МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЗАБОЛОТНА АЛІНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 618.36-008.64

ПРОГНОЗУВАННЯ, ДІАГНОСТИКА ТА ПРОФІЛАКТИКА

ПЛАЦЕНТАРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ВАГІТНИХ

ГРУПИ ВИСОКОГО РИЗИКУ ЇЇ РОЗВИТКУ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2006

Дисертацією

є рукопис

Робота виконана

в Медичному інституті Української асоціації народної медицини МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Сенчук Анатолій Якович

Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григорівна,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

доктор медичних наук, професор Нагорна Вікторія Федорівна,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1

Провідна установа

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, відділення екстрагенітальної патології вагітних, м. Київ

Захист дисертації відбудеться 29.06.2006 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.02 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, пров. Валіхівський, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету (65082, м. Одеса, пров. Валіхівський, 3).

Автореферат розіслано 27.05.2006 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н. О.О. Старець

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Плацентарна недостатність (ПН) є однією з найважливіших проблем сучасного акушерства й перинатології, займає одне з перших місць серед причин перинатальної захворюваності та смертності. За результатами сучасних досліджень, 20-60% випадків перинатальної смертності безпосередньо пов’язані з патологією плаценти (Аржанова О.Н., 2000; Бондаренко Г.І., 2001; Глуховец Б.И., 2002).

Проблема ПН, в основі якої лежать порушення компенсаторно-пристосовних механізмів, до цього часу є актуальною, що пов’язано з негативним її впливом на плід та численними ускладненнями пологів, високою перинатальною смертністю та наявністю багаточисельних змін в організмі дитини, які впродовж перших років життя є причиною нервово-психічних розладів, збільшення соматичної та інфекційної захворюваності (Аряєв М.Л., 2001; Евсеенко Д.А., 2002; Ісар С.Є., 2001; Кравченко О.В., 2002; Новикова С.В., 2002).

ПН є досить частою патологією. Вона виявляється у 3-4% здорових жінок з неускладненим перебігом вагітності, а у разі різноманітної патології її частота коливається від 24 до 46% (Вдовиченко Ю.П., 2002; Кузьміна І.Ю., 2000). Функціональна неспроможність плаценти є основною причиною виникнення гіпоксії та синдрому затримки розвитку плода (СЗРП), його травм у пологах (Дьоміна Т.І., 2000; Знаменська Т.К., 2000; Евсеенко Д.А., 2002; Маркін Л.Б., 2001), що в останні роки має тенденцію до збільшення (Мартин Т.Ю., 2000; Лизин М.А., 2001; Мерцалова О.В., 2002).

Висока частота патології плода та новонародженого у жінок з ПН вимагає подальшого поглибленого вивчення механізмів її формування та розробки методів її профілактики й лікування (Аржанова О.Н., 2000; Ісар С.Є., 2001; Лашкина А.А., 2003; Паращук Ю.С., 2001).

Найбільш частими причинами розвитку ПН є екстрагенітальна та акушерська патологія матері під час вагітності (Беседін В.М., 2000; Кузьміна І.Ю., 2000), що призводить до порушень матково-плацентарного, а в подальшому і фето-плацентарного кровообігу. В силу даних змін розвиваються незворотні морфологічні процеси і порушуються основні функції плаценти (Глуховец Б.И., 2002; Грищенко О.В., 2002; Милованов А.П., 2000).

В останній час спостерігається зростання наукового інтересу щодо вивчення впливу екстрагенітальної патології та ускладнень вагітності на стан фетоплацентарного комплексу (ФПК), а саме дослідження чинників ризику, які зумовлюють порушення матково-плацентарної гемодинаміки як ключової ланки патогенезу ПН (Бычков В.И., 1999; Коровай С.В., 2004; Манасова Г.С., 1999; Щуревська О.Д., 2003).

На жаль, не завжди врахування чинників ризику запобігає розвитку ПН. У сучасній літературі ми не знайшли даних щодо прогнозування розвитку ПН у вагітних групи високого ризику її виникнення. Тому, на нашу думку, необхідно розробити чітку систему заходів прогнозування ПН у вагітних групи високого ризику, яка дасть можливість знизити її частоту, тим самим зменшити показники перинатальної захворюваності та смертності, що й явилось приводом для проведення подальших досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства та гінекології Медичного інституту Української асоціації народної медицини: “Клінічне та експериментальне обгрунтування ефективності деяких біологічно-активних речовин”, № держреєстрації 0199V003850.

Мета дослідження: зниження частоти виникнення плацентарної недостатності у вагітних групи високого ризику її розвитку на підставі результатів вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу, а також розробки та впровадження вдосконалених прогностичних та лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості перебігу вагітності, пологів, післяпологового періоду у жінок з плацентарною недостатністю, які народили дітей у стані гіпоксії.

2. Вивчити гормональні показники стану фетоплацентарного комплексу у жінок групи високого ризику розвитку плацентарної недостатності.

3. Провести оцінку стану гемодинаміки фетоплацентарного комплексу за допомогою доплерографічного дослідження та стану плода за даними біофізичного профілю у вагітних групи високого ризику розвитку плацентарної недостатності.

4. Оцінити стан новонароджених від пацієнток з групи високого ризику розвитку плацентарної недостатності.

5. Провести морфологічні дослідження плацент обстежених жінок.

6. Розробити прогностичні критерії щодо розвитку плацентарної недостатності та її ускладнень у вагітних групи високого ризику.

7. Розробити і провести клінічну оцінку патогенетично обгрунтованих методів профілактики плацентарної недостатності у вагітних із запальними захворюваннями нирок.

Об’єкт дослідження – перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду та стан новонароджених у здорових жінок та жінок групи високого ризику розвитку плацентарної недостатності.

Предмет дослідження – показники стану гемодинаміки, гормональної функції фетоплацентарного комплексу, плода та новонародженого, а також макро- і мікроструктура плацент у жінок групи високого ризику розвитку плацентарної недостатності.

Методи дослідження – клініко-статистичні, лабораторні, інструментальні, апаратні, морфологічні.

Наукова новизна отриманих результатів. За допомогою ретроспективного та проспективного аналізів вивчено особливості перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з ПН, що народили дітей у стані гіпоксії різного ступеня тяжкості.

Проведено комплексне вивчення функціонального стану фетоплацентарного комплексу (ФПК) у вагітних групи високого ризику розвитку ПН.

Доповнено дані, що характеризують гемодинаміку та гормональну функцію ФПК, стан плода та новонародженого, а також макро- і мікроструктуру плацент жінок групи високого ризику розвитку ПН.

Розроблено критерії прогнозування розвитку ПН у вагітних групи високого ризику її виникнення.

Удосконалено патогенетично обгрунтований, високоефективний метод профілактики ПН у вагітних із запальними захворюваннями нирок, що містить Канефрон Н, “Флєбодіа 600 мг” та препарати ароматерапії.

Практичне значення отриманих результатів. У результаті виконання роботи доведено необхідність включати вагітних із запальними захворюваннями нирок (гестаційний пієлонефрит або загострення хронічного пієлонефриту під час вагітності), ускладненим перебігом вагітності пізнім гестозом та анемією до групи високого ризику розвитку ПН.

Створена математична модель дозволяє прогнозувати розвиток ПН у жінок групи високого ризику її виникнення.

Удосконалено патогенетично обгрунтований метод профілактики розвитку ПН у вагітних із запальними захворюваннями нирок, який містить препарати Канефрон Н, “Флєбодія 600 мг” та ароматерапію.

Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження материнської та перинатальної патології у вагітних групи високого ризику розвитку ПН на підставі використання запропонованого методу профілактики та корекції виявлених порушень.

Теоретичні положення і практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються у лекційному матеріалі та практичній підготовці студентів медичних факультетів на кафедрі акушерства та гінекології Медичного інституту Української асоціації народної медицини, впроваджені в акушерську практику пологового відділення КМКЛ № 1, жіночих консультацій Дарницького району м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконано патентно-інформаційний пошук і аналіз даних наукової літератури за темою дослідження, здійснено ретроспективний аналіз історій пологів та карток новонародженого у жінок з ПН, що народили дітей у стані гіпоксії різного ступеня тяжкості, проспективний аналіз історій пологів жінок групи високого ризику розвитку ПН, виконано підбір пацієнток, проведено клінічне, ехографічне дослідження, аналіз і узагальнення даних лабораторних та інструментальних досліджень. Виконано статистичну обробку й аналіз отриманих результатів, розроблено математичні критерії прогнозу розвитку ПН у вагітних групи високого ризику. Автором самостійно написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, підготовлені до друку наукові публікації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи були викладені та обговорені на науково-практичних конференціях Асоціації акушерів-гінекологів України у 2000-2005 роках, ІV Міжнародній науково-практичній конференції з народної та нетрадиційної медицини (Київ, 2002), науково-практичній конференції “Фітотерапія в реабілітації хворих” (Київ, 2003), VІІ з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003), ІХ та X конгресах світової федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 2002, Чернівці, 2004), науково-практичних конференціях (Тернопіль, 2005, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 робіт. Основні фрагменти досліджень викладені у 2 практичних посібниках, 1 методичних рекомендаціях, 3 статтях фахових журналів, зареєстрованих ВАК України, 7 статтях збірників наукових праць, 2 тезах. За матеріалами роботи отримано 1 деклараційний патент на винахід.

Обсяг і структура роботи. Дисертація складається із вступу, огляду літера-тури, матеріалів та методів, 4 розділів власних клінічних досліджень, аналізу й обговорення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел.

Дисертація викладена на 157 сторінках машинописного тексту, містить 38 таблиць, 17 рисунків. Бібліографічний показчик включає 353 джерела, серед яких 250 авторів України та СНД і 103 зарубіжних автора.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. Для вирішення поставлених задач дослідження проводилося у три етапи:

І – виявлення чинників ризику розвитку ПН та вивчення на підставі ретроспективного аналізу перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду у жінок з ПН, що народили дітей у стані гіпоксії середнього та тяжкого ступенів тяжкості;

ІІ – оцінка стану ФПК у жінок групи ризику розвитку ПН;

ІІІ – удосконалення, клінічне впровадження та оцінка ефективності комплексу лікувально-профілактичних заходів з метою попередження розвитку ПН у вагітних із запальними захворюваннями нирок.

І етап. Виявлення чинників ризику розвитку ПН проводилося на підставі ретроспективного аналізу 368 історій пологів, індивідуальних карт спостереження за вагітними з ПН та індивідуальних карт новонароджених.

Основну групу (ОГ) склали 168 жінок з ПН, що народили дітей у стані гіпоксії як основного ускладнення ПН (І група – 132 жінки з ПН, що народили дітей у стані гіпоксії середнього ступеня тяжкості, ІІ група – 36 жінок з ПН, що народили дітей у стані тяжкої гіпоксії), контрольну групу (КГ) – 200 здорових вагітних, що народили здорових дітей.

Аналізувалася медична документація жінок, що народжували за період 2002-2004 рр. в акушерському відділенні Київської міської клінічної лікарні № 1, базовому акушерському відділенні кафедри акушерства та гінекології Медичного інституту Української асоціації народної медицини. Отримані дані вносилися в спеціально розроблені карти.

ІІ етап. Після проведеного аналізу нами були виявлені чинники ризику, що найчастіше призводять до розвитку ПН. Серед них особливої уваги заслуговували запальні захворювання нирок у вигляді гестаційного пієлонефриту або загострення хронічного пієлонефриту під час вагітності, а також ускладнення вагітності анемією та пізнім гестозом.

Для комплексного вивчення стану ФПК у жінок групи високого ризику розвитку ПН вагітні були розподілені на групи. ОГ – 150 вагітних, у 50 із них вагітність ускладнилася залізодефіцитною анемією легкого та середнього ступенів тяжкості (І група), 50 жінок страждали на запальні захворювання нирок (гестаційний пієлонефрит, загострення хронічного пієлонефриту під час вагітності) (ІІ група), у 50 було виявлено пізній гестоз у вигляді прееклампсії легкого та середнього ступенів тяжкості (ІІІ група). ІV групу (50 жінок) склали здорові вагітні (КГ).

Обстежувані вагітні були віком від 19 до 40 років. Середній вік вагітних І групи складав 24,72+0,92, ІІ групи – 24,64+0,88, ІІІ групи – 26,48+0,98 та ІV групи – 25,44+0,91. Отже, обстежувані групи достовірно не відрізнялися за віком (p0,05).

За паритетом обстежувані вагітні розподілялися наступним чином: перші очікувані пологи зареєстровано у 68,0% жінок І групи, 80,0% – ІІ групи, 84,0% – ІІІ групи та 68,0% жінок КГ. За результатами цих даних можна зробити висновок про високу ймовірність виникнення пізнього гестозу у вагітних, що народжують вперше.

Отриманий спектр екстрагенітальної патології у обстежуваних жінок ілюструє дещо більшу порівняно з контролем частоту серцево-судинних захворювань та ендокринної патології у вагітних групи високого ризику розвитку ПН.

Захворювання серцево-судинної системи (ССС) були діагностовані у 40,0% вагітних з анемією, 24,0% жінок з запальними захворюваннями нирок та 54,0% вагітних з пізнім гестозом (КГ – 16,0%).

Серед ендокринної патології переважали захворювання щитоподібної залози та ожиріння. Наявність дифузного зобу було зареєстровано у 24,0% вагітних І та ІІ груп та у 34,0% вагітних ІІІ групи у порівнянні з КГ, де дана патологія склала 16,0%. На ожиріння страждали 20,0% жінок з пієлонефритом та 42,0% жінок, вагітність яких ускладнилася пізнім гестозом, у КГ ожиріння зареєстровано у 8,0% вагітних. Аналіз отриманих даних свідчить про високий ризик розвитку пізнього гестозу та анемії у жінок з захворюваннями ССС та пізнього гестозу у жінок з ендокринною патологією.

Серед ускладнень гінекологічного анамнезу особливої уваги заслуговували запальні захворювання жіночих статевих органів у вигляді хронічного аднекситу та кольпіту, найбільша частота яких була зареєстрована у жінок з пієлонефритом (хронічний аднексит – 28,0%, кольпіт – 16,0%), у КГ відповідно 12,0% та 8,0%, що свідчить про зв’язок урологічних інфекцій з генітальними.

Таким чином, за нашими даними, захворювання ССС, ендокринна патологія та хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів є чинниками ризику розвитку під час вагітності анемії, пізнього гестозу та пієлонефриту, які в свою чергу є чинниками ризику розвитку ПН.

ІІІ етап. Для оцінки ефективності розробленого комплексу лікувально-профілактичних заходів у вагітних групи високого ризику розвитку ПН нами було проведено аналіз перебігу вагітності та пологів у жінок з запальними захворюваннями нирок, у яких комплекс лікувально-профілактичних заходів був доповнений фітопрепаратом Канефроном Н, венотоніком, ангіопротектором “Флєбодіа 600 мг” та ароматерапією.

Лікування було проведено 60 вагітним групи високого ризику розвитку ПН. Із них 35 жінок (58,3%) страждали на хронічний пієлонефрит з загостренням процесу під час вагітності, у 25 жінок (41,7%) вагітність ускладнилася гестаційним пієлонефритом.

Вагітні були розподілені на дві групи. І групу – ОГ (40 жінок) склали вагітні (Іа – 25 жінок) з загостренням хронічного пієлонефриту, Іб – 15 жінок з гестаційним пієлонефритом), які отримували запропонований комплекс лікування, ІІ групі – КГ (20 жінок) (ІІа – 10 жінок з загостренням хронічного пієлонефриту та ІІб – 10 жінок з гестаційним пієлонефритом) проводилося лікування за загальноприйнятою методикою (антибактеріальна, протизапальна, спазмолітична, сечогінна терапія, вітаміни).

Загальноклінічне обстеження включало всі обов’язкові клінічні методи акушерського обстеження (Наказ № 620 МОЗ України). Схема обстеження мала паспортну частину, антропометричні дані, дані соматичного, акушерського та гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні особливості перебігу даної вагітності, пологів та післяпологового періоду.

Дослідження показників гормональної функції ФПК включало визначення в 12-14, 24-26 та 34-36 тижнів вагітності концентрації естріолу, прогестерону, плацентарного лактогену, кортизолу у сироватці крові матері за допомогою радіоімунного методу з використанням стандартних тест-систем ХОП ИБОХ АН (м.Мінськ, Білорусь). Радіометрію проб проводили на лічильнику гама-імпульсів “ГАММА-800” (КПО “Медапаратура”, м.Київ). Для математичної обробки результатів за калібрувальною кривою методом logit-log-перетворення застосовували ліцензійний пакет програм “УРАН”. Отримані дані виражали у нмоль/л.

Для оцінки стану ФПК у вагітних із групи ризику розвитку ПН використовувалися ультразвукова фето- та плацентографія, кардіотокографічний моніторинг плода, доплерометрія матково-плацентарно-плодового кровообігу.

Ультразвукове сканування здійснювалося за допомогою апарату “Алока-ССД-630” (Японія) у масштабі реального часу. Дослідження проводилося у терміни 34-40 тижнів вагітності та включало загальноприйняті фетометричні показники – біпарієтальний та лобно-потиличний розміри голівки, середній діаметр грудної клітки та живота, довжину стегнової кістки, співвідношення цих показників, передбачувану масу плода за рекомендаціями А.Н. Стрижакова та співавт., (1990). Товщину, локалізацію плаценти та об’єм навколоплідних вод визначали за загальноприйнятою методикою, ступінь зрілості плаценти – за P. Grannum et al. (1989). Біофізичний профіль плода визначали за шкалою A. Vintzileos et al. (1987) у модифікації І.С. Сидорової, І.О. Макарова (2000).

Кардіотокографічне дослідження проводилося за допомогою фетального біомонітору ВМТ-9141 (Німеччина) в терміни 34-40 тижнів вагітності впродовж 30 хвилин з визначенням показників серцевої діяльності. Оцінку функціонального стану плода проводили за шкалою W. Fischer et al. (1979) у модифікації І.С. Сидорової, І.О. Макарова (2000).

Доплерометричне дослідження проводилося у терміни 22-24, 32-34 та 38-40 тижнів вагітності за допомогою апарату “Алока-2000” (Японія) та “HDI-1500” (США). Визначали показники: максимальну систолічну і кінцеву діастолічну швидкості кровотоку та їх співвідношення з метою визначення систоло-діастолічного відношення (СДВ), пульсаційного індексу й індексу резистентності. Ступінь тяжкості гемодинамічних порушень оцінювали за класифікацією М.В. Медведєва (1996).

Клінічне дослідження стану новонародженого складалось з оцінки антропометричних даних та оцінки за шкалою V. Apgar (1965).

Для оцінки стану плацент жінок із групи високого ризику розвитку ПН проводилось гістологічне дослідження за методичними рекомендаціями Т.Д. Задорожної та співавт. (1985) для світлової мікроскопії. Ультраструктурний аналіз проводився під світловим мікроскопом із вмонтованим цифровим фотоапаратом “OLIMPUS И-С МАД 3” (Японія) зі стандартними збільшеннями: х100, х200, х400.

Статистична обробка отриманих результатів здійснювалася методами варіаційної статистики з визначенням достовірності отриманих результатів методом Стьюдента та коефіцієнта кореляції. Обробка даних здійснювалася на ПЕОМ.

Результати досліджень та їх обговорення. З метою виявлення чинників ризику розвитку ПН методом ретроспективного дослідження нами проаналізовано дані екстрагенітальної патології, гінекологічного анамнезу, ускладнень перебігу вагітності та пологів у жінок з ПН, що народили дітей у стані гіпоксії.

У процесі вивчення впливу віку вагітної на стан новонародженого було виявлено, що кількість жінок віком до 18 років з ПН, які народили дітей у стані гіпоксії, переважала у 2,4 рази кількість жінок, що народили здорових дітей (13,09% проти 5,50%), а віком старше 38 років серед жінок ОГ було в 7,5 разів більше, ніж жінок КГ (11,31% проти 1,50%). Цей факт свідчить про високий ризик народження дітей у стані гіпоксії у жінок молодше 18 та старше 38 років.

Серед екстрагенітальної патології заслуговували на увагу захворювання нирок, органів дихання та ССС за рахунок нейроциркуляторної дистонії за гіпо- або гіпертонічним типом, що реєструвалися у 13,97% вагітних з ПН, які народили дітей у стані гіпоксії.

Гінекологічний анамнез був обтяженим у 30,56% вагітних з ПН, які народили дітей у стані гіпоксії тяжкого ступеня, що майже вдвічі перевищувало показники КГ. Серед гінекологічних захворювань превалювали запальні процеси геніталій у вигляді хронічних аднекситів та кольпітів. Наявність хронічного аднекситу зареєстровано у 13,89% та кольпіту у 19,44% жінок з ПН, які народили дітей у стані гіпоксії тяжкого ступеня, що переважало в 2,8 та 9,5 разів відповідно показники КГ. Отримані дані свідчать про негативний вплив інфекції на ФПК та призводять до розвитку ПН. Наші дані співпадають з даними літератури, автори якої вивчали вплив інфекції на стан ФПК (Бураев В.А., 2000; Орджоникидзе Н.В., 2003; Глуховец Б.И., 2002; Серов В.Н., 2002).

Серед усладнень вагітності нами виділено переважання розвитку анемії вагітних, пізнього гестозу, частота яких зростала відповідно терміну вагітності, та запальних захворювань нирок у вигляді гестаційного пієлонефриту або загострення хронічного пієлонефриту.

Анемія вагітних, переважно легкого та середнього ступенів тяжкості, була діагностована в 4,4 рази більше у жінок з ПН, що народили дітей у стані гіпоксії тяжкого ступеня, в порівнянні з КГ (11,11% проти 2,5%). Розвиток ПН внаслідок анемії вагітних зумовлений, за даними досліджень, зниженням рівня заліза як у материнській крові, так і в самій плаценті, що призводить до пригнічення активності дихальних ферментів та транспорту заліза до плода (Меренкова І.М., 1998; Сенчук А.Я., 1996; Шехтман М.М., 1999).

У ІІ триместрі вагітності серед ускладнень запальні захворювання нирок реєструвалися у 8,33% жінок ОГ, у ІІІ триместрі – у 7,14% жінок. Це пов’язано, на нашу думку та за даними багатьох авторів, з нейрогуморальними, ендокринними та імунологічними змінами в організмі вагітної на тлі механічних (здавлення сечоводів збільшуючою маткою) та функціональних розладів уродинаміки, порушень мікроциркуляції та зниженої резистентності організму (Міщенко В.П., 2000; Ольшевська О.В., 2003; Петричко М.И., 2002; Туманова Л.Є., 2002; Яковлева Э.Б., 2004).

Пізній гестоз у вигляді прееклампсії легкого ступеня тяжкості ускладнив вагітність у 10,71% жінок з ПН, які народили дітей у стані гіпоксії, що в 3,6 разів перевищувало дані КГ. Тяжка прееклампсія, зареєстрована у жінок ОГ, перевищила показники КГ в 2,4 рази. Наші дані підтверджуються даними вітчизняних та зарубіжних дослідників, які стверджують про високу частоту виникнення пізнього гестозу (від 1,5 до 23,3% випадків), відсутність тенденції даного захворювання до зниження та визначення показників материнської та перинатальної смертності (Подтетенев А.Д., 2004; Серов В.Н., 2002; Щуревська О.Д., 2003).

Аналізуючи перебіг пологів з метою виявлення ускладнень, що могли б призвести до порушень стану новонародженого, ми на власному досвіді переконалися у ствердженні вчених про негативний вплив на стан новонароджених аномалій пологової діяльності (25,0% випадків серед жінок ОГ), в тому числі на тлі передчасного вилиття вод (15,28%), що призводили до збільшення тривалості пологів, частоти патологічних пологів, об’єму загальної крововтрати та вимагали в більшості випадків проведення кесарева розтину.

Отже, виявлені та підтверджені нами чинники ризику розвитку ПН, серед яких, на нашу думку, є ускладнення вагітності анемією, пізнім гестозом та запальними захворюваннями нирок, стали об’єктом подальшого дослідження з метою вивчення їхнього впливу на морфофункціональний стан ФПК, плода та новонародженого.

Обстежувані вагітні за віком були репрезентативними. Стосовно паритету простежується тенденція збільшення (на 16,0%) частоти перших пологів у жінок, вагітність яких ускладнилася пізнім гестозом, в порівнянні з КГ. Вивчаючи наявність екстрагенітальної патології та її вплив на ФПК у обстежуваних жінок, було встановлено переважання частоти серцево-судинної та ендокринної патології у жінок ОГ. Так, наявність захворювань ССС зареєстровано у 40,0% вагітних з анемією та у 54,0% жінок з пізнім гестозом, що в 2,5 та 3,4 рази відповідно перевищує показники КГ. Захворювання щитоподібної залози виявлено у 34,0% жінок, вагітність яких ускладнилася пізнім гестозом, що більше, ніж вдвічі, перевищує дані КГ. Обтяження соматичного анамнезу ожирінням було діагностовано у 20,0% вагітних з пієлонефритом та у 42,0% жінок з пізнім гестозом, що в 2,5 та 5,3 рази більше, ніж у КГ.

Аналізуючи вплив гінекологічних захворювань на перебіг вагітності та стан ФПК, нами було виявлено значне переважання частоти хронічних аднекситів та кольпітів (більше ніж у 2 рази) у жінок, вагітність яких ускладнилася запальними захворюваннями нирок. Взаємовплив та взаємозалежність запальних процесів геніталій та сечових шляхів визначається, на нашу думку та за даними багатьох дослідників, тісним сусідством і ембріональною спорідненістю тканин сечового та статевого тракту (Петричко М.И., 2002).

З метою діагностики порушень матково-плацентарно-плодового кровотоку нами було проведено доплерографічне дослідження з визначенням кровотоку в маткових артеріях, артерії пуповини та аорті плода.

Дослідження гемодинаміки ФПК у вагітних з анемією виявило, що показники СДВ у матковій артерії достовірно перевищували норму у всіх термінах гестації (p0,05), але не досягало діагностично значущого рівня. СДВ у пуповинній артерії у терміні 22-24 тижні дещо перевищувало (3,38+0,03) показники КГ, у середині ІІІ триместру зменшилося до 2,88+0,03 та практично відповідало КГ, а напередодні пологів збільшилося до 2,96+0,02, але не перевищило норму, характерну для ІІІ триместру вагітності. Такі коливання даних СДВ, що не виходять за межі норми, пов’язані, на нашу думку, з дією компенсаторно-пристосовних механізмів плодово-плацентарного кровообігу у разі анемії.

У групі жінок, вагітність яких ускладнилася запальними захворюваннями нирок, простежувалася тенденція до поступового збільшення СДВ у матковій артерії та перевищувало норму, характерну для ІІІ триместру вагітності, напередодні пологів (2,42+0,01). У пуповинній артерії виявлені більш значні відхилення показників СДВ. Так, у терміні 22-24 тижні СДВ склав 3,39+0,02, що перевищувало показники КГ, у 32-34 тижні вагітності СДВ зменшилося до 2,88+0,03, що наближалося до показників КГ, а напередодні пологів значення СДВ досягло 3,01+0,03, що склало верхню межу норми. Збільшення СДВ у маткових і пуповинній артеріях напередодні пологів у даній групі говорить про зниження кровотоку у цих артеріях внаслідок підвищення їхньої резистентності току крові, що свідчить про порушення матково-плацентарного кровообігу.

У групі вагітних з пізнім гестозом були виявлені значні достовірні порушення у вигляді значного підвищення СДВ у маткових та пуповинній артеріях, особливо напередодні пологів (2,53+0,15 та 3,03+0,15 відповідно) (p0,05). Таке збільшення результатів СДВ у ІІІ триместрі вагітності у маткових та пуповинній артеріях свідчить про значне порушення матково-плацентарно-плодового кровообігу внаслідок підвищення резистентності току крові судин та виснаження компенсаторно-пристосовних механізмів.

Що стосується характеру кровотоку в аорті плода, то в жодному випадку не було зареєстровано будь-яких патологічних змін. Це свідчить про задовільний стан плодових компенсаторно-пристосовних механізмів та відсутність централізації кровообігу.

Дослідження гормональної функції ФПК, які проведено у жінок із групи високого ризику розвитку ПН, свідчать про поступове погіршення гормональної регуляції ФПК паралельно з прогресуванням терміну вагітності. Так, показники гормональної функції ФПК (концентрації ПЛ, Пг, Е3 та Кр) жінок ОГ у І триместрі вагітності практично не відрізнялися від показників КГ та підпадали під нормальний тип адаптаційної реакції. У ІІ і ІІІ триместрах вагітності у жінок, що мали анемію та запальні захворювання нирок, показники гормональної функції ФПК характеризували нестійкий тип адаптаційних реакцій ФПК, що свідчить про дисфункцію ФПК. Найвиразніші зміни гормональної функції ФПК було діагностовано у жінок, вагітність яких ускладнилася пізнім гестозом. Тоді, як у ІІ триместрі переважав нестійкий тип, що виражалося у збільшенні концентрації ПЛ на 26,50%, Пг – на 30,56%, Кр – на 38,33% та зменшенні вмісту Е3 на 23,82%, в ІІІ триместрі характер змін відображав тенденцію до виснаження гормональної функції ФПК. Вміст ПЛ, Пг, Кр зменшився на 9,45%, 9,31% та 53,84% відповідно, а концентрація Е3 збільшилася на 47,55%, що свідчить про неухильне прогресування дисфункції ФПК і є ознакою хронічної ПН.

Таким чином, за нашими даними, у вагітних із групи високого ризику розвитку ПН простежується погіршення гормональної регуляції ФПК від нестійкості до виснаження.

За результатами дослідження стану ФПК методом ехографічного дослідження було виявлено серед жінок ОГ наявність симетричної форми СЗРП у 7,33% вагітних, асиметричної форми у 9,33%, змішаної – у 1,33%. Слід відмітити, що найнесприятливу симетричну форму СЗРП було зареєстровано у 12,0% жінок, вагітність яких ускладнилася пізнім гестозом. Частота реєстрації гіпоксії плода за показниками серцевої діяльності у жінок ОГ склала 29,33%.

Патологічні зміни дихальних рухів плода було виявлено у 34,67% жінок ОГ, рухова активність була знижена у 40,0% плодів, що у 8,5 та 20 разів відповідно перевищувало показники КГ. За даними Brar H.S. et al. (1987) та Vintzileos A.M. et al. (1987), зменшення активності дихальних рухів є не тільки ознакою гіпоксії плода, а й свідчить про ураження та незрілість ЦНС плода.

Тонус плода, за даними Сидорової І.С. та Макарова І.О. (2000), є важливим діагностичним критерієм стану ФПК у зв’язку з тим, що центр регуляції даної функції созріває найраніше, а його порушення є однією з ознак декомпенсації ФПС. Зниження тонусу плода зареєстровано нами у 18,0% обстежуваних жінок із групи ризику.

Передчасне старіння та зміни товщини плаценти зафіксовано у 31,33% вагітних ОГ, що 7,8 разів перевищувало дані КГ. Невідповідність ступеня зрілості плаценти гестаційному терміну супроводжується високим ризиком розвитку перинатальних усладнень, пов’язаних з пізнім гестозом, СЗРП, передчасними пологами, відшаруванням плаценти, а вираженість невідповідності залежить від тривалості та тяжкості ПН і супутньої патології (Сидорова И.С., Макаров И.О., 2000; Милованов А.П., 1999).

Маловоддя було виявлено у 15,33% жінок ОГ, у тому числі у 12,0% вагітних з пієлонефритом та 24,0% – з пізнім гестозом. Виражене маловоддя реєструвалося у 8,0% жінок, вагітність яких ускладнилася пізнім гестозом. За даними А.П. Милованова (1990), у разі хронічних запальних захворювань (пієлонефрит, тонзиліт) виникає парієтальний мембраніт, зумовлений запальним ураженням плідних оболонок. Причиною зменшення навколоплідних вод у даному випадку є некроз амніального епітелію оболонок і плаценти, які продукують компоненти амніотичної рідини. Дизонтогенетична форма маловоддя спостерігається у вагітних з гестозом, коли внаслідок атрофії ворсин у складі цитотрофобласту зменшується резорбція води та блокується транспорт пролактину в амніотичну порожнину. У 42,0% вагітних із запальними захворюваннями нирок було виявлене багатоводдя. А.П. Милованов (1990) пов’язує розвиток багатоводдя із запальними захворюваннями, особливо з урогенітальною інфекцією, і приводить морфологічні дані про місце гіперпродукції амніального епітелію у патогенезі багатоводдя.

У результаті дослідження стану ФПК методом ехографічного дослідження у вагітних із групи високого ризику розвитку ПН показники середнього балу за класифікацією І.С. Сидорової, І.О. Макарова (2002) свідчать про розвиток компенсованої форми ФПН у жінок, вагітність яких ускладнюється запальними захворюваннями нирок, та тенденцію до суб- і декомпенсації у разі ускладнення вагітності пізнім гестозом.

За усіма отриманими показниками біофізичного профілю плода, гемодинаміки ФПК та ендокринної функції ФПС у вагітних із групи високого ризику ПН нами діагностовано хронічну ПН у 49 випадках (32,66%), тобто у кожної третьої вагітної, хронічну гіпоксію плода у 26 випадках (17,33%), СЗРП – у 27 (18,0%).

Дослідження стану новонароджених показало достовірне зниження (p0,05) середнього балу за шкалою Апгар порівняно з контролем (табл. 1).

Таблиця 1

Показники оцінки новонароджених за шкалою Апгар в обстежуваних групах, (M+m)

Обстежувані групи |

На 1-й хвилині, бали | На 5-й хвилині, бали

І. Вагітні з анемією, n=50 | 6,48+0,16* | 7,44+0,15*

ІІ. Вагітні з запальними захворюваннями нирок, n=506,84+0,14* | 7,68+0,10*

ІІІ. Вагітні з пізнім гестозом, n=506,43+0,16* | 7,26+0,12*

ІV. Контрольна група, n=507,96+0,09 | 8,52+0,12

Примітка. * - р0,05, ** - р0,05

Прояви гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС зустрічалися у 8,0% новонароджених від матерів з анемією вагітних, у 6,0% дітей від матерів з пієлонефритом та у 12,0% у групі вагітних з пізнім гестозом. Отримані результати свідчать про високу частоту розвитку гіпоксії плода та асфіксії новонародженого різного ступеня тяжкості у вагітних із групи високого ризику розвитку ПН.

Клінічні дані стану ФПК підтверджувалися результатами морфологічного дослідження плацент жінок із групи високого ризику розвитку ПН, де було виявлено ознаки уповільнення матково-плацентарного кровотоку, що є ознакою ПН. Так, у плацентах жінок з анемією винайдено переважання ділянок нерівномірного повнокрів’я фетальних судин ворсин у 40,0% випадків, крововиливи в міжворсинчастий простір у 56,0%, наявність проміжних незрілих ворсин у 6,0%, афункціональних зон у 4,0%, нерівномірне созрівання ворсин у 8,0%. В усіх зрізах спостерігались осередки гіперваскуляризації, особливо в термінальних ворсинах, що свідчить про активацію компенсаторно-пристосовних реакцій плаценти.

Морфологічні особливості плацент жінок з пієлонефритом носили переважно запальний характер: ендоваскуліт стволових ворсин спостерігався у 56,0% випадків, наявність ексудативного запалення та накопичення поліморфноядерних лейкоцитів, що свідчить про розвиток плацентарного хоріоамніоніту, у 12,0%, ознаки субхоріального плацентарного інтервілузиту у 10,0%, базального децидуїту у 52,0% спостережень. Компенсаторно-пристосовні процеси мали прояви у вигляді утворення великої кількості синцитіальних вузликів та гіперваскуляризації термінальних ворсин, що свідчить про наявність компенсованої хронічної ПН. Наші дані стосовно розвитку компенсованої ПН у жінок з пієлонефритом підтверджуються даними багатьох авторів. У той же час відомо, що на тлі збережених компенсаторних реакцій у плаценті можливі порушення гормональної та імунної функцій, що здатні призвести до значних змін у ФПК (Радзинский В.Е., 1985). Федорова М.В. і Калашникова Е.П. (1986) вважають, що найвиразнішими змінами плаценти жінок з пієлонефритом є затримка созрівання ворсинчастого хоріону, наявність дистрофічних і некробіотичних змін у хоріальному епітелію, ступінь вираженості яких залежить від тривалості та тяжкості захворювання. Нами не виявлені подібні зміни, що, на нашу думку, пов’язано з помірним клінічним перебігом захворювання.

Морфологічні зміни в плаценті жінок з пізнім гестозом добре вивчені та детально описані (Милованов А.П., 2000). Пов’язані вони, у першу чергу, з розладами кровообігу, зумовленими порушенням мікроциркуляції, мікротромбоутворенням, спазмом артеріол та ураженням їх ендотелію. Це призводить до повнокрів’я та тромбозу судин ворсин, відкладання фібрину в міжворсинчастий простір, виникнення крововиливів у базальну мембрану і міжворсинчастий простір, утворення петрифікатів і набряків термінальних ворсин, розвитку інфарктів і некрозів, а також до зменшення маси плаценти. Внаслідок зменшення кількості термінальних ворсин і зміни структури синцитію активність кровообігу в плаценті зменшується в два рази й більше (Кустаров В.Н., 2000). Отримані нами результати підтверджують дані літератури. Так, у обстежуваних жінок з пізнім гестозом плаценти відрізнялися нерівномірним повнокрів’ям материнської поверхні у 74,0%, осередки крововиливів і тромбозу зустрічалися у 30,0%, інфарктів – у 46,0%, псевдоінфарктів у 60,0% та кальцинозу у 92,0%. Переважала патологічна незрілість ворсинчастого дерева у вигляді проміжних і хаотичних, дрібних ворсин зі склерозом на тлі редукції термінальних ворсин та спостерігалося значне збільшення синцитіальних вузликів. Компенсаторні зміни термінальних ворсин мали нерівномірний характер, кількість термінальних ворсин була значно зменшеною, що свідчить про передчасне созрівання плаценти та наявність декомпенсованої хронічної ПН.

Щодо прогнозування розвитку ПН у вагітних групи високого ризику її виникнення ми не знайшли даних у сучасній літературі. За нашими прогностичними критеріями, негативно впливає на можливість виникнення ПН молодий вік вагітної (до 18 років), особливо у разі перших пологів або якщо в минулому у жінки було троє й більше пологів. Подібний висновок має вік вагітної старше 38 років. Також ймовірність виникнення ПН значно зростає у разі астенічної будови вагітної, а саме якщо маса жінки дорівнює 48-59 кг. Раннє (у віці 10-12 років) та особливо пізнє (16-18 років) менархе, за нашими даними, займає важливе місце у ймовірності виникнення ПН. Щодо впливу екстрагенітальної патології на ймовірність розвитку ПН, то найбільшої уваги заслуговують ендокринні порушення.

Отримані дані свідчать про високу ймовірність виникнення ПН у разі обтяженого перебігу вагітності. Серед чинників, що ускладнюють вагітність, найбільший вплив мають анемія вагітних, загроза переривання вагітності, ранній гестоз та урогенітальні інфекції в І триместрі, поєднання загрози переривання вагітності з анемією вагітних, урогенітальні інфекції у ІІ триместрі, поєднання загрози передчасних пологів з анемією вагітних і пізній гестоз у вигляді прееклампсії тяжкого ступеня тяжкості у ІІІ триместрі.

Таким чином, вивчення ймовірносних характеристик клініко-морфологічних особливостей у виникненні ПН у жінок групи високого ризику її розвитку дає можливість у разі ретельного спостереження та врахування усієї діагностичної інформації успішно вирішувати проблему її прогнозування. Прогнозування патології у свою чергу дозволить своєчасно і в повному обсязі призначити відповідні заходи профілактики та лікування.

В останні роки розроблені та продовжують вдосконалюватися різноманітні методи лікування ПН, однак проблема далека від свого розрішення. Виходячи з патогенезу хронічної ПН, необхідно коригувати гемоциркуляцію та метаболізм в усіх ланках системи мати-плацента-плід. Покращення та нормалізація гемоциркуляції вирішують питання, пов’язані з порушенням функції ФПК: покращення постачання плода енергетичним і пластичним матеріалами, відновлення плацентарних функцій, покращення газообміну плода.

Розраховувати на оптимальну корекцію можливо лише у разі комплексного лікування, що включає заходи, які покращують реологічні властивості крові, матково-плацентарний кровообіг, запобігають судинним порушенням в плаценті, стимулюють її ендокринну функцію та збільшують рівень метаболізму, що сприяє активізації адаптаційно-гомеостатичних реакцій ФПК.

Удосконалені та впроваджені лікувально-профілактичні заходи щодо ведення вагітних із групи високого ризику розвитку ПН на прикладі жінок із запальними захворюваннями нирок під час вагітності показали більш ефективну дію в порівнянні зі стандартними схемами. Відмінність запропонованої схеми лікувально-профілактичних заходів полягає в патогенетичній обгрунтованості та спрямованості дії на покращення гемоциркуляції у ФПК шляхом призначення препаратів з венотонічним, ангіопротекторним, реологічним, вазодилятуючим, антигіпоксичним та протизапальним ефектами. Ефективність запропонованої схеми полягала у зниженні, перш за все, частоти хронічної ПН за даними стану плацент на 22,5%, тобто деструктивні зміни плацент жінок КГ зареєстровані у 6 випадках (30,0%), основної – у 3-х випадках (7,5%). Частоту хронічної гіпоксії плода, за даними КТГ, було знижено на 15,0% (20,0% проти 5,0%), тобто оцінку нижче за 7 балів за шкалою Фішера отримали четверо плодів КГ та двоє плодів ОГ. За даними БПП, компенсаторні можливості плодів у жінок КГ були знижені на 17,5%. Так, оцінку за шкалою Vintzileоs нижче за 8 балів отримали 25,0% плодів у вагітних КГ проти 7,5% плодів у жінок ОГ. Частоту СЗРП було знижено на 15,0% (5,0% у ОГ проти 20,0% у КГ). За результатами гормональної адаптації ФПК було зареєстровано збільшення частоти нормального типу адаптаційних