УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНОЇ

РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЗУБЕНКО Інна Валеріївна

УДК:616.611-002-036.12-08-039.76+615.849.11

ЗАСТОСУВАННЯ МАГНІТОТЕРАПІЇ У ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ НА ГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького

МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Сокрут Валерій Миколайович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького

МОЗ України, завідувач кафедри фізіотерапії та ЛФК.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Богатирьова Тетяна Вікторівна,

Український науково-дослідний інститут медичної

реабілітації та курортології МОЗ України,

головний науковий співробітник клінічного відділу;

доктор медичних наук, професор

Костев Федір Іванович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри урології та нефрології.

Провідна установа: Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ

України, кафедра фізіотерапії та курортології, м. Харків.

Захист дисертації відбудеться “21” квітня 2006 р. о 1200 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий “18” березня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Г.О. Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічний гломерулонефрит (ХГН) залишається найчастішою нефрологічною патологією серед осіб молодого працездатного віку [Мухин Н.А., 2002; Шулутко Б.И., 2002; Джаналиев Б.Р., 2002]. Захворювання призводить до ранньої інвалідизації, прогресує з розвитком у 65% випадків хронічної ниркової недостатності [Дядык А.И. и др., 1991; Пиріг Л.А. та ін., 1999; Тареева И.Е., 2000].

Різноманітність клініко-лабораторних даних свідчить про різні механізми прогресування захворювання [Пиріг Л.А. та ін., 2001; Бездетко Т.В., 2001; Клапоух В.О., 2001; Румянцев А.Ш., 2001]. Найбільше вивчені провідні імуно-запальні механізми при ХГН [Тареева И.Е., 2000; Пиріг Л.А. та ін., 2001; Шулутко Б.И., 2002]. Для зниження їх активності використовують імунодепресанти, антикоагулянти, антиагреганти та інші медикаментозні препарати [Семидоцкая Ж.Д., 1999; Синяченко О.В. и др., 2000; Краснова Т.Н. и др., 2001]. Ефективність лікувальних заходів часто залишається незадовільною, а тривалі курси лікування підвищують ризик побічних реакцій, рефрактерності та інших тяжких ускладнень [Шилов Е.М., 2001; Дудар І. та ін., 2001; Казаков В.Н. и др., 2003].

Вторинним неімунним механізмам прогресування ХГН надається недостатньо уваги, деякі питання залишаються дискусійними [Тареева И.Е., 2000; Дядык А.И., 2002]. Серед них важливе місце займають порушення мікроциркуляції, пов'язані зі зміною судинного тонусу та реологічних властивостей крові. Вегетативний дисбаланс із розвитком у більшості випадків гіперсимпатикотонії, зміни об'єму і в'язкості крові, що пов'язані з порушенням всіх видів обміну при ХГН, ускладнюють перебіг захворювання, сприяють приєднанню артеріальної гіпертензії, прискорюють розвиток хронічної ниркової недостатності [Казаков В.Н. и др., 1999; Вейн А.М. и др., 2000; Іванов Д.Д., 2001; Грачев А.В., 2001]. Серцево-судинні ускладнення посідають друге місце серед причин смерті при ХГН [Дядык А.И. др., 2002; Игнатенко Г.А. и др., 2003; Нейко Е.М. и др., 2003]. Це потребує більш поглибленого вивчення деяких актуальних питань патогенезу хронічного гломерулонефриту, а саме - стану мікроциркуляції, удосконалення запропонованих схем відновлювального лікування, у тому числі з застосуванням немедикаментозної терапії, що дасть змогу підвищити ефективність лікування, знизити вживання медикаментів, уповільнити процеси прогресування захворювання, пригнічуючи патогенетичні ланки та стимулюючи саногенетичні механізми регулювання [Самосюк І.З., 2000 ; Улащик В.С., 2001; Пономаренко Г.Н., 2003].

Уявляється перспективним застосування у комплексній терапії преформованих факторів, які б мали специфічні та неспецифічні впливи на механізми пато- і саногенезу, здатні були відновити порушені центральні механізми адаптивної регуляції та відповідали принципам доказової фізіотерапії [Сокрут В.Н. и др., 2001; Пономаренко Г.Н., 2003].

Приваблює увагу включення в терапію ХГН змінного магнітного поля (ЗМП), яке має гіпотензивний, стреслімітуючий, протизапальний ефекти [Самосюк И.З., 2000; Улащик В.С., 2001; Сердюк В.В., 2004]. Механізм його дії вивчений недостатньо [Жулев В.И., 2002; Никитин В.В. и др., 2002; Мачерет В.Л. и др., 2003]. Відсутня єдина, загальноприйнята теорія та схеми застосування ЗМП. Велика кількість параметрів, невідомість спрямованості дії фактора, чутливості тканин та органів при ХГН, можливість поєднання магнітотерапії з медикаментозними засобами обмежують використання ЗМП при даній патології. Ряд робіт [Паламарчук Т.Ю. и др., 2000; Зарємба та ін., 2001; Васильева-Линецкая Л.Я., 2003] вказує на різну ефективність магнітотерапії, що, можливо, пов'язано з відсутністю чітких критеріїв відбору хворих на ХГН для проведення процедур.

Це передбачає опрацювання нових напрямів щодо оптимізації застосування ЗМП у хворих на ХГН, проведення експериментальних та клінічних досліджень з урахуванням особливостей стану вегетативної нервової системи, біохімічних та реологічних показників крові, які дозволять встановити типи порушення та ступінь розладу мікроциркуляції, уточнити оптимальні параметри та режими ЗМП, а також показання для його призначення. Саме ці питання й обумовили проведення даного дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом наукових досліджень Донецького державного медичного університету ім. М. Горького. Вона є частиною НДР кафедри фізіотерапії та ЛФК “Оптимізація відновних процесів у тканинах організму змінним магнітним полем низької частоти”, № держреєстрації 0100U000017, шифр УН 00.02.05. Фрагмент роботи, присвячений використанню магнітного поля в комплексному лікуванні хворих на хронічний гломерулонефрит виконаний безпосередньо здобувачем.

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування на госпітальному етапі хворих на хронічний гломерулонефрит без хронічної ниркової недостатності шляхом застосування у комплексній терапії змінного магнітного поля з урахуванням типу дисциркуляторного синдрому.

Задачі дослідження:

1. Виділити типи дисциркуляторного синдрому при хронічному гломерулонефриті залежно від вихідного стану вегетативного тонусу, реологічних властивостей крові і сечі, біохімічних показників, вивчити особливості їх клінічних проявів.

2. Вивчити характер впливу різних режимів змінного магнітного поля in vitro на біохімічні та реологічні показники плазми та сироватки крові здорових осіб і хворих на хронічний гломерулонефрит для визначення напрямку їх дії і обґрунтування диференційованого використання при хронічному гломерулонефриті залежно від особливостей клінічного перебігу, стану вегетативної нервової системи.

3. Установити інформативні критерії відбору хворих для лікування змінним магнітним полем на підставі особливостей дії магнітного поля, типу дисциркуляторного синдрому і патогенезу хронічного гломерулонефриту за показниками варіабельності серцевого ритму, перекисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи, іонного складу, динамічної тензіометрії і реометрії біологічних рідин.

4. Вивчити вплив змінного магнітного поля на клінічний перебіг у хворих на хронічний гломерулонефрит з підвищеною активністю симпатичної нервової системи, стан вегетативного балансу, показники перекисного окислення ліпідів і антиоксидантної системи, середньомолекулярних пептидів, іонів, поверхневого натягу, які характеризують стан мікроциркуляції.

5. За даними безпосередніх та віддалених результатів комплексного лікування хворих на хронічний гломерулонефрит оцінити ефективність запропонованого методу лікування, розробити показання та протипоказання для його застосування .

Об'єкт дослідження: 167 хворих на хронічний гломерулонефрит без хронічної ниркової недостатності; проби дистильованої води та фізіологічного розчину ( n=110), проби сироватки та плазми крові здорових осіб та хворих на хронічний гломерулонефрит ( n=673).

Предмет дослідження: клінічний перебіг, особливості і вираженість порушень вегетативного балансу, статичного і динамічного поверхневого натягу, біохімічних показників у хворих на хронічний гломерулонефрит під впливом змінного магнітного поля.

Методи дослідження: клінічні і лабораторні (оцінка нефрологічного статусу хворих, ступенів тяжкості захворювання); біохімічні (вміст у крові дієнових кон'югатів, малонового діальдегіду, перекисного гемолізу еритроцитів, антиоксидантної активності плазми, вітаміну Е, каталази і супероксиддисмутази, середньомолекулярних пептидів, рівня К, Na, Ca, Mg); інструментальні (вимірювання артеріального тиску, визначення вагосимпатичного балансу за допомогою варіабельності серцевого ритму); спеціальні (визначення показників динамічної міжфазової тензіометрії і реометрії крові і сечі методом максимального тиску в бульбашці та методом краплі, що висить); математичні (статистична обробка отриманих результатів).

Наукова новизна отриманих результатів. У хворих на ХГН без хронічної ниркової недостатності виділені спастичний (72,7%) та атонічний (27,3%) типи дисциркуляторного синдрому, вивчені їх клінічні прояви, встановлені механізми їх формування, які обумовлені порушеннями мікроциркуляції.

Відібрані найінформативніші показники для визначення типу дисциркуляторного синдрому, а саме - стан вагосимпатичного балансу, перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантної системи, статичного і динамічного поверхневого натягу.

В експерименті іn vitro виявлена різноманітна дія різних режимів і тривалості ЗМП на показники поверхневого натягу сироватки крові, іонний склад, ПОЛ, середньомолекулярні пептиди хворих на ХГН зі спастичним та атонічним типом дисциркуляторного синдрому, що дозволило уточнити спрямованість та механізм дії ЗМП, вибрати оптимальні параметри впливу, розробити показання для проведення магнітотерапії.

Включення загальної магнітотерапії за бітемпоральною методикою у комплексне лікування хворих на хронічний гломерулонефрит з гіперсимпатикотонїєю підвищує ефективність лікування, усуває вегетативні розлади, сприяє поліпшенню мікроциркуляції; у хворих з артеріальною гіпертензією досягається зниження артеріального тиску.

Встановлено, що симпатолітичний, антигіпертензивний, гіпокоагулюючий, стреслімітуючий ефекти магнітотерапії реалізуються через нормалізацію вагосимпатичного балансу, інгібування процесів ПОЛ, поліпшення реологічних, сурфактантних властивостей крові.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновані оптимальні і доступні у практичній охороні здоров'я методи оцінки стану мікроциркуляції за даними варіабельності серцевого ритму і міжфазової тензіометрії і реометрії сироватки крові, які дозволяють у хворих на ХГН виділити спастичний та атонічний типи дисциркуляторного сидрому і можуть бути використані як критерії відбору для проведення магнітотерапії та оцінки ефективності лікувальних заходів.

Уточнений механізм дії ЗМП та розроблений оптимальний режим проведення магнітотерапії у хворих на ХГН.

Запропоноване включення загальної магнітотерапії за бітемпоральною методикою у комплекс лікування хворих на ХГН з порушенням мікроциркуляції за спастичним типом, яка усуває вегетативні розлади, сприяє поліпшенню мікроциркуляції, зниженню артеріального тиску, що дозволяє зменшити на госпітальному етапі дозу гіпотензивних препаратів.

Розроблена методика впроваджена у нефрологічному, терапевтичному, фізіотерапевтичному відділеннях, денному стаціонарі Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, терапевтичному, нефрологічному відділеннях, фізіотерапевтичних кабінетах МЛ № 1, фізіотерапевтичному відділенні МЛ № 5 міста Донецька, а також у педагогічному процесі Донецького державного медичного університету.

Індивідуальний внесок здобувача. Автором самостійно був проведений патентно-інформаційний пошук і проаналізована наукова література за темою дисертаційної роботи. Спільно з науковим керівником сформульовані ідея, тема, мета і задачі дослідження, визначена оптимальна методика дії фізіотерапевтичного фактора, обговорені висновки, практичні рекомендації. Самостійно зроблені відбір, вивчення і виписи з історій хвороби пацієнтів, які проходили обстеження і лікування в нефрологічному відділенні Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання протягом 2000-2004 років. Автором був проведений диференційований відбір хворих для магнітотерапії. Самостійно виконані дослідження варіабельності серцевого ритму й аналіз усіх отриманих результатів. Літературний огляд, статистична обробка отриманих даних, ілюстративні матеріали, таблиці, написання тексту дисертації виконані здобувачем особисто.

Апробація результатів роботи. Основні положення роботи були приведені в усних і стендових доповідях на науково-практичній конференції “Нові підходи в медичній реабілітації”, присвяченій 40-річчю кафедри фізіотерапії і ЛФК ДонДМУ ім. М.Горького (Донецьк, 2003), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Нові медичні технології в клінічній і курортній практиці”, присвяченій 80-річчю кафедри медичної реабілітації, фізіотерапії і курортології КМАПО ім. П.Л.Шупіка (Київ, 2004), ІV національному конгресі патофізіологів України з міжнародною участю (Чернівці, 2004), II міжнародній науковій конференції “Гомеостаз: фізіологія, патологія, фармакологія і клініка” (Одеса, 2005), засіданні Донецького наукового товариства фізіотерапевтів і курортологів (Донецьк, 2005).

Апробацію роботи проведено на спільному засіданні кафедр фізіотерапії та ЛФК, пропедевтики внутрішніх хвороб, пропедевтичної терапії та клінічної кардіології, факультетської терапії, Міжнародного медичного фізико-хімічного центру Донецького державного медичного університету ім. М. Горького та на засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології.

Публікації. За темою дисертації автором опубліковано 17 наукових праць, з них 5 статей у фахових профільних виданнях України і 12 тез доповідей.

Структура і обсяг роботи. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і основних методик виконаних досліджень, трьох розділів власних досліджень, заключення, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Повний обсяг дисертації складає ____ сторінок тексту. Робота була проілюстрована ___ таблицями і ___ рисунками. Список використаних літературних джерел містить 234 публікації, з них 148 вітчизняні і 86 - зарубіжні.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження: дослідження було проведено на 167 хворих на ХГН з сечовим або нефротичним синдромом, без хронічної ниркової недостатності, які знаходились на лікуванні в нефрологічному стаціонарі Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання і 50 здорових добровольцях. Відповідно до частини дослідження (експериментальної або клінічної) та стану ВНС обстежені поділялись на групи.

У клінічній частині дослідження брали участь 10 практично здорових людей і 67 хворих із верифікованим діагнозом ХГН без хронічної ниркової недостатності, у стадії загострення з урахуванням клініко-лабораторних і інструментальних показників у віці 20-45 років. Відбір хворих у клінічну частину дослідження проводився за даними варіабельності серцевого ритму (ВСР). З урахуванням стану вегетативної регуляції досліджувані були поділені на 3 групи. Здорові добровольці склали 1-у групу (контроль - 10 осіб). Хворі з вихідним переважанням парасимпатичної нервової системи (ПНС) склали 2-у групу досліджуваних (12 осіб). Із подальшого дослідження ці пацієнти виводились у зв’язку з протипоказаннями до магнітотерапії. Хворі з переважанням симпатичної нервової системи (3-я група) були поділені на дві підгрупи: до підгрупи порівняння (3.1) увійшли 23 особи, які приймали тільки традиційне медикаментозне лікування в умовах нефрологічного стаціонару; основну підгрупу (3.2) склали 32 хворих, які одержували додатково загальну магнітотерапію. Групи були ідентичні за статтю, віком, тривалістю захворювання, частотою зустрічальності сечового або нефротичного синдромів.

Усім пацієнтам для оцінки вихідного стану і аналізу ефективності лікування проводилося комплексне обстеження. Враховувалися скарги хворих, анамнез захворювання і життя, дані об'єктивного огляду. Клініко-лабораторне обстеження включало загальний аналіз крові, визначення загального білка за біуретною реакцією та протеїнограми електрофоретичним методом на ацетатцелюлозній плівці; визначення рівнів креатиніну методом Яффе з депротеїнуванням, сечовини уреазним експрес-методом і сечової кислоти крові з використанням фосфорновольфрамового реактиву. Оцінювали величини клубочкової фільтрації і кліренсу сечової кислоти крові у пробі Реберга; здатність крові згортатися за Лі-Уайтом, час рекальцифікації згустка, толерантність плазми до гепарину, протромбіновий індекс; фібриноген крові за методикою Рутберга; загальний аналіз сечі, добову протеїнурію за ступенями помутніння розчину при додаванні сульфасаліцилової кислоти, дослідження сечі за Зимницьким і за Нечипоренком.

Варіабельність серцевого ритму (ВСР) визначали за допомогою апаратно-програмного комплексу “ANSpro” на 5-хвилинних послідовностях RR-інтервалів. Виконували аналіз площі під кривою спектральної густини (потужність), отриманий за допомогою швидкого перетворення Фур'є, в межах певних частотних інтервалів: високочастотного (HF), який визначає парасимпатичну нервову систему, низькочастотного (LF), що відображає стан симпатичної нервової системи (СНС). Відношення потужностей спектрів у низькочастотних і високочастотних ділянках позначалося як LF/HF і характеризувало рівень симпато-парасимпатичного балансу в організмі.

Динамічний поверхневий натяг оцінювали методом максимального тиску в бульбашці, реалізованому в комп'ютеризованому приладі-тензіометрі МПТ-1 і МПТ-2 (Лауда, Німеччина) і методом краплі, що висить (ADSA, Канада). Діапазон аналізованих часових інтервалів (часу життя поверхні) для МПТ складав від 0,001 до 50 секунд, для ADSA – від 10 до 10000 с. Проводилася комп'ютерна обробка отриманих результатів із подальшою побудовою тензіограм – кривих залежності ПН від часу.

Для дослідження інтенсивності ліпопероксидації визначали концентрації первинних і вторинних продуктів ПОЛ – дієнових конюгатів (ДК) і малонового діальдегіду (МДА), рівень перекисного гемолізу еритроцитів (ПГЕ) за загальноприйнятими біохімічними методами дослідження. Стан систем антиоксидантного захисту вивчали за загальною антиокисною активністю (АОА), супероксиддисмутази (СОД) і каталази (КАТ). Визначався також рівень іонів крові (Na, К, Ca, Mg) за допомогою наборів BIO-LA-TEST (PLIVA, Чехія). Як маркери ендогенної інтоксикації досліджувалися показники середньомолекулярних пептидів при довжині хвилі 238, 254, 260 і 280 нм за методикою Габріелян М.І. та співав. (1987).

Експериментальна частина дослідження проводилась з метою уточнити механізми і спрямованість дії ЗМП, визначити параметри магнітотерапії. В експериментальній частині досліджено 783 проби (дистильована вода, сольові розчини, сироватка і плазма крові здорових і хворих на ХГН). У дослідженні виділяли 4 групи. В 4-й групі проводилося омагнічування дистильованої води і фізіологічного розчину як основних компонентів плазми крові. Досліди були виконані також на сироватці крові здорових донорів після додавання до неї сольових розчинів: 10% розчину хлориду натрію і 1% розчину хлориду кальцію (5-а група). У 6-й групі вивчали вплив ЗМП різних параметрів на показники ПН сироватки крові хворих на ХГН. У 7-й групі проводили аналогічне дослідження біохімічних показників. Показники порівнювалися із значеннями у здорових і контрольній підгрупі без впливу ЗМП. У кожній групі виділяли 4 серії: в 1-й і 2-й серіях впливали ЗМП синусоїдальної форми, індукцією 10 і 30 мТл, в 3-й і 4-й серіях застосовували ЗМП напівсинусоїдальної однопівперіодної форми, 10 і 30 мТл. Експозиція склала 10, 20 і 30 хвилин.

Забір венозної крові проводився вранці з ліктьової вени, натщесерце, в один і той же час одноразово до лікування у практично здорових і хворих на ХГН з парасимпатикотонією і триразово у хворих 3-ї групи: до лікування, після 1-ї процедури магнітотерапії на 1-2 добу лікування і після завершення курсу магнітотерапії на 10-12 добу лікування.

Усі отримані результати оброблялися за допомогою одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу (статистичні програми “BIOSTAT”, “Stadia.6.1/prof”). Визначали середні значення (М) і їх помилки (m), критерій Стьюдента (S), Уїлкоксона (W), Фішера (F). Для виявлення статистичного лінійного зв'язку між ознаками використовувалися методи кореляційного аналізу з розрахунком коефіцієнта лінійної кореляції Пірсона або показника рангової кореляції Спірмена і вірогідність статистичних показників (р).

Як базову терапію у хворих на ХГН використовували курантил (дипіридомол), трентал, аскорутин, вітамін Е. З патогенетичної терапії застосовували преднізолон, циклофосфан, гепарин. Для лікування набрякового синдрому використовували фуросемід. Для лікування гіпертензивного синдрому застосовували еналаприл. Пацієнтам основної підгрупи 3-ї групи у клінічній частині обстеження, з метою впливу на центри ВНС і циркулюючу кров, додатково призначалася загальна магнітотерапія за бітемпоральною методикою від апарата “Градієнт-1”, в безперервному режимі, синусоїдальною формою поля, магнітною індукцією 10 мТл, 10 хвилин, щодня, курсом 10-12 процедур.

Ефективність лікування оцінювалася на 10-12 добу. Як “значне поліпшення” трактували динаміку захворювання при зникненні нефротичного синдрому, нормалізації клітинного осаду сечі і рівня протеїнурії; відновленні вегетативної регуляції, нормалізації артеріального тиску; поліпшенні сурфактантних властивостей крові і сечі. Під “поліпшенням” мали на увазі зменшення набряків, протеїнурії у 2 рази і більше, зменшення мікрогематурії на 30% і більше, позитивну динаміку інших клініко-лабораторних і інструментальних показників. Відсутність динаміки показників розглядалася як стан “без змін”.

Результати дослідження та їх обговорення. Відповідно до поставлених задач виконання дисертаційної роботи здійснювалось у три етапи. На першому етапі вивчались особливості перебігу ХГН в залежності від форми вегетативної регуляції, які зіставлялися з показниками поверхневого натягу (ПН) та біохімічними даними, що дозволило обґрунтувати підходи до диференційованого призначення ЗМП.

Верифікація діагнозу ХГН проводилася клініко-лабораторними методами. Перед початком лікування хворі на ХГН скаржились на слабкість (100%), швидку стомлюваність (92,5%), відчуття дискомфорту в ділянці проекції нирок (43,2%), головні болі (62,6%), пастозність або набряки різного ступеня виразності (38,8%). Лабораторні дані указували на наявність протеїнурії (97,3%), мікрогематурії (56,7%), циліндрурії (54,0%) в загальному аналізі сечі, прискорення ШОЕ (82,2%) – в загальному аналізі крові. У 20,8% пацієнтів виявлялися гіпо – і диспротеїнемія, у 11,9% - гіперхолестеринемія.

У всіх пацієнтів спостерігалися вегетативні порушення, що підтверджувалося при проведенні ВСР. Найінформативнішими критеріями стану ВНС виявилися показники LF, HF і LF/HF. У 6 (13,63%) пацієнтів виявлялося зростання LF у 2,65 рази (р<0,05), у порівнянні з показником 1-ї групи (контроль) і деяке зниження HF в 0,81 разу. Менш значуще підвищення LF у 2,00 рази з одночасним збільшенням HF у 2,36 рази відзначалося у 26 (59,09%) хворих на ХГН (р<0,05). Індекс вагосимпатичного балансу підвищувався порівняно з 1-ю групою в 1,4 разу (р<0,05). У 3 (6,82%) пацієнтів зареєстровано зниження LF в 1,23 разу, порівняно з 1-ю групою, і підвищення HF у 2,53 рази (р<0,05). Збільшення потужностей обох показників з переважанням спектра HF у 2,28 рази простежувалося у 9 (20,46%) пацієнтів. Відношення LF/HF у цих хворих було нижчим за нормальний показник в 1,85 разу (р<0,05). Тому, критерієм поділення хворих на 2-у і 3-ю групи служив індекс відношення LF/HF у групі здорових людей. У разі його перевищення 1,7±0,12 у хворих визначали переважання СНС, при значеннях нижче 1,7±0,12 – діагностували посилення ПНС. У 32 хворих на ХГН (72,72%) спостерігали активацію СНС (3-я група), у 12 пацієнтів (27,28%) простежувалося переважання ПНС (2-а група).

Клінічні дослідження відображали порушення регуляторних механізмів при ХГН, які формували або спастичний, або атонічний тип дисциркуляторного синдрому. Спастичний тип характеризувався переважанням активності СНС відносного характеру, що указувало на підвищену активність кардіостимуляторного, вазомоторного центрів, збільшення індексу вагосимпатичного балансу вище нормального значення 1,70±0,12. При опитуванні у хворих виявляли скарги на нападоподібні головні болі, кардіалгії, дратівливість, емоційну лабільність, порушення сну, нейрогенний сечовий міхур, шум у вухах, зниження зору і слуху, мигтіння “мушок” перед очима. Клінічне обстеження дозволило встановити блідість шкірних покривів, високі цифри систолічного артеріального тиску (АТ). Дані скарги значною мірою були пов'язані з симпатикотонією, що доводили негативні кореляційні зв'язки HF з нейрогенним сечовим міхуром (r=-0,38), LF і індексу LF/HF - з вираженістю набряків (r=-0,33); позитивний кореляційний зв'язок LF з нейрогенним сечовим міхуром (r=0,36), нападоподібним головним болем (r=0,45).

Отримані зміни супроводжувались інтенсифікацією вільно-радикальних процесів із збільшенням в 1,5 рази рівня дієнових конюгатів і малонового діальдегіду, концентрації перекисного гемолізу еритроцитів (р<0,05), в 1,34 рази ферментативної ланки АОС (р<0,05). Відмічалось зростання показників ПН в ділянці коротких і середніх часів життя поверхні на 3,67% і 3,56% відповідно (р<0,05), модуля вязкоеластичності на 18,58% (р<0,05), тенденція до зниження рівня загального кальцію у крові. Зростання ПН в ділянці коротких і середніх часів життя поверхні при підвищенні активності СНС пов'язане зі збільшенням концентрації продуктів ПОЛ і каталази, зміною співвідношення одно – і двовалентних іонів, тенденцією до зниження рівня кальцію у крові і концентрації низько- і середньомолекулярних пептидів. Значення рівноважного ПН трохи зменшувалося, мабуть, за рахунок зміни білкового і ліпідного складу крові. На користь цього свідчили кореляційні зв'язки ПН в ділянці коротких часів з рівнем натрію (r=0,32), рівноважного ПН - з рівнем альбуміну (r=0,44). Збільшення кута нахилу кривої тензіограми крові відбивало зміни концентрації і адсорбційних властивостей альбуміну. Дисбаланс білково-ліпідного гомеостазу, висока концентрація продуктів ПОЛ викликали утворення додаткових факторів згортання крові. Це призводило до її згущення і відбивалося підвищенням рівня модуля в'язкоеластичності у хворих на ХГН з гіперсимпатикотонією. Отримані зміни доводили взаємозалежність судинних порушень і реологічних властивостей крові, що необхідно враховувати при проведенні відбору хворих для лікувальних заходів.

Атонічний тип обумовлював переважання парасимпатикотонії, що виявлялося зменшенням індексу симпато-парасимпатичного балансу нижче 1,70±0,12. У хворих домінували скарги на постійні ниючі головні болі, млявість, сонливість. При огляді частіше виявляли одутлість обличчя, пастозність кінцівок. Спостерігалася схильність до депресивних явищ. При вимірюванні АТ встановлено зростання його діастолічної складової, яке важко піддавалося медикаментозній корекції. Клінічні зміни супроводжувались зниженням показників ПН в ділянці коротких часів життя поверхні на 1,19%, зростанням значення рівноважного ПН на 4,32% (р<0,05).

Спазмолітичний характер дії ЗМП, його здатність підвищувати концентрацію води в судинному руслі, вихідний діастолічний тиск 100 і вище мм.рт.ст. служили протипоказанням до проведення магнітотерапії. Хворим із переважанням ПНС лікування ЗМП не призначалося, з подальшого дослідження вони виключалися.

На другому етапі проводилось експериментальне дослідження, яке дозволило уточнити первинні фізично-хімічні механізми ЗМП, установити спрямованість дії фактора. В експерименті був виявлений вплив ЗМП на структуру і фізико-хімічні властивості дистильованої води за показниками реометрії. Відзначалося зниження рівноважного ПН при 10-хвилинному впливі з подальшим коливанням значень при експозиції 30 хвилин. ЗМП синусоїдальної форми володіло виразнішим ефектом. Під впливом ЗМП вода набувала певних механічних властивостей, які відображали коефіцієнт вязкоеластичності і час релаксації краплі. Отримані зміни указували на посилення міжмолекулярної взаємодії, більш “компактну упаковку” молекул води, що, очевидно, полегшує її проникнення в судинне русло і пояснює дегідротувальний ефект магнітотерапії.

Присутність іонів натрію і хлору у фізіологічному розчині вихідно знижувала ПН в ділянці довгих часів життя поверхні на 5,26% (р<0,05), у порівнянні з показником рівноважного ПН дистильованої води. Під впливом ЗМП відзначалися коливання значень ПН, що пов'язано зі складнішою взаємодією іонів і молекул води, утворенням сурфактантних комплексів з новими адсорбційними властивостями. Вплив ЗМП на іони й іонзалежні процеси довів зміну показників тензіометрії і реометрії при омагнічуванні концентрованих сольових розчинів натрію і кальцію. Найінформативнішим був показник ПН в ділянці коротких часів, величина якого залежала від складу і структури низькомолекулярних поверхнево-активних речовин. Відзначалося зниження ПН в ділянці коротких часів, залежне від концентрації розчину і експозиції. При омагнічуванні розчину натрію зниження ПН відбувалося в більш ранні терміни дії, що вказувало на їх велику активність і рухливість, можливо за рахунок зміни співвідношення у бік одновалентних іонів. Омагнічування розчину кальцію приводило до зниження даного показника в пізніший термін, після 30-хвилинної експозиції, очевидно, відбувалося підвищення кількості двовалентних активних іонів. Крім того, міцніші зв'язки іонів кальцію з білковими структурами утруднюють його вивільнення і участь у хімічних реакціях. Простежувалася різноспрямована зміна значення рівноважного ПН. Мабуть, додавання сольових розчинів змінювало властивості і структуру розчинника, а також впливало на структуру білка. Короткочасна дія активувала адсорбційні властивості одновалентних іонів, тривала експозиція підвищувала активність двовалентних іонів, що необхідно враховувати при виборі методики магнітотерапії при різних патологічних процесах.

Зміна реологічних та колоїдно-осмотичних властивостей крові хворих на ХГН під дією ЗМП також носила дозозалежний характер. Максимальне зниження показників викликало ЗМП напівсинусоїдальної однопівперіодної форми, більшої індукції. Односпрямована дія фактора, очевидно, приводила до значного переміщення і мобілізації молекул в моношарі, ослабленню атомарних і міжмолекулярних зв'язків, що підвищувало їх хімічну активність. ЗМП синусоїдальної форми знижувало значення коефіцієнта вязкоеластичності, що говорить про його гіпокоагулюючу дію. Найінформативнішими були показники ПН в ділянці коротких часів і рівноважного ПН. Зниження першого показника пов'язано із зміною концентрації і структури продуктів ПОЛ, електролітів, самого розчинника, низькомолекулярних поверхнево-активних речовин. Зниження рівноважного ПН визначалося рівнем високомолекулярних пептидів крові. Тривале омагнічування приводило до підвищення показників тензіометрії і реометрії, очевидно, за рахунок виснаження резервних можливостей в умовах “замкнутого простору”.

Про більш “грубий характер” впливу напівсинусоїдальної форми ЗМП говорили зміни іонного складу у хворих на ХГН. Коливання значень свідчило про деяку напруженість і разбалансування системи за рахунок зміни активності розчинника і розчинених речовин, розрив атомарних і молекулярних зв'язків іонів з молекулами води і білковими структурами під дією сильнішого подразника. Індекс рівноваги іонів указує на зсув співвідношення у бік одновалентних іонів при тривалій експозиції і двовалентних – при короткочасному омагнічуванні.

ЗМП синусоїдальної форми володіло антиоксидантною дією, що відбивали показники ПОЛ і АОС, середньомолекулярних пептидів в дослідженні in vitro. Зниження пептидно-нуклеотидного коефіцієнта і коефіцієнта ароматичності свідчило про пригнічення катаболічних процесів при його використанні. Відсутність достовірних змін середньомолекулярних пептидів говорить про безпеку синусоїдальної форми ЗМП. Короткочасний вплив інгібував активність ПОЛ, тривалий – приводив до відносного підвищення активності вільно-радикальних процесів, очевидно, за рахунок виснаження АОС, ушкоджувальної дії продуктами ПОЛ мембран клітин. Напівсинусоїдальне однопівперіодне магнітне поле викликало підвищення рівня середньомолекулярних пептидів, зниження показників АОС нижче за нормальні значення при його використовуванні протягом тривалого часу впливу. Інформативним показником балансу вільно-радикальної і антиокиснювальної систем був індекс рівноваги окисних систем (ІРОС), який дозволяв визначити вихідне переважання процесів ПОЛ або АОС, простежити зміни даних показників у процесі лікування.

Результати in vitro показали, що ефекти ЗМП визначалися його параметрами і залежали від форми магнітного поля, величини магнітної індукції та експозиції. Більш “щадний вплив” був характерним для синусоїдальної форми ЗМП і меншої індукції. Максимальні зміни були отримані при застосуванні напівсинусоїдальної однопівперіодної форми поля і магнітної індукції 30 мТл. Короткочасне омагнічування приводило до зниження показників тензіометрії і реометрії крові, зменшення концентрації продуктів ПОЛ і слідового падіння каталази. Тривалий вплив супроводжувався підвищенням даних показників, пригнічуванням АОС, деяким підвищенням середньомолекулярних пептидів, зміною іонного балансу у бік активації одновалентних іонів, що обумовлювало короткочасний вплив ЗМП при ХГН. Отримані дані показали доцільність застосування синусоїдальної форми поля і короткочасного впливу при ХГН.

Різні патогенетичні форми порушення мікроциркуляції при ХГН вимагали диференційованого підходу у відборі хворих для лікування. На фоні переважання симпатичних впливів, інтенсифікації вільно-радикальних процесів, збільшення показників ПН крові показана магнітотерапія, яка володіє стреслімітувальною, гіпокоагулювальною, дегідротувальною діями. На третьому етапі нами була проведена оцінка ефективності лікування на госпітальному етапі у хворих на ХГН зі спастичним типом порушення мікроциркуляції при використанні комплексної схеми лікування з застосуванням магнітотерапії.

Після магнітотерапії відзначалося поліпшення загального стану: зникали або зменшувалися слабкість, головні болі, запаморочення, мигтіння “мушок” перед очима, нормалізувався сон, проходили дратівливість, емоційна лабільність, кардіалгії, що свідчило на користь нормалізації вегетативного тонусу. Зміни були більш значущими у хворих основної підгрупи 3-ї групи. Це доводила проведена інтегральна оцінка суб'єктивного стану пацієнтів, яка була нижчою після лікування у хворих, які одержували комплексне лікування (р<0,05). В основній підгрупі 3-ї групи “значне поліпшення” клініко-лабораторних показників виявлялося у 5 (16,67%) хворих, “поліпшення” – у 21 (70,00%) людини, стан “без змін” – у 4 (13,33%) пацієнтів. У підгрупі порівняння: “значне поліпшення” – у 1 (4,35%), “поліпшення” - у 12 (52,18%), стан “без змін” - у 10 (43,47%) осіб. Добова протеїнурія знижувалася з 3,29±0,85 до 1,13±0,54 г/доб. (р<0,05) в основній підгрупі, з 3,08±0,87 до 1,95±0,76 г/доб. – у підгрупі порівняння. У загальному аналізі крові динаміка ШОЕ, як одного з критеріїв активності процесу, була такою: в основній підгрупі – з 18,25±2,23 до 11,89±1,88 мм за год.; у підгрупі порівняння – з 20,04±2,29 до 17,91±1,96 мм за год. Віддалені результати простежувались за даними анкетування хворих на ХГН. Вони показали, що ефект магнітотерапії зберігався 1-1,5 місяці.

Застосування ЗМП у пацієнтів з ХГН з гіперсимпатикотонією поліпшувало стан мікроциркуляції через нормалізацію вагосимпатичного балансу, поліпшення іонного балансу, реологічних, сурфактантних властивостей крові, інгібіцію процесів ПОЛ. Індекс вагосимпатичного балансу дозволив не тільки поділити хворих на групи залежно від вихідного переважання симпатичної або парасимпатичної ланки ВНС, але і виявився важливим методом контролю ефективності лікування.

Магнітотерапія сприяла зниженню потужностей спектрів LF і HF, нормалізації індексу симпато-парасимпатичної активності до 1,650,057 (р<0,05). Виявлялися позитивні кореляційні зв'язки індексу вагосимпатичного балансу з тахікардією (r=0,31), безсонням (r=0,34), мигтінням “мушок” перед очима (r=0,41), головним болем (r=0,48). Медикаментозна терапія чинила більший вплив на парасимпатичну ланку ВНС. Використання ЗМП дозволило відновити вагосимпатичний баланс за рахунок зниження активності симпатичної ланки регуляції в 1,18 разу. У хворих групи порівняння на 10-12 день підвищена активність симпатичної нервової системи зберігалася, LF/HF=1,890,089 (див. рис. 1, рис. 2). Симпатолітична дія ЗМП дозволила усунути вегетативні порушення в більш ранні терміни захворювання за рахунок впливу на вазомоторний і кардіостимуляторний центри.

Номер сердечного цикла

Рис. 1 Ритмокардіограма хворого на ХГН (підгрупа 3.2) – до лікування

Номер сердечного цикла

Рис. 2 Ритмокардіограма хворого на ХГН (підгрупа 3.2) – після лікування

У всіх хворих основної підгрупи 3-ї групи відзначений гіпотензивний ефект. Вже після 1-ї процедури магнітотерапії систолічний АТ знижувався з 148,25±3,19 мм.рт.ст. до 125,33±2,21 мм.рт.ст. (р<0,05), діастолічний – з 97,50±2,42 мм.рт.ст. до 86,00±2,57 мм.рт.ст. (р<0,05). У підгрупі порівняння вихідні показники систолічного і діастолічного АТ були 145,033,90 мм.рт.ст. і 98,652,15 мм.рт.ст. відповідно. Після медикаментозної гіпотензивної терапії - 136,674,62 мм.рт.ст. і 96,803,41 мм.рт.ст. Ефект у хворих підгрупи 3.1 був менш стійкий і вимагав звичайно збільшення на 3-5 день дози еналаприлу з 10 мг до 20 мг на добу. Усі хворі добре переносили процедури. Побічні ефекти не спостерігалися.

Спостерігалося пригнічення активності процесів ПОЛ у хворих на ХГН з гіперсимпатикотонією, що доводило зсув ІРОС у бік антиоксидантної системи (див. табл. 1). Найбільш значущо відбувалося зниження у крові показників МДА, ПГЕ і слідове зниження каталази як найчутливішої ланки АОС. Інгібувальний вплив ЗМП на процеси ПОЛ, очевидно, сприяв стабілізації клітинних мембран, відновленню просторової орієнтації білково-ліпідних комплексів, поліпшенню внутрішньоклітинних обмінних процесів.

Таблиця 1. Значення біохімічних показників і ІРОС хворих на ХГН 3-ї групи у процесі лікування

Показ-

ники | Група 1 | Основна підгрупа (3.2) | Підгрупа порівняння (3.1)

До ліку-вання | 1-2 доба

лікуван-ня | 10-12 доба лікування | До ліку-вання | 1-2 доба

лікуван-ня | 10-12 доба

лікування

ДК | 2,29

±0,24 | 3,13

±0,28^ | 2,79

±0,16 | 2,69

±0,18 | 3,03

±0,23^ | 2,98

±0,19 | 2,86

±0,20

МДА | 8,73

±0,25 | 10,40

±0,54^ | 9,17

±0,33 | 8,38

±0,43* | 10,21

±0,56^ | 10,13

±0,41 | 9,44

±0,44

ПГЕ | 6,77

±0,69 | 8,79

±0,44^ | 8,59

±0,47 | 5,87

±0,65* | 8,84

±0,54^ | 8,62

±0,47 | 7,45

±0,43

КАТ | 18,58

±1,74 | 25,04

±1,51^ | 23,52

±1,20 | 17,23

±0,88* | 25,82

±1,41^ | 24,59

±1,27 | 21,86

±1,21*

ІРОС | 1,00 | 1,12 | 1,05 | 0,96 | 1,19 | 1,19 | 1,20

Примітка: *- р0,05 – достовірність порівняння показників з початковими у процесі лікування.

^ - р0,05 – достовірність порівняння показників з групою 1.

В основній підгрупі 3-ї групи у хворих на ХГН поліпшувалися реологічні властивості крові, що виявлялося зниженням показників ПН в ділянці коротких часів з 73,190,27 до 71,570,58 (р0,05) і зменшенням коефіцієнта вязкоеластичності в 1,34 рази (р0,05). Зниження ПН було пов'язано з інгібувальним впливом ЗМП на процеси ПОЛ, зміною концентрації і структури низькомолекулярних сурфактантів. Коефіцієнт вязкоеластичності відбивав зниження в'язкості крові на фоні комплексного лікування.

Таким чином, застосування магнітотерапії в комплексному лікуванні хворих на ХГН на фоні гіперсимпатикотонії дозволило підвищити ефективність лікування. Вплив ЗМП виявлявся в нормалізації вегетативної регуляції, сурфактантних властивостей крові, зниженні активності процесів ПОЛ. Симпатолітична, гіпокоагулююча, стреслімітуюча, седативна дії ЗМП на кров обгрунтовують його застосування при гіперсимпатикотонії, на фоні порушення мікроциркуляції за спастичним типом.

ВИСНОВКИ

1. У патогенезі хронічного гломерулонефриту важлива роль належить дисциркуляторному синдрому, який проходить за спастичним або атонічним типом і виявляється змінами судинного тонусу і реологічних властивостей крові.

2. Спастичний тип дисциркуляторного синдрому характеризується переважанням симпатичної нервової системи із збільшенням індексу варіабельності серцевого ритму вище 1,70±0,12 і підвищенням показників тензіометрії і реометрії крові в ділянці коротких і середніх часів життя поверхні, коефіцієнта вязкоеластичності, інтенсифікацією процесів вільно-радикального окиснення, тенденцією до зниження рівня загального кальцію крові. Клінічно спостерігаються дисневротичні явища з переважанням процесів збудження, підвищення артеріального тиску, більшою мірою його систолічної складової.

3. Атонічний тип виявляється парасимпатикотонією із зниженням індексу вагосимпатичного балансу нижче 1,70±0,12 і зменшенням показників поверхневого натягу в ділянці коротких часів, зростанням рівноважного поверхневого натягу. У клінічній картині виявляються явища депресії, гіпертензія з більш високими цифрами діастолічного артеріального тиску.

4. Експериментальне дослідження дозволило уточнити спрямованість дії змінного магнітного поля, визначити його параметри. Механізм дії змінного магнітного поля реалізується через корекцію водно-електролітного і білково-ліпідного балансу: зміни механічних властивостей молекул води, співвідношення одно- і двовалентних іонів, структури і співвідношення білків і ліпідів, що приводить до зниження показників тензіометрії і реометрії крові, пригнічує активність вільно-радикальних процесів. Вираженість зсувів залежить від форми поля, його магнітної індукції й експозиції. Більш “щадну дію” надає змінне магнітне поле синусоїдальної форми, меншої індукції та експозиції. Критеріями відбору хворих для магнітотерапії є показники поверхневого натягу в ділянці коротких часів і рівноважного його значення, з біохімічних показників – малоновий діальдегід, перекисний гемоліз еритроцитів та каталаза. Активація перекисного окислення ліпідів, пригнічення антиоксидантної системи, підвищення середньо-молекулярних пептидів в дослідженні in vitro показали недоцільність тривалого омагнічування однієї зони впливу.

5. Включення загальної магнітотерапії за бітемпоральною методикою у комплексне лікування хворих на хронічний гломерулонефрит з гіперсимпатикотонїєю підвищує