АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

Воронова Тетяна Дмитрівна

УДК: 616.24-002.-036.17-07-085.001.5

ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАННЯ НЕГОСПІТАЛЬНОЇ ПНЕВМОНІЇ

У ХВОРИХ ІЗ ФАКТОРАМИ РИЗИКУ

14.01.27 – пульмонологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Шуба Неоніла Михайлівна,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

МОЗ України, професор кафедри терапії та ревматології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Дзюблик Олександр Ярославович,

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України,

завідуючий відділенням технологій лікування неспецифічних

захворювань легень

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Сушко Віктор Олександрович,

Інститут клінічної радіології НЦРМ АМН України, завідувач відділення пульмонології відділу терапії радіаційних наслідків

Провідна установа

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

кафедра госпітальної терапії №2.

Захист відбудеться “ 29 ” січня 2007 р. о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України (03680, м. Київ, вул. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України за адресою: м. Київ,
вул. Миколи Амосова, 10

Автореферат розісланий “ 27 ” грудня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогодні ефективність та безпечність лікування хворих на пневмонію, незважаючи на застосування сучасних антибактеріальних засобів, є важливою та складною медико-соціальною проблемою. За минулі роки відбулися деякі зміни уявлень про це захворювання та його лікування. Поглибились знання з питань епідеміології респіраторних інфекцій, встановлені тенденції розвитку антибіотикорезистентності, з’явились нові методи діагностики пневмонії, розроблені та широко застосовуються критерії оцінки факторів ризику несприятливого перебігу негоспітальної пневмонії (НП) у дорослих (Фещенко Ю.І. та співавт., 2001, 2003 ).

В Україні за даними Ю.І. Фещенко (2005) захворюваність на пневмонію серед дорослого населення за 2004 і 2005 рр. складала відповідно 402,5 і 427,0, смертність – 12,8 і 13,0 на 100 тис. населення, летальність – 1,14 і 1,21%, непрацездатність, зумовлена пневмонією, становить 9,3 дня на 100 працюючих, а її середня тривалість - 19,9 дня (Фещенко Ю.І., Дзюблик О.Я., Мухін О.О., 2005).

В основі розвитку захворювань легень, в тому числі НП, має місце порушення адаптаційно-захисних механізмів, домінуючим серед яких є порушення в системі імунітету. До факторів сприяючих порушенню імунної реактивності та розвитку пневмонії відносять зловживання алкоголем, табакокуріння, наркоманію і захворювання печінки, які погіршують прогноз та значно збільшують витрати на лікування (Кузнецова Н.И, Проскурякова Т.В., Гуртовенко В.М. и др., 1997, Bomalski J.S., Phair J.P., 1998, Lavoie F.,
Blais L., Castilloux A.M., 2005). Прогрес у вивченні механізмів формування неспецифічної імуносупресії пов’язується з визначенням ролі низькомолекулярних фізіологічно активних речовин ( НФАР) пептидної та нуклеотидної природи (Антоненко В.Т. 1987). Однак, вплив цих факторів ризику на перебіг запалення легень та характер змін імунного стану вивчено недостатньо.

Не дивлячись на значний арсенал антибактеріальних засобів, ефективність лікування негоспітальної пневмонії не завжди висока, тобто, зберігається низький відсоток їх повного видужання, досить високий відсоток затяжного перебігу, наявність ускладнень, поряд із збільшенням тривалості лікування та смертності. Крім того, наявність патології печінки вимагає вибору антибактеріальних засобів, які не погіршують її функцію, тобто, метаболізується мінімально через печінку (Чучалин А.Г. 2000, Фещенко Ю.І., Дзюблик О.Я., Мухін О.О., 2003 ).

До цього часу удосконалення тактики антибіотикотерапії у хворих на НП залишається актуальним завданням. Одним із способів вирішення цього питання є застосування ступінчастого підходу, а також використання препаратів, які мінімально метаболізуються в печінці. На сьогодні відсутні необхідні докази тривалого застосування протизапальних препаратів. У хворих на НП перспективним є включення до комплексної терапії протизапальних засобів із багатофункціональною дією.

Курація хворих на НП з такими факторами ризику, як зловживання алкоголем, наркоманія, табакокуріння, патологія печінки, на сьогодні є особливо актуальним у зв`язку з тим, що у світі спостерігається значне зростання вищезгаданих факторів.

Отже, вивчення особливостей перебігу негоспітальної пневмонії та обґрунтування ефективної і безпечної терапії у хворих із вищезгаданими факторами ризику залишається актуальним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти (НМАПО ім. П.Л. Шупика) МОЗ України і є самостійною НДР на тему:

“Оптимізація лікування негоспітальної пневмонії у хворих із факторами ризику”( № держреєстрації 0103U008535, шифр роботи 7199.А).

Мета дослідження: обґрунтування ефективної та безпечної терапії на основі вивчення клініко-імунологічних особливостей у хворих на негоспітальну пневмонію з такими факторами ризику, як зловживання алкоголем, наркоманія, табакокуріння, захворювання печінки.

Завдання дослідження:

1. Вивчити клінічні особливості перебігу негоспітальної пневмонії у хворих із факторами ризику.

2. Дослідити особливості імунного стану у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику.

3. Встановити наявність змін рівня цитокінів у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику.

4. Вивчити роль низькомолекулярних фізіологічно активних речовин (НФАР) у розвитку імунних порушень у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику.

5. Розробити ефективну, безпечну терапію негоспітальної пневмонії у хворих із факторами ризику з включенням антибактеріальних препаратів, а саме, респіраторних фторхінолонів (левофлоксацин) у вигляді ступінчастої терапії та протизапальних засобів із локальною дією на респіраторний апарат (фенспірид).

Об`єкт дослідження: негоспітальна пневмонія.

Предмет дослідження: особливості перебігу і лікування негоспітальної пневмонії у хворих із факторами ризику.

Методи дослідження: загальні клініко-лабораторні, інструментальні (рентгенографія органів грудної клітини у двох проекціях, ЕКГ, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини), імунологічне дослідження, а саме, визначення основних популяцій лімфоцитів (СD3+, СD4+, СD8+, СD16+, СD20+), функціональної активності Т і В –лімфоцитів, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), фагоцитарної активності лейкоцитів, цитокінового профілю за даними рівня IL-1в, ФНП-б, ІФ–г, високоефективна рідинна хромотографія (ВЕРХ) сироватки крові. Дискретно-динамічний статистичний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчені клінічні особливості перебігу негоспітальної пневмонії у хворих із такими факторами ризику, як зловживання алкоголем, табакокуріння, захворювання печінки (наслідок вірусного гепатиту В або С), вживання наркотиків. Особливості проявились у більш тяжкому перебігу з вираженим інтоксикаційним синдромом, із суттєвим підвищенням показників активності запального процесу, а також збільшенням розмірів печінки та лабораторних показників її ураження. У осіб, які вживали наркотики, крім вищезазначеного більш часто виявлялись пізнє звернення за медичною допомогою, більша розповсюдженість інфільтративного процесу, парапневмонічний плеврит і як наслідок цього, майже виключно тяжкий перебіг.

Досліджені імунологічні особливості (в т.ч. цитокінового профілю) у хворих на негоспітальну пневмонію з такими факторами ризику, як зловживання алкоголем, табакокуріння, захворювання печінки (наслідок вірусного гепатиту В або С), вживання наркотиків. У хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику встановлена більш виражена дисфункція в імунологічному статусі, ніж у хворих без факторів ризику, що проявилось в депресії Т-системи імунітету, а саме, зниженні загальної кількості Т-лімфоцитів (СD3+), їх функціональної активності, особливо у хворих із наркоманією, у яких ці показники були найнижчими, а також супроводжувались суттєвим зниженням Т-супресорів (СD8+). Зміни в В-системі імунітету проявились суттєвим підвищенням функціональної активності В-лімфоцитів у хворих із наркоманією в порівнянні з хворими без факторів ризику. Зниження фагоцитарної активності лейкоцитів у тесті НСТ із зимозаном виявлено лише у хворих із наркоманією. Виявлені зміни цитокінового профілю за даними вмісту ІЛ-1в, ФНП-б та ІФ–г, а саме, їх підвищення, у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику у порівнянні з таким у хворих без факторів ризику, особливо у хворих із наркоманією, що може бути обумовлено більш вираженим імунно-запальним процесом.

Встановлено роль НФАР у розвитку імунних порушень при негоспітальній пневмонії у хворих із факторами ризику. Низькомолекулярні фізіологічно активні речовини Y фракції з молекулярною масою нижче 200 D за даними високоефективної рідинної хроматографії частіше виявлялись у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику. В експерименті in vitro ці речовини виявили імуносупресивну дію в концентрації, яка циркулює в крові хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику, та імуностимулюючу – в концентрації меншій в 5 разів.

Вперше обґрунтовано призначення ефективної та безпечної терапії - респіраторними фторхінолонами (левофлоксацин) у вигляді ступінчастої терапії та протизапального засобу з локальною дією на респіраторний апарат (фенспірид) у хворих на негоспітальну пневмонію з факторами ризику.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані дані дозволяють підвищити ефективність та безпечність лікування негоспітальної пневмонії у хворих із факторами ризику внаслідок впровадження в практику респіраторних фторхінолонів (левофлоксацину, який має низький рівень метаболізму в печінці - до 5% ) у вигляді ступінчастої терапії та протизапального препарату з локальною дією на респіраторний апарат (фенспіриду). Встановленно, що запропонована терапія забезпечує більш сприятливий перебіг захворювання, зменшує тривалість лікування, кількість ускладнень та смертність.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджено в роботу лікувально-профілактичних закладів: терапевтичних відділень Київських міських клінічних лікарень №№ 1, 2, 6, 7. Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі кафедри терапії та ревматології НМАПО ім. П.Л. Шупика МОЗ України. Видано інформаційні листи: “Застосування препарату “Ереспал” (Фенспірид) в лікуванні хворих на негоспітальну пневмонію” та “Застосування препарату “Таванік” (Левофлоксацин) в лікуванні негоспітальної пневмонії у хворих із факторами ризику”.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Автором самостійно проаналізована наукова література і виконано патентно-інформаційний пошук, сформульована мета та завдання роботи, визначені об’єм та методи дослідження, проведено клінічне обстеження всіх хворих на НП, виконані клінічні та імунологічні дослідження, розробка диференційованих програм лікування та аналіз їх ефективності. Здобувачем створено базу даних та статистично оброблено і узагальнено результати клінічних, лабораторних, імунологічних та інструментальних досліджень, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки і запропоновано практичні рекомендації. Автором підготовлені наукові публікації. Здобувачем не використовувались ідеї та розробки співавторів публікацій.

Апробація роботи. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на ІІІ з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 2003р.), ІІІ Міжнародному медико-фармацевтичному конгресі “Ліки та Життя”
(м. Київ, 2006р. ) науково - практичних конференціях лікарів Святошинського району м. Києва та Київської міської клінічної лікарні № 7 (2004, 2005 та
2006 рр.).

Публікації. Матеріали дисертації висвітлені в 6 статтях, опублікованих у провідних фахових журналах, які рекомендовані ВАК України для публікацій результатів дисертаційних досліджень, та в 2 тезах.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 165 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів обстеження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 312 джерел, в тому числі 171 кирилицею та 141 латиницею. Дисертаційна робота ілюстрована 41 таблицею і 3 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Наукова робота охоплює результати клініко-лабораторного обстеження 112 хворих, які перебували на стаціонарному лікуванні в терапевтичному відділенні №1 Київської міської клінічної лікарні №7. З них 76 – з факторами ризику та 36 – без факторів ризику, а також 20 практично здорових осіб без наявних ознак захворювань внутрішніх органів. Згідно наказу МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р. - „Інструкція про негоспітальну пневмонію у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія” хворі відносились до ІІІ групи, які потребують госпіталізації у терапевтичне відділення за медичними показаннями (наявність несприятливих прогностичних факторів).

Серед обстежених хворих на НП без факторів ризику спостерігалось 34 хворих із нетяжким та 2 (5,5%) хворих із тяжким перебігом. В той же час серед хворих на НП з факторами ризику діагностовано 45 хворих із нетяжким та
31 (40,7%) – із тяжким перебігом. Хворі з факторами ризику (табакокуріння, зловживання алкоголем, вживання наркотиків, перенесений вірусний гепатит) розподілялись так :

- табакокуріння та зловживання алкоголем – 62 хворих (Й підгрупа)

- табакокуріння та вживання наркотиків – 14 хворих (ЙЙ підгрупа).

Всі хворі з факторами ризику в анамнезі мали вірусний гепатит В або С.

Хворі, які вживали алкоголь, відносились до групи систематично вживаючих ( алкогольна акцентуація). Серед хворих, які нами спостерігались - курці палили цигарки понад 10 років в кількості 15 та більше на добу, наркомани систематично вживали внутрішньовенно екстракт опійного маку у середній дозі 5,2 ± 2,8 мл на добу. Діагноз наркоманії у всіх 14 пацієнтів був верифікований наркологом. У групі хворих без факторів ризику переважали жінки (із 36 хворих – 20 жінок і 16 чоловіків), в групі хворих на НП з факторами ризику чітко переважали чоловіки ( із 76 – 55 чоловіків і 21 жінка ).

З метою оцінки ефективності запровадженої терапії всі хворі були розподілені на 5 груп:

I група (контрольна) Ї 36 хворих на НП без факторів ризику, які отримували цефтриаксон у дозі 2,0 в/м 1 раз на добу та мідекаміцин у дозі 400 мг 3 рази на добу;

II група Ї 26 хворих на НП з факторами ризику 1 підгрупи, які отримували цефтриаксон у дозі 2,0 в/м 1 раз на добу та мідекаміцин у дозі 400 мг 3 рази на добу;

III група Ї 10 хворих на НП з факторами ризику 1 підгрупи, які отримували цефтриаксон і мідекаміцин в зазначених вище дозах та феспірид у дозі 80 мг 3 рази на добу;

IY група Ї 26 хворих на НП з факторами ризику 1 підгрупи, які отримували ступінчасту терапію левофлоксацином у дозі 500 мг в/в 1 раз на добу протягом 3 днів, а потім у дозі 500 мг per os та фенспірид у дозі 80 мг 3 рази на добу;

Y група Ї 14 хворих на НП з факторами ризику 2 підгрупи, які отримували ступінчасту терапію левофлоксацином у дозі 500 мг в/в 1 раз на добу протягом 3 днів, а потім у дозі 500 мг per os та фенспірид у дозі 80 мг 3 рази на добу.

Хворим із тяжким перебігом НП в комплекс терапії були включені детоксикаційні засоби (реосорбілакт, сорбілакт).

Критеріями ефективності лікування були: нормалізація температури тіла, відсутність інтоксикаційного синдрому, наявність позитивної динаміки при рентгенографії органів грудної клітки.

Імунологічне обстеження включало в себе кількісну оцінку різних субпопуляцій лімфоцитів (СD3+, СD4+, СD8+, СD16+, СD20+) непрямим імунофлюоресцентним методом за допомогою моноклональних антитіл виробництва ЗАТ “Сорбент-сервис” (Москва). Враховування реакції проводили на проточному цитофлюориметрі “Becton Dickinson” США (Parcs D.R., Lanier L.L., Herrenberg L.A.,1986). Продукцію ФНП- визначали шляхом дослідження даного цитокіну в сироватці крові методом імуноферментного аналізу (ІФА) за допомогою наборів ТОВ “Протеиновый контур” (Исаченко Е.Г., Виткина Т.И., Геронина С.А.,1999, Санкт-Петербург). Вміст ІФ-, ІЛ-1-в в сироватці крові вивчався методом ІФА за допомогою наборів ТОВ “Протеиновый контур” (Григорян С.С., Майоров И.А., Иванова А.И.,1988, Санкт-Петербург). Визначення фагоцитарної активності проводили НСТ методом Гордиенко С.М. (1983). Проліферативна відповідь лімфоцитів на різні мітогени вивчалась в реакції бласттрансформації лімфоцитів на різні мітогени по Копелян И.И., Григорьевой М.П. (1972). Спонтанну цитотоксичність мононуклеарів визначали спектрофотометричним методом у 18-ти годинному тесті з використанням в якості клітин-мішеней еритроцитів курей (Мельников О.Ф., Заяц Т.А., 1999). Методика визначення циркулюючих імунних комплексів базується на селективній преципітації комплексів антиген-антитіло (Гашкова В., Мате Н. 1978). Високоефективну рідинну хроматографію (ВЕРХ) проводили на апараті фірми LKB ( Швеція ), використовуючи колонку Протеїн Пак J-60 (Уотерс, США). Кількісна оцінка площі піків проводилась автоматично з допомогою інтегратора LКВ-2220 в одиницях інтегратора (Ковалишин Я.Ф. і соавт., 1987).

Статистичну обробку матеріалу здійснювали методами парної статистики, а також використовуючи метод відмінності, з використанням t-критерію Ст’юдента, за допомогою пакету “ STATISTICA for Windows ®”.

Результати власних досліджень та їх обговорення. В результаті проведеного дослідження були виявлені особливості клінічного перебігу у хворих із факторами ризику. Так, у даної групи більш часто спостерігались загальні симптоми інтоксикації (в I підгрупі у 93,5%, в II – 100% проти – 69,4% у групі хворих на НП без факторів ризику), задишка в стані спокою (відповідно - 72,5%, 71,4% проти 19,4%), двостороннє ураження легень (відповідно - 9,7% , 57,1% проти – 5,6%), наявність плевриту (відповідно - 37,1%, 64,3% проти – 13,9%), лейкоцитозу (відповідно - 51,6%, 71,4% проти – 38,9%), анемії (відповідно - 14,5%, 57,1% проти – 11,1%), прискорення ШОЕ (відповідно - 87,1%, 100% проти – 63,9%), зниження загального білку та маси тіла лише в групі з факторами ризику (відповідно - 6,5%, 42,8%) та (70,0%, 71,4%), підвищення АСТ (відповідно - 61,2%, 64,3% проти – 13,9%), підвищення АЛТ (відповідно - 48%, 71,4% проти – 25%), збільшення печінки (відповідно - 74,2%, 92,9% проти – 33,3%), пізнє (після 7 доби захворювання) звернення за медичною допомогою (70,9%, 100%, проти – 27,7%) та тяжкий перебіг пневмонії (відповідно - 30,6%, 85,7% проти – 5,6%) переважно у чоловіків молодого віку .

Аналіз імунного стану хворих на негоспітальну пневмонію обох підгруп, тобто, і у хворих які зловживали алкоголем, палили та мали в анамнезі вірусний гепатит B або C (Й підгрупа) і у хворих, які вживали наркотики, палили та мали в анамнезі вірусний гепатит B або C (ЙЙ підгрупа) показав, що суттєвої відмінності в середній загальній кількості лімфоцитів не спостерігалось у порівнянні з показниками хворих на НП без факторів ризику, а у хворих Й підгрупи також і з контролем (здорові особи). Винятком була ЙЙ підгрупа хворих, загальна кількість лімфоцитів у яких була достовірно (р <0,05) нижчою (28,42 ± 2,56)%, у порівнянні з контролем (36,5±3,6)%. Загальна кількість Т- лімфоцитів (СD3+) у хворих із факторами ризику обох підгруп (54,06±2,43)% була значно нижчою (р <0,05) у порівнянні з контролем (67,7±5,6)%, а у хворих ЙЙ підгрупи - найнижчою (48,01±2,31)%, тобто, і у порівнянні з показниками хворих на НП без факторів ризику (53,91±2,12)%, і з факторами ризику Й підгрупи (58,61±2,11)%. Рівень Т-хелперів (СD4+) у хворих на НП з факторами ризику суттєво не змінювався. Показники рівня Т- супресорів (СD8+) спостерігались достовірно (р <0,05) зниженими лише в ЙЙ підгрупі хворих (17,71±1,40)%, і в порівнянні з контролем (28,1±2,3)%, і з показниками хворих без факторів ризику (24,38±1,13)% і з факторами ризику Й підгрупи (25,81±1,21)%. Кількість натуральних кілерів (СД16+) була підвищеною у хворих із факторами ризику Й підгрупи (14,94±0,86)% у порівнянні з контролем (10,41±0,82)%. Але у хворих ЙЙ підгрупі ці показники (12,26±0,92)% не відрізнялись від контрольних та були значно нижчими у порівнянні з показниками Й підгрупи. Показники рівня В- лімфоцитів (СD20+) у хворих на НП з факторами ризику суттєвих змін не зазнавали. Функціональна активність Т-лімфоцитів у хворих з факторами ризику (44,86 ± 2,86)%, була значно нижчою (р <0,05) ніж у хворих без факторів ризику (60,33±0,65)%, а у хворих ЙЙ підгрупи (41,71 ± 2,99)% вона була достовірно (р<0,05) зниженою і у порівнянні з контролем (57,1 ± 4,9)% і з показниками хворих Й підгрупи (50,72±2,5)%, тобто, найнижчою. Показники функціональної активності В-лімфоцитів у хворих на НП з факторами ризику (59,43±2,53)% були підвищеними (р <0,05) і у порівнянні з показниками хворих без факторів ризику (53,75±0,71)% і з контролем (42,3 ± 3,6)%, а у хворих із факторами ризику ЙЙ підгрупи (62,61 ± 2,65)% вони були найвищими, також, у порівнянні і з показниками Й підгрупи (54,14±2,40)%.

Рівень ЦІК у хворих на НП з факторами ризику Й підгрупи (165,03±13,01) ум.од., (р<0,05) був підвищеним у порівнянні з контролем (65,1±6,8) ум.од., але не відрізнявся від показників хворих без факторів ризику (163,02±2,67) ум.од. Фагоцитарна активність лейкоцитів була зниженою (р <0,05) лише у хворих з факторами ризику ЙЙ підгрупи (52,41±1,6)% і лише в тесті НСТ з зимозаном у порівнянні з показниками хворих без факторів ризику (61,55±0,86)%.

У хворих на НП з факторами ризику цитокіновий профіль за даними вмісту ІЛ-1в (30,57±1,25)пг/мл, ФНП-б (69,91±2,65)пг/мл та ІФ-г (28,06±1,22)пг/мл був підвищеним (р <0,05) у порівнянні з таким у хворих без факторів ризику відповідно – (22,38±0,76)пг/мл, (49,55±1,59)пг/мл, (18,61±0,88)пг/мл та з контролем відповідно – (7,32±1,68) пг/мл, (30,03 ± 4,250 пг/мл, (18,83±2,31) пг/мл. Найвищим він спостерігався у хворих ЙЙ підгрупи відповідно – (31,28±1,34) пг/мл, (71,2±3,1) пг/мл, (31,32±1,31) пг/мл. Слід зазначити, що вміст ІФ-г у хворих без факторів ризику (18,61±0,88) пг/мл був у межах контролю.

Отже, вплив алкоголю, наркотичних речовин, вірусний гепатит в анамнезі призвели до змін реактивності організму, функції та структури печінки і суттєво вплинули на перебіг негоспітальної пневмонії, що проявилось більш тяжким перебігом, особливо у хворих ЙЙ підгрупи.

В залежності від терапії, всі хворі були розподілені на 5 груп.

В першій групі під впливом лікування цефтриаксоном і мідекаміцином спостерігалось значне клінічне покращання стану хворих, що проявлялось зменшенням кашлю на 3-4 день та нормалізацією температури на 4-5 день і одужанням на 14-15 день (середня тривалість лікування 14,5 ± 1,2 дня). Поряд з цим відмічались позитивні зміни імунологічних показників (табл. 1).Так, значно зменшилась загальна кількість лейкоцитів, яка після лікування не відрізнялась від показників здорових осіб. Крім того, підвищилась (хоч і не суттєво) кількість лімфоцитів по відношенню до показників контрольної групи. Загальна кількість Т-лімфоцитів (СD3+), яка до лікування була суттєво меншою у порівнянні з контролем, після лікування збільшилась і вже не відрізнялась від показників здорових осіб. Також суттєво зменшилась після лікування кількість Т- хелперів (СD4+) і досягла показників контролю. Вміст Т- супресорів (СD8+) теж досяг рівня контролю. Показники натуральних кілерів (СD16+) також достовірно зменшились, але залишились вищими ніж в контролі. В той же час, показники В- лімфоцитів (СD20+) суттєво не змінювались, ні до лікування, ні після і залишались на рівні контролю.

Аналіз функціональної активності лімфоцитів хворих на НП без факторів ризику у процесі лікування показав її суттєве підвищення після лікування. Функціональна активність В-лімфоцитів була значно підвищеною у порівнянні з контролем, а після лікування суттєво знижувалась до рівня контролю. Звертає на себе увагу той факт, що циркулюючі імунні комплекси у хворих на НП без факторів ризику суттєво підвищувались у порівнянні з контролем, а після лікування досягли рівня контролю. Аналізуючи фагоцитарну активність лейкоцитів у хворих на НП без факторів ризику, слід відмітити, що суттєвих змін її показників, як до лікування, так після нього відмічено не було.

Таблиця 1

Динаміка рівня імунологічних показників у хворих

на негоспітальну пневмонію без факторів ризику

до та після лікування, (M ± m)

Показники | Групи обстежених

Контрольна (здорові особи)
n= 20 | Хворі на НП без факторів ризику (I група ) n= 36

До лікування | Після лікування

Лейкоцити 109/л | 4,9 ± 0,24 | 6,31 ± 0,43є | 5,42 ± 0,62#

Загальні лімфоцити % | 36,5 ± 3,6 | 30,91 ± 1,15 | 35,2 ± 2,14

СD3 + % | 67,7 ± 5,6 | 53,91 ± 2,12є | 61,31 ± 3,32#

СD4 + % | 31,8 ±2 ,8 | 36,63 ± 0,86 | 28,91 ± 2,63#

Продовження табл. 1

СD8 + % | 28,1 ± 2,3 | 24,38 ± 1,13 | 27,84 ± 1,98

СD16 + % | 10,41 ± 0,82 | 16,02 ± 0,8є | 13,21 ± 0,91 *#

СD20 + % | 10,7 ± 0,9 | 11,91 ± 0,46 | 11,02 ± 0,92

РБТЛ-контроль % | 2,9 ± 0,3 | 3,33 ± 0,3 | 4,63 ± 1,03

РБТЛ з Т – мітогеном (ФГА) % | 57,1 ± 4,9 | 60,33 ± 0,65 | 64,93 ± 0,99 #

РБТЛ з В - мітоген

(декстран) % | 42,3 ± 3,6 | 53,75 ± 0,71є | 47,41 ± 0,87 #

ЦІК ум.од. | 65,1 ± 6,8 | 163,02 ±2,67? | 89,07 ± 14,03 #

НСТ тест ум.од. | 245,1 ± 6,8 | 245,1 ±1,81 | 247,03 ±3,98

НСТ з зімозаном % | 57,4 ± 4,8 | 61,55 ± 0,86 | 58,7 ± 4,71

СЦМ % | 23,3 ± 4,1 | 30,47 ± 0,58 | 31,81 ± 2,14*

ІЛ-1в,пг/мл | 7,32 ± 1,68 | 22,38 ± 0,76? | 15,21 ± 1,21*#

ФНП-б, пг/мл | 30,03 ± 4,25 | 49,55 ± 1,59? | 35,16 ± 2,73#

ІФ-г, пг/мл | 18,83 ± 2,31 | 18,61 ± 0,88 | 18,65 ± 1,91

Примітки: є - різниця показника до лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р <0,05);

* - достовірна відмінність показника у хворих після лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р<0,05);

# - достовірна відмінність показника до та після лікування вірогідна (р<0,05).

Аналіз динаміки показників вмісту цитокінів хворих на НП без факторів ризику у процесі лікування показав, що рівень ІЛ-1в значно підвищувався у порівнянні з контролем до лікування, потім в процесі лікування суттєво знижувався, але все ж залишався вищим від контрольних цифр. Що стосується вмісту ФНП-б, то він значно підвищувався при НП у хворих без факторів ризику, але після лікування суттєво знижувався і досягав рівня контрольних показників. Рівень ІФ-г у хворих на НП без факторів ризику фактично не змінювався ні до, ні після лікування і залишався на рівні контролю.

Отже, у хворих на НП Й (контрольної) групи без факторів ризику лікування цефтриаксоном та мідекаміцином призводили до очікуваних результатів, клінічного ефекту, нормалізації лабораторних, клінічних, біохімічних та імунологічних показників.

В той же час, у ЙЙ групі хворих на НП з факторами ризику Й підгрупи, яка отримувала таку ж терапію, як і контрольна, ефект від лікування наступав значно пізніше. Так, нормалізація температури на 9-10 день (на 5 днів пізніше), зменшення кашлю на 8-9 день(на 4-5 днів пізніше), одужання на 18-20 день (на 4-5 пізніше). Середня тривалість лікування 18,9 ± 2,2 дня проти 14,5 ± 1,2 дня в Й контрольній групі. Крім того, не відмічалось нормалізації функціональних та структурних змін печінки.

Імунологічні показники, а саме, субпопуляції лімфоцитів не зазнавали суттєвих змін, а (СD16+) та (СD20+) залишались вищими від контрольних. Суттєвих змін не зазнали і показники функціональної активності В-лімфоцитів, рівень ЦІК, ІЛ-1в , і ФНП-б і ІФ-г і залишились значно вищими контрольних цифр (табл. 2).

Таблиця 2

Динаміка рівня імунологічних показників у хворих

на НП з факторами ризику II групи до та після

лікування (цефтриаксон, мідекаміцин) , (M ± m)

Показники | Групи обстежених

Контрольна (здорові особи) n= 20 | Хворі на НП з факторами ризику

(II група ) n= 26

До лікування | Після лікування

Лейкоцити 109/л | 4,9 ± 0,24 | 5,89 ± 0,68 | 4,91 ± 0,71

Загальні лімфоцити % | 36,5 ± 3,6 | 32,81 ± 2,48 | 31,97 ± 3,09

СD3 + % | 67,7 ± 5,6 | 59,23 ± 2,67 | 60,87 ± 4,28

СD4 + % | 31,8 ±2 ,8 | 36,92 ± 2,15 | 33,82 ± 3,95

СD8 + % | 28,1 ± 2,3 | 26,01 ± 1,23 | 28,24 ± 2,42

СD16 + % | 10,41 ± 0,82 | 15,12 ± 0,92є | 14,76 ± 1,04*

СD20 + % | 10,7 ± 0,9 | 12,18 ± 0,54 | 13,25 ± 0,68*

РБТЛ-контроль % | 2,9 ± 0,3 | 3,77± 0,61 | 4,17 ± 1,71

РБТЛ
з Т – мітогеном (ФГА) % | 57,1 ± 4,9 | 49,92 ± 4,91 | 64,7 ± 5,73 #

РБТЛ

з В - мітогеном

(декстран) % | 42,3 ± 3,6 | 61,94 ±6,25 | 49,92 ±6,78

ЦІК ум.од. | 65,1 ± 6,8 | 164,91 ± 14,01є | 148,0 ± 12,42*

НСТ- тест ум.од | 245,1 ± 6,8 | 248,1 ±24,31 | 247,12 ± 25,84

НСТ з зімозаном % | 57,4 ± 4,8 | 58,14 ± 9,31 | 57,28 ± 8,47

СЦМ % | 23,3 ± 4,1 | 27,41 ± 3,61 | 31,23 ± 2,76

ІЛ-1в, пг/мл | 7,32 ± 1,68 | 28,56 ± 3,71є | 23,75 ± 2,84*

ФНП-б, пг/мл | 30,03 ± 4,25 | 69,21 ± 5,39є | 57,12 ± 6,91*

ІФ-г, пг/мл | 18,83 ± 2,31 | 27,37 ± 2,41є | 25,15 ± 2,18*

Примітки: є - різниця показника до лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р <0,05);

* - достовірна відмінність показника у хворих після лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р<0,05);

# - достовірна відмінність показника до та після лікування вірогідна (р<0,05).

III група хворих на НП з факторами ризику Й підгрупи відрізнялась від попередньої ЙЙ групи тим, що до комплексу антибактеріальних засобів було включено протизапальний засіб фенспірид із локальною дією на респіраторний апарат. У процесі лікування у хворих даної групи спостерігалось покращання стану, яке проявлялось зменшенням кашлю на 5-6 день, нормалізацією температури на 7-8 день та одужанням на 17-19 день (середня тривалість лікування 17,8 ± 1,7 дня). Тобто, у хворих цієї групи у порівнянні з хворими попередньої II групи, які не отримували фенспірид, раніше (на 3 ± 1,6 дні) зменшувався кашель, та швидше (на 1,1 ± 0,5 дня) наставало одужання. Але, як і у попередній групі не відмічалось нормалізації функціональних та структурних змін печінки. На відміну від попередньої групи у даних хворих суттєво зменшився рівень ІЛ-1в та ФНП-б, крім того рівень останнього досяг контролю. Однак, як і у попередньої групі залишились підвищеними рівень ЦІК, ІФ-г та ІЛ-1в, а також СD16 + (табл. 3).

Таблиця 3

Динаміка рівня імунологічних показників у хворих

на НП з факторами ризику III групи до та після

лікування (цефтриаксон, мідекаміцин, феспірид), (M ± m)

Показники | Групи обстежених

Контрольна (здорові особи) n= 20 | Хворі на НП з факторами ризику

(III група ) n= 10

До лікування | Після лікування

Лейкоцити 109/л | 4,9 ± 0,24 | 5,87 ± 0,61 | 5,21 ± 0,85

Загальні лімфоцити % | 36,5 ± 3,6 | 34,28 ± 2,41 | 33,72 ± 0,74

СD3 + % | 67,7 ± 5,6 | 57,92 ± 2,91 | 59,13 ± 3,23

СD4 +% | 31,8 ±2 ,8 | 37,12 ± 2,55 | 32,85 ± 3,21

СD8 + % | 28,1 ± 2,3 | 25,28 ± 1,84 | 28,91 ± 2,54

СD16 + % | 10,41 ± 0,82 | 14,85 ± 1,96є | 14,54 ± 1,97*

СD20 + % | 10,7 ± 0,9 | 11,76 ± 0,89 | 12,71 ± 0,98

РБТЛ-контроль % | 2,9 ± 0,3 | 2,31 ± 0,75 | 5,16 ± 1,0*#

РБТЛ з Т – мітогеном (ФГА)% | 57,1 ± 4,9 | 51,89 ± 2,93 | 62,31 ± 4,37#

РБТЛ з В - мітогеном

(декстран) % | 42,3 ± 3,6 | 54,11 ± 3,11є | 46,27 ± 3,89

ЦІК ум.од. | 65,1 ± 6,8 | 168,08 ± 12,04є | 157,14 ± 14,28 *

НСТ- тест ум.од. | 245,1 ± 6,8 | 265,03 ± 14,01 | 259,12 ± 15,08

НСТ з зімозаном % | 57,4 ± 4,8 | 61,21 ± 7,81 | 59,97 ± 6,81

СЦМ % | 23,3 ± 4,1 | 30,21 ± 1,92 | 31,82 ± 4,83

ІЛ-1в, пг/мл | 7,32 ± 1,68 | 30,21 ± 2,61є | 20,94 ± 3,16* #

ФНП-б, пг/мл | 30,03 ± 4,25 | 70,21 ± 3,64є | 38,87 ± 3,78 #

ІФ-г, пг/мл | 18,83 ± 2,31 | 28,81± 2,71є | 27,91 ± 1,07*

Примітки: є - різниця показника до лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р <0,05);

* - достовірна відмінність показника у хворих після лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р<0,05);

# - достовірна відмінність показника до та після лікування вірогідна (р<0,05).

Хворі IХ групи на НП з факторами ризику отримували лікування левофлоксацином та протизапальним респіраторним засобом фенспіридом.

У процесі лікування даними лікарськими засобами клінічне покращання

наступало значно раніше ніж в попередніх групах. Так, зменшення кашлю відбулося на 2-3 день (раніше на 6 ± 1,1 днів ніж у II групі та на 3 ± 1,5 дні ніж у III групі), нормалізація температури на 4-5 день, а одужання на 12-14 день (середня тривалість лікування 12,7 ± 1,3 дня), що на 6,2 ± 0,9 дня менше ніж у II групі та на 5,1 ± 0,5 дня ніж у III групі. Функціональні показники печінки та структурні зміни її (за даними УЗД) під впливом лікування досягли таких, як і у I ( контрольній) групі хворих на НП без факторів ризику.

Імунологічні показники, такі як функціональна активність Т і В - лімфоцитів в процесі даного лікування суттєво змінились і досягли контрольних на відміну від попередніх II та III груп, тобто, їх динаміка була аналогічна I контрольній групі. Суттєвих змін зазнали показники рівня ЦІК, які після лікування не відрізнялись від таких у I групі. Значно зменшився рівень ІЛ-1в та ІФ-г, але рівня контрольної I групи їх вміст не досяг. Показники рівня ФНП-б після лікування суттєво зменшились і досягли рівня контрольної I групи, здорових осіб (табл. 4).

Тобто, клінічна ефективність, позитивна динаміка функціональних проб печінки та імунологічні показники під впливом терапії респіраторним фторхінолоном – левофлоксацином та протизапальним респіраторним засобом фенспіридом значно вищі у хворих на НП I підгрупи, ніж результати лікування цефалоспоринами та макролідами. Терапія левофлоксацином із фенспіридом у хворих на НП I підгрупи з факторами ризику також ефективніша від лікування цефалоспоринами, макролідами та фенспіридом.

Таблиця 4

Динаміка рівня імунологічних показників у хворих на НП

з факторами ризику IХ групи до та після лікування

( левофлоксацин та фенспірид), (M ± m)

Показники | Групи обстежених

Контрольна (здорові особи) n= 20 | Хворі на НП з факторами ризику

(IХ група ) n = 26

До лікування | Після лікування

Лейкоцити 109/л | 4,9 ± 0,24 | 5,68 ± 0,67 | 5,43 ± 0,56

Загальні лімфоцити % | 36,5 ± 3,6 | 34,95 ± 3,11 | 38,91 ± 4,2

СD3 + % | 67,7 ± 5,6 | 58,42 ± 3,81 | 67,71 ± 6,81

СD4 + % | 31,8 ±2 ,8 | 35,98 ± 4,02 | 27,91 ± 3,66

СD8 + % | 28,1 ± 2,3 | 25,81 ± 2,21 | 29,21 ± 1,86

СD16 + % | 10,41 ± 0,82 | 15,05 ± 1,04є | 14,08 ± 0,97*

СD20 + % | 10,7 ± 0,9 | 12,17 ± 0,49 | 11,47 ±1,16

РБТЛ-контроль % | 2,9 ± 0,3 | 3,81 ± 0,81 | 8,6 ± 1,31*#

продовження табл. 4

БТЛ з

Т – мітогеном (ФГА) % | 57,1 ± 4,9 | 41,01 ± 4,38є | 59,87 ± 6,87#

РБТЛ

з В - мітогеном

(декстран) % | 42,3 ± 3,6 | 63,91 ± 7,03є | 46,74 ± 6,29#

ЦІК ум.од. | 65,1 ± 6,8 | 171,03 ± 18,31є | 92,71 ± 11,12*#

НСТ- тест ум.од. | 245,1 ± 6,8 | 248,36 ±10,01 | 234,08 ± 12,93

НСТ з зімозаном % | 57,4 ± 4,8 | 58,41 ± 5,37 | 54,81 ± 6,32

СЦМ % | 23,3 ± 4,1 | 30,41 ±2,33 | 32,94 ± 2,44*

ІЛ-1в, пг/мл | 7,32 ± 1,68 | 31,51 ± 2,71є | 23,75 ± 2,84*#

ФНП-б, пг/мл | 30,03 ± 4,25 | 71,32 ± 4,84є | 35,12 ± 3,7#

ІФ-г, пг/мл | 18,83 ± 2,31 | 30,21 ± 1,16є | 26,41 ± 1,55* #

Примітки: є - різниця показника до лікування у порівнянні з показником здорових осіб вірогідна (р <0,05);

* - достовірна