ІНСТИТУТ СТОМАТОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

АСМОЛОВА Анна Олександрівна

УДК 616.314.17-008.1:616.24-002:5-056.24-08

ОБГРУНТУВАННЯ МЕТОДІВ ХІРУРГІЧНОГО

ЛІКУВАННЯ ГЕНЕРАЛІЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ

У ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНІВ

14.01.22 - стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Гулюк Анатолій Георгійович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри хірургічної стоматології

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Безруков Сергій Григорович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського

МОЗ України, завідувач кафедри хірургічної стоматології

- доктор медичних наук, професор Матрос-Таранець Ігор Миколайович,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ

України, завідувач кафедри хірургічної стоматології

Провідна установа:

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, кафедра терапевтичної стоматології, МОЗ України

Захист відбудеться “26” березня 2007 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.563.01 в Інституті стоматології АМН України за адресою: 65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська , 11.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту стоматології АМН України (65026, м. Одеса, вул. Рішельєвська, 11).

Автореферат розісланий “23” лютого 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради Чумакова Ю.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними різних літературних джерел, 98 % насе-лен--ня середнього і старшого віку страждають на захворювання пародонта, причому дуже високий рівень захворюваності відмічається у віці 15-19 років (від 50 до 89 %) і 35-44 років (від 65 до 98 %) (ВООЗ, 1998). І, на жаль, тенденції до зниження її не спостерігається (Вишняк Г.Н., 1999; Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Иванов В.С., 2001).

Генералізовані захворювання пародонта схильні до хронізації, персисти-рую-чого перебігу і прогресування, із утворенням цілого комплексу патологічних ознак, які призводять до втрати основних функцій пародонта і щелепно-лицевої системи в цілому, що вимагає спеціальних і реабілітаційних заходів (Білоклицька Г.Ф., 1996; Мащенко И.С., 2003). Таким чином, ці захворювання представляють серйозну медико-соціальну проблему.

На цей час спостерігається також значне зростання захворюваності на тубер--кульоз легенів, що дозволило ВООЗ у 1995 році оголосити про всесвітню епіде-мію цієї патології. Кожен рік у світі виявляють від 7 до 10 млн. осіб, які впер-ше захворіли на туберкульоз, від нього вмирає близько 3 млн. людей. Загаль-на кількість хворих на туберкульоз у світі досягає 60 млн. осіб. Необхідно зазначити значне зростання полі- і мультирезистентних форм туберкульозу, а також комбінації туберкульозу і ВІЛ (Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 2002).

Сьогодні кількість хворих на туберкульоз серед населен-ня України перевищує 800000 осіб, причому в структурі захворюваності домінують відкриті форми з виділенням мікобактерій туберкульозу (МБТ) в оточуюче середовище. Це необхідно враховувати при лікуванні захворювань пародонта в хворих на туберкульоз, як епідеміологічно несприятливу ситуацію не тільки для самого хворого, а й для лікаря-стоматолога.

Представляють інтерес дослідження з визначення особливостей діагностики, клінічного перебігу та ефективності традиційних методів комплексного лікування генералізованого пародонтиту (ГП) в хворих на туберкульоз легень. Цьому питанню в літературі присвячені лише поодинокі наукові праці (Авдонина Л.И., 1987; Смоляр Н.І., Стадник У.О., 2000; Стадник У.О., 2001).

Все вищевказане визначає актуальність наступного дослідження, спрямова-ного на удосконалення методів діагностики й лікування генералізованого пародонтиту в хворих на туберкульоз легень.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи Інсти-туту стоматології АМН України „Oптимiзувати процеси остеогенезу при ураженнях щелеп за умов структурно-функцioнальних змiн кicткової тканини” (Шифр АМН 062.06, № ДР 0106U002043). Здобувач була співвиконавцем окремого фрагменту вищевказаної теми.

Мета і завдання дослідження. Мета дослідження – підвищення ефективності лікування генералізованого пародонтиту у хворих на туберкульоз легенів шляхом розробки диференційованого підходу до вибору виду та об’єму хірургічного лікування.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

1. Вивчити розповсюдженість захворюваності на туберкульоз легенів серед медичного персоналу, у тому числі і в лікарів-стоматологів.

2. Визначити наявність мікобактерій туберкульозу в пародонтальних карма-нах хворих на генералізований пародонтит і туберкульоз легенів в залежності від стадії бактеріовиділення, клінічної форми основного захворювання та специфічної протитуберкульозної терапії.

3. Вивчити вплив консервативного лікування генералізованого пародонтиту у хворих на туберкульоз легенів на наявність мікобактерій туберкульозу в пародонтальних карманах.

4. Оцінити ефективність різних хірургічних методів лікування генералізованого пародонтиту у хворих на туберкульоз легенів.

Об’єкт дослідження – тканини пародонта хворих на туберкульоз легенів із генералізованим пародонтитом, амбулаторні картки хворих на туберкульоз легень Одеської області.

Предмет дослідження – удосконалення діагностики стану тканин пародон-та у хворих на генералізований пародонтит і туберкульоз легенів та оцінка ефективності комплексного лікування пародонтиту з застосуванням раціо-наль-них методів хірур-гіч--них втручань на пародонті.

Методи дослідження: Клінічні – обстеження хворих з використанням індек--сної оцінки стану тканин пародонта; рентгенологічні; лабораторні: імунологічні – для визначення стану місцевого імунітету порожнини рота і цитокінової регуляції, мікробіологічні (метод посіву на живильне середовище Левенштейна-Йенсена, метод полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР), вивчення мікрофлори пародонтальних карманів та її чутливості до антибіотиків) – для діагностики туберкульозу та оцінки ефективності проведеної терапії, гістологічні – для визначення ознак туберкульозу в тканинах пародонтальних карманів; статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у хворих на туберкульоз легенів із захворюваннями пародонта методом ПЛР встановлено наявність в пародонтальних карманах мікобактерій туберкульозу, при цьому виявлення збудника не залежить від клінічної форми та ступеня розвитку генералізованого пародонтиту.

Показано, що загальновідомі консервативні методи лікування генералізованого пародонтиту на тлі специфічної протитуберкульозної терапії антибіотиками не ліквідують мікобактерії в пародонтальних карманах.

Виявлено, що пародонтальні клаптеві операції з використанням остео-за-міщуючих композицій у даних хворих остаточно не усувають пародонтальний карман, тобто не сприяють ліквідації осередку інфекції.

Встановлено, що найбільш ефективним методом лікування генера-лізо-ваного пародонтиту у хворих на туберкульоз легенів є хірургічний, зокрема гінгівектомія та гінгівотомія, які остаточно ліквідують пародонтальний карман, що є джерелом і резервуаром туберкульозної інфекції.

Практичне значення одержаних результатів. Матеріали дисертації про стан тканин пародонта, мікрофлору пародонтальних карманів, стан місцевого імунітету порожнини рота й цитокінової регуляції у хворих на туберкульоз легень розширюють уявлення про механізми розвитку й особливості перебігу генералізованого пародонтиту в даної категорії хворих і служать обгрунтуванням до індивідуального диференційованого підходу до лікування, вибору адекватних, найбільш ефективних методів комплексної терапії захворювань пародонта з урахуванням загальносоматичного стану.

Удосконалено методи мікробіологічної діагностики, на підставі чого обгрун-товано й запро-поновано найбільш ефективні методи хірургічного лікування ГП II, II-III ступеня в хворих на туберкульоз легень.

Розроблені методи лікування впроваджені у клінічну прак-тику відділу захворювань пародонта і щелепно-лицевої клініки Інституту сто-матології АМН України, хірургічних від-ділень Одеської обласної клінічної стоматологічної поліклі-ніки та обласної стоматологічної поліклі-ніки м. Миколаїв, відділень щелепно-лицевої хірургії МКЛ № 11 м. Одеса та Обласної лікар-ні м. Миколаїв, в Одеському облас-но-му протитуберкульозному диспан-се-рі, Одеській обласній протитуберкульозній лікарні з відділенням для інвалідів Великої Вітчизняної війни. Основні наукові і практичні положення дисертації використовуються в лекцій-ному матеріалі і під час практичних занять на кафед-рах стоматологічного факультету Одеського державного медичного універ-ситету.

Особистий внесок автора. Автором особисто зроблено патентно-інформа--ційний пошук, аналіз наукової літератури по обраній темі, проведені усі клінічні дослідження, лікування хворих, узагальнені та проаналізовані отримані результати, проведена їх статистична обробка. Спільно з науковим керів-ником визначені мета й завдання дослідження, сформульовані основні висновки роботи.

Клініко-лабораторне обстеження і лікування хворих на туберкульоз легень здійснювалось в Одеській обласній клінічній протитуберкульозній лікарні (головний лікар – А.К. Лобанов) Автор висловлює глибоку вдячність співробітникам вищезгаданої установи за консультативну та практичну допомогу при виконанні досліджень.

.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційного досліджен-ня оприлюднено на Ювілейній підсумковій науковій конференції студентів і молодих учених (ОДМУ, Одеса, 2000); International Congress of Medical Students and Young Physicians (Poland, Poznan, 2001); на 50-ій Ювілейній студентській науковій конференції (з міжнародною участю), присвяченій 80-річчю МДМСУ (Російська федерація, Москва, 2002); на Міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених „Вчені майбутнього” (Одеса, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць, з яких 5 статей в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 6 тез доповідей на конференціях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 140 сторінках тексту і скла-дається із вступу, огляду літератури, описання об'єктів і методів досліджен-ня, 3-х розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослід-ження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Фактичні дані наведені в 17 таблицях, ілюстровані 46 малюн-ка-ми і фотографіями. Список використаної літератури містить 140 джерел, серед них 48 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Для вирішення поставленої мети і завдань дисертаційної роботи проведено клінічні, рентгенологічні, мікро-біо-ло-гічні, імунологічні, гісто-логічні і статистичні дослідження.

Для вивчення поширеності захворюваності на туберкульоз легень серед медичного персоналу був здійснений ретроспективний аналіз 27000 амбулаторних карток пацієнтів м. Одеси та Одеської області, які знаходились на обстеженні і лікуванні в Одеському облас-но-му протитуберкульозному диспан-се-рі в термін з 1995 по 2003 роки.

Проведено клініко-лабораторне обстеження, лікування і динамічне спостереження за 109 хворими на туберкульоз легенів віком від 18 до 60 років, з них 71,4 % осіб чоловічої статі.

Серед хворих на туберкульоз легенів були виявлені такі клінічні форми:

а) дисемінований туберкульоз – 14 хворих, серед них МБТ(+) – 7 осіб;

б) інфільтративний туберкульоз – 86 хворих, серед них МБТ(+) – 64 осіб;

в) осередковий туберкульоз – 8 хворих, МБТ(+) – 5 осіб;

г) туберкульозний плеврит – 1 хворий, МБТ(-).

Стан тканин пародонта у хворих на туберкульоз легень оцінювали на підста-ві даних анамнезу, клінічного огля-ду і визначення об'єктивних пародонталь-них індексів: РМА, гігієни (ГІ) Гріна-Вермільона (OHI-S) і Федорова-Володкіної, кровоточивості (J.Mulleman, 1971), паро-дон-таль-но-го (ПІ) Рассела (Rassel, 1956), а також глибини паро-донтальних карманів, наявності гнійного ексудату з паро-дон-тальних карманів, ступеня рухли-во-сті зубів, наявності вузлів травматичної оклюзії, стану фуркацій зубів.

Для оцінки ступеня і характеру деструкції кістки альвео-ляр-но--го від-ростка проводили рентгенологічні дослідження. Контактні (внут-рішньо-ротові) рентгенограми виконували на дентальному апараті “Siemens”. Ортопанто-мо-графію щелеп проводили з використанням комп'ютерної діагностич-ної рентгенівської системи SIDEXIS з компонентом панорамної зйомки ORTHOPHOS–3 DS фірми SIRONA (Німеччина).

Постановку діагнозу здійснювали відповідно до систематики захворювань пародонта М.Ф. Данилевського (1994).

У 98 хворих на туберкульоз легень діагностовано генералізований пародонтит різного ступеня (33 хворих з ГП I ст., 40 – ГП II ст., 25 – ГП III ст.), що склали основну групу. До контрольної групи увійшли 11 хворих на легеневий туберкульоз без змін у тканинах пародонта.

Загальна схема обстеження кожного хворого включала клініко-рентгенологічні і лабораторні (мікробіологічні, імунологічні) дослідження, які проводилися до і після комплексного лікування генералізованого пародонтиту з 3-х місячним інтенсивним курсом специфічною антибактеріальною терапією легеневого туберкульозу, що полягала у щоденному застосуванні ріфампіцину з ізоніазидом, піразинамідом і етамбутолом протягом 3-х місяців та ін’єкцій стрептоміцину протягом 2-х перших місяців. Дози уведення препаратів розраховували залежно від маси тіла, віку хворого, наявності супутніх захворювань, виникнення побічної дії.

Схема комплексного лікування хворих на генералізований пародонтит. Комплексне лікування хворих на ГП планувалося в залежності від діагнозу і харак---теру перебігу захворювання і включало: професійну гігієну порожнини рота; місце-ву антимікробну і протизапальну терапію паро-до-н--тальних карманів; за показаннями системну антибіотикотерапію, призначення нестероїдних проти-запальних засобів, вибіркове пришліфування зубів, шину-ван-ня рухливих зубів, хірургічні втручання, орто-донтичне лікування, протезування дефектів зуб-них рядів. Усіх пацієнтів навчали гігієні порожнини рота і проводили індивідуаль-ний підбір раціональ-них засобів гігієни.

У залежності від проведеного лікування хворих на ГП розділили на 2 групи: 1 група – 70 пацієнтів, яким проведено консервативне лікування ГП; 2 група – 28 пацієнтів, в яких після консервативного лікування здійснено хірургічні втручання на тканинах пародонта.

Методи хіругічного лікування генералізованого пародонтиту. У хворих на ГП II cтупеня проведено 6 клаптевих операцій, 8 операцій гінгівотомії та 8 – гінгівоектомії, а у хворих на ГП IIІ ступеня – 2 клаптеві операції, 2 операції гінгівотомії та 2 - гінгівоектомії.

Операцію гінгівотомії – розсічення ясен з наступним відкритим кюрета-жем (вискоблюванням пародонтального кармана з видаленням під’ясенних зубних відкладень, грануляцій, ділянок розм'якшеного цементу і пророслого епітелію) – проводили з використанням вертикального розрізу (Тимофеев А.А., 1998). Показанням до виконання даної операції була наявність пародонтального кармана глибиною 5-7 мм, наявність кісткового кармана в області одного або декількох зубів, одиночні пародонтальні абсцеси.

Гінгівектомія – висічення краю ясен. Гінгівектомію проводили за методи-кою Крекшиної В.Е. (1973) при глибині карманів більш 3 мм, відсутності кісткових карманів, гіпертрофії м'яких тканин, горизонтальній атрофії кісткової тканини альвеолярного відростка (Тимофеев А.А., 1998).

Метою клаптевих операцій є ліквідація пародонтальних карманів, у тому числі і кісткових, корекція дефектів ясенного краю, відновлення пошкоджених ткнин, зменшення рухомості зубів (Тимофеев А.А., 1998). Клаптеві операції проводили за методикою А. Цешинського (1914), Л. Відмана (1918), Р. Неймана (1920). Для посилення процесу регенерації альвеолярної кістки під час клаптевих операцій у кісткові кармани поміщали біокомпозиційний матеріал "Коллапан-Л" ("Интермедапатит", Росія), який містить гідроксилапатит (45%), колаген (55%) та лінкоміцин (у дозі, що не перевищує одноразової максимальної).

Про ефективність хірургічного лікування ГП судили на підставі даних клінічного огляду і рентгенограм щелеп через 3, 6 і 12 міс. після операції.

Мікробіологічні методи. Мікробіологічні дослідження включали визначення мікробних асоціацій пародонтальних карманів у хворих на ГП і методи бактеріологічної діагностики туберкульозу – визначення мікобактерій туберкульозу в мокроті і в пародонтальних карманах.

Забір матеріалу з пародонтальних карманів для бак---теріологічного дослідження робили за допомогою стандартного стериль-но--го тампона транспортної системи "Sarstedt" (Німеччина). Виділяли й ідентифікували мікроорганізми з використанням техніки аеробного й анаеробного культивування. Для цього використовували набір живильних середо-вищ: для аеро-б-них і факультативних бактерій - кров'яний агар, шоколадний агар, середови-ще Чистовича, середовище Ендо, агар Сабуро; для анаеробних бактерій – Шед-лер агар ("Bio Merieux", Франція), агар-триптиказа соєва, агар Мюллер-Хін---то-на, середовище САР (для капноцитофагів); для грибів - агар Сабуро. Куль---ти--вування матеріалу на живильних середовищах здійснювалося у тер-мо-с--таті при t - 37 3-5 доби, анаеробних культур - у мікроанаеростатах фірми "Bio Merieux". Ідентифікацію виділених чистих культур проводили за мор-фо-ло--го-куль-туральними і біохімічними ознаками відповідно до загально-прий-ня--тих мето-дик (приказ №170 МОЗ України від 15.04.2005 р.), а також за допомогою діагностичних панелей фірм “Dade” (США) і "Bio Merieux" (Франція) на мікробіологічному аналізаторі Micro Scan-4 (Baxter-Dade, США). Резуль-тати кількісного дослідження мікрофлори виражали в колоніє--утво-рю-ю--чих одиницях на 1 мл транспортного середовища - КУО/мл. Визначення чутливості виділених штамів бактерій до антибіотиків про-во-дилося диск-дифузійним методом на агарі Мюллера-Хінтона з вико-ри-с-танням стандартних паперових дисків.

Для підтвердження діагнозу в хворих на туберкульоз легень використовували методики, рекомендовані МОЗ України (приказ № 45 від 06.02.2002 р. “Про затвердження Інструкції з бактеріологічної діагностики туберкульозної інфекції”).

Пряма бактеріоскопія мазка здійснювалася фарбуванням по Цилю-Нильсену. Метод заснований на здатності мікобактерій туберкульозу після фарбування фуксином утримувати барвник навіть після тривалого знебарвлення в сірчаній кислоті або в солянокислому спирті.

Також робили посіви патологічного матеріалу на яєчне середовище Левенштейна-Йенсена. Реєстрували ріст мікобактерій туберкульозу на 3-6 тижні у виді сухих безпігментних R-колоній. Інтенсивність росту позначали по 3-бальній системі: + одиночні колонії до 20 (слабке бациловиділення; при бактеріоскопії мікобактерії не визначаються); ++ від 20 до 100 колоній (помірне бациловиділення; при бактеріоскопії визначаються одиничні мікобактерії в кожнім полі зору або одиничні – у препараті, але не менш п'яти); +++ більш 100 колоній (значне бациловиділення; при бактеріоскопії – 10 і більш паличок у кожнім полі зору). Визначення лікарської чутливості мікобактерій туберкульозу проводили методом розведень у щільному живильному середовищі Левенштейна-Йенсена і методом розведень у рідкому живильному середовищі.

Поряд з бактеріологічними методами для діагностики туберкульозу використовували молекулярно-генетичні дослідження, а саме полімеразно-ланцюгову реакцію (ПЛР), що дозволяє виявити в біоматеріалі фрагменти нуклеїнових кислот (ДНК) мікобактерій туберкульозу.

Імунологічні методи. Для оцінки стану місцевого імунітету порожнини рота у хворих на туберкульоз легень визначали вміст IgА та IgG (Manchini, 1965) і рівня лізоциму (Бухарин О.В., 1974) у ротовій та ясеневій рідинах, концентрацію Я-лізинів у ротовій рідині (Кожемякин Л.А., 1987). Вміст прозапального ІЛ-1в і протизапального ІЛ-4 у ротовій рідині хворих визначали методом ІФА з використанням комерційних наборів реагентів ProCon IL-1 і ProCon IL-4 (ТОВ "Протеїновий контур", С.-Петербург).

Гістологічні дослідження. Вивченню підлягали тканини пародонтального карману, які були вида--лені під час операції гінгівектомії. Зразки матеріалу фіксували у нейтральному 10 % формаліні. Препарати, виго-товлені за загально-прий-ня-ти-ми методиками, фарбувались гемато-кси-лін-еозином або пірофуксином по Ван-Гізону.

Статистичні методи. Всі отримані результати оброблялися методами математичної статистики з використанням Т-критерію Ст’юдента на персональному комп'ютері IBM PC.

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті вивчення 27 тисяч амбулаторних карток Одеського облас-ного протитуберкульозного диспан----се-ру за 9 років (1995-2003 рр.) встановлено, що за цей період часу різні форми туберкульозу легень були виявлені у 254 медичних працівників (0,95% від загальної кількості), серед яких 84 лікарі і 170 осіб середнього медичного персоналу (відповідно 33 і 67%).

Проаналізовано рівень захворюваності на туберкульоз серед медичного персоналу в залежності від спеціальності і отримано показники, які свідчать про високий рівень захворюваності серед стоматологів (12,2%), що практично не відрізняється від фтизіатрів, які безпосередньо працюють в осередках туберкульозної інфекції (тубдиспансери, тублікарні). Причому, спостерігається тенденція росту цієї патології серед стоматологів (1995 р. – 18 осіб, 2000 р. – 30 осіб), в основному це особи у віці від 20 до 40 років.

Таким чином, стоматологів необхідно внести до групи ризику щодо захворюваності на туберкульоз легенів. Вони повинні застосовувати додаткові засоби індивідуального захисту, рекомендовані ВООЗ, а саме використовувати під час роботи 6-шарові марлеві маски з 4-годинною періодичністю їх заміни, що захистить їх від інфікування під час виробничої діяльності.

В результаті проведеного обстеження стану порожнини рота в хворих на туберкульоз легенів встановлено, що поширеність карієсу зубів в обстежених склала 91,8%, інтенсив-ність карієсу по індексу КПВ – 6,02 ± 0,57.

За результатами вивчення стану тканин пародонта за допомогою об’єктивних пародонтальних індексів і проб (табл. 1) та рентгенологічного обстеження щелеп хворі на туберкульоз легенів були розподілені на групи в залежності від ступеня розвитку ГП. Далі, відповідно до клінічного діагнозу, визначали об’єм і методики консервативного лікування.

Таблиця 1

Показники стану тканин пародонта у хворих на туберкульоз легень з ГП різного ступеня до та після консервативного лікування

Показники | ГП I ступеня

(n=33) | ГП II ступеня

(n=40) | ГП III ступеня

(n=25)

ГІ Гріна-Вермільона

До лікування | 1,70 ± 0,12 | 2,28 ± 0,09 | 2,89 ± 0,11

Після лікування | 1,30 ± 0,11* | 1,97 ± 0,10 | 2,31 ± 0,10*

ГІ Федорова-Володкіної

До лікування | 1,67 ± 0,08 | 2,98 ± 0,13 | 4,08 ± 0,14

Після лікування | 1,21 ± 0,06** | 1,79 ± 0,10** | 2,15 ± 0,11**

РМА

До лікуваня | 1,83 ± 0,09 | 2,19 ± 0,08 | 2,94 ± 0,09

Після лікування | 1,28 ± 0,08** | 1,88 ± 0,07* | 2,26 ± 0,07**

Кровоточивість (бали)

До лікування | 1,60 ± 0,20 | 2,97 ± 0,30 | 3,56 ± 0,40

Після лікування | 0,99 ± 0,20* | 1,57 ± 0,22* | 2,99 ± 0,40

Глибина ПК(мм)

До лікування | 2,80 ± 0,10 | 3,90 ± 0,10 | 6,20 ± 0,20

Після лікування | 1,80 ± 0,10* | 2,97 ± 0,10* | 5,12 ± 0,20*

ПІ Рассела

До лікування | 2,68 ± 0,15 | 4,91 ± 0,16 | 6,73 ± 0,21

Після лікування | 2,02 ± 0,13* | 4,73 ± 0,12 | 6,04 ± 0,18*

Гноєтеча (бали)

До лікування | 0,90 ± 0,02 | 1,25 ± 0,03 | 1,81 ± 0,04

Після лікування | 0** | 0,21 ± 0,01** | 0,48 ± 0,02**

Примітка: *Р<0,05; **Р<0,001 – достовірність змін відповідно до показників до лікування.

Представлені в табл. 1 дані свідчать про ефективність проведеного консервативного лікування ГП у хворих на туберкульоз легенів, що підтверджується позитивною динамікою зміни показників гігієнічних і пародонтальних індексів і проб. Але треба відзначити достатньо високі показники індексів РМА, ПІ Рассела, глибини пародонтальних карманів та ступеня кровоточивості ясен після лікування у хворих на ГП III ступеня, що вказує на необхідність обов’язкового проведення хірургічного лікування, бо хірургічні втручання на пародонті у цих хворих є найбільш ефективним методом лікування.

Проведені мікробіологічні дослідження показали, що склад мікрофлори паро-донтальних карманів у хворих на пародонтит із супутнім туберкульозом легенів є полімікробним і представ-ле-ний аеробно-анаеробно-грибковими асоціаціями мікроорганізмів (в середньому по 3-6 видів у кожного хворого). Серед бактерій найбільш часто висівали різні види стафілококів, стрептококів, кишкову паличку, капноцитофаги, фузобактерії, превотелли, серед грибів – дріжджоподібні гриби рода Candida (табл. 2). Тобто, склад мікробних асоціацій пародонтальних карманів у хворих на туберкульоз легенів практично не відрізняється від мікрофлори пародонтальних карманів у соматично здорових хворих на ГП (за даними різних авторів: Косенко К.Н., Чумакова Ю.Г. и др., 2000; Мащенко И.С., 2003; Борисенко А.В. и др., 2005; Socransky S.S., Haffajee A.D., 2005). Цей факт можна пояснити специфічностю пародонтопатогенної мікрофлори, що підтверджує її роль в патогенезі пародонтиту.

Таблиця 2

Склад мікробних асоціацій пародонтальних карманів у хворих на туберкульоз легень до та після консервативного лікування

Частота виділення (%) мікроорганізмів у пацієнтів з МБТ(+) в мокроті

До лікування | Після лікування

S. haemolyticus - 2,6%

S. capitis – 2,6%

S. hominis – 5,3%

S. warneri – 5,3%

Escherichia coli -2,6%

Klebsiella оxytoca - 2,6 %

Str. sanquis - 2,6%

Peptosteptococcus anaerobicus - 7,9%

Capnocytophaga spp. – 7,9%

Prevotella melaninogenica - 2,6%

Prevotella intermedia - 5,3%

Porphyromonas

gingivalis - 2,6%

Bacteroides ovatus - 2,6%

Fusobacterium necrophorum - 5,3%

Candida albicans -23,8%

Cryptococcus neoformans - 15,8% | S. haemolyticus - 2,5%

S. capitis – 2,6%

S. hominis – 4,0%

S. warneri – 4,3%

Escherichia coli -2,6%

Klebsiella оxytoca - 2,6 %

Str. sanquis - 2,3%

Peptosteptococcus anaerobicus - 7,9%

Capnocytophaga spp. – 7,9%

Prevotella melaninogenica - 2,6%

Prevotella intermedia - 5,3%

Porphyromonas

gingivalis - 2,6%

Bacteroides ovatus - 2,6%

Fusobacterium necrophorum - 5,3%

Candida albicans -28,8%

Cryptococcus neoformans - 13,8%

Представлені в табл. 2 результати бактеріологічних досліджень вмісту пародонтальних карманів до і після консервативного лікування ГП свідчать про недостатність місцевої антибактеріальної терапії і неефективність специфічної протитуберкульозної антибактеріальної терапії у відношенні до виділеної пародонтопатогенної мікрофлори.

Проведені дослідження з визначення чутливості in vitro виділених культур бактерій до антибіотиків показали, що вони мають різну актив-ність стосовно різних представників аеробної, факультативної та анаеробної флори. За нашими даними, найбільш перспективними у відношенні всього спектра мікро-флори па-ро-дон-тальних кишень у хворих на генералізований пародон-тит є амок-си-к-лав, доксициклін, кліндаміцин, ципрофлоксацин і офлокса-цин.

При дослідженні наявності в пародонтальних карманах збудника туберкульозу спеціальними методами діагностики туберкульозної інфекції встановлено, що при використанні мікроскопії і різних методів посіву на специфічні для мікобактерій туберкульозу живильні середовища не вдалось виділити мікобактерії туберкульозу, тобто отримали 100% негативний результат діагностики, і тільки використання метода ПЛР дозволило встановити наявність збудника в пародонтальних карманах у 71% обстежених з ГП. Необхідно відмітити також, що наявність чи відсутність збудника туберкульозу у виділеній мокроті хворих не впливали на наявність збудника в пародонтальному кармані, так саме як і на кількісний і якісний склад мікробних асоціацій. Таким чином, отримані результати показали, що вміст пародонтальних карманів можна застосовувати як об'єкт дослідження для діагностики та контролю ефективності лікування різних бактеріальних і вірусних інфекцій.

Проведені дослідження методом ПЛР показали, що консервативне лікування генералізованого пародонтиту із специфічною протитуберкульозною терапією у хворих на легеневий туберкульоз протягом 3-х місяців не завжди сприяло елімінації збудника туберкульозу в пародонтальному кармані. У деяких хворих після проведеного інтенсивного курсу лікування виділяли мікобактерії туберкульозу в пародонтальних карманах.

Встановлено також, що після лікування спостерігається зростання резистентно-подібних форм мікобактерій, а до гентаміцину, ванкоміцину, канаміцину резистентність досягає 100%.

Таким чином, необхідною умовою ефективного лікування ГП у хворих на туберкульоз легенів є призначення антимікробної терапії за умов ідентифікації мікрофлори пародонтального кармана і виділення мікобактерій туберкульозу з визначенням чутливості їх до антимікробних препаратів в кожному конкретному випадку.

З метою оцінки стану місцевого імунітету ротової порожнини у хворих на туберкульоз легенів із дистрофічно-запальними захворюваннями пародонта були проведені імунологічні дослідження.

У хворих на туберкульоз легенів із ГП різного ступеня у порівнянні з групою хворих на легеневий туберкульоз без пародонтиту під час первинного обстеження (до лікування) спостерігались різнопланові зміни вивчаємих показників. Так, у хворих на ГП I ступеня визначали достовірне підвищення вмісту лізоциму у ротовій та ясеневій рідинах (р<0,001), вмісту IgA і Ig G в ротовій та ясеневій рідинах (р<0,001), достовірне зниження концентрації в-лізинів у ротовій рідині (р<0,001), що свідчить про напруженість факторів місцевого імунітету ротової порожнини у відповідь на наявність запалення в тканинах пародонта, спричиненого пародонтопатогенною мікрофлорою.

У хворих на ГП II ступеня відзначаються ще більш виразні зміни показників: зростання вмісту лізоциму, IgA і Ig G в ротовій та ясеневій рідинах (р<0,001).

У хворих на ГП III ступеня спостерігаються ознаки виснаження деяких факторів місцевого імунітету порожнини рота під дією пародонтопатогенної мікрофлори і туберкульозної інфекції: на фоні подальшого зростання вмісту лізоциму в ясеневій рідині і концентрації IgA в ротовій та ясеневій рідинах визначається зменшення вмісту лізоциму та Ig G в ротовій рідині, що може характеризувати зменшення функції слинних залоз. При цьому достовірно зростає концентрація в-лізинів у ротовій рідині (р<0,001).

Проведені дослідження показали, що консервативне лікування ГП з курсом специфічної протитуберкульозної антимікробної терапії у хворих на туберкульоз легенів не проявляє значної дії на показники місцевого імунітету порожнини рота. Після проведеного лікування визначено зміни лише деяких показників: у хворих на ГП III ступеня спостерігається підвищення вмісту лізоциму в ротовій рідині (р<0,05).

Таким чином, отримані результати імунологічних досліджень показали, що головний вплив на стан місцевого імунітету ротової порожнини має ступінь розвитку дистрофічно-запального процесу в тканинах пародонта, а не наявність туберкульозної інфекції.

Підсумовуючи результати проведених клініко-лабораторних досліджень, можна констатувати, що взагалі консервативне лікування генералізованого пародонтиту з специфічною протитуберкульозною антимікробною терапією у хворих на туберкульоз легенів не призвело до елімінації збудника туберкульозу в пародонтальних карманах, не оптимізувало склад мікрофлори пародон-тального кармана і стан місцевого імунітету ротової порожнини.

У той же час, слід визначити, що у хворих на ГП I ступеня після лікування спостерігалось значне покращення клінічної картини, ліквідація запалення, зменшення глибини пародонтальних карманів. У вмісті пародонтальних карманів не було виявлено мікобактерій туберкульозу ні методом посіву на живільні середовища, ні методом ПЛР.

У хворих на ГП II і III ступеня після лікування, на фоні покращення більшості клінічних показників, зберігались пародонтальні кармани, в яких були виявлені мікобактерії туберкульозу. Подальше консервативне лікування ГП у цих пацієнтів уявляється дуже проблемним, оскільки, якщо МБТ не ліквідовані у I фазі (інтенсивній) лікування, то у II фазі лікування вірогідність успішного лікування різко знижується, особливо на тлі зростання резистентності збудників інфекції до лікарських препаратів.

Тому проведення хірургічного лікування хворих на ГП із супутнім туберкульозом легенів вважається оптимальним і дозволить ліквідувати осередок туберкульозної інфекції.

Хірургічне лікування хворих на ГП проводилось після завершення курсу консервативного лiкування та специфічної протитуберкульозної терапії. Було проведено 8 клаптевих операцій з використанням остеокондуктивного матеріалу „Коллапан-Л”, 10 операцій гінгівектомії і 10 операцій гінгівотомії.

У результаті клініко-рентгенологічного аналізу ефективності клаптевих операцій у хворих на ГП із туберкульозом легень було встановлено, що у 87% хворих, яким проводилося хірургічне лікування з використанням біокомпозиційного матеріалу “Коллапан-Л”, у віддалений термін після оперативного втручання (через 6-12 місяців) відзначалося рецидивування запального процесу в пародонті. Незважаючи на задовільні клінічні результати лікування (зниження інтенсивності запалення у виді набряку слизової оболонки альвеолярного відростка і навколишніх м'яких тканин) і досить гарний естетичний ефект, рентгенологічні дослідження показали недостатню ефективність даного методу хірургічного лікування. Так, зокрема в терміни від 6 місяців до 1 року після оперативного втручання на рентгенограмах відзначалося фактично повне зникнення остеопластичного матеріалу з пародонтального кармана. При детальному вивченні рентгенограм було встановлено, що клаптеві операції не забезпечують умов для відновлення кісткової тканини, більш того, у ряді випадків виявлялися ознаки подальшого прогресування процесу деструкції кісткової тканини. Це виявлялося у виді зниження рентгенологічної щільності кістки в області дна пародонтального кармана, збільшення його ширини і глибини. Недостатня ефективність клаптевих операцій з остеопластикою матеріалом “Коллапан-Л” очевидно пов'язана з негативним впливом на процес регенерації кістки застосовуваної специфічної протитуберкульозної терапії.

Негативні результати клаптевих операцій у плані збереження патологічного кармана як ймовірного резервуара туберкульозної інфекції визначили необхідність дослідження можливості використання резективних методів усунення пародонтальних карманів (гінгівотомії, гінгівектомії) у хворих на туберкульоз легень.

Резекція слизової оболонки альвеолярного відростка проводилася на глибину пародонтального кармана таким чином, щоб не оголювалася альвеолярна кістка. Після проведення оперативного втручання шви на рану не накладалися, рану закривали твердіючою пародонтальною пов'язкою.

До негативних наслідків даного оперативного втручання може бути віднесена рецесія ясен в області операції, виникнення гіперестезії зубів, що служить підставою для проведення додаткових лікувальних заходів.

Для визначення наявності можливих специфічних туберкульозних ознак у тканинах пародонтального кармана проведено гістологічні дослідження біоптатів тканин, видалених під час резекції. У результаті проведених гістологічних досліджень встановлено, що як у випадках супутньої туберкульозної патології, так і без неї, у біоптатах тканин відзначалася наявність детриту, що складається з епітеліальних клітин, некротизованих ділянок слизової оболонки і грануляційної тканини. Специфічних туберкульозних проявів у біоптатах виявлено не було. Відсутність специфічних проявів туберкульозу визначалась як при фарбуванні препаратів гематоксилін-еозином, так і при фарбуванні по Ван-Гізону.

Для гістологічної картини запальних тканин пародонта характерна виражена лейкоцитарна інфільтрація з перевагою макрофагальних елементів, в окремих випадках відзначалась наявність лімфоцитів. Капілярні утворення характеризувалися тонкою судинною стінкою, її фіброзом, в окремих випадках спостерігали пустоту кровоносних судин.

Зазначені морфологічні зміни, мабуть, можуть бути наслідком тривалого запального процесу в тканинах пародонта з дистрофічними змінами унаслідок склеротичних проявів у судинах і порушеній мікроциркуляції. Виявлені морфологічні зміни в м'яких тканинах, що оточують пародонтальний карман, мають універсальний характер, що не є специфічною ознакою туберкульозного процесу при наявності супутньої патології легень.

При вивченні ступеня поширеності патологічного процесу в м'яких тканинах, що оточують пародонтальний карман, встановлено, що зміни в м'яких тканинах, які безпосередньо прилежать до пародонтального кармана, характеризуються морфологічними ознаками хронічного запалення, апікальною проліферацією епітелію і дистрофічними змінами у підлягаючій сполучній тканині. Однак, при збільшенні відстані від зони пародонтального кармана глибина патологічних змін різко знижується. В міру наближення до оральної поверхні сосочка відзначаються ознаки нормалізації морфологічної картини, характерної для слизової оболонки альвеолярного відростка.

На підставі проведених гістологічних досліджень, які показали переважне ушкодження м'яких тканин, що знаходяться поблизу до пародонтального кармана, і наявність неуражених структур, розташованих більш поверхово, можливо обмежити обсяг тканин резекції до вертикальної лінії від вершини сосочка до його основи. Проведення розрізів зазначеним образом дозволяє досить радикально видалити патологічно змінені тканини, при цьому зберігається висота міжзубного сосочка, значно зменшується площа раневої поверхні, а, отже, скорочується час епітелізації.

Таким чином, згідно отриманим результатам, найбільш ефективними методами хірургічного лікування генералізованого пародонтиту в хворих на туберкульоз легенів є резекційні методи – гінгівектомія і гінгівотомія з усуненням пародонтальних карманів. Тільки застосування цих хірургічних втручань дозволяє остаточно ліквідувати вогнище туберкульозної інфекції.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення актуального наукового завдання, що полягає у підвищенні ефективності лікування генера-лізо-ваного пародонтиту в хворих на туберкульоз легенів шляхом удосконалення діагностики та застосування раціональних методів хірур-гіч--них втручань на пародонті.

1. На підставі досліджень вмісту пародонтальних карманів методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) встановлена наявність в них мікобактерій туберкульозу у 71% обстежених хворих на генералізований пародонтит на фоні туберкульозу легенів, що є несприятливим фактором для здоров’я лікарів-стоматологів.

2. Наявність мікобактерій туберкульозу у пародонтальних карманах не пов’язана з бактеріовиділенням і клінічною формою туберкульозу легенів. Встановлено, що мікобактерії туберкульозу продовжують бути присутніми у пародонтальних карманах і після проведення специфічної протитуберкульозної антимікробної терапії у 100% досліджених хворих.

3. Консервативне лікування генералізованого пародонтиту, що включає місцеве використання антибактеріальних препаратів, у хворих на туберкульоз легенів не забезпечує санації пародонтального кармана по відношенню до мікобактерій туберкульозу.

4. Найбільш ефективними методами лікування генералізованого пародонтиту у хворих на туберкульоз легенів (за даними мікробіологічного дослідження вмісту пародонтальних карманів) є хірургічні резективні методи: гінгівектомія і гінгівотомія з усуненням пародонтальних карманів. Проведення клаптевих операцій з використанням остеопластичних матеріалів не забезпечує остаточне усунення пародонтальних карманів і сприяє збереженню в них мікобактерій туберкульозу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При лікуванні ГП у хворих на туберкульоз легенів необхідним є проведення мікробіологічних досліджень вмісту пародонтальних карманів на предмет наявності в них мікобактерій туберкульозу незалежно від бактеріовиділення МБТ з мокротою.

2. Видалення зубних відкладень і кюретаж пародонтальних карманів у хворих на туберкульоз легенів необхідно проводити з використанням спеціальних індивідуальних засобів захисту, які запобігають інфікуванню лікаря-стоматолога.

3. Найбільш ефективним методом виявлення мікобактерій туберкульозу в пародонтальних карманах є метод полімеразно-ланцюгової реакції (ПЛР).

4. Найбільш ефективним методом лікування ГП у хворих на туберкульоз легенів є хірургічні резективні методи: гінгівектомія і гінгівотомія для усунення пародонтальних карманів.

ПЕРЕЛІК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Гулюк А.Г., Асмолова А.А. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности лоскутных операций при лечении генерализованного пародонтита у больных туберкулезом легких // Вісник сто-ма--тології. – 2006. - № 4. – С. 47-51. Здобувачу належить клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз результатів, статистична обробка даних, участь у написанні статті.

2. Гулюк А.Г., Асмолова А.О. Структура загальної захворюваності на туберкульоз легень серед медичних працівників Одеської області // Одеський медичний журнал. - 2005. - № 3 (89). – С. 91-92. Участь здобувача в аналізі амбулаторних карток хворих на туберкульоз, статистичній обробці результатів, написанні статті.

3. Павлова О.В., Асмолова А.А. Динамика показателей местного иммунитета полости рта у больных пародонтитом на фоне туберкулеза легких // Вісник стоматології. – 2002. - № 3. – С. 10-12. Здобувачу належить клініко-лабораторне обстеження хворих, аналіз результатів, статистична обробка даних.

4. Чулак Л.Д, Гулюк А.Г., Асмолова А.О. Мікробні асоціації пародонтального кармана у хворих на генералізований пародонтит на фоні туберкульозу легень // Одеський медичний журнал. – 2002. - № 3 (71). – С. 69-72. Здобувачу належить участь в аналізі літератури, проведенні досліджень, аналізі одержаних результатів, написанні статті.

5. Чулак Л.Д, Гулюк А.Г., Асмолова А.О. Мікрофлора пародонтальних кишень у хворих на генералізований пародонтит на фоні легеневого туберкульозу // Таврический медико-биологический вестник. – 2002. – Т. 5, № 2. – С. 151-154. Здобувачу належить участь в проведенні досліджень, підготовці матеріалів до друку.

6. Асмолова А.О. Остеопороз і пародонтоз у хворих на туберкульоз // 100 років Одеському державному медичному університету: Тези доповідей Ювілейної підсумкової наукової конференції студентів і молодих учених (20-21 квітня 2000 р.). – ОДМУ, 2000. – С. 93.

7. Asmolova A.A. The microflora of the oral cavity in patients with lung TB // International Congress of Medical Students and Young Physicians (Poznan, Poland, 20-22 May, 2001): Abstract’s book. – University of medical sciences, Poznan. – 2001. - S. 29.

8. Асмолова А.А. Микрофлора и состояние местного иммунитета полости рта у больных пародонтитом и туберкулезом легких // Фестиваль „Студенческая медицинская наука 2002”: Материалы 50 Юбилейной студенческой научной конференции (с международным участием), посвященной 80-летию МГМСУ. – Москва, 2002. – Часть І. – С. 37.

9. Асмолова А.О. Методи лікування пародонтиту у хворих на туберкульоз легень // Вчені майбутнього: Тези доповідей міжнарод. науково-практич. конф. молодих вчених (18-19 жовтня 2005 р.). – ОДМУ, 2005. – С. 158.

10. Асмолова А.А., Гулюк А.Г. Усовершенствование методов хирургического лечения генерализованного пародонтита у больных туберкулезом легких // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції “Нові технології в стоматології і щелепно-лицьовій хірургії”, присвяченій 25-річчю кафедри стоматології дитячого віку, дитячої щелепно-лицьової хірургії і імплантології та з нагоди 65-річчя її керівника, Заслуженого діяча науки і техніки України, академіка УАН, д-ра мед. наук, професора Куцевляка В.І. (3-4 листопада