різні види резекції кістки. Рецидиви, після внутрішньопорожнинних резекцій остеобластом, на думку різних авторів, трапляються у 18–32% випадків, тому для зменшення кількості рецидивів застосовують кріохірургічний вплив [Н.П. Демичев, 1988], електрокоагуляцію [С.Т. Зацепин, 2001], кюретаж порожнини механічним бором [П.Х. Шугабейкер, 1996], введення барвника в порожнину для контролю повноти видалення пухлинної тканини [M. Salai, 1997].

Кісткову порожнину, що утворилася після видалення пухлини, заповнюють консервованою кісткою (алокістка), керамічними матеріалами (кергап), штучною кісткою (тутопласт) [А.А. Корж, 1979; Г.Х. Грунтовский 1986]. Однак, ускладнення алопластики (нагноєння, лізис, переломи трансплантата), частота яких досягає 80%, змушують застосовувати аутокістку [Х.Д. Дадашева, Д.В. Ковальова, 2000]. Однак, для такої пластики у випадках значних дефектів проксимального відділу великогомілкової кістки (ПВВГК) виникають певні труднощі.

Успіхи операцій, що спрямовані на зберігання кінцівки, за різної локалізації злоякісних пухлин кісток, значно не впливали на лікувальну тактику при ураженні ПВВГК. Більшість хірургів, як і раніше, рекомендують ампутацію на рівні стегна. Проте, усе частіше з’являються повідомлення про операції, при яких зберігають кінцівку, при саркомах проксимального відділу гомілки високого ступеня злоякісності [Ф.Ю. Засульский, с соавт., 2002]. Так, Winkler et al. (1997) вказують, що в останні роки число операцій, що калічать, при остеосаркомі кісток кінцівок зменшилося з 90 до 34%. У більшості випадків при цих операціях використовуються ендопротези. Недоліком металевих ендопротезів є невідповідність модулів еластичності металевого сплаву і кістки, що веде до розхитування штифта ендопротеза та руйнування кістки при циклічних навантаженнях [R. Коtz 1989; Н.Н. Трапезников, 1997]. Нестабільність тотальних ендопротезів колінного суглоба при заміщенні пострезекційних дефектів спостерігається у 31% випадків у ранній термін після видалення пухлин великогомілкової кістки [W.G. Ward, 1997; А. Балберкин, 2003].

З метою попередження рецидиву пухлини перед операцією проводять променеву або хіміотерапію [В.А. Стрыков, 1996; Н.А. Корж, 2003]. Однак, променева терапія призводить до значних змін оточуючих тканин, що змушує відкладати операцію до 3 міс. [В.А. Бизер, 1994]. Загальна хіміотерапія незначно впливає на пухлину, а у великих дозах небезпечна токсичними й інфекційними ускладненнями, нерідко зі смертельними наслідками [Ф.Ю. Засульский с соавт., 2002]. Тому при передопераційній підготовці хворого до органозберігаючих операцій застосовують регіонарне внутрішньоартеріальне введення цитостатиків, що технічно складно і не завжди безпечно [П.Х. Шугабейкер, 1996; Н.Н. Трапезников, 1998]. Найбільш доступним і не менш ефективним є внутрішньокісткове введення цитостатиків [Ю.В. Ланцман, 1990; В.А. Бабоша, 2001].

Позитивних результатів органозберігаючих операцій можна досягти, якщо враховувати особливість розвитку пухлинного процесу в кістці. Потрібно дотримуватись рекомендацій А.А. Коржа (1979): “Лікування злоякісних пухлин кісток вимагає знань загальних принципів онкології, необхідний тісний зв’язок онколога й ортопеда, знання основ цієї й іншої спеціальності”.

Труднощі успішного виконання операцій, що зберігають кінцівку, при граничних і злоякісних пухлинах проксимального відділу великогомілкової кістки обумовлені хірургічними проблемами, пов’язаними з анатомічними особливостями: суглобова поверхня, кістка, вкрита шкірою, підколінний судинно-нервовий пучок, зв’язки, що стабілізують та забезпечують функцію колінного суглоба.

Для хворих з пухлинами проксимального відділу гомілки після ендопротезування величезне значення має адекватне відновлення функції колінного суглоба. Збереження кінцівки та її функції визначають багато в чому якість життя пацієнта.

Отже, пухлини проксимального відділу великогомілкової кістки залишаються маловивченою патологією. При запізнілій діагностиці, відсутності єдиного підходу до вибору оптимальної ортопедичної тактики у хворих з ураженнями ПВВГК, у більшості випадків, як і раніше, рекомендується ампутація кінцівки, незважаючи на наявний досвід зберігаючих операцій. У зв’язку з цим, одним із завдань лікування залишається розробка комплексу заходів, спрямованого на збереження життя потерпілих і кінцівки з відновленням її функції. У цьому плані методика заміщення проксимального відділу великогомілкової кістки однополюсним ендопротезом і методика регіонарного внутрішньокісткового передопераційного введення цитостатика представляються перспективними і вимагають подальшого вивчення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планових наукових праць Міністерства охорони здоров’я України: “Вивчити вплив передопераційної хіміотерапії у лікуванні злоякісних пухлин великих суглобів і метаепіфізів довгих кісток кінцівок індивідуальним ендопротезуванням”, № державної реєстрації 0100U000424 та “Ортопедичне лікування патологічних пухлинних переломів кісток, що утворюють колінний суглоб”, № державної реєстрації 0102U006793.

Мета дослідження – поліпшити результати лікування (подовження і підвищення якості життя) хворих c пограничними і злоякісними пухлинами проксимального відділу великогомілкової кістки шляхом розробки лікувальної тактики і комплексу органозберігаючих лікувальних заходів.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7. Вивчити результати ортопедичного лікування пухлин проксимального відділу великогомілкової кістки, виявити помилки і намітити шляхи їх усунення.

Об’єкт дослідження: хворі зі злоякісними і граничними пухлинами проксимального відділу великогомілкової кістки.

Предмет дослідження: особливості діагностики злоякісних пухлин проксимального відділу великогомілкової кістки, роль теплографії у визначенні виду пухлини, ефективність передопераційного внутрішньокісткового введення цитостатика для визначення характеру оперативного втручання, бактеріологічні властивості компонентів поліметилметакрилату, доцільність використання металополімерного однополюсного ендопротеза для заміщення дефекту проксимального відділу великогомілкової кістки, вплив зберігаючих операцій на якість життя хворих.

Методи дослідження: інформаційний, клінічний, рентгенологічний, електрофізіологічний, бактеріологічний, морфологічний та статистичний.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі клінічних, рентгенологічних, електрофізіологічних та морфологічних досліджень визначені характер і ступінь активності пухлинного процесу при ураженні проксимального відділу великогомілкової кістки та розроблено ортопедичну тактику лікування таких хворих.

Встановлено, що шляхом спеціальної передопераційної підготовки можна розширити показання до органозберігаючих операцій кінцівки. Доведена протизапальна і цитотоксична дія внутрішньокісткового регіонарного введення цитостатиків при злоякісному характері пухлинних уражень проксимального відділу великогомілкової кістки.

Розроблені способи аутопластики кісткового дефекту й однополюсного ендопротезування уражень проксимального відділу великогомілкової кістки при злоякісних і граничних пухлинах дозволяють зберегти колінний суглоб і його функцію, поліпшити якість життя хворих.

Практична цiннiсть отриманих результатів полягає в уточненні показань до застосування сучасних методів діагностики злоякісних та граничних пухлин ПВВГК, розробці методів їх комплексного лікування спрямованих на підвищення ефективності органозберігаючих операцій та поліпшення якості життя хворих на цю патологію.

Наукові й практичні результати дисертаційної роботи впроваджені в клінічну практику Донецької обласної клінічної травматологічної лікарні, НДІ травматології й ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, ортопедо-травматологічного відділення міській лікарні № 9 м. Донецька, ортопедо-травматологічного відділення клінічної лікарні № 9 м. Луганська, ортопедо-травматологічного відділення № 2 міські лікарні № 1 м. Суми.

Особистий внесок здобувача. Автор провів аналітичний огляд літератури щодо об’єкту дослідження, патентно-інформаційний пошук в українській і зарубіжній літературі, клінічні і статистичні дослідження, сформулював положення і висновки роботи.

Автор дисертаційної роботи особисто проводив клінічне обстеження і передопераційну підготовку хворих, брав участь (виконував етапи) в операціях з приводу доброякісних і злоякісних пухлин проксимального відділу великогомілкової кістки. У лабораторії електрофізіології і біомеханіки НДІ травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України разом з канд. мед. наук Г.В. Кравцовою провів електрофізіологічні дослідження; на кафедрі патологічної анатомії університету разом з д-ром мед. наук, професором І.В. Василенко – морфологічні дослідження тканини пухлин; у лабораторії бактеріології НДІ травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України разом з канд. біол. наук В.Т. Шевченко – бактеріологічні дослідження.

Впровадження результатів дослідження в практику. Наукові і практичні результати дисертаційної роботи впроваджені в клінічну практику Донецької обласної клінічної травматологічної лікарні, НДІ травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, ортопедо-травматологічних відділеннях міської лікарні № 9 м. Донецька, міської лікарні № 9 м. Луганська, ортопедо-травматологічному відділенні № 2 першої міської лікарні м. Суми.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи повідомлені й обговорені на засіданні Донецького обласного товариства ортопедів-травматологів (Донецьк 2003, 2004). Відбулася внутрішня апробація роботи в Науково-дослідному інституті травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України.

Публікації матерiалiв. За темою дисертації опубліковано 5 наукових праць в журналах, які входять до переліку ВАК України. Результати роботи захищені 1 патентом України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 147 сторінках машинописного тексту, складається зі вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, висновків, списку, який містить 172 джерела літератури, серед них 116 СНД і 56 зарубіжних. Дисертація ілюстрована 52 малюнками і 16 таблицями, сужпроводжена 1 додатком.

ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі обгрунтовано актуальність теми, сформульовано мету та завдання дослідження, окреслено ступінь новизни наукових положень, які виносяться на захист, практичну значимість отриманих результатів, особистий внесок автора, а також наведено відомості щодо апробації дисертації та кількості публікацій.

У першому розділі виконаний аналіз сучасної української та зарубіжної літератури засвідчив, що, незважаючи на певні успіхи та досягнення сучасної травматології та онкоортопедії, дискусійними залишаються питання діагностики та адекватної оцінки клінічної картини пухлинного процесу, обсягу діагностичних та лікувальних заходів. Недостатньо вивчена динаміка пухлинного процесу, залежно від локалізації та термінів виявлення пухлинного осередку. Відсутні загальнообгрунтовані рекомендації за термінами та обсягами хірургічних заходів залежно від виду пухлини та ступеня її агресивного росту. У зв’язку з тим, що відсутня єдина система лікувальних заходів відносно кожної нозологічної форми пухлини, застосування не завжди виправданої тактики призводить до значного збільшення етапів лікування та виникнення небажаних ускладнень, погіршення анатомо-функціональних результатів.

У другому розділі наведено матеріали, методики дослідження та результати лікування хворих з різною пухлинною патологію.

Для розробки лікувальної тактики при злоякісних і граничних пухлинах ПВВГК вивчені клінічні матеріали 65 хворих із 1985 по 2004 рр., віком від 13 до 89 років. Чоловіків було 34, жінок – 31.

За нашими спостереженнями первинні пухлини мали місце у 61 хворого, вторинні – у 4. Відповідно до Міжнародної класифікації пухлин кісток (1994) вони розподілилися у такий спосіб: остеокластома – 38 випадків, серед них 10 – злоякісних; параосальна саркома – 2; остеогенна саркома – 7; хондросаркома – 6; хондробластома – 2; саркома Юїнга – 3; синовіальна саркома – 3; метастатичні ураження кісток – 4 (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл пухлин проксимального відділу великогомілкової кістки залежно від нозологічної форми і статі хворих

Нозологічна форма пухлини | Чоловіки | Жінки | Всього

Остеогенна саркома | 6 | 1 | 7

Хондросаркома | 2 | 4 | 6

Хондробластома | 1 | 1 | 2

Синовіальна саркома | 3– | 3

Параосальна саркома | 1 | 1 | 2

Саркома Юїнга | 1 | 2 | 3

Остеокластома | 16 | 22 | 38

Метастази раку | 3 | 1 | 4

Всього | 33 | 32 | 65

Наведені у таблиці 1 дані підтверджують повідомлення інших онкоортопедів, що гігантоклітинна пухлина (остеокластома) частіше (58,4%) уражає проксимальний відділ великогомілкової кістки, ніж інші нозологічні форми пухлин. Слід зазначити, що серед 38 наших спостережень у 10 випадках при гістологічному дослідженні біопсійного й операційного матеріалу виявлені злоякісні клітини, тобто пухлина набула злоякісного характеру. П’ятеро серед цих хворих раніше оперовані в інших лікувальних установах, де виконувалася екскохлеація пухлини. У п’яти хворих злоякісний характер остеокластоми виявлений нами при дослідженні біопсійного матеріалу первинно.

Остеокластома в наших спостереженнях мала місце у жінок трохи частіше (57,9%), що також відповідає багатьом повідомленням у літературі.

У наших дослідженнях остеогенна саркома траплялася значно частіше (6 проти 1) у чоловіків ніж у жінок, а хондросаркома навпаки – частіше у жінок ніж у чоловіків (4 проти 2). Синовіальна саркома мала місце тільки у чоловіків (3), а саркома Юїнга – у жінок (2). Невелике число спостережень не дозволяє в цьому плані зробити висновки.

Чотири спостереження метастазування рака (залозистий і плоскоклітинний) у проксимальному відділі великогомілкової кістки після операцій з приводу гіпернефроми та раку передміхурової залози. Крім цієї локалізації, у 3 хворих виявлені метастази у внутрішні органи.

У п’яти хворих мав місце патологічний перелом проксимального відділу великогомілкової кістки (остеогенна саркома – 1; хондросаркома – 2; остеокластома злоякісна – 1; метастаз раку – 1). Переломи виникали після звичайного навантаження на кінцівку – під час руху. Це свідчить про те, що до перелому хворих обстежували без проведення рентгенографії, хоча усі вони скаржилися на біль у колінному суглобі протягом 3–12 міс.

Аналіз термінів надходження хворих до лікаря говорить про дуже пізнє звертання, коли пухлинний процес значно руйнував проксимальний відділ великогомілкової кістки або біль ставав нестерпним.

До госпіталізації в нашу клініку 25 хворим (38,46%) проведений курс фізіотерапевтичного лікування; 7 хворим (10,77%) – протизапального; 1 хворий протягом 2 років одержував протитуберкульозне лікування.

Основними клінічними проявами пухлин кісток проксимального відділу великогомілкової кістки були: припухлість, біль, порушення функції кінцівки, судинні і неврологічні розлади.

У третьому розділі нами уточнені та оптимізовані критерії комплексної клінічної оцінки стану.

Обстежуючи пухлину, ми визначали її рухливість, форму, межі, консистенцію, колір і температуру шкіри, судинний малюнок над нею, її однорідність, болючість, наявність метастатичних вузлів за межами пухлини (в оточуючих пухлину тканинах), у паховій ділянці, стан дистальних відділів кінцівки.

Для уточнення діагнозу виконували рентгенографію, що допомагала визначити локалізацію пухлини, поширення її по кістці, характер змін кістки та оточуючих тканин, наявність перелому. Але навіть такий порівняно простий і доступний метод, використовувався поліклінічними лікарями рідко.

Комп’ютерно-томографічне дослідження виконано 6 пацієнтам. Показаннями до нього були злоякісні і граничні пухлини, де була підозра на ураження магістрального судинно-нервового пучка або руйнування суглобної поверхні великогомілкової кістки. Воно дозволило вивчити стан усіх анатомічних структур, що втягуються у пухлинний процес, що важливо для визначення ортопедичної тактики

З метою диференціальної діагностики доброякісного або злоякісного процесу у кістці, встановлення виду пухлини і ступеня агресивності пухлинного процесу проведені також електрофізіологічні (теплографія, вазографія) дослідження у 35 хворих, серед яких 10 з доброякісними і 25 зі злоякісними і граничними пухлинами (нозологічна форма пухлини і рівень агресивності процесу підтверджені морфологічними дослідженнями). У хворих зі злоякісною пухлиною асиметрія температур в осередку і на інтактній кінцівці Т не перевищувала 1?С.

На підставі характеристики термографічних показників (t? – асиметрія температур в осередку, форми осередку гіпертермії, крайового обрису його і будови), а також з обліком клініко-рентгенологічних і морфологічних даних хворих із граничними і злоякісними новоутвореннями розподілили на три групи (табл. 2).

У першу групу увійшли хворі з пухлинами високого ступеня активності пухлинного процесу, що виявлялося бурхливим ростом пухлини, ранніми метастазами (остеосаркома, синовіальна саркома, злоякісна остеокластома).

Другу групу становили пухлини з низьким ступенем активностi пухлинного процесу (помірний ріст, низький метастатичний потенціал) – хондросаркома, параосальна саркома, доброякісна остеокластома.

Третю групу становили метастази раку в проксимальному відділі великогомілкової кістки. Таке розподілення визначало ортопедичну тактику.

Таблиця 2

Результати термографії у хворих з пухлинами

проксимального відділу великогомілкової кістки

Групи хворих | Температура в осередку пухлини | Температура сегмента

параметри | параметри

Tm | T | T | р | Tm | T | t | р

– 10 чол.

а) уражена кінцівка

б) інтактна кінцівка |

400,1

370,3 |

30,04 |

20 |

<0,001 |

392,9

372,2 |

20,02 |

4,7 |

<0,001

– 11 чол.

а) уражена кінцівка

б) інтактна кінцівка |

390,18

370,16 |

20,03 |

3,3 |

0,004 |

380,1

36,50,4 |

1,50,03 |

5 |

<0,001

– 4 чол.

а) уражена кінцівка

б) інтактна кінцівка |

400,1

370,8 |

30,08 |

3,8 |

0,005 |

380,7

360,9 |

20,02 |

10 |

<0,001

* Примітка. T – температура в осередку пухлини і сегменті;

T – асиметрія температур в осередку пухлини і сегменті;

t – коефіцієнт вірогідності;

р – значення імовірності.

Дані реовазографії, яку виконували при первинному обстеженні пацієнтів, дозволили виявити асиметрію пульсового кровонаповнення нижніх кінцівок як у хворих з доброякісними, так і, особливо, з граничними і злоякісними пухлинами.

У третьому розділі описано тактику та методи лікування хворих із пухлинними ураженнями.

Після повного обстеження хворих (клінічно, рентгенологічно, електрофізіологічно, морфологічно) нами визначалася певна тактика лікування. Нозологічна форма пухлини, розмір, локалізація, поширеність процесу і стан навколишніх тканин дозволили вибрати методику й обсяг оперативного втручання (внутрішньопорожнинна резекція із заповненням дефекту ауто- і алокісткою, зміцнення субхондріальної кісткової пластинки за розробленою нами методикою, однополюсне ендопротезування або ампутація кінцівки).

Протипоказаннями до виконання зберігаючої операції було ураження пухлиною магістральних судин і шкіри.

Наявність по периферії пухлини різної величини інфільтрації тканин і можливі метастази пухлини значно збільшували обсяг тканин, які потрібно видаляти, що часто робило неможливою зберігаючу операцію. Для усунення цієї причини ми внутрішньокістково регіонарно вводили антибіотик-цитостатик доксирубіцин, що діяв протизапально і цитостатично. При метастазі раку використовували метатрексат.

З метою утримання цитостатику в ділянці пухлини сповільнювали кровообіг шляхом накладення джгута проксимально і ближче до меж пухлини, що визначали шляхом пальпації, рентгенологічного та теплографічного дослідження.

Для визначення дози внутрішньокісткового введення препарату, керувалися інструкціями з його застосування, а також даними про те, що регіонарне введення збільшує концентрацію цитостатику в ділянці пухлини у 15–20 разів. Тому обрані нами дози препарату відповідали їх мінімальній дозі (60–90 мг), з огляду на обсяг ураження тканин.

Оцінювали ефективність дії цитостатику шляхом клінічних, теплографічних, електрофізіологічних і морфологічних досліджень. Відзначено, що не всі пухлини однаково реагували на введення цитостатику. Так, розміри злоякісної остеокластоми зменшувалися значно більше, ніж при інших злоякісних пухлинах.

Після введення цитостатику розміри пухлини (довжина, ширина, окружність) зменшилися в середньому на 13,9% (відповідно: 9,23±0,54 до 7,95±0,49; 9,64±0,59 до 8,18±0,53; 40,36±2,18 до 39,00±2,11, при p<0,001), зменшився біль, виражений судинний малюнок шкіри ставав менш проявленим або зникав, зменшувалася набряклість на рівні пухлинного процесу і дистального відділу кінцівки. У деяких хворих (з великими пухлинами), у яких мали місце неврологічні розлади в дистальних відділах кінцівки, вони зменшувалися або цілком зникали.

На реовазограмі мало місце зменшення ознак, що характеризують порушення венозного відтоку, особливо в дистальному відділі ураженої кінцівки – стопі.

На термограмі проксимального відділу великогомілкової кістки за високого ступеня активності пухлинного процесу відзначалося досить виражене (на 1,5–2?С) зниження гіпертермії як в осередку пухлини, так і всього сегмента. За низького ступеня активності пухлинного процесу відбувалося в основному зниження температури в межах сегмента – гомілки.

Реовазографія, що виконана після внутрішньокісткового введення цитостатика, виявила деяку тенденцію до нормалізації пульсового кровонаповнення. Відзначено помірне зниження тонусу резистентних судин на всіх сегментах кінцівки, зменшення венозної недостатності і як наслідок – зниження коефіцієнта асиметрії пульсового кровонаповнення з 69±15,6 до 38±9,5%, тобто в 1,8 рази на стегні. На гомілці коефіцієнт асиметрії знижувався з 13133,6 до 4814% (у 2,7 рази) і на стопі з 1082,9 до 377,8% (у 2,9 рази) порівняно з вихідними даними пульсового кровонаповнення. Після введення цитостатика реографічна крива стає більш регулярна, на ній більш чітко визначалися інцизура і додаткові хвилі на катакроті.

Внутрішньокісткове введення цитостатика дало різний ступінь лікувального патоморфозу (виражений, помірний і слабкий). Він проявлявся некрозом, апоптозом, дистрофією пухлинних клітин, дозріванням їх зі збільшенням екстрацелюлярного матриксу, зростанням клітинної інфільтрації. Більш виражений патоморфоз спостерігався при остеосаркомі, параосальній саркомі, а при інших пухлинах був помірно вираженим.

На підставі клінічних електрофізіологічних і цитологічних даних розроблені критерії оцінки ефективності внутрішньокісткового регіонарного введення цитостатиків.

До добрих результатів (13 хворих) віднесені: зникнення больового синдрому, збільшення обсягу рухів у колінному суглобі, зменшення набряку і розмірів пухлини на 2 см; підвищення загальної активності хворого; термографія – зниження температури в осередку і сегменті – гомілці, у середньому на 2?С; реовазографія – візуальна нормалізація реографічної кривої, зниження коефіцієнта асиметрії показників пульсового кровонаповнення до 25–30%; виражений патоморфоз.

До задовільних результатів (5 хворих) віднесено: зменшення больового синдрому, при невеликому зменшенні контрактури, зменшення розмірів пухлини на 1 см, зменшення набряку; термографія – зниження температури в осередку пухлини і сегменті на 1–1,5?С; реовазографія – зниження коефіцієнта асиметрії показників пульсового кровонаповнення до 50%; помірний патоморфоз.

До поганих результатів (3 хворих) віднесені: наявність больового синдрому і контрактури в колінному суглобі, розмір пухлини залишився без змін або зменшувався менше ніж на 1 см; термографія – величина термоасиметрії в осередку і сегменті не змінювалася; реовазографія – асиметрія показників пульсового кровонаповнення залишалася високою і коливалася від 50 до 100% і вище; слабкий патоморфоз.

Передопераційна підготовка хворого до тієї або іншої операції не обмежувалася регіонарним внутрішньокістковим введенням цитостатика. Хворих обстежували і, якщо виявляли інші соматичні порушення (недостатність серцево-судинної системи, легень, печінки, нирок тощо), призначали відповідний курс лікувальних заходів у нашій або іншій спеціалізованій клініці.

Вирішення питання про обсяг оперативного втручання і види операції (органозберігаюча або ампутація) залежало від: 1) нозологічної форми пухлини; 2) пухлина первинна або вторинна (метастаз, рецидив); 3) об’єму ураження тканин, тобто ступеня поширеності пухлини за А. Н. Махсон; 4) наявності місцевих і віддалених метастазів; 5) бажання хворого і родичів.

У 9 випадках операція не виконувалася з різних причин: 4 хворих відмовилися від операції – ампутації стегна; у 5 – мали місце метастази у внутрішніх органах, виявлені в клініці. Цим пацієнтам при патологічному переломі великогомілкової кістки здійснена іммобілізація кінцівки апаратом позаосередкового остеосинтезу (остеосаркома – в одному випадку); гіпсовою пов’язкою (метастази рака – у 3). Усі хворі направлені на лікування в онкологічний диспансер.

У наших спостереженнях оперативні втручання виконували первинно, тобто перший раз при надходженні хворого, і операції повторні, іноді через 10–20 років після першої операції, з приводу рецидиву пухлини або переродження її в злоякісну форму (табл. 3).

Таблиця 3

Операції при пухлинних ураженнях

проксимального відділу великогомілкової кістки

Нозологічна

форма пухлини | Всього оперовано хворих | Операції | Всього

первинні | повторні

внутрішньпорож-нинна резекція | ендопротезування | резекція + ЧКО | ампутація | внутрішньпорож-нинна резекція | ендопротезування | резекція + ЧКО | видалення вузлів | ампутація

Остеокластома | 29 | 26 | 2 | 1 | 3 | 1 | 33

Остеокластома злоякісна | 10 | 6 | 3 | 1 | 3 | 1 | 4 | 18

Остеогенна саркома | 5 | 4 | 1 | 1 | 2 | 1 | 9

Хондросаркома | 6 | 3 | 2 | 1 | 2 | 8

Хондробластома | 2 | 2 | 2

Параосальна саркома | 1 | 1 | 1

Синовіальна саркома | 3 | 1 | 1 | 1 | 1 | 4

Всього | 56 | 38 | 12 | 2 | 4 | 3 | 5 | 1 | 2 | 8

56 | 19 | 75

Первинно прооперовано 56 хворих. З приводу рецидиву пухлини прооперовані 18 хворих, один хворий (злоякісна остеокластома) – двічі. Останньому зроблена спочатку резекція проксимального відділу великогомілкової кістки з фіксацією апаратом позаосередкового остеосинтезу. Однак через 8 міс. виявлено ріст пухлини в ділянці стегна, з приводу чого здійснена ампутація у верхній третині стегна.

У 38 випадках виконана операція екскохлеації або внутрішньопорожнинної резекції пухлини з заміщенням дефекту, що утворився (в усіх спостереженнях це була порожнина) різними матеріалами: алокістка, демінералізована алокістка, аутокістка, кераміка, тутопласт. Слід зазначити, що така операція, всупереч канонам онкології, виконана у 6 хворих зі злоякісною остеокластомою, у 3 – з хондросаркомою, у 1 – із синовіальною саркомою. Пояснюється це тим, що зазначеним хворим перед операцією не виконані біопсія і верифікація пухлини. Ми були впевнені в доброякісності процесу, тому що клінічна картина і рентгенографія не вказували на злоякісний процес. Через 3–8 міс. хворі госпіталізовані в нашу клініку з рецидивами пухлини, з приводу чого була здійснена операція однополюсного ендопротезування або ампутація в середній або верхній третині стегна.

У 5 випадках рецидиви остеокластоми (без ознак малігнізації) мали місце в строки від 1 до 1,5 років. Усім хворим в інших лікарнях виконувалися операції екскохлеації, що полягала тільки у вискоблюванні порожнини з пластикою останньої. Такий обсяг оперативного втручання виявився недостатнім.

Ми здійснювали внутрішньопорожнинну резекцію пухлини. Операція “внутрішньопорожнинна резекція” не припускала ревізію колінного суглоба, тому розріз шкіри і фасції здійснювали від лінії суглобної щілини до низу, до нижньої межі пухлини, обумовленої візуально і за рентгенограмами. Ділянку трепанбіопсії розрізом обходили з усіх боків, відступаючи від краю рани на 1,5 см. Окістя над пухлиною відсікали до меж видимої здорової тканини, потім распатором відокремлювали за лінію висічення кістки. Рану розводили гачками. Намічали межу перетинання ураженої кістки. Долотом або двома (назустріч один одному) робили перетинання пухлини так, щоб долото проходило на 0,5 см від видимої межі пухлини. Піднімаючи кінцями долот тканину пухлини видаляли її разом з місцем трепанбіопсії. Порожнину, що утворилася, обстежували і, якщо необхідно, вичищали кюретками, фрезою, після чого стінки її обробляли електроножем або електрокоагулятором до “чорної кірки”.

Якщо порожнина не перевищувала 10 см3, її заповнювали гемостатичною губкою, кергапом, закривали м’якими тканинами. Шкіру ушивали до гумових випускників. У випадках, коли порожнина перевищувала 10 см3, для її заповнення брали аутокістку із гребеня клубової кістки, раніше використовували алокістку у вигляді кортикальних пластин і демінералізовану алокістку. Іноді поєднували ауто- і алокістку, домагаючись заповнення усіх вільних ділянок.

Значні складнощі виникали, коли під час операції виявляли ураження пухлиною не тільки передньої, але і задньої стінки виростка великогомілкової кістки, а також, коли пухлинний процес поширювався до субхондріальної кісткової пластинки з переломом останньої.

У випадках руйнування пухлиною субхондріальної тканини, у тому числі, субхондріальної кісткової пластинки, обробку кісткової порожнини виконували за описаною методикою. Однак заповнення її вимагало іншого підходу. Поставало завдання захисту суглобового хряща виростків великогомілкової кістки від руйнування при статичному навантаженні. Тому пластика дефекту містила в собі не тільки заповнення порожнини, що утворилася, але і зміцнення субхондріальної кісткової пластинки.

Для вирішення цієї задачі ми розробили нову методику розміщення і кріплення трансплантатів (патент № 7 А61В17/56). Вона полягає в наступному. Використовували аутокістку, узяту з гребеня клубової кістки. Для цього розрізом від передньо-верхньої ості її по гребеню розсікали м’які тканини до кістки. Распатором відокремлювали від останньої до зовні сідничні м’язи, усередину – м’язи живота з окістям. Відступивши 1,5 см від верхівки передньо-верхньої ості прямим долотом зверху, ззовні всередину розсікали гребінь з кортикальною пластиною на глибину 4 см. На відстані 8 см від першого розсічення робили таке ж розсічення. Долотом з’єднували нижні краї кісткових ран, витягали трансплантат 8?4 см. Рану в ділянці таза ушивали.

Взятий трансплантат розсікали уздовж на дві рівні половини. Одну з них, що більше підходила за формою до субхондріальної ділянки кістки, укладали під неї. Другу половину трансплантата розсікали уздовж на дві частини, розміри яких 8?2 см. Їх установлювали так, щоб верхні кінці упиралися в горизонтально покладений трансплантат, а нижні заклинювали в кістковомозковому каналі дистального відділу метафіза великогомілкової кістки. Виходив рівносторонній трикутник з вершиною внизу (рис. 1).

Рис. 1. Схема методики зміцнення субхондріальної кісткової пластинки виростків великогомілкової кістки |

Рентгенограма (і. хв. № 2331) після виконання операції із застосуванням методики зміцнення субхондральної кісткової пластинки.

Порожнину, що залишилася, заповнювали ауто- (2 хворих), алотрансплантатами (2 хворих) або їхньою комбінацією (5 хворих), намагаючись щільно заповнити порожнину. Рану зашивали пошарово.

У тих випадках, коли кісткова порожнина перевищувала 10 см3, мало місце ураження пухлинним процесом субхондріальної кісткової пластинки і стінок метаепіфіза великогомілкової кістки, доцільним вважали однополюсне ендопротезування проксимального відділу великогомілкової кістки (18 хворих).

Для виготовлення металополімерних протезів ми застосовували поліметилметакрилат. З метою визначення дії компонентів останнього на бактеріальну флору виконані відповідні дослідження. Доведено, що порошок і еластична пластмаса поліметилметакрилат має бактеріостатичну дію на ріст бактеріальних культур, а порошок – бактеріцидну дію на спори. Отримана при змішуванні порошку і рідини пластмаса поліметилметакрилату безпосередньо після приготування стерильна. Застосування пластмаси поліметилметакрилату дозволило нам виключити екзогенне інфікування рани, післяопераційні гнійні ускладнення.

При виготовленні однополюсного ендопротеза проксимального відділу великогомілкової кістки використано ідею А.І. Воронцова і С.Т. Зацепина, відповідно до якої розроблено спосіб створення конгруентної суглобової поверхні (Патент № 42193), що полягає в нанесенні під час операції рідкого поліметилметакрилату на суглобовий кінець протеза і відображення суглобової поверхні шляхом прокату його по суглобовій поверхні виростків стегнової кістки.

Зв’язковий апарат колінного суглоба відновлювали за допомогою лавсанової стрічки “Север” № 7–10. Нові бічні і передня хрестоподібна зв’язки повторювали хід природних, а задню хрестоподібну зв’язку створювали за А.В. Капланом.

Проблему закриття рани, а, отже, і ендопротеза вирішували шляхом переміщення частини внутрішньої порції ікроножного м’яза на протез та пластикою клаптем шкіри.

З метою профілактики гнійних ускладнень рану активно дренували протягом 5–7 діб, внутрішньовенно і per os призначали антибіотики (зинацеф з метрагилом або аугметин).

Онкологічні хворі мають схильність до гіперкоагуляції і тромбемболічних ускладнень. У зв’язку з цим наступного дня після операції починали курс клексана по 40 мг протягом 3–5 днів під контролем коагулограми.

Кінцівку на 3–4 тижні фіксували гіпсовою пов’язкою, після чого переходили на стандартний зйомний тутор. Навантажувати кінцівку (обмежено) дозволяли через 4 тижні. Призначали ЛФК з обмеженням згинання в колінному суглобі до 150?, розгинання – повне.

Перші 3–4 міс. найбільш важливі для розробки рухів у суглобі. Обсяг рухів, що буде досягнутий за цей період, збережеться в майбутньому, збільшити його практично неможливо після 6 міс. з моменту операції.

Обсяг рухів у суглобі за стандартної методики ендопротезування залежить від різних причин. Так, наприклад, надлишкова маса тіла хворих, пасивність пацієнтів часто призводять до недостатньої функції колінного суглоба. І навпаки, активність молодих пацієнтів, виконання всіх розпоряджень лікаря забезпечують добрий функціональний результат.

Ампутація кінцівки на рівні середньої або верхньої третини стегна здійснена у 12 хворих, серед них у 4 – первинно, у 8 – із приводу рецидиву пухлини після першої органозберігаючої операції. Основними показаннями до такої операції були: 1) значне поширення пухлинного процесу на кістку і навколишні тканини, що не дозволяло після видалення вкрити рану; 2) проростання пухлиною судинно-нервового пучка; 3) бажання хворого ампутувати кінцівку через виражений больовий синдром; 4) наявність метастазів в інших органах і сегментах кістки. Ампутацію виконували відповідно до загальноприйнятих методик у межах здорових тканин з видаленням пахових лімфатичних вузлів, якщо вони були збільшені, щільні. Дослідження останніх не показало в них росту пухлинних клітин.

Результати ортопедичного лікування злоякісних і пограничних пухлин проксимального відділу великогомілкової кістки оцінювали за: 1) тривалістю життя після операції (виживання); 2) функцією кінцівки після зберігаючої операції; 3) якостю життя. Оцінка здійснена в терміни: 1, 2, 3 роки і більше у 40 хворих, яким кінцівки збережені, і у 14, яким за показаннями зроблена ампутація (4) або хворі і їхні родичі відмовилися від операції (4), або вони були неоперабельні (6).

Аналіз результатів показав, що вони залежали від ряду факторів:

1) нозологічна форма пухлини, її агресивність, метастатичний потенціал; 2) пухлина первинна, вторинна, у тому числі метастаз;

3) наявність метастазів у внутрішніх органах і інших кістках;

4) обсяг ураження кістки і навколишніх тканин;

5) спосіб операції і техніка її виконання;

6) ускладнення місцевого і загальносоматичного характеру.

Вивчення виживання хворих з пухлинним процесом показало, що воно знаходилося у прямій залежності від нозологічної форми пухлини, ступеня активності пухлинного процесу і здатності до віддаленого метастазування. Так, виживання хворих першої групи (високий ступінь активності процесу) протягом перших 3 років було у 68,42%; другої групи (низький ступінь активності пухлинного процесу) – протягом перших 3 років у 72,73%; хворі третьої групи (метастатичний процес у проксимальному відділі великогомілкової кістки) померли протягом першого року.

Найчастішим ускладненням хірургічного лікування пухлин проксимального відділу великогомілкової кістки був рецидив. Його частота залежала від техніки проведення операції і нозологічної форми пухлини, а також відмовлення хворих від ампутації. Так, здійснення внутрішньопорожнинної резекції при злоякісній остеокластомі в усіх випадках призвело до рецидиву пухлини, при остеогеній саркомі рецидив спостерігали у 3 хворих серед 4 оперованих. Внутрішньопорожнинна резекція остеокластоми без обробки кісткової порожнини електроножем ускладнилася рецидивом у 20% випадків, а при обробці електроножем – у 12,5%.

У п’ятому розділі вивчені результати лікування хворих. Функціональний результат і частота рецидивів після операції найчастіше взаємозалежні. Встановлено, що виконання при остеокластомі неадекватної внутрішньопорожнинної резекції замість сегментарної резекції в перші 6 міс. давало добрий функціональний результат. Однак, продовження росту пухлини, тим більше злоякісне переродження у випадках остеокластоми або хондробластоми зводило нанівець добрий результат і значно погіршувало умови наступної органозберігаючої операції.

Функціональний результат збереженої кінцівки оцінювали за наступними критеріями: а) стійкість кінцівки – опорна функція; б) обсяг відновлення рухів у колінному суглобі; в) больовий синдром (у спокої, при навантаженні, при пасивних рухах); г) ступінь відновлення гемодинаміки й іннервації в кінцівці. Залежно від цього оцінювали функціональний результат як добрий, задовільний, поганий.

Добрим результат вважали, якщо хворий користується кінцівкою без обмежень; спостерігається втома і біль у колінному суглобі після фізичного навантаження, але після відпочинку ці явища стихають; рух у колінному суглобі: повне розгинання, згинання повне або обмежене до 150? (при ендопротезуванні); цілком відновився кровообіг і іннервація дистальних відділів кінцівки.

Задовільним результат вважали, якщо хворий через контрактуру в колінному суглобі кінцівкою користується обмежено; зниженя стійкості кінцівки через підвивих гомілки (користується милицею або двома при тривалій ходьбі); болючість у суглобі; відзначаються гемодинамічні розлади (коефіцієнт асиметрії не більше 45%), порушення нейротрофіки у вигляді гіперестезії, анестезії.

До поганого результату належали усі випадки, де хворий ходить за допомогою милиць, не