Міністерство охорони здоров’я України

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

Василенко Вікторія Миколаївна

УДК 616.839+616.441 – 008.6]:615.846

ОСОБЛИВОСТІ ВЕГЕТАТИВНИХ РОЗЛАДІВ

ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗІ І ГІПОТИРЕОЗІ ТА ІХ КОРЕКЦІЯ

НЕМЕДИКАМЕНОЗНИМИ МЕТОДАМИ

У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ

14.01.15. – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006 р.

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті

Міністерство охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Дзюба Олександр Миколайович

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

МОЗ України, кафедра нервових хвороб, професор кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Западнюк Богдан Віталієвич, Київський національний університет внутрішніх справ МВС України, кафедра судової медицини, начальник кафедри.

доктор медичних наук, професор Мечетний Юрій Миколайович, Східноукраїнський національний університет ім. Володимира Даля МОН України, кафедра проблем людини і філософії здоров’я, завідувач кафедри.

Провідна установа: Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м. Харків

Захист відбудеться “30”листопада 2006 р. о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “27”жовтня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Т.М. Каліщук-Слободін

Загальна характеристика роботи.

Актуальність теми. Рівень розповсюдженості тиреопатології серед населення України збільшився за останні десять років більше ніж у три рази. Серед дорослого населення має місце більш високий рівень частоти розвитку виражених форм тиреопатій (Богатирьова Р.В., 1998, Олійник В.А., 2001, Тимченко А.М., 2002). За останні десятиріччя, особливо після аварії на Чорнобильській АЕС, а також розвитку епідемії йоддефіцитних станів вивчення патології щитовидної залози набуло значного розвитку (Караченцев Ю.І., Тимченко А.М., 2003, Касаткина Э.П., 2001, Котов С., Калинин А., 1997, Старкова Н.Т., 2002). Накопичені дані про порушення гормонального гомеостазу, патогенез, нові методи лікування при тиреотоксикозі і гіпотиреозі (Исаева А.Г., 2002, Кандрор В.И.,1999, Kahaly George J., 2002).

Зараз дуже важливе місце у виникненні порушень тиреоїдного гомеостазу відводиться йоддефіциту. Йоддефіцит є однією з щонайгостріших медико-соціальних проблем, оскільки навіть стан легкої недостатності йоду служить пусковим механізмом в розвитку хвороб щитовидної залози, таких як дифузний зоб і вузловий нетоксичний зоб, а також відображується на стані нервової системи у вигляді підвищеної стомлюваності, роздратованості, порушенні сну, зниження інтелектуального потенціалу (Браверман Л.И, 2000, Дедов И.И, 1999).

Щитовидна залоза функціонує під безпосередньою регулюючою дією гіпоталамо-гіпофізарного комплексу, і в свою чергу, активно приймає участь в здійсненні складних рефлекторних актів життєдіяльності організму, вчиняє значний вплив на центральну нервову систему (ЦНС). Сутність захворювань щитовидної залози треба розглядати в аспекті дезорганізації кортико-ендокринних взаємовідношень (Вильям М. Кеттайл, 2001, Касаткина Э.П., 2001).

Порушення гормонального гомеостазу, що виникає при тиреотоксикозі і гіпотиреозі, - це ендогенний стрес, що приводить до перенапруження нейроендокринної системи (Алешин Б.В., 1983, Балаболкин М.И.,1998). При цьому нерідко виникає зрив компенсаторних адаптаційних механізмів, що відображується на функціональному стані центральної і периферичної нервової системи і може привести до розвитку вегетативної дисфункції (ВД), енцефалопатії, м’язовим, мозочковим порушенням, периферичної невропатії, депресивним станам, розладам когнітивних функцій (Аверьянов Ю.Н., 1996, Боднар П.М., 2003, Браверман Л.И., 2000).

Згідно сучасним концепціям, ВД розглядають як один з різновидів порушення інтеграційної діяльності мозку, в основі якої лежать дисоційовані неузгоджені реакції різних рівнів вегетативного забезпечення: концепція психовегетативних дезінтеграцій (Вейн А.М.), соматовегетативних дезінтеграцій (Гехт Б.М., Лещенко А.Г.), дисоційованих кортико-ретикуло-гіпоталамічних реакцій (Петренко Б.Е.) (Вейн А.М. і соавт., 2002).

Вивчення вегетативних порушень зумовлене їх постійною наявністю у патогенезі і клініці тиреотоксикозу і гіпотиреозу. В момент зриву компенсаторних реакцій первинно може виникати ВД (Александрович О. Ф. и соавт., 1998; Данилов А.Б., 1997; Котов С. И. соавт., 2001; Окнин В.Ю. и соавт., 1994). Цей етап дуже важливий у патогенезі і синдромології розладів, пов’язаних з порушенням тиреоїдного гомеостазу, тому що укладається у рамки функціональних порушень, передує формуванню органічних ускладнень з боку ЦНС і є зворотнім.

Клінічна різноманітність, складність діагностики, особливо на перших етапах формування ускладнень з боку ЦНС при тиреотоксикозі і гіпотиреозі, обумовлює підстави для поглибленого вивчення вегетативних розладів і розробку нових патогенетично обґрунтованих способів лікування ВД при захворюваннях щитовидної залози.

Однією з перспективних методик немедикаментозного лікування в комплексній терапії вегетативних розладів вважається вплив на біологічно активні зони міліметровими хвилями (ММХ) надвисокої частоти (НВЧ) (Самосюк И.З., 1998,2000; Геращенко С.И., 1997; Кузьменко В.М., 1998; Smith M.A. е.а., 1992). Недоліком є відсутність методичної бази для індивідуального застосування методу при ВД (Ковтунов О.В., 1996; Ронкин М.А. и соавт., 1991).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно основного плану науково-дослідної роботи кафедри нервових хвороб і нейрохірургії Луганського державного медичного університету: „Розлад вегетативного гомеостазу і порушення вегетативної регуляції при захворюваннях нервової системи”, номер державної реєстрації 0198V005868.

Мета дослідження. Покращити діагностику та лікування вегетативних дисфункцій, що виникають у хворих на гіпер- та гіпотиреоз на основі дослідження патогенетичних механізмів, вивчення клінічних та інструментально-діагностичних особливостей перебігу вегетативних розладів при вказаній патології.

Завдання дослідження:

1. Вивчити показники вегетативного тонусу, вегетативної реактивності та вегетативного забезпечення діяльності у хворих з патологією щитовидної залози, що супроводжується тиреотоксикозом або гіпотиреозом.

2. Розробити розгорнуту клініко-патогенетичну синдромну характеристику вегетативних порушень хворих на тиреотоксикоз та гіпотиреоз, доповнити систему діагностики та реабілітації цієї категорії хворих .

3. Розробити методику диференційованого застосування НВЧ-терапії у хворих з патологією щитовидної залози, що супроводжується тиреотоксикозом або гіпотиреозом з урахуванням ведучого симптомокомплексу порушень вегетативного регулювання.

4. Виявити і оцінити динаміку клінічного стану, вегетативних показників у хворих з патологією щитовидної залози з тиреотоксикозом або гіпотиреозом після впливу НВЧ-терапії.

Об’єкт дослідження: вегетативна дисфункція на тлі тиреотоксикозу або гіпотиреозу середньої важкості.

Предмет дослідження: клінічні прояви, особливості перебігу, патофізіологічні зміни вегетативного гомеостазу, біоелектричної активності головного мозку на тлі тиреотоксикозу і гіпотиреозу середнього ступеню тяжкості та їх динаміка під впливом запропонованого метода лікування.

Методи дослідження: 1. Загально-клінічне, клініко-неврологічне, поглиблене вегетологічне дослідження в динаміці. 2. Психофізіологічні методи – тестування за Люшером, Спілбергом-Ханіним 3. Інструментальні методи дослідження – варіабельність ритму серця (ВРС) з спектральним аналізом, електроенцефалографія (ЕЕГ). 4. Статистичні методи (аналіз отриманих даних).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведений комплекс неврологічних, нейропсихологічних, електрофізіологічних досліджень у хворих на тиреотоксикоз або гіпотиреоз з метою діагностики особливостей ураження ВНС. Вперше подана комплексна клініко-патогенетична характеристика особливостей формування, перебігу вегетативних порушень, визначені надсегментарні порушення за даними статистичних і спектральних показників ВРС, психовегетативних показників, а також наявність сегментарних розладів з боку ВНС у хворих на тиреотоксикоз або гіпотиреоз середнього ступеню тяжкості. Розроблені нові методичні підходи до лікування вегетативних розладів у хворих на тиреотоксикоз або гіпотиреоз. Вперше дана оцінка вегетативних змін після сеансу НВЧ-терапії у хворих з тиреотоксикозом або гіпотиреозом по даним ВРС. Вперше проведено порівняльний аналіз ефективності застосування НВЧ-терапії в комплексному лікуванні хворих та окремо медикаментозного впливу. Застосування НВЧ-терапії вирішує проблему індивідуалізації лікування ефективності терапії вегетативних розладів і дозволяє суттєво покращити стан хворих, зменшити дози тиреостатичної і замісної терапії.

Практичне значення отриманих результатів. Докладно вивчено стан ВНС у хворих на тиреотоксикоз та гіпотиреоз середнього ступеню тяжкості. Результати проведеного комплексного клініко-інструментального дослідження дозволили рекомендувати лікувально-профілактичним закладам використовування методики оцінки вегетативного гомеостазу в комплексному обстеженні хворих на тиреотоксикоз чи гіпотиреоз з метою визначення ступеня вираженості розладів вегетативної регуляції і вибору засобу їх корекції.

Виявлення особливостей вегетативного регулювання надає можливість ефективно використати НВЧ-терапію, здійснюючи адекватний терапевтичний вплив, тим самим підвищити якість терапії за рахунок впливу на ланку патогенезу: корекція вегетативної регуляції дозволяє зменшити час лікування та підвищити його ефективність, зменшити кількість традиційних лікарських препаратів.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений патентно-інформаційний пошук, виконано повне клініко-фізіологічне обстеження хворих, поширене вегетологічне дослідження, запис і розшифровка ЕЕГ, запис кардіоінтервалограм (КІГ) і оцінка ВРС, тестування за методикою Спілбергера-Ханіна з визначенням рівня ситуаційної та реактивної тривожності, тестування за методом Люшера з обчисленням інтерпретаційних коефіцієнтів, проведений моніторинг після сеансів НВЧ-терапії. Дисертантом самостійно проведений аналіз отриманих результатів, порівняння з даними літератури, написання розділів дисертації та розроблені основні положення і висновки. Статистичні розрахунки проводилися на основі статистичних програм “EXCEL”, “STATISTICA”.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідалися і обговорювалися на засіданні Республіканської проблемної комісії „Неврологія” АМН і МОЗ України (протокол № 17 від 26.05.2003р.), І Всеукраїнської науково-практичної конференції студентів і молодих вчених “Актуальні питання сучасної неврології” м. Луганськ, 29-30 січня 2003р., засіданнях Луганського науково-медичного товариства (24.12.2003), Міжнародному конгресі “Единый мир – здоровый человек”, м. Ялта 27-30 квітня 2004р., науково-практичній конференції з міжнародною участю “Психіатрія, наркологія і медична психологія сьогодні” м. Луганськ, 23 – 24 вересня 2004р, конференції неврологічного товариства Луганської області (16.11.2005 р.).

Робота апробована на спільному міжкафедральному засіданні кафедр неврології і нейрохірургії, психіатрії і наркології, внутрішньої медицини №1 Луганського Державного медичного університету 3.03.06. (протокол №3) і рекомендована до офіційного захисту.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових праць: серед них 6 – статті у наукових журналах, 3 з яких моноособні, 2 тези доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 147 сторінках друкованого тексту, складаються з вступу, огляду літератури, загальної характеристики хворих, методів обстеження і лікування, трьох розділів з результатами власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури (171 кирилицею і 43 латиницею). Робота ілюстрована 18 таблицями та 3 виписками з історій хвороб.

Основний зміст роботи.

Матеріал та методи дослідження. Обстежено 92 хворих із захворюванням щитовидної залози, що проявлялося тиреотоксикозом або гіпотиреозом. У 46 (50%) хворих був виявлений тиреотоксикоз (тривалість захворювання от 1 місяця до 5 років) середнього ступеню тяжкості; з них у 38 (82,6%) – дифузний токсичний зоб, у 8 (17,4%) – аутоімунний тиреоідит. У 46 (50%) хворих виявлений гіпотиреоз (тривалість захворювання от 1 місяця до 5 років) середнього ступеню тяжкості; з них у 28 (60,9%) – післяопераційний, у 18 (39,1%) – ідіопатичний. Середній ступень тяжкості захворювання визначався по рівню тиреоїдних гормонів у крові. Середній вік всіх хворих складав 34,6+5,4 років. Серед хворих з синдромом тиреотоксикозу переважали жінки – 32 (69,6%), серед хворих з гіпотиреозом практично з однаковою частотою зустрічалися як жінки – 24 (52,2%), так і чоловіки – 22 (47,8%). Всі хворі знаходилися на стаціонарному лікуванні в ендокринологічному відділенні обласної клінічної лікарні м. Луганська в період за 2002 – 2005 роки. Середній вік всіх хворих складав 34,6+5,4 років.

З урахуванням мети і задач дисертаційної роботи всі хворі були розділені на дві основні групи: 1 група – хворі з синдромом тиреотоксикозу, 2 – з синдромом гіпотиреозу.

В залежності від типа змін хвильової структури ритму серця (РС) хворі обох груп були поділені ще на три підгрупи: 1 – із збереженим вегетативним балансом, 2 – з активацією симпатоадреналової ланки, 3 – з перевагою парасимпатичної іннервації. (табл.1).

Таблиця 1.

Розподіл хворих на групи і підгрупи (в залежності від змін ВРС).

Групи | Підгрупи

1-а підгрупа | 2-а підгрупа | 3-я підгрупа

Тиреотоксикоз (перша група) – 46 (50%). | 13 осіб (28,2%) | 28 осіб (60,8%) | 5 осіб (11,0%)

Гіпотиреоз (друга група) –

46 (50%). | 15 осіб (32,6%) | 6 осіб (13,0%) | 25 осіб (54,4%)

Дослідження хворих проводилось в перші три дні надходження в стаціонар. При обстеженні хворих використовувалася стандартизована карта, яка містила паспортні дані, скарги, анамнез захворювання. Комплекс обстеження включав оцінку загальносоматичного і неврологічного статусів.

Поглиблене вегетологічне дослідження складалося з вивчення неврологічного статусу, аналізу клінічних проявів синдрому ВД, запитувача і схеми для виявлення ознак вегетативної дистонії (в балах) (Вейн А.М., 1998), оцінки вегетативного тонусу, вегетативної реактивності, вегетативного забезпечення діяльності за даними математичних показників ВРС, оцінки психічного статусу (рівня особистої і ситуаційної тривожності, працездатності, активності), вивчення даних ЕЕГ.

Для дослідження стану вегетативного регулювання використали комп’ютерні системи фірми “Сольвейг” (Україна), за допомогою холтеровського монітора “ДіаКард”. Програма аналізу ВРС “КардіоБіоритм” розраховує як статистичні, так і спектральні показники ВРС за кожні послідовні 5-ти хвилинні інтервали часу. Поряд з цим використали комплекс, що складався зі стандартного ритмокардіометру РКМ-01 і персонального комп’ютера ІВМ РС і 80486 DX2-66, обладнаного авторською програмою моніторингу серцевого ритму Воробйова К.П. (сертифікат якості МОЗ України від 01.08.1995).

Всім хворим обстеження проводилось в спеціально обладнаній кімнаті, в стані розслабленого бадьорування. Після 15 хвилин відпочинку в горизонтальному положенні хворому накладалися стандартні електроди і проводилася реєстрація R-R інтервалів. Перші три 5-ти хвилинні відрізки часу реєстрували у спокої (вегетативний тонус), у наступний 5-ти хвилинний інтервал – проводили пробу з глибоким повільним диханням: 5 хвилин хворий дихав з частотою один дихальний цикл за 10 секунд, далі 5 хвилин відпочинку. За допомогою цієї проби оцінювали вегетативну реактивність. Вегетативне забезпечення діяльності оцінювали під час проведення наступних проб: пасивного тилт-тесту (проба з пасивною зміною положення тіла) на поворотному ліжку: 5 хвилин проводили реєстрацію у горизонтальному положенні, далі 10 хвилин записували у вертикальному положенні, наступні 5 хвилин - після приведення ліжка у горизонтальний стан; а також проводили активну отростатичну пробу (ОП): 5 хвилин хворий знаходився у вертикальному стані, наступні 10 хвилин у горізонтальному.

Для оцінки отриманих КІГ використовували наступні показники:

1. Статистичного аналізу: SDNN, Мо, АМо, dRR, InB, ІВР, ВПР;

2. Спектрального аналізу:VLF – хвилі Майєра-Флейша, LF – хвилі Траубе-Герінга, HF – дихальні хвилі, LF/HF – симпато-вагальний індекс.

Міру переважання тонусу симпатичної або парасимпатичної нервової системи виділяли на основі оцінки значень АМо, dRR, InB та за спектральними показниками ВРС.

Для оцінки функціонально стану головного мозку використовували ЕЕГ. Статистично оцінювалися наступні показники: тип, ступень вираженості та характер біоелектричних розладів головного мозку.

Психофізіологічне обстеження проводили за допомогою теста Люшера (стан тривожності, працездатності, нестабільності вибору, активності, відхилення від аутогенної норми, показник вегетативного тонусу). Для оцінки особистої і реактивної тривожності використали опитувальник Спілбергера-Ханіна.

Лікувальний вплив ЕМВ НВЧ хвиль проводили за наступним алгоритмом: перший етап – хворий лежить на спині у стані розслабленного бадьорування протягом 15 хвилин. При цьому проводиться запис КІГ із стандартних електродів. Другий етап – терапевтичний вплив за допомогою апарата "Электроника КВЧ 01".

На один сеанс звичайно вибирається від 3 до 5 точок впливу. Для вибору точок впливу використовували запатентований спеціальний гумовий шолом із градуюванням, яке нанесене на гумові джгути шолома. (Деклараційний патент на винахід 41744 А 17.09.2001. Бюл. № 8. “Медицинский шлем для КВЧ терапии”).

Результати дослідження та їх обговорення. В клінічній картині перебігу захворювання в обстежених хворих на фоні загальних проявів тиреотоксикозу і гіпотиреозу виявлялися різноманітні клінічні ознаки патології ВНС, які дали можливість діагностувати розвиток психовегетативного синдрому у хворих з тиреотоксикозом і синдрому прогресуючої вегетативної недостатності у осіб з гіпотиреозом. При тривалості захворювання більш ніж 6 місяців як у хворих з тиреотоксикозом, так і у хворих з гіпотиреозом, відмічалася церебральна мікросимптоматика і симптоми ураження периферійних нервів, поява рефлексів орального автоматизму, вестибулярного синдрому, анізорефлексії, чутливих порушень по поліневрітичному типу.

Зміна рівня тиреоїдних гормонів в крові виявлялася в усіх обстежених хворих. У пацієнтів 1 групи виявлено достовірне перевищення концентрації Т4 відносно норми (98,01±39,12нг/мл) до 196,78±36,46 (р<0,05), у пацієнтів 2 групи виявлено достовірне перевищення рівня ТТГ відносно норми (0,3 – 3,5ММЕ/л) до 14,56+9,54 (р<0,05), а також достовірне зниження рівня Т4 відносно норми до 38,19+13,32 (р<0,05).

Ультразвукове дослідження щитовидної залози виявило наявність дифузного зобу у 82% хворих 1 групи. У хворих 2 групи в 12% випадків щитовидна залоза була відсутня повністю, внаслідок оперативного втручання, у 49% - відмічалась відсутність однієї частки, 39% - щитовидна залоза зменьшена в розмірах, виявлялась ії гіпоплазія.

В підгрупу із збереженою вегетативною рівновагою нами було віднесено із першої групи 13 осіб (28,2%), із другої групи 15 осіб (32,6%).

У 1 підгрупі під час дослідження вегетативного тонусу, у стані розслабленого бадьорування в спектрі РС не було домінуючого піка. Амплітуди хвиль Траубе-Герінга і дихальних хвиль не відрізнялися і з високим рівнем перевищували амплітуду хвиль Майєра-Флейша, яка була мінімальною. При проведенні проби з глибоким повільним диханням значно підвищувалася амплітуда дихальних хвиль, при цьому амплітуди VLF і LF суттєво не змінювалися. Після 5-ти хвилин відпочинку співвідношення амплітуд було таким, як у стані розслабленого бадьорування. Під час проведення як пасивної, так і активної ОП амплітуда HF не була домінуючою, амплітуди LF і VLF практично не відрізнялися друг від друга, взагалі відбувалося достовірне підвищення амплітуди всіх піків спектра. Важливим було те, що у хворих цієї підгрупи не було суттєвого перерозподілу амплітуд VLF, LF і HF, що може говорити про стійкість динамічної рівноваги між симпатичними барорецепторними і парасимпатичними вагальними механізмами регуляції РС. У осіб 1 підгрупи РС у спокої і при проведенні активної і пасивної ОП мав місце триперіодичний тип перехідного процесу.

У підгрупу з активацією симпатоадреналової системи нами було віднесено із першої групи 28 осіб (60,8%), із другої групи 6 осіб (13,0%). Це свідчить про переважну активацію симпатоадреналової системи у хворих з синдромом тиреотоксикозу. Тривалість захворювання у цієї групі склала від 1 до 5 років.

Тип ритмограми в 2 підгрупі відображав зменшення загальної потужності спектру інтервалів R-R, потужності дихальних хвиль, відносне збільшення повільнохвильвої активності у спокої, наростання компонентів середньочастотних складових в ортостазі, біперіодичний перехідний процес, що указує на активацію центрального контуру регуляції серцевим ритмом. Оцінка симпатичних механізмів вегетативної регуляції по обох діапазонах повільних хвиль (LF і VLF) і парасимпатичних - по HF, дозволила об’єктивізовувати симпатіко-адреналовую активацію у хворих 2 підгрупи навіть в положенні лежачи, коли симпатична активація серця у людини мінімальна. На відміну від 1 підгрупи вегетативний тонус у 2 підгрупі забезпечувався в основному VLF, вплив барорецепторних систем (LF) на PC був понижений, а HF вплив практично був відсутній, що приводило до напруженого вегетативного балансу.

У 3 підгрупу з переважною активацією парасимпатичної ланки нами було віднесено із першої групи 5 осіб (11,0%), із другої групи 25 осіб (54,4%). В цій підгрупі переважали хворі з гіпотиреозом.

За рахунок зниження VLF вегетативний тонус характеризувався як відносна парасимпатикотонія. Хвильова структура в 3 підгрупі відрізнялась виснаженням дихальної складової, моноперіодичним перехідним періодом, вираженим низькочастотним діапазоном. Належність хворих до цього типу свідчить про кількісні відмінності вегетативної дизрегуляції. У цій підгрупі відмічалось різке зниження загальної потужності спектру інтервалів R-R, централізація управління PC і максимальна представленість VLF. Ці процеси супроводжувалися дифузним гальмуванням симпатичної, і відносним збільшенням вагальної сегментарної активності.

У хворих 3 підгрупи виявлена більш виражена, ніж в попередніх (р<0,05), ваготонічна спрямованість інтеграційних вегетативних показників, зниження варіативності PC (стабілізація ритму) і амплітуди всіх піків РС в розслабленому бадьоруванні і ригідність РС при ОП. При найбільшій ваготонічній активації в цій підгрупі було виявлено максимальне зниження амплітуди і внеску LF, виявлена найбільш груба дефіцитарність амплітуди VLF, що відрізняло її як від 1, так і від 2 підгрупи, і що може розглядатися як ознака синдрому прогресуючої вегетативної недостатності.

Оцінка вегетативного забезпечення діяльності у хворих обох основних груп проводилося по даним орто- і кліностатичної проб у порівнянні з контрольною групою. У відповідь на проби реакція організму в контрольній групі обстежених мала збалансований стан симпатичної і парасимпатичної нервової системи. Вона відповідала адекватною реакцією на орто- і кліностатичне навантаження. Перша група хворих відреагувала гіперергічно. Динаміка частоти серцевих скорочень в цієї групі достовірно відрізнялася від контролю інтенсивністю і симпатичною спрямованістю. Зміни частоти серцевих скорочень у відповідь на ОП у другій групі були мінімальними. При переході з положення "стоячи" в положення "лежачи" реакція частоти серцевих скорочень також зосталася торпідною. Динаміку ОП у другій групі щодо контрольної, можливо розцінювати як недостатнє вегетативне забезпечення діяльності.

При проведенні електрофізіологічного дослідження – ЕЕГ – істотної різниці між групами не було, всі зміни на ЕЕГ носили неспецифічний характер (гіперсинхронізації із стертою регіонарних відмінностей альфа-ритму, дезорганізації біоелектричної активності). Отримані у ході дослідження дані свідчать про підвищення рівня церебральної активації, переважно у хворих з тиреотоксикозом. Відмічено також достовірне збільшення швидкості згасання ЕЕГ і зміни церебральній реактивності. Ці зміни були присутні в двох групах, але превалювали у хворих другої групи. В обох групах досліджуваних (52% і 46% відповідно) реєструвалася активність високої частоти (більше 25 Гц) невеликої амплітуди, а також активність низької частоти з амплітудою до 30-50 мкв по всіх областях мозку, що посилювалася при гіпервентиляції. Гіпервентиляція викликала ще більшу дезорганізацію ЕЕГ і появу пароксизмальних розрядів і гострих хвиль. Виявлені порушення ЕЕГ свідчили про дисфункцію діяльності серединних структур головного мозку.

Дослідження психофізіологічного статусу до лікування виявило наступні зміни: як при підвищеній, так і при зниженій функції щитовидної залози відмічаються виражені психовегетативні і емоційні розлади. Результати тесту Люшера, Спілбергера-Ханіна достовірно свідчать про зміну психофізіологічного профілю особи, виснаження регуляторних механізмів психологічної адаптації, підвищену значущість психотравмуючих чинників, обмеження адаптивної пристосовної поведінки з посиленням пасивності, “відході в хворобу” з розвитком тривожно-іпохондричних і депресивних станів. Всі ці зміни в більшій мірі зустрічаються при гіпотиреозі.

При порівнянні емоційно-особових розладів, які виникають на тлі порушення тиреоїдного гомеостазу при гіпотиреозі переважає тривожність, яка іноді досягає ступеня ажитації, сповільненість психічних реакцій, а також у всіх хворих мають місце вегетативні маркери депресії. При тиреотоксикозі відмічаються підвищення психічної активності, емоційна лабільність, збудливість на тлі загальної симпатикотонії.

Зміни показників математичного аналізу РС, які виникли під впливом НВЧ-терапії, вказують на нормалізацію активності ерго- і трофотропних супрасегментарних вегетативних структур, відновлення узгодженості роботи і співвідношення активності автономного і центрального контурів вегетативної регуляції.

У 1 підгрупі після лікувального впливу НВЧ-терапії не було істотного перерозподілу амплітуд VLF, LF, HF, що може вказувати на стійкість динамічної рівноваги між симпатичними барорецепторними і вагальними механізмами регуляції РС в цій підгрупі хворих. Проте була явною тенденція зменшення процентного внеску VLF, деяке збільшення процентного внеску LF, при тому, що внесок HF знизився. Всі ці висновки спектрального аналізу РС підтверджують і статистичні показники: симпатичні і парасимпатичні індекси наблизилися до цифр контрольної групи. Позитивна динаміка всіх цих показників указує на адекватність і високу ефективність проведеної терапії.

У 2 підгрупі також відбулася істотна позитивна динаміка: значно регресували статистичні показники симпатичної спрямованості (АМо, ВПР, ІВР), істотно зменшилося переважання VLF, регресував і внесок LF, дещо підвищився внесок дихальних хвиль в загальному спектрі. Взагалі після лікування відмічається переростання напруженого вегетативного балансу з елементами симпатикотонії до стану вегетативної рівноваги. При цьому збереглися ознаки переважання ерготропних систем з відносною симпатикотонією. Все це говорить про зниження пригніченості активності автономного контуру управління РС, зменшення переважання впливів на серце симпатичних надсегментарних механізмів регуляції. Позитивна спрямованість змін спектральних і статистичних показників ВРС після лікування говорить про ефективність і доцільність НВЧ-терапії у даної категорії хворих.

У 3 підгрупі до лікування відмічалися найбільш грубі зміни вегетативної рівноваги з виснаженням адаптаційно-пристосувальних реакцій. Після проведеної терапії відбулися незначні зміни показників ВРС, але вони спрямовані на активацію симпатичної сегментарної активності: зріс InB, що вказує на відновлення процесів адаптації, підвищився ІВР, ВПР, динаміка Мо, Амо, dRR була малоістотною. Вегетативний тонус після лікування продовжував залишатися з відносною парасимпатикотонією із-за виснаження симпатичної активності. Хвильова структура РС у хворих 3 підгрупи відрізнялася ослабленням процентного внеску LF. На цьому фоні регресувала поволі хвильова активність VLF.

Приведені вище цифри показників варіаційної пульсометрії указують на те, що незалежно від лікування зберігається загальна тенденція розподілу цих показників, яка достовірно відрізняється в підгрупах із збереженим вегетативним балансом від підгруп з активацією симпатоадреналової ланки і від підгруп з переважанням парасимпатичної активації на тлі ослаблення резерву симпатичної реактивності.

Після проведених сеансів НВЧ-терапії спостерігається тенденція до збільшення ерготропних реакцій, оптимізації вегетативного забезпечення діяльності. Зміни в групі хворих з тиреотоксикозом зберігають тенденцію, яка вказує на надмірне вегетативне ерготропне забезпечення. Проте їх тенденція після проведеної терапії направлена на зближення з показниками контрольної групи і свідчить про оптимізацію ерго- і трофотропних реакцій ВНС. Хворі з гіпотиреозом служать прикладом недостатнього ерготропного вегетативного забезпечення, що підтверджують дані, отримані іншими методами дослідження.

При нейрофізіологічному дослідженні не дивлячись на те, що після лікування збереглися зміни патернів ЕЕГ, загальна позитивна динаміка ЕЕГ простежувалася в двох основних групах хворих: відбулося зменшення процесів порушення нейродинаміки у вигляді явищ гіперсинхронізації із стертою регіонарних відмінностей альфа-ритму, зменшилася дезорганізація біоелектричної активності за низькоамплітудно-десинхронізованим типом, різні форми пароксизмальної активності стали відмічатися рідше.

При аналізі модифікованого тесту Люшера, шкали Спілбергера-Ханіна відмічені наступні тенденції: зниження рівня ситуативної тривожності за шкалою Спілбергера-Ханіна; позитивно змінилися показники і при аналізі результатів тесту Люшера: відмічено зменшення вираженості стресового стану, підвищення працездатності, концентричності, нормалізації особового і вегетативного балансів. Вказані позитивні зрушення були достовірно вище у хворих із збереженим вегетативним балансом і посиленням симпатичної активації (переважно хворі з синдромом тиреотоксикозу).

Пропонований алгоритм лікувальної дії, який грунтується на гіпотезі, що висувається нами, і припускає розрив цього патологічного кола в його центральній ланці – нормалізацію надсегментарних порушень вегетативного регулювання структур лімбіко-ретикулярного комплексу. Це стратегічно найбільш вигідна мета для лікувальної дії.

Запропонована методика лікування дозволяє отримати позитивну терапевтичну відповідь на психофізіологічному, гормональному, соматичному рівнях, зменшити прояви невротичних і психосоматичних розладів при тиреотоксикозі і гіпотиреозі.

Доведена в проведеній роботі ефективність запропонованого методу лікування і відсутність протипоказань до НВЧ-терапії дозволяє застосовувати метод для посилення медикаментозної дії традиційних препаратів, що використовуються при лікуванні тиреотоксикозу або гіпотиреозу, зменшити дози тиреостатичної або замісної терапії. Метод може застосовуватися як під час так і в проміжках між курсами медикаментозної терапії, і замість них при індивідуальній непереносності медичних препаратів.

Відсутність медичних ускладнень, простота, надійність, неінвазивна і економічна доступність методу, разом з розробленою методикою дії, дозволяють рекомендувати описану вище медичну технологію для широкого застосування у всіх медичних і профілактичних установах.

Висновки.

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і представлено нове вирішення наукової задачі, що виявляється в поглибленні уявлень про патогенез, клініку та діагностику вегетативних дисфункцій, які виникають у хворих з патологією щитовидної залози, що супроводжується тиреотоксикозом або гіпотиреозом середнього ступеню тяжкості, показана можливість використання у комплексному лікуванні НВЧ-терапії.

2. При аналізі розподілу клінічних (суб’єктивних і об’єктивних) симптомів серед досліджуваних груп хворих видно, що прояви порушень з боку вегетативної нервової системи можна з’єднати у два великих синдрокомплекси: при тиреотоксикозі переважно страждає надсегментарний рівень ВНС і виникає психовегетативний синдром, а при гіпотиреозі – сегментарний рівень ВНС з формуванням синдрому прогресуючої вегетативної недостатності.

3. Для хворих на тиреотоксикоз більш характерні симпатікотонічні реакції, які є неспецифічною реакцією адаптації і представляють собою універсальну ланку стрес-реакції в патогенезі захворювання (АМо – 72,5%, dRR – 0,11ms, InB – 242,75; VLF(25,5 ms) > HF(11 ms) < LF(21,5 ms)). Переважання симпатоадреналової направленості формує гіперергічний варіант вегетативного забезпечення діяльності.

4. Для хворих на гіпотиреоз більш характерні парасимпатична активність (АМо – 15,25%, dRR – 0,7 ms, InB – 12,34; LF(10,5 ms) < HF(19 ms) > VLF(16,5 ms)) надсегментарних відділів вегетативної регуляції при виснаженні симпатоадреналової ланки, що призводить до зниження адаптаційних і компенсаторних можливостей.

5. Варіабельність ритму серця відповідає ступеню вираженості клінічних, нейрофізіологічних і психофізіологічних симптомів при тиреотоксикозі і гіпотиреозі і може служити адекватним маркером для вивчення стану над сегментарних і сегментарних відділів вегетативної регуляції у хворих з патологією щитовидної залози.

6. Структура психопатологічних особливостей у хворих з патологією щитовидної залози при будь-якої зміні рівня тиреоїдних гормонів має однонаправлений характер і характеризується перевагою тривожних і депресивних розладів, підвищеним рівнем особистої і реактивної тривоги, зниженням працездатності, уваги, активності.

7. Застосування надвисокочастотної терапії під контролем змін варіабельності ритму серця у хворих з патологією щитовидної залози, що супроводжується тиреотоксикозом або гіпотиреозом вирішує проблему індивідуалізації лікування, моніторингу ефективності терапії вегетативних розладів і дозволяє суттєво покращити стан хворих, зменшити дози тиреостатичної і замісної терапії.

Практичні рекомендації.

1. При виборі раціонального індивідуального лікування хворим на тиреотоксикоз і гіпотиреоз рекомендується проводити поглиблене вегетологічне обстеження із використанням вегетологічного опитувальника (по Вейну, 1991), вивчення вегетативного забезпечення діяльності, тестування по Люшеру, Спілбергеру-Ханіну а також сучасних неінвазивних інструментальних методів діагностики (Холтерівського моніторування ЕКГ з оцінкою варіабельності серцевого ритму; ЕЕГ) для дослідження стану, динаміки, спрямованості та виразності вегетативної дизрегуляції.

2. Як при тиреотоксикозі, так і при гіпотиреозі можливий збережений вегетативний баланс у хворих з тривалістю захворювання від 1 до 6 місяців.

3. До найважливіших критеріїв діагностики вегетативних порушень у хворих на тиреотоксикоз середнього ступеню тяжкості, з тривалістю захворювання від 1 до 5 років, крім клінічних ознак, слід відносити зниження загальної варіабельності серцевого ритму, парасимпатичної активності та підвищення симпатичної складової вегетативної регуляції серцевої діяльності. Вегетативний баланс виявляється напруженим.

4. До найважливіших критеріїв діагностики вегетативних порушень у хворих на гіпотиреоз середнього ступеню тяжкості, з тривалістю захворювання від 1 до 5 років, крім клінічних ознак, слід відносити зниження загальної варіабельності серцевого ритму, підвищення парасимпатичної активності на тлі виснаження симпатичної складової вегетативної регуляції серцевої діяльності. Адаптаційні властивості різко знижені.

5. Для корекції виявлених порушень вегетативної регуляції у хворих на тиреотоксикоз або гіпотиреоз запропонований метод НВЧ-терапії. Ефективність лікувального впливу і відсутність протипоказань до НВЧ-терапії дозволяє застосовувати його для посилення медикаментозного впливу та зменшення дози тиреостатичної і замісної терапії.

6. Простота, надійність, неінвазивність та економічна доступність методу НВЧ-скальп-терапії, дозволяють рекомендувати зазначену медичну технологію для широкого застосування у лікуванні і профілактиці захворювань, що мають у патогенезі або синдромогенезі прояви вегетативної дисфункції.

Список опублікованих праць за темою дисертації.

1. Дзюба А.Н., Сорокин Ю.Н., Василенко В.Н. Определение параметров вегетативного гомеостаза в практике семейного врача // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції “Сімейна медицина – досягнення і перспективи”, м.Харків, 17-18 жовтня, 2002. – С.97. (Дисертантом проведений інформаційний пошук, підготовлено до друку тезу).

2. Василенко В.Н. Вегетативная дисфункция при заболеваниях щитовидной железы // Український медичний альманах. – 2002. – Том 5, №6. – С.20 – 23. (Дисертантом проведений інформаційний пошук та огляд літератури, написано і підготовлено до друку статтю).

3. Василенко В.Н. Вариабельность ритма сердца как маркер вегетативной реактивности при гипотиреозе // Український медичний альманах. – 2004. – Том 7, №3. – С.24 – 25. (Дисертантом проведений огляд літератури, зібраний клінічний матеріал, проведена обробка і аналіз результатів дослідження, написано і підготовлено до друку статтю).

4. Мечетный Ю.Н., Василенко В.Н., Сенина Н.Д. Функциональное состояние вегетативной нервной системы при диффузном токсическом зобе // Международный конгресс “Единый мир – здоровый человек”, г.Ялта, 27 – 30 апреля 2004. – С. 216 – 219. (Дисертантом зібраний клінічний матеріал, проведена обробка і аналіз результатів дослідження, прийнята участь у підготовці до друку статті).

5. Василенко В.М. Вегетативна реактивність за даними варіабельності ритму серця при гіпотиреозі // Матеріали VIII З'їзду Всеукраїнського лікарського товариства (ВУЛТ), м. Івано-Франковськ, 21-22 квітня 2005. – С.182-183. (Дисертантом проведений огляд літератури, зібраний клінічний матеріал, проведена обробка і аналіз результатів дослідження, написано і підготовлено до друку статтю).

6. Дзюба А.Н., Василенко В.Н. Сравнительный анализ эмоционально-личностных расстройств при тиреотоксикозе и гипотиреозе // Ліки України. – 2005. - №12. – С.93-95. (Дисертантом зібраний клінічний матеріал, проведена обробка і аналіз результатів дослідження, написано і підготовлено до друку статтю).

7. Дзюба А.Н., Василенко В.Н. Вариабельность ритма сердца при диффузном токсическом зобе // Лікарська справа. – 2005. - №8. – С.27-29. (Дисертантом зібраний клінічний матеріал, проведена обробка і аналіз результатів дослідження, написано і підготовлено до друку статтю).

8. Василенко В.Н. Применение КВЧ-терапии для коррекции вегетативных нарушений при тиреотоксикозе // Збірник наукових праць НМАПО ім. П.Л. Шупика. – Розділ „Наукові та науково-експеріментальні роботи”. – 2006. – Випуск 15. – С.618-622. (Дисертантом проведений огляд літератури, зібраний клінічний матеріал, проведена обробка і аналіз результатів дослідження, написано і підготовлено до друку статтю).

Аннотация.

Василенко В.Н. Особенности вегетативных расстройств при тиреотоксикозе и гипотиреозе и их коррекция немедикаментозными методами в комплексном лечении. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 – нервные болезни. – Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины. – Киев, 2006.

Диссертация посвящена проблемам диагностики, клиники и лечения вегетативной дисфункции и энцефалопатии, которые возникают у больных с тиреотоксикозом или гипотиреозом средней степени тяжести.

В диссертации представлены результаты клинико-неврологического, углубленного вегетологического (вегетативный тонус, реактивность и обеспечение деятельности), психофизиологического, электрофизиологического (ВРС, ЭЭГ) методов обследования 92 больных с тиреотоксикозом или гипотиреозом средней степени тяжести с целью выявления направленности вегетативной дисфункции и разработки эффективных схем диагностики и лечения.

По данным ВРС все больные разделены на три группы: первая – с сохраненным вегетативным равновесием, вторая – с преобладанием симпатикотонических реакций, третья – с преимуществом парасимпатического звена. В первой группе встречались с одинаковой частотой больные с тиреотоксикозом или гипотиреозом и длительностью заболевания от 1 до 6 месяцев, во второй группе преобладали больные с тиреотоксикозом и длительностью заболевания от 1 до 5 лет, а в третьей группе чаще встречались больные с гипотиреозом и длительностью заболевания от 1 до 5 лет. Для больных с синдромом тиреотоксикоза средней степени тяжести более характерны симпатикотонические реакции, которые являются неспецифической реакцией адаптации и представляют собой универсальное звено стресс-реакции в патогенезе заболевания. Для больных с гипотиреозом более характерна парасимпатическая активность надсегментарного отдела ВНС при истощении симпатоадреналового звена, что в конечном итоге приводит к снижению адаптационных возможностей.

Разработана методика немедикаментозного лечения вегетативных расстройств у больных с тиреотоксикозом и гипотиреозом средней степени тяжести с использованием КВЧ-терапии, под контролем показателей вариабельности ритма сердца, которая позволяет повысить эффективность лечения.

Ключевые слова: тиреотоксикоз, гипотиреоз, вариабельность ритма сердца, КВЧ-терапия

Анотація.

Василенко В.М. Особливості вегетативних розладів при тиреотоксикозі і гіпотиреозі та іх корекція не медикаментозними методами у комплексному лікуванні. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.15 – нервові хвороби. – Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України. – Київ, 2006.

Дисертація присвячена проблемам діагностики, клініки і лікування вегетативної дисфункції і енцефалопатії, які виникають у хворих з тиреотоксикозом або гіпотиреозом середнього ступеня тяжкості.

У дисертації представлені результати клініко-неврологічного, поглибленого вегетологічного (вегетативний тонус, реактивність і забезпечення діяльності), психофізіологічного, електрофізіологічного (ВРС, ЕЕГ) методів обстеження 92 хворих з тиреотоксикозом або гіпотиреозом середнього ступеня тяжкості з метою виявлення спрямованості вегетативної дисфункції і розробки ефективних схем діагностики і лікування.

За даними ВРС всі хворі розділені на три групи: перша – із збереженою вегетативною рівновагою, друга – з перевагою симпатикотонії, третя – з перевагою парасимпатичної ланки. У першій групі зустрічалися з однаковою частотою хворі на тиреотоксикоз або гіпотиреоз і тривалістю захворювання від 1 до 6 місяців, в другій групі переважали хворі на тиреотоксикоз і тривалістю захворювання від 1 до 5 років, а в третій групі частіше зустрічалися хворі на гіпотиреоз і тривалістю захворювання від 1 до 5 років. Для хворих з синдромом тиреотоксикозу середнього ступеня тяжкості характерніші реакції симпатикотонії, які є неспецифічною реакцією адаптації і є універсальною ланкою стрес-реакції в патогенезі захворювання. Для хворих на гіпотиреоз характерніша парасимпатична активність надсегментарного відділу ВНС при виснаженні симпатоадреналової ланки, що зрештою призводить до зниження адаптаційних можливостей.

Розроблена методика немедикаментозного лікування вегетативних розладів у хворих на тиреотоксикоз і гіпотиреоз середнього ступеня тяжкості з використанням НВЧ-терапії, під контролем показників