Міністерство охорони здоров’я україни

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

Анфілова Марина Родіонівна

УДК: 615.9: 616.517: 577.73: 615.246.9: 615–059

Стан ендогенної інтоксикації при псоріазі в залежності від віку хворих та комплексна дезинтоксикаційна коригуюча терапія

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному

медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Ляшенко Іван Никифорович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ

України, професор кафедри шкірних та венеричних хвороб.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Буянова Олександра Василівна, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідуюча кафедрою шкірних та венеричних хвороб;

доктор медичних наук, професор Дащук Андрій Михайлович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри шкірних, венеричних хвороб та СНІДу.

Провідна установа:

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра шкірних та венеричних хвороб, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться 20.12.2007 року о 13-30_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця за адресою: 01023, м. Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корпус 2, аудиторія кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсом СНІДу.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий 19.11.2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02

доктор медичних наук, професор Свирид С.Г.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Псоріаз є одним з найбільш розповсюджених дерматозів, який суттєво турбував і турбує не одне покоління дерматологів та представників інших галузей медицини. Але, незважаючи на чисельні дослідження етіології та патогенезу псоріазу, на теперішній час немає єдиної загальноприйнятої концепції природи цього захворювання (Задорожний Б.Я., Бєляєв Г.М., Рижко П.П., 1997; Kruger G.G., Steven R.F., 2000). На сучасному етапі псоріаз визначають як генотиповий дерматоз, що передається по домінантному типу з неповною пенетрантністю (Шарапова Г.Я., Короткий Н.Г., Молоденков М.Н., 1993; Азарова В.Н., Хамаганова И.В., 2003; Barker J.N., 2001). Цей дерматоз має мультифакторіальну природу; патогенетичними факторами є зміни ферментного, ліпідного, білкового, вуглеводного обмінів, ендокринні, імунні дисфункції, вітамінна недостатність (Андрашко Ю.В.,1994; Буянова О.В., 2001; Дащук А.М., Яковлева О.В., 2003; Коляденко В.Г. зі співавт., 2003; Мавров И.И. и соавт., 2003; Shaheedi Dadras M., 2002). Перераховані вище фактори можуть призводити до розвитку ендогенної інтоксикації, яка розглядається як неспецифічний синдром, що виникає в результаті підвищеного розпаду тканин, посилення катаболізму, недостатності процесів інактивації ендогенних токсинів, в організмі відбувається накопичення надлишку проміжних та кінцевих метаболітів, блокування клітинних мембран (Бондар С.А., 2001).

Внаслідок цього значне визнання в комплексному лікуванні псоріазу отри-мало використання різних методів детоксикації (Глухенький Б.Т. с соавт., 1984; Коляденко В.Г. с соавт., 1994; Труніна Т.І., 2004, Бондар С.А. із співавт., 2001).

Псоріаз може виникнути в будь-якому віці, але набагато частіше в зрілому віці 30-49 років, тобто у людей, які знаходяться в найбільш працездатному віці. У дітей пік захворюваності припадає на період 4-6 років. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки, а серед дітей, хворих на псоріаз, домінують дівчата (Довжанский С.И., 1976). Анатомо-фізіологічні особливості організму в різних вікових групах, компенсаторно-адаптаційні механізми, структура шкіри накладають відбиток на клінічні прояви і перебіг дерматозу (Торсуев Н.А., Бухарович М.Н., 1978; Труніна Т.І., 1999; Юрчик Я.Н., 2005).

Отже, вивчення особливостей стану ендогенної інтоксикації у хворих на псоріаз та розробка комплексної дезинтоксикаційної коригуючої терапії є достатньо актуальним та перспективним напрямком наукової та практичної дерматології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з науково-дослідною роботою "Удосконалення діагностики, лікування, епідеміології та профілактики важких хронічних дерматозів та захворювань, що передаються статевим шляхом" кафедри шкірних та венеричних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова (№ держреєстрації 0101U007600).

Мета дослідження. Вивчити зв'язок ступеня ендогенної інтоксикації та вікового фактора у хворих на псоріаз і розробити ефективну комплексну дезинтоксикаційну коригуючу терапію хворих з приєднанням силіксу, спіруліни та гіпоглютенової дієти.

Основні завдання дослідження:

1. Провести поглиблене клініко-лабораторне обстеження в динаміці 202 хворих на псоріаз різних вікових груп з вивченням особливостей етіології, патогенезу, клінічної форми псоріазу, стадії, а також впливу соціально-побутових чинників на перебіг дерматозу. Проаналізувати особливості клініки та перебігу псоріазу в залежності від віку хворих.

2. Вивчити стан ендотоксикозу у хворих на псоріаз в різних вікових групах за допомогою інформаційно-індексних показників: активності церулоплазміну, активності супероксиддисмутази, еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації, рівня вмісту молекул середньої маси, електроседиментаційного потенціалу, вмісту малонового діальдегіду, вмісту гідроперекисів ліпідів, активності клітинних ферментів: сукцинатдегідрогенази, мієлопероксидази в крові хворих, концентрації гомоцистеїну – їх роль в патогенезі псоріазу та динаміку в процесі лікування хворих на псоріаз.

3. Дослідити кореляційну залежність між інформаційно-індексними показниками ендотоксикозу з метою визначення ступеня глибини їх інформативності.

4. Розробити і впровадити в практичну дерматологію комплексну дезинтоксикаційну коригуючу терапію хворих на псоріаз з приєднанням силіксу, спіруліни та гіпоглютенової дієти.

5. Проаналізувати ефективність комплексної дезинтоксикаційної коригуючої терапії з приєднанням силіксу, спіруліни та гіпоглютенової дієти в порівнянні із стандартним лікуванням хворих на псоріаз у різних вікових групах.

6. Розробити та впровадити в практичну дерматологію методичні рекомендації за розробленою схемою комплексного лікування.

Об’єкт дослідження _інформаційно-індексні показники синдрому ендогенної інтоксикації у хворих на псоріаз в різних вікових групах.

Предмет дослідження _клінічні і функціональні прояви псоріазу, ступінь важкості дерматозу в різних вікових групах. Роль ендогенної інтоксикації в механізмі розвитку псоріазу, залежність її компонентів від вікового фактора.

Методи дослідження:

1. Клінічний: анамнестичний, клінічне спостереження та динамічний нагляд, контроль ефективності лікування.

2. Біохімічний: дослідження вмісту молекул середньої маси, показника еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації, електроседиментаційного потенціалу, вмісту гідроперекисей ліпідів, малонового діальдегіду, активності супероксиддисмутази, церулоплазміну.

3. Імуноферментний: визначення концентрації гомоцистеїну

4.Цитохімічний: визначення активності ферментів мієлопероксидази, сукцинатдегідрогенази.

5. Лабораторний: загальноклінічне дослідження крові, сечі, калу на яйця гельмінтів.

6. Статистичні: варіаційний та кореляційний аналіз.

Наукова новизна роботи. Шляхом комплексного клініко-лабораторного дослідження встановлені та вивчені вікові особливості прояву та глибини інтенсивності синдрому ендогенної інтоксикації та його складових у хворих на псоріаз 7 вікових груп, а, саме, починаючи з хворих віком від 8 місяців до 82 років.

Вперше визначено вікову траекторію активності церулоплазміну, активності супероксиддисмутази, еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації, рівня вмісту молекул середньої маси, електроседиментаційного потенціалу, вмісту малонового діальдегіду, вмісту гідроперекисів ліпідів, цитохімічної активності ферментів: сукцинатдегідрогенази, мієлопероксидази в крові хворих на псоріаз.

Вперше досліджено рівень концентрації гомоцистеїну в плазмі крові, залежність його вмісту від віку хворих та вивчено його значення в патогенезі псоріазу.

Вперше обґрунтовано за результатами клініко-лабораторних досліджень, що вивчені інформаційно-індексні показники ендотоксикозу (враховуючи встановлені між ними тісні прямопропорційні та оберненопропорційні зв’язки) можуть служити діагностичними критеріями для визначення прогресування, стабілізації, контролю ефективності лікування у хворих на псоріаз в різних вікових групах

Вперше розроблено і застосовано комплексну дезинтоксикаційну коригуючу терапію з приєднанням силіксу, спіруліни та гіпоглютенової дієти для лікування хворих на псоріаз різних вікових груп та доведено її ефективність у порівнянні із традиційною терапією.

Практичне значення отриманих результатів. Результати вивчення вікових аспектів синдрому ендогенної інтоксикації у хворих на псоріаз дозволять змінити підхід до комплексного лікування хворих на псоріаз з урахуванням вікових особливостей перебігу дерматозу.

Доведена ефективність розробленого оригінального ефективного методу комплексної дезинтоксикаційної коригуючої терапії з приєднанням силіксу, спіруліни та гіпоглютенової дієти для лікування хворих на псоріаз, який суттєво скорочує строки терапії пацієнтів в стаціонарі і подовжує клінічні ремісії дерматозу (Пат.12048 UA, МПК А61К31/00. Спосіб комплексної коригуючої терапії хворих на псоріаз /Анфілова М.Р., Ляшенко І.Н., Бондар С.А., Труніна Т.І.; ВДМУ.– №200507431; Заявл. 25.07.2005; Опубл. 16.01.2006; Бюл. №1).

Впровадження наукових розробок в практику. Наукові результати, які були отримані при виконанні дисертації впроваджені в роботу відділень Вінницького обласного клінічного шкірно-венерологічного диспансеру, Житомирського обласного шкірно-венерологічного диспансеру, шкірно-мікологічного відділення вузлової клінічної лікарні ст. Вінниця, кафедри шкірних та венеричних хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсом СНІДу Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертантка самостійно провела аналіз літературних джерел, зробила відповідні до теми висновки. Самостійно провела клінічне обстеження хворих на псоріаз та відносно здорових людей, особисто провела лікування 102 хворих на псоріаз комплексною дезинтоксикаційною коригуючою терапією. Збирала і готувала біологічний матеріал для біохімічних досліджень, більша частина яких була виконана особисто, проаналізувала здобуті результати. На чолі з науковим керівником брала безпосередню участь у розробці комплексної дезинтоксикаційної коригуючої терапії з приєднанням спіруліни, силіксу та гіпоглютенової дієти, а також в оцінці її терапевтичної ефективності. Провела статистичну обробку отриманих даних, написала всі розділи дисертації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були обговорені на: 77-й міжвузівській науково-практичній конференції студентів та молодих вчених (м.Симферополь, 20 квітня 2005 р.), ХІ університетській науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців (м. Вінниця, 18 травня 2005 р.), І(VIII) з'їзді Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів (м. Київ, 20 – 23 вересня 2005 р.), ІІ міжвузівській науково-практичні конференції студентів та молодих вчених (м. Вінниця, 2005 р.), науково-практичні конференції "Дерматовенеролгія в проблемі сімейного лікаря" (м. Київ, 30 – 31 березня 2006 р.), ІІІ міжнародній науковій конференції студентів та молодих вчених "Молодь та медична наука на початку ХХІ століття" (м. Вінниця, 2006 р.), міжнародній науково-практичній конференції студентів, інтернів, магістрів, аспірантів та молодих вчених (м. Ужгород, квітень 2006 р.), ІІІ міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих вчених (м. Чернівці, 3 – 5 квітня 2006 р.), міжвузівській науково-практичній конференції молодих вчених "Актуальні проблеми клінічної, експериментальної профілактичної медицини та стоматології" ( м. Донецьк, 6 – 8 квітня 2006 р.), спільному засіданні кафедр шкірних та венеричних хвороб, біохімії, дитячих інфекційних хвороб, очних хвороб, мікробіології, клінічної фармації та клінічної фармакології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова та асоціації лікарів – дерматовенерологів та косметологів Вінницької області

(2006 р.), засіданні апробаційної ради “Спеціальні питання клінічної медицини” при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України

(2006 р.).

Публікації. Матеріали дослідження опубліковані у 18 друкованих роботах, зокрема: 6 статей у фахових виданнях, зареєстрованих ВАК України, 11 – у збірниках матеріалів регіональних, республіканських та міжнародних конференцій, 1 – деклараційний патент на корисну модель.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 186 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу і обговорення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Бібліографічний список містить 327 джерел, з них 257 робіт авторів України та СНД, 70– далекого зарубіжжя. Робота містить 28 таблиць, 1 рисунок, 1 схему, додатки розміщено на 13 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення мети обстежено в умовах стаціонару Вінницького обласного клінічного шкірно-венерологічного диспансеру в динаміці до і після комплексного лікування 202 хворих на псоріаз в період з 2003 – 2006 рр. Усім пацієнтам було проведено ретельне клініко-лабораторне обстеження (біохімічні, імуноферментні, цитохімічні та лабораторні загальноклінічні методи), яке проводилося як при встановлені діагнозу, так і при подальшому диспансерному спостереженні.

Хворим на псоріаз з метою визначення ступеню ендогенної інтоксикації проводилося дослідження активності церулоплазміну за методом Равіна (1966) з використанням роданістого калію, активності супероксиддисмутази – за методом В.А. Костюка и соавт.(1990), еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації – за методом А.А. Тогайбаева и соавт. (1988), вмісту молекул середньої маси – за методом Н.И. Габриэлян и соавт. (1984), електроседиментаційного потеніцалу крові – за методом Т.Д. Никулы и соавт. (1988), вмісту малонового діальдегіду – за методом И.Д. Стальной, Т.Г. Гаришвили (1977), вмісту гідроперекисів ліпідів – за методом В.Г. Гаврилова, М.И. Мишкорудной (1983), активності ферменту сукцинатдегідрогенази – за методом Нахласа и соавт. в модифікації Гваглина Хейхо, активності ферменту мієлопероксидази – за методом Грахем-Кнолла (Кост Е.А., 1975), визначення концентрації гомоцистеїну – за методом імуноферментного аналізу.

Контрольну групу складали 70 практично здорових осіб, 42 з яких чоловічої статі, 28 – жіночої, в яких були досліджені та вивчені всі вищезгадані показники.

Результати досліджень та їх обговорення. Нами проведено обстеження, лікування та диспансерне спостереження 202 хворих на псоріаз різних вікових груп, серед яких чоловічої статі було 126 осіб (62 %), а жіночої – 76 (38 %). За віком хворі розподілялися таким чином: до 10 років – 21 хворий (10 %), від 11 до 19 років – 44 (22 %), у віці 20-29 років – 26 (13 %), 30-39 років – 32 (16 %); 40-49 років – 28 (14 %); 50-59 років – 27 (13 %); у віці 60 і більше років – 24 хворих (12 %). Обмежена форма псоріазу була у 24 хворих (22 %), розповсюджена – у 178 (88 %). Прогресуюча стадія псоріазу діагностована у 146 обстежених (72 %), стаціонарна – у 52 ( 26 %), стаціонарно-регресуюча – у 4 (2 %). Звичайний псоріаз був у 158 пацієнтів (78 %), псоріаз долонь і підошов – у 4 (2 %), ексудативний – у 3 (2 %), артропатичний – у 28 (14 %) і еритродермія – у 9 (4 %). Зимова форма перебігу встановлена у 55 хворих (27 %), літня – у 19 (10 %), змішана – у 128 (63 %). Спадковість була обтяжена у 30 хворих (15 %) на псоріаз.

Обстежені хворі на псоріаз до лікування були розділені на дві групи – основну (102) та порівняльну (100) осіб. Порівнювальні групи були рандомізованими.

Якщо розглядати синдром ендогенної інтоксикації у хворих на псоріаз в різних вікових групах, то можна зробити висновки, які з його компонентів відіграють основну роль у різні вікові проміжки.

У дітей віком до 10-ти років хворих на псоріаз були зниженими показники Цп, СОД, СДГ, МПО (в 4; 3,6; 2,1; 1,6 рази), підвищеними ЕІЕІ, МСМ, ЕСП, Гп, МДА, ГЦ (в 3,1; 2,9; 2,9; 2,7; 2,7; 1,3 рази), (p<0,01, p<0,05). Отже, у дітей віком до 10-ти років, хворих на псоріаз, у формуванні синдрому ендогенної інтоксикації на першому місці стоїть значне пригнічення антиоксидантної системи, причому в значній мірі її основних компонентів Цп та СОД, в той час, як продукти перекисного окислення ліпідів – МДА та Гп збільшені всього в 2,7 рази. Ймовірно, це відбувається за рахунок незрілості цього компоненту антиоксидантної системи у дітей. Тобто, навіть незначна активація процесів перекисного окислення ліпідів при псоріазі у дітей значно порушує антиоксидантний захист організму. Значне місце в процесі формування ендотоксикозу займає підвищення ЕІЕІ та МСМ, що пов’язано з функціональною незрілістю органів та систем, які відповідають за детоксикацію.

У пацієнтів віком від 11 до 19 років, хворих на псоріаз, були зниженими показники Цп, СОД, СДГ, МПО в (2,7; 2,9; 1,9; 1,7 раза), підвищеними ЕІЕІ, МСМ, ЕСП, Гп, МДА, ГЦ в (2,4; 3; 2,5; 2,7; 2,7; 1,5 раза), (p<0,01, p<0,05). Отже, в формуванні синдрому ендогенної інтоксикації у пацієнтів віком від 11 до 19 років, хворих на псоріаз, на першому місці стоїть збільшення МСМ, що вказує на вираженість катаболічних процесів при даній патології. У більшості дітей активовані перекисні процеси, які супроводжуються пригніченням антиоксидантного захисту. Вираженість запальної реакції проявляється підвищенням ЕСП. Саме у цьому віці у хлопчиків активується синтез андрогенів, у дівчат посилюється нейроендокринні впливи гіпоталамуса, функції кори наднирників, виявляється активація енергоутворення в яєчниках. Можливо ця найбільша напруженість нейросекреторних процесів в гіпоталамусі, в порівняні з іншими періодами у жіночої статі пояснює більш високу захворюваність та тяжкість перебігу псоріазу у дівчат. Тобто, якщо пригнічення антиоксидантної системи поряд з активацією ПОЛ у дітей, хворих на псоріаз, ми пов'язуємо з функціональною незрілістю органів та систем, які за неї відповідають – то в періоді з 11 до 19 років організм знаходиться під впливом гормонального вибуху, так званого "пубертатного скачка", який тримає в напруженому стані вже сформовані компенсаторно-адаптаційні можливості організму, пригнічуючи також функціональну активність природних детоксикуючих систем організму, які, в свою чергу, відповідають за виведення речовин з тканин в кров, видалення їх з крові та зовнішнє виведення.

У пацієнтів віком від 20 до 29 років, хворих на псоріаз були зниженими показники Цп, СОД, СДГ, МПО (в 2,2; 2,2; 1,5; 1,3 рази), підвищеними ЕІЕІ, МСМ, ЕСП, Гп, МДА, ГЦ (в 1,7; 2,5; 2,5; 2,2; 2,4; 1,6 рази), (p<0,01, p<0,05). Отже, у хворих на псоріаз, віком від 20 до 29 років, в формуванні синдрому ендогенної інтоксикації на першому місці стоїть збільшення вмісту МСМ у комплексі з активацією процесів перекисного окислення ліпідів. Це поєднання є найбільш небезпечним для організму людини, тому що саме найактивнішими біохімічними субстратами ендогенної інтоксикації є молекули середньої маси, гідроперекиси, дієнові кон’югати, альдегіди, кетони, спирти та інші низькомолекулярні реакційно-здатні молекули. Підвищений їх вміст в крові є прогностично неблагополучною ознакою, тому що продукти деградації біополімерів можуть здійснювати виражений токсичний ефект на внутрішньоклітинні структурні компоненти. Можна відмітити, що суттєво зменшується пригнічення антиоксидантного захисту в порівнянні з показниками інших вікових груп. Це може свідчити про включення компенсаторного механізму знешкодження токсичних продуктів перекисного окислення ліпідів у хворих на псоріаз

У пацієнтів віком від 30 до 39 років, хворих на псоріаз, були зниженими показники Цп, СОД, СДГ, МПО (в 2,6; 2,5; 1,7; 1,4 раза), підвищеними ЕІЕІ, МСМ, ЕСП, Гп, МДА, ГЦ (в 2,9; 2,6; 2,2; 2,8; 2,7; 1,6 раза), (p<0,01, p<0,05). Отже, у хворих віком від 30-ти до 39-ти років в формуванні синдрому ендогенної інтоксикації головну роль відіграє збільшення ЕІЕІ, активація процесів перекисного окислення ліпідів в комплексі із збільшенням МСМ. Залишались зниженими і показники антиоксидантної системи. Саме Гп та МДА мають найбільший вплив на структурно-функціональні властивості клітинної мембрани. Вони підвищують її в’язкість, знижують активність багатьох мембранозв’язаних ферментів, прискорюють процес старіння клітин. А під впливом ендогенних токсинів суттєво збільшується сорбційна здатність еритроцитів. В транспорті МСМ приймають участь еритроцити, тому основна частина МСМ присутня в них в більш високих концентраціях, ніж в плазмі крові. Таким чином, поряд із активацією ПОЛ та утворенням МСМ і підвищується показник ЕІЕІ.

У пацієнтів віком від 40 до 49 років, хворих на псоріаз, були зниженими показники Цп, СОД, СДГ, МПО (в 2,7; 3,1; 2,5; 1,7 раза), підвищеними ЕІЕІ, МСМ, ЕСП, Гп, МДА, ГЦ (в 3,2; 3; 3; 3,1; 3,2; 1,7 раза), (p<0,01, p<0,05). Отже, продовжує зберігатися тенденція, що в основі формування синдрому ендогенної інтоксикації на першому місці стоїть активація процесів перекисного окислення ліпідів, можна навіть зауважити, що саме у цьому віці процеси пероксидації досягають найвищого рівня. Свого максимуму сягає і показник ЕІЕІ, що є також цілком логічним, враховуючи досить високі показники процесів пероксидації в комплексі з суттєвим пригніченням антиоксидантного захисту; також пошкоджують мембрану еритроцитів і молекули середньої маси. Дослідники констатують за допомогою методу кислотних еритрограм зниження стійкості еритроцитів з віком і відмічають, що найменша стійкість спостерігається після 60 років (Гацко Г.Г., 1976). Але на основі наших досліджень можна припуститись думки, що активація процесів змін у мембрані еритроцитів, яка почалась у хворих на псоріаз у віці 30-39 років, сягає максимуму саме у періоді від 40 до 49 років.

У пацієнтів віком від 50 до 59 років, хворих на псоріаз були зниженими показники Цп, СОД, СДГ, МПО (в 3,2; 3; 2,3; 2,1 раза), підвищеними ЕІЕІ, МСМ, ЕСП, Гп, МДА, ГЦ (в 3,1; 3,4; 3,5; 2,8; 3,2; 1,9 раза), (p<0,01, p<0,05). Отже, у хворих на псоріаз віком 50-59 років основним показником синдрому ендотоксикозу є максимальне збільшення ЕСП в комплексі із максимальним збільшенням вмісту МСМ, продуктів перекисного окислення ліпідів, еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації та пригніченими компонентами антиоксидантної системи. Можна зробити висновок, що плазма крові максимально переповнена токсичними продуктами обміну речовин, швидкість утворення яких збільшується, а функціональна активність детоксикуючих систем знижується. Адже на швидкість зсідання еритроцитів якраз і впливають кількісний і якісний склад білків плазми, ліпідів, мукополісахаридів, розміри, питома вага еритроцитів, їх електричний потенціал, їх сорбційна здатність (Миронюк з співавт., 2002). При різних за-пальних процесах в організмі, швидкість зсідання еритроцитів підвищується. Це пов'язано з тим, що при запальних процесах у крові збільшується кількість білків глобулінів; глобуліни адсорбуються еритроцитами, що змінює властивості їхньої по-верхні і приводить до прискорення ШОЕ. А саме у віці 50-59 років максимально збільшені МСМ, тримаються майже максимальні показники надлишково утворених продуктів перекисного окислення ліпідів, продовжує наростати вміст ГЦ, пошкоджена мембрана еритроцитів – все це і створює високий відсоток у цьому віці несприятливого перебігу псоріазу, виникненню важких ускладнень, які важко піддаються лікуванню

У пацієнтів хворих на псоріаз, віком 60-ти років і старших були зниженими показники Цп, СОД, СДГ, МПО (в 3,8; 3,1; 2,1; 2 раза), підвищеними ЕІЕІ, МСМ, ЕСП, Гп, МДА, ГЦ (в 2,9; 3,1; 2,9; 2,9; 3; 2,2 раза), (p<0,01, p<0,05). Отже, в формуванні синдрому ендогенної інтоксикації на першому місці стоїть значне пригнічення антиоксидантної системи – максимально знижена активність Цп. Також є збільшення вмісту МСМ, не знижується вміст продуктів ПОЛ, свого максимуму сягає збільшення концентрації ГЦ. Дослідники різних галузей медицини вказували на зв’язок концентрації ГЦ з віком (Herrmann W., 2000), що підтверджують і результати нашої роботи – при псоріазі саме у людей похилого і старечого віку відмічається найвищий показник, значення якого відносять до середньої форми гіпергомоцистеїнемії. Можливо це пов’язано з високою частотою супутньої патології з боку серцево-судинної системи у цій віковій групі, при якій також спостерігається значне підвищення концентрації гомоцистеїну. А значне пригнічення антиоксидантної системи відображає повну декомпенсацію захисних сил організму і, якщо в ранньому віці таке пригнічення ми пов’язували з незрілістю органів та систем, які за це відповідають, то у віці 60 років і старших таке пригнічення ми пов’язуємо з фізіологічним зношенням всіх органів та систем, а особливо антиоксидантної, яка найперша реагує на процеси старіння, намагаючись їх компенсувати та затримати.

Якщо аналізувати вікову динаміку показників синдрому ендогенної інтоксикації, то можна зробити наступні висновки:

Розглядаючи стан антиоксидантної системи у хворих на псоріаз, видно, що його основні компоненти СОД і Цп надзвичайно пригнічені у порівнянні з іншими віковими проміжками, саме у дітей до 10 років, що свідчить про незрілість антиоксидантного захисту у цьому віці, слабкість імунної системи, та "готовність організму" до різного роду ускладнень і приєднання супутньої патології. Відносна стабілізація спостерігається у віці 20 – 39 років і, починаючи з 40 років спостерігається явище поступової декомпенсації системи антиоксидантного захисту, яка не справляється з агресивною дією надлишково накопичених продуктів ПОЛ.

Якщо аналізувати динаміку рівня ЕІЕІ, то видно, що досить високим є зниження функціональної неспроможності мембрани еритроцита у віці до 10 років, що характеризується незрілістю системи кровотворення, її провалами і перехрестями. Потім, починаючи з 30 річного віку, еритроцит починає вбирати в себе токсичні продукти плазми крові і піком є вік 40 – 49 років, коли спостерігається найбільший шкідливий вплив продуктів ПОЛ, МСМ; з 50 років починається невеличкий спад його сорбційних можливостей, можна сказати, що він поступово виснажується, не так активно реагуючи на різноманітні ендотоксини плазми крові.

Найвищий вміст МСМ у хворих на псоріаз відзначався у віці 50 – 59 років, потім, незначно зменшившись, у віці 60 і старших, що пояснюється, на нашу думку, тим, що органи та системи, які відповідають за виведення шкідливих речовин функціонально нездатні видаляти таку кількість біополімерів, які надто швидко утворюються; на одному рівні вміст МСМ знаходиться у вікових проміжках 40 – 49 років та 11 – 19 років, що характеризує майже однакову напруженість організму у ці вікові проміжки гормональних перебудов, а до 10 років – детоксикуючі системи ще не повністю сформовані.

Аналізуючи вікові коливання ЕСП, який дозволяє розпізнавати мінімальну ступінь запального процесу, можна зробити висновок, що запальний процес наявний при псоріазі у хворих всіх вікових груп, закономірно сягає свого максимуму, починаючи з 40 років до 59, саме у найбільш активний період утворення МСМ, продуктів ПОЛ, зростаючого гомоцистеїну, пошкоджених мембран еритроцитів, так як всі ці чинники відіграють значну роль у формуванні величини електроседиментаційного потенціалу.

Найвищі показники МДА та Гп спостерігались у хворих віком 40 – 49 років, потім у віці 60 років і старших, у віці 50 – 59 років, що пов’язано, в першу чергу, з гормональною перебудовою організму, зменшенням фізіологічних компенсаторних систем, які можуть протистояти та видаляти сполуки надлишково утворених продуктів ПОЛ. Також вони були високими і у дітей до 10 років, що пов’язано, на нашу думку, з незрілістю систем, які відповідають за детоксикацію дитячого організму.

Аналізуючи динаміку активності СДГ та МПО можна зробити висновок, що пригнічення їх активності в клітинах крові хворих на псоріаз свідчить про зниження неспецифічної резистентності організму у всіх вікових групах та пригнічення функції імунокомпетентних клітин. Особливо це проявляється починаючи з 40 років і пов’язано з хронічною гіпоксією, збільшенням концентрації агресивних мембранодеструктивних речовин, зниженням активності антиоксидантних систем клітин.

При дослідженні концентрації гомоцистеїну ми отримали пряму залежність її від віку хворих на псоріаз, що поступово збільшується з кожним роком життя хворого.

Отже, у обстежених нами 202 хворих на псоріаз було встановлено наявність синдрому ендотоксикозу. Це послужило нам мотивом для призначення комплексної дезинтоксикаційної коригуючої терапії з приєднанням силіксу, спіруліни та гіпоглютенової дієти 102 хворим на псоріаз основної групи. Цей метод дозволив обмежити небажану у хворих на псоріаз в процесі терапії поліпрагмазію та підвищити ефективність терапії. Комплексна дезинтоксикаційна коригуюча терапія складалась із гіпоглютенової дієти, спіруліни – 4 гр. на добу, силіксу – 100 мг на кг маси тіла на добу дорослим, дітям до 14 років – 150-200 мг на кг ваги тіла на добу, вітамінів групи В (В6,В12), седативних засобів (фітосед), місцевого лікування, УФ-опромінення за схемою, запропонованою проф. Потоцьким І.І. Хворі на псоріаз порівняльної групи отримували стандартне лікування “алгоритм клініки”, до якого входили віт В1, В6, В12, аєвіт, апілак, екстракт алое рідкий, кларитин, сироп кореня солодки голої, мікстура Кватера, місцева мазьова терапія, УФО, за необхідністю призначались гормони та нестероїдні протизапальні засоби.

Після курсу лікування показники ендогенної інтоксикації достовірно покращились в обох групах (показники Цп, СОД, СДГ, МПО підвищились, показники ЕІЕІ, МСМ, ЕСП, Гп, МДА, ГЦ знизились), але в основній групі вони були вірогідно суттєвішими, ніж в порівняльній (p<0,01, p<0,05).

Хворі основної групи лікувались в стаціонарі в середньому 21,4+ 0,3 ліжко-дня, а хворі порівняльної групи – 28,6+ 0,4. У хворих основної групи збільшився термін ремісії, вона складала 13,2+ 0,4 місяця, а у хворих порівняльної групи – 6,5+ 0,2 місяця.

Окремо хотілося б зупинитись на ролі досліджуваного нами гомоцистеїну в патогенезі псоріазу. В плазмі крові обстежуваних нами хворих на псоріаз ми виявили підвищення рівня концентрації гомоцистеїну, яке було прямопропорційне віку хворих (рис. 1).

Гомоцистеїн є головним інтермедіатом, який виконує ключову роль в синтезі цистеїну з метіоніну, через шлях транссульфування, причому саме надлишок цистеїну окислюється до таурину та неорганічного сульфату. Саме цей шлях відіграє основну роль в усуненні потенційно небезпечного надлишку ГЦ (змінює його на 78 %). В роботі вельмишановного В. Г. Коляденка “Особенности обмена цистеина в эпидермисе при псориазе” було доведено, що при псоріазі в лусочках переважає таурин, в той час як в інтактній шкірі (в епідермісі) виявляється цистин, як продукт обміну цистеїну.

Рис. 1. Вікові коливання рівня концентрації гомо цистеїну у хворих на псоріаз.

Такими змінами направлення обміну цистеїну при псоріазі можна пояснити фенеомен посиленого лущення, коли за відсутності достатньої кількості цистину та накопичення таурину міжклітинні зчеплення порушуються та виникає паракератоз. Отже, об’єднавши дані, які отримав вельмишановний Володимир Григорович в своїх роботах з нашими даними, можна зробити висновок, що одним із компонентів порушення обміну цистеїну при псоріазі, деструкції міжклітинних зчеплень є порушення обміну сірковмісної амінокислоти гомоцистеїну, а конкретніше її надлишкове утворення, яке ми виявили у хворих на псоріаз.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне і практичне узагальнення залежності синдрому ендогенної інтоксикації від віку хворих на псоріаз та нове розв’язання наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування хворих на псоріаз різного віку із застосуванням ефективної оригінальної комплексної дезинтоксикаційної коригуючої терапії, на основі виявленого нами синдрому ендогенної інтоксикації, який у хворих на псоріаз має свої вікові особливості.

1. Клініко-лабораторне обстеження 202 хворих на псоріаз виявило, що у цих пацієнтів має місце синдром ендогенної інтоксикації, обумовлений суттєвим підвищення в крові хворих метаболітів перекисного окислення ліпідів (вмісту малонового діальдегіду, гідроперекисів ліпідів), вмісту молекул середньої маси, показника еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації, електроседимен-таційного потенціалу, концентрації гомоцистеїну, зниженням компонентів анти-оксидантного захисту (активності супероксиддисмутази, церулоплазміну) та цитохімічної активності ферментів імуноцитів (сукцинатдегідрогенази та мієлопероксидази).

2. Враховуючи встановлені між вивченими інформаційно-індексними показниками ендотоксикозу тісні прямопропорційні та оберненопропорційні зв’язки, можна рекомендувати використовувати їх як діагностичний критерій для визначення прогресування, стабілізації, контролю ефективності лікування у хворих на псоріаз в різних вікових групах.

3. В різні періоди життя хворих на псоріаз змінюються чинники, які відіграють основну роль в формуванні синдрому ендогенної інтоксикації. Значення кожного з показників є різним у хворих в залежності від їх віку, тому що навіть здоровий організм людини постійно знаходиться під впливом різних факторів, постійно змінюється, пристосовується для підтримки гомеостазу.

4. Найбільш суттєво синдром ендотоксикозу проявляється у хворих на псоріаз дітей, віком до 10 років, що на нашу думку, пов’язано з незрілістю органів та систем, які відповідають за компенсаторно-адаптаційні процеси; у хворих на псоріаз 60 років і старших – це пов’язано, навпаки, із явищами декомпенсації захисних можливостей організму; а у віці 50 – 59 років, з тим, що саме у цьому віці відбувається остання гормональна перебудова організму і всі компенсаторні системи навіть у здоровому організмі знаходяться в напруженому стані.

5. Одним із компонентів порушення обміну цистеїну при псоріазі, деструкції міжклітинних зчеплень є порушення обміну сірковмісної амінокислоти гомоцистеїну, а конкретніше її надлишкове утворення, яке ми виявили у хворих на псоріаз.

6. Знаючи найголовніші компоненти синдрому ендотоксикозу, які змінюються в залежності від віку хворих на псоріаз, в подальшому необхідно коригувати їх з обов’язковим урахуванням вікового фактору.

7. З метою корекції синдрому ендогенної інтоксикації та удосконалення лікування хворих на псоріаз нами була розроблена комплексна дезинтоксикаційна коригуюча терапія з включенням гіпоглютенової дієти, спіруліни – 4 гр. на добу, силіксу – 100 мг на кг маси тіла на добу, ультрафіолетового опромінення за схемою, запропонованою проф. Потоцьким І.І, в модифікації кафедри шкірних та венеричних хвороб ВНМУ ім. М.І. Пирогова, протягом 21 доби.

8. Для визначення ефективності запропонованої схеми обстежені хворі на псоріаз були розділені на дві рандомізовані групи: основну, хворі якої одержували комплексну дезинтоксикаційну коригуючу терапія з включенням гіпоглютенової дієти, силіксу і спіруліни та порівняльну, хворі якої отримували традиційну терапію так званий "алгоритм клініки" без гіпоглютенової дієти, силіксу та спіруліни. Після курсу лікування показники ендогенної інтоксикації достовірно покращились в обох групах, але в основній групі вони були вирогідно суттєвішими, ніж в порівняльній. Слід зауважити, що в обох групах показники ендотоксикозу після проведеного лікування не досягали нормальних цифр, що є підґрунтям для продовження та удосконалення комплексної терапії з обов’язковим урахуванням вікового фактора хворих на псоріаз.

9. Розроблена нами схема комплексної дезинтоксикаційної коригуючаої терапії сприяла клінічному одужанню 41 (41 %) та значному покращанню 33 (33 %) хворих із 102 пацієнтів основної групи, а в порівняльній групі, відповідно – 20 (20 %) та 28 (28 %) серед 100 хворих. Тривалість лікування хворих у стаціонарних умовах основної групи зменшилась в середньому на 7 діб: хворі основної групи лікувались в стаціонарі в середньому 21,4+ 0,3 ліжко-дня, а хворі порівняльної групи – 28,6+ 0,4. Збільшився термін ремісії на 6,7 місяців: у хворих основної групи вона складала 13,2+ 0,4 місяця, а у хворих порівняльної групи – 6,5+ 0,2 місяця.

10. Розроблена та апробована нами оригінальна ефективна схема комплексної дезинтоксикаційної коригуючаої терапії з включенням гіпоглютенової дієти, силіксу та спіруліни характеризується доступністю застосування хворими різного соціального статусу, зручністю використання як в стаціонарних, так і в амбулаторних умовах, фактичною відсутністю протипоказань та ускладнень зі сторони різних органів та систем.

практичні рекомендації

На основі результатів проведеного обстеження та лікування хворих на псоріаз різних вікових груп можна запропонувати ряд рекомендацій для втілення в практичну дерматологію.

1. Рекомендовано застосування розробленої та апробованої оригінальної ефективної схеми комплекної дезинтоксикаційної коригуючої терапії хворих на псоріаз з включенням гіпоглютенової дієти, спіруліни – 4 гр. на добу, силіксу – 100 мг на кг маси тіла на добу – дорослим, дітям 150-200 мг на кг маси тіла на добу, ультрафіолетового опромінення за схемою, запропонованою проф. Потоцьким І.І., в модифікації кафедри шкірних та венеричних хвороб ВНМУ ім. М.І Пирогова, протягом 21 доби.

2. Враховуючи отримані нами дані про вікові особливості синдрому ендогенної інтоксикації у хворих на псоріаз можна рекомендувати практичним лікарям при розробці схем комплексного лікування псоріазу, коригувати їх з урахуванням змін в стані ендотоксикозу певного вікового проміжку.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Анфілова М.Р. Аспекти вікових особливостей клініки та перебігу псоріазу //Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2004. – № 8(2). – С. 500–502.

2. Анфілова М.Р., Ляшенко І.Н., Бондар С.А., Труніна Т.І. Вікові особливості ендогенної інтоксикації у хворих на псоріаз за показниками сигма-ШОЕ і гідролаз клітин крові та комплексна дезинтоксикаційна коригуюча терапія //Дерматовенерологія, Косметологія, Сексопатологія. – 2004. –№ 3–4(7). – С. 91– 98. Авторка самостійно провела аналіз літератури за темою публікації, обстежила хворих на псоріаз, визначила у них рівень вмісту сигма-ШОЕ та активність ферментів мієлопероксидази та сукцинатдегідрогенази, виконала статистичну обробку отриманих даних.

3. Анфілова М.Р. Активність церулоплазміну в крові хворих на псоріаз в залежності від їх віку та її динаміка після комплексної дезинтоксикаційної коригуючої терапії //Вісник Вінницького національного медичного університету. – 2005. – № 9(2). – С. 242–244.

4. Анфілова М.Р., Миронюк Т.М., Ляшенко І.Н., Бондар С.А., Труніна Т.І. Спіруліна та силікс в комплексному лікуванні хворих на псоріаз та атопічний дерматит //Дерматовенерологія, Косметологія, Сексопатологія. – 2006. – № 1–2(9). – С. 170 – 174. Авторка самостійно провела обстеження хворих на псоріаз, визначила у них рівень електроседментаційного потенціалу, еритроцитарного індексу ендогенної інтоксикації та активність ферментів, виконала статистичну обробку отриманих даних. Підготувала публікацію до друку.

5. Анфілова М.Р., Ляшенко І.Н., Бондар С.А., Труніна Т.І. Роль гомоцистеїну в патогенезі псоріазу та його динаміка в залежності від віку хворих //Детматологія та венерологія. – 2006. – №4 (34). – С. 17–20. Авторка самостійно провела аналіз літератури за темою публікації, обстежила хворих на псоріаз, визначила у них рівень вмісту гомоцистеїну в плазмі крові, виконала статистичну обробку отриманих даних.

6. Анфілова М.Р. Дослідження залежності показників систем анти та прооксидантів при псоріазі від вікового фактора та їх корекція комплексним лікуванням // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2007. – №1(24). – С. 48–51.

7. Пат. 12048 UA, МПК А61К31/00. Спосіб комплексної коригуючої терапії хворих на псоріаз / М.Р.Анфілова, І.Н.Ляшенко, С.А.Бондар, Т.І.Труніна; ВДМУ.– №200507431; Заявл. 25.07.2005; Опубл. 16.01.2006; Бюл. №1