МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВґЯ УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. І.Я.ГОРБАЧЕВСЬКОГО

ТКАЧУК ОЛЕГ ЛЮБОМИРОВИЧ

УДК 616.36-008.5-089+616.36

ПРОФІЛАКТИКА ТА КОРЕКЦІЯ ПОСТДЕКОМПРЕСІЙНИХ ДИСФУНКЦІЙ ПЕЧІНКИ У КОМПЛЕКСНОМУ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ОБТУРАЦІЙНІ ЖОВТЯНИЦІ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Тернопіль – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Івано-Франківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Шевчук Михайло Григорович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри госпітальної хірургії.

Офіційні опоненти:

Академік АМН України, доктор медичних наук, професор Павловський Михайло Петрович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії;

Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Інститут хірургії та трансплантології АМН України, завідувач відділу лапароскопічної хірургії та холелітіазу;

Доктор медичних наук, професор Семенюк Юрій Степанович, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я.Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти.

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та проктології.

Захист відбудеться 26 жовтня 2006 року о 12.00 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 58.601.01 в Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, Майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Тернопільського державного медичного університету імені І.Я.Горбачевського МОЗ України (46001, м.Тернопіль, вул.. Січових Стрільців,8).

Автореферат розісланий 14 вересня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Бондар Я.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Сучасний етап розвитку хірургії жовчних шляхів характеризується значним прогресом технологічного рівня операційних втручань і становленням оптимальних стандартизованих алгоритмів хірургічної тактики. Розвиток малоінвазивних хірургічних технологій суттєво вплинув на хірургічну стратегію при патології жовчних шляхів (В.Ф.Саенко и соавт., 1996; М.Е.Ничитайло и соавт., 2005). Однак прогрес біліарної хірургії ще не привів до повного розуміння патогенезу розладів та патологічних станів в організмі, пов'язаних з порушенням відтоку жовчі. Залишається проблематичним вибір діагностичної та хірургічної тактики у лікуванні хворих з тривалими та ускладненими обтураційними жовтяницями, яких супроводжують високі показники ускладнень та летальності (М.П.Захараш і співавт., 2002; Л.Я.Ковальчук і співавт., 2004). Контраверсійними є підходи до лікування гнійно-септичних ускладнень жовчнокам’яної хвороби (М.П.Павловський і співавт., 2001). Актуальним залишається завдання відновлення функціонального стану печінки після тривалого блоку відтоку жовчі (В.И.Мамчич и соавт., 2000). Недостатньо опрацьовані питання прогнозування наслідків лікування хворих на обтураційну жовтяницю (А.И.Денисенко, 1989; І.Я. Дзюбановський і співавт., 2001).

У більшості хворих обтураційна жовтяниця виникає внаслідок холедохолітіазу та пухлин біліарно-панкреатичної зони. До 25% хворих на холедохолітіаз та більше половини хворих із жовтяницями пухлинної етіології отримують хірургічну допомогу у терміни понад два тижні від появи жовтяниці (Н.Н.Велигоцкий и соавт., 2001). Це пов'язано як з пізнім зверненням хворих за медичною допомогою, так і з складністю діагностики та передопераційної підготовки. Часто у хворих, стан яких до операції був відносно компенсованим, після операції виявляють клінічні ознаки наростаючої печінкової недостатності (В.В.Дяченко, 1996; Е.Г.Мачулин, 2000; Ю.В.Иванов, 2002; K. Hagymasi et al., 2002).

Причиною цього є не лише фактор операційної травми, але, головним чином, морфологічні та функціональні зміни, які виникають у печінці внаслідок біліарної декомпресії. Синдром біліарної декомпресії, або т. зв. „синдром швидкого скидання” до цього часу недостатньо вивчений. Клінічні спостереження та експериментальні дослідження не дають однозначного пояснення тих механізмів, що лежать у природі цього клінічного явища (Э.И.Гальперин, 1998; І.Я. Дзюбановський і співавт., 2005).

Аналіз наукових публікацій останніх років дозволяє виділити декілька теорій патогенезу синдрому біліарної декомпресії:

- теорія гідравлічного пошкодження паренхіми печінки при різкій зміні рівня тиску жовчі, яка спричиняє механічну деструкцію структури печінкових балок і некроз частини гепатоцитів (В.І.Максимлюк, 1999);

- теорія “злипання” дрібних жовчних проток внаслідок декомпресії, що призводить до утворення недренованих залишкових порожнин, які підтримують холангіт у післяопераційному періоді;

- теорія ендогенної інтоксикації пояснює погіршання стану хворих викидом токсичних продуктів у кров внаслідок посилення мікроциркуляції у печінці, всмоктуванням токсичної жовчі у кишечнику та активацією системної запальної відповіді (H. Nakano, et al., 2000) ;

- теорія перевантаження печінки внаслідок кишково-печінкової рециркуляції токсичного пулу жовчних кислот, який становить більшу частину застійної жовчі при обтураційній жовтяниці (P.A.Dennery et al., 2005)

Ряд досліджень розглядають ішемію печінкової паренхіми, як фактор патогенезу обтураційної жовтяниці (Г.К.Мироджов и соавт., 1991; Э.И.Гальперин, 1992; В.В.Сигантьев, 1996; В.Б.Шнейвайс и соавт., 1996; D.Karavias et al., 2002). Проте, лише окремі дослідники пов’язують біліарну декомпресію з розладами печінкової гемодинаміки та печінковими дисфункціями у ранньому післяопераційному періоді (K.Yamazoe et al., 1997; H.Yoshidome et al., 2000).

Було б природнім пов'язати клінічні явища постдекомпресійної гепатодепресії та гемодинамічні розлади і розглядати холестаз і наступну декомпресію жовчних проток як ішемічно-реперфузійний синдром з пошкодженням печінки внаслідок оксидантного стресу, активації перекисного окислення ліпідів з подальшим розвитком гепатоцелюлярної недостатності. Такий патогенетичний підхід дає змогу виробити відповідні засоби профілактики синдрому біліарної декомпресії і удосконалити хірургічну тактику при обтураційній жовтяниці, особливо у хворих з тривалим підпечінковим холестазом.

До цього часу немає єдиного алгоритму діагностичної, лікувальної та хірургічної тактики у хворих на обтураційну жовтяницю, ускладнену печінковою недостатністю. Для профілактики гострої печінкової недостатності у хворих з тривалим обструктивним холестазом застосовують різні комбінації та послідовність лікувальних заходів:

- втручання двома етапами, яке полягає у попередній пункційній декомпресії жовчних проток з подальшою реконструктивною або дренуючою операцією (А.С.Ермолов и соавт., 1994; А.Г.Шульгай, 1996) ;

- малоінвазивні ендоскопічні втручання: папілотомія, супрапапілярна холедоходуоденостомія, біліарне стентування (П.В.Огородник, 2002; М.П.Павловський та співавт., 2005);

- лапароскопічна експлорація біліарного дерева, екстракція конкрементів та стентування жовчних проток як альтернатива до традиційної відкритої ревізії та санації жовчних проток (М.Е.Ничитайло и соавт., 2002) ;

- застосування дозованого біліарного дренування у післяопераційному періоді (С.А.Капранов, 1993) ;

- корекція печінкового кровоплину у напрямі часткового обмеження припливу портальної крові на певній стадії декомпресійного періоду (Р.Й.Вайда та співавт., 1999; K. Yamazoe et al., 1997) ;

- медикаментна гепатопротекторна терапія у перед- та післяопераційному періоді (Н.П.Скакун и соавт., 1995; В.И.Мамчич и соавт., 2000).

Проведений аналіз різних аспектів патогенезу обтураційної жовтяниці та її ускладнень вказує на необхідність створення нової тактичної схеми з мінімальною хірургічною інтервенцією і раціональними гепатопротекторними заходами, обґрунтованим прогнозуванням перебігу захворювання, визначенням схеми передопераційної підготовки і методів хірургічної корекції біліарної патології, внутрішньопортальною інфузією гепатопротекторів, корекцією кровопостачання печінки та засобами адекватного післяопераційного медикаментозного лікування.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної наукової роботи кафедри госпітальної хірургії Івано–Франківського державного медичного університету: “Клініко-функціональна характеристика стану печінки після хірургічної корекції закупорок жовчних проток та при гострому панкреатиті” (державна реєстрація №10104008341), яка виконується за період 2001-2006 рр., а дисертант є відповідальним виконавцем.

Мета дослідження. Покращити результати лікування хворих на обтураційні жовтяниці доброякісного та пухлинного генезу шляхом вибору оптимальних тактичних, хірургічних та медикаментних заходів запобігання розвитку постдекомпресійних печінкових дисфункцій.

Завдання дослідження.

1. Вивчити структуру та причини післяопераційних ускладнень, варіанти лікувальної тактики і наслідки лікування хворих з критичними стадіями обтураційної жовтяниці шляхом ретроспективного аналізу карт тематичних хворих хірургічного відділення Івано-Франківської обласної клінічної лікарні за період від 1993 до 2002 року.

2. Визначити провідні фактори у патогенезі декомпресійного синдрому на основі зіставлення результатів біліарної манометрії з інтенсивністю системної запальної відповіді та функціональним станом печінки у хворих на критичну обтураційну жовтяницю перед та після біліарної декомпресії.

3. Визначити закономірності допплерометричних параметрів печінкового кровоплину при обструкційних захворюваннях жовчних проток та після їх хірургічної декомпресії.

4. Вивчити залежність печінкових дисфункцій та структурно-морфологічних змін паренхіми печінки від способу та швидкості біліарної декомпресії.

5. Скласти шкалу та опрацювати методику прогнозування наслідків лікування хворих на критичну обтураційну жовтяницю шляхом багатофакторного логістико-статистичного дослідження ретроспективного масиву клінічного матеріалу.

6. Розробити спосіб тимчасової артеріалізації портального кровоплину, визначити показання до його застосування та результати практичного використання.

7. Вивчити вплив малоінвазійних хірургічних втручань на динаміку біліарної декомпресії та показники якості життя хворих на обтураційну жовтяницю.

8. Скласти патогенетично обґрунтований алгоритм комплексного лікування хворих на критичну обтураційну жовтяницю.

Об’єкт дослідження: синдром обтураційної жовтяниці пухлинного та непухлинного генезу.

Предмет дослідження: діагностична та хірургічна тактика при обтураційній жовтяниці.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, ультразвукове дослідження – з метою верифікації діагнозу та встановлення ступеня тяжкості жовтяниці, спектральна допплерографія судин печінки – з метою визначення показників кровопостачання, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, інтраопераційна холангіографія, фістулохолангіографія – з метою вибору оптимальної хірургічної тактики, динамічна біліарна манометрія – з метою оцінки пружно-еластичних властивостей жовчних проток, електронна мікроскопія – з метою порівняльної оцінки морфологічних змін паренхіми печінки під впливом різних варіантів хірургічної тактики. Отримані результати досліджень підлягали статистичній обробці загальноприйнятими методами варіаційної статистики та регресійного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до розвязання наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих на обтураційну жовтяницю, спричинену обтурацією позапечінкових жовчних проток із застосуванням нових діагностичних та лікувальних технологій.

На основі аналізу результатів клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження створено алгоритм обстеження хворих на обтураційну жовтяницю, який визначає обсяг їх перед- та інтраопераційного обстеження, вибір оптимальної хірургічної тактики і адекватного операційного втручання.

За результатами спектральної допплерографії судин печінки перед та після біліарної декомпресії з паралельним дослідженням функціональних печінкових тестів вперше доведено, що в умовах тривалого холестазу сповільнюється адаптація судинного русла печінки до швидкої декомпресії, що викликає перехід ішемії печінкової тканини у реперфузійний стан з подальшим виникненням постдекомпресійних печінкових дисфункцій.

Вперше запропоновано і обґрунтовано теорію патогенезу синдрому біліарної декомпресії, який розглядається як вияв ішемічно-реперфузійного оксидантного пошкодження паренхіми печінки. Визначено стадії адаптаційних змін циркуляційного русла печінки при тривалій обтураційній жовтяниці та критерії оцінки стану печінкового кровоплину за функціональними і допплерографічними параметрами. Вперше встановлено семіотику та діагностичні критерії синдрому біліарної декомпресії та описано дві його патогенетичні стадії – ішемічну та реперфузійну.

Вперше доведено доцільність застосування динамічної біліарної манометрії, як методу, який дозволяє оцінити еластично-пружні властивості та моторну активність жовчних шляхів (позитивне рішення про видачу деклараційного патенту на корисну модель).

Вперше запропоновано комплекс заходів профілактики постдекомпресійних ускладнень у хворих на обтураційну жовтяницю з тривалим та ускладненим перебігом. Опрацьовано покази та технологію дозованого дренування позапечінкових жовчних шляхів (Патент України №36393 А від 16.04.2001). Обґрунтовано заходи для обмеження швидкої та високоградієнтної декомпресії у процесі виконання хірургічних жовчовивідних операцій. Вперше встановлено, що призначення хворим у післяопераційному періоді препарату берлітіон суттєво знижує прояви реперфузійно-оксидативного стресу та покращує динаміку нормалізації функціональних показників печінки.

Вперше в клінічних умовах застосовано метод артеріалізації портального кровопостачання печінки шляхом накладання тимчасового надчеревно-пупочного шунта, що дозволяє уникнути гіпоксичного ураження печінки у хворих на синдром біліарної декомпресії ішемічного типу (Патент України № 36394 А від 16.04.2001).

Вперше опрацьовано метод прогнозування наслідків операційного лікування хворих на довготривалі обтураційні жовтяниці на підставі мультифакторного логістичного аналізу клінічних та лабораторних показників ретроспективного дослідження.

Вперше досліджено вплив малоінвазійних способів відновлення відтоку жовчі на функціональний стан жовчних шляхів, судинного русла та паренхіми печінки. Встановлено, що на відміну від недозованої декомпресії жовчних проток при накладанні біліодигестивних анастомозів, ендоскопічне біліарне стентування при обтураційній жовтяниці пухлинного походження викликає значно менші прояви постдекомпресійних печінкових дисфункцій у ранньому післяопераційному періоді.

Малоінвазійні паліативні втручання при обтураційній жовтяниці пухлинного генезу у порівнянні з операціями формування біліодигестивних анастомозів супроводжуються близькими показниками тривалості виживання хворих, однак мають істотно кращі параметри якості життя. Вперше доведено, що у хворих на обтураційну жовтяницю непухлинного генезу, які перенесли малоінвазійні способи жовчовиведення, рідше виникають явища синдрому біліарної декомпресії у порівнянні з традиційними відкритими методами хірургічних втручань.

Практичне значення одержаних результатів. Сформульовано і запропоновано до практичного використання алгоритм обстеження хворих на обтураційну жовтяницю, з використанням ультразвукової діагностики, холангіографії та динамічної біліарної манометрії, що дозволяє диференціювати органічну та функціональну патологію жовчних шляхів.

Застосування спектральної допплерографії та ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографії з динамічною біліарною манометрією на ранніх етапах обстеження хворих на обтураційну жовтяницю дозволяє верифікувати діагноз та своєчасно почати оптимальне хірургічне лікування.

Застосування методу прогнозування наслідків операційного лікування довготривалих обтураційних жовтяниць за клінічними та біохімічними показниками дозволило індивідуалізувати вибір хірургічної тактики у хворих з високим ризиком летальних ускладнень. При прогнозованому низькому ризику летальних ускладнень рекомендується застосування хірургічних втручань одним етапом без проведення тривалої передопераційної підготовки. У хворих з високим ступенем ризику показані хірургічні втручання у два етапи з гепатопротекторною медикаментною підтримкою.

Застосування комплексу антиоксидантних та гепатопротекторних лікувальних середників для профілактики печінкової недостатності при синдромі біліарної декомпресії реперфузійного типу дозволяє знизити кількість ранніх післяопераційних ускладнень у хворих з критичними біліарними обструкціями пухлинного та непухлинного генезу.

Значне розширення показань до малоінвазійних способів біліарної декомпресії при обтураційній жовтяниці пухлинного та непухлинного генезу дозволило скоротити час непрацездатності хворих та забезпечити їх швидку функціональну та соціальну реабілітацію.

Впровадження діагностичної та лікувальної тактики, методів профілактики та лікування ускладнень у хворих на обтураційну жовтяницю дозволило загалом знизити післяопераційну летальність у три рази, зокрема, при критичних обтураційних жовтяницях калькульозного походження від 12 до 8 % та при жовтяницях пухлинного генезу - від 20 до 12 %. Частота післяопераційних ускладнень знизилася на 6%, тривалість лікування хворих у стаціонарі скоротилася на 2,3 ліжкодня. Досягнено покращання показників якості життя у віддаленому періоді.

Запропонований діагностичний алгоритм та методи мініінвазійних операційних втручань з приводу обтураційної жовтяниці впроваджені в хірургічну практику Івано-Франківської обласної клінічної лікарні та Тернопільської комуналької міської лікарні №2, що підтверджено відповідними актами впровадження.

Основні положення дисертації використовують у лекційних курсах для студентів, інтернів-хірургів та лікарів передатестаційного циклу і тематичного удосконалення на кафедрі госпітальної хірургії Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначив напрям, мету і завдання роботи. Самостійно обрані методи дослідження, вивчено й теоретично узагальнено результати проведених досліджень, обґрунтовано висновки і практичні рекомендації. Автор особисто здійснив аналіз літератури, провів глибокий інформаційний пошук. Аналіз і систематизацію результатів ультразвукового, ендоскопічного та рентгенологічного клінічних та біохімічних досліджень проведено особисто здобувачем. Дисертант особисто або за його участю прооперував 318 хворих на обтураційну жовтяницю, залучених у дослідження.

Здобувач разом зі співробітниками Інституту хірургії і трансплантології АМН України а також співробітниками кафедри госпітальної хірургії Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України розробив способи динамічної біліарної манометрії, дозованого дренування жовчних проток, артеріалізації портального кровоплину. Дисертанту належить ідея вказаних інновацій, їх практичне втілення та аналіз одержаних результатів. Пріоритетність зазначених способів діагностики та лікування хворих на обтураційну жовтяницю підтверджена патентами України.

Віддалені результати лікування хворих автор вивчив самостійно.

У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал, його участь була визначальною і полягала у бібліографічному пошуку, проведенні клінічних, інструментальних досліджень, хірургічних втручань, статистичних досліджень, аналізу отриманих результатів, формулюванні висновків.

Ряд лабораторних досліджень проведено на кафедрах факультетської терапії та медичної хімії Івано-Франківського державного медичного університету, у лабораторії імуно-ферментного аналізу Івано-Франківської обласної клінічної лікарні. Морфологічні дослідження виконано у лабораторії електронної мікроскопії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (м.Київ). Участь автора полягала у зборі проб для досліджень, їх первинній обробці та інтерпретації отриманих результатів. Автор висловлює вдячність керівникам та співробітникам вказаних закладів та лабораторій за надану допомогу та сприяння у проведенні досліджень.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота оприлюднена на спільному засіданні хірургічних кафедр Івано-Франківського державного медичного університету 20 січня 2006 року. Основні матеріали та положення дисертації оприлюднені на: ІІ конгресі хірургів України (Донецьк, 1998); науковій конференції „Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарної та судинної хірургії (Київ, 1998); VII конгресі СФУЛТ (Ужгород, 1998); всеукраїнській науковій конференції хірургів „Проблеми імунології в хірургії” (Івано-Франківськ, 1999); VIII конгресі СФУЛТ (Львів-Трускавець, 2000); ІІ Українському конгресі по мінімальній інвазивній та ендоскопічній хірургії (Київ, 2001); ІІ конгресі гепатологів України (Київ, 2000); всеукраїнській конференції з міжнародною участю „Актуальні проблеми відновлювальної хірургії (Запоріжжя, 2001); XX з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); науково-практичній конференції „Невирішені та спірні питання хірургії гепатопанкреатодуоденобіліарної зони” (Одеса, 2003); міжнародній конференції хірургів „Окремі питання ургентної хірургії” (Ужгород, 2003); першій всеукраїнській науковій конференції „Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії” (Львів, 2004); XXI з’їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005); науково-практичній конференції „Актуальні питання клінічної хірургії” (Львів-Трускавець, 2005); засіданнях Івано-Франківського осередку Асоціації хірургів України (2002, 2004, 2005, 2006).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опублікована 42 наукові праці, серед них 23 – у вигляді статей у фахових журналах, та наукових збірниках, рекомендованих ВАК України (14 з них – самостійно), 16 – у вигляді тез і доповідей у матеріалах вітчизняних і міжнародних зїздів, конгресів, конференцій. Отримано 2 деклараційні патенти України, 1 позитивне рішення про видачу деклараційного патенту на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 303 сторінках друкованого тексту (основний обсяг становить 253 сторінки), складається з вступу, огляду літератури, 6 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури (всього 402 найменування). Текст ілюстрований 47-ма таблицями та 51-м рисунком.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дослідження ґрунтується на ретроспективному аналізі 466 карт стаціонарних хворих, які за 10 років (1993-2002 рр.) знаходилися на лікуванні у клініці з приводу обтураційної жовтяниці різної етіології, а також на клінічних спостереженнях, обстеженні та моніторингу лікувального процесу 318 хворих на обтураційні жовтяниці (ОЖ) різної етіології і тривалості, які знаходилися на стаціонарному лікуванні у хірургічному відділенні та відділенні малоінвазивної хірургії Івано-Франківської обласної клінічної лікарні впродовж 2001-2005 років. Для вивчення поширеності тривалих обтураційних жовтяниць, їх статевої та вікової структури, особливостей клінічної картини, алгоритмів загальноприйнятої діагностичної та лікувальної тактики, а також опрацювання методу прогнозування наслідків хірургічного лікування створено базу даних, до якої увійшли матеріали карт стаціонарного хворого.

Хірургічні втручання та інвазивні дослідження проводилися з дотриманням принципів біоетики. Комісією з питань біоетики Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України (протокол № 7/06 від 13.01.2006 р.) не виявлено порушень етичних норм при проведенні науково-дослідної роботи.

Розподіл обстежених хворих проспективного етапу дослідження на групи за нозологіями поданий у таблиці 1. Серед обстежених хворих виділяли дві етіологічні групи: хворі на ОЖ доброякісного, та хворі на ОЖ пухлинного генезу.

Таблиця 1

Розподіл обстежених хворих за етіологією обтураційної жовтяниці

№ | Нозологічна група (етіологія ОЖ) | Абсолютна кількість | Відносна кількість (%) | 1 | Холедохолітіаз | 120 | 37,7 | 2 | Доброякісні стенози та рубцеві стриктури жовчних шляхів | 8 | 2,5 | 3 | Гострий панкреатит | 18 | 5,7 | 4 | Хронічний панкреатит (та псевдокісти підшлункової залози) | 15 | 4,7 | Всього жовтяниць непухлинного генезу | 161 | 49,0 | 5 | Рак головки підшлункової залози | 82 | 25,8 | 6 | Рак позапечінкових жовчних шляхів | 51 | 16,0 | 7 | Рак печінки | 8 | 2,5 | 8 | Рак великого дуоденального сосочка | 16 | 5,0 | Всього жовтяниць пухлинного генезу | 157 | 51,0 | Разом хворих на обтураційну жовтяницю | 318 | 100 |

Основними критеріями відбору хворих була тривалість ОЖ не менша 7 днів і рівень загального білірубіну сироватки крові більше 100 мкмоль/л. У 143 (46,4 %) з них констатовано клінічні та субклінічні ознаки печінкової недостатності: енцефалопатію від легких психоемоційних розладів до прекоматозного стану. У інших хворих, за результатами лабораторних обстежень, функціональний стан печінки трактували як латентну печінкову недостатність.

При надходженні хворого у стаціонар проводили загально-клінічні обстеження: загальний аналіз крові та сечі, аналіз крові на групу і резус-фактор, цукор, білірубін, сечовину та креатинін сироватки крові, АлАт та АсАт, коагулограма. До обовґязкових інструментальних обстежень належали УЗД печінки, жовчних проток та підшлункової залози, електрокардіографія, фіброгастроскопія. Додатково з дослідницькою метою призначали спеціальні біохімічні та імуноферментні дослідження: аналіз крові на ферменти печінки, металоферменти та мікроелементи, середньомолекулярні пептиди та цитокіни. Для цього проводили збір проб крові напередодні декомпресійного втручання, через 2-3, 24 год, 3 та 5-7 днів після хірургічної декомпресії жовчних проток. Серед спеціальних інструментальних досліджень проводили допплерографію печінкової артерії та ворітної вени у спектральному режимі перед і після операції, біліарну манометрію на першу, третю та п`яту добу після операції, інтраопераційну біопсію печінки.

Було сформовано дві контрольні групи. Перша з них включала здорових волонтерів. Друга контрольна група – 10 хворих, які перенесли лапаротомію з приводу небіліарних абдомінальних хірургічних захворювань. Крім збору проб крові в контрольних групах проводили допплерографічне обстеження для встановлення динаміки показників печінкового кровоплину у нормі і під впливом лапаротомій з інтактною гепато-біліарною зоною.

Для оцінки функціонального стану печінки проводили визначення білкового спектра сироватки крові, протромбінової активності за Квіком, дослідження концентрації азотистих речовин, пігментів та ферментів сироватки крові. До комплексу лабораторних обстежень включили визначення концентрації інтерлейкіну-1 (IL-1) та фактору некрозу пухлин (TNF-б).

Вивчення детоксикаційної функції печінки проводили шляхом дихального 13С-метацетиновий тесту (В.Г.Передерій и соавт., 2000). Моніторування тиску у жовчних протоках здійснювали трьома методами: методом статичної манометрії за Малле Гі – Виноградовим, методом графічної реєстрації коливань біліарного тиску та власним методом динамічної біліарної манометрії (ДБМ) який полягає у тому, що реєстрація манометричної кривої проводиться під час рівномірного введення ізотонічного розчину натрію хлориду у жовчні шляхи з заданою швидкістю. Метод ДБМ забезпечує підвищення точності діагностики, оскільки дозволяє оцінити зниження еластичності стінок жовчних проток, що спостерігали при холангіті.

Серед функціональних методів дослідження застосовували допплерометрію печінкового кровоплину. Застосовували також морфологічні дослідження пункцій них біоптатів печінки, зокрема трансмісійну електронну мікроскопію.

Для аналізу віддалених наслідків лікування проводили визначення якості життя хворих, які перенесли хірургічні операції з приводу ОЖ, з допомогою опитувальника SF-36. Застосована анкета SF-36 містила 36 запитань, які відображають 9 концепцій (шкал) здоров’я: фізичну працездатність, соціальну активність, ступінь обмеження фізичної працездатності та соціальної активності, психічне здоров’я, енергійність та втомлюваність, біль, загальну оцінку здоров’я і його зміни протягом останнього року.

Статистичне обчислення результатів обстежень дослідної та контрольних груп хворих, варіаційний та кореляційний аналіз проводили шляхом створення електронної бази даних у програмі Microsoft Excel XP. Застосовували однофакторний дисперсійний аналіз з визначенням парного t-критерію Стьюдента. Прогностична модель результатів хірургічного лікування ускладнених обтураційних жовтяниць розроблена за допомогою багато-факторного кореляційно-регресійного аналізу.

Результати дослідження та їх обговорення. За період від 1993 до 2002 року в хірургічному відділенні Івано-Франківської обласної клінічної лікарні перебували на лікуванні з приводу ОЖ 466 хворих. Середній вік хворих становив (59,1±13,3) року. Чоловіків було 153 (32,8 %), жінок – 313 (67,2 %). Серед етіологічних чинників обтураційної жовтяниці перше місце за частотою займала жовчнокам’яна хвороба – 247 (53 %) хворих. Злоякісні пухлини панкреатобіліарної зони виявлено у - 199 (43 %) хворих. Тільки у 20 (4 %) хворих діагностовано інші доброякісні захворювання, які спричинили ОЖ: гострий та хронічний панкреатит, стенозуючий папіліт. Етіологічна структура обтураційних жовтяниць була неоднорідна у різних вікових групах. Якщо у віковій групі до 40 років жовтяниці калькульозного генезу становлять переважаючу частку, то у групі хворих понад 60 років на перше місце за частотою виходять жовтяниці пухлинного генезу. Проте, кількість хворих і серед жовтяниць калькульозного походження була найбільшою серед хворих старших вікових груп. Хірургічне лікування полягало у відновленні прохідності жовчних проток, реконструкційних операціях, спрямованих на формування біліодигестивних анастомозів, а також у виконанні зовнішнього або зовнішньо-внутрішнього дренування жовчних шляхів.

Серед усієї різноманітності методів лікування, які застосовували у цей період при ОЖ калькульозного генезу, найпоширенішою була “традиційна” тактика, що полягала у лапаротомії, холецистектомії, холедохолітотомії доповненій одним з варіантів зовнішнього чи внутрішнього дренування холедоха. Ця тактика застосована у 94 % хворих з холедохолітіазом. У період від 1993 до 1995 року це був єдиний метод вибору у хірургічному лікуванні хворих на холедохолітіаз.

У 244 оперованих хворих на ОЖ калькульозного генезу застосовували різні методи дренування жовчних проток. Найпоширенішим методом було зовнішнє дренування холедоха за Вишневським. Дренування за Піковським-Холстедом застосовували у випадках, коли достатня санація холедоха була проведена через куксу протоки жовчного міхура. Транспапілярні дренажі та дренування холедоха Т-подібним дренажем за Кером застосовувли лише в окремих випадках. Біліодигестивні анастомози накладали при сумнівній прохідності дуоденального сосочка, ширині холедоха понад 2 см, наявності у жовчних протоках замазкоподібної жовчі. Гнійний холангіт вважали протипоказанням до біліодигестивних анастомозів. Трансдуоденальні втручання на великому дуоденальному сосочку – папілосфінктеропластику проводили лише при вклиненому конкременті, який не вдавалося видалити через холедохотомічний отвір. Жодного разу не завершували холедохотомічну санацію жовчних проток глухим зашиванням холедоха. Починаючи з 2001 року у клініці почали застосовувати малоінвазійні хірургічні втручання при холедохолітіазі. Ендоскопічну ретроградну папілосфінктеротомію (ЕРПСТ) поєднували з лапароскопічною холецистектомією (ЛХЕ). За період від 2001 до 2002 року включно проведено лише 12 операцій двома етапами (ЕРПСТ з ЛХЕ). Випадки невдалої спроби ендоскопічної екстракції конкрементів з холедоха склали за вказаний період 38,5 %.

Клінічна характеристика хворих та хірургічна тактика, яку застосовували при обтураційних жовтяницях пухлинного генезу, мала певні особливості. За період від 1993 до 2002 року на лікуванні було 199 хворих на ОЖ пухлинної етіології. Серед них - 159 жінок та 40 чоловіків. Рак головки підшлункової залози та рак позапечінкових жовчних шляхів у сумі становили понад 90 % причин ОЖ. Пухлини печінки та дуоденального сосочка утворили у структурі хворих приблизно рівні частки.

За результатами ретроспективного дослідження, середня тривалість жовтяниці перед госпіталізацією хворого складала при пухлинних жовтяницях 16,3 доби, натомість, при жовтяницях калькульозного генезу цей показник дорівнював 6,4 доби.

Середній рівень білірубінемії при ОЖ пухлинної етіології сягав (240±28) мкмоль/л, тоді як при доброякісних обтураційних жовтяницях - (88,5±12,4) мкмоль/л. Стверджено щорічне зростання кількості хворих, які надходять на стаціонарне лікування з приводу ОЖ . За матеріалами клініки частка тривалих (понад 2 тижні) обтураційних жовтяниць доброякісного генезу зросла від 18,5 % у 1995 р. до 31,2 % у 2001 р. Ця тенденція ще більше виражена серед жовтяниць пухлинного генезу (відповідно 22,6 і 38,8 %), що можна пояснити меншою маніфестацією больового синдрому при пухлинній обтурації жовчних проток у порівнянні з холедохолітіазом, а також тим, що хворі на пухлинні жовтяниці частіше належать до старших вікових груп, які пізніше звертаються за медичною допомогою. Таким чином, якщо серед усіх хворих з обтураційною жовтяницею частка пізно госпіталізованих становила з року у рік 12-18 %, то серед пухлинних жовтяниць відповідно – 22-38 %. Серед хворих з пухлинними обтураційними жовтяницями прооперовано – 178 хворих (89,4 %). Структура хірургічних втручань при ОЖ пухлинного генезу у аналізований період характеризується перевагою відкритих паліативних методів жовчовиведення. Серед паліативних втручань методом вибору вважали холецистоентеростомію, як таку, що забезпечує найбільш сприятливий функціональний результат. Загальна післяопераційна летальність у досліджуваний період дорівнювала серед хворих з калькульозним генезом ОЖ – 3,4 %, а серед хворих на пухлинні ОЖ - 8,5 %.

Аналіз структури ускладнень серед хворих на ОЖ як доброякісного, так і пухлинного походження виявив низку спільних закономірностей. Післяопераційні ускладнення виникли у 157 (25 %) хворих. Серед ускладнень виділяються дві основні групи: печінково-ниркова недостатність та геморагічні ускладнення. Обидві групи патогенетично пов’язані з холестазом і формують основну причину смертності.

ОЖ є несприятливим фоном для проведення хірургічного втручання. Лише у 25 % хворих у післяопераційному періоді констатовано певну позитивну динаміку загального стану хворих та клінічно-лабораторних показників. У переважної більшості хворих відкрите хірургічне втручання призвело до суттєвого погіршення стану, виникнення ознак печінкової та поліорганної недостатності, які перед операцією мали субклінічний перебіг. Післяопераційна летальність у хворих на тривалу (понад 2 тижні) жовтяницю в усіх етіологічних групах сягає 12, а серед хворих на ОЖ злоякісного генезу – 21 %.

Основною причиною післяопераційної летальності при пухлинних жовтяницях була печінкова недостатність (72,3 %). Ще у 22 % померлих смерть наступила внаслідок тромбогеморагічних ускладнень, які також значною мірою обумовлені порушенням синтезу печінкою факторів гемокоагуляції.

Серед причин смерті хворих на пухлинні жовтяниці на постгоспітальному етапі 58,6 % займає рецидив жовтяниці внаслідок повторного блокування жовчевиведення пухлинним процесом. У 31,5 % хворих причиною смерті була ракова інтоксикація на тлі пролонгації пухлинного процесу та віддаленого метастазування, у 9,9 % - інші причини.

Результати ретроспективного етапу дослідження підтвердили наявність феномену постдекомпресійного погіршання стану хворих при тяжкому ступені ОЖ як при пухлинному, так і доброякісному генезі захворювання. Очевидно, що пошуки шляхів запобігання постдекомпресійної дисфункції печінки є резервом покращення ефективності лікування таких хворих.

Для вивчення залежності динаміки базального біліарного тиску від тривалості обструкції жовчних шляхів, під час проспективного етапу дослідження, проведено інтраопераційну біліарну манометрію шляхом пункції загальної жовчної протоки у 22 хворих на обтураційну жовтяницю пухлинного (12) і калькульозного (10) генезу. До відібраної групи хворих увійшло 18 жінок та 4 чоловіки віком від 48 до 72 років. Після лапаротомії виділяли супрадуоденальний відділ холедоха, пунктували його передню стінку голкою, з’єднаною з приладом для біліарної манометрії і визначали базальний тиск жовчі над ділянкою обструкції.

Виявлено закономірний характер величини базального тиску жовчі у залежності від тривалості захворювання. Біліарний тиск наростає протягом перших двох тижнів жовтяниці, після чого настає його повільне зниження, однак утримується гіпертензія. Зниження тиску жовчі при збільшенні тривалості жовтяниці супроводжується зміною екскреційної здатності печінки що виявляється появою гідрохолії. За нашими спостереженнями „біла жовч”, як ознака депресії екскреційної функції печінки виявлена у 50,3 % хворих з жовтяницею, яка тривала понад 2 тижні й у 76,1 % хворих з тривалістю жовтяниці понад 4 тижні. Таким чином, падіння тиску у жовчних протоках та зниження екскреції жовчних пігментів вказують на декомпенсацію жовчовидільної функції печінки.

Метою декомпресійних хірургічних втручань у хворих на обтураційні жовтяниці є забезпечення відпливу жовчі для відновлення функціонального стану печінки. При цьому можливі два режими декомпресії: спонтанна (некерована), коли відведення жовчі здійснюється зовнішнім дренажем, або через біліодигестивний анастомоз з градієнтом тиску понад 2,0 кПа, або керована, коли штучно створюються умови для обмеження градієнта тиску та підтримки позитивного залишкового тиску у жовчних протоках. Ми порівняли динаміку біліарної гіпертензії у післяопераційному періоді у хворих на холедохолітіаз із зовнішнім дренуванням холедоха після холедохолітотомії і після подвійного зовнішньо-внутрішнього дренування жовчних проток. При зовнішньому дренуванні жовчних проток базальний біліарний тиск у цілому характеризується нижчим рівнем, ніж при внутрішньому дренуванні. У післяопераційному періоді утримується біліарна гіпотензія. Оскільки дреновані дренажем достатньо великого діаметра жовчні протоки являють собою відкриту гідродинамічну систему, базальний тиск підтримується лише екскреційною діяльністю печінки і практично не залежить від еластичності, прохідності та скоротливої здатності самих жовчних проток. Тому більш цінним у діагностичному відношенні є визначення тиску проходження. При внутрішньому дренуванні жовчних проток утримуються ближчі до норми показники базального тиску і протягом 10 днів після операції виявлено його зростання, що є ознакою активізації моторики жовчних шляхів і кишечника. Таким чином, найбільший градієнт рівня біліарного тиску зафіксовано у хворих, яким проведено зовнішнє дренування загальної жовчної протоки з некерованою декомпресією. На підставі цього опрацьовано і застосовано у процесі лікування 42 хворих комплекс заходів, спрямованих на профілактику декомпресійного синдрому. Цей комплекс включав:

- запобігання різким змінам рівня гідростатичного тиску жовчі під час операції, виключення аспіраційних, промивних маніпуляцій та форсованого введення контрастних речовин, підтримання позитивного тиску жовчі у біліарній системі протягом виконання операції;

- використання дозованого біліарного дренування, яке полягає у фіксації дренажної трубки на висоті 10-15 см над рівнем печінки протягом перших трьох днів після операції.

Отримані результати свідчать, що застосування дозованого дренування жовчних проток, незважаючи на деяке зниження дебіту жовчі, не супроводжується зменшенням швидкості усунення холестатичного синдрому. Водночас цитолітичний синдром у післяопераційному періоді має достовірно швидші темпи нормалізації. Відновлення білково-синтетичної функції печінки, як і синтезу протромбіну відбувається з кращою динамікою ніж у контрольній групі, що вказує на покращання метаболічної активності гепатоцитів. Одночасно відзначено покращення динаміки нормалізації детоксикаційної функції печінки та зниження інтенсивності ПОЛ.

Враховуючи незначну діагностичну цінність традиційних дискретних методів біліарної манометрії, у процесі дослідження, виникла необхідність створення способу манометрії, який міг би поєднати простоту виконання дослідження з можливістю моніторингу манометричних характеристик у режимі реального часу. З цією метою у один спільний контур з біліарною системою обґєднали тензіометричний датчик багатоканального вимірювача тиску та автоінжектор для внутрішньовенних інфузій. Стандандартизована рівномірна інфузія ізотонічного розчину хлориду натрію у біліарну систему дозволяє отримати графічну характеристику тиску у біліарній системі, яка характеризує ступінь біліарної обструкції, пружно-еластичні властивості жовчних шляхів та їх моторну активність.

Метод динамічної біліарної манометрії застосовували у трьох варіантах доступу: транспапілярно, шляхом інтраопераційної пункції жовчних проток та через дренаж холедоха. Манометрію проводили у передопераційному періоді, під час лапаротомії, та після операції. За результатами фізико-механічного стендового експерименту опрацьовано алгоритм інтерпретації кривої біліарного тиску. Змінний тип кривої реєстрували найчастіше – у 64 % досліджень. Максимум кривої вказував на тиск відкриття сфінктера Одді. При наявності випуклої форми анакротичної частини кривої визначали площу обмежену інтерполюючою кривою. Величину площі, обмеженої графіком вважали показником еластичності жовчних проток. Наростаючий тип кривої отримали у 8 % обстежених. Максимум кривої сходився з появою при дослідженні скарг хворих на біль та дискомфорт у правому підреберґї приблизно на 3-5 хв обстеження. Такий характер кривої вважали ознакою „замкнутої” системи, тобто недостатнього відтоку жовчі у дванадцятипалу кишку внаслідок стенозу, спазму чи обтурації дистального відділу холедоха. Горизонтальний тип кривої зафіксовано у 28 % хворих. Більшість із них перенесли папілосфінктеротомію або накладання біліодигестивних анастомозів. Така форма кривої свідчила про відкритий характер біліарної системи і неможливість при цьому темпі інфузії створити біліарну нормотонію.

Для встановлення ролі системної запальної відповіді у генезі постдекомпресійних дисфункцій печінки, досліджували активність прозапальних цитокінів IL-1 та TNF-б у периферійній крові у залежності від виду та тривалості обтураційної жовтяниці, а також способу хірургічної біліарної декомпресії.

Вивчення вмісту IL-1 у хворих з обтураційною жовтяницею показало, що у хворих з доброякісною патологією можливий широкий діапазон концентрації IL-1 в сироватці крові – від 21,2 до 394,1 пг/мл. Середній рівень IL-1 в сироватці крові хворих з доброякісними захворюваннями сягає (70,6956,91) пг/мл, що у 5,5 раза вище в порівнянні з хворими без жовтяниці. У хворих з жовтяницями пухлинного генезу середній вміст IL-1 у сироватці крові дорівнював (96,537,3) пг/мл, що перевищує контроль у 7,5 раза.

Концентрація TNF-б у хворих з обтураційною жовтяницею сягала суттєвого збільшення лише у хворих з тривалістю жовтяниці понад 7 днів. Водночас не було суттєвих відмінностей між середніми величинами концентрації TNF-б у групах хворих з жовтяницею пухлинного та доброякісного генезу.

Аналіз показав, що між рівнем білірубіну і рівнем IL-1 в сироватці крові немає суттєвого кореляційного зв’язку, однак рівень кореляції між TNF-б та білірубінемією у хворих з жовтяницею, яка триває більше тижня наближається до лінійної залежності. Оскільки відоме значення TNF-б як медіатора поліорганної дисфункції, слід вважати, що саме при тривалих ОЖ здійснюється активація цього цитокіна, який може спричинити поліорганну недостатність.

Для вивчення залежності концентрації цитокінів від методу дренування жовчних проток, серед хворих виділили дві групи: зі збереженою автономністю біліарної системи і зі штучним біліодигестивним сполученням. При цьому встановлено, що у під впливом порушення фізіологічної автономності жовчних проток спостерігається збільшення концентрації IL-1. Водночас концентрація TNF-б суттєво не відрізняється в обох групах хворих.

Таким чином, проведене дослідження підтверджує наявність активації системної запальної відповіді у хворих з обтураційною жовтяницею. Операційні втручання зі збереженням автономності біліарного