МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УМАНЕЦЬ ОЛЕНА ІГОРІВНА

УДК 616.351– 006.6 - 089

ОПТИМІЗАЦІЯ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ
В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА РАК НИЖНЬОАМПУЛЯРНОГО ВІДДІЛУ
ПРЯМОЇ КИШКИ

14.01.03 – хірургія

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській військово-медичній академії Міні-стерства оборони України.

Науковий керівник

член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор

Захараш Михайло Петрович,

Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської хірургії №1,

начальник ВМУ СБ України,

генерал-майор медичної служби.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Скиба Володимир Вікторович, Медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри хірургічних хвороб;

доктор медичних наук, професор Щепотін Ігор Борисович, Націо-нальний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри онкології.

Провідна установа

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика кафедра хірургії і проктології, МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться 20.04.2006 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця (01030, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17), аудиторія хірургічної клініки ім. О.П. Кримова.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медич-ного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий 17.03. 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворюваність на рак прямої кишки (РПК) в високорозвинених країнах займає шосте місце в структурі онкологічних захворювань. Щорічно в світі на РПК занедужує 15-18 чоловік на 100 тисяч населення. В Україні за останні роки загальна кількість випадків захворювання складає в 2002 році – 8685, в 2003 році – 8720 випадків, з них приблизно рівні частки чоловіків (2002 рік – 4581, 2003 рік – 4513 випадків) та жінок (2002 рік – 4104, 2003 рік – 4207 випадків). Динаміка первинної захворюваності РПК в Україні на 100000 населення з 1985 по 2000 роки збільшилась відповідно від 13,4 до 17,7 випадків з тенденцією до постійного росту. Загальна кількість померлих від РПК склала в 2003 році – 5583 випадки. Динаміка смертності в Україні за 2002-2003 роки склала 11,2-11,0 випадків на 100000 населення. При цьому не прожили 1 року з числа вперше захворівших за 2002-2003 роки 34,2-34,9%. А охоплення лікуванням первинних хворих склало за 2002-2003 роки 65,1-66,6% [Федоренко З.П., 2004; 2005].

Летальність хворих до 1 року від РПК в Україні в 2001 році склала 32,9%, а в США – 18%, а п’ятирічна виживаність в Україні склала 24%, а в США – 60% [ Щепотін І.Б., 2004].

За даними більшості дослідників, нижньоампулярна (НА) локалі-зація раку відмічається у 30% випадків від всіх пухлин ПК [Boring C.C., 1992]. Сучасними основними принципами хірургічного лікування хворих на рак НА відділу ПК є дотримання онкологічного радикалізму в поєднанні з максимальним збереженням функції оперованого органу. Підвищення вимог до поліпшення якості життя (ЯЖ) хворих на рак НА відділу ПК за останній час привело до розширення показань до виконання сфінктерозберігаючих операцій (СЗО) [Балтайтіс Ю.В., 1984; Одарюк Т.С., 1998; Бондарь Г.В., 2000].

Прийняття рішення про можливість виконання СЗО при пухлинах НА відділу ПК, як правило, базується на підставі даних традиційних методів обстеження (пальцьове дослідження, ректороманоскопія, фіброколоноскопія, ірігоскопія), які лише орієнтовно дають можливість зробити висновок про поширеність пухлинного процесу [Ілясова Є.Б., 1997; Книш В.І., 1997; Орлова Л.П., 1997; Одарюк Т.С., 2004]. В зв’язку з цим прагнення до забезпечення максимального радикалізму при хірургічному лікуванні хворих на рак НА відділу ПК не завжди обгрунтовано приводить до завищених об’ємів оперативних втручань з ушкодженням чи руйнуванням сфінктерного апарату, що суттєво погіршує як безпосередні, так і функціональні результати і ЯЖ прооперованих хворих [Воробйов Г.І., 1997; Яіцький Н.О., 1998; Emslie J., 1998; Бондарь Г.В. 2000; Morrin M.M., 2000].

Саме ці фактори і обумовлюють необхідність пошуку об’єктивних критеріїв поширеності пухлинного процесу з метою визначення оптимального об’єму хірургічного втручання при лікуванні таких хворих.

Застосування трансректальної ендосонографії (ТЕ) та ендоваскулярної комп’ютерно-томографічної ангіографії (ЕКТА) з контрастним підсиленням дає можливість визначити глибину поширення пухлинного процесу, ступінь ураження сфінктера, що є визначальним в виборі методу та об’єму хірургічного лікування хворих на рак ПК цієї локалізації [Конєв В.Г., 2001].

Важливе значення для забезпечення оптимального підходу до вибору хірургічної тактики при лікуванні хворих на рак НА відділу ПК має і вивчення довжини внутрішнього сфінктера ПК, яка суттєво відрізняється у різних хворих та впливає на ступінь залучення останнього в пухлинний процес. Саме поширеність пухлинного процесу на оточуючі органи і тканини в поєднанні з визначенням довжини внутрішнього сфінктера ПК вірогідно є основними критеріями при обгрунтуванні диференційованого підходу до хірургічної тактики у хворих на рак НА відділу ПК, особливо при вирішенні питання про можливість та доцільність виконання СЗО.

Вкрай актуальним для цієї важкої групи пацієнтів є удосконалення сучасних хірургічних методик – збереження нервових сплетень, що іннервують ПК і сфінктер, демукозація анального каналу, резекція сфінктера, сфінктеро-, сфінктеролеваторопластика, формування первинного колоанального анастомозу і гемостазу при черевно-анальній резекції (ЧАР) ПК з приводу раку НА відділу ПК.

З урахуванням викладеного, удосконалення діагностичної, лікувальної і реабілітаційної тактики, їх оптимізація в залежності від поширення пухлинного процесу є вкрай актуальним і важливим резервом істотного поліпшення безпосередніх, віддалених та функціональних результатів хірургічного лікування хворих на рак НА відділу ПК та якості їх життя.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася згідно тематичного плану НДР Української військово-медичної академії на 2003-2008 рр. на тему: “Нові аспекти діагностики, хірургічного лікування і реабілітації хворих колоректальним раком” № 0103U002319.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є покращення безпосередніх, віддалених результатів хірургічного лікування та поліпшення ЯЖ хворих на рак НА відділу ПК на основі вдосконалення діагностичної, лікувальної та реабілітаційної тактики із застосуванням ЕКТА, ТЕ, вдосконаленням сучасних хірургічних методик та комплексу реабілітаційних заходів.

Для досягнення поставленої мети сформульовані наступні задачі:

1. Вивчити і проаналізувати причини незадовільних найближчих, віддалених результатів та ЯЖ хворих, оперованих з приводу раку НА відділу ПК.

2. Визначити діагностичні можливості ТЕ та ЕКТА та їх значимість при виборі оптимальної хірургічної тактики у лікуванні хворих на рак НА відділу ПК.

3. Удосконалити ефективність сучасних хірургічних методик (демукозації анального каналу, резекції сфінктера зі сфінктеро-, сфінктеролеваторопластикою) при ЧАР ПК.

4. Удосконалити реабілітаційну тактику при хірургічному лікуванні хворих на рак НА відділу ПК з використанням сучасних методик та комплексу лікувальної фізкультури.

5. Провести порівняльний аналіз безпосередніх, віддалених, функціональних результатів та ЯЖ хворих, оперованих з приводу раку НА відділу ПК з застосуванням удосконалених діагностичних, лікувальних і реабілітаційних принципів у порівнянні з традиційними.

Об’єкт дослідження – хворі на рак НА відділу ПК.

Предмет дослідження – діагностика, хірургічне лікування і реабілітація хворих на рак НА відділу ПК, функціональні результати, медична і соціальна реабілітація, ЯЖ хворих на рак НА відділу ПК.

Методи дослідження – клінічне обстеження застосовувалося для оцінки стану хворого при надходженні в стаціонар і в процесі лікування. Рентгенологічне дослідження товстої кишки (ірігоскопія) проводилося для оцінки поширення пухлини по довжині, оцінки функціонального стану вищерозташованих відділів кишки. Ендоскопічне дослідження (ректороманоскопія, фіброколоноскопія) товстої кишки виконували не лише для оцінки поширеності пухлинного процесу, а і взяття матеріалу для гістологічного дослідження. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки було основою для вивчення стану органів грудної клітки і виключення метастатичного ураження легень. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, малого тазу і заочеревинного простору виконували з метою визначення поширеності пухлинного процесу. З цією ж метою, а також для визначення ефективності неоад’ювантних методів лікування, діагностики рецидивів і метастазів пухлини виконували комп’ютерну томографію. ЕКТА та ТЕ використовувалися для оцінки поширення пухлинного процесу вглиб параректальних тканин, залучення в патологічний процес сфінктерного апарату (визначення стадії процесу). Статистичний аналіз отриманих даних проводили з використанням можливостей Microsoft Excel 98. Ефективність хірургічного лікування хворих оцінювали за показником п’ятирічної виживаності за графічними методиками обчислення виживаності за Каплан–Мейєром, порівняння проведено з використанням log-rank-критерію та F-cox’s-критерію. Визначення ЯЖ пацієнтів проводили за допомогою опитувача SF-36.

Наукова новизна отриманих результатів.

1.

2.

3.

4.

5. Проведено поглиблене вивчення ЯЖ хворих на рак НА відділу ПК в досліджених групах, як одного з найбільш інформативних та чутливих для визначення ефективності лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Доведені можливість та необхідність вибору оптимальної хірургічної тактики в залежності від уточнення поширення пухлини в лікуванні хворих на рак НА відділу ПК як основи поліпшення безпосередніх, віддалених, функціональних результатів на основі діагностичних даних, що отримані при ТЕ та ЕКТА з контрастним підсиленням та вивчення довжини внутрішнього сфінктера ПК. Встановлено, що при довжині внутрішнього сфінктера до 2 см можливе виконання СЗО зі збереженням останнього; у випадку більшої довжини внутрішнього сфінктера зростає імовірність ураження його пухлиною, що обумовлює необхідність його резекції з наступною сфінктеропластикою.

Встановлено, що застосування ТЕ при раку НА відділу ПК дозволяє визначити глибину проростання пухлиною стінки кишки та наявність метастазів в лімфовузлах.

ЕКТА з контрастним підсиленням дозволяє визначити залучення до патологічного процесу сфінктерного апарату та встановити відстань від нижнього краю пухлини до сфінктера.

Для профілактики утворення гематом та гнійно-септичних ускладнень в післяопераційному періоді в ділянці залишків сфінктерного апарату удосконалена методика ретельного гемостазу з використанням електрокоагуляції та прозорого дилятора.

Запропонований пристрій для балонного розширення низведеної кишки, що дозволяє покращити резервуарну функцію низведеної кишки і підвищити ефективність реабілітаційних заходів.

Проведено визначення ЯЖ хворих на рак НА відділу ПК за допомогою інтегрального опитувальника.

Удосконалена діагностична, лікувальна і реабілітаційна тактика впроваджена в клінічну практику клініки абдомінальної хірургії і гастроентерології Головного військового клінічного госпіталю МО України, Українського проктологічного центру, а також використовується в навчальному процесі на кафедрі військової хірургії Військово-медичного інституту Української військово-медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором виконано пошук та аналіз наукової літератури і патентної інформації з проблеми хірургічного лікування хворих на рак НА відділу ПК.

Автор особисто проаналізував найближчі, віддалені та функціональні результати хірургічного лікування та ЯЖ 82 хворих на рак НА відділу ПК, прийняв участь у 73 оперативних втручаннях. На підставі вивчення довжини внутрішнього сфінктера та даних, отриманих за допомогою ЕКТА з контрастним підсиленням та ТЕ у хворих, доведено необхідність оптимального підходу у виборі хірургічної тактики при лікуванні хворих на рак НА відділу ПК. Автором на основі отриманих результатів удосконалена діагностична, лікувальна та реабілітаційна тактика з ЕКТА з контрастним підсиленням, ТЕ, удосконаленням сучасних хірургічних методик, розроблений і запропонований комплекс лікувальної фізкультури, що сприяло покращенню функціональних результатів хірургічного лікування хворих на рак НА відділу ПК.

Дисертантом самостійно проведено вивчення ЯЖ хворих за допомогою найбільш надійного, чутливого та інформативного міжнародного опитувальника MOS SF-36. Здобувачем здійснений аналіз результатів дослідження та обгрунтовані принципи підвищення ЯЖ хворих після удосконалених методик лікування в порівнянні з традиційними при раку НА відділу ПК.

Автором самостійно проведені комплексне обстеження хворих за тематикою, первинна обробка результатів клінічних та лабораторних обстежень. Автор приймав активну участь у лікуванні всіх хворих досліджених груп. Дисертантом проведений статистичний аналіз результатів дослідження, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення роботи доповідалися та обговорювалися на конференції молодих вчених Української військово-медичної академії (жовтень 2001, травень 2002, травень 2004, травень 2005 р.), на конференції “Сучасні технології в хірургії” (Вінниця, 14-15 жовтня 2004 року).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукові праці у виданнях, затверджених ВАК України, 3 патенти на винахід: “Спосіб демукозації анального каналу” №62755 А, UA, МПК А61В17/00; “Спосіб черевно-анальної резекції прямої кишки” №62754 А, МПК А61В17/00; “Спосіб гемостазу при демукозації анального каналу” №62753 А, МПК А61В17/00.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, результатів власних досліджень, висновків, переліку використаної літератури, який містить 263 джерела, у тому числі 181 – вітчизняних авторів та країн СНД і 82 – зарубіжних авторів. Дисертаційна робота викладена на 171 сторінці машинописного тексту, містить 18 таблиць та проілюстрована 14 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В проктологічному відділенні Головного військового клінічного госпіталю МО України в період з 1993 по 2004 роки знаходилось на лікуванні 82 хворих на рак НА відділу ПК у віці від 28 до 85 років.

В процесі дослідження в залежності від локалізації пухлини, виду оперативного втручання, обсягу проведених реабілітаційних заходів і отриманих функціональних результатів були виділені дві групи хворих – контрольна (І) і основна (ІІ). Дані групи були репрезентативні за статтю, віком, супутньою патологією, морфологією пухлин та стадією захворювання (табл. 1).

Контрольну групу (І) склали 44 хворих, з яких 4 жінок та 40 чоловіків з високо-, та помірнодиференційованою аденокарциномою верхньої частини НА відділу ПК (вище 5 см), середній вік яких склав 63,661,63 року та яким була виконана ЧАР ПК із низведенням ободової кишки на промежину з надлишком без демукозації анального каналу та резекції сфінктера.

Таблиця 1

Репрезентативність І та ІІ груп хворих

Показник | І група | ІІ група | р

Вік | 63,661,63 | 61,391,96 | р>0,05

Стать:

чоловіча

жіноча |

89,6%

10,4% |

94,9%

5,1% |

р=0,50 (р>0,05)

р=0,50 (р>0,05)

Супутні захворювання | 89,6% | 87,2% | р=0,73 (р>0,05)

Стадія

T1N0M0 - І

T2N0M0 - І

T3N0M0 - ІІА

T1N1M0 - ІІІА

T2N1M0 - ІІІА

T3N1M0 - ІІІВ |

4 (9,1%)

14 (31,8%)

22 (50,0%)

-

1 (2,3%)

3 (6,8%) |

2 (5,3%)

10 (26,3%)

17 (44,7%)

1 (2,6%)

2 (5,3%)

6 (15,8%) |

р=0,50 (р>0,05)

р=0,59 (р>0,05)

р=0,64 (р>0,05)

р=0,32 (р>0,05)

р=0,49 (р>0,05)

р=0,21 (р>0,05)

Діагностичний етап в даній групі включав традиційне клінічне обстеження, виконання ректороманоскопії, ірігоскопії. Комбіноване лікування в даній групі проводили традиційно із застосуванням передопераційної променевої терапії відповідно до стандартних онкологічних протоколів та неоад’ювантної внутрішньоартеріальної поліхіміотерапії (ВАПХТ).

В даній групі відновні заходи, направлені на покращення функціональних результатів лікування в передопераційному періоді не проводили, а в післяопераційному періоді хворі займалися лікувальною фізкультурою в обсязі загальнозміцнюючих вправ для м’язів промежини.

Основну групу (ІІ) склали 38 хворих, з яких 2 жінок та 36 чоловіків з високо- та помірнодиференційованою аденокарциномою нижньої частини НА відділу ПК (нижче 5 см), середній вік яких склав 61,391,96 року, у якій була застосована удосконалена діагностична, лікувальна і реабілітаційна тактика, розроблена в проктологічному відділенні Головного військового клінічного госпіталю, яка передбачала на діагностичному етапі використання ЕКТА з контрастним підсиленням, ТЕ, удосконалення сучасних хірургічних методик, комплексу реабілітаційних заходів.

Комбіноване лікування в даній групі проводилося із застосу-ванням передопераційної променевої терапії відповідно до стандартних онкологічних протоколів та неоад’ювантної ВАПХТ.

Відновна тактика, направлена на покращення функціональних результатів, включала комплекс передопераційних, інтраопераційних та післяопераційних заходів, що дозволило поліпшити функціональні результати хірургічного лікування та ЯЖ оперованих хворих.

Передопераційні заходи включали комплекс лікувальної фізкультури, спрямованої на тренування сфінктера (тонусу та вольового зусилля), які особливо необхідні пацієнтам похилого віку, що пов’язано з атонією сфінктера, атрофією нервових закінчень, наявністю у значної кількості хворих геморою з випаданням слизової оболонки ПК.

Інтраопераційні заходи передбачали:

а)  ощадливе виділення передаортального верхнього гіпо-гастрального сплетення, гіпогастральних нервів з обох сторін, які з’єднуються з крижовими парасимпатичними нервами, утворюючи нижнє гіпогастральне сплетення з обох боків від ПК, стегно-статевого нерву, срамних нервів, гілок тазового сплетення та крижового нервового сплетення з метою збереження іннервації замикального апарату, сечового міхура і профілактики імпотенції;

б) виконання демукозації анального каналу за розробленою нами методикою та ощадливе відокремлення слизової оболонки ПК від елементів сфінктера, резекція елементів сфінктерного апарату, сфінктеропластика, а іноді і сфінктеролеваторо-пластика після резекції глибокої частки зовнішнього сфінктера, що втягнутий в пухлинний процес разом з петлею лобково-прямокишкового м’язу;

в) ретельний гемостаз за розробленою нами методикою після демукозації анального каналу, гемі- або часткової резекції сфінктера, сфінктеропластики чи сфінктеролеваторопластики, що попереджує кровотечу та утворення гематом в ділянці замикального апарату, який залишився, а також попереджує розвиток запальних ускладнень в післяопераційному періоді та сприяє більш швидкому відновленню функції замикального апарату;

г) формування первинного колоанального анастомозу, який дозволяє уникнути перерозтягування залишків замикального апарату ПК.

В післяопераційному періоді всім пацієнтам була застосована удосконалена реабілітаційна тактика, що включала розроблений нами комплекс лікувальної фізкультури, спрямований на відновлення замикальної функції сфінктера ПК, постановку очисних клізм і проведення балонного розширення низведеної кишки за допомогою запропонованого нами пристрою для відновлення анального рефлексу, покращення функції тримання, утворення “ампули” у дистальній частині низведеної кишки шляхом її фізичного розширення і механічного очищення. Комплекс лікувальної фізкультури в післяопераційному періоді був розрахований на 6-12 місяців. Після формування колоанального первинного анастомозу гімнастику хворі починали на 5-6 день після операції після стихання больового синдрому. Для гімнастики анального сфінктера використовували два типи вправ: довільне стискання та розслаблення анального жому. На протязі перших п’яти секунд (на рахунок 1-2-3-4-5) пацієнт стискає сфінктер ПК, на рахунок
6-7-8-9-10 він поступово його розслаблює. Дана вправа виконується по
5 разів вранці, в обід та ввечері. На кожний четвертий день додаємо по 1 комплексу три рази на день сумарно до 50 комплексів за один тренувальний раз. Наступною вправою є ходьба з перехрещеними хрест навхрест ногами та стиснутим анальним сфінктером за визначеним метражем (5-10 метрів) по 1 дистанції вранці, в обід та ввечері. На кожний четвертий день додаємо по одній дистанції три рази на день сумарно до 50 дистанцій за один тренувальний раз. Крім цього використовується загальнозміцнюючий комплекс вправ для м’язів промежини та привідних м’язів стегна.

У післяопераційному періоді в обох групах проведена оцінка не тільки безпосередніх, віддалених, але й функціональних результатів лікування хворих та ЯЖ хворих.

У контрольній групі (І) (44 хворих) кількість післяопераційних ускладнень склала 22,7% (10 хворих), а післяопераційна летальність – 2,3% (1 хворий). Кількість післяопераційних ускладнень в основний (ІІ) групі склала 21,1% (8 хворих), а післяопераційна летальність – 2,6%
(1 хворий). І хоча при проведенні статистичного аналізу післяопераційних ускладнень та післяопераційної летальності розходжень між контрольною (І) і основною (ІІ) групами не виявлено (р>0,05), проте в контрольній групі переважала кількість важких ускладнень (некрозу низведеної кишки), що склала 13,6% (6 хворих).

Дані післяопераційних ускладнень приведені в таблиці 2.

Таблиця 2

Характер та частота післяопераційних ускладнень
в контрольній (І) та основній (ІІ) групах

Ускладнення | Контрольна група

І | Основна група

ІІ

Неспроможність (часткова неспроможність) сигмоанального або колоанального анастомозу | 1 (2,3%) | 1 (2,6%)

Некроз низведеної кишки | 6 (13,6%) | -

Нагноєння післяопераційної рани | 1 (2,3%) | -

Пневмонія | 3 (6,8%) | 1 (2,6%)

Ускладнення з боку сечовивідних шляхів (атонія сечового міхура, цистит, пієлонефрит, гостра ниркова недостатність) | 8 (18,2%) | 6 (15,8%)

Інфаркт міокарду, тромбоемболія легеневої артерії, гостра серцево-судинна недостатність | - | 2 (5,3%)

Перитоніт, поліорганна недостатність | 1 (2,3%) | -

Всього | 20 | 10

Кількість хворих з ускладненнями | 10 (22,7%) | 8 (21,1%)

5-річна виживаність хворих в залежності від основного захворювання у контрольній (І) групі після ЧАР ПК із низведением кишки з надлишком склала 71,9110,55% і в основній (ІІ) групі після ЧАР ПК з демукозацією анального каналу, резекцією сфінктера, сфінктеро-, сфінктеролеваторопластикою – 76,3710,38%. При статистичному аналізі цих показників (даних 5-річної виживаності контрольної (І) і основної (ІІ) груп) за допомогою побудови графіків за методикою Каплан–Мейєра, порівняння проведено з використанням
log-rank-критерію та F-cox’s-критерію, різниці не виявлено (p>0,05). Це свідчить про можливість виконання СЗО при пухлинах нижньої частки НА відділу ПК без погіршення віддалених результатів.

Аналіз функціональних результатів хірургічного лікування проводився шляхом анкетування і вивчення об’єктивних даних через 3, 6 і 12 місяців після операції. Аналізувалась частота випорожнень, наявність позиву до акту дефекації, утримання газів, рідкого, щільного калу, наявність нічної інконтиненції, сечової дисфункції, сексуальних розладів, використання прокладок, очисних клізм. Хворим виконувалась сфінктерометрія та балонометрія.

Показники тонусу сфінктера у хворих в контрольній та основній групах представлені в таблиці 3.

Таблиця 3

Показники тонусу сфінктера у хворих після хірургічного
лікування в контрольній (І) та основній (ІІ) групах

Період спостереження | Контрольна група

І | Основна
група

ІІ | р

Тонус сфінктера,
мм рт.ст. | Тонус сфінктера,

мм рт.ст.

До операції | 17,870,46 | 18,040,49 | р>0,05

3 місяці після операції | 10,920,51* | 7,920,24* | р<0,001

6 місяців після операції | 12,490,55 | 12,040,35 | р>0,05

12 місяців після операції | 13,090,56* | 16,210,49* | р<0,001

Примітка.

* – різниця статистично вірогідна (p<0,001).

Розходження отриманих показників тонусу сфінктера у різні періоди спостереження між контрольною (І) та основною (ІІ) групами через 3 і 12 місяців після операції статистично вірогідні (р<0,001). При статистичному аналізі розходжень отриманих показників між контрольною (І) та основною (ІІ) групами через 6 місяців після операції не виявлено (р>0,05). Особливо важливою була тенденція до поліпшення показників тонусу сфінктера в основний (ІІ) групі в порівнянні з контрольною (І) групою по закінченню реабілітації через 12 місяців.

Показники функціональної ємності низведенної кишки в контрольної (І) та основній (ІІ) групах у різні проміжки часу представлені в таблиці 4.

Таблиця 4

Показники функціональної ємності низведеної кишки
в контрольній (І) та основній (ІІ) групах

Період спостереження | Контрольна група І | Основна
група ІІ | р

Показник розтяжіння ПК (об’єм) (мл)

6 місяців після операції | 30,10,61 | 31,840,69 | р>0,05

12 місяців після операції | 63,531,06* | 83,951,21* | р<0,05

Примітка.

* – різниця статистично вірогідна (p<0,001).

При статистичному аналізі розходження отриманих результатів між контрольною (І) та основною (ІІ) групами через 12 місяців після операції були також статистично вірогідні (р<0,001).

Аналіз суб’єктивної оцінки функції утримання на підставі вищевказаних параметрів представлений у таблиці 5.

Таблиця 5

Порівняльна характеристика показників утримуючої функції анального сфінктера при ушкодженні замикального апарату
в контрольній (І) та основній (ІІ) групах

Період спостере-ження | Функція утримування, %

Добра | Задовільна | Незадовільна

І | ІІ | р | І | ІІ | р | І | ІІ | р

3 місяці після операції | 20,4 | 23,7 | p>0,05 | 27,3 | 29,0 | p>0,05 | 52,3 | 47,3 | p>0,05

6 місяців після операції | 22,7 | 34,2 | p>0,05 | 29,6 | 31,6 | p>0,05 | 47,7 | 34,2 | p>0,05

12 місяців після операції | 25,0* | 47,3* | p<0,05 | 29,6 | 31,6 | p>0,05 | 45,4* | 21,1* | p<0,05

Примітка.

* – різниця статистично вірогідна (р<0,05).

Таким чином, при виконанні ЧАР ПК в контрольній (І) групі, де не виконували демукозацію анального каналу, резекцію сфінктера, але низводилась ободова кишка на промежину з надлишком, кількість добрих результатів за час спостереження збільшилася з 20,4% до 25%, а незадовільних знизилася лише з 52,3% до 45,4%, тобто частки добрих і задовільних результатів сумарно досягли 54,6%. Пацієнти з незадовільними результатами не змогли повернутися до властивої їм трудової діяльності, що обумовлено наявністю інконтиненції або частими випорожненнями.

При аналізі результатів лікування хворих основної (ІІ) групи, де виконувалась ЧАР ПК із демукозацією анального каналу, резекцією сфінктера, сфінктеро-, сфінктеролеваторопластикою було встановлено, що частка добрих результатів збільшилася з 23,7% до 47,3%, незадовільних знизилася з 47,3% до 21,1%, а сумарно частка добрих і задовільних функціональних результатів склала 78,9%. Ці пацієнти повернулися до колишніх умов життя та трудової діяльності і задоволені якістю свого життя.

При статистичному аналізі отриманих функціональних результатів різниця між контрольною (І) та основною (ІІ) групами статистично вірогідна (р<0,05).

ЯЖ хворих обох груп визначали шляхом використання опитувальника SF-36. При аналізі було виявлено, що за вивченням основних параметрів даний показник вірогідно краще в основній групі (p<0,05).

Оцінюючи результати лікування обох груп хворих, можна зазначити, що застосування удосконалених методик в основній групі хворих не привело до погіршення найближчих та віддалених результатів лікування (статистичної різниці при аналізі післяопераційних ускладнень, летальності та віддалених результатів п’ятирічної виживаності хворих не виявлено), що свідчить про можливість виконання СЗО при пухлинах нижньої частки НА відділу ПК без погіршення безпосередніх та віддалених результатів. Отримані незадовільні функціональні результати та ЯЖ у контрольній (І) групі обумовлені первинною анальною слабкістю у пацієнтів похилого віку, які були наслідком атрофії нервових закінчень, хронічних атонічних закрепів, геморою, порушенням замикального апарату внаслідок операційної травми, зменшенням резервуарної здатності низведеної кишки, ненадійністю безшовного анастомозу при низведенні кишки на промежину з надлишком, затягуванням термінів відсікання надлишку низведеної кишки та тривалою травматизацією (розтягуванням) сфінктера низведеною з надлишком кишкою.

В основній (ІІ) групі після ЧАР ПК з демукозацією анального каналу, резекцією сфінктера, сфінктеро-, сфінктеролеваторопластикою, незважаючи на наявність, як і в контрольній (І) групі, вищевказаних вікових змін, більш значного ушкодження замикального апарату, вдалося досягти кращих функціональних результатів, що проявляється більш гарними показниками тонусу сфінктера, покращенням резервуарної здатності низведеної кишки та ЯЖ оперованих хворих. Це стало можливим завдяки оптимальному підходу до вибору методу оперативного втручання на основі уточненої діагностики, більш ощадливому виконанню етапів операції, здійсненню ретельного гемостазу, що запобігає розвитку у післяопераційному періоді гематом і гнійних ускладнень, виконанню сфінктеро-, сфінктеролеваторопластики, що дозволяють відновити сфінктер і аноректальний кут. Важливе значення було надано призначенню комплексу лікувальної фізкультури, очисних клізм і додаткових вправ.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі на основі уточненої діагностики обгрунтована необхідність оптимального підходу у виборі хірургічної тактики при лікуванні хворих на рак НА відділу ПК, розроблені принципи реабілітації таких хворих, що дозволяє поліпшити безпосередні, віддалені, функціональні результати лікування хворих та якість їх життя.

1.

2. ТЕ та ЕКТА дозволяють визначити ступінь поширеності пухлинного процесу, своєчасно виявити його розповсюдження на сфінктерний апарат ПК, встановити відстань до нього від нижнього краю пухлини, що дає можливість оптимально обрати хірургічну тактику та закінчення оперативного втручання при лікуванні хворих на рак НА відділу ПК.

3. Використання удосконалених методик демукозації анального каналу, резекції сфінктера, сфінктеро- та сфінктеролеваторопластики при виконанні СЗО дозволяють поліпшити функціональні результати хірургічного лікування хворих на рак НА відділу ПК після виконання ЧАР ПК та ЯЖ оперованих хворих. При цьому показники тонусу сфінктера через 12 місяців після операції склали відповідно 13,090,56 мм рт.ст. в контрольній групі та 16,210,49 мм рт.ст. – в основній групі (р<0,001).

4. Удосконалення реабілітаційної тактики при хірургічному лікуванні хворих на рак НА відділу ПК дозволяє забезпечити прийнятні не тільки функціональні результати лікування, але й соціальну та трудову реабілітацію та ЯЖ хворих. При цьому ЯЖ в основній групі вірогідно краща, ніж в контрольній (р<0,05).

5. При порівнянні безпосередніх, віддалених та функціональних результатів лікування хворих на рак НА відділу ПК визначено відсутність різниці в безпосередніх, віддалених результатах в досліджених групах та отримані кращі функціональні результати лікування та ЯЖ в основній групі хворих. Сумарні частки добрих та задовільних функціональних результатів після операції склали відповідно 78,97% в основній групі та 54,6% – в контрольній групі (р<0,05).

Список наукових праць, опублікованих
за темою дисертації

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

АНОТАЦІЯ

Уманець О.І. Оптимізація хірургічної тактики в лікуванні хворих на рак нижньоампулярного відділу прямої кишки. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 – хірургія. – Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена питанням удосконалення діагностичної, лікувальної та реабілітаційної тактики в хірургічному лікуванні хворих на рак НА відділу ПК. Проведено аналіз традиційного лікування хворих на рак НА відділу ПК на основі традиційних методів дослідження, виявлені основні причини незадовільних безпосередніх, віддалених, а також функціональних результатів лікування. Удосконалено діагностичну тактику при раку НА відділу ПК з використанням ЕКТА, ТЕ, яка дозволила оптимально для кожного пацієнта обрати вид оперативного втручання та його закінчення в залежності від уточнення поширення пухлинного процесу. Розроблено лікувально-реабілітаційну тактику шляхом удосконалення сучасних хірургічних методик (збереження нервових сплетень, що іннервують ПК і сфінктер, демукозація анального каналу, резекція сфінктера, сфінктеро-, сфінктеролеваторопластика, формування первинного колоанального анастомозу і гемостазу при ЧАР ПК з приводу раку НА відділу ПК), комплексу лікувальної фізкультури, а також розробки і застосування пристрою для балонного розширення низведеної кишки при оптимальному підході до вибору хірургічної тактики, що дозволяє поліпшити функціональні результати лікування хворих на рак НА відділу ПК та ЯЖ.

Використання удосконаленої діагностичної, лікувальної та реабілітаційної тактики дозволило досягти не тільки прийнятних безпосередніх та віддалених, але й функціональних результатів лікування та ЯЖ хворих у основній групі.

Ключові слова: рак нижньоампулярного відділу прямої кишки, діагностично-лікувальна та реабілітаційна тактика, сфінктерозберігаючі операції, функціональні результати, якість життя.

АННОТАЦИЯ

Уманец Е.И. Оптимизация хирургической тактики в лечении больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Нацио-нальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена вопросам усовершенствования диагнос-тической, лечебной и реабилитационной тактики при хирургическом лечении больных раком НА отдела ПК.

Проведен анализ хирургического лечения 82 больных раком НА отдела ПК. Контрольную группу составили 44 больных раком верхней части НА отдела ПК, которым выполняли БАР ПК с низведением ободочной кишки на промежность с избытком без повреждения элементов сфинктерного аппарата ПК, а основную – 38 больных раком нижней части НА отдела ПК, которым выполняли БАР ПК с демукозацией анального канала, резекцией сфинктера, сфинктеропластикой. При этом установлено, что показатели послеоперационных осложнений, летальности и отдаленной выживаемости в контрольной группе не отличаются от данных других исследований и от показателей основной группы. При изучении функциональных результатов и КЖ больных контрольной группы был выявлен высокий процент неудовлетворительных функциональных результатов у пациентов данной группы, несмотря на отсутствие повреждения сфинктерного аппарата, причиной чего явилась потеря резервуарной функции ПК и длительное перерастяжение элементов сфинктерного аппарата избытком низведенной кишки, а также отсутствие программ реабилитации для таких больных.

Улучшению результатов хирургического лечения и КЖ больных раком НА отдела ПК способствовали усовершенствованная диагностическая, хирургическая тактика, разработка и использование реабилитационных мероприятий. На первом этапе проводилась уточненная диагностика опухолевого процесса, определение его распространенности достигалось использованием кроме традиционных методов диагностики (пальцевого исследования, ректороманоскопии, ирригоскопии, колоноскопии) ЭКТА и ТЭ. Указанные методы позволяли определить не только степень вовлечения в опухолевый процесс окружающих тканей, лимфатических узлов, сфинктерного аппарата, но и определить расстояние от нижнего края опухоли до сфинктера. Проведено изучение протяженности внутреннего сфинктера у каждого пациента, что позволило обосновать необходимость оптимальной хирургической тактики в лечении больных раком НА отдела ПК и возможность выполнения ССО с сохранением внутреннего сфинктера при его длине до 2 см.

Восстановительная тактика, направленная на улучшение функциональных результатов, включала комплекс предоперационных, интраоперационных и послеоперационных мероприятий и позволила улучшить функциональные результаты хирургического лечения больных раком НА отдела ПК и КЖ прооперированных больных.

Предоперационные мероприятия включали комплекс лечебной физкультуры, направленной на тренировку сфинктера (тонуса и волевого усилия); интраоперационные – предусматривали бережное выделение нервных сплетений с целью сохранения иннервации замыкательного аппарата ПК, мочевого пузыря и профилактики импотенции; применение методики демукозации анального канала и щадящего отделения слизистой оболочки ПК от элементов сфинктера, иссечение элементов сфинктерного аппарата (внутреннего сфинктера, глубокой порции наружного сфинктера), тщательную сфинктеро-пластику или сфинктеролеваторопластику; тщательный гемостаз после демукозации анального канала, резекции сфинктера, сфинктеро- или сфинктеролеваторопластики, предупреждающего кровотечения и образование гематом в области оставшейся части замыкательного аппарата в послеоперационном периоде, что предупреждает развитие воспалительных осложнений и способствует более быстрому восстановлению функции замыкательного аппарата; формирование первичного колоанального анастомоза, позволяющего избежать перерастяжения остатков замыкательного аппарата.

В послеоперационном периоде всем пациентам применялась усовершенствованная реабилитационная тактика, которая включала разработанный нами комплекс лечебной физкультуры, направленный на восстановление замыкательной функции сфинктера ПК, постановку очистительных клизм и баллонное расширение низведенной кишки с помощью предложенного нами устройства для выработки и восстановления анального рефлекса, функции держания, образования “ампулы” в дистальной части низведенной кишки путем ее физического расширения и механической очистки.

Усовершенствованная диагностическая, лечебная и реабилитаци-онная тактика применена в основной группе исследования. Показатели послеоперационных осложнений и летальности в данной группе соответствуют данным литературы и не отличаются от результатов кон-трольной группы. При оценке отдаленных результатов статистической разницы не выявлено, что составило соответственно 71,9110,55% в контрольной группе, а в основной – 76,3710,38% (р>0,05). Это свидетельствует о возможности выполнения ССО при опухолях нижней части НА отдела ПК без ухудшения, непосредственных и отдаленных результатов. Наибольший интерес представляют функциональные результаты хирургического лечения больных раком НА отдела ПК и КЖ в основной группе, которые оказались достоверно лучше, чем в контрольной группе, не смотря на более тяжелое повреждение сфинктер-ного аппарата (в контрольной