МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ВОЗНЮК ВАСИЛЬ ПЕТРОВИЧ

УДК 616.314.11. – 07-089.23

ДІАГНОСТИКА ТА ОРТОПЕДИЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ДЕФЕКТІВ КОРОНКОВОЇ ЧАСТИНИ ЗУБІВ У ДІТЕЙ

14.01.22. – Стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України

Фліс Петро Семенович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України,

кафедра ортодонтії та пропедевтики ортопедичної стоматології, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, доцент

Біда Віталій Іванович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,

кафедра ортопедичної стоматології, професор

доктор медичних наук, професор

Гризодуб Василь Іванович,

Харківська медична академія післядипломної освіти,

кафедра ортопедичної стоматології та ортодонтії, завідувач

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія МОЗ України, м. Полтава

Захист відбудеться „ 5 ” травня 2006 р. о 13.30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.05 в Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України (03057, м.Київ, вул..Зоологічна, 1, стоматологічний корпус).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О.Богомольця МОЗ України (03057, м.Київ, вул.Зоологічна, 1, стоматологічний корпус).

Автореферат розісланий „ 3 ” квітня 2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради О.І.Остапко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Високий рівень розповсюдженості карієсу зубів та його ускладнень, збільшення випадків травматичних пошкоджень зубів та вроджених аномалій структури твердих тканин зубів у дітей створюють несприятливі умови для формування жувального апарату. Вітчизняні та зарубіжні фахівці відмічають значне зростання частоти дефектів зубів та зубних рядів серед дитячого населення – до 23% (С.В.Радлінський, 1990; Т.В.Шарова, 1991; С.І.Дорошенко, 1991; С.І.Тріль, 1992; А.Турська, 1994; Т.Ф.Виноградова, 1996; О.В.Деньга, 2003; Л.О.Хоменко, 2001; Є.В.Удовицька, 1999), а також зубо-щелепно-лицевих аномалій та деформацій – до 69% (С.І.Дорошенко, 1991; Н.В.Ращенко, 1994; П.С.Фліс, 1995; В.М.Косенко, 1997; Л.Ф.Каськова, 2000; В.А.Лабунець, Т.В.Дієва, 2000).

Клініцистами запропоновано багато різноманітних конструкцій зубних протезів для дітей, детально описані методики їх виготовлення (Т.В.Шарова, Г.І.Рогожніков, 1991; С.І.Тріль, 1992; Huber C.T., 1997; Wolcott James, 2002). Проте багато питань в зубному протезуванні дітей ще досі залишаються маловивченими, а саме: відсутня класифікація дефектів зубів у дітей; неконкретизовані показання до вибору конструкції протезу в залежності від віку дитини та ступеня руйнування коронкової частини зуба; відсутні об’єктивні діагностичні критерії оцінки функціонального стану періодонту зубів у дітей для визначення виду конструкції зубного протезу. Потребують подальшої розробки функціональні методи дослідження, і зокрема витривалості статичного навантаження на тканини періодонту у нормі та при наявності дефекту коронкової частини зуба. Існують розбіжності щодо використання певних конструкцій протезів при вродженій патології твердих тканин зубів. Все вищезазначене обумовлює актуальність даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця і є фрагментом комплексної наукової теми кафедри ортодонтії та пропедевтики ортопедичної стоматології „Клініка, діагностика, методи лікування аномалій і деформацій окремих зубів та зубних рядів”, згідно плану МОЗ України реєстраційний номер 0105U001314. УДК-116.314-А116.314.2]-007.1-007.24-07-089.23.

Мета дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності ортопедичного лікування дефектів коронкової частини зубів у дітей та зниження кількості ускладнень шляхом удосконалення клінічної діагностики та розробки раціональних конструкцій зубних протезів і показань до їх використання у різні вікові періоди формування зубощелепного апарату.

Завдання дослідження:

1. Визначити розповсюдженість дефектів коронкової частини зубів у дітей та основні причини їх виникнення у різні вікові періоди.

2. Вивчити особливості дефектів коронкової частини зубів та ступінь їх руйнування у дітей.

3. Вивчити величину сили провокування болю при разовому статичному навантаженні на періодонт у нормі та при наявності дефекту коронкової частини зубів у дітей.

4. Розробити класифікацію дефектів коронкової частини зубів у дітей.

5. Розробити раціональні конструкції зубних протезів в залежності від ступеня руйнування зубів у дітей різного віку.

6. Визначити показання та протипоказання до різних конструкцій протезів, які заміщують дефекти коронкової частини зубів у дітей.

Об’єкт дослідження. Діти дошкільного та шкільного віку від 2 до 16 років з інтактними зубами та дефектами коронкової частини зубів різного походження.

Предмет дослідження. Частота дефектів коронкової частини зубів у дітей та основні причини їх виникнення; критерії клінічної діагностики; конструкції зубних протезів та показання до їх використання; оцінка віддалених результатів лікування.

Методи дослідження. Епідеміологічні, клінічні, інструментальні, електронно-діагностичні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Виявлено високу поширеність передчасного руйнування та видалення зубів у дітей та основні причини що до цього призводять: карієс та його ускладнення – 85,88%; травма – 22,35%; некаріозні ураження – 9,41%.

Встановлено ступінь руйнування коронкової частини тимчасових та постійних зубів у дітей та їх найбільш часту локалізацію.

Вперше за допомогою методу тензогнатодинамометрії вивчено функціональний стан періодонту у дітей з інтактними зубами та при наявності дефектів коронкової частини зубів при каріозному ураженні та при травмі.

Введено новий термін у стоматології – „сила провокування болю” (VisProDol) та визначені її параметри за допомогою гнатотензодинамометрії.

Розроблена нова класифікація дефектів коронкової частини зубів у дітей, котра дозволяє розширити можливості діагностики та ортопедичного лікування.

Вперше запропонована та використана незнімна конструкція протезу на тимчасові зуби при їх повному руйнуванні та розроблені способи ортопедичного лікування дефектів коронкової частини зубів при некаріозних ураженнях. (Д.П.України №3554А; Д.П. №47099А).

Вперше науково-обґрунтовано підхід до вибору конструкції протезу при дефектах коронкової частини зубів у дітей в залежності від причини, ступеня руйнування, стану кореневої системи та локалізації дефекту.

Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення результатів дослідження полягає у розробці та впровадженні в практику охорони здоров’я та навчальний процес ВУЗів методів діагностики та лікування дефектів коронкової частини зубів у дітей.

За результатами досліджень розроблені практичні рекомендації щодо вибору конструкції протезу при дефекті коронкової частини зуба у дітей в залежності від ступеня її руйнування та періоду прикусу.

Впровадження результатів дослідження в практику. Матеріали дисертації з питань діагностики та ортопедичного лікування дефектів коронкової частини зубів у дітей впроваджені до навчального процесу на кафедрі ортодонтії та пропедевтики ортопедичної стоматології Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України, на кафедрі пропедевтики ортопедичної стоматології УМСА, м. Полтава, а також у ДП №1 Деснянської РДА, ДП №2 Шевченківської РДА м. Києва.

Особистий внесок здобувача у розробку наукових результатів. Автор самостійно провів аналіз даних літератури, відбір та опрацювання методик досліджень, клінічне обстеження та лікування хворих, обробив, проаналізував та науково-обґрунтував результати, оформив дисертаційну роботу.

Клінічні обстеження та лікування дисертантом проведені на кафедрі ортодонтії та пропедевтики ортопедичної стоматології Національного медичного університету ім. акад. О.О.Богомольця. Епідеміологічні обстеження дітей проводились у школі № 96 м. Києва. Отримані результати епідеміологічних, клінічних та лабораторних досліджень проаналізовані і науково-інтерпретовані автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати проведених досліджень доповідались на Республіканській науковій конференції „Актуальні питання стоматології дитячого віку і ортодонтії” (м. Полтава, 1993р); Науково-практичній конференції „Актуальні проблеми ортопедичної стоматології” (м. Івано-Франківськ, 1995р.); Всеукраїнській науково-практичній конференції лікарів-стоматологів „Основні стоматологічні захворювання, їх профілактика та лікування” (м. Київ, 1996р.); науково-практичній конференції „Актуальні проблеми ортопедичної стоматології” (м. Львів, 1996р.); науково-практичній конференції лікарів-стоматологів „Актуальні питання стоматології” (м. Одеса, 1997р.); І (VIII) з’їзді Асоціації стоматологів України (м. Київ, 1999р.); та ІІ (IХ) з’їзді Асоціації стоматологів України (м. Київ, 2005р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових робіт у вигляді тез та статей, у тому числі 4 статті – у виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано 3 патенти України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 197 сторінках машинописного тексту, складається зі змісту, вступу, 5 розділів, заключення, переліку практичних рекомендацій, висновків, переліку посилань 233 джерел інформації. Робота ілюстрована 63 малюнками, 10 таблицями, 5 виписками з історії хвороби.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження. Для визначення розповсюдженості дефектів коронкових частин зубів серед дитячого населення, вивчення причин їх виникнення та ступеня руйнування зубів було обстежено 703 дитини віком від 2 до 16 років, що проживають у м. Києві та Київській області, а саме: 200 дітей віком від 2 до 5 років, які звернулися за лікувальною допомогою в стоматологічну поліклініку Національного медичного університету імені О.О.Богомольця та 503 дитини віком від 6 до 16 років оглянуті в організованих дитячих колективах м. Києва.

При клінічному обстеженні звертали увагу на причину виникнення дефекту коронкової частини, а також термін виникнення; ступінь руйнування коронки зуба; кількість зруйнованих та видалених зубів; топографію та локалізацію дефектів коронкової частини зуба та ін. Окрім того, було вивчено: стан наявних пломб, форму та розміри зубів, їх групову належність, положення в зубній дузі. Поряд з цим вивчено форму зубних дуг та вид прикусу, стан слизової оболонки порожнини рота.

При встановленні типу та характеру дефектів коронкової частини зубів користувалися розробленою нами класифікацією дефектів коронкової частини зубів у дітей.

Особливої уваги надавали визначенню стану тканин періодонту окремих зубів. Для цього використовували спосіб гнатотензодинамометрії. (Д.П.України №4835752). Пристрій складається з вимірювальної тензобалки з двома сталевими браншами, що розташовані паралельно одна до одної з певним зазором та міцно з’єднані між собою. Він дозволяє, на відміну від існуючих, виміряти та зафіксувати інформацію у вигляді графіків максимальної статичної сили провокування болю періодонту кожного окремого зуба.

Результати дослідження. Результати проведеного в 2003-2005р.р. обстеження 703 дітей та підлітків віком від 2 до 16 років, що проживають у м. Києві та Київській області, показали, що основною причиною руйнування коронкової частини зубів, як тимчасових, так і постійних є карієс та його ускладнення – 85,88%, на другому місці травма зубів – 22,35%. Некаріозні ураження – гіпоплазія та патологічна стертість твердих тканин зуба складають по 9,41%.

Стоматологічне обстеження дітей та підлітків свідчить про те, що у тимчасовому періоді прикусу найбільша ураженість зубів карієсом має місце у дітей 3 та 4 років. Поширеність карієсу постійних зубів у змінному прикусі зростає поступово від 8 до 10 років, а з 12 до 14 років цей показник майже не змінюється. Проте, починаючи з 15 років розповсюдженість карієсу зубів значно зростає. Це стосується також повного руйнування їх коронкової частини та раннього видалення зубів. Найбільша кількість повністю зруйнованих тимчасових зубів, а також передчасно видалених припадає на 5-6 річний вік. Цей вік є найвідповідальнішим у формуванні постійного прикусу. Тому повне руйнування коронкової частини тимчасових зубів та передчасне їх видалення при умові несвоєчасного їх заміщення зубними протезами сприятиме розвитку зубощелепних аномалій, що призведе до функціональних та естетичних порушень жувального апарату дитини.

Проведені поглиблені клінічні обстеження 85 дітей віком від 2 до 16 років з дефектами коронок зубів, взятих нами на ортопедичне лікування, підтвердили дані епідеміологічних досліджень відносно причин їх виникнення.

Клінічні спостереження показали, що дефекти коронкової частини зубів різного походження у дітей зустрічаються вже на ранніх етапах формування зубощелепного апарату, а саме в тимчасовому періоді прикусу. Багато з них потребують невідкладного ортопедичного лікування. При виборі конструкції дитячого зубного протезу важливо знати не тільки причину виникнення дефекту коронкової частини зуба, а й правильно оцінити стан кореневої системи зуба, здатність зуба витримувати функціональне навантаження. Розроблена та запропонована нами класифікація дефектів коронкової частини зубів у дітей охоплює основні діагностичні критерії, що полегшує проведення диференційної діагностики дефектів зубів, а також вибір раціональної та адаптованої конструкції зубного протезу. (табл.1).

Всі 85 дітей та підлітків віком від 2 до 16 років, що знаходились на ортопедичному лікуванні, були розподілені на три вікові групи з урахуванням періоду прикусу.

У 1 віковій групі – 35 дітей віком від 2 до 5 років виявлено в середньому по 4,5 зруйнованих зубів. По одному зруйнованому зубу мали лише 2 (6,0%) пацієнта, по два – 7 (21,2%), по три – 15 (45,4%), по 4 та більше – 11 (33,3%) дітей. Троє дітей мали карієсне враження всіх тимчасових зубів. У двох дітей цієї групи причиною руйнування була патологічна стертість тимчасових зубів при синдромі Стейнтона-Капдепона. Травма зубів виявлена у 4 пацієнтів у вигляді вколочених вивихів фронтальних зубів. Значне руйнування коронкової частини зубів – на 1/2 висоти виявлено у 99 (60,0%) зубах, повне руйнування – у 62 (37,58%) зубах, із них: у 49 (79,0%) молярах та 13 (21,0%) різцях. У двох дітей з синдромом Стейнтона-Капдепона спостерігалась стертість твердих тканин від 1/3 висоти коронок до ясеневого краю. У дітей 1 вікової групи при каріозному враженні превалювали дефекти апроксимальної (до 50%) та апроксимально – жувальної (до 70%) поверхонь зубів. У переважної більшості дітей пломби у тимчасових зубах були відсутніми (71%), або значно зруйнованими (29%). Внаслідок не надання своєчасної ортопедичної допомоги, у 20 дітей мало місце передчасне видалення тимчасових зубів або повне руйнування їх коронкової частини із залишками коренів.

У пацієнтів 2 вікової групи (29 дітей віком від 6 до 11 років) кількість зруйнованих зубів достовірно не відрізняється від пацієнтів 1 вікової групи. Окрім каріозного ураження виявлено зростання кількості травматичних пошкоджень. У 25 дітей цієї групи виявлено 159 (90,3%) зруйнованих карієсом та 17 (9,65%) травмованих зубів, всього 176 уражених зубів. Аномалія структури твердих тканин зуба спостерігалась у 4 осіб: стертість зубів при синдромі Стейнтона–Капдепона (2 дитини) та гіпоплазія (2 дитини). На кожну дитину від 6 до 11 років припадало в середньому по 6,4 каріозних зуба (3-тимчасових та 3,4 постійних) та по 0,6 травмованих. Локалізація дефектів коронкової частини зубів не відрізнялась від такої у пацієнтів 1 групи. Повне руйнування коронкової частини зуба каріозного та травматичного походження спостерігалося в 49 (27,8%) зубах із 176 уражених. Жодна дитина цієї групи не одержала відповідного ортопедичного лікування за місцем проживання.

В 3 віковій групі – з 12 до 16 років (21 пацієнт) карієс зубів виявлено у 80,9% (на 1,6% більше, ніж у 2 групі). У дітей цього віку карієс зубів нерідко поєднувався з травмою – 8 (38,09%) осіб та гіпоплазією емалі зубу у 6 (28,5%) пацієнтів. Каріозне ураження різців виявлялося значно частіше – у 12 осіб, що становить 16,4 % від загальної кількості осіб усіх трьох вікових груп. Превалюють дефекти на апроксимально – жувальній поверхні молярів (41,4%) та апроксимальній поверхні (11,72%) – у різців, із них з відсутністю кута в 4,68%. Ступінь руйнування коронкової частини молярів була різною: 1 ступінь - 1/3 висоти коронки – у 61 (59,8%) моляра, 2 ступінь – на 2/3 - у 30 (29,41%), 3 ступінь – на 3/3, тобто повне руйнування – у 11 (10,78%) молярів. У 7 (5,46%) пацієнтів були видалені перші постійні моляри. На кожного пацієнта 3 вікової групи припадало в середньому по 6 зруйнованих зубів. Із 128 зубів, зруйнованих карієсом та травмою, майже 53% (67 зубів) потребувало невідкладного ортопедичного втручання.

З аномалією структури твердих тканин зубів зверталися в клініку діти переважно 10-14 річного віку. Всього на ортопедичному лікуванні з даною аномалією знаходилося 16 (18,82%) осіб: 2 пацієнта 1 групи, 4 пацієнта – 2 групи, та 10 пацієнтів 3 вікової групи. У 5 пацієнтів з гладкою гіпоплазією спостерігалась різна ступінь стоншення емалі. Емаль була блискучою та твердою при зондуванні, її колір варіював, в залежності від товщини, від жовтого до жовто – коричневого кольору. Горбки зубів при стоншенні емалі мали шипоподібну форму, кореневі канали нерідко були облітеровані, що підтверджувалось рентгенологічно. Ураження емалі та дентину спадкового характеру спостерігалось у 3 пацієнтів. Емаль зуба поступово сколювалась, дентин при зондуванні був шершавий, залишки емалі розм’якшені, зуби поступово змінювали колір від біло–жовтого до коричневого, коронкова частина зубів деформована, спостерігались явища генералізованого пародонтиту. На рентгенограмах корені зубів вкорочені.

У 8 дітей різного віку (2 особи до 5 років, 2 – до 11 років та 4 – до 16 років) спостерігалась патологічна стертість твердих тканин зуба при синдромі Стейнтона–Капдепона. Колір таких зубів варіював від водянисто – сірого, янтарного, пурпурно – блакитного до фіолетового. При ультрафіолетовому опроміненні тверді тканини зубів набували рожево–червоного кольору. Зуби мали різну ступінь стертості твердих тканин, іноді майже до ясен. На рентгенограмах корені вкорочені, іноді деформовані з гіперцементозом, порожнини зубів зменшені, кореневі канали вузькі або облітеровані, що значно утруднювало зубне протезування. У таких дітей поступово стиралися зуби, знижувалась висота прикусу, порушувалася функція жування.

Успіх ортопедичного лікування дітей з дефектами зубів та зубних рядів багато в чому залежить від правильного розрахунку опорних елементів та вибору раціональної конструкції зубного протезу, що важко здійснити без об’єктивної оцінки функціонального стану жувального апарату, в тому числі і зубів. З цією метою нами був використаний метод математичної статистики, яка вивчає кількісні закономірності масових явищ у нерозривному зв’язку з їх якісною стороною у конкретних умовах місця та часу. У проведеному нами дослідженні таким явищем або предметом дослідження є максимальна статична сила зуба, яка визначається за допомогою тензогнатодинамометра. Числове значення максимальної статичної сили зуба фіксується при виникненні болю у періодонті тимчасових і постійних зубів у нормі та при патології. Цю силу ми назвали скорочено силою провокування болю (VPD), впроваджуючи нове однослівне поняття, тобто новий термін, з використанням латинської абревіатури, де vis – сила, provoco – провокувати, dolor – біль. При використанні поняття з символом в одну літеру „V” при ньому внизу можуть бути застосовані індекси, що уточнюють зміст цієї величини в кожному конкретному випадку, наприклад:

Vmax – максимальна сила провокування болю,

Vmin – мінімальна сила провокування болю,

Vm або m – математичне сподівання.

Нами вивчена VPD, як тимчасових так і постійних зубів в динаміці, тобто на етапах формування жувального апарату з урахуванням функціонального стану зубів (ступенем їх сформованості або резорбції коренів, особливостей перебудови тканин періодонту). Отримані інформаційні дані зведені в таблиці, де представлені сили провокування болю VPD у нормі та при патології тимчасових і постійних зубів у дітей різного віку з усередненням числових значень для зубів верхньої та нижньої щелеп і подальшим їх вирівнюванням. Окрім того, подані графіки функціональної лінійної залежності верхнього ?Vmax та нижнього ?Vmin відхилень сили провокування болю VPD та середнього квадратичного відхилення n норми, а також патології, як тимчасових так і постійних зубів від їх математичного сподівання.

Ортопедичне лікування дефектів зубів у тимчасовому періоді прикусу (І вікова група – від 2 до 5 років). При поганій фіксації пломб у каріозних зубах після ендодонтичного лікування доцільно використовувати індивідуальні тонкостінні металеві коронки. Такі коронки дозволять запобігти подальшому руйнуванню коронкової частини зуба, відтворити індивідуально оклюзійну поверхню зуба, забезпечити щільні апроксимальні контакти з поряд розташованими зубами і цим самим раціонально перерозподілити функціональне навантаження, створюючи єдину замкнуту кінематичну систему зубних ланцюгів, а також уникнути зниження висоти прикусу. Для збереження тимчасових зубів у дітей нами було виготовлено 120 індивідуальних штампованих тонкостінних коронок. Показаннями до їх виготовлення слугували: погана фіксація пломб та часта їх заміна; повторне лікування тимчасового зуба; дефект коронки зуба на двох та більше поверхнях; дефект коронки зуба на апроксимальній поверхні; депульповані зуби; зуби з патологічною стертістю значне руйнування твердих тканин та низька коронкова частина тимчасового зуба, відсутність значної резорбції коренів.

При повному руйнуванні коронкової частини тимчасового зуба, яке нерідко спостерігалося в клініці вже у 2 річних дітей, ми використовували запропоновану нами конструкцію зубного протезу у вигляді суцільнолитої штифтової коронки-вкладки (Д.П. України №3554А). Виготовлення такої конструкції полягає в наступному: після ендодонтичного лікування в корені зуба виконують отвір під штифт глибиною 2-4 мм, отримують відбиток, на моделі моделюють із моделювального воску штифтову вкладку, надкореневу поверхню якої покривають ретенційними кульками, а потім воскову репродукцію відливають із металу за загальноприйнятою методикою. Потім надкореневу частину штифтової вкладки з ретенційними кульками покривають композитом, відтворюючи анатомічну форму відповідного зуба. Фіксацію штифтової коронки-вкладки здійснюють за допомогою склоіономерного цементу. Дана конструкція була використана у 14 пацієнтів з позитивними результатами ортопедичного лікування.

При повному руйнуванні коронкових частин усіх тимчасових зубів каріозного та некаріозного ураження, зокрема при синдромі Стейнтона-Капдепона, та значному зниженні внаслідок цього висоти прикусу (більше ніж на 5 мм) нами використовувались покривні повні знімні пластинчасті протези. Покривні пластинчасті протези були виготовлені 6 пацієнтам віком від 3 до 5 років.

Клінічні спостереження показали, що покривні протези дозволяють раціонально розподілити функціональне навантаження при жуванні, забезпечити оптимальні умови для заміни тимчасових зубів на постійні, підтримувати міодинамічну рівновагу, утримувати висоту прикусу на І етапі її формування, а також максимально компенсувати естетичні недоліки.

Ортопедичне лікування дефектів зубів у дітей у змінному періоді прикусу (ІІ вікова група – від 6 до 11 років). Цей період прикусу найбільш відповідальний у формуванні зубощелепного апарату. На нього припадають основні етапи становлення висоти прикусу, формування сагітальних та трансверзальних оклюзійних кривих. Заміщення дефектів коронкової частини, як тимчасових, так і постійних зубів, здійснювали різними конструкціями зубних протезів з урахуванням ступеня руйнування коронкової частини, стану кореневої частини та періодонту, причини руйнування зубів. В цьому періоді широко використовувалися індивідуальні тонкостінні штамповані металеві коронки. Всього було виготовлено 119 коронок, з них 72 для тимчасових та 47 для постійних зубів. Такі коронки виготовлялися переважно на тимчасові моляри навіть з ІІ та І ступенем резорбції їх коренів при умові задовільних результатів терапевтичного лікування.

Тонкостінні металеві індивідуальні коронки використовувалися для збереження від подальшого руйнування постійних перших молярів, внаслідок гіпоплазії або карієсу. В цих випадках коронки розглядалися як тимчасові і замінювалися на постійні після повного прорізування зубів.

При повному руйнуванні коронкової частини постійних зубів внаслідок карієсу або травми у дітей в змінному періоді прикусу використовували металеві литі куксові вкладки, які після припасування та фіксації покривалися коронками (пластмасовими або металевими). Такі коронки також були тимчасовими, бо постійні зуби продовжували „рости”, тобто прорізуватися. Враховуючи невідповідність клінічної шийки зуба анатомічній, у цей період, кульшову вкладку в приясеневій частині зуба моделювали дещо вужчою за діаметром, що давало змогу залишати вкладку недоторканою при заміні покривних коронок та обходитися лише допрепаруванням твердих тканин зуба, які виступали над куксою. Всього було виготовлено 12 куксових вкладок на перші постійні моляри та 10 – на центральні різці. Використання куксових вкладок у дітей в змінному періоді прикусу при умові відповідного ендодонтичного лікування, не викликало патологічних змін у періапікальних тканинах, не заважало остаточному формуванню коренів, сприяло адекватному розподілу функціонального навантаження на уражений зуб та дозволяло провести найменш травматичну заміну коронок на постійні.

Ортопедичне лікування дефектів зубів у дітей в постійному періоді прикусу (ІІІ вікова група – від 12 до 16 років). Своєчасне збереження та лікування уражених патологічним процесом постійних зубів дозволяє зберегти цілісність зубних ланцюгів на завершальному етапі становлення жувального апарату, запобігти виникненню дефектів зубних рядів і пов’язаних з ними зубощелепних деформацій в цей вирішальний період формування лицевого скелету. В цьому віці при частій заміні та поганій фіксацій пломб, а також при руйнуванні коронкової частини зуба до 1/3 її висоти використовувалися також тонкостінні індивідуальні металеві коронки. Всього дітям ІІІ вікової групи виготовлено 18 таких коронок. При руйнуванні різців внаслідок карієсу або травми з живою пульпою використовували модифіковані нами литі напівкоронки. Всього було виготовлено 7 напівкоронок, переважно на центральні різці.

Найбільші труднощі виникали при протезуванні дітей зі значною стертістю твердих тканин всіх зубів у постійному періоді прикусу, що спостерігалася при синдромі Стейнтона-Капдепона. Облітерація кореневих каналів та деформація коренів зубів не дозволяють використовувати штифтові коронки-вкладки. Ризик виникнення таких серйозних ускладнень, як перфорація, змушує відмовлятися від таких конструкцій зубних протезів.

В таких випадках ми використовували запропонований нами „Спосіб ортопедичного лікування дітей при патологічній стертості зубів (Д.П. № 47099А).

Запропонований спосіб ортопедичного лікування при патологічній стертості зубів був застосований у 6 пацієнтів із синдромом Стейнтона-Капдепона. Віддалені (до 7 років) результати лікування показали ефективність його використання у дитячій стоматологічній практиці. Даний спосіб дозволяє: забезпечити надійну фіксацію кукси із композита на стертій оклюзійній поверхні зуба за рахунок площинного (багатопунктного) кріплення парапульпарних штифтів, що сприяє раціональному перерозподілу функціонального навантаження і дозволяє у разі необхідності, провести поетапне підвищення прикусу шляхом поступового нашарування композита на куксу зуба; створити необхідні умови для виготовлення суцільнолитих мостоподібних комбінованих протезів або пластмасових, що важливо не тільки з точки зору вирішення проблеми адекватного функціонального навантаження, але й в естетичному плані. Окрім того, запропонований спосіб дозволяє уникнути таких небажаних ускладнень, як перфорації облітерованих кореневих каналів.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі вирішено актуальне медичне завдання – підвищення ефективності ортопедичного лікування дефектів коронкової частини зубів у дітей різного віку шляхом удосконалення диференціальної діагностики, вивчення ступеня руйнування зубів, стану тканин періодонту у нормі та при патології, розробці нових конструкцій зубних протезів.

1. Основними причинами дефектів коронкової частини зубів у дітей є: карієс та його ускладнення – 45,88%; травматичне ушкодження – 28,24%; гіпоплазія – 16,7%; вроджені вади формування емалі та дентину -– синдром Стейнтона-Капдепона – 9,5%. На кожну дитину від 2 до 5 років припадає в середньому по 4,22 каріозних тимчасових зубів, по 0,49 зубів з повним руйнуванням коронкової частини, та по 0,13 передчасно видалених. На кожну дитину від 6 до 11 років припадає в середньому по 1,81 тимчасових каріозних зубів та по 0,61 постійних, по 0,27 тимчасових повністю зруйнованих зубів, а також по 0,69 передчасно видалених. На кожну дитину від 11 до 16 років припадає в середньому 1,88 постійних зубів уражених карієсом, по 0,08 з повним руйнуванням їх коронкової частини, а також по 0,21 видаленому постійному зубу.

2. Розроблена класифікація дефектів коронкової частини зубів у дітей, яка полегшує діагностику дефектів зубів та вибір раціональної конструкції зубного протезу з урахуванням ступеня розвитку зубів та стану їх коренів, локалізації дефектів та їх етіології, стану пульпи та ступеня руйнування коронкової частини, а також віку дитини.

3. Математичний аналіз даних тензогнатодинамометрії дозволив визначити максимальну, середню та мінімальну силу провокування болю та встановити межу дисперсного її розпорошення при різній патології зубів, що має суттєве значення для діагностики стану тканин періодонту.

4. Запропонована конструкція коронки-вкладки для заміщення дефектів тимчасових зубів при повному руйнуванні їх коронкових частин дозволяє ефективно відтворити форму зруйнованого зуба, зберегти цілісність зубної дуги, забезпечити надійну фіксацію протеза, поліпшити функцію жування та естетику обличчя.

5. Основними показаннями до виготовлення штампованих індивідуальних тонкостінних металевих коронок для покриття тимчасових та постійних зубів є: часта заміна пломб при лікуванні карієсу, дефект коронки зуба на апроксимальній поверхні, дефект коронки зуба на двох та більше поверхнях, депульповані зуби, зуби з патологічною стертістю І та ІІ ступеня.

6. Розроблено спосіб ортопедичного лікування патологічної стертості зубів у дітей, який дозволяє відновити форму та функцію зубів, забезпечити надійну фіксацію зубного протезу за рахунок раціонального розміщення дентальних парапульпарних штифтів.

Практичні рекомендації

1. При виборі конструкції зубних протезів у дітей слід керуватися, в першу чергу, віком дитини, станом порожнини рота, причинами ураження твердих тканин зуба, топографією дефекту та ступенем руйнування коронкової частини, а також станом кореневої системи зуба.

2. У тимчасовому періоді прикусу при руйнуванні тимчасового зуба на 1/3 висоти коронкової частини, а також поганій фіксації та частій заміні пломб доцільно використовувати тонкостінні металеві штамповані коронки індивідуального виготовлення. При повному руйнуванні коронкової частини тимчасових зубів, особливо різців та іклів, використовувати запропоновану нами суцільнолиту штифтову коронку-вкладку з ретенційними кульками (Д.П. № 3554), які здійснюють надійну фіксацію облицювального матеріалу на надкореневій частині вкладки. Штифтова коронка-вкладка дозволяє забезпечити надійну фіксацію конструкції на корені зуба, а також здійснити адекватне функціональне навантаження та досягти позитивного естетичного ефекту зубного протезування. При повному руйнуванні всіх тимчасових зубів внаслідок патологічної стертості зі значним зниженням висоти прикусу (більше 5 мм) та міжоклюзійним простором до 9-10мм у стані фізіологічного спокою доцільно виготовляти знімні повні пластинчаті покривні протези із пластмаси.

3. У змінному періоді прикусі слід віддавати перевагу тонкостінним металевим штампованим коронкам індивідуального виготовлення при протезуванні як тимчасових, так і постійних зубів. Такі коронки не заважають на тимчасових зубах фізіологічній резорбції, а на постійних – формуванню їх коренів. Вони легко знімаються і замінюються при необхідності на постійні. При повній руйнації коронок постійних зубів доцільно використовувати куксові коронки-вкладки, особливо при протезуванні однокореневих зубів. Куксові коронки-вкладки на постійних зубах не заважають процесу закриття апікальної частини кореня та дозволяють після повного формування зубів легко, замінити тимчасові покривні коронки на постійні. При травмах постійних різців (косий, горизонтальний перелом коронкової частини) у дітей в змінному періоді прикусу доцільно використати литі напів-коронки без препарування зубів, які покривають лише оральну поверхню зуба та частково ріжучий край та апроксимальні поверхні у вигляді трикутного скосу у пришийковій частині.

4. У постійному періоді прикусу при незадовільній фіксації пломб та частій їх заміні, а при руйнуванні коронкової частини молярів з інтактною пульпою до 2/3 висоти необхідно віддавати перевагу тонкостінним штампованим металічним коронкам індивідуального виготовлення, що дає можливість зберегти пульпу живою на тривалий термін. При повному руйнуванні коронкової частини у депульпованому зубі слід виготовляти литі штифтові вкладки або куксові коронки з наступним покриттям їх металічними або металокерамічними коронками.

5. При патологічній стертості постійних бічних зубів до 2/3 висоти коронкової частини доцільно покривати їх металічними коронками – штампованими чи литими. На фронтальні зуби слід виготовляти тонкостінні литі коронки з ретенційними кульками для фіксації композита або пластмаси. У разі повної стертості зубів-до ясен, тобто ІІІ ступеня, найбільш ефективним є використання запропонованого способу ортопедичного лікування (Д.П. №47099), який передбачає використання парапульпарних штифтів, згідно розробленої нами схеми їх розміщення, з наступною фіксацією їх на оклюзійній поверхні стертого зуба за допомогою композитного матеріалу або склоіономерного цементу та подальшим формуванням композитом штучної кукси зуба з наступним покриттям її коронкою.

6. Своєчасне та раціональне заміщення дефектів коронкової частини, як тимчасових так і постійних зубів у дітей дозволяє запобігти подальшої їх руйнації та розвитку стійких зубощелепних деформацій, пов’язаних з їх передчасним видаленням, зберегти цілість зубних рядів, створити фізіологічні умови для формування міжоклюзійних співвідношень та перебудови скронево-нижньощелепних суглобів, відповідно віку дитини, а також забезпечити функціональну рівновагу жувальних м’язів.

Розроблені нами способи ортопедичного лікування дітей у різні вікові періоди формування зубощелепного апарату, раціональні конструкції зубних протезів та показання до їх використання можуть бути корисними в практиці дитячого зубного протезування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. П.С.Фліс, В.П.Вознюк, С.І.Тріль “Діагностика та функціональні зміни витривалості пародонту зубів у дітей при дефектах коронкової частини зубів різної етіології” // Журнал „Проблеми медицини” №3, Київ 1998, с.34-37. Здобувачем проведено літературний пошук та клінічне обстеження дітей з дефектами коронкової частини зубів та аналіз отриманих результатів.

2. В.П.Вознюк “Ортопедичне лікування дітей при патологічній стертості зубів: синдром Стейнтона-Капдепона” // Український стоматологічний альманах, №1, 2005, с. 20-23.

3. П.С.Фліс, В.П.Вознюк “Ортопедичне лікування тимчасових зубів при повному руйнуванні їх коронкової частини” // Журнал „Новини стоматології” №3, 2005, с. 3-6. Автором проведені клінічні етапи виготовлення протезів, проаналізовані віддалені результати їх використання.

4. П.С.Фліс, В.П.Вознюк, С.І.Тріль “Метод відновлення зруйнованої коронкової частини передніх зубів у дітей при незавершеному формуванні коренів” // Журнал „Новини стоматології” №4(13), 1997, с. 2-4. Роль здобувача полягає в проведенні клінічних випробовувань аналізів одержаних даних, написанні стаття.

5. С.І.Дорошенко, С.І. Тріль, В.П.Вознюк , Ю.І. Бабаскін “Вплив екологічних змін на розповсюдженість дефектів зубних рядів серед дітей дошкільного віку” // Актуальні проблеми ортопедичної стоматології. Матеріали науково-практичної конференції м. Івано-Франківськ 1995р., с. 28. Здобувачем проведено аналіз літературних даних стосовно впливу екологічних змін на розповсюдженість дефектів зубних рядів серед дітей дошкільного віку.

6. П.С.Фліс, В.П.Вознюк, С.І.Тріль “Потреба та показання в протезуванні дітей незнімними конструкціями протезів” // Актуальні проблеми ортопедичної стоматології. Львів, 1996 р., с.41. Здобувачем проведено епідеміологічне обстеження дітей та виявлено ступінь руйнування коронкової частини зубів.

7. В.П.Вознюк “Діагностика дефектів коронкової частини зуба у дітей” // Науково-практична конференція лікарів-стоматологів „Актуальні питання стоматології” Одеса, 11-12 вересня 1997р.

8. С.И.Дорошенко, С.И.Триль, В.П.Вознюк “Выносливость пародонта детей в различные периоды становления жевательного аппарата” // Стоматология, Республиканский межведомский сборник, 1992, стр.104-106. Участь здобувача полягає в проведенні клінічних випробувань, обробці та аналізі одержаних даних.

9. П.С.Флис, В.П.Вознюк, С.И.Триль “Распространенность дефектов коронковой части зубов у детей обратившихся за помощью в поликлинику УГМУ” // Актуальні питання стоматології дитячого віку і ортодонтії. Тези доповідей Республіканської наукової конференції. Полтава 1993. с. 128-129. Автором проведене клінічне обстеження дітей, які звернулися за допомогою в стоматологічну поліклініку УГМУ.

10. П.С.Фліс, В.П.Вознюк, М.М. Дорошенко, С.П. Михайловський “Необхідність та терміни дитячого протезування” // Актуальні проблеми ортодонтії Матеріали Першої міжнародної конференції . Львів 2000. с. 61-32. Здобувачем проведено клінічний аналіз дефектів коронкової частини зубів та їх систематизація.

11. П.С.Фліс, В.П.Вознюк “Можливість протезування молочних зубів у разі повного руйнування коронкової частини” // Матеріали І (VIII) з’їзду Асоціації стоматологів України (30 листопада – 2 грудня 1999) с. 461. Автором розроблені клінічні показання до використання незнімних конструкцій протезів.

12. П.С.Фліс, В.П.Вознюк, С.І.Тріль, Ю.І.Бабаскін, С.П.Михайловський “Ортопедичне лікування дітей при патологічній стертості зубів” // Матеріали ІІ (IХ) з’їзду Асоціації стоматологів України (22-24 лютого 2005) с. 481. Дисертантом показані основні форми клінічних проявів патологічної стертості зубів та розроблена методика їх лікування.

13. П.С.Фліс, С.І.Дорошенко, В.П.Вознюк, І.Л.Скрипник, С.І.Тріль “Спосіб ортопедичного лікування дітей при патологічній стертості зубів” // Патент на винахід (21) 2001075305 (22) 25/07/2001 (51) МПК 7 А61С7/00. Автором сформульовані основні завдання про доцільність використання пара пульпарних штифтів для відновлення коронкової частини зубів.

14. В.П.Вознюк “Спосіб усунення дефектів фронтальних зубів у дітей при незавершеному формуванні коренів” // Патент на винахід (11) 23508 А (51) 6 А 61 С 13/30 від 02/06/1998

15. В.П.Вознюк „Тимчасова штифтова коронка-вкладка для протезування молочних зубів при повному руйнуванні коронкової частини зуба” // Деклараційний патент на корисну модель № 3554UA Україна А 61С7/00.

АНОТАЦІЯ

Вознюк В.П. Діагностика та ортопедичні методи лікування дефектів коронкової частини зубів у дітей. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 – Стоматологія. – Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ, 2006.

Дисертаційна робота присвячена вивченню діагностики та ортопедичних методів лікування дітей із дефектами коронкової частини зубів.

На основі проведених досліджень встановлені основні причини та розповсюдженість дефектів коронок зубів у дітей. Розроблена нова класифікація дефектів коронкової частини зубів у дітей, котра враховує ступінь розвитку зубів, локалізацію дефектів, їх етіології, стану пульпи та ступеня руйнування коронкової частини зуба в залежності від віку дитини. Використання тензогнатодинанометрії дозволило отримати значення максимальної, середньої та мінімальної сили провокування болю та встановлено межу дисперсного розпорошення при патології зубів, що має значення для діагностики стану тканин періодонту зубів та можливості їх протезування. Враховуючи клінічні особливості дефектів зубів у дітей, ступеня руйнування, причин, що їх створюють, вперше запропонована конструкція коронки-вкладки для заміщення дефектів тимчасових зубів, при повному руйнуванні їх коронкових частин. Систематизовані та запропоновані основні критерії, що слугували показаннями до виготовлення штампованих індивідуальних тонкостінних металевих коронок. Одержані позитивні результати дають можливість стверджувати про доцільність запропонованого нами способу ортопедичного лікування патологічної стертості зубів у дітей, який дозволяє відновлювати форму та функцію зубів шляхом розміщенням дентальних парапульпарних штифтів згідно запропонованої нами схеми.

Ключові слова: дефект коронкової частини зуба, діагностика, ортопедичні методи лікування,