МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім.П.Л.ШУПИКА

ВОЛОСОВСЬКИЙ ПАВЛО РОМАНОВИЧ

УДК 618.14-002:616-08.003.12.003-13

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ПАЦІЕНТОК ІЗ ЗОВНІШНІМ ГЕНІТАЛЬНИМ ЕНДОМЕТРІОЗОМ І ХРОНІЧНИМ ТАЗОВИМ БОЛЬОВИМ СИНДРОМОМ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією

є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Вдовиченко Юрій Петрович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти

доктор медичних наук, доцент Темченко Олександр Іванович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, доцент кафедри акушерства та гінекології №1

доктор медицинских наук, професор Маляр Василь Андрійович, Ужгородський Національний університет МОН України, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Провідна

установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться “06”жовтня 2006 року о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “31” серпня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В даний час виріс інтерес до питань патогенезу, діагностики і лікування зовнішнього генітального ендометріозу, що представляє важливу медичну і соціальну проблему (Л.В.Адамян та співавт., 2001, Б.М.Венцківський та співавт., 2001).

Для зовнішнього генітального ендометриозу характерний тазовий біль, що виникає переважно в другу фазу менструального циклу і периовуляторний період, дисменорея і диспареунія, а також рідкі болючі симптоми болю при дефекації і дизуричні розлади (В.И.Кулаков і співавт., 2000; Е.В.Коханевич та співавт., 2003). Тривале існування больового синдрому приводить до зниження працездатності і розвитку неврозів (Т.Ф.Татарчук та співавт., 2001; K.J.Berkley та співавт., 2005), а генез болю до кінця не з'ясований. Деякі автори (В.К.Чайка та співавт., 2000; Л.М.Маланчук та співавт., 2003) вважають, що при даній патології велику роль відіграє гіперпродукція алогених речовин у імунопатологічних реакціях, при асептичному запаленні, а також порушення метаболізму простагландинів.

Сучасна гінекологія має у своєму розпорядженні широкий спектр можливостей лікування зовнішнього генітального ендометріозу – від оперативного, в тому числі з використанням лапароскопічної техніки, до консервативного, переважно – гормонтерапії (В.М.Запорожан 1999; І.З.Гладчук 1999). Однак дотепер питання про вибір схеми гормонального лікування залишається складним. Для кожного препарату відомий спектр побічних ефектів, але лікар не має у своєму розпорядженні можливості достовірного прогнозу їхньої вираженості у конкретної хворої і, в цілому, переносимості запропонованої гормональної терапії.

Гормональна терапія є “супутницею” пацієнток із зовнішнім генітальним ендометріозом протягом тривалого часу, супроводжується побічними ефектами, викликає регрес симптоматики захворювання, впливає на нейромедіаторний обмін головного мозку і, отже – на емоційну сферу (С.Я.Сольский та співавт., 2001; І.О.Судома 2005). Крім того, при лікуванні даної патології можуть мати місце інші фактори, що впливають на самопочуття пацієнтки (лікарська форма препарату, зручність або дискомфорт при прийомі), та інші деталі, що дозволяють оцінити якість життя, залишаються поза увагою лікаря.

Усе вищевикладене являється для нас підставою до проведення наукових досліджень у даному напрямку, що дозволить знизити частоту патології з боку органів репродуктивної системи в жінок.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана науково-дослідна робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” № держ. реєстрації: 0101U007154.

Мета та завдання дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти больового синдрому і розповсюдження зовнішнього генітального ендометріозу в жінок репродуктивного віку після різних варіантів оперативної та консервативної терапії на підставі вивчення клініко-функціональних, психологічних та ендокринологічних особливостей, а також розробки диференційованого підходу до гормонотерапії.

Для реалізації поставленої мети були запропоновані такі задачі:

1. Оцінити особливості клінічного протікання зовнішнього генітального ендометріозу із синдромом хронічного тазового болю.

2. Розробити алгоритм обстеження пацієнток із синдромом хронічного тазового болю.

3. Дослідити динаміку больового синдрому на фоні різних варіантів гормонотерапії за результатами візуально-аналогових шкал.

4. Визначити роль функціональних показників в обстеженні і контролі лікування пацієнток із зовнішнім генітальним ендометріозом із синдромом хронічного тазового болю.

5. Виявити особливості електроенцефалограми і стану вегетативної регуляції в хворих зовнішнім генітальним ендометріозом із синдромом хронічного тазового болю.

6. Оцінити взаємозв'язок динаміки больового синдрому, змін функціональних показників, характеристик електроенцефалограми і стану вегетативної регуляції в процесі різних варіантів гормонотерапії.

7. Розробити диференційований підхід до використання різних варіантів гормонтерапії в хворих із зовнішнім генітальним ендометріозом і хронічним больовим синдромом.

Обєкт дослідження – клінічний перебіг зовнішнього генітального ендометріозу із синдромом хронічного тазового болю.

Предмет дослідження – ехографічне обстеження органів малого таза, функціональний стан вегетативної нервової системи, оцінка психо-емоційного стану і якості життя.

Методи дослідження – клінічні, ехографічні, функціональні, психологічні, морфологічні і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі аналізу клінічного перебігу захворювання обґрунтовано положення про виникнення при зовнішньому геніальному ендометріозі складного симптомокомплексу, що включає власне симптом болю, дисфункцію вегетативної нервової системи, порушення психо-емоційного стану – синдрому хронічного тазового болю.

Вперше проведена оцінка динаміки больового синдрому при зовнішньому ендометріозі на фоні гормональної терапії з використанням візуально-аналогових шкал, функціональних параметрів (якість життя, особиста і реактивна тривожність) у комплексі з аналізом електроенцефалограми і стану вегетативної нервової системи. Визначено роль функціональних показників, електроенцефалографії і параметрів стану вегетативної нервової системи в оцінці ефективності гормональної терапії зовнішнього ендометріозу із синдромом хронічного тазового болю.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено і впроваджено алгоритм обстеження пацієнток репродуктивного віку з хронічним тазовим болем, дисменореєю, диспареунією, що дозволяє в 98,4% виявити причину хронічних больових відчуттів.

Визначено клінічну ефективність гормональної терапії при зовнішньому ендометріозі із синдромом хронічного тазового болю і її вплив на якість життя хворих. Дані практичні рекомендації з вибору гормональної терапії в залежності від клінічної картини захворювання, особливостей больового синдрому, функціональних показників, характеристики електроенцефалограми і стану вегетативної нервової системи.

Результати досліджень впроваджені в практику роботи Центру охорони здоровя матері та дитини Київської області, у навчальний процес кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2003 по 2006 рр. Автором проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження 304 жінок, 84 із яких були з зовнішнім генітальним ендометріозом і хронічним тазовим болем на базі Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика. Самостійно зроблено забір і підготовку біологічного матеріалу. Автором написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки, розроблені практичні рекомендації щодо зниження частоти больового синдрому і рецидивування зовнішнього генітального ендометріозу. Автором виконана статистична обробка отриманих результатів. Матеріали дисертації викладені в наукових працях, опублікованих самостійно, а також у тій частині актів впровадження, що стосуються науково-практичної новизни.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи доповідалися та обговорювалися на науково-практичних конференціях „Питання амбулаторно-клінічної допомоги та реабілітації в акушерстві та гінекології” (Очаків 2003), “Актуальні питання репродуктології” (Київ, 2004, 2005, 2006), „Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль 2005, 2006), „Актуальні питання перинатології” (Львів 2005), на засіданнях асоціації акушерів-гінекологів Київської області (Київ 2005) та на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (березень, 2006р.).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 4 наукових роботи, з яких 3 - у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 – у матеріалах конференції.

Обєм та структура дисертації. Дисертація викладена на 133 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел, який включає 160 джерел, з них 109 вітчизняних та російськомовних, а також 51 зарубіжне джерело. Робота ілюстрована 12 таблицями та 10 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об”єкт, методи та методологія досліджень. В основу роботи покладений аналіз результатів обстеження та динамічного спостереження за 304 пацієнтками з хронічним тазовим болем у віці від 18 до 40 років із тривалістю болючого синдрому від 4 місяців до 7 років (у середньому 2,3±0,2 років). Основну групу склали 84 пацієнтки з болючим синдромом на тлі зовнішнього генітального ендометріозу різної локалізації. Контрольну групу склали 15 жінок, що не страждають гінекологічними чи хронічними екстрагенітальними захворюваннями, що проходили профілактичний огляд.

Результати проведеного комплексного обстеження і дані лапароскопії підсумовували і при наявності показань призначали гормонотерапію. Курс лікування починали в терміни від 5 до 60 днів після лапароскопії.

Препарат „Бусерелін” (Росія) призначали у вигляді ін'єкцій чи назальної форми протягом 6 місяців 30 пацієнткам (6 ін’єкцій, чи у вигляді назальної форми). Форма використання препарату залежала від клінічної симптоматики і стадії зовнішнього ендометріозу, включаючи і супутнє ураження матки і суміжних органів. Норколут у дозі 10 мг на добу протягом 6 місяців був призначений 22 пацієнткам. Золадекс вводили за допомогою спеціального стандартного аплікатора під інфільтраційною анестезією в передню черевну стінку підшкірно 1 раз у 28 днів (всього 6 ін'єкцій депо-форми) – 18 пацієнткам. Крім того, усім хворим була рекомендована бар'єрна контрацепція на час терапії.

Для оцінки стану хворої після курсу терапії проводили обстеження за аналогічним планом через 8-10 тижнів після останнього прийому препаратів. Також використовували трансвагінальне ультразвукове сканування і визначали показання для контрольної лапароскопії.

При обстеженні хворих із хронічними болючими відчуттями ми розділили проведені заходи на кілька послідовних етапів. Перший і другий етапи обстеження здійснювалися амбулаторно. Комплекс заходів першого етапу у всіх спостереженнях уключав трансвагінальне сканування органів малого таза і комплекс лабораторних аналізів (загальний клінічний аналіз сечі, загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, дослідження мазків із статевих шляхів на флору і ступінь чистоти, інші тести – за показниками). На другому етапі амбулаторно всім хворим були виконані рентгенографія попереково-крижового відділу хребта, ультразвукове дослідження нирок і органів черевної порожнини, тестування на наявність TORCH-інфекції. Дослідження третього етапу проводили як амбулаторно, так і в стаціонарі. За показаннями проводили гістероскопію з роздільним діагностичним вишкрібанням слизової оболонки шийки та тіла матки (13,1%); біопсію шийки матки (1,6%); гістеросальпінгографію (12,1%); ректороманоскопію (100%); ірігоскопію (34,7%); колоноскопію (9,8%); езофагогастродуоденофіброскопію (24,7%); цистоскопію (4,9%); екскреторну урографію (3,9%); електроенцефалографію (3,9%).

За показниками робили діагностичну чи оперативну лапароскопію (104 пацієнткам) чи лапаротомію (45 пацієнткам). На четвертому етапі робили морфологічне дослідження біоптатів і їхнє тестування на вміст рецепторів стероідних гормонів (у пацієнток із зовнішнім генітальним ендометріозом).

УЗД проводилося за допомогою апарата „Siemens Sonoline Sl 250” (Німеччина), що працює в реальному масштабі часу. Лапароскопію виконували за допомогою устаткування фірми “Karl Storz” (Німеччина).

Отриманий біопсійний матеріал досліджували за загальноприйнятою методикою (В.П.Сільченко та співавт., 2002).

Вміст рецепторів стероідних гормонів вивчали у фрагментах ендомеріоідної тканини радіолігандним методом (А.Г.Рєзніков та співавт., 2001).

Пацієнткам трьох підгруп (у залежності від варіанта гормонотерапії) до початку лікування, на 3, 5 і 6 місяці, а також на 5-7 день другого нормального менструального циклу робили реєстрацію електроенцефалограми. Дослідження виконували за загальноприйнятою методикою (Е.Л.Мачерет та співавт., 2002).

Для виявлення ознак вегетативної дисфункції ми використовували “Схему дослідження для виявлення вегетативних порушень” (Ю.И.Головченко та співавт., 2003).

Статистична обробка матеріалів дослідження проводилася з використанням рекомендацій О.П.Мінцера та співавт. (2003). Аналіз цих параметрів проводився з використанням різних критеріїв і схем, як параметричних (t-критерій Стьюдента), так і непараметричних (?? Мана-Уітні).

Результати досліджень та їх обговорення. Ретельне та послідовне клініко-інструментальне і лабораторне обстеження 304 жінок репродуктивного віку, що страждають міжменструальними тазовими болями, дисменореєю, диспареунією, дозволило в 74,7% спостережень діагностувати гінекологічні захворювання, як основну причину больових відчуттів. Екстрагенітальна патологія була причиною вище перечислених симптомів у 25,3% випадків. Наші дані становлять інтерес у зв'язку з тим, що групу хворих, включених у дослідження, формували з жінок, що раніше спостерігалися амбулаторно з можливим діагнозом гінекологічного захворювання. Привертає до себе увагу, що при ретельному виконанні всіх етапів обраного плану діагностичних заходів, у 39,4% спостережень була діагностована суміжна патологія. У багатьох хворих виявлені захворювання, які надалі виявилися показаннями для оперативного втручання (доброякісні і злоякісні пухлини яєчників, ендометріоідні кісти яєчників, міома матки, аденоміоз, а також грижа Шморля та злукова хвороба).

Найбільш частою причиною хронічного тазового болю є зовнішній генітальний ендометріоз різної локалізації (27,6%); трохи рідше ми діагностували хронічний двосторонній сальпінгоофорит і злуковий процес у порожнині тазу після перенесеного запалення внутрішніх статевих органів (25,6%).

У пацієнток з тазовими болями ми вважаємо абсолютно необхідним виконання ультразвукового дослідження органів малого тазу, черевної порожнини і нирок, ендоскопічне обстеження кишечнику, рентгенографії хребта, тестування на інфекцію, що передається статевим шляхом. Крім того, лапароскопія в комплексі заходів обстеження жінок репродуктивного віку, що страждають хронічним тазовим болем, є обов'язковим і ключовим дослідженням (Л.В.Адамян та співавт., 1998; В.І.Грищенко 2000) Такі захворювання, як зовнішній генітальний ендометріоз (“малі” форми), варикозне розширення вен порожнини малого тазу, злуковий процес у черевній порожнині і порожнині тазу, можна з упевненістю діагностувати тільки після візуального огляду, взяття біопсії для подальшого морфологічного дослідження (В.М.Запорожан 1999; В.Д.Воробій та співавт., 2001). Обстеження хворої, що страждає хронічним тазовим болем, без використання лапароскопії, як правило, не можна вважати повноцінним.

Діагноз при хронічному тазовому болі є складним. Так, навіть при дуже детальному обстеженні в деяких клінічних спостереженнях трапляється констатувати “біль без видимої причини” і цей діагноз вважається правомірним “діагнозом виключення” (А.Н.Стрижаков та співавт., 1996; K.J.Berkley 2005).

При використанні запропонованого комплексу досліджень стало можливим встановити причину больових відчуттів у 98,4% спостережень. Цей результат дозволив нам представити послідовність діагностичних заходів у вигляді алгоритму і рекомендувати його для діагностики причини хронічного тазового болю, що турбує хвору протягом 4 і більше місяців.

В анамнезі і клінічній картині захворювання в хворих зовнішнім генітальним ендометріозом із синдромом хронічного тазового болю відмічалися деякі особливості. Так, скарги на міжменструальні тазові болі різної інтенсивності і тривалості пред'являли 96,4% пацієнток, на дисменорею – 82,1% і на диспареунію – 77,4%.

У наших дослідженнях найбільш часто виявляли одно- чи двосторонні ендометріоідні кісти яєчників ізольовані чи в сполученні з іншими локалізаціями патологічного процесу. Однак ендометріоз яєчників і тазової очеревини діагностовані трохи рідше. Найбільше часто виявляли поєднання гетеротопій різної локалізації. При співставленні даних виконаного при лапароскопії або лапаротомії картування залежності болю від розташування гетеротопій з локалізацією й іррадіацією не виявлено. Також не виявлено зв'язку між інтенсивністю болю і видом гетеротопій. Не відмічено взаємозв'язку між візуальною характеристикою вогнищ зовнішнього ендометріозу і тривалістю захворювання. Цей взаємозв'язок було б тим більше важко встановити, що в більшості пацієнток зареєстровані сполучення візуально різних гетеротопій.

При аналізі нашого матеріалу підтверджується положення про відсутність зв'язку стадії захворювання по r-AFS-85 з вираженістю больових симптомів. Хворі з поодинокими гетеротопіями на тазовій очеревині, яєчниках і мінімальним злуковим процесом зустрілися в пацієнток, що характеризували свої больові відчуття як “сильні”, а жінки з четвертою стадією розповсюдження процесу часто характеризували свої відчуття як “дискомфорт” і “слабкі”. Загальною закономірністю було тільки те, що при ізольованих ендометріоідних кістах яєчників (при відсутності “малих” форм ендометріозу чи ендометріозу розташованого позаду шийки матки) сила больових відчуттів (міжменструального болю, дисменореї і диспареунії) була трохи меншою. При наявності так званих ”малих” форм інтенсивність больових відчуттів була вкрай варіабільною і більш значною.

У групі пацієнток, що страждають зовнішнім ендометріозом, великою виявилася частота диспареунії. При деяких локалізаціях ендометріоідних уражень диспареунія відмічалася в 100% спостережень: ендометріоз крижово-маткових зв'язок і ендометріоз, розташований позаду шийки матки. При інвазії гетеротопій у підлягаючі тканини в області крижово-маткових зв'язок не виключене здавленння і ішемізація нервів сплетення Lee-Frankenhauser, що містить аферентні провідники больової чутливості. Диспареунією різного ступеня вираженості страждали усі пацієнтки зі злуковим процесом в області прямокишечно-маткової заглибини. На закономірний зв'язок подібної локалізації патологічного процесу і диспареунії вказують деякі автори (Е.В.Коханевич та співавт. 2001; А.Ищенко та співавт., 2004), однак вираженість диспареунії не можна у всіх спостереженнях зв'язати зі стадією процесу і розташуванням вогнищ. Наші дослідження показали, що частота диспареунії недостовірно зростала при тривалості захворювання більше 1,5 року, що, можливо, позв'язано з прогресуванням патологічного процесу і супутнім злуковим процесом.

Закономірності розвитку больового синдрому (якщо розуміти під цим термін, прийнятий у патофізіології) можна чітко простежити, порівнюючи хворих, тривалість захворювання в яких складає відповідно менше чи більше ніж півтора року. Так, у пацієнток, що повідомили, що їх турбує міжменструальний біль, дисменорея і диспареунія протягом менше півтора року, больові відчуття майже завжди мали цілком передбачуваний зв'язок з фазами менструального циклу і навіть визначений “сценарій” розвитку больового приступу. При більш тривалому анамнезі болю кількість факторів, що провокують біль, збільшувалась. Так, приступ болю міг бути викликаний переохолодженням, фізичними або нервовими перевантаженнями. Це феномен полімодальної провокації больових відчуттів.

Проведене нами тестування дозволило виявити високий рівень особистої і реактивної тривожності. Очевидно, при тривалому існуванні болю рівень стресу, якому піддається пацієнтка, збільшується, тривожність стає рисою особистості, стан тривоги виникає частіше й характеризується більшою інтенсивністю. Високий рівень особистої і реактивної тривожності, наявність синдрому вегетативної дистонії, а також зміна клінічної картини захворювання з часом (посилення больових відчуттів, зростання частоти диспареунії, вегетативних і психо-емоційних розладів, розвиток феномена полімодальної провокації болю, потреба в прийомі анальгетичних і седативних засобів) свідчить про розвиток при зовнішньому ендометріозі синдрому хронічного тазового болю (А.А.Семенюк 2001; В.В.Симрок та співавт. 2002).

Виникаючий в організмі при наявності хронічних больових відчуттів комплекс психологічних і нейрофізіологічних змін (біль – психологічні порушення – патологія вегетативної нервової системи), має риси “надорганності” що припускає комплексний підхід до оцінки ефективності лікувального впливу (Е.Л.Яроцкая та співавт., 2000; J.Wright та співавт. 2005).

Пояснення описаного феномену, мабуть, слід шукати в загальних законах формування хронічного болю (Г.Ф.Савицкий та співавт., 2000; K.J.Berkley 2005). Так, довгостроково існуючий біль викликає ряд нейрофізіологічних реакцій у периферичній і центральній нервовій системі, зростання впливу психологічних факторів на нейрофізіологічні механізми. Больову реакцію все більш широко пояснюють раніше не задіяними механізмами, поступово великого значення набувають порушення в провідниках больової чутливості, загибель окремих нервових волокон, явища сенситіації ноцицепторів і прогресуюча ішемія. Всі описані феномени призводять до полегшення відповідей і зниженню порогу до стимулів різної модальності. Закріплюються патологічні місцеві і загальні гемодинамічні реакції, формується комплекс патологічних рефлексів, порушується місцева вегетативна регуляція, а потім у патологічні реакції втягуються супрасегментні ланки вегетативної нервової системи, порушується баланс ерго- і трофотропних відділів (G.L.Marchino та співавт., 2005; A.T.Fazleabas та співавт. 2006). Клінічно це виявляється можливістю провокації больового приступу переохолодженням, фізичним і емоційним навантаженням і т.п. (тобто полімодальною провокацією), а також – збільшенням числа симптомів психоемоційних і вегетативних розладів.

При аналізі функціональних показників стає зрозуміло, що зовнішній генітальний ендометріоз із синдромом хронічного тазового болю обмежує життєдіяльність жінки. Самооцінка хворими стану свого здоров'я була низькою, причому зареєстровані гірші показники якості життя в порівнянні з контрольною групою. Зміни якості життя найбільшою мірою торкнули показники емоційних реакцій і енергійності, що дозволяє нам вважати погіршення показників якості життя одним зі складових больового синдрому.

Групи пацієнток, що одержували різні варіанти лікування, були сформовані методом випадкового підбору, рандомізовано. Це дозволило звести до мінімуму ефект систематичних впливів на вибір варіанту лікування. У дослідження були включені жінки репродуктивного віку, що не мають протипоказань до гормонотерапії, діагноз зовнішнього ендометріозу яким був поставлений при лапароскопії.

Значний інтерес представляє порівняння клінічної ефективності проведеної терапії за традиційними критеріями – зникнення болю, ускладнення, частота рецидивів.

При виборі методик оцінки ефективності терапії, за критерієм впливу на біль, як симптому зовнішнього ендометріозу, ми виходили з тієї обставини, що сучасна медицина не має у своєму розпорядженні засобів об'єктивізації больових відчуттів. Як і раніше, найбільш значимим є словесна заява пацієнта (В.П.Баскаков та співавт., 2002; Є.К.Айламазян та співавт., 2003). Проте, розроблені анкети, що дозволяють при дотриманні правил їхньої статистичної обробки одержати інформацію, що володіє високим ступенем об'єктивності. З доступного арсеналу методик об'єктивізації больових відчуттів ми вибрали візуально-аналогові шкали, результати аналізу яких ми зіставляли з щоденниками самооцінки самопочуття пацієнтки.

При статистичному аналізі з'ясувалося, що зменшення інтенсивності больових відчуттів було найбільш значним у хворих, що одержували бусерелін. У цій підгрупі динаміка больових відчуттів була найбільш рівномірною. Трохи менше задовільні результати були досягнуті в пацієнток, що одержували лікування золадексом. Найменш задовільні результати зафіксовані при використанні норколуту. Поясненням цьому, імовірно, може служити та обставина, що медикаментозна аменорея тривалий час не була досягнута в більшості хворих цієї підгрупи. Можливо, менше задовільна динаміка болю, може служити підтвердженням думки, що гестагени підтримують ріст гетеротопій навіть під час високодозової терапії (Т.Ф.Татарчук та співав., 2001; І.О.Судома 2005). У той же час, ановуляція, відносна гіпоестрогенія призводять до зниження продукції простагландинів і, як наслідок, - зменшенню болю. Ці дані корелюють з результатами контрольної лапароскопії і віддаленого спостереження.

Імовірно, механізм протибольової дії гормональних препаратів при зовнішньому ендометріозі із синдромом хронічного тазового болю в тому числі включає обов'язкове зменшення перифокального асептичного запалення навколо ендометріоідних гетеротопій. Це підтверджується подібним клінічним ефектом золадексу і бусереліну – препаратів, які належать до різних класів речовин і з різним механізмом дії, але застосування яких призводить до швидкого досягнення фармакологічної аменореї.

Найбільш “податливим” симптомом була диспареунія. Цей симптом зникав швидше, ніж тазовий біль. Звертає на себе увагу та обставина, що в пацієнток, що одержували лікування золадексом, диспареунія лікувалась менш ефективно, ніж у двох інших підгрупах. Це можна пояснити появою в пацієнток такого практично неминучого побічного ефекту, як сухість слизової піхви, що само по собі є обставиною, що утруднює статеве життя Частота поновлення диспареунії після закінчення курсу терапії також була нижча, ніж частота поновлення болю внизу живота. У цілому, диспареунія задовільно піддається гормональній терапії.

При аналізі взаємозв'язку показників якості життя, особистості і реактивної тривожності зі станом пацієнток протягом курсу лікування стає очевидним, що поліпшення показників якості життя асоційовано з гармонізацією вегетативної регуляції й емоцій, а погіршення – з появою таких побічних ефектів лікування, які можна зв'язати з дисфункцією вегетативної нервової системи і порушеннями в емоційній сфері (погіршення самопочуття).

Найбільше число побічних ефектів, що погіршують самопочуття, відмічено в підгрупі хворих, що одержували терапію золадексом. Так, 100% пацієнток випробували приливи жару, що іноді досягали вираженості ваго-інсулярних кризів. Усі пацієнтки також відмічали мінливість настрою, 22,2% відмічали явища депресії, більше половини страждали головним болем різної інтенсивності, відчували немотивовану втому, слабість і ін.

У підгрупі хворих, що одержували курс лікування норколутом, мінливість настрою з перевагою депресивного фону, плаксивість, головний біль відмічалися часто, не досягаючи в той же час значного ступеня вираженості (мінливість настрою – у 81,8% спостережень). Найбільше занепокоєння пацієнток викликали періодично виникаючі “мажучі” кров'янисті виділення з статевих шляхів (100,0%).

У порівнянні з цим, у підгрупі пацієнток, що одержували повний курс лікування бусереліном, відмічалися в основному побічні ефекти, пов'язані з гіперандрогенією: акне, жирна себорея, зміни лібідо й ін. Найбільше занепокоєння хворих викликало збільшення маси тіла. Однак, побічні ефекти, що мають вплив на щоденне сомапочуття і працездатність, пов'язані зі станом вегетативної нервової системи і емоціями (головний біль, приливи жару, нудота й ін.) відмічалися в невеликому відсотку спостережень, нетривалий час і не досягали значного ступеня вираженості.

Порівняльний аналіз даних картування розповсюдження зовнішнього ендометріозу при первинній і контрольній лапароскопії дозволив констатувати, що під впливом гормонотерапії відбувається не стільки регрес гетеротопій, скільки зміна їхнього зовнішнього вигляду і, якщо можна використовувати цей термін, - “старіння”. Число гетеротопій, що традиційно кваліфікуються як більш “молоді”, зменшуються, відповідно частіше виявляються білі рубцеві бляшки. Вогнища зовнішнього ендометріозу виявляються, як правило, на місці їхнього попереднього розташування. У більшості спостережень стадію процесу по класифікації Американського товариства фертильності (1985) при первинній і контрольній лапароскопії ми оцінювали однаково. При порівнянні кількості балів, призначених для визначення стадії патологічного процесу, при первинній і контрольній лапароскопії, вімічається вірогідне зменшення їхньої кількості тільки серед пацієнток, що одержували бусерелін і золадекс. У підгрупі пацієнток, що одержували терапію норколутом, достовірного зменшення бальної оцінки патологічного процесу при контрольній лапароскопії не зареєстровано.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, основною причиною хронічного больового синдрому в жінок репродуктивного віку є зовнішній ендометріоз. Для цих пацієнток характерно крім больового синдрому, наявність диспареунії, дисменореї, вегетативні і психо-емоційні порушення, а також зміни якості життя. При виборі індивідуального варіанту гормонотерапії необхідно враховувати наявність клінічних проявів і результати додаткових методів досліджень. Правильний вибір гормонотерапії дозволяє призупинити розповсюдження процесу, а також знизити частоту больових відчуттів, вегето-емоційних порушень і нормалізувати якість життя. Отримані результати можливо використовувати в рішенні теоретичних аспектів, а також у практичній охороні здоров'я.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обгрунтування та запропоновано нове вирішення щодо зниження частоти больового синдрому і розповсюдження зовнішнього генітального ендометріозу в жінок репродуктивного віку після різних варіантів оперативної і консервативної терапії на підставі вивчення клініко-функціональних, психологічних і ендокринологічних особливостей, а також розробки диференційованого підходу до гормонотерапії.

1. Основною причиною хронічного тазового болю в жінок репродуктивного віку є зовнішній генітальний ендометріоз (27,8%). Тривале існування болю призводить до розвитку складного симптомокомплексу, що включає симптоми дисфункції вегетативної нервової системи, психо-емоційних порушеннь, погіршення якості життя – синдрому хронічного тазового болю.

2. У хворих зовнішнім генітальним ендометріозом і синдромом хронічного тазового болю в 63% випадків мають місце ендометріоідні кісти яєчників ізольовані або в сполученні з “малими” формами зовнішнього ендометріозу. Вираженість больової симптоматики і тривалість захворювання не корелюють зі стадією розповсюдження патологічного процесу, а розташування вогнищ – з локалізацією болю. Диспареунія відмічається у всіх пацієнток з ендометріозом, розташованим позаду шийки матки і ендометріозом крижово-маткових зв'язок.

3. У хворих з зовнішнім генітальним ендометріозом і синдромом хронічного тазового болю відбувається зниження показників якості життя по шкалах емоційних реакцій і енергійності.

4. При зовнішньому генітальному ендометріозі із синдромом хронічного тазового болю виникають два варіанти змін на електроенцефалограмі: 1 тип характеризується дезорганізацією альфа-ритму, аж до зникнення, зниженням його індексу і збільшенням бета-ритму низької амплітуди; 2 тип – збільшення амплітуди й індексу альфа-ритму. Ці зміни відображають порушення активності інтегративних структур лімбіко-ретикулярного комплексу.

5. Застосування диференційованого підходу до використання гормонотерапії у хворих із зовнішнім генітальним ендометріозом сприяє зменшенню больових відчуттів і цілком їх знищує у 33,3% спостережень, а частота їх рецидивування протягом 1 року складає 45,5%.

Практичні рекомендації:

1. Пацієнткам, що страждають болем в області органів малого тазу протягом 4 місяців і більше, необхідно проводити обстеження по розробленому алгоритму, що включає трансвагінальну ехографію, комплексне дослідження органів шлунково-кишкового тракту, ультразвукове дослідження нирок і органів черевної порожнини, рентгенографію хребта, обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом, консультацію психіатра, діагностичну чи оперативну лапароскопію.

2. При обстеженні пацієнток із зовнішнім генітальним ендометріозом із синдромом хронічного тазового болю варто використовувати показники, що характеризують тонус вегетативної нервової системи і вегетативне забезпечення діяльності, а також анкети для визначення рівня тривожності з метою виявлення порушень вегетативної регуляції і психо-емоційних розладів.

3. Гормонотерапію при зовнішньому генітальному ендометріозі із синдромом хронічного тазового болю варто проводити диференційовано:

- золадекс доцільно призначати пацієнткам з 1 типом електроенцефалограми, у тому числі з картиною серединно-стовбурної дисфункції, при відсутності в анамнезі кризових станів, судорожних придатків і невеликим числом симптомів вегетативних і психо-емоційних розладів;

- бусерелін необхідно використовувати для лікування хворих з 2 типом електроенцефаграми при зниженому вегетативному забезпеченні діяльності, а також при відсутності протипоказань з боку органів гепато-біліарної системи;

- терапію норколутом варто вважати ефективною у пацієнток з помірковано вираженими болями, переважно при наявності електроенцефалограми 1 типу і надлишковим вегетативним забезпеченням діяльності.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Вдовиченко Ю.П., Волосовский П.Р. Реабилитация пациенток после лапароскопического лечения эндометриоза яичников с использованием бусерелина // Репродуктивное здоровье женщины.-2005.-№1.-С.107-111.

2. Волосовський П.Р. Віддалені наслідки лапароскопічного лікування ендометріом // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім.П.Л.Шупика.-вип.14.-кн.3.-Київ, 2005.-С.238-242.

3. Волосовский П.Р. Тактика ведения женщин с наружным генитальным эндометриозом и синдромом хронической тазовой боли // Репродуктивное здоровье женщины.-2006.-№2 (часть 1).-С.98-101.

4. Волосовский П.Р. Клинические особенности отдаленных последствий эндоскопического лечения эндометриом: тезисы научно-практической конференции “Актуальные вопросы репродуктологии”, Киев, 16 ноября, 2005 // Репродуктивное здоровье женщины.-2005.-№4.-С.247.

АНОТАЦІЯ

Волосовський П.Р. Тактика ведення жінок із зовнішнім генітальним ендометріозом і синдромом хронічного тазового болю.-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Національна медична академія післядипломної освіти ім П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2006.

Наукова праця присвячена зниженню частоти болючого синдрому і розповсюдженню зовнішнього генітального ендометріозу в жінок репродуктивного віку після різних варіантів оперативної і консервативної терапії на підставі вивчення клініко-функціональних, психологічних і ендокринологічних особливостей, а також розробки диференційованого підходу до гормонотерапії. Проведено оцінку динаміки болючого синдрому при зовнішньому ендометріозі на тлі гормональної терапії з використанням візуально-аналогових шкал, функціональних параметрів (якість життя, особистісна і реактивна тривожність) у комплексі з аналізом електроенцефалограми і стану вегетативної нервової системи. Розроблено і впроваджено алгоритм обстеження пацієнток репродуктивного віку з хронічним тазовим болем, дисменореею, диспареуніею, що дозволяє в 98,4% виявити причину хронічних болючих відчуттів. Визначено клінічну ефективність гормональної терапії при зовнішньому ендометріозі із синдромом хронічного тазового болю і її вплив на якість життя хворих.

Ключові слова: зовнішній генітальний ендометріоз, синдром хронічного тазового болю, гормонотерапія, тактика ведення.

ANNOTATION

Volosovskij P.R. Tactics of conducting women with external genital an endometriosis and a syndrome chronic pelvic pains. - Manuscript. Thesis for a degree of candidate of medical sciences. Specialty 14.01.01 – obstetric and gynecology. P.L.Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Health of Ukraine. - Kiev, 2006.

Scientific work is devoted to decrease in frequency of a painful syndrome and frequencies external genital an endometriosis at women of reproductive age after various variants of operative and conservative therapy on to basis of studying clinical-functional, psyhological and endocrinological features, and also development of the differentiated approach to hormonotherapy. The estimation of dynamics of a painful syndrome is lead at an external endometriosis on a background of hormonal therapy with use of visual - analog scales, functional parameters (quality of a life, personal and jet uneasiness) in a complex with the analysis electroencepalogramma and conditions of vegetative nervous system. The algorithm of inspection of patients of reproductive age with chronic pelvic pain, dysmenorrea, dyspareunia is developed and introduced, allowing in 98,4 % to reveal the reason of chronic painful sensations. Clinical efficiency of hormonal therapy is determined at an external endometriosis with a syndrome chronic pelvic pains and its influence on quality of a life of patients.

Key words: external genital endometriosis, a painful syndrome, tactics of conducting.

АННОТАЦИЯ

Волосовский П.Р. Тактика ведения женщин с наружным генитальным эндометриозом и синдромом хронической тазовой боли. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. - Национальная медицинская академия последипломного образования им.П.Л.Шупика МЗ Украины. - Киев, 2006.

Научная работа посвящена снижению частоты болевого синдрома и распостраненности наружного генитального эндометриоза у женщин репродуктивного возраста после различных вариантов оперативной и консервативной терапии на підставі вивчення клинико-функциональных, психиологических и эндокринологических особливостей, а також разработки дифференцированного подхода к гормонотерапии. Проведена оценка динамики болевого синдрома при наружном эндометриозе на фоне гормональной терапии с использованием визуально-аналоговых шкал, функциональных параметров (качество жизни, личностная и реактивная тревожность) в комплексе с анализом электроэнцефагораммы и состояния вегетативной нервной системы. Разработан и внедрен алгоритм обследования пациенток репродуктивного возраста с хронической тазовой болью, дисменореей, диспареунией, позволяющей в 98,4% выявить причину хронических болевых ощущений.Определена клиническая эффективность гормональной терапии при наружном эндометриозе с синдромом хронической тазовой боли и ее влияние на качество жизни больных.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что – основной причиной хронической тазовой боли у женщин репродуктивного возраста есть наружный генитальний эндометриоз (27,8%). Хроническое действие болевого синдрома приводит к развитию сложного симптомокомплекса, который включает симптоми дисфункции вегетативной нервной системи, психо-эмоциональные нарушения, нарушения качества жизни – синдрому хронической тазовой боли. У этих пациенток в 63% случаев имеют место эндометриоидные кисты яичников, отмечается снижение показателей качества жизни по шкалам эмоциональных реакций и энергичности. При наружном генитальном эндометриозе с синдромом хронической тазовой боли возникает два варианта изменений электроэнцефалограмм: 1 тип характеризуется дезорганизацией альфа-ритма, снижением его индекса и увеличением бета-ритма низкой амплитуды; 2 тип – увелечением амплитуды и индекса альфа-ритма. Эти изменения отображают нарушения активности интегративных структур лимбико-ретикулярного комплекса. Применение дифференцированого подхода к использованию гормонотерапии у этих пациенток способствует снижению болевых ощущений и полностью их ликвидирует в 33,3% наблюдений, а частота их рецидивирования в течении 1 года составляет 45,5%.

Ключевые слова: наружный генитальный эндометриоз, болевой синдром, гормонотерапия, тактика ведения.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТ – артеріальний тиск

БС – больовий синдром

ГСГ – гістеросальпінгографія

ДТ – діастоличний тиск

ЕЕГ – електроенцефалографія

СТ – систоличний тиск

УЗД – ультразвукове дослідження

ЧСС – частота серцевих скорочень

ЧД – частота дихання

ХГ – хоріонічний гонадотропін