МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

Васильчук Олександр Васильович

УДК 616. 381-002-02-072. 1-089:616.342-002.44-007.251

МАЛОІНВАЗИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ В ЛІКУВАННІ ПЕРИТОНІТУ

ПРИ ПЕРФОРАТИВНІЙ ВИРАЗЦІ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Тутченко Микола Іванович

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри хірургії стоматологічного факультету

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Скиба Володимир Вікторович

Київський медичний інститут УАНМ,

завідувач кафедри хірургічних хвороб

доктор медичних наук, професор

Ничитайло Михайло Юхимович

Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

завідувач відділом лапароскопічної хірургії та холедохолітіазу

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та

проктології.

Захист відбудеться 02.02.2006 р. о _13-30__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця за адресою: 01004, м. Київ, бульвар Т.Шевченка, 17

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця за адресою: 03057 м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 29.12.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність та обґрунтування теми. Виразкова хвороба (ВХ) залишається одним з найпоширеніших захворювань внутрішніх органів (М. В Голубчиков, 2000). Перебіг виразкової хвороби ускладнюється перфорацією у 9–15% хворих, що становить 1,6–3,4% в структурі гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини (M.S.Kavic, 1993; А.Е.Борисов, 2000; С.А.Алексеенко, 2001). Єдиним надійним методом лікування цього ускладнення є виконання оперативного втручання у невідкладному порядку.

Одним з пріоритетних напрямків на сучасному етапі розвитку абдомінальної хірургії є розробка малоінвазивих методів операцій, які розвиваються шляхом зменшення травматичності оперативного втручання завдяки використанню лапароскопічної техніки (Ю.В.Грубник і співавт., 2001; Н.А.Ефименко і співавт., 2000; Brune I.B., 1996; G.G.Jamieson, 2000; M.Kafih, 2000). Характер перитоніту є одним з основних чинників, які визначають можливості застосування відеолапароскопічних технологій (В. С. Савельев, 1999; Ашрафов Р.А., 2001; А. Е. Борисов, 2002; B. Navez, 1998). Накопичений досвід лапароскопічного лікування свідчить про досить широкі, але обмежені можливості використання відеохірургічного методу при лікуванні різних форм та стадій перитоніту. Актуальним питанням сьогодні є визначення меж можливостей виконання лапароскопічних операцій за наявності перитоніту, вивчення чітких показань та протипоказань до використання методу, опрацювання методології та технології лапароскопічної санації, вдосконалення техніки виконання таких операцій, обґрунтування доцільності використання лапароскопічних технологій при різних формах перитоніту.

Зв’язок роботи з науковими програмами. Представлена дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри хірургії стоматологічного факультету Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця „Оптимізація вибору пластичного матеріалу при лікуванні гриж живота” (реєстраційний № ІН 0104U 000450).

Мета дослідження. Поліпшення результатів хірургічного лікування перитоніту при проривній виразці дванадцятипалої кишки шляхом зменшення інтраопераційної травми внаслідок розробки нових методів та алгоритму санації черевної порожнини при виконанні патогенетично обгрунтованих мініінвазивних відеолапароскопічних втручань.

Завдання дослідження.

1.Вивчити в експерименті перебіг перитоніту та процеси транслокації мікроорганізмів в умовах карбоперитонеуму.

2.Розробити алгоритм і вдосконалити методику лапароскопічної санації та дренування черевної порожнини в різні періоди перитоніту при проривній виразці дванадцятипалої кишки.

3.Визначити показання та строки проведення динамічної санаційної відеолапароскопії.

4.Проаналізувати безпосередні результати відеолапароскопічного лікування хворих з проривною виразкою, ускладненою перитонітом у різних стадіях.

5. На підставі порівняльного аналізу відкритих та відеолапароскопічних операцій обгрунтувати доцільність та ефективнсть їх застосування при лікуванні перитоніту у хворих з проривною виразкою дванадцятипалої кишки.

Обєкт дослідження – запальний процес в черевній порожнині (перитоніт), зумовлений перфорацією виразки дванадцятипалої кишки.

Предмет дослідження – лапароскопічна санація черевної порожнини та ефективність мініінвазивних методів ліквідації перитоніту; вплив карбоперитонеуму на процеси мікробної транслокації в умовах перитоніту.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, ультразвукові, мікробіологічні, ендоскопічні, гістологічні, статичничний аналіз. З метою вивчення впливу карбоперитонеуму на перебіг перитоніту при перфорації дванадцятипалої кишки проведене експериментальне дослідження на 40 щурах.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих з проривною виразкою дванадцятипалої кишки, ускладненою перитонітом, шляхом застосування мініінвазивних технологій для санації черевної порожнини в умовах карбоперитонеума.

Вперше в експерименті вивчений вплив карбоперитонеуму на процеси бактеріальної транслокації при перитоніті, спричиненому перфорацією дванадцятипалої кишки.

Вивчена й обгрунтована доцільність виконання та ефективність лапароскопічних і лапароскопічно–асистованих операцій у хворих з проривною виразкою дванадцятипалої кишки в різні періоди перитоніту.

Вперше проведена порівняльна оцінка ефективності лапароскопічних та загальноприйнятих методів лікування перитоніту при проривній виразці дванадцятипалої кишки.

На основі багатофакторного аналізу вперше розроблений диференційований підхід до вибору методу оперативного втручання, способу лапароскопічної санації черевної порожнини та динамічної санаційної відеолапароскопії залежно від поширення та характеру перитоніту при проривній виразці дванадцятипалої кишки.

Практичне значення одержаних результатів. Втілення в практичну лікувальну роботу лапароскопічних методів лікування перитоніту при проривній виразці дванадцятипалої кишки дозволяє підвищити якість лікування хворих. Застосування розробленого в клініці методу санації черевної порожнини та запропонованого алгоритму програмованої відеолапароскопічної санації дозволили збільшити строки виконання лапароскопічних втручань понад 12 год з моменту перфорації в 10,8% випадків. Використання запропонованих технологій сприяє зменшенню дози наркотичних знеболювальних препаратів, ранній активізації пацієнтів після операції, що дозволяє скоротити тривалість їх лікування у стаціонарі в середньому на 3 доби з відповідним економічним ефектом.

Впровадження запропонованого комплексу заходів дозволяє оптимізувати вибір методу оперативного лікування хворих з проривною гастродуоденальною виразкою в різні періоди перитоніту з метою досягнення прийнятного для хворого рівня якості життя після операції.

Наукові розробки за темою дисертації впроваджені:

1. В практику учбового процесу та наукових досліджень Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця МОЗ України (кафедра хірургії стоматологічного факультету), Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України (кафедра швидкої та невідкладної медичної допомоги).

2. В практику лікувальної роботи хірургічних відділень Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто в дослідах на тваринах вивчений вплив карбоперитонеуму на процеси транслокації мікроорганізмів в умовах перитоніту при перфорації дванадцятипалої кишки. Самостійно виконані лапароскопічні операції у 32 хворих з проривною виразкою дванадцятипалої кишки, автор асистував під час виконання операції у 21 хворого. Здобувачем самостійно оперовані 19 хворих за загальноприйнятими методами, проведений ретроспективний аналіз 107-ми історій хвороб пацієнтів, оперованих відкритим способом з приводу проривної виразки дванадцятипалої кишки в Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги. Автор брав участь в удосконаленні техніки лапароскопічної санації черевної порожнини та розробці способу формування вузла під час здійснення дуоденопластики. Здобувачем проведений порівняльний аналіз, узагальнені отримані результати. У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, дисертантові належить фактичний матеріал, його участь була основною в аналізі результатів, бібліографічному пошуку, статистичних дослідженнях.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертаційної роботи викладені й обговорені на: Першій всеукраїнській науково–практичній конференції „Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії” (Львів, 2004); практичному семінарі для лікарів швидкої допомоги м. Києва (Київ, 2004); Всеукраїнській науково–практичній конференції „Хірургія ускладнених форм виразкової хвороби. Реконструктивна та відновна хірургія травного тракту” (Тернопіль, 2005); засіданні осередку Асоціації хірургів України у м. Києві та Київській області (Київ, 2005).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 124 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, огляду літератури, характеристики обєктів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел містить 150 посилань. Робота ілюстрована 19 таблицями та 15 рисунками.

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковано 4 роботи; у тому числі у фахових періодичних виданнях, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України – 3, у наукових збірниках у вигляді тез доповідей у матеріалах зїздів та конференцій – 1. Одержані два патенти України на винахід.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика та методи дослідження. Відповідно до мети і задач дослідження робота складалась з двох частин: клінічної та експериментальної.

Клінічна частина включала досвід хірургічного лікування 209 хворих з проривною виразкою ДПК, ускладненою перитонітом, оперованих в КМК ЛШМД за період з 2000 по 2005 рр.

Всі хворі госпіталізовані в клініку у невідкладному порядку. Чоловіків було 185 (88,5%), жінок – 24 (11,5%). Вік хворих від 17 до 74 років.

Аналіз часу, що минув з моменту перфорації до госпіталізації, свідчив, що в строки до 6 год госпіталізований 141 (67,5%) хворий, від 6 до 12 год – 47 (22,5%), від 12 до 24 год – 21 (10%).

Відповідно до поставленої мети та задач дослідження хворі розподілені на дві групи. В 1–й групі у 102 пацієнтів виконані відеолапароскопічні операції з використанням ендовідеохірургічнго комплексу виробництва фірми „Karl Storz” (Німеччина). У 2–й групі 107 хворих оперовані за загальноприйнятими методами, тобто, виконано лапаротомію. Операції здійснювали у різні періоди доби, спосіб лікування обирали довільно. Пацієнти, яким здійснено вимушену конверсію включені до 2–ї групи. Групи були співставні за віком пацієнтів, строками з моменту перфорації до операції, наявністю шоку до операції, супутніми захворюваннями, значенням Мангеймського індекса перитоніту (МІП). Аналізуючи основні доопераційні дані, ми встановили, що достовірних розбіжностей вихідних даних між групами немає. Розподіл хворих по групах залежно від наявності факторів операційного ризику однаковий (Р < 0,05), групи репрезентативні.

Мікробіологічне дослідження ексудату черевної порожнини проведене у 84 (40,2%) хворих з проривною виразкою ДПК 1–ї та 2–ї груп, з них у 32 – тривалість перитоніту становила до 6 год, у 31 – 6–12 год, у 21 – понад 12 год.

З метою комплексної оцінки тяжкості запальних змін в черевній порожнині проводили гістологічне дослідження біоптатів очеревини, взятих в місцях встановлення троакару в правій бічній ділянці.

Після операції з метою динамічного контролю перебігу запального процесу в черевній порожнині, крім даних лабораторних та клінічних методів досліджень, 147 пацієнтам (76 – 1–ї та 71 – 2–ї групи) проводили УЗД черевної порожнини за допомогою ультразвукового сканера “Aloca 500” (Японія). Під час дослідження визначали наявність ексудату в черевній порожнині, діаметр тонкої кишки, вміст та перистальтику кишечника.

Віддалені результати лікування перитоніту при проривній виразці ДПК з використанням мініінвазивних технологій вивчені за допомогою анкетування у 68 пацієнтів в період від 1 до 4 років після операції.

В експериментальній частині роботи використані 40 білих щурів. З метою відтворення перитоніту, максимально наближеного до перитоніту при проривній виразці ДПК, здійснювали дуоденотомію. Тварини розподілені на три групи. В 1–шу (контрольну) групу включені 10 щурів, у яких моделювали 12-годинний перитоніт за наведеною методикою. До 2–ї групи ввійшли 15 щурів, яким через 12 год після моделювання перитоніту виконували лапаротомію, робили розріз довжиною 7 см, рану зашивали через 30 хв. В 3–й групі (15 щурів) через 12 год після дуоденотомії створювали карбоперитонеум (тиск 1,3 кПа, або 10мм рт. ст.) протягом 30 хв. Для вивчення впливу різних видів оперативних втручань на транслокацію мікроорганізмів у щурів вивчали морфологічні зміни в шлунку та кишечнику, ступінь бактеріального забруднення ексудату черевної порожнини, лімфатичних вузлів брижі тонкої кишки, портального та системного кровотоку на фоні перитоніту та через 1 год після оперативного втручання.

Статистична обробка даних проведена з використанням пакету стандартних прикладних програм Microsoft Exel–97 на компютері Pentium–150 відповідно до існуючих рекомендацій.

Результати дослідження. Проведені експериментальні дослідження підтверджують наявність аналогічних некробіотичних та тромбогеморагічних змін в стінці кишечника та шлунка як у тварин контрольної групи, так і після лапаротомії або створення карбоперитонеуму. Ці зміни є проявом альтеративно–деструктивних процесів у слизовій оболонці органів травного каналу на тлі перитоніту, як в поверхневих шарах, так і в базальних відділах і мають певне патогенетичне значення у створенні умов для порушення резистентності слизової оболонки до мікроорганізмів, сприяють їх транслокації в лімфатичне та кровяне русло.

Бактеріальне забруднення ексудату черевної порожнини виявлено у тварин всіх груп. Основними чинниками забруднення були E.coli та S.faecalis (представники сімейства Enterobacteriaceae та Streptococcaceae). Загальна кількість мікроорганізмів в ексудаті з черевної порожнини у тварин контрольної групи становила lg (3,76 ± 0,12) КУО в 1 мл., після виконання лапаротомії (2–га група) -- lg (4,01 ± 0,17) КУО в 1 мл, а після створення карбоперитонеуму (3–тя група) – lg (3,81 ± 0,11) КУО в 1 мл. Вірогідної різниці кількості мікроорганізмів у перитонеальному ексудаті в групах експериментальних тварин не було (р > 0,05). В лімфатичних вузлах брижі тонкої кишки мікроорганізми виявлені у 7 (70%) щурів 1–ї (контрольної) групи, у 13 (86,7%) – 2–ї групи, в 11 (73,3%) – 3–ї групи. В усіх спостереженнях чинником забруднення були E.coli. При цьому максимальна кількість збудників в одному лімфатичному вузлі практично не відрізнилась у тварин всіх піддослідних груп. Достовірної різниці частоти виявлення кількості бактеріального забруднення лімфатичних вузлів тонкої кишки та максимальної кількості мікроорганізмів у групах експерименту не було (р > 0,05). Під час дослідження крові, взятої з ворітної вени, бактеріємія виявлена у 2 (20%) щурів контрольної групи. Після лапаротомії мікроорганізми в портальному кровообігу виявлено у 4 (26,7%) тварин, після накладення карбоперитонеуму у 3 (20%). Системна бактеріємія відзначена в 1 (10%) тварини контрольної групи, у 3 (20%) – після лапаротомії, у 2 (13,3%) – після створення карбоперитонеуму. Таким чином портальну бактеріємію частіше спостерігали після виконання лапаротомії – у (26,7)% тварин, ніж в групі контролю та після здійснення карбоперитонеуму – відповідно у (20)%. Аналогічну тенденцію відзначали і при досліджені системного кровообігу. Проте, ці процеси достовірно не різнилися, що дозволяє нам заперечити негативний вплив карбоперитонеуму (при внутрішньочеревному тиску 1,3 кПа, або 10 мм рт. ст. протягом 30 хв) на процеси мікробного забруднення при моделюванні перфоративного перитоніту, в порівнянні з таким після серединної лапаротомії.

В основу нашої роботи покладений аналіз результатів лікування 102 хворих з проривною виразкою ДПК, ускладненою перитонітом, з використанням лапароскопічних технологій.

Місцевий перитоніт діагностований у 12 (11,8%) пацієнтів, розлитий – у 71 (69,6%), загальний – у 19 (18,6%). Серозний характер ексудату був у 65 (63,7%) пацієнтів, серозно–фібринозний – у 27(26,5%), фібринозно–гнійний – у 10 (9,8%). Причому, у пацієнтів, госпіталізованих у строки до 6 год з моменту перфорації, частіше (Р < 0,01) діагностували серозний перитоніт. За тривалості перитоніту 6–12 год частота виявлення серозного та серозно–фібринозного перитоніту достовірно не різнилася; у строки понад 12 год – виявляли переважно (Р < 0,05) фібринозно–гнійний перитонеальний ексудат.

За даними гістологічного дослідження біоптатів парієтальної очеревини підтверджений взаємозвязок тривалості перитоніту та тяжкості запальних змін в очеревині. За тривалості запального процесу в черевній порожнині до 12 год. з моменту перфорації виразки ДПК у 90 (88,2%) пацієнтів відзначений серозний або серозно–фібринозний перитоніт, пошкодження поверхневих шарів очеревини, порушення мікроциркуляції у вигляді паретичного повнокровя та стазу в судинах малого діаметра. Виражені морфологічні зміни спостерігали у строки після 12 год з моменту перфорації, вони проявлялися запальними та деструктивними ознаками в глибоких шарах очеревини, порушенням мікроциркуляції в судинах як малого, так і середнього діаметра, ураженням навколишніх тканин, що відповідало клінічним ознакам фібринозно–гнійного перитоніту.

За нашими спостереженнями частота бактеріального забруднення ексудату зростала у міру збільшення періоду з моменту перфорації до виконання операції. Так, за наявності перитоніту тривалістю до 6 год ексудат виявився стерильним у 27 (84,4%) пацієнтів, від 6 до 12 год – в 11 (35,5%), понад 12 год – бактеріальне забруднення ексудату відзначене в усіх хворих. Всього бактеріальне забруднення перитонеального ексудату при проривній виразці ДПК виявлене у 46 (54,8%) хворих, у 38 (45,2 %) – він був стерильним.

У 21 (45,7%) спостереженні виявлені збудники, які належали до сімейства ентеробактерій (Enterobacteriaceae), у 9 (19,6%) – мікрококів (Micrococcaceae), у 7 (15,2%) – стрептококів (Streptococcaceae), у 4 (8,7%) – грибами роду Саndida, у 2 (4,3%) – бактероїдами, у 3 (6,5%) – іншими мікроорганізмами.

За тривалості перитоніту до 6 год бактеріальне забруднення ексудату черевної порожнини було незначним – lg (2,3 ± 0,8) КУО в 1 мл, від 6 до 12 год кількість мікроорганізмів у перитонеальному ексудаті не перевищувала lg (3,6 ± 0,4) КУО в 1 мл, понад 12 год – становила lg (4,8 ± 0,7) КУО в 1 мл, причому саме в цей період виявляли асоціації кишкової палички з умовно патогенними мікроорганізмами. У 5 хворих з ознаками паралітичної непрохідності кишечника кількість мікроорганізмів у перитонеальному ексудаті була достовірно збільшена до lg (6,4 ± 0,3) КУО в 1 мл (Р < 0,05), у 2 (4,3%) з них супроводжувалася появою анаеробних мікроорганізмів.

Таким чином, результати бактеріологічних досліджень у хворих з проривною виразкою ДПК свідчать, що в 45,2% спостережень перитонеальний ексудат був стерильний. Частота виявлення бактеріального забруднення ексудату зростає з збільшенням тривалості існування перитоніту. За відсутності паралітичної непрохідності кишечника загальна кількість мікроорганізмів у перитонеальному ексудаті не перевищує критичного рівня – lg 5 КУО в 1 мл.

Важливим етапом хірургічного втручання є усунення первинного джерела перитоніту. У 45(44,1%) пацієнтів ми виконали лапароскопічне зашивання проривної виразки , висічення виразки з подальшою дуоденопластикою -- у 41(40,2%) хворого, зашивання або висічення виразки з дуоденопластикою та селективною проксимальною ваготомією -- у 16(15,7%). Перфоративний отвір зашивали, якщо його діаметр не перевищував 0,5 см; якщо він становив 0,5 см і більше, здійснювали висічення виразки, що дозволяло забезпечити герметичність швів при виконанні дуоденопластики. З метою скорочення тривалості операції під час виконання дуоденопластики нами вдосконалений та використаний у практиці спосіб накладення інтракорпорального шва з формуванням „вузла” з використанням лапароскопічної кліпси (патент 65362 А Україна від 15.03.04). У 9 (8,8%) хворих основної групи, коли діаметр перфоративного отвору становив 1 см і більше або за наявності вираженого запального перипроцесу, виконали лапароскопічно–поєднану (лапароскопічно–асистовану) дуоденопластику. Методологічно вона включала такі етапи: 1) лапароскопічна оцінка розмірів виразки та запального інфільтрату, мобілізація ДПК; 2) застосування мінідоступу, довжина розрізу 4–5 см в проекції виразки на передню черевну стінку, висічення виразки, дуоденопластика з використанням набору інструментів, які застосовують під час виконання холецистектомії з мінідоступу або набору інструментів М. И. Прудкова; 3) зашивання рани черевної стінки; 4) лапароскопічна санація черевної порожнини, візуальний контроль в ділянці хірургічного втручання.

Поєднання лапароскопії та мінідоступу для усунення проривної виразки суттєво доповнило арсенал відеолапароскопічних операцій і дозволило використовувати мініінвазивні технології у лікуванні хворих з розлитим перитонітом при наявності перфоративного отвору діаметром понад 1 см. та периульцерозного інфільтрату.

Санацію черевної порожнини здійснювали за допомогою лапароскопічної іригаційно–аспіраційної системи. Для промивання черевної порожнини використовували ізотонічний розчин натрію хлориду, 0,02% розчин хлоргексидину, 0,05% розчин фурациліну або 0,03% рочин діоксидину з ізотонічним розином натрію хлориду. Обєм розчину антисептика залежав від характеру та поширення запального процесу, кількості та щільності нашарувань фібрину і становив від 1 до 12 л. Розробляючи раціональну техніку відеолапароскопічної санації черевної порожнини, ми брали до уваги час, що минув з моменту перфорації, кількість перитонеального ексудату, його характер та поширеність, ступінь мікробного забруднення.

За місцевого перитоніту проводили локальне струменево–аспіраційне обробляння ураженої ділянки з використанням 1–2 л розчинів. При розлитому перитоніті після усунення джерела перитоніту проводили прицільне локальне струменеве обробляння шляхом промивання–аспірації лише уражених ділянок черевної порожнини з використанням 3–5 л розчинів. Намагалися досягти повного очищення вісцеральної та парієтальної очеревини від нашарувань фібрину, використовуючи метод пульсуючого струменя промивної рідини. При загальному перитоніті після ревізії черевної порожнини та видалення перитонеального ексудату в черевну порожнину вводили до 5 л розчину антисептика і залишали на період ліквідації джерела перитоніту. В подальшому за допомогою маніпуляторів здійснювали „полоскання” петель кишечника в розчині антисептика, з послідуючою аспірацією останнього з усіх ділянок черевної порожнини.

Проте, застосування наведеного методу не забезпечує повноцінну санацію міжпетельних просторів та глибоких карманів очеревини при розлитому або загальному фібринозно–гнійному перитоніті у пацієнтів, госпіталізованих у строки понад 12 год з моменту перфорації. При цьому набряклий великий сальник та паретично роздуті петлі кишечника ускладнюють виконання етапу „полоскання”.

За такої ситуації ми застосовували спосіб лапароскопічної санації черевної порожнини, розроблений в клініці (патент 6914 України від 16.05.05). Після евакуації перитонеального ексудату та усунення вогнища перитоніту в правій пахвинній ділянці через додатковий порт в порожнину малого таза вводили силіконову трубку діаметром 10 мм з двома бічними отворами, яку закривали. Черевну порожнину заповнювали 3–5 л ізотонічного розчину натрію хлориду або 0,02% розчину хлоргексидину біглюконату до повного занурення петель кишечника та великого сальника. Після десуфляції розчин, що заповнює черевну порожнину, контактує з вісцеральною та парієтальною очеревиною на всій площі. Почергове коливання бічних стінок живота ззовні з частотою 1 коливання в 2–3 с протягом 1–3 хв створює ефект атравматичного закритого „полоскання” петель кишечника та великого сальника і сприяє змиванню нашарувань фібрину з вісцеральної та парієтальної очеревини. Ця маніпуляція в подальшому полегшує видалення нашарувань фібрину з петель кишечника і значною мірою сприяє зменшенню травматичності втручання. При повторному накладенні карбоперитонеуму дренаж малого таза відкривали, а ніжний кінець операційного стола опускали. Підвищення внутрішньочеревного тиску та Фовлерівське положення хворого сприяє витісненню промивної рідини та перитонеального ексудату з міжкишкових карманів в порожнину малого таза та активному лаважу черевної порожнини з відтоком рідини через дренаж. Закінчували туалет черевної порожнини локальною струменево–аспіраційною санацією ділянок, де збереглися нашарування фібрину, для максимального їх видалення та аспірацією залишків промивної рідини. Цей етап санації, в разі необхідності, можна повторювати кілька разів, до чистої промивної рідини.

Лапароскопічні операції з приводу проривної виразки ДПК закінчували встановленням 1–3 дренажів та введенням зонда в шлунок.

У 3 (2,9%) хворих за тривалості перитоніту понад 12 год адекватна лапароскопічна санація черевної порожнини визнана неможливою через наявність щільних, масивних нашарувань фібрину та желеподібного гнійного ексудату з тенденцією до формування міжпетельних абсцесів, а також парезу кишечника, що потребувало виконання інтестинальної інтубації.

Зупинити прогресування перитоніту шляхом тільки одного оперативного втручання та емпіричної антибактеріальної терапії вдалося у 95 (93,1%) хворих.

У 7 (6,9%) пацієнтів в післяопераційному періоді ми виконали програмовану відеолапароскопічну санацію (ПВЛС) черевної порожнини. Питання про можливе застосування ПВЛС вирішували на заключному етапі першого лапароскопічного втручання, коли визначали характер та поширеність перитоніту, розповсюдження та щільність нашарувань фібрину, обчислювали МІП.

Показаннями до здійснення ПВЛС вважали наявність двох або більш з наступних ознак.

1. Виражена запальна реакція парієтальної та вісцеральної очеревини з утворенням обширних вісцеро–вісцеральних вісцеро–парієтальних зрощень з численними, щільними нашаруваннями фібрину.

2. Прогнозоване бактеріальне забруднення перитонеального ексудату понад 5 КУО в 1 мл.

3. Значення МІП 20 балів і більше.

4. Тривалість перитоніту понад 12 год.

5. Наявність фібринозно–гнійного перитонеального ексудату.

6. Несприятливі клінічні ознаки перебігу післяопераційного періоду.

У 5 хворих під час першої ПВЛС через 12–24 год виявлені ознаки сприятливого перебігу раннього післяопераційного періоду. Таким хворим подальше лікування проводили без ПВЛС на тлі раціональної антибактеріальної терапії за прийнятою в клініці схемою. У 2 хворих під час проведення першої ПВЛС в черевній порожнині виявлено до 200 мл каламутного ексудату з фібрином, в основному в порожнині малого таза. Зберігалась гіперемія парієтальної та вісцеральної очеревини з інєкцією судин та нашаруванням фібрину. Відзначено дилатацію петель тонкої кишки за відсутності перистальтичних хвиль. Цим хворим проводили лапароскопічну санацію черевної порожнини за методом, розробленим у клініці, замінювали дренажі, призначали повторну ПВЛС через 24-36 год. Під час другої ПВЛС в усіх хворих відзначена позитивна динаміка, подальше лікування продовжили консервативними засобами.

З метою вивчення доцільності виконання та ефективності мініінвазивних методів лікування перитоніту при проривній виразці ДПК нами проведено порівняльну оцінку тривалості оперативного втручання, частоти і характеру післяопераційних ускладнень, динаміки регресії запального процесу в черевній порожнині в післяопераційному періоді та строків стаціонарного лікування у пацієнтів, оперованих з використанням лапароскопічних технологій (1–ша група) та лапаротомії (2–га група).

За тривалістю виконання лапароскопічні втручання з приводу проривної виразки майже наблизились до відкритих – від 35 до 210 хв, у середньому (121 ± 13 хв).

У 4 хворих першої групи та у 7 – другої спостерігали ускладнення , які відображені в табл. 1. Частота їх виявлення в обох групах достовірно не відрізнялась (Р > 0,05).

Таблиця 1

Ускладнення раннього післяопераційного періоду

Ускладнення | Частота виявлення у групах

1–й (n=102) | 2–й (n=107)

абс. | % | абс. | %

Нагноєння післяопераційної рани | 1 | 1,0 | 3 | 2,8

Неспроможність швів | 3 | 2,9 | 1 | 0,9

Кровотеча з виразки задньої стінки ДПК–– | 1 | 0,9

Післяопераційна пневмонія–– | 2 | 1,9

Разом | 4 | 3,91,9 | 7 | 6,52,4

При дослідженні динаміки іфекційно–запального процесу в черевній порожнині після операції припинення процесу ексудації у 1–шу добу після операції спостерігали у 13 (17,6%) пацієнтів, оперованих з використанням лапароскопічного методу та у 5 (6,8%) хворих 2–ї групи (Р < 0,05). В 1–й групі за тривалості перитоніту до 6 год мікрофлора в ексудаті після операції виявлена в 1 (9,1%) пацієнта у 1–шу добу, на 2–гу добу ексудат був стерильний в усіх хворих. За тривалості перитоніту 6–12 год бактеріальне забруднення перитонеального ексудату зберігалось в 1 пацієнта протягом 2 діб. За тривалості перитоніту понад 12 год у 4 (36,4%) хворих воно зберігалось і на 3–тю добу. Порівнюючи ці результати з даними бактеріального забруднення ексудату під час виконання операції, ми дійшли висновку, що лапароскопічна санація черевної порожнини забезпечує достовірне (Р < 0,01) усунення бактеріального забруднення черевної порожнини за тривалості перитоніту до 12 год. Про ефективність застосування мініінвазивних технологій санації черевної порожнини у пацєнтів за тривалості перитоніту понад 12 год свідчить зменшення кількості мікроорганізмів в перитонеальному ексудаті з lg (4,8 ± 0,7) КУО в 1 мл., під час виконання операції, до lg (2,5 ± 0,6) КУО в 1 мл. у 1–шу добу після неї (Р < 0,05).

За даними ультразвукового дослідження перистальтика у хворих, яким виконували лапароскопічні операції, відновлювалась на 1–шу–2–гу добу, після лапаротомії – на 3–тю добу. Ці дані підтверджуються і двома іншими критеріями. У хворих 1–ї групи гази починали відходити на 2–гу–3–тю добу (Р < 0,05), випорожнення відновлювалось на 3–тю–4–ту добу (Р < 0,01); після лапаротомії – відповідно на 3–тю–4–ту та 6–ту–7–му добу. Таким чином, ефективна перистальтика кишечника відновлювалась швидше у хворих оперованих з застосуванням мініінвазивних технологій.

Тяжкість ендогенної інтоксикації в післяопераційному періоді оцінювали, порівнюючи такі показники, як температура тіла, лейкоцитоз, величина лейкоцитарного індексу інтоксикації, концентрація пептидів середньої молекулярної маси до операції, а також на 2–гу, 4–ту та 6–ту добу після неї. Динаміка їх змін свідчить про однотипність перебігу запального процесу в післяопераційному періоді і, відповідно, реакцій природного захисту організму як при застосуванні лапароскопічних методів, так і загальноприйнятої санації черевної порожнини при проривній виразці ДПК.

В той же час після лапароскопічних операцій швидше нормалізувався загальний стан хворих, їх рухова активність. До кінця 1–ї доби після операції 87 (82,3%) пацієнтів 1–ї групи могли самостійно вставати, у 2–й групі – 41 (38,3%) хворий (Р < 0,01). Через 2 доби 94 (92,2%) пацієнта 1–ї групи могли самостійно обслуговувати себе, в той час як рухова активність в 2–й групі була знижена протягом 3–4 діб після операції у 32 (29,9%) пацієнтів.

Ці спостереження підтверджені і потребою у наркотичних аналгетиках для знеболення після операції. Так, після мініінвазивних операцій у пацієнтів застосовували у середньому (2,7 ± 0,3) мл наркотичного аналгетика, після відкритих – (7,2 ± 0,2) мл (Р < 0,01).

Більш швидка реабілітація пацієнтів після лапароскопічних операцій дозволила скоротити тривалість їх лікування у стаціонарі з (9,6 ± 0,5) доби після лапаротомії до (6,8 ± 0,6) доби після відеолапароскопічних операцій (Р < 0,01), що важливо з огляду на економічну ефективність методів операції.

Під час вивчення віддалених результатів лікування перитоніту при проривній виразці ДПК з використанням мініінвазивних технологій встановлено що з приводу гнійних ускладнень пацієнти не лікувались. Операція не спричинила обмеження фізичного навантаження у повсякденному житті даної групи пацієнтів, виникнення післяопераційної грижі не відмічали. Ускладнень пов’язаних з спайкоутворенням не спостерігали.

Таким чином, результати оцінки перебігу захворювання після оперативного втручання, самопочуття пацієнта та тривалість його лікування у стаціонарі, якість життя у віддаленому післяопераційному періоді свідчили, що мініінвазивні технології лікування перитоніту при проривній виразці ДПК, застосовані за певних показань, досить надійний та ефективний метод лікування таких хворих.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до розвязання актуальної проблеми невідкладної хірургії – поліпшення результатів лікування хворих з проривною виразкою дванадцятипалої кишки в різні періоди розвитку перитоніту, шляхом розробки алгоритму та нових способів лапароскопічної санації черевної порожнини, обгрунтування показань до проведення програмованої відеолапароскопічної санації та визначення критеріїв перебігу перитоніту, за яких можливе використання мініінвазивних технологій.

1. Експериментальні дані свідчать, що карбоперитонеум (тиск 1,3 кПа, або 10 мм рт. ст.) протягом 30 хв не спричиняє посилення деструктивних морфологічних змін в стінці кишечника та його мікроциркуляторному руслі або збільшення інтенсивності транслокації мікроорганізмів в порівнянні з цими показниками після серединної лапаротомії у щурів на тлі перитоніту, зумовленого перфорацією дванадцятипалої кишки.

2. Впровадження способу лапароскопічної санації, який передбачає заповнення розчином антисептика всієї черевної порожнини з створенням ефекту атравматичного закритого промивання парієтального та вісцерального листків очеревини в розчині антисептика, дало змогу виконати мініінвазивні втручання у строки понад 12 год з моменту перфорації у 78,6% хворих.

3. Показання до проведення програмованої відеолапароскопічної санації черевної порожнини при проривній виразці дванадцятипалої кишки є тривалість перитоніту понад 12 год, наявність фібринозно–гнійного перитонеального ексудату, несприятливий післяопераційний перебіг захворювання. Припинення програмованої санації черевної порожнини при забрудненні перитонеального ексудату до lg 4 КУО в 1 мл після операції не спричинило виникнення рецидиву інфекції за умови проведення антибактеріальної терапії з огляду на чутливість збудників до антибіотиків.

4. Використання відеолапароскопічних технологій санації черевної порожнини при розлитому та загальному перитоніті дозволило зменшити витрати наркотичних знеболювальних засобів, скоротити тривалість лікування хворого у стаціонарі в середньому на 3 дні, запобігти таким післяопераційним ускладненням як спайкова непрохідність кишечника та післяопераційна грижа передньої черевної стінки.

5. Принципи відеолапароскопічного лікування перитоніту при проривній виразці дванадцятипалої кишки повинні базуватись на оцінці ступеня бактеріального забруднення черевної порожнини та розвитку паралітичної непрохідності кишечника. Наявність желеподібного гнійного ексудату з тенденцією до формування міжпетельних абсцесів, а також парез кишечника, що потребує гастроінтестинальної інтубації, є показом для виконання лапаротомії (конверсії), яка була здійснена у 2,9% хворих. Застосування мініінвазивних технологій за відповідних умов дозволило провести адекватну санацію черевної порожнини при перитоніті, спричиненому перфорацією виразки дванадцятипалої кишки у 97,1 % хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.Протипоказом до лапароскопічного лікування перитоніту при перфоративній виразці ДПК є наявність желеподібного гнійного ексудату з тенденцією до формування міжпетельних абсцесів, а також парез кишечника, що потребує гастроінтестинальної інтубації.

2. Лапароскопічно-асистовану операцію доцільно виконувати при діаметрі перфоративного отвору що становить 1 см і більше або за наявності вираженого запального перипроцесу.

3. ПВЛС необхідно виконувати у строки 12–36 год після першої операції, коли ще не утворилися щільні спайки між петлями кишечника та очеревиною.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. М.І.Тутченко, О.В.Васильчук „Сучасні аспекти оперативного лікування перфоративної гастродуоденальної виразки”, Український журнал Екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва, №1-2004р, С.78-80. (дисертантові належить основна роль у підготовці матеріалу, його участь була основною в аналізі результатів, бібліографічному пошуку).

2. М.І.Тутченко, О.В.Васильчук, Ю.О.Гайдаєв, В.В.Риджок, В.М.Лисенко, І.В.Щур „20 досвід лікування перфоративної виразки”, Шпитальна хірургія, №1, 2005Р., С. 158-161.( дисертант приймав активну участь у підготовці фактичного матеріалу, його участь була основною в аналізі результатів, бібліографічному пошуку, статистичних дослідженнях).

3. Тутченко М.І., Іскра Н.І., Васильчук О.В., Слонецький Б.І., Крилюк В.О. Вплив карбоперитонеума на мікробіоциноз організму при поширеному перитоніті //Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. – Випуск 14. – Книга 1. – Київ–2005 – С. 55—58.( дисертантові належить основна роль у проведенні експерименту, фактичний матеріал, його участь була основною в аналізі результатів, статистичних дослідженнях).

4.М.І.Тутченко, Ю.О.Гайдаєв, В.Й.Ночка, О.В.Васильчук, В.М.Лисенко, І.В.Щур, Б.І.Слонецький „Доцільність лапароскопічних технологій при лікуванні перфоративної виразки дванадцятипалої кишки”, Перша всеукраїнська науково-практична конференція „Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії” Збірник матеріалів, Львів 18-19 березня 2004, С. 82-83.

5. Деклараційний патент №65362 А Україна, А61В17/04 Спосіб накладання шва при лапароскопічній дуаденопластиці / Тутченко М.І., Щур І.В., Лисенко В.М., Васильчук О.В., Рощин Г.Г., Слонецький Б.І.; 2003076764; Заявл. 18.07.03; Опубл. 15.03.04 // Пром. Власність. Офіц. Бюлетень №3. – 2004. – с.4.30.

6. Деклараційний патент №6914 Україна, 7А61М1/00 Спосіб лапароскопічної санації черевної порожнини / Тутченко М.І., Васильчук О.В., Рощин Г.Г., Лисенко В.М., Щур І.В.; 20041211008; Заявл. 31.12.2004; Опубл. 16.05.2005 // Пром. Власність. Офіц. Бюлетень– 2005. – Книга 1 -- №5. – с.5.57.

АНОТАЦІЯ

Васильчук О.В. Малоінвазивні технології у лікуванні перитоніту при перфоративній виразці дванадцятипалої кишки . – Рукопис.

Дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук із спеціальності 14.01.03 – хірургія. Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, МОЗ України, Київ, 2006.

Дисертація присвячена вирішенню наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих з проривною виразкою дванадцятипалої кишки, ускладненою перитонітом, шляхом застосування мініінвазивних технологій для санації черевної порожнини. Розроблено алгоритм та вдосконалено методику лапароскопічної санації черевної порожнини, визначено критерії перебігу перитоніту, за яких можливе використання мініінвазивних технологій. В експерименті вивчений вплив карбоперитонеуму на процеси бактеріальної транслокації при перитоніті, спричиненому перфорацією дванадцятипалої кишки.

Проведені дослідження свідчать, що лапароскопічне лікування перитоніту при проривній виразці дванадцятипалої кишки, проведене за певними показаннями, досить надійний та ефективний метод лікування даної категорії хворих. Використання відеолапароскопічних технологій дозволяє зменшити витрати наркотичних знеболювальних засобів, скоротити тривалість лікування хворого у стаціонарі в середньому на 3 дні. запобігти таким післяопераційним ускладненням як спайкова непрохідність кишечника та післяопераційна грижа передньої черевної стінки.

Ключові слова: дванадцятипала кишка, перфоративна виразка, перитоніт, лапароскопія.

АННОТАЦИЯ

Васильчук А.В. Малоинвазивные технологии в лечении перитонита при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки . – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца, МЗ Украины, Киев, 2006.

Диссертация посвящена решению научной проблемы, которая предусматривает улучшение результатов лечения больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной перитонитом, путем применения миниинвазивных технологий для санации брюшной полости.

Клиническая часть работы включала анализ опыта хирургического лечения 209 больных с перфоративной язвой, осложненной перитонитом. Все больные были распределены на две группы. У 102 пациентов 1–й группы выполняли видеолапароскопические операции, 107 2–й группы – лечились традиционно. Местный перитонит выявлен у 23 (11%) больных (у 12-1-й группы, у 11-2-й), разлитой перитонит - у 138 (66%) больных (соответственно у 71 и 67), общий – у 48 (23%) больных (соответственно у 19 и 29).

При лапароскопических операциях санацию брюшной полости осуществляли с использованием ирригационной аспирационной системы. Для промывания использовали изотонический раствор натрия хлорида, 0,02% раствор хлоргексидина, 0,05% раствор фурацилина. Объєм использованого раствора зависел от характера и распространения воспалительного процесса, количества и плотности наслоений фибрина и составлял от 1 до 12 л.

Остановить прогрессирование перитонита с помощью одного оперативного вмешательства и эмпирической антибактериальной терапии нам удалось у 95 (93,1%) больных. У 3 (2,9%) больных с продолжительностью перитонита свыше 12ч, наличием плотных, массивных наслоений фибрина и желеобразного гнойного эксудата с тенденцией к формированию межпетлевых абсцессов а также выраженого пареза кишечника, что требовало проведения интестинальной интубации, выполнена конверсия. У 7 (6,9%) больных, госпитализированных на протяжении