АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ ім. акад. М.Д.СТРАЖЕСКА

ЗОЛОТНИЦЬКА ОЛЬГА ЮРІЇВНА

УДК 616.72-002:612.112.94:615.281.8

ВПЛИВ ПРОТИВІРУСНИХ ПРЕПАРАТІВ НА СТРУКТУРУ ТА ФУНКЦІЇ ІМУНОКОМПЕТЕНТНИХ КЛІТИН У ХВОРИХ НА РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ

14.01.12 ревматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Дудар Лариса Вікторівна,

завідувач кафедри терапії №1 з курсом ендокринології

Кримського державного медичного університету

ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, м. Сімферополь.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Бабиніна Лідія

Яківна, професор кафедри сімейної медицини,

Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Щупика, МОЗ України.

Доктор медичних наук Борткевич Олег Петрович,

провідний науковий співробітник відділу

некоронарогенних хвороб серця та клінічної

ревматології, Інститут кардіології

ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія

МОЗ України, кафедра госпітальної терапії №1

та проф. патології (м. Дніпропетровськ).

Захист дисертації відбудеться “28” березня 2006 р. о 12 годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.616.01. при Інституті кардіології ім.

акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, м.Київ-151, вул. Народного

ополчення, 5).

З дисертацією можна познайомитись у бібліотеці Інституту кардіології ім. акад.

М.Д.Стражеска АМН України (03680, м.Київ-151, вул. Народного ополчення, 5.

Автореферат розісланий 28.02.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ревматоїдний артрит (РА) – хронічне системне запальне захворювання сполучної тканини з прогресуючим ураженням переважно периферичних (синовіальних) суглобів по типу симетричного прогресуючого ерозійно-деструктивного поліартриту з можливим порушенням структури і функції інших органів і функціональних систем (Балабанова Р.М., 1997; Коваленко В.Н. и соавт., 2001).

Справа лікування РА залишається в центрі уваги ревматологів і є соціально-важливою. Це пов'язано з високою поширеністю РА (0,4–1,5 %), виникненням хвороби у молодому віці (пік захворюваності припадає на вік 40 50 років), постійно прогресуючим перебігом, високою ступінню інвалідизації (близько 50 % хворих на РА через 10 років від початку захворювання отримують інвалідність) (Яременко О.Б., 2002) і смертності хворих (РА зменшує тривалість життя хворих на 3 роки 18 років) (Коваленко В.Н., 2002).

Не дивлячись на застосування сучасних базисних засобів і глюкокортикостероїдів (ГКС), далеко не у всіх хворих на РА вдається досягти клініко-рентгенологічної ремісії і зменшити темпи кістково-деструктивного процесу. У зв'язку з цим продовжується пошук нових шляхів вдосконалення терапії РА. Зокрема, широко обговорюється можливість і доцільність застосування противірусних препаратів (Ананьева Л.П., Алекберова З.С., Степина В.Н., 1989).

В даний час зібрано достатньо фактів, що свідчать про участь різних вірусів в етіопатогенезі РА. Це виявлення ДНК і антигенів вірусів родини Herpesviridae, парвовірусів, вірусів паротиту в сіновіоцитах і лейкоцитах, підвищена частота виявлення противірусних антитіл у хворих на РА, експериментальні дані про можливість індукції ревматоідоподібного поліартриту у тварин при інфікуванні вірусами (Горячев Д.В., Егорова О.Н., Балабанова Р.М.,2001; Koide J., Takada K., Sugiura M., 1997).

Накопичені в літературі дані можуть служити мотивацією для проведення новітніх вірусологічних досліджень у хворих на РА і застосування противірусних препаратів в лікуванні хворих РА з доведеною вірусною інфекцією (Tsai Y.T., Chiang B.L., Kao Y.F., 1995).

Особливе місце серед лікарських засобів з противірусною активністю займають препарати альфа-інтерферону і індуктори синтезу ендогенного інтерферону. Це пов'язано з наявністю у цих препаратів також і імуномодулюючих властивостей, які являються вагомими в умовах значного імунного дисбалансу у хворих на РА (Балабанова Р.М., Егорова О.Н., 1997; Cannon G.W., Pincus S.H., Emkey R.D., 1989).

В той же час результати клінічного застосування препаратів інтерферону альфа і індукторів його синтезу в лікуванні хворих на РА досить суперечні (Руденко А.А., Вовк А.Д., Боброва І А., 2000; Lemmel E.M., Bracketz D., Franke M.,1988).

У доступній літературі ми не знайшли досліджень особливостей імунних порушень і клінічної картини РА при персистенції вірусної інфекції, а також ефективності застосування і впливу на клінічну картину, імунологічні показники та результати інших лабораторних досліджень препаратів інтерферону альфа, індукторів синтезу ендогенного інтерферону, ацикловіру.

Зв'язок роботи з науковими програмами і темами. Дана робота є фрагментом наукової роботи кафедри терапії №1 з курсом ендокринології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського “Порушення структури і функції імунокомпетентних клітин та білків крові при захворюваннях внутрішніх органів імунозапального, аутоімунного і алергічного ґенезу та їх зміна під впливом різних методів лікування” (№ держ. реєстрації: 0100 U 002071, шифр теми: 2.118). Здобувач є співвиконавцем вказаного дослідження.

Мета і задачі дослідження: Метою даної роботи є вдосконалення терапії РА на основі вивчення клінічної ефективності та впливу на функціональні і морфологічні характеристики лімфоцитів, стан гуморального імунітету і персистенцію вірусів родини Herpesviridae інтерферону альфа (-ІФ), індуктора ендогенного синтезу інтерферону (ІЕСІ) і ацикловіру (Ац).

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об'єкт дослідження структурні та функціональні зміни імунокомпетентних клітин у хворих на РА з персистенцією вірусів родини Herpesviridae.

Предмет дослідження – зміни клініко-імунологічних показників активності РА, функціонального статусу хворих з персистенцією вірусів родини Herpesviridae за даними вірусологічних, імунологічних та клінічних обстежень до і після лікування за допомогою комплексної терапії, що включає НПЗЗ, МТ, препарати б-ІФН, ІЕСІФН та Ац.

Методи дослідження. Для виконання даної роботи були використані методи клінічного обстеження хворих (анамнез, об’єктивні методи дослідження суглобового статусу, опитувальник Стенфордської анкети), вірусологічні (ІФА, НІФ, ПЛР), імунологічні (РІФ, РБТЛ, вивчення спонтанного та Fas-індукованого апоптозу лімфоцитів, реакція імунодиффузії по Манчині, реакція імунопреціпітаціі) методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено комплексне вивчення проліферативної відповіді, показників спонтанного апоптозу і здатності до Fas-індукованого апоптозу лімфоцитів у хворих на РА при персистенції в мононуклеарних лейкоцитах вірусів родини Herpesviridae.

Вперше було проведено кількісне дослідження лімфоцитів різного CD-фенотипу у хворих на РА за допомогою розробленого на кафедрі способу “Оцінки стану клітинного імунітету” (патент № 40141А, від 16.07.2001). Було встановлено, що саме при персистенції вірусів родини Herpesviridae спостерігається більш виражена активація CD 4+-, CD 8+- і CD 19+- лімфоцитів у хворих на РА.

Вперше виконано порівняльне дослідження імунотропного впливу, клінічної ефективності, побічних ефектів і антивірусної дії -ІФ і ІЕСІФН у хворих на РА з персистенцією вірусів родини Herpesviridae.

Вперше було аргументовано доцільність використання в лікуванні хворих на РА з персистенцією вірусів родини Herpesviridae Ац, проведена оцінка клінічного ефекту його включення в комплекс лікування хворих на РА та здатність до ерадикації вірусів родини Herpesviridae.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті проведених клінічних досліджень було розроблено засоби ерадикації вірусів родини Herpesviridae у хворих на РА за допомогою препаратів -ІФ, ІЕСІФН і Ац. Встановлено особливості імунотропної дії препаратів -ІФ і ІЕСІФН, зокрема, стимуляція спонтанного і Fas-індукованого апоптозу лімфоцитів.

Проведена оцінка клінічної ефективності противірусних препаратів в лікуванні хворих на РА з персистенцією вірусів родини Herpesviridae. Встановлено, що ерадикація вірусів родини Herpesviridae дозволяє поліпшити результати базисної терапії РА. Показано, що по вираженості клінічного ефекту ІЕСІФН достовірно не поступається -ІФ, а найкраща переносимість цього препарату дозволяє вважати його противірусним засобом першої лінії при лікуванні РА з вірусною інфекцією родини Herpesviridae. Продемонстровано виражений противірусний ефект Ац, застосування якого показано при неефективності ІЕСІФН при лікуванні хворих на РА з персистенцією вірусів родини Herpesviridae.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджені в практику відділення ревматології Республіканської клінічної лікарні ім. М.О. Семашко, відділення терапії міської клінічної лікарні №7, м. Сімферополь, відділення лабораторної діагностики Кримської республіканської лікарні ім. М.О. Семашко, що підтверджено актами про впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Дисертантом самостійно проаналізована наукова література і виконано патентно-інформативний пошук, сформульована мета та завдання роботи, визначені об’єм та методи дослідження, проведене клінічне обстеження всіх хворих на РА, виконані методи ІФА, НІФ, кількісне дослідження різноманітних CD-фенотипів лімфоцитів за допомогою розробленого на кафедрі метода, визначений спонтанний та Fas-індукований апоптоз лімфоцитів, проведені реакція імунодиффузії по Манчині, реакція імунопреціпітаціі. Автором статистично оброблено та узагальнено результати клінічних, вірусологічних та імунологічних досліджень, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки і запропоновано практичні рекомендації. Здобувачем не запозичуються ідеї та розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження доповідалися і обговорювалися на: засіданні Кримського наукового товариства терапевтів (грудень 2001 р.); V-у Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль 2000 р.); Українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології і ревматології від гіпотез до фактів” (14 – 16 березня 2001 р., Київ), III міжнародному конгресі ревматологів (Дніпропетровськ, 23 – 26 жовтня 2001 р.), конференції, присвяченій 125-річчю факультетської терапії (23-24 квітня, 2002 р., Харків).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, в тому числі 6 статей у виданнях, рекомендованих ВАК України та 3 тези, опублікованих у матеріалах наукових конгресів та конференцій, одержано патент на винахід “Спосіб оцінки стану клітинного імунітету людини” (40141 А, від 16.07.2001).

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і переліку використаної літератури, що містить 201 джерело (84 – кирилицею, 117 – латиницею). Дисертація ілюстрована 4 рисунками і 21 таблицею.

Основний зміст РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення поставлених задач були проаналізовані результати обстеження і лікування хворих на РА, які спостерігалися в ревматологічному відділенні РКЛ ім. М.О. Семашка впродовж 1997 - 2002 років. Для досягнення поставленої мети нами була відібрана група осіб з 146 хворих на РА у віці від 18 до 62 років. З них 32 чоловіків і 114 жінок. З тривалістю захворювання від двох тижнів до 1 року – 40 осіб, від 1 року до 5 років – 42 людини, від 5 до 10 років – 46 осіб, більше 10 років – 18 осіб. З них 42 людини з першим ступенем активності, 74 з другим і 30 осіб з третім ступенем активності РА. У 26 хворих спостерігалися вісцеральні прояви у вигляді синдрому Рейно, міопатії, васкуліту, пульмоніту, кардиту, синдрому Шегрена, увеїту і вторинного амілоїдозу нирок. Детальна клінічна характеристика хворих, включаючи особливості перебігу захворювання з описом методів дослідження, викладена у відповідних розділах даної роботи.

Діагноз РА ставився на підставі клініко-лабораторних діагностичних критеріїв Американського Коледжу Ревматологів (ACR).

Безпосередні і віддалені результати лікування оцінювалися на стаціонарному етапі до лікування, а також амбулаторно через 3 і 6 місяців після початку лікування згідно ACR-критеріям, що включають тривалість вранішньої скутості, число болючих суглобів, що припухли, оцінку пацієнтом больових відчуттів за 10-сантиметровою шкалою, оцінку пацієнтами своїх фізичних можливостей, зміну ШОЕ, недієздатність. Враховувалися пацієнти з 20 %-ним і 50 %-ним поліпшенням цих показників.

Для досягнення поставлених задач були проведені дослідження на наявність антигенів цитомегаловірусу (ЦМВ) і вірусу простого герпесу людини (ВПГ) I і II типу в лімфоцитах методом непрямої імунофлюоресценції (НІФ). Проводився якісний аналіз Ig M і Ig G до ВПГ і ЦМВ методом імуноферментного аналізу (ІФА). Досліджувалася наявність антитіл до ядерного, капсидного і раннього білкового антигену ВЕБ методом ІФА. Визначалася наявність фрагментів ДНК ВЕБ методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Проводилося дослідження гуморального імунітету шляхом визначення кількості Ig класів A, M, G методом радіальної імунодиффузії за Манчині, кількості циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) методом імунопреципітації з ПЕГ 6000Д. Проводилася оцінка клітинного імунітету за допомогою визначення вмісту різних CD-фенотипів лімфоцитів в крові за методом РІФ і запропонованим на кафедрі методом (патент № 41041А, від 16.072001), основаним на специфічному скріпленні лімфоцитів певного CD-фенотипу з навантаженими моноклональними анти-CD антитілами еритроцитами барана. Визначалися функціональна активність лімфоцитів за допомогою реакції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) з мітогенами (фітогемаглютиніном (ФГА) і конконаваліном А (Кон А)), спонтанний і Fas - індукований апоптоз лімфоцитів. Імунні і вірусологічні показники порівнювалися з результатами ідентичних досліджень 30 практично здорових осіб, які склали контрольну групу.

Статистична обробка всіх показників була проведена методом варіаційної статистики з визначенням критерію Ст’юдента (t), ступеня достовірності (p).

Основні результати дослідження та їх обговорення. При вивченні розподілу фенотипічних CD-антигенів на поверхні лімфоцитів в сироватці крові у хворих на РА визначалося достовірне (р>0,05) зниження абсолютної і відносної кількості CD 3+- і CD 4+-лімфоцитів, зниження абсолютної кількості CD 8+-лімфоцитів і імунорегуляторного індексу (CD 4+ CD 8+), а також підвищення абсолютної і відносної кількості CD 22+-лімфоцитів. Одержані дані свідчать про гіперреактивність клітинного і гуморального імунітету у хворих на РА. Зниження кількості CD 4+, CD 8+ у крові пов'язано з посиленням міграції цих клітин з периферичної крові в тканини уражених суглобів.

У хворих на РА було встановлено підвищення проліферативної відповіді на ФГА (31,4 3,5 % проти 17,9 1,2 % у здорових, р0,001) і КонА (27,0 1,5 % проти 10,7 0,6 %, р0,001). В той же час у таких хворих відзначалося зменшення відсотка клітин, що піддалися спонтанному апоптозу: 0,6 0,1 % проти 1,9 0,2 % у здорових (р0,001). Також спостерігалося зниження здатності до Fas-індукованого апоптозу Т-лімфоцитів при інкубації з ФГА (20,4 3,5 % проти 34,8 1,3 % в контрольній групі, р0,001) і В-лімфоцитами при інкубації з КонА (21,2 1,6 % проти 26,1 1,5 % в контрольній групі) (табл. 1).

Таблиця 1

Показники функціональної активності лімфоцитів у хворих на ревматоїдний артрит і в контрольній групі

Показники активності лімфоцитівХворі на РА

(n=146) | Група контролю

(n=30)

РБТЛ | ФГА | 31,4 3,5 %17,9 1,2 %

КонА | 27,0 1,5 %10,7 0,6 %,

Спонтанний апоптоз | 0,6 0,1 %1,9 0 ,2 %

Fas-індукований

Апоптоз | Тл, ФГА

Вл, КонА | 20,4 3,5 %

21,2 1,6 % | 34,8 1,3 %

26,1 1,5 %

Примітка: достовірність відмінностей між хворими на РА і групою контролю:

* - р<0,001.

Одержані дані свідчать про глибоке порушення процесів імунорегуляції при РА: гіперреактивності обох популяцій лімфоцитів на антигенний стимул у вигляді посиленої проліферації і порушенні здатності до елімінації аутореактивних клонів лімфоцитів шляхом апоптозу.

При дослідженні гуморальної ланки імунітету було відмічено збільшення вмісту в сироватці крові Ig M (189 15мг/ %). Було відмічено, що при вісцеральних проявах і тривалості РА більше 10 років спостерігається зниження кількості Ig G. Було зафіксовано, що вміст Ig А підвищується при множинному ерозійно-деструктивному процесі, а також в дебюті захворювання з високо активним перебігом хвороби, що може служити прогностичним маркером швидко прогресуючого перебігу хвороби в цьому випадку.

Достовірне збільшення ЦІК (300 30 у.о., р<0,001) спостерігалося в дебюті захворювання з тривалістю до 0,5-1 року, в періоди загострення хвороби, при тривалості захворювання до 5 років. При тривалості захворювання більше 5 років і при вісцеральних проявах у хворих на РА спостерігалося зниження кількості ЦІК (84 20 у.о. і 56 10 у.о. відповідно). Це пов'язано, за нашим поглядом, з розвитком вторинного імунодефіциту і осіданням ЦІК на органах-мішенях, що стало причиною виникнення вісцеральних уражень.

З усіх досліджених 30,1 % хворих мали середні за розмірами ЦІК, 27,7 % дрібні, 42,2 % - великі. Слід зазначити про спостереження дрібних та середніх розмірів ЦІК у хворих з високим ступенем активності, швидко прогресуючим перебігом і вісцеральними проявами, що пов'язано з максимальною вражаючою дією саме цих комплексів при РА [2,4,15]. Хворі, що мають крупні розміри комплексів, відрізнялися поволі прогресуючим перебігом і низькою активністю процесу.

При вірусологічному дослідженні 146 хворих на РА в 77,4 % випадків методом ІФА був виявлений Ig G до ВПГ. У контрольній групі цей показник склав 70,0 %. Ig M методом ІФА до ВПГ був виявлений в 12,0 % випадків, в контрольній 8,2 %. Кількість антигенів ВПГ в лімфоцитах склала 26,8 % проти 10,0 % в контрольній групі. Слід зазначити, що активною вважалася інфекція за наявності позитивних результатів дослідження на антиген вірусу методом НІФ і за наявності Ig M до вірусу, визначеного за допомогою ІФА (рис. 1). Таким чином, активна герпесвірусна інфекція у хворих на РА була виявлена в 9,0 % проти 3,3 % випадків в контрольній групі. Персистенція ВПГ – в 15,1 % проти 6,6 % в контрольній групі.

Рис.1. Виявлення ВПГ різними методами у хворих на РА (n=146) і в контрольній групі (n=30).

При дослідженні хворих на РА частота виявлення Ig G до ЦМВ склала 36,9 %. У здорових осіб цей показник склав 33,3 %. Ig M до ЦМВ у хворих на РА виявили в 8,3 % випадків проти 3,3 % в контрольній групі. Антигени ЦМВ в лімфоцитах були виявлені у 13,8 % хворих. У контрольній групі цей показник склав 3,3 %. Таким чином, персистенція ЦМВ визначалася у 7,0 % хворих проти 3,3 % в контрольній групі. Активна ЦМВ - інфекція була виявлена у 6,9 % хворих і у 3,3 % здорових (рис. 2).

Ig G до EBNA ВЕБ методом ІФА виявлений в 32,0 % випадків, Ig G до EA ВЕБ у 19,0 % хворих, Ig M до VCA ВЕБ в 17,5 % випадків. Наявність 3 антигенів до ВЕБ спостерігалася у 13,0 % хворих, поєднання антитіл до раннього і ядерного антигенів в 4,3 % випадків, поєднання ядерного і капсидного, раннього і капсидного – по 3,1 % відповідно. При проведенні ПЛР у хворих на РА з наявністю антитіл до ВЕБ позитивні результати були виявлені в 20,0 % випадків. Активна ВЕБ - інфекція була визначена у 8,3 % хворих РА, персистенція – у 11,7 % хворих. У контрольній групі позитивні результати на наявність ВЕБ - інфекції склали 3,3 %.

Рис.2. Наявність антитіл і антигенів до ЦМВ в сироватці крові хворих на РА (n=146) і здорових осіб (n=30).

Активною ВЕБ - інфекція вважалася за наявністю 2 (з обов'язковою наявністю Ig M) або 3 видів антитіл до ВЕБ за умови позитивної ПЛР.

Загальна кількість хворих, у яких була виявлена вірусна персистенція, склала 38,5 % проти 16,7 % в контрольній групі. Активна інфекція вірусами родини Herpesviridae була виявлена у 26,9 % хворих на РА проти 3,3 % в контрольній групі.

Відмічено наявність зв'язку між тривалістю захворювання та вірусною персистенцією, що виражається в підвищенні кількості хворих з вірусною інфекцією з 30,1 % до 43,8 % при тривалості захворювання більше 10 років.

Існує чіткий кореляційний зв'язок між присутністю вірусної інфекції у хворих на РА і ступенем активності РА. Так, при I ступені активності 9,6 % хворих на РА мали позитивні результати тестування на вірусну інфекцію родини Herpesviridae, при II ступені 22,6 % хворих, при III 46,7 %.

Аналіз клінічної симптоматики показав, що є певна залежність між наявністю антигенів і антитіл до вірусів родини Herpesviridae і такими симптомами, як лихоманка, артрит, міалгії, мігруючий еритематозний висип, лімфаденопатія. Проте, при схожості клінічних проявів, наявність ЦМВ, ВЕБ, ВПГ мають деяку органоспецифічність. Так, ураження ЦНС (виражений головний біль, судоми, порушення зору) і суглобів (поліартралгія) частіше зустрічаються у пацієнтів з ЦМВ - інфекцією (58,0%). А лімфаденопатія, геморагічний висип за наявності у хворих ВЕБ (66,7%). Лихоманка, поліартрит, поліміалгії частіше зустрічаються у хворих з ВПГ (62,0%). Вказані клінічні особливості перебігу хвороби є свідченням до вірусологічного дослідження хворих і можуть служити, в поєднанні з даними вірусологічного обстеження, критерієм для проведення противірусної терапії.

Гострофазові показники (СРБ, сіромукоїди, сіалові кислоти, гаптоглобин, ШОЕ), тобто лабораторні показники ступеня активності та наявність вираженої клінічної симптоматики, корелювали з високим титром антитіл до вірусів. За нашим поглядом, можна вважати, що загострення РА супроводжується або, що ймовірніше, обумовлено наявністю вірусної інфекції родини Herpesviridae. Наші дослідження підтвердили той факт, що для РА характерна наявність латентної вірусної інфекції, яка активізується при дії провокуючих чинників і викликає загострення хвороби [14,15,16,17]. Це підтверджується наявністю вірусних антигенів і підвищеною кількістю Ig G в періоди ремісії захворювання і стрімким зростанням Ig M до цих вірусів і відсутність ефекту малих і середніх доз ГКС при загостренні хвороби. На підставі цього можна стверджувати про важкий і швидкопрогресуючий перебіг РА у хворих з персистенцією вірусів родини Herpesviridae.

При обстеженні хворих на РА з персистенцією вірусів родини Herpesviridae були виявлені наступні імунологічні особливості. У кількісному вмісті різних CD-фенотипів лімфоцитів достовірних відмінностей виявлено не було. При оцінці результатів РБТЛ з мітогенами було встановлено, що функціональний стан лімфоцитів характеризувався підвищенням проліферативної відповіді на ФГА (31,4 3,5 % проти 28,9 1,2 % у хворих без персистенції вірусів) і КонА (28,3 0,9 % проти 25,7 0,7 %, р0,05). В той же час у таких хворих відзначалося зменшення відсотка клітин, що піддалися спонтанному апоптозу: 0,55 0,05 % проти 0,65 0,05 % у хворих на РА без персистенції вірусів, p0,001 Також спостерігалося зниження здатності до Fas-індукованого апоптозу Т-лімфоцитів при інкубації з ФГА (18,0 1,1 % проти 22,4 1,5 % у хворих без вірусної інфекції, р0,05) і В-лімфоцитами при інкубації з КонА (19,8 0,2 % проти 22,6 0,2 % у хворих без вірусної персистенції, р0,001). Відзначалося значне підвищення рівня Ig G (1242 8 мг/% в порівнянні з хворими без вірусної персистенції 1220 10 мг/%), Ig M (192 2 мг/% проти 186 2 мг/% без активної вірусної інфекції, р0,05), дрібних і середніх ЦІК (315 13 у.о. проти 100 10 у.о. в контрольній групі, p0,001).

Одержані дані свідчать про глибоке порушення імунорегуляції при РА в умовах персистенції вірусів родини Herpesviridae: гіперреактивності обох популяцій лімфоцитів на антигенний стимул у вигляді посиленої проліферації та порушенні елімінації аутореактивних клонів лімфоцитів шляхом апоптозу.

Встановлені нами дані дозволяють диференційовано підійти до призначення противірусної терапії залежно від вказаних клініко-лабораторних особливостей хвороби.

Залежно від статі, віку, наявності РФ, ступеня активності, наявності вірусної персистенції, варіанту і тривалості перебігу хвороби, а також терапії, що проводиться, всі пацієнти були рандомізовано розділені на три групи. У I групу були включені 30 хворих на РА з вірусною персистенцією, що приймали НПЗЗ і метотрексат (МТ) (Methotrexat, “EBEWE”, Австрія) по 7,5 мг на тиждень. До II групи ввійшли 25 хворих на РА з персистенцією вірусів, яким, крім НПЗЗ і МТ по 7,5 мг на тиждень, був призначений інтерферон альфа (б – ІФН) (Роферон - А, “Roche”, Швейцарія) по 3 млн. в/м 3 рази на тиждень протягом 3 місяців. III групу склали 25 хворих на РА з персистенцією вірусів, які приймали НПЗЗ, МТ по 7,5 мг на тиждень і внутрішньом'язові ін'єкції індуктора ендогенного синтезу інтерферону (ІЕСІФН) (Циклоферон, “Полісан”, Росія), у першу добу 500 мг, в 2, 4, 6, 8 по 250 мг, потім по 250 мг 2 рази на тиждень протягом 3 місяців.

При повторному обстеженні хворих, які склали I групу (через три місяці після початку лікування), 20 % клінічного поліпшення вдалося отримати у 20,7 % хворих, 50 % -ного поліпшення – в 6,9 % випадків. 20 % -ного поліпшення за критеріями ACR через 6 місяців від початку лікування було досягнуто в 41,0 % випадків, 50 % -ного поліпшення у 12,5 % хворих. Необхідно відзначити, що після курсу даного лікування персистенція вірусу зберігалася. Через 6 місяців після початку лікування було досягнуто наступних результатів: зниження проліферації лімфоцитів у відповідь на стимуляцію ФГА (22,0 ± 1,6 %, р<0,05) і КонА (16,6 ± 1,0%, р<0,001), підвищення спонтанного (1,1 ± 0,1 %, р<0,001) і Fas-індукованого апоптозу з ФГА (22,4 ± 2,4 %, р<0,001) і КонА (23,3 ± 1,5 %) (табл. 2), зменшенням вмісту ЦІК (140 ± 15 у.о., р<0,05)/ Аналіз побічних явищ показав, що відсоток диспепсичних явищ склав 60,0 %, гепатотоксичні реакції простежувались у 6,6 % хворих, лейкопенія – у 6,6 % пацієнтів У 10,0 % хворих лікування було змінено.

У II групі хворих повторний аналіз вірусологічних результатів дослідження проводився через 3 місяці і було встановлено, що у хворих на РА в 46,6 % випадків спостерігалося нормалізація кількості Ig M до вірусів методом ІФА, а також зникнення внутрішньоядерного свічення методом непрямої імунофлюоресценції. Перераховані зміни у вірусологічних дослідженнях на тлі противірусної терапії були прийняті за критерії ефективності даного лікування. 20%-ного клінічного покращення за критеріями АCR було встановлено в 42,8% випадків у хворих РА при ерадикації вірусної інфекції та у 25,0% при персистенції вірусів. 50%-ного покращення у хворих цієї группи вдалося здобути у 25,0% хворих при ерадикації вірусів та у 12,5% із збереженням персистенції. 20%-ного поліпшення за критеріями ACR у хворих II клінічної групи через 6 місяців після початку лікування було досягнуто в 57,1% випадків при ерадикації вірусної інфекції та у 37,5% хворих із збереженням вірусної інфекції. 50%-ного поліпшення у 28,5% та 12,5% хворих відповідно. При оцінці даних повторного імунологічного дослідження хворих цієї групи (через 6 місяців після початку лікування) було встановлено зниження проліферативної відповіді лімфоцитів у відповідь на стимуляцію ФГА (22,1 1,5% при збереженні вірусної інфекції, р<0,05 та 19,6 1,5% при елімінації вірусів із МЛ крові) та КонА (28,3 ± 0,2% при збереженні вірусної інфекції та 16,6 1,0% при елімінації вірусів із МЛ крові, р<0,001), підвищення спонтанного (1,1 ± 0,1 % % при збереженні вірусної інфекції, р<0,001 та 1,8 ± 0,1 % при елімінації вірусів) та Fas-індукованого апоптозу з ФГА (22,5 ± 2,2% при збереженні вірусної інфекції, р<0,001 та 29,4 2,0% при елімінації вірусів із МЛ крові, р<0,001) і КонА (23,5 ± 1,4% при збереженні вірусної інфекції та 25,8 1,5% при елімінації вірусів із МЛ крові) (табл. 2). Побічні ефекти проявлялися зі сторони ШКТ (64,0 %), алергічних реакцій (4,0 %), лейкопенії (16,0 %), гепатотоксичних реакцій (16,0 %). 41,6 % хворих із-за розвинутих побічних явищ лікування було змінене.

Повторне обстеження хворих III групи проводилося через три місяці після початку лікування, і було встановлено, що елімінації вірусів вдалося досягти в 46,6 % випадків. 50 %-не клінічне поліпшення спостерігалось у 18,1 % пацієнтів при ерадикації вірусів. При зберіганні вірусної інфекції у 7,1 % хворих. 20 % -не клінічне поліпшення було зафіксовано у 54,5 % хворих при ерадикації вірусів та у 21,4 % хворих при зберіганні вірусної інфекції. Показники клінічного покращення у хворих III клінічної групи через 6 місяців після початку курсу лікування були наступними: 20 %-ного поліпшення за критеріями ACR було досягнуто в 64,0 % випадків при ерадикації вірусної інфекції та у 35,7 % хворих при збереженні вірусної інфекції; 50 %-ного покращення у 27,2 % та 16,0 % хворих відповідно. Достовірних відмінностей в спрямованості імунних зрушень в порівнянні з б – ІФН, окрім менш вираженого впливу на Fas-індукований апоптоз, виявлено не було (табл. 2).

Таблиця 2

Зміна функціонального стану лімфоцитів під впливом комбінованого лікування

Метод лікування | Наявність вірусної інфекції | РБТЛ з ФГА | РБТЛ з КонА | Спонтанний апоптоз | Fas-індуков. апоптоз з ФГА | Fas-індуков. апоптоз з Кон А

НПВС+МТ | Збереження вірусної персистенції | 22,01,6 % | 16,61,0% | 1,10,1 % | 22,42,4 % | 23,31,5 %

НПВС+МТ+ б – ІФН | Збереження вірусної персистенції | 22,11,5 % |

16,51,0 % | 1,10,1 % | 22,52,2 % | 23,51,4%

Елімінація вірусів | 19,61,5 % |

11,31,1 % | 1,80,1 % | 28,42,0 % | 25,81,5%

НПВС+МТ+ ІЕСІФН | Збереження вірусної персистенції | 22,21,4 % |

16,51,0 % | 1,10,1 % | 22,22,3 % | 23,21,5 %

Елімінація вірусів | 20,91,4 % | 11,51,1 % | 1,80,1 % | 28,21,2 % | 25,31,6%

Група контролю | +/- | 17,91,2% | 10,70,6% | 1,90,2% | 34,81,3% |

26,11,5%

Примітка: достовірність відмінностей між хворими на РА та контрольною групою:

* - р<0,05; ** - р<0,001.

Позитивним фактом при лікуванні хворих цієї групи стала мінімальна кількість побічних ефектів, викликаних в основному НПЗЗ та МТ (56,0 % хворих позначали скарги з боку ШКТ – нудота, біль в епігастральній області; алергічні реакції визначались у 4,0 % хворих; лейкопенія та гепатотоксичні реакції спостерігались у 1 хворого). Одному пацієнту із-за розвинутих побічних реакцій комплексне лікування було змінено.

Слід зазначити, що ІЕСІФН при застосуванні рівноцінно ефективно елімінує всі три віруси родини Herpesviridae.

Таким чином, при терапії РА, що включає препарати б – ІФН і ІЕСІФН, значно поліпшується клінічний ефект МТ за рахунок впливу на віруси, потенціювання імунотропної дії базисної терапії, що допускають раніше, вже через 1-3 місяці, добитися зменшення запальної реакції ще до розгортання основної дії МТ.

18 хворим на РА, у яких на тлі вже перерахованих методів лікування досягти елімінації вірусів не вдалося, був призначений Ацикловір (Ац) (Ацикловір – Акрі, “Акріхін”, Росія) по 200 мг 5 разів на добу протягом 5 днів. Повторна оцінка вірусологічних, імунологічних і клінічних показників проводилася через 3 місяці після початку лікування Ац і було відмічено, що на тлі проведеної терапії елімінації вірусів було досягнуто у 72,2 % хворих (13 пацієнтів), 50%-ного поліпшення в 38,5 % випадків (7 хворих), 20 %-ного поліпшення по критеріях ACR в 53,8 % випадків (10 хворих). Було досягнуто значного поліпшення показників функціональної активності лімфоцитів (табл. 3).

Таблиця 3

Зміна функціональної активності лімфоцитів під впливом лікування, що включає ацикловір

Показники функціональної активності лімфоцитів | До лікування ацикловіром | Після лікування, що включає ацикловір з досягненням ерадикації вірусів (n=13) | Після лікування, що включає ацикловір зі збереженням вірусної персистенції (n=5) | Група

контролю | РБТЛ з ФГА | 22,01,6 % | 19,21,3 % | 23,01,5 % | 17,91,2 % | РБТЛ з КонА | 16,60,1 % | 11,21,7 % | 16,41,0 % | 10,70,6 %, | Спонтанний апоптоз | 1,10,1 % | 1,80,1 % | 1,10,1 % | 1,90,2 % | Fas-індукований апоптоз з ФГА |

22,42,4 % |

28,92,2 % |

22,62,3 % |

34,81,3 % |

Fas-індукованийапоптоз з КонА |

23,31,5 % |

25,91,4 % |

23,51,8 % |

26,11,5 % | Примітка:: достовірність відмінностей між хворими на РА і групою контролю:

- р0,05, - р0,001.

При застосуванні Ац відмічався виражений клінічний і вірусостатичний ефект при ранньому його призначенні. Найбільш активну дію препарат надавав на хворих на РА з персистенцією ВПГ, ВЕБ, менш чутливі до препарату були хворі РА з персистенцією ЦМВ. У разі тривалого перебігу захворювання клінічний і вірусостатичний ефекти знижуються. У цій групі у 33,3 % хворих спостерігалися диспепсичні явища, у 11,1 % - алергічні явища, у 5,6 % - підвищення білірубіну і печінкових проб.

При застосуванні комбінованої терапії у хворих на РА з персистенцією вірусів родини Herpesviridae у дебюті захворювання та невеликій тривалості патологічного процесу найбільш ефективною виявилася комбінація МТ і ІЕСІФН. При важкому перебігу захворювання, зі зниженням інтерферонпродукуючої функції клітин мононуклеарно-фагоцитарної системи, найбільший ефект мало включення в лікування б – ІФН. Високою активністю по відношенню до вірусної інфекції при РА володіє і Ац.

Та, враховуючи широкий спектр побічних ефектів та значну частоту зміни препаратів при включенні в комплексне лікування препаратів б – ІФН та Ац, а також їх високу вартість та нерівноцінну активність до даного спектру вірусів родини Herpesviridae, препаратом першої лінії для лікування хворих на РА з персистенцією вірусів рекомендується вважати ІЕСІФН.

Таким чином, елімінація вірусів за допомогою противірусних препаратів істотно підвищує ефективність базисної терапії при лікуванні РА та вимагає включення лікарських засобів з вказаною дією в схему комбінованої терапії даного захворювання.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на підставі аналізу літературних даних та результатів власних досліджень узагальнено теоретичні та практичні аспекти впливу метотрексату в комплексі з препаратами б-інтерферону, індукторами ендогенного синтезу інтерферону або ацикловіром на показники клінічного та функціонального стану хворих та вплив цих препаратів на клітинну та гуморальну ланки імунітету хворих на ревматоїдний артрит з безсумнівною персистенцією вірусів родини Herpesviridae, а також обґрунтовано підходи до оптимізації базисної терапії. Розроблено практичні рекомендації щодо обов’язкового вірусологічного обстеження хворих з вперше встановленим ревматоїдним артритом, хворих на ревматоїдний артрит з II та III ступенем активності хвороби, системними проявами, високими рівнями ЦІК, Ig G та Ig M, при відсутності ефективності базисної терапії, а також щодо обов’язкового введення до лікування хворих на ревматоїдний артрит з доведеною персистенцією вірусів родини Herpesviridae циклоферону, а при його неефективності – ацикловіру.

1.

2.

3.

4.