МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Власов Олексій Олександрович

УДК 616-089.5-031.3:615.212-053.31

Оптимізація інтра- та післяопераційного знеболення за допомогою пролонгованої каудальної анестезії

у новонароджених дітей

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Снісарь Володимир

Іванович, Дніпропетровська державна медична академія

МОЗ України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної

терапії та медицини невідкладних станів факультету

післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Георгіянц Маріне

Акопівна, Харківська медична академія післядипломної

освіти МОЗ України, завідувач кафедри дитячої

анестезіології та інтенсивної терапії;

доктор медичних наук, професор Кірєєв Семен Семенович,

Запорізький державний медичний університет МОЗ

України, професор кафедри дитячої хірургії та дитячої

анестезіології.

Провідна установа:

Національна медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ), кафедра дитячої

анестезіології та інтенсивної терапії.

Захист відбудеться 15.09.2006 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії за адресою: 49029, м. Дніпропетровськ, Жовтнева пл., 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії за адресою: 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9.

Автореферат розіслано 13.08.2006

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент Ю.Ю.Кобеляцький

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні десять років значно підвищилась безпечність анестезії у дітей. Цей факт обумовлений досягненням розвитку таких її адекватних схем: 1) різноманітні варіанти тотальної внутрішньовенної анестезії (ТВА); 2) інгаляційної анестезії; 3) регіонарної анестезії, за допомогою яких втілюється у життя концепція багатофункціонального загального знеболення (Лекманов А.У. та ін., 2002; Siegle A., Unver B., 2005; Reich A., Brinkmann A.O., 2004; Schmid E., Johr M., 2005; Hsu H.T. et al., 2004).

Нині вже накопичено великий досвід щодо застосування регіонарних методів анестезії у дітей раннього та старшого віку. Вони посіли центральне місце в педіатричній анестезіології (Zwass M.S., 2005; Jablonka D.H., Davis P.J., 2005; Ivani G., Tonetti F., Mossetti V., 2005). Однак у новонароджених ці методи стали використовуватись лише протягом останніх 8-10 років (Dalens B., 1995, Hud Hur, Berge C.B, 1997). Широке застосування епідурального блоку у малюків стало можливим тільки тоді, коли була розроблена техніка каудального доступу і введення катетера в епідуральний простір (Absouleish A.E., Chung D.H., Cohen M., 2005; Ivani G., 2005). Подібний вид анестезії дозволяє створити надійну сенсорну та антиноцицептивну блокаду в ділянці нижньої половини тулуба, однак практично немає даних про забезпечення також адекватної епідуральної анестезії при операціях на рівні середніх грудних дерматомів. Мають місце одиничні роботи, що свідчать про більш сприятливий перебіг післяопераційного періоду у цих новонароджених (Boscenberg A.T. et al., 1992, Cass L.J., Howard R.F., 1994). Відсутня база, що доводить можливий токсичний вплив місцевих анестетиків на організм малюка (Freid E. et al., 1994; Walf A.R. et al., 1993), особливо з перинатальною патологією (McCulloch K.M. et al., 2005). Цьому питанню присвячено ще дуже мало робіт (Shenkman Z. et al., 2004), тому необхідні подальші дослідження, що доводять безпечність цього виду анестезії у глибоко недоношених дітей.

Особливим розділом неонатальної анестезіології та інтенсивної терапії є проведення у новонароджених якісного лікування болю. Швидке дозрівання систем, що реагують на ноцицепцію, забезпечують виражене сприйняття болю, яке властиве дорослому організму. При цьому у недоношених малюків порівняно із доношеними подібні рефлекси перебігають швидше та генералізованіше (Myers LB. еt al., 2005; Andrews K., Fitzgerald M., 1999).

Оцінка ступеня вираженості болю є невід’ємною частиною знеболюючої терапії (Finley G.A., McCraht P.J., 1998). В літературі цьому питанню присвячено достатньо робіт, однак немає досліджень, що дозволяють порівняти ефективність та безпечність застосування в післяопераційному періоді опіоїдів та пролонгованого епідурального сенсорного блоку різними локальними анестетиками як у доношених, так і у недоношених новонароджених (Anand K.J. et al., 2005; Anand K.J., Jonston C.C. et al., 2005).

Таким чином, всі вищеперелічені питання щодо оцінки адекватності подовженої епідуральної анестезії каудальним доступом в інтра- та післяопераційному періоді є нині дуже актуальними, що й стало основою для проведення наших досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО “Обґрунтування і розробка органопротекторних технологій знеболення та інтенсивної терапії (у тому числі з використанням ГБО, плазмозамінників з функцією переносу кисню, озону) у хворих різних вікових категорій у критичному стані)”, яка виконується у Дніпропетровській державній медичній академії. Робота виконана у рамках комплексної науково-дослідної роботи (Шифр теми IH.08.04., Державний реєстраційний номер – 0103U002383).

Мета дослідження. Поліпшити результати лікування новонароджених, оперованих з приводу вроджених вад розвитку завдяки оптимізації анестезії та аналгезії на підставі порівняльної характеристики різних варіантів каудальної анестезії.

Для реалізації мети дослідження було поставлено такі завдання:

1. Визначити початковий рівень стану новонароджених та критерії їх готовності до оперативного лікування.

2. Оцінити ефективність проведення тотальної внутрішньовенної анестезії у новонароджених, що оперувалися з приводу вроджених вад розвитку.

3. Оцінити якість та адекватність подовженої епідуральної анестезії лідокаїном у новонароджених дітей під час оперативного втручання з приводу вроджених вад розвитку.

4. Вивчити вплив подовженої каудальної анестезії бупівакаїном на стан гемодинаміки, газового складу крові, кислотно-лужного та водно-електролітного обмінів, а також показники ЕКГ у новонароджених дітей під час хірургічної корекції вроджених вад розвитку.

5. Визначити порівняльний вплив центральних анальгетиків та місцевих анальгетиків на біоелектричну активність серця новонароджених дітей в інтра- та післяопераційному періоді.

6. Провести порівняльну оцінку ефективності лікування післяопераційного болю у новонароджених після хірургічної корекції вроджених вад розвитку, використовуючи внутрішньовенне введення опіоїдів і подовжену епідуральну анестезію різними локальними анестетиками.

7. На основі оцінки показників гемодинаміки та гомеостазу організму новонародженого, зміни зубців та інтервалів ЕКГ, а також визначення якості лікування болю визначити найбільш ефективні методи інтра- та післяопераційної анестезії/аналгезії для адекватного їх захисту від хірургічної агресії.

Об’єкт дослідження: новонароджені діти з вродженими вадами розвитку та хірургічною інфекцією (перитоніт).

Предмет дослідження: клінічні показники гемодинаміки, газового складу крові, величини кислотно-лужної рівноваги та водно-електролітного обміну, показники ЕКГ та шкали оцінки болю/седації.

Наукова новизна роботи. Визначені критерії готовності новонародженої дитини до оперативного втручання та анестезії. Доведено, що лідокаїн, який вводився у епідуральний простір як аналгетичний чинник, дещо програє бупівакаїну силою знеболюючого ефекту та забезпеченням стабільності гемодинаміки. Встановлено, що проведення передопераційної інфузії сольових або колоїдних розчинів в дозі 10 мл/кг забезпечує стабільні показники гемодинаміки під час проведення реґіонарного блоку. Наведений обсяг є максимальним для недоношених та оптимальним для доношених новонароджених.

У порівняльному аспекті прослідковано динаміку основних показників кровообігу, газового складу крові, кислотно-лужного та водно-електролітного обмінів у новонароджених у процесі проведення їм внутрішньовенної (тотальної) та/або реґіонарної (епідуральної) анестезії/аналгезії. Показано перевагу останнього виду знеболення як в інтра-, так і в післяопераційному періоді.

Вивчено вплив місцевих анестетиків (лідокаїну, бупівакаїну) на біоелектричну активність серця. Встановлено, що лише на фоні застосування амідних анестетиків відзначається збільшення інтервалів QRS та Q-T, однак цей вплив має здебільшого терапевтичний, ніж токсичний характер. Визначені особливості післяопераційного знеболення опіоїдами та переваги перед ними локальних анестетиків для лікування болю у новонароджених дітей, а також їх вплив на тривалість та характер респіраторної підтримки у новонароджених дітей.

Практичне значення отриманих результатів. Відібрані оптимальні варіанти знеболення при хірургічних втручаннях з приводу вроджених вад розвитку у новонароджених дітей. Наведена можливість проведення епідуральної аналгезії в якості одного з компонентів “збалансованої” анестезії на рівні грудних сегментів під час великих торакальних операцій. Рекомендовано пролонговане введення анестетиків в епідуральний простір для ліквідації післяопераційного болю у малюків, які перенесли операції на грудній та черевній порожнинах, а також в ділянці малого тазу. На основі результатів роботи доведена доцільність використання у новонароджених шкали N-PASS для оцінки ефективності лікування болю в післяопераційному періоді. Отримані результати роботи втілені в практику відділень анестезіології та інтенсивної терапії дитячої міської клінічної лікарні №3 ім. професора М.Ф. Руднєва, м. Дніпропетровськ, Дніпропетровської обласної дитячої клінічної лікарні та Львівської обласної спеціалізованої клінічної лікарні, а також у навчальний процес на кафедрі анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО ДДМА.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною роботою, в якій автором самостійно проведено патентний та літературний пошук. Разом з науковим керівником сформульовано мету та завдання дослідження, обговорено висновки, практичні рекомендації, здобувачем самостійно відпрацьовано методики проведення подовженої епідуральної анестезії каудальним доступом з використанням різних локальних анестетиків. Проведено клінічні та електрофізіологічні дослідження під час анестезії та в післяопераційному періоді. Лабораторні дослідження виконувались у клініко-біохімічній лабораторії відділення неонатальної інтенсивної терапії дитячої міської клінічної лікарні №3 ім. професора М.Ф. Руднєва, м. Дніпропетровськ. Автор самостійно виконав статистичний аналіз отриманих результатів та навів їх інтерпретацію. Написання огляду літератури, розділів власних досліджень та підсумків автором виконані самостійно. Автор самостійно оформив дисертацію й автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації наведені та обговорені на Республіканській науково-практичній конференції “Вибрані питання анестезіології та інтенсивної терапії септичних станів у дітей” (Харків, 2001), Загальноукраїнській науково-практичній конференції пленуму правління анестезіологів (Ужгород, 2003), Загальноукраїнській науково-практичній конференції з дитячої анестезіології та інтенсивної терапії “Особливості болю у дітей та методи його лікування“ (Дніпропетровськ, 2003), IV національному конгресі анестезіологів України (Донецьк, 2004), Загальноукраїнській науково-практичній конференції “Сучасні питання дитячої анестезіології та інтенсивної терапії” (Київ, 2005), III Загальноросійському конгресі педіатричної анестезіології та інтенсивної терапії (Москва, 2005).

Публікація результатів дослідження. За матеріалами роботи опубліковано 16 робіт, з яких 9 – у спеціалізованих виданнях, затверджених ВАК України, решта – у вигляді статей та тез наукових конференцій та з’їздів.

Обсяг та структура дисертації. Робота виконана на 150 сторінках машинописного тексту й складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, що містить 232 джерела, з яких 7 російськомовних та 224 англомовних. Робота ілюстрована 38 таблицями та 35 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на вивченні проведення інтра- та післяопераційного знеболення у 113 новонароджених, яких було прооперовано з приводу вроджених вад розвитку та хірургічної інфекції. Всі діти надійшли з пологових будинків (80%), а також з педіатричних та неонатальних стаціонарів області (20%) до відділення хірургії новонароджених дитячої міської клінічної лікарні №3 ім. проф. М.Ф. Руднєва, м. Дніпропетровськ. Із переліку вродженої патології, що коригувалась хірургічним шляхом, це переважно були вади розвитку кишково-шлункової трубки (61%), сечовидільної системи (15%), а також діафрагми (5%). Інфекційна хірургічна патологія: виразково-некротичний ентероколіт, перитоніт склали 15 %.

Рандомізація оперованих новонароджених проводилась залежно від обраного методу анестезії та локальних або центральних анальгетиків, що використовували в інтра- та післяопераційному періодах.

Основним методом анестезії, вивчення якого було покладено в основу мети та завдань даної дисертації, є пролонгована епідуральна анестезія, що виконувалась каудальним доступом. Під цим видом знеболення було прооперовано 63 новонароджених. Групу порівняння склали 50 немовлят, яким проводилась тотальна внутрішньовенна анестезія, а в післяопераційному періоді вводився центральний анальгетик (морфін). Також було обстежено 20 здорових новонароджених віком від 1 до 10 днів для визначення вікових норм показників, що вивчалися.

Таким чином залежно від використовуваного анестетика/анальгетика обстежених немовлят було розподілено на 4 групи: тотальна внутрішньовенна анестезія (1-а група), лідокаїн (2-га група), а також бупівакаїн з торговими назвами “Анекаїн” (Pliva, Словакія) (3-я група) та “Маркаїн” (Astra Zeneca, Велика Британія) (4-а група). Кількісний розподіл немовлят по групах подано у таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл новонароджених по групах та статі залежно від використовуваного анестетика |

ТВА

(1-ша група) | Лідокаїн

(2-га група) | Анекаїн

(3-тя група) | Маркаїн

(4-та група) | Загалом

Хлопчики | 32 | 13 | 17 | 6 | 68

Дівчата | 18 | 11 | 11 | 5 | 45

Загалом | 50 | 24 | 28 | 11 | 113

Вибір локальних анестетиків та анальгетиків, а також їх доз визначався відповідно до прийнятих міжнародних стандартів для цієї вікової категорії. Дозування місцевих анестетиків були оптимальними та дозволяли підтримувати адекватну анестезію інтраопераційно та якісне знеболення в післяопераційному періоді (таблиця 2). Слід зазначити, що лідокаїн у післяопераційному періоді вводився безперервно зі швидкістю 0,1-0,2 мл/кг/год. Решта місцевих анестетиків потрапляла в епідуральний простір болюсно.

Таблиця 2

Дози використовуваних анестетиків та анальгетиків

№ | Назва групи | Інтраопераційно | Післяопераційно

1 | ТВА | Фентаніл 10мкг/кг | Морфін 0,1 мг/кг

2 | Лідокаїн | 5-7мг/кг | 2-3 мг/кг

3 | Анекаїн | 2мг/кг | 0,8-1мг/кг

4 | Маркаїн | 2мг/кг | 0,8-1мг/кг

У всіх випадках як при центральній, так і при реґіонарній анестезії сон у новонароджених забезпечувався за рахунок введення вікових доз реланіума та/або натрію оксибутирата.

У дітей епідуральний простір пунктувався каудальним доступом гострою голкою розміром G19-21, виробник Braun (Німеччина), через яку вводився рентгенконтрастний катетер, що встановлювався на рівні потрібних сегментів. Глибина введення катетера вимірювалась індивідуально від hiatus sacralis до бажаного рівня лінійкою. При виконанні операції на верхніх відділах черева, діафрагмі, стравоході локалізацію катетера контролювали за рентгенограмою.

До комплексу обстеження оперованих новонароджених входили наступні методичні напрямки та методики. До загальних клінічних методів спостереження входило стандартне моніторування за допомогою багатоканального монітору “NEXT” (Японія) таких показників, як частота серцевих скорочень (ЧСС), частота дихання (ЧД), показники систолічного, діастолічного та середнього артеріального тиску (АТсистол., АТдіастол., АТсереднє), температури тіла (t?), ступінь насичення гемоглобіну киснем (SaO2). Лабораторні методи включали рівень гемоглобіну (Hb), гематокрит (Ht), кількість еритроцитів (RBC), лейкоцитів (WBC), тромбоцитів (Tr), які визначались за допомогою гемоаналізатора “HemoScreen” (Японія), а також показники електролітів (К+, Na+, Ca2+) у сироватці крові новонароджених. Рівень електролітів визначався за допомогою апарата “Humalyzor-2000” (Німеччина). Всі біохімічні методики виконувались на апараті “Humalyzor-2000” (Німеччина) та включали в себе визначення рівнів глюкози крові, загального білка, вміст білірубіну та його фракції в плазмі крові. Дослідження кислотно-лужного балансу обстежуваних хворих (рО2, рСО2, рН, ВЕ) вивчалося на апараті “AVL995-Hb” (Австрія). Із функціональних методів виконувалось електрокардіографічне дослідження в усіх стандартних відведеннях. Реєстрація ЕКГ відбувалася на апараті “Heart Mirror” (Угорщина). При цьому реєструвалися такі показники, як RR, P, PQ, QRS, QRST, СП, що дозволили оцінити вплив використовуваних місцевих анестетиків на розповсюдження імпульсу по провідній системі серця.

Рівень седації та післяопераційного болю оцінювався за допомогою неонатальної шкали - Neonatal Pain, Agitation and Sedation Scale (N-PASS), що включала такі критерії, як емоційну лабільність немовлят, стан їх поведінки, вираз обличчя, тонус кінцівок, а також основні показники гемодинаміки та газів крові.

Робота містила 6 етапів, хоча моніторинг певних показників відбувався безперервно: перший етап – передопераційний стан обстежуваних новонароджених (початковий стан), другий етап – початок оперативного лікування (10-15 хв. від початку операції), третій етап – травматичний момент операції (25-30 хв. операції), четвертий етап – через годину після операції, п’ятий етап – через 6 годин після операції, шостий етап – через 24 години після операції.

Результати спостережень статистично оброблено на персональному комп’ютері Asus D1500T класу Pentium ІV з використанням стандартної програми Excel пакету Microsoft Office в операційному середовищі Windows XP Home Edition (російськомовна версія) (номер ліцензійної угоди G9HG8-9GPR6-DV7T3-VDRBW-8V8JJ) та для контролю утилітами AtteStat в середовищі Excel (Установа-розробник ФГУН “РНЦ” “ВТО” ім. академіка Г.А. Ілізарова, Міністерство охорони здоров’я РФ; вільне розповсюдження пакету на сайті http://attestatsoft.narod.ru). Розраховано середні величини даних, дисперсію, середнє квадратичне відхилення (standard deviation – міра коливання значення відносно середньої величини), стандартне відхилення, значення довірчих інтервалів, коефіцієнт варіації, асиметрія та ексцес. Виділено показники (набори даних), що відповідають критерію нормального розподілу. За допомогою коефіцієнта кореляції оцінено тісноту, взаємозв’язок показників. Визначено характер (нахил) лінеаризації та виявлено вплив логічної (адаптивної) та гармонійної складових у розподілі даних.

Результати дослідження та їх обговорення. Продовжуючи характеристику обстежуваних немовлят, слід зауважити, що в кожній обстежуваній групі був певний процент недоношених немовлят. У таблиці 3 наведено розподіл дітей залежно від початкової маси тіла, зважаючи на те, що можна приблизно уявити ступінь недоношеності. В усіх групах, за винятком четвертої, кількість новонароджених з низькою вагою була майже однакова та коливалась у межах 37% (при внутрішньовенній анестезії) та 41% (в групі з лідокаїном). Особливу категорію склали діти з вагою від 1 до 1,5 кілограми, що відповідало терміну їх гестації 27-30 тижнів.

Таблиця 3

Розподіл новонароджених за масою тіла при народженні |

ТВА | Лідокаїн | Анекаїн | Маркаїн | Загалом

Від 1 до 1,5 кг | 3 | 2 | 3 | 1 | 9

Від 1,5 до 2,0 кг | 6 | 3 | 3 | - | 12

Від 2,0 до 2,5 кг | 9 | 6 | 5 | 1 | 21

Від 2,5 і вище | 32 | 13 | 17 | 9 | 71

Загалом | 50 | 24 | 28 | 11 | 113

За термінами госпіталізації переважну кількість дітей було переведено до клініки новонароджених в перші три доби. Як зазначено вище, в перші три доби госпіталізовано 77% новонароджених, з 4 до 14 діб – 18,6%, і лише 4,4% було переведено до хірургічного стаціонару для лікування у другому півмісяці життя.

Якщо говорити про залежність між видом вади та терміном оперативного лікування, то у перші три доби госпіталізувались переважно діти з атрезією стравоходу та ануса, гастрошизісом, екстрофією сечового міхура. До періоду пізньої госпіталізації потрапили діти з вадами розвитку нирок, уродженим гідронефрозом, діафрагмальною грижею, виразково-некротичним ентероколітом із перфорацією та перитонітом. Пізня госпіталізація частіше супроводжувалася запущеністю випадку та більш вираженою тяжкістю стану немовляти. Практично всі новонароджені мали клінічні ознаки гіповолемії і різного ступеня ексикозу. Таким чином, у першу добу життя було прооперовано тільки 19,5% (госпіталізовано 48,7%), на другу-третю добу – 31,8% (госпіталізовано 28,3%), а у подальшому 30,1% та 18,6% у порівнянні з 18,6% та 4,4%.

На результат оперативного лікування мала великий вплив і тяжкість тієї перенатальної патології, що мала місце у обстежених новонароджених (до 95% випадків). Це – гіпоксія, черепно-мозкова пологова травма та внутрішньоутробна інфекція різної етіології, що зустрічалися у 72% випадків. Завдання ідентифікувати флору у обстежуваних новонароджених не ставилося, оскільки це не вплинуло б на вибір методу анестезії. До дослідження не включались лише діти із вродженим менінгітом та аномаліями розвитку головного та спинного мозку.

Серед обстежуваних новонароджених превалювало гіпоксично-травматичне ураження ЦНС. При цьому у 78% випадків спостерігалися антенатальні та інтранатальні причини розвитку гіпоксії. Низький бал за шкалою Апгар спостерігався у 20,9% новонароджених, асфіксія середнього ступеня тяжкості – у 43,15% та легка – у 35,95%.

Таким чином, проведена передопераційна підготовка була спрямована на корекцію гіповолемії, водно-електролітного та кислотно-лужного балансу, на підтримку гемодинаміки, легеневого газообміну (штучна вентиляція легень), метаболічних процесів у цілому організмі. Показниками готовності новонародженого до анестезіологічного забезпечення і хірургічного втручання стали всі критерії, які вивчалися, приведені до вікової норми. Практично у всіх групах початкові цифри частоти серцевих скорочень, АТ, SaO2, РаО2, кислотно-лужного стану і т.п., відповідали рівню цих показників у здорових новонароджених, що гарантувало в подальшому їх інтраопераційну стабільність

Внутрішньовенна анестезія - це один з безпечних методів знеболення у новонароджених, оскільки вона забезпечує стабільність роботи серцево-судинної системи і добрий антиноцицептивний захист. Фентаніл в дозі 7-8 мкг/кг в комбінації з оксибутиратом натрію та сибазоном практично не порушували гемодинаміку навіть у глибоко недоношених дітей. В рідких випадках спостерігалась гіпотензія, яка легко коригувалась швидкістю інфузії сольових розчинів. При цьому ЧСС якщо і збільшувалась, то в основному у доношених новонароджених. Цю тенденцію ми бачимо і в цілому по всій першій групі, де на III-ому етапі спостереження визначалися незначні підйоми ЧСС та АТ, які за своєю статистичною різницею не були досить достовірними (р0,1).

При проведенні у новонароджених регіонарного знеболення лідокаїном чи бупівакаїном на всіх інтраопераційних етапах спостереження показники ЧСС та АТ були більш стабільними, хоча в момент максимальної травматичності операції у низки хворих на фоні лідокаїнового блоку фіксувалась незначна тахікардія. Слід відзначити, що цього практично не спостерігалось у хворих в III-й та IV-й групах, де застосовувався бупівакаїн. Не було помічено і симптомів пригнічення показників кровообігу. При створенні лідокаїнового блоку максимальне зниження АТ було 5-7%, при використанні анекаїну та маркаїну - 5-8% (рис.1). Вплив останніх анестетиків на рівень систолічного артеріального тиску був однаковим.

Особливості перебігу анестезій, що вивчалися, у недоношених дітей стосуються більше реґіонарних методик. По-перше, чим менший гестаційний вік, тим більша залежність від різних факторів, що впливають на перебіг самої анестезії: температура тіла, швидкість введення інфузійних розчинів, концентрація повітряно-кисневої суміші, обсяг крововтрати, тяжкість перинатальної патології, на фоні яких проводиться оперативне втручання та анестезія. У новонароджених особливе значення має їх початковий стан та ступінь компенсації життєво важливих органів та систем до хірургічного втручання. Тому підготовка до операції, за виключенням ургентних втручань, проводилася тривало.

Рис. 1. Динаміка змін рівня АТсист. у новонароджених, що оперувалися під внутрішньовенною та епідуральною анестезією.

Що стосується особливостей реакції гемодинаміки на проведення епідурального блоку, то у недоношених дітей вона була практично ідентичною реакції у доношених немовлят. Слід тільки відзначити, що на фоні застосування лідокаїну у деяких немовлят відзначалося навіть підвищення рівня АТ та ЧСС. При бупівакаїновій анестезії подібних коливань цих показників не спостерігалось. Таким чином, у недоношених малюків бупівакаїнова анестезія є більш сприятливою.

Адекватність застосованої у новонароджених анестезії та інтраопераційні умови її проведення ми оцінювали по змінах показників кислотно-лужної рівноваги, рівню глюкози крові, котрі є чутливими індикаторами стресу, що переносився, у цієї вікової групи дітей. Враховуючи, що всім дітям проводилась механічно контрольована вентиляція легень у режимі нормовентиляції з підвищенням фракції кисню у суміші, що вдихувалася, до 0,3 - 0,4. Виникаючі метаболічні порушення були обумовлені, в основному, болем, станом периферичної перфузії та температурними факторами. Якщо на фоні внутрішньовенної тотальної анестезії було відзначено зниження рН та ВЕ, то при проведенні епідурального блоку лідокаїном чи бупівакаїном ці показники були більш стабільними.

Що стосується динаміки рівня глюкози крові, то лише в умовах проведення анестезії амідними локальними анестетиками (анекаїном, маркаїном), він залишався первісно незмінним протягом усього періоду операції. Таким чином, у недоношених дітей, особливо з низькою вагою тіла, явища метаболічного ацидозу розвивалися переважно на фоні ТВА, у той час, як при проведенні продовженого каудального блоку показники цього виду обміну були стабільнішими. Враховуючи, що цей контингент новонароджених схильний до швидкого розвитку гіпоглікемії, розчин глюкози вводився їм інтраопераційно. В рідких випадках її рівень піднімався вище 7 ммоль/л., що не було пов'язано з якістю анестезії.

В анестезіології метод електрокардіографії є одним зі способів дослідження впливу анестетиків на серцево-судинну систему дитини. При токсичній дії препаратів найбільш чутливими інтервалами в загальному перебігу ЕКГ будуть комплекси QRS та QRST, які відображають процеси де- та реполяризації у шлуночках серця. На фоні введення фентанілу і морфіну спостерігалось навіть скорочення вказаних інтервалів електрокардіограми в цілому на 15,7%, що свідчило про нормалізацію біоелектричної активності провідної системи серця. Протилежний вплив на шлуночковий комплекс та електричну систолу серця в цілому мали місцеві анестетики, що застосовувались у нашому дослідженні з метою створення продовженого каудального блоку. При їх введенні ми спостерігали загальнорезорбтивну їх дію на організм і окремо на ЕКГ.

Рис. 2. Зміни інтервалу Q-T (сек.) при введені внутрішньовенних і локальних анестетиків та анальгетиків.

Можна впевнено сказати, що в жодному з випадків токсичного ефекту на фоні введення лідокаїну чи бупівакаїну (анекаїн, маркаїн) не спостерігалось. Виявлені зміни у вигляді подовження інтервалу Q-T були у межах вікової норми (рис. 2 та 3), при цьому не було відзначено і появи рефрактерних шлуночкових аритмій.

Цей незначний терапевтичний вплив найбільше проявився при введенні лідокаїну та анекаїну - відзначалось подовження інтервалу QRS на 9,4% та Q-T на 12,2% відповідно. Розбіжність даних показників була незначною, про що свідчила мала величина відхилення середньої помилки в цілому по групах.

У новонароджених однією з головних умов ведення післяопераційного періоду є забезпечення якісного лікування болю. Не важливо, на якому рівні буде блокований рух ноцицептивних імпульсів, що надходять з оперованого органу, головне, щоб цей блок був адекватним і в організмі малюка не розвивались пошкоджуюче запалення, зміни рефлексів, активація реакцій стресового типу.

Рис. 3. Зміни інтервалу QRS (сек.) у обстежених новонароджених

Введення морфіну в післяопераційному періоді в дозі 0,1 мг\кг (до 3-4 разів на добу) забезпечувало надійне та безпечне знеболення. Проте, значне пригнічення центральної нервової системи і особливо дихального центру призводило до обов’язкової тривалої штучної вентиляції легень. За рівнем седації всі новонароджені були оцінені практично максимально (в середньому 8,30,14 балів), що відповідало рівню “глибокої седації”. Біль у даному випадку був відсутнім, це доводили і стабільні показники ЧСС, АТ, SaO2.

Подовжена епідуральна анестезія у новонароджених будь-якого гестаційного віку забезпечувала адекватну післяопераційну аналгезію на всіх сегментах її проведення.

Особливістю введення лідокаїну чи бупівакаїну є те, що на фоні повного блоку сенсорної чутливості у новонароджених зберігається рухова активність їх нижніх кінцівок, яка може імітувати неякісне знеболення згідно зі шкалою N-PASS (рис. 4).

Тому дані шкали необхідно співвідносити з іншими показниками, що характеризують біль – ЧСС, АТ, SaO2, рівень глюкози. При пролонгованій епідуральній аналгезії оцінка больових відчуттів за використаною шкалою повинна бути більше орієнтована на міміку обличчя, загальний стан новонародженого, його емоційну лабільність.

Слід відзначити, якщо на фоні введення лідокаїну новонародженим призначався оксибутират натрію в дозі 50мг/кг, то при застосуванні бупівакаїнової аналгезії в післяопераційному періоді седативні препарати застосовувались рідко. Цим і пояснюється різниця у рівні оцінки седації у дітей II-ї, III-ї, IV-ї груп.

Рис. 4. Рівень болю та седації за шкалою N-PASS

Таким чином, оцінюючи проведені методи інтра- та післяопераційного знеболення, слід відзначити, що всі вони адекватні та можуть успішно бути застосованими у немовлят під час та після хірургічного лікування вроджених вад розвитку. Також необхідно враховувати особливості їх технічного виконання, фармакодинаміку та фармакокінетику застосованих центральних та локальних анестетиків, можливі ускладнення. Важливим фактором успіху проведеного знеболення є якісна передопераційна підготовка, яка дозволить відновити гомеостаз новонародженої дитини, що швидко змінюється.

На закінчення слід відзначити, що проведена подовжена епідуральна анестезія забезпечувала під час хірургічної агресії стабільну гемодинаміку, стійкі показники водно-електролітного, кислотно-лужного обмінів, не мала значного впливу на біоелектричну активність серця. Це відзначалося як під час оперативного втручання, так і в післяопераційному періоді. Це дозволить рекомендувати вищенаведену методику до застосування для забезпечення адекватного антиноцицептивного захисту новонароджених дітей під час оперативного втручання.

ВИСНОВКИ

1. У новонароджених малюків, особливо у недоношених, проведення знеболення повинно бути відстрочено до повного відновлення поліорганних та полісистемних порушень (за умови відсутності ургентної ситуації). Їх ступінь та тяжкість перинатального анамнезу, що потребують корекції та підтримання, будуть встановлювати тривалість та обсяг передопераційної підготовки. Готовність новонародженого до анестезії визначається стабільністю показників гемодинаміки, насиченістю гемоглобіну киснем (SaО287%), рСО2 32-50 мм.рт.ст., рН7,3, рівнем глюкози крові понад 2,5 ммоль/л.

2. Внутрішньовенна тотальна анестезія забезпечує адекватне знеболення при оперативних втручаннях у всіх новонароджених малюків різного гестаційного віку і дозволяє зберігати ЧСС та артеріальний тиск на початковому рівні, підтримувати стабільність їх газового складу крові при помірному розвитку метаболічного ацидозу зі зниженням рН до 7,32 та збільшенням глюкози на 17% (р0,05). На тлі ТВА показники біоелектричної активності серця не змінювалися.

3. Подовжена епідуральна анестезія лідокаїном забезпечує у 86% новонароджених досягнення належної інтраопераційної аналгезії зі зниженням рівня артеріального тиску на початкових етапах операції в середньому на 5,6% з подальшим вирівнюванням і навіть підвищенням показників ЧСС та АТ на 5% (р<0,05) від початкового рівня на тлі збільшення кількості лейкоцитів та глюкози крові на 12,9% (р<0,05). Лідокаїнова блокада дозволяє зберегти достатній газовий баланс крові, про що свідчать стабільні показники кислотно-лужної рівноваги протягом усього терміну операції, але призводить до збільшення комплексу QRS на 10% (р<0,05) незалежно від введеної дози анестетика. Спостерігається ефект його накопичення при тривалому використанні з метою післяопераційного знеболення.

4. Епідуральна анестезія, що виконується бупівакаїном (анекаїном та маркаїном), у всіх недоношених та доношених новонароджених забезпечує адекватне знеболення на будь-якому етапі оперативного втручання з максимальним зниженням артеріального тиску на 5,2% - 7,5% (р<0,05). На тлі проведення бупівакаїнової анестезії показники ЧСС, газового складу крові, кислотно-лужного та водно-електролітного обмінів практично не відрізнялись від початкових рівнів, незалежно від виду операції та гестаційного віку малюків.

5. Фентаніл та морфін не мали негативного впливу на основні характеристики біоелектричної активності серця. На тлі їх введення комплекс QRS у порівнянні з початковими його показниками не змінювався, а інтервал Q-T навіть скорочувався на 9,2% (р<0,05). Всі використані локальні анестетики певною мірою призводили до позитивного збільшення електричної систоли серця новонароджених дітей. Особливо це спостерігалося після введення бупівакаїну, де інтервал QRS збільшувався на 3,5%, а Q-T – до 12% (р0,05) від початкового рівня і більшою мірою залежало від тяжкості перенесеної перинатальної гіпоксії, а не гестаційного віку малюків. Коливання цих показників не виходили за межі вікових норм, що виключало токсичний вплив місцевих анестетиків на організм новонароджених малюків.

6. Опіоїди у новонароджених дітей забезпечують надійне та безпечне знеболення, при цьому не мають вираженого седативного ефекту і значно пригнічують дихання, що потребує проведення штучної вентиляції легень на весь термін їх призначення. На тлі подовженої епідуральної аналгезії створюється адекватний сенсорний блок на необхідному його рівні у малюків різного гестаційного віку. При цьому не пригнічується центральна нервова система, дихання та забезпечується підтримка стабільності показників гомеостазу (кровообігу, кислотно-лужного та водно-електролітного стану) новонароджених у післяопераційному періоді, що зменшує терміни ШВЛ на 2 доби.

7. Порівняльна оцінка методів анестезії та властивостей застосованих центральних та локальних анестетиків/аналгетиків довела, що для досягнення адекватного знеболюючого ефекту в інтра- та післяопераційному періоді у новонароджених дітей, що були прооперовані з приводу вроджених вад розвитку, рівноцінно можуть використовуватись як тотальна внутрішньовенна аналгезія, так і подовжена епідуральна анестезія бупівакаїном. Перевага останньої визначається більшою стабільністю показників гомеостазу організму новонародженого, що є результатом відсутності сегментарної відповіді на ноцицептивну інформацію. Застосування цього виду знеболення дозволило знизити тривалість перебування новонароджених у відділенні інтенсивної терапії на 1,9 ліжко/дня та їх летальність на 8,5%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для забезпечення стабільних показників гемодинаміки (ЧСС, артеріального тиску) під час подовженої епідуральної анестезії у новонароджених малюків будь-якого гестаційного віку необхідно проведення їм передінфузії (5% розчином альбуміну або 0,9% розчином хлориду натрію ) обсягом 10 мл/кг. Цей об’єм буде достатнім і дозволить протягом усього інтраопераційного періоду забезпечити стабільність гемодинаміки у немовлят різного гестаційного віку. Збільшення цього об’єму може призвести до внутрішньошлуночкових крововиливів, особливо у недоношених новонароджених.

2. При катетеризації епідурального простору пункцію дурального мішка через каудальний канал слід виконувати внутрішньовенною канюлею розміром G16, через яку після вилучення голки вводиться катетер на будь-який рівень хребта. Кінчик епідурального катетера встановлюється на будь-який рівень залежно від виду оперативного втручання. При операціях з приводу патології стравоходу рівень катетера повинен досягати Th5-7, а при вадах діафрагми Th7-8.

3. Рівень розташування катетера повинен завжди ідентифікуватися, що дозволить скоротити відсоток невдалих анестезій до мінімуму. З цією метою необхідно використовувати лише рентгенконтрастні катетери, які є добре помітними на рентгенограмах і при ультразвуковому дослідженні. Остання методика може повністю замінити рентгенологічне дослідження. Датчик ультразвукового апарату встановлюється над остюковими відростками хребта під кутом 45° на передбачуваному рівні перебування катетера. Останній візуалізується на екрані апарату у вигляді білої смужки, розташованої по хребтовій лінії.

4. У новонароджених, що перенесли тяжку перинатальну гіпоксію, до протоколу периопераційного обстеження та моніторингу слід обов’язково включати електрокардіографію. Початкове збільшення понадвікових норм таких показників ЕКГ, як інтервал QRS та Q-T, може бути відносним показанням до проведення епідуральної анестезії будь-якими локальними анестетиками.

5. Оцінка ступеня інтенсивності болю у новонароджених повинна бути невід’ємною частиною моніторингу, що проводиться в післяопераційному періоді. Цифрове позначення її активності може проводитися за допомогою шкали N-PASS, в якій, паралельно з вітальними показниками, враховується емоційна лабільність, стан поведінки, вираз обличчя та тонус кінцівок. Шкала N-PASS найбільш об’єктивна та універсальна для оцінки болю/седації у новонароджених малюків та повинна використовуватися як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах.

СПИСОК РОБІТ, ЯКІ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.