МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

ВАЩЕНКО ІРИНА ЮРІЇВНА

УДК [616.31-008.8-053.2/.5:616.155.392]- 071-08

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ КОРЕКЦІЇ ПОРУШЕНЬ ГОМЕОСТАЗУ РОТОВОЇ ПОРОЖНИНИ У ДІТЕЙ З ГОСТРИМ ЛІМФОБЛАСТНИМ ЛЕЙКОЗОМ ТА

ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертація на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Полтава – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українській медичній стоматологічній академії МОЗ України (ректор – доктор медичних наук, професор Ждан В.М.)

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Каськова Людмила Федорівна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м.Полтава, завідувачка кафедри дитячої терапевтичної стоматології з профілактикою стоматологічних захворювань.

Офіційні опоненти:

– доктор медичних наук, професор Дичко Євген Никифорович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри дитячої стоматології та стоматології інтернів;

– доктор медичних наук, професор Савичук Наталія Олегівна, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, Інститут стоматології, завідувачка кафедри стоматології дитячого віку.

Провідна установа: Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, м. Київ, кафедра дитячої терапевтичної стоматології і профілактики стоматологічних захворювань.

Захист відбудеться “28”березня 2006 року об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 при Українській медичній стоматологічній академії (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Української медичної стоматологічної академії за адресою: 36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23.

Автореферат розісланий “23” лютого 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Т.О. Дев’яткіна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Карієс та хвороби тканин пародонта - одні з найпоширеніших стоматологічних хвороб у дітей. Так, у дітей 6-7 років поширеність карієсу складає 80-90%, а частота хронічного катарального гінгівіту серед підлітків становить 60-80% та має тенденцію до зростання (Н.Ф. Данилевский та співав., 1981; И.С. Мащенко, 1990; А.С. Григорьян та співав., 2002). Численні дослідження довели, що рівень стоматологічної патології, такої як карієс та хвороби тканин пародонта, зростає на тлі загальносоматичної патології (Н.В. Біденко, 1997; О.В. Кружалко, 2001; У.К. Стадник, 2001; Р.З. Уразова та співав., 2001). Не є винятком і онкогематологічні хвороби (Н.І. Смоляр та співав., 2003).

За останні 20 років зросла кількість дітей, хворих на гемобластози та злоякісні лімфоми (Н.С. Кисляк та співав., 1974; Н.В. Мякова та співав., 1996). Поширеність гемобластозів у 2001 році складала від 2,5 до 4,1 випадків на 100 дитячого населення, а злоякісних лімфом - 1-2 випадки на 100 000 дітей (Д.Ф. Глушман та співав., 1998; Г.І. Мороз, 1999). Сучасні підходи до лікування та діагностики онкогематологічних хвороб дозволили досягти в 95% дітей, хворих на гострий лімфобластний лейкоз, та 98% хворих на лімфогранулематоз стійкої ремісії впродовж перших 4 років. У 74% хворих досягається стійка ремісія впродовж наступних 10 років (А.А. Дурнов, 1999).

У хворих на гостру лейкемію та злоякісні лімфоми поряд із патологією внутрішніх органів і систем виявляється ураження слизової оболонки порожнини рота, пародонта, твердих тканин зубів. На тлі загального імунодепресивного стану, який супроводжує гемобластози та злоякісні лімфоми, особливо чутливими до патологічних змін у організмі дитини є слизова оболонка і тканини пародонта. Так, первинні ознаки лейкозу можна спостерігати в порожнині рота у вигляді геморагічного синдрому, лейкемічної інфільтрації ясен, пародонтиту, стоматиту. У дітей, хворих на гемобластози, виявлено високу поширеність каріозного процесу в тимчасових та постійних зубах (Н.І. Смоляр та співав., 2003). Загальна частота уражень твердих і м’яких тканин порожнини рота при гемобластозах сягає 90%. Кількість стоматологічних ускладнень після поліхіміотерпії та променевої терапії становить 77% (С.А. Попов та співав., 1999).

У публікаціях відображена провідна роль перекисного окиснення ліпідів та стану імунної системи в розвитку онкогематологічних хвороб (Е.В. Борунов та співав., 1988; Т.С. Морозкина та співав., 1988; Е.Г. Кузьмина та співав., 2002). Проте в літературі відсутні відомості про взаємозв’язок між станом процесів перекисного окиснення ліпідів і чинниками антиоксидантної системи в ротовій рідині в дітей з онкогематологічними хворобами, а також про вплив мікрофлори зубного нальоту на патологічні зміни у тканинах пародонта і твердих тканинах зуба.

Вивчення цих аспектів визначає актуальність досліджень, спрямованих на оптимізацію методів лікування і профілактики патологічних змін у твердих тканинах зубів та тканинах пародонта в дітей, хворих на гострий лімфобластний лейкоз і лімфогранулематоз.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертаційної роботи є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи Української медичної стоматологічної академії “Удосконалення патогенетичних підходів до комплексного лікування хворих на генералізований пародонтит” (державний реєстраційний № 0102U001303). Автор є безпосереднім виконавцем фрагмента зазначеної наукової теми.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи полягає в підвищенні резистентності твердих тканин зубів і тканин пародонта в дітей з онкогематологічною патологією на підставі вивчення особливостей перебігу стоматологічних хвороб та завдяки застосуванню лікувально-профілактичного комплексу.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити такі наукові завдання:

1. Вивчити поширеність та інтенсивність каріозного процесу і хвороб тканин пародонта в дітей 5-15 років, хворих на гострий лімфобластний лейкоз та лімфогранулематоз. Оцінити гігієнічний стан порожнини рота на різних клінічних етапах перебігу основної хвороби.

2. Вивчити кислотостійкість емалі, рН, швидкість слиновиділення, в’язкість, мінералізуючий потенціал, мінеральний склад ротової рідини у хворих дітей.

3. Вивчити стан процесів перекисного окиснення ліпідів, рівень антиоксидантного захисту в ротовій рідині дітей з онкогематологічними хворобами.

4. Вивчити динаміку імунологічних показників ротової рідини.

5. Визначити мікробний склад зубного нальоту та індекс колонізації букального епітелію в онкогематологічних хворих. Оцінити їхній вплив на стан твердих тканин зубів та пародонта.

6. Розробити, оцінити ефективність і впровадити в клініку комплекс лікувально–профілактичних заходів щодо дітей з онкогематологічними хворобами, спрямований на підвищення резистентності твердих тканин зубів та запобігання прогресуванню запально-дистрофічних змін у тканинах пародонта.

Об’єкт дослідження - клініко-лабораторна характеристика уражень твердих тканин зубів, пародонта і слизової оболонки порожнини рота в дітей 5-15 років із онкогематологічними хворобами.

Предмет дослідження – ефективність запропонованого лікувально-профілактичного комплексу для корекції порушень гомеостазу порожнини рота в дітей із онкогематологічними хворобами.

Методи дослідження. У роботі використані клінічні, біофізичні, біохімічні, мікробіологічні, імунологічні, статистичні методи дослідження з метою вивчення стану твердих тканин зубів, тканин пародонта, складу ротової рідини в дітей із онкогематологічними хворобами.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше за допомогою клініко-лабораторних методів дослідження проведене всебічне вивчення стоматологічного статусу дітей із онкогематологічними хворобами. Виявлені значна поширеність та інтенсивність карієсу і хвороб тканин пародонта. Уперше проведено порівняльний аналіз змін у твердих тканинах зубів, тканинах пародонта на різних етапах перебігу онкогематологічної хвороби.

Уперше доведено, що каріозний процес і хвороби тканин пародонта розвиваються на тлі поганого гігієнічного рівня порожнини рота, збільшення кількості патогенної мікрофлори зубного нальоту та високого ступеня мікробного заселення, зниження структурно-функціональної резистентності емалі, погіршення біофізичних показників, низького мінералізуючого потенціалу ротової рідини та вмісту основних мінеральних компонентів (кальцію, магнію, неорганічного фосфору), зниженого специфічного та неспецифічного імунітету порожнини рота, порушення звичайної колонізації клітин букального епітелію мікроорганізмами.

Уперше вивчені закономірності перебігу процесів перекисного окиснення ліпідів та чинників антиоксидантного захисту в ротовій рідині дітей, хворих на гострий лімфобластний лейкоз і лімфогранулематоз. Виявлено підвищене накопичення продуктів перекисного окиснення ліпідів на тлі зниженого антиоксидантного захисту на різних клінічних етапах перебігу онкогематологічних хвороб, що ускладнює перебіг стоматологічних хвороб.

На підставі проведених клініко-лабораторних досліджень уперше розроблений і впроваджений у клініці лікувально-профілактичний комплекс, який запропоновано для профілактики карієсу та лікування хвороб пародонта, спрямований на запобігання й усунення ускладнень під час поліхіміотерапії та в період стійкої ремісії в дітей із онкогематологічною патологією. Ефективність запропонованого комплексу підтверджена покращенням стану гігієни порожнини рота на тлі низького ступеня мікробного заселення в зубному нальоті, підвищенням кислотостійкості емалі та мінералізуючої властивості ротової рідини, зменшенням запальних явищ у тканинах пародонта, позитивною динамікою біофізичних показників ротової рідини, підвищенням умісту основних мінеральних компонентів, нормалізацією процесів перекисного окиснення ліпідів, чинників антиоксидантного захисту, факторів специфічного та неспецифічного імунітету порожнини рота, звичайної колонізації клітин букального епітелію мікроорганізмами.

Свідченням позитивного впливу корегуючих заходів на процеси гомеостазу органів порожнини рота є редукція приросту карієсу через 1 рік у дітей, хворих на гострий лімфобластний лейкоз - 46,15%, а в дітей із лімфогранулематозом - 53,80%. Ефективність комплексу за індексом РМА склала 47,70% у хворих на гострий лімфобластний лейкоз та 48,10% у дітей з лімфогранулематозом, обстежених під час стійкої ремісії.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені клінічні, лабораторні дослідження мають теоретичне та практичне значення в галузях медицини: стоматології, педіатрії, біохімії, мікробіології та онкогематології.

Підтверджено вплив онкогематологічних хвороб, а також променевої та поліхіміотерапії на розвиток стоматологічної патології. Для оцінки ефективності карієспрофілактичних та пародонтопротекторних заходів рекомендовано використовувати біофізичні, біохімічні, імунологічні показники ротової рідини і мікробіологічні дослідження зубного нальоту.

Розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів дає можливість підвищити кислотостійкість емалі, мінералізуючу здатність ротової рідини, вміст основних мінеральних компонентів (кальцію, магнію, неорганічного фосфору), її специфічний і неспецифічний опір, антиоксидантний захист, запобігти прогресуючим змінам у тканинах пародонта і твердих тканинах зубів, які відбуваються в дітей на тлі онкогематологічних хвороб та ускладнюються променевою і поліхіміотерапією. Запропонований комплекс передбачає догляд за порожниною рота під час променевої та поліхіміотерапії, а також у період стійкої ремісії основного захворювання.

Запропонований лікувально-профілактичний комплекс спрямований на підвищення резистентності твердих тканин зубів та тканин пародонта в дітей з онкогематологічною патологією (деклараційний патент на корисну модель „Спосіб комплексної профілактики карієсу зубів та захворювань тканин пародонта у дітей з гострим лімфобластним лейкозом” № 20040503789 від 15.03.2005) і впроваджений у клінічну практику дитячої міської стоматологічної поліклініки м. Полтави, у клініці кафедри дитячої терапевтичної стоматології Української медичної стоматологічної академії, м. Полтава, в онкогематологічному відділенні дитячої міської клінічної лікарні м. Полтави, онкогематологічному відділенні дитячої міської клінічної лікарні № 16 м. Харкова.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора. Автор особисто провела інформаційний пошук, вивчила і проаналізувала літературні джерела з обраної теми, здійснила клінічні та лабораторні дослідження, статистичну обробку отриманих даних, провела узагальнення, аналіз і трактування одержаних результатів, сформулювала наукові висновки та практичні рекомендації. Клінічні дослідження проведені в клініці кафедри дитячої стоматології УМСА, м. Полтава, в організованих дитячих колективах м.Полтави, онкогематологічних відділеннях дитячої міської клінічної лікарні м.Полтави (гол. лікар - Л.М. Пономаренко) та дитячої міської клінічної лікарні №16 м. Харкова (гол. лікар - Т.В. Харченко). Лабораторні дослідження виконані в Центральній науково-дослідній лабораторії УМСА (зав. лаб. - проф. І.П. Кайдашев), лабораторіях кафедри біонеорганічної хімії (зав. каф. - проф. В.О. Стороженко), кафедри мікробіології, вірусології та імунології УМСА (зав. каф. - проф. Г.А. Лобань), в Харківському науково-дослідному інституті мікробіології та імунології ім. І.М. Мечникова (директор - проф. Ю.Л. Волянський), регіональному центрі клінічної імунології обласної дитячої клінічної лікарні №1 м. Харкова (керівник - к.м.н., Л.М. Пушкаренко) за безпосередньою участю здобувача. Підготування наукових праць до друку автор здійснювала за постійною консультаційною участю наукового керівника.

У друкованих матеріалах, опублікованих разом із науковим керівником, особистий внесок полягає у проведенні клінічних досліджень, статистичній обробці та аналізі отриманих даних, написанні статей.

Апробація результатів дисертації. Провідні аспекти дисертації доповідалися й обговорювалися на міжнародній конференції “Вітчизняна стоматологія на рубежі століть” (м. Полтава, 2001), на міжнародній науково-практичній конференції „Сучасні методи діагностики, лікування та профілактики в терапевтичній стоматології” (м. Полтава, 2003), на міжнародній науково-практичній конференції „Епідеміологія основних стоматологічних захворювань” (Івано-Франківськ, 2004), науково-практичній конференції „Нові технології в діагностиці та лікуванні одонтогенної інфекції та захворювань слизової оболонки порожнини рота” (Одеса, 2004), на міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні питання дитячої стоматології та ортодонтії” (Одеса, 2005), на засіданні апробаційної вченої ради №2 при Українській медичній стоматологічній академії (Полтава, 2005).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 7 наукових праць у спеціалізованих виданнях, 3 з них – в наукових журналах, ліцензованих ВАК України (1 - самостійна), 3 – в збірниках наукових праць і матеріалах з’їзду; отриманий деклараційний патент на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 159 сторінках комп’ютерного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, опису об’єктів та методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 211 джерел, з яких - 20 іноземних авторів. Робота ілюстрована 62 таблицями, має один додаток.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкти і методи дослідження. В основу роботи покладено дані стоматологічного обстеження дітей віком 5-15 років на різних клініко-гематологічних етапах лікування та ремісії гострого лімфобластного лейкозу (ГЛЛ) і лімфогранулематозу (ЛГМ).

Нами було обстежено всього 150 хворих дітей із онкогематологічною патологією, з них - 105 дітей, хворих на ГЛЛ, та 45 дітей, хворих на ЛГМ. Контрольну групу складали 243 дитини віком 5-15 років без фонової патології, яких обстежили на базі загальноосвітніх закладів м. Полтави.

Обстежені діти були поділені на дві основні групи: перша – з ГЛЛ, друга - з ЛГМ. Контрольну групу склали діти без соматичної патології. Також діти були поділені на групи залежно від клініко-гематологічних етапів основної хвороби, на яких і здійснювали стоматологічне обстеження пацієнтів. Так, до першої групи (ГЛЛ І та ЛГМ І) увійшли хворі діти, яких було первинно обстежено під час установлення основного діагнозу. Друга група була сформована з дітей, які закінчили місячний курс поліхіміотерапії (ГЛЛ ІІ та ЛГМ ІІ). До складу третьої групи ввійшли діти, яких обстежили під час стійкої ремісії (від півроку до 5 років) із приводу основної хвороби (ГЛЛ ІІІ та ЛГМ ІІІ). Для поглибленого вивчення стоматологічного статусу в динаміці спостереження було відібрано 30 осіб віком 7-15 років, хворих на ГЛЛ, яких оглянули до та після стоматологічного лікування, які перебували на поліхіміотерапії, та групу з 25 дітей, хворих на ЛГМ того ж віку, які також перебували на онкологічному лікуванні. У період стійкої ремісії основної хвороби також було сформовано дві групи хворих: 30 осіб з ГЛЛ та 25 осіб із ЛГМ.

Визначення показників ураженості карієсом проводили на основі обстеження дітей за методикою запропонованою ВООЗ (1989). Вивчали показники поширеності та інтенсивності карієсу за індексами кпвз, КПВз. Проведено структурний аналіз складових елементів індексу інтенсивності карієсу тимчасових та постійних зубів (кпвз, КПВз). Клінічну ефективність розробленого лікувально-профілактичного комплексу визначали за показниками: приросту інтенсивності карієсу та редукції річного приросту карієсу (Є.Б. Сахарова, 1984).

Стан гігієни порожнини рота вивчали за допомогою індексу Ю.О.Федорова і В.В. Володкіної, а оцінювали згідно з рекомендаціями ВООЗ (1971).

Структурно–функціональну резистентність емалі визначали за методикою Л.І. Косаревої (1984). Водневий показник визначали за допомогою іонометра ЕВ-74. Швидкість салівації визначали після забору ротової рідини за співвідношенням кількості нестимульованої ротової рідини, зібраної протягом 5 хвилин. В’язкість слини визначали за методикою, запропонованою Т.Л. Редіновою (1986). Мінералізуючий потенціал ротової рідини оцінювали за її мікрокристалізацією (П.А. Леус, 1977). Оцінку мікрокристалізації проводили за Х.М. Сайфуліною, О.П. Поздєєвим (1990).

Для проведення параклінічного дослідження використовували пробу Писарєва-Шиллера (йодне число Д. Свракова), визначали папілярно-маргінально-альвеолярний індекс (G. Parma, 1960), на тлі якого проводили оцінку ефективності запропонованого лікувально профілактичного комплексу (И.С. Мащенко, 2003); пародонтальний індекс (ПІ), (Russel, 1956) та індекс гінгівіту Silness-Loe (1967). Папілярний індекс кровоточивості (РВІ) використовували для встановлення ступеню прояву цього симптому (Т.М. Дунязина и соавт., 2001). Для встановлення діагнозу використовували класифікацію хвороб пародонта, яка була прийнята на XVI Пленумі Всесоюзного наукового товариства стоматологів (1983).

Концентрацію кальцію в ротовій рідині визначали за методом Каракашова і Вічева в модифікації В.К. Леонтьєва (1976); неорганічного фосфору - методом Больца і Льюка в модифікації В.Д. Конвай, В.К. Леонтьєва, В.П. Бризгаліної (1976); концентрацію магнію - за методикою О.Г. Архипової (1988).

Вміст ТБК-активних продуктів визначали за методикою Ю.А. Володимирова і А.І. Арчакова (1972), активність супероксиддисмутази (СОД) - за методикою О.С. Брусова (1976), активність каталази - за методикою О.Г. Архипової (1988).

Визначали вміст секреторного імуноглобуліну А (Mancini, 1965) та активність лізоциму в ротовій рідині (В.Г. Дорофейчук, 1968).

Індекс колонізації клітин букального епітелію визначали за кількістю адгезованих бактеріальних клітин на одному епітеліоциті (Н.П. Лукиных, 2000). Мікробіологічне дослідження складалося з виявлення та ідентифікації мікроорганізмів з урахуванням критеріїв Берджі (1985) та з використанням техніки їх аеробного й анаеробного культивування. Кількісний склад мікрофлори зубного нальоту визначали за методикою Гольда (1983). Статистичні дані обробляли за допомогою стандартних програм, оцінювали за критерієм t Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення. У онкогематологічних хворих виявлені висока поширеність та інтенсивність каріозного процесу в тимчасових і постійних зубах та його ускладнень на різних клініко-гематологічних етапах. У дітей 5-6 років, хворих на ГЛЛ, ураженість карієсом тимчасових зубів на першому огляді становила 76,40±10,20% (р<0,05), під час стійкої ремісії цей показник склав 80,0±10,3%, у контрольній групі він становив 46,60±9,10% (р<0,05). Поширеність ускладнень карієсу в тимчасових зубах на першому огляді хворих дітей склала 31,12±11,56%, а на третьому обстеженні показник становив 46,0±15,40%, що вірогідно відрізнялося від показника контрольної групи (р<0,05). У дітей 7-11 років поширеність та інтенсивність карієсу тимчасових і постійних зубів також вірогідно перевищували контрольні дані, а відсоток ускладнень карієсу тимчасових зубів був у 3,6 разу вищим, ніж показник контролю (р<0,05). У 12-15- річних дітей, хворих на ГЛЛ, обстежених під час стійкої ремісії, поширеність карієсу постійних зубів склала 96,60±5,20%, а інтенсивність - 4,31±0,52, а в контрольній групі - 62,60±5,07% і 1,60±0,36 відповідно (р<0,001).

У дітей 5-11 років, хворих на ЛГМ, на першому та другому обстеженні було виявлено, що поширеність карієсу тимчасових зубів становила 80,0±9,30%, інтенсивність - 2,23±0,55, а в контрольній групі - 57,90±3,40% та 1,21±0,08 відповідно (р<0,05). Відсоток ускладнень карієсу в тимчасових зубах склав 35,0±10,60%, а інтенсивність ускладнень дорівнювала 0,70±0,25, що вірогідно відрізнялося від показників контрольної групи (р<0,05). Поширеність каріозного процесу в постійних зубах становила 45,0±11,10%, що в 3 рази вище, ніж у дітей контрольної групи (р<0,05). Під час стійкої ремісії ЛГМ поширеність карієсу тимчасових зубів була в 1,5 разу, а інтенсивність у 2,4 разу вищою порівняно із контролем. Для постійних зубів цей показник був вищий від контрольних даних у 3,3 разу та 8,3 разу відповідно (р<0,01). У дітей 12-15 років, хворих на ЛГМ, поширеність каріозних уражень постійних зубів на першому обстеженні становила 85,0±8,0%, на третьому - 88,0±6,40%, а в контролі - 62,60±5,07%. Інтенсивність карієсу вірогідно вища в 1,9 разу (ЛГМ І) та в 2,1 разу (ЛГМ ІІІ) в порівнянні з контролем (р<0,05).

При першому клінічному обстеженні встановлено, що в дітей 7-11 років, хворих на ГЛЛ, поширеність гінгівіту становила 46,40±9,40%, а в контрольній групі - 20,50±3,60% (р<0,05); при другому обстеженні (ГЛЛ ІІ) - 78,60±7,70%, що в 3,9 разу вище, ніж в контрольній групі (р<0,01); при третьому - 90,0±5,40%, що у 4,4 разу вище порівняно із соматично здоровими дітьми (р<0,01). У хворих дітей на ГЛЛ 12-15 років установлено, що загальна поширеність хвороб пародонта на першому обстеженні дорівнювала 81,80±8,20%, на другому - 91,0±6,30%, а в контрольній групі - 42,80±5,20%. Обстеження групи дітей ГЛЛ ІІІ дозволило встановити, що поширеність гінгівіту склала 63,30±10,20%, а поширеність пародонтиту дорівнювала 33,30±8,60%, а загальна поширеність цього показника склала 96,60±3,30%, що вірогідно вище від контрольної групи (р<0,01).

Поширеність хвороб пародонта в первинно обстежених 7-11- річних дітей із ЛГМ склала 50,0±11,10%, на другому обстеженні - 60,0±10,90%, на третьому - 80,0±8,90%, а в групі контролю - 16,40±3,0% (р<0,01). У віковій групі хворих дітей 12-15 років поширеність хвороб пародонта під час першого огляду (ЛГМ І) була вища в 1,9 разу, а на другому огляді (ЛГМ ІІ) - в 2,1 разу порівняно з контролем (р<0,01). Обстеження дітей у період стійкої ремісії ЛГМ виявило найвищий загальний показник поширеності хвороб пародонта - 92,0±5,40%: поширеність гінгівіту - 76,0±8,70%, пародонтиту - 16,0±7,30%, а в контрольній групі - 42,80±5,20% (р<0,01).

Найширша варіабельність форм та ступенів тяжкості гінгівіту зустрічається під час лікування онкогематологічних хвороб. Зростання відсотка запальних та запально-деструктивних змін у пародонті прямо залежить від віку і клінічної стадії перебігу основної хвороби.

Індексна оцінка стану тканин пародонта у хворих дітей 7-15 років з онкогематологічною патологією, показала вірогідне підвищення показників РМА, Silness-Loe, ПІ, РВІ та проби Писарєва - Шиллера порівняно із контролем. Оцінка гігієнічного рівня за індексом Федорова - Володкіної в дітей 5-15 років, хворих на ГЛЛ та ЛГМ, показала його задовільний та незадовільний стан. Найгірші показники виявлені під час лікування ГЛЛ та ЛГМ незалежно від віку дітей, що відповідали дуже поганому стану гігієни. У період ремісії вони дещо покращувалися в порівнянні з другим обстеженням хворих дітей, але були вірогідно вищими за показники контрольної групи (р<0,05).

У хворих дітей було встановлено вірогідне зниження показника рН у порівнянні з контрольною групою (р<0,05). У дітей контрольної групи показник швидкості салівації склав 0,4±0,01 мл/хв., а в дітей, хворих на ГЛЛ, він становив на першому обстеженні 0,32±0,007 мл/хв., на другому і третьому обстеженнях - 0,16±0,009 мл/хв. та 0,31±0,004 мл/хв. відповідно. На першому обстеженні дітей із ЛГМ виявлене вірогідне зниження цього показника в 1,2 разу, на другому - в 2,1 разу, на третьому - в 1,4 разу порівняно з контролем (р<0,01). На тлі зниженої секреції ротової рідини спостерігається вірогідне підвищення в’язкості ротової рідини в дітей, хворих на ГЛЛ та ЛГМ, порівняно з контролем (р<0,01).

За результатами дослідження в онкогематологічних хворих виявлено низьку структурно-функціональну кислотостійкість емалі на всіх етапах обстеження пацієнтів у порівнянні з дітьми контрольної групи.

Детальний розгляд коливання мінералізуючого потенціалу у хворих на ГЛЛ та ЛГМ дітей показав, що в обох категорій хворих за оціночною шкалою переважав низький та дуже низький показник, а в дітей контрольної групи превалювали задовільний і низький показник. У хворих дітей узагалі не виявлено дуже високого показника, а в контрольній групі він становив 7,14%. Високий показник, який виявлений у 7,5% хворих дітей, фіксувався на першому огляді та в період ремісії, а в соматично здорових дітей він спостерігався в 11,4% випадків.

У дітей, хворих на ГЛЛ, уміст кальцію в ротовій рідині дорівнював 1,04±0,01 ммоль/л, що в 2,1 разу менше, ніж у дітей контрольної групи (р<0,001). Показник неорганічного фосфору в цих дітей був вірогідно нижчий порівняно з контрольною групою і становив 3,10±0,03 ммоль/л та 4,44±0,04 ммоль/л відповідно. У дітей із ГЛЛ кальцій–фосфорний показник становив 0,33, а в дітей контрольної групи - 0,48; концентрація магнію - 0,43±0,01 ммоль/л, що вірогідно менше за показник контрольної групи - 0,87±0,05 ммоль/л.

У дітей, хворих на ЛГМ, уміст кальцію в ротовій рідині склав 1,39±0,02 ммоль/л, у соматично здорових дітей він дорівнював 2,17±0,05 ммоль/л. У цих пацієнтів установлено вірогідне зниження вмісту неорганічного фосфору, кальцій–фосфорного показника та магнію в ротовій рідині в порівнянні з практично здоровими дітьми (р<0,01). Зниження вмісту мінеральних компонентів у ротовій рідині обумовлює її низьку ремінералізуючу властивість, що, в свою чергу, призводить до послаблення резистентності твердих тканин зубів і росту поширеності каріозного процесу в цієї категорії хворих.

У обстежених дітей із ГЛЛ виявлена активізація процесів ліпопероксидації. Про це свідчить підвищення початкового рівня ТБК-реагуючих продуктів у ротовій рідині порівняно з показниками практично здорових дітей: на першому обстеженні в 1,5 разу, на другому - в 2,0 рази та в групі ремісії - в 1,8 разу (р<0,01). Кінцевий рівень ТБК-реагуючих продуктів на першому обстеженні був у 1,5 разу вищий порівняно з контролем (6,9±0,17 мкмоль/л), на другому обстеженні - в 1,8 разу та під час ремісії - в 1,9 разу (р<0,01). Показник активності СОД на першому обстеженні дорівнював - 0,071±0,006 од., у контрольній групі - -0,03±0,006 од. На другому обстеженні пацієнтів цей показник знизився в 2,9 разу, а на третьому - в 1,9 разу порівняно з показником контрольної групи (р<0,01). Антиперекисна активність каталази в ротовій рідині в групі хворих на ГЛЛ І була нижче в 1,2 разу, в групі ГЛЛ ІІ - в 1,8 разу, в групі ГЛЛ ІІІ - в 1,5 разу, що вірогідно відрізнялося від контрольних даних.

Початковий рівень ТБК - реагуючих продуктів на першому обстеженні дітей, хворих на ЛГМ, становив 6,26±0,17 мкмоль/л, на другому обстеженні - 8,04±0,26 мкмоль/л, на третьому - 7,50±0,27 мкмоль/л проти контролю - 4,96±0,26 мкмоль/л (р<0,05). Після 1,5-годинної інкубації концентрація ТБК - реагуючих продуктів зросла в дітей обох груп, але в дітей, хворих на ЛГМ, вона мала вірогідно вищі результати (р<0,05). Активність каталази у вперше оглянутих дітей із ЛГМ становила 7,08±0,29 од., вдруге та втретє оглянутих дітей - 5,10±0,45 од. та 6,50±0,29 од. відповідно, у контрольній групі – 8,08±0,21 од. Показник активності СОД у групі ЛГМ І склав -0,063±0,006 од., у групі ЛГМ ІІ та ЛГМ ІІІ він дорівнював -0,077±0,007 од. та -0,052±0,005 од. відповідно, а в контролі - -0,03±0,006 од.

Аналіз наведених даних показав, що в дітей, хворих на ГЛЛ та ЛГМ, спостерігався знижений антиоксидантний потенціал ротової рідини на тлі підвищеного накопичення проміжних продуктів ліпопероксидації та значно збільшеного відсотка їх приросту.

Вміст секреторного імуноглобуліну А в дітей контрольної групи був 0,47±0,01 г/л, а в дітей, хворих на ГЛЛ, на першому обстеженні дорівнював 0,31±0,01 г/л, на другому - 0,11±0,008 г/л, на третьому - 0,35±0,008 г/л, що вірогідно нижче від контрольного значення показника (р<0,01). Аналіз активності лізоциму ротової рідини в дітей із ГЛЛ на всіх трьох оглядах показав його вірогідне зниження порівняно з контролем (р<0,001).

У дітей, хворих на ЛГМ, на першому огляді вміст секреторного імуноглобуліну А склав 0,33±0,01 г/л, на другому - 0,29±0,01 г/л, а на третьому - 0,28±0,01 г/л, що мало вірогідну різницю з показником контрольної групи (р<0,01). У хворих дітей першої групи активність лізоциму склала 17,05±0,047%, другої групи – 13,95±0,040%, третьої групи - 15,05±0,034%, а в контрольній групі - 22,03±0,63% (р<0,01).

Індекс колонізації букального епітелію в дітей із ГЛЛ на першому огляді становив 4,96±0,38 бала, на другому – 6,0±0,53 бала, на третьому - 4,32±0,26 бала, а в дітей контрольної групи він дорівнював 1,84±0,13 бала. Вивчення цього показника у дітей, хворих на ЛГМ, у різні періоди перебігу хвороби показало вірогідну різницю із показником контрольної групи (р<0,01), що оцінювали як субкомпенсований та декомпенсований стани.

Мікробіоценоз зубного нальоту в дітей, хворих на ГЛЛ та ЛГМ, представлений аеробною, анаеробною та грибковою флорою. Його дослідження показало, що під час лікування онкогематологічних хвороб збільшилася кількість та підвищився ступінь заселення зубного нальоту умовно-патогенною і патогенною мікрофлорою, яка викликає загострення стоматологічних хвороб й обумовлює їхній декомпенсований перебіг.

На підставі проведених клініко-лабораторних досліджень у дітей з онкогематологічними хворобами були встановлені порушення в системі гомеостазу органів порожнини рота, а саме: незадовільна гігієна, низький рівень показників кислотостійкості емалі, рН ротової рідини, швидкості слиновиділення, вмісту мінеральних компонентів (кальцію, магнію, неорганічного фосфору), зниження мікрокристалізації ротової рідини, погіршення біохімічних та імунологічних показників у ній.

З метою вивчення ефективності розробленого лікувально-профілактичного комплексу у хворих дітей лікували хвороби тканин пародонта і карієс під час поліхіміотерапії та в період стійкої ремісії основної хвороби. Запропоновані лікувально-профілактичні заходи позитивно вплинули на перебіг процесів, які відбуваються в твердих тканинах зубів та пародонті. Після лікування визначалася сприятлива динаміка параклінічних показників: вірогідно покращилося значення індексів РМА, Silness-Loe, ПІ, РВІ та проби Писарєва-Шиллера (р<0,01). У хворих з онкогематологічною патологією, яким застосовували поліхіміотерапію, ефективність запропонованого комплексу за РМА склала 59,70% у пацієнтів із ГЛЛ та 63,70% - у дітей із ЛГМ, а у дітей, обстежених під час стійкої ремісії основної хвороби - 47,70% та 48,10% відповідно.

Упроваджений лікувально-профілактичний комплекс, до складу якого ввійшли „Фітодент”, „Олія зародків пшениці”, „Лісобакт”, „Вінілін” та „Кальцемін”, дозволив суттєво покращити стан гігієни і стоматологічний статус у хворих на ГЛЛ та ЛГМ дітей, що позитивно вплинуло на кількісний і якісний склад зубного нальоту. Нормалізувалися біофізичні показники ротової рідини, а також спостерігалося підвищення вмісту мінеральних компонентів у ній під час ремісії основної хвороби. Застосування цього комплексу викликало зниження вмісту ТБК-реагуючих продуктів і підвищення активності антиоксидантних ферментів у ротовій рідині. Підвищилися вміст секреторного імуноглобуліну А та активність лізоциму в ротовій рідині. Суттєво покращився індекс колонізації букального епітелію, що відповідало його компенсованому і субкомпенсованому станам.

Найвищий приріст карієсу за рік спостереження був установлений у хворих дітей, які ввійшли до групи порівняння (1,6 зуба); у групі дітей, хворих на ГЛЛ, він становив 1,1 зуба, а в групі дітей, хворих на ЛГМ, - 0,9 зуба. Карієспрофілактичний ефект за показником редукції приросту карієсу після впровадження лікувально-профілактичного комплексу в дітей, хворих на ГЛЛ, склав 31,25%, а в групі хворих на ЛГМ – 43,75%. Річний приріст карієсу в групі порівняння склав 1,3 зуба, а в дітей, хворих на ГЛЛ та ЛГМ, які застосовували 2-3 рази за рік лікувально-профілактичний комплекс, - 0,7 зуба та 0,5 зуба відповідно. Редукція приросту карієсу в групі дітей, хворих на ЛГМ, склала 53,80%, у групі хворих на ГЛЛ - 46,15%.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та новий диференційований підхід до вирішення наукового завдання дитячої стоматології – зменшити ураженість твердих тканин зубів і тканин пародонта в дітей із гемобластозами та злоякісними лімфомами шляхом розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів залежно від перебігу основної хвороби.

1. У дітей 5-15 років, хворих на онкогематологічну патологію, виявлена висока поширеність та інтенсивність стоматологічних хвороб, таких як карієс і хвороби тканин пародонта. Поширеність карієсу тимчасових зубів у період стійкої ремісії онкогематологічних хвороб склала 93,30±6,80%, інтенсивність - 3,90±0,42, для постійних зубів розповсюдженість - 96,60±5,20%, а інтенсивність - 4,31±0,52 (у контрольній групі – 60,65±4,42% та 1,16±0,25 для тимчасових зубів і 62,60±5,10% та 1,60±0,36 для постійних). Поширеність хвороб тканин пародонта у хворих дітей становила 92,0% - 96,60%. Під час обстежень хворих дітей виявлений незадовільний стан гігієни порожнини рота, але найгірші показники гігієнічного індексу були встановлені в період проведення поліхіміотерапії та променевої терапії.

2. У дітей із гемобластозами та злоякісними лімфомами встановлено зниження кислотостійкості емалі, рН ротової рідини, швидкості слиновиділення та підвищення в’язкості, зниження мінералізуючої здатності на тлі низького вмісту основних мінеральних компонентів у ній (кальцію, неорганічного фосфору, магнію).

3. Розвиток хвороб тканин пародонта в дітей з онкогематологічною патологією відбувається на тлі інтенсифікації процесів ліпопероксидації та послаблення антиоксидантного захисту в ротовій рідині, що супроводжується зниженням активності каталази, супероксиддисмутази, підвищенням концентрації початкового рівня та вірогідно вищим приростом через 1,5 години інкубації ТБК - реагуючих продуктів.

4. У онкогематологічних хворих установлені зміни показників місцевого гуморального імунітету. Вміст секреторного імуноглобуліну А та активність лізоциму були знижені під час всіх трьох обстежень (первинному, на курсі поліхіміотерапії та в період стійкої ремісії) хворих дітей. Найгірші показники вмісту SIgA (0,11±0,007 г/л) та активності лізоциму (12,95±0,48%) виявлені під час лікування дітей цитостатичними препаратами.

5. У зубному нальоті онкогематологічних хворих дітей виявлено аеробно-анаеробно-грибкові асоціації, а його мікробне заселення склало від 105 до 107 КУО/мл (у здорових дітей - 102 - 103 КУО/мл). На тлі запальних хвороб тканин пародонта встановлено зниження індексу колонізації букального епітелію, який за оцінковою шкалою відповідав субкомпенсованому і декомпенсованому стану порожнини рота.

6. Розроблений і впроваджений у клініку лікувально-профілактичний комплекс, спрямований на підвищення резистентності твердих тканин зубів та зниження запальних явищ у тканинах пародонта. Ефективність запропонованого комплексу оцінювали за показником редукції приросту карієсу через 1 рік спостереження. У групі дітей, хворих на лімфогранулематоз, вона становила 53,80%, у групі хворих на гострий лімфобластний лейкоз - 46,15%. Ефективність комплексу за індексом РМА склала 47,0% у пацієнтів з гострим лімфобластним лейкозом та 48,10% у дітей з лімфогранулематозом, обстежених під час стійкої ремісії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У дітей, хворих на гострий лімфобластний лейкоз та лімфогранулематоз, рекомендовано лікувати карієс у період ремісії основної хвороби. Лікар-стоматолог має здійснювати профілактичний диспансерний огляд онкогематологічних хворих 4 рази за рік.

2. Лікувально-профілактичні заходи щодо хворих дітей рекомендовано розпочинати одночасно із курсом поліхіміо- або променевої терапії для запобігання виникненню ускладнень у порожнині рота. Індивідуальний гігієнічний догляд необхідно здійснювати із використанням м’яких зубних щіток зі щетиною типу „Sensitive, „Sensitive plus” або „Soft”. Щетина має бути мікротекстурною, дуже м’якою, із закругленими кінчиками та з індикатором зношення. Рекомендовано використовувати :

- зубну пасту „Лісовий бальзам”, ополіскувач „Лісовий бальзам” iз екстрактом шавлії;

- „Фітодент” для полоскання та ротових ванночок 6-8 разів за добу;

- „Олію зародків пшениці” у вигляді аплікацій 10-15 крапель на ясна та слизову оболонку після полоскання і ротових ванночок;

- для лікування хвороб тканин пародонта призначати „Лісобакт” по 4-5 пігулок за добу до повного розсмоктування в порожнині рота;

- „Вінілін” у вигляді аплікацій на ясна і виразково-некротичну поверхню 1-2 рази за добу.

3. У період стійкої ремісії онкогематологічних хвороб доцільно проводити професійну гігієну порожнини рота. Рекомендовано: для індивідуальної гігієни використовувати м’які та середньої жорсткості зубні щітки, зубну пасту „Лісовий бальзам” із корою дуба, ополіскувач „Лісовий бальзам” з екстрактом шавлії;

- „Кальцемін” уживати по 1-2 пігулки за добу впродовж 30 днів, 2-3 курси за рік для підвищення резистентності твердих тканин зубів.

У комплексі лікування хвороб тканин пародонта необхідно призначати полоскання та ротові ванночки „Фітодентом” 3-4 рази за добу, а потім застосовувати на ясна і слизову оболонку аплікації по 10-15 крапель „Олії зародків пшениці”. „Лісобакт” по 2-3 пігулки розсмоктувати в порожнині рота. „Вінілін” 1 раз за добу наносити на ясна на ніч.

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Ващенко І.Ю. Мінеральний склад ротової рідини у дітей, хворих на лімфобластний лейкоз // Вісник проблем біології та медицини. – 2005. – Вип. 1.- С. 88 - 91.

2. Каськова Л.Ф. Ващенко І.Ю. Показники неспецифічного імунітету ротової рідини у дітей хворих на лімфобластний лейкоз та лімфогранулематоз // Вісник стоматології. – 2005. - №2. – С.66 - 68. (Особистий внесок проведення клінічних досліджень, статистична обробка та аналіз отриманих даних, написання статті).

3. Каськова Л.Ф. Ващенко І.Ю. Вплив лікувально-профілактичного комплексу на показники ротової рідини в дітей, хворих на лімфобластний лейкоз та лімфогранулематоз // Український стоматологічний альманах. – 2005. – №2. – С. 36 - 38. (Особистий внесок полягає у проведенні клінічних досліджень, статистичній обробці та аналізі отриманих даних, написанні статті).

4. Пат. 5412 Україна, А61К7/16. Спосіб комплексної профілактики карієсу зубів та захворювань тканин пародонта у дітей з гострим лімфобластним лейкозом: Деклараційний патент України 5412 Україна, А61К7/16 / Л.Ф. Каськова, І.Ю. Ващенко. Українська медична стоматологічна академія (UA). - №20040503789; Заявл. 19.05.2004; Опубл. 15.03.2005; Бюл. №3. (Особистий внесок – здійснено патентний пошук, проведено аналіз та обробку досліджень, підготовлено матеріал до публікації)

5. Каськова Л.Ф. Ващенко І.Ю. Впровадження даних про мінеральний склад ротової рідини та перебіг каріозного процесу в дітей із лімфобластним лейкозом та лімфогранулематозом // Матеріали Всеукр. навч.- метод. та наук. – практ. конф. „Стан і проблеми підготовки лікарів – стоматологів у сучасних соціально-економічних умовах”. - Полтава, 2003 - С.48-49.

6. Каськова Л.Ф. Ващенко І.Ю. Перебіг каріозного процесу у дітей хворих на лімфобластний лейкоз та лімфогранулематоз // Вопросы экспериментальной и клинической стоматологии. - Харьков, 2003.- Вып.6. - С. 67 - 68.

7. Каськова Л.Ф., Ващенко И.Ю. Влияние полихимиотерапии на слизистую оболочку полости рта у больных с острым лимфобластным лейкозом // Матеріали II (IX) з’їзду Асоціації стоматологів України Сучасні технології профілактики та лікування