МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

АКРАМ М.А. СЛІМІЄ

УДК 616-071:616-092:616.611-002-053.3

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНІ МЕХАНІЗМИ

ФОРМУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ У ДІТЕЙ

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Каблукова Олена Кас’янівна, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії з курсом медичної генетики

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Багдасарова Інгретта Вартановна, Інститут нефрології АМН України, м. Київ, керівник відділу дитячої нефрології;

Доктор медичних наук, професор Одинець Юрій Васильович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської педіатрії.

Захист дисертації відбудеться “19” грудня 2007р. о 12:00 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

Автореферат розісланий “18” листопада 2007р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент В.М.Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

В структурі захворювань органів сечової системи гломерулонефрит (ГН) займає ІІІ-ІV місце, а його розповсюдженість складає 0,13-0,2% (В.Г. Майданник, 2002; А.І. Гнатюк, 2003).

В етіології ГН встановлена роль бактерій та вірусів. Найбільш часто ГН виникає після стрептококової інфекції (ангіна, скарлатина, піодермія, загострення хронічного тонзиліту). В останні роки доведена роль вірусів (Епштейн-Барр, цитомегаловірусів, герпес віруса та іншіх) в виникненні гострого гломерулонефриту. (Н.А.Коровіна, 1996; О.К.Каблукова, 2004). Віруси мають цитопатологічну дію, викликають ураження клітинних мембран клубочків нирок, канальців, інтерстицію, сприяють виникненню клітинної деструкції, накопиченню імунних комплексів і створюють умови для розвитку ГН та інтерстиціального нефриту. Про це свідчать випадки виникнення ГН у дітей з часто рецидивуючими респіраторними вірусними інфекціями і виділення у них вірусних антигенів з сечею.

Актуальність вивчення проблеми ГН пов’язана з тим, що гострий ГН може переходити в хронічний з розвитком ниркової недостатності (К.М.Сергеева, 2000; І.В.Багдасарова, 2005).

В літературі останніх років широко обговорюються механізми імунного і неімунного прогресування ГН. Серед неімунних факторів підкреслюється роль підвищеного артеріального тиску, розладів коагуляційної системи, гіперліпідемії.

В наукових дослідженнях останніх років значна увага приділяється вивченню в2-мікроглобуліну (в2-МГ), який локалізується на плазматичній мембрані більшості клітин і присутній практично в усіх біологічних рідинах людини – крові, сечі, слині, молозиві і в синовіальній та спинномозковій рідинах. Встановлено, що у здорової людини в2-МГ вільно фільтрується через базальну мембрану клубочків і повністю реабсорбується в проксимальних канальцях нирок (І.Ф.Кроткова, 1987).

Концентрація в2-МГ в сироватці крові зворотно пропорційна швидкості клубочкової фільтрації, тобто зниження швидкості останньої приводить до підвищення рівня в2-МГ в крові. В зв'язку з цим повністю обґрунтовано використання результатів динамічного вивчення рівня в2-МГ в сироватці крові та сечі, як найбільш інформативного критерію оцінки клубочкової фільтрації, активності і прогресуванню гломерулонефрита (І.В.Шабуніна, 2002; H. Wang, 1995).

Як відомо, структурною і функціональною основою біологічних мембран є фосфоліпіди. При дифузному гломерулонефртиті змінюється структура і функціональний стан біомембран нефронів, кінцевим відображенням якого може бути зміна рівня загальних фосфоліпідів в сироватці крові та мембранах еритроцитів (О.В.Мітрофанова, 1994; М.І.Смірнова, 1998).

В останні роки появляється все більш доказів патогенетичної ролі пошкодження цитомембран в походженні нефропатій (Ю.І.Грінштейн, 1996; О.К. Каблукова, 2004). Існує думка про імунне запалення як основного фактора дестабілізації мембран при гломерулонефриті, а також впливу дисліпідемії (А.І.Кулікова, 2000). Стан ниркових цитомембран оцінюється по рівню фосфоліпідів в мембранах клітин периферичної крові, сироватці крові і сечі, а також проміжних кінцевих продуктах перекисного окислення ліпідів (ПОЛ). Відомо, що мембрани еритроцитів відображають загальні властивості біологічних мембран організму, тим самим являються достатньо доступною і достовірною моделлю в клінічних умовах.

Не дивлячись на багаточисельні дослідження, направлені на вияснення причин переходу гострого ГН в хронічний, велика кількість питань залишаються відкритими. Вивчення вмісту фосфоліпідів і в2-МГ в сироватці крові в динаміці, у дітей з гострим і хронічним ГН, є актуальним та необхідним для уточнення механізму взаємозв’язку з протеїнурією, дисфункціями канальців, клубочковою фільтрацією, що дозволяє використовувати тести мембранолізу в якості додаткових критеріїв комплексної оцінки хронізації та прогресування ГН.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконані дослідження є фрагментом планової науково-дослідницької роботи кафедри педіатрії Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова за темою “Клініко-епідеміологічна характеристика і прогнозування захворювань у дітей різного віку” (№ державної реєстрації 0104U010186).

Мета дослідження. Вдосконалити діагностику хронізації та прогресування гломерулонефриту у дітей на основі вивчення клініко-лабораторних показників, визначення фосфоліпідів крові і в2-мікроглобуліну в сироватці крові та сечі.

Для вирішення зазначеної мети поставлені наступні задачі дослідження:

1. Установити взаємозв’язок розвитку гострого і хронічного гломерулонефрита у детей з віком, супутніми захворюваннями.

2. Визначити клініко-лабораторні критерії хронізації гломерулонефриту у дітей.

3. Встановити характер змін і діагностичне значення визначення 2-мікроглобуліну і фосфоліпідів при гострому і хронічному гломерулонефриті.

4. Виявити взаємозв'язок між вмістом фосфоліпідів та в2-мікроглобулінів і хронізацією гломерулонефриту.

5. Вивчити вплив неблагоприємних чинників на виникнення гострого та хронічного гломерулонефриту у дітей.

Об’єкт дослідження: гострий і хронічний гломерулонефрит у дітей.

Предмет дослідження: клінічні і лабораторні фактори прогресування і хронізації гломерулонефриту у дітей, показники клітинного деструктивного процесу – загальні фосфоліпіди сироватки крові і мембран еритроцитів, 2-мікроглобулін, спонтанний гемоліз еритроцитів.

Методи дослідження: Загальні методи дослідження: генеалогічний анамнез; огляд дітей; оцінка фізичного і нервово-психічного розвитку; клініко-лабораторні – для верифікації діагнозу гломерулонефриту; ультразвукове дослідження нирок, радіоізотопна ренографія, екскреторна урографія; біохімічні дослідження крові і сечі: креатинін, коефіцієнт фільтрації, сечовина; холестерин, ліпіди, загальний білок, альбумін, глобулін, фракції глобулінів, титр АСЛО, імунні комплекси, процент реабсорбції води); визначення 2-мікроглобуліну в сироватці крові і сечі, загальних фосфоліпідів в сироватці крові і мембранах еритроцитів, спонтанного гемолізу еритроцитів.

Наукова новизна отриманих результатів. Отримані комплексні свідчення про стан клітинних мембран і вміст 2-мікроглобуліну в сироватці крові та сечі при гломерулонефриті у дітей. Уточнена роль клітинних механізмів в хронізації та прогресуванні гломерулонефриту, які проявляються перебудовою і зниженням рівня загальних фосфоліпідів в сироватці крові і мембранах еритроцитів, підвищенням спонтанного гемолізу еритроцитів, що дозволяє оптимізувати критерії оцінки прогресування гломерулонефриту.

Вперше показано взаємозв’язок деструкції цитомембран з хронізацією гломерулонефриту у дітей.

Встановлена інформативність показників фосфоліпідної дезорганізації мембран в комплексній оцінці хронізації гломерулонефриту у дітей.

Підвищена екскреція 2-мікроглобуліну з сечею при хронічному гломерулонефриті, в періоди загострення і зворотного розвитку клінічних симптомів, характеризує тубулярну дисфункцію і, при поєднанні з вираженою протеїнурією, лейкоцитурією, зниженням відносної щільності сечі, може бути критерієм формування хронічного гломерулонефриту.

Отримані результати дозволили провести математичне моделювання і розробити клініко-лабораторний алгоритм хронізації гломерулонефриту у дітей.

Практичне значення отриманих результатів. Вивчення умов формування хронічного ГН і прогнозування ураження нирок згідно клініко-функціональних, біохімічних ознак має важливе значення для практичного лікаря.

Результати проведених досліджень поглиблюють уяву про патогенез гострого і хронічного гломерулонефриту у дітей і мають клінічне значення в прогресуванні перебігу хвороби, а також можуть бути використані в подальших розробках раціональної терапії цього захворювання.

В комплекс обстеження хворих ГГН і ХГН запропоновано включити, окрім клінічних, біохімічних, ультразвукових, рентгенологічних методів дослідження, показники фосфоліпідів сироватки крові і еритроцитів, спонтанного гемолізу еритроцитів, 2-МГ сироватки крові і сечі.

Пропонується діагностичний алгоритм клінічних і лабораторних критеріїв прогресування ГН у дітей, що може бути використано при проведенні диспансеризації дітей з ГН на основі визначення холестерину, загальних ліпідів, протеїнурії, гематурії, нестабільності клітинних мембран, підвищення рівня 2-МГ в поєднанні з такими клінічними симптомами: тривалою гіпертензією, набряковим синдромом, гематурією, лейкоцитурією. Приєднання тубулоінтерстиційного компоненту при гломерулонефриті повинно насторожувати лікаря про можливість торпідного перебігу захворювання і можливий перехід його в хронічну форму.

Зважаючи на те, що показники фосфоліпідів, 2-МГ, спонтанного гемолізу еритроцитів детерміновані активністю і важкістю гломерулонефриту, визначення даних показників при ГН мають велике практичне значення для оцінки повноти одужання, своєчасної діагностики хронізації ниркового процесу і проведення лікувально-профілактичних заходів.

Матеріали роботи впроваджені в клінічну практику нефрологічних відділень Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні і Хмельницької обласної дитячої клінічної лікарні, Центру матері і дитини м.Вінниці, Харківської обласної дитячої лікарні, Буковинської обласної дитячої лікарні. Дані, представлені в дисертації, включені в лекційний курс дитячих хвороб ВНМУ ім.М.І.Пирогова.

Особистий внесок здобувача. Автором організовано виконання наукової роботи, обґрунтовані мета і задачі дослідження, використана методика визначення вмісту 2-мікроглобуліну в крові і сечі, загальних фосфоліпідів в сироватці крові і еритроцитах, спонтанного гемолізу еритроцитів у дітей, хворих на гломерулонефрит. Особисто проведені поглиблені клініко-лабораторні дослідження, аналіз історій хвороб. Автором проаналізована і узагальнена література, написані розділи власних досліджень, виконана статистична обробка одержаних результатів.

Автор самостійно провів набір хворих на гломерулонефрит та здорових дітей з наступним статистичним опрацюванням одержаних результатів. Автором проведені аналіз і узагальнення результатів дослідження, сформульовані усі положення і висновки, самостійно написані і представлені в наукові видання рекомендовані ВАК України три статті, де автору належать основні ідеї в розробці дослідження і оцінки показників, що вивчаються у дітей Вінницької області, хворих на гострий і хронічний гломерулонефрит.

Апробація результатів роботи. Основні результати роботи були представлені на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання дитячої нефрології (Вінниця, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Сучасна педіатрія: проблеми і перспективи” (Харків, 2007), засіданнях Вінницької асоціації педіатрів України (2004-2007).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 4 наукових роботи, серед яких 3 статті в наукових виданнях рекомендованих ВАК України і тези доповідей на наукових конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Робота написана традиційно і складається зі списку умовних скорочень, вступу, основної частини, яка включає в себе огляд літератури за темою, вибір напрямків дослідження, викладення загальної методики і спеціальних методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертаційна робота викладена на 170 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 27 таблицями і 36 малюнками, включає 260 джерел: 115 - кирилицею і 145 - латиницею.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Обстежено 154 дитини хворих на гломерулонефрит віком від 1 до 17 років, мешканців м. Вінниці і Вінницької області. З них 59 дівчинки і 95 хлопчики. Основну групу спостереження склали хворі обстежені за період з вересня 2004 року по грудень 2006 року під час їх лікування в Вінницькій обласній дитячій клінічній лікарні, що є базою кафедри педіатрії Вінницького національного медичного університету ім.М.І.Пирогова.

Ретроспективний аналіз вивчення перебігу і наслідків гломерулонефриту проведений за період з 1997 року по 2003 рік за даними історій хвороб 80 дітей, з них 53 хлопчиків і 27 дівчаток. Контрольну групу склали 20 здорових дітей відповідного віку і статі.

В залежності від клінічних проявів були сформовані наступні групи: 1 група – 30 дітей (19,48%) хворих на гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом; 2 група – 32 дитини (20,77%) з хронічним гломерулонефритом, нефротичною формою; 3 група – 52 дитини (33,76%) з гострим гломерулонефритом з нефритичним синдромом; 4 група – 40 дітей (25,97%) з хронічним гломерулонефритом, гематуричною формою.

В якості контрольної групи обстежено 20 здорових дітей віком від 1 до 17 років. Діти не мали відхилень в фізичному і нервово-психічному розвитку. У них не було хронічних, спадкових і вроджених захворювань, респіраторно-вірусних інфекцій за останні 2 місяці перед обстеженням.

Тривалість гострого гломерулонефриту (ГН) склала від 1 місяця до 12 місяців, хронічного – від 1 до 12 років. Був проведений аналіз групи дітей з гематуричною і нефротичною формами хронічного ГН, які мали середню давність захворювання 8,3 ± 2,4 років.

Для постановки діагнозу використовували загальноприйняті методи, які дозволили оцінити ведучий синдром, форму гломерулонефрита, активність запального процесу, функціональний стан нирок.

Усім хворим проведено ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, електрокардіографію, дослідження судин очного дна. За показаннями проводились екскреторна урографія і цистографія, радіоізотопна ренографія, фонокардіографія, ехокардіографія, фіброгастроскопія.

Дослідження в2-МГ, фосфоліпідів і спонтанного гемолізу еритроцитів у хворих ГН проводилось в момент максимальної активності патологічного процесу в нирках і в динаміці в період стихання активності патологічного процесу (перед випискою).

Спеціальні методи дослідження: кількісне дослідження в2-мікроглобуліну в сироватці крові і сечі проводили методом імуноферментного аналізу за допомогою тест-систем DIAМЕB. Кількісне визначення вмісту загальних фосфоліпідів в сироватці крові і мембранах еритроцитів проводили методом Racheia R. (1973), шляхом екстракції ліпідів розчином Фолча (хлороформ-метанолом) з добавкою фарбуючого реактиву і наступною фотометрією. Дослідження фізичних властивостей мембран еритроцитів проводилось визначенням механічної стійкості еритроцитів за ступенем гемолізу (Jager F.C., 1968).

Статистична обробка матеріалів і графічне зображення виконувались за спеціально складеними програмами на персональному комп’ютері Duron 1.4G з використанням електронних таблиць (Ехcеl) і баз даних (Access) в рамках пакетів Microsoft Оffice 2000, а також Statistica 6.0. Оформлення і друк роботи виконано в текстовому редакторі Word (Microsoft Оffice 2000). Результати досліджень оброблені методом варіаційної статистики з використанням параметричного критерію Ст’юдента, кореляційного і багатофакторного аналізу.

Результати досліджень та їх аналіз. Аналіз показників фосфоліпідів сироватки крові і мембран еритроцитів показав, що в початковому періоді у дітей хворих на ГГН з нефритичним синдромом, а також на ГГН з нефротичним синдромом показники фосфоліпідів сироватки крові і мембран еритроцитів були знижені. При нефротичному синдромі більш виражені процеси мембранолізу поєднувались з більш високими показниками спонтанного гемолізу еритроцитів (табл. 1).

Таблиця 1

Показники фосфоліпідів і 2-МГ у дітей хворих на гострий гломерулонефрит

з нефритичним і нефротичним синдромами (M±m)

Групи

хворих

Показники | Контроль | ГГН, нефритичний синдром

(1 група) n=52 | ГГН, нефротичний синдром

(2 група) n=30

Період початкових проявів | Період зворотного розвитку | Період початкових проявів | Період зворотного розвитку

Холестерин (ммоль/л) | 5,26±0,08 | 5,63±0,11* | 5,31±0,09 | 8,33±0,53*:** | 5,34±0,09

Фосфоліпіди сироватки крові (ммоль/л) | 2,54±0,54 | 2,12±0,06 | 2,43±0,06 | 2,07±0,07 | 2,47±0,06

Фосфоліпіди еритроцитів (ммоль/л) | 5,24±0,59 | 3,46±0,17* | 4,56±0,11 | 2,91±0,15**:* | 3,98±0,11**:*

Спонтанний гемоліз еритроцитів (%) | 1,16±0,23 | 3,11±0,18* | 2,30±0,11* | 3,55±0,20* | 2,46±0,13*

2-МГ сироватки крові (мг/л) | 1,15±0,25 | 3,86±0,42* | 2,16±0,17* | 4,88±0,61* | 2,73±0,29*

2-МГ сечі (мг/л) | 0,03±0,003 | 0,28±0,06* | 0,09±0,01* | 0,33±0,03* | 0,16±0,02**:*

Примітки:

1. * _р<0,05 в порівнянні з показниками контрольної групи;

2. ** _вірогідність різниці відносно показників у дітей 1-ої групи, де р<0,05.

При ГГН з нефритичним синдромом відмічались вірогідні кореляційні взаємозв’язки показників ФЛ сироватки з набряковим синдромом (r = -0,56), ФЛ еритроцитів з показниками Hb і еритроцитів (r = 0,36 і r = 0,33 відповідно), креатиніну (r = -0,46), холестерину (r = -0,44), титру АСЛО (r = -0,66), ЦІК (r = -0,39), спонтанного гемолізу еритроцитів (r = -0,53).

При нефротичному синдромі прямий кореляційний взаємозв’язок рівня ФЛ сироватки крові і еритроцитів відмічені з рівнем загального білку крові (r = 0,42 і r = 0,50 відповідно), і зворотній - з рівнем креатиніну (r = -0,46), добової протеїнурії (r = -0,55 и r = -0,44), а також спонтанного гемолізу еритроцитів (r = -0,52).

Показники в2-МГ підвищені в початковому періоді у дітей обох груп і перевищували в 2 рази показники контрольної групи дітей. В період стихання клінічних проявів ГГН показники в2-МГ знижувались, але не досягали рівня здорових дітей. В той час, більш високі показники в2-МГ в крові спостерігались при нефротичному синдромі, як в період початкових проявів, так і при стиханні клінічних проявів. Наші дані співпадають з даними Борисової Т.П. (2005).

Нами відмічено, що при порушенні функціонального стану нирок рівень в2-МГ в сироватці крові збільшувався в 2,5 рази (р<0,05) (табл. 2).

Таблиця 2

Показники в2-МГ в сироватці крові у дітей хворих на гострий гломерулонефрит

в залежності від екскреторної функції нирок (M±m)

Групи

хворих

Показники | Контроль | ГГН, нефритичний синдром (1 група) (n=15) | ГГН, нефротичний синдром (2 група)

(n=12)

Функція нирок збережена | Функція нирок порушена | Функція нирок збережена | Функція нирок порушена

2-МГ сироватки крові (мг/л) | 1,15±0,25 | 2,44±0,34* | 4,82±0,42* | 3,81±0,39**:* | 5,37±0,56*

Примітки:

1. * _р<0,05 в порівнянні з показниками контрольної групи;

2. ** _вірогідність різниці в порівнянні з показниками дітей 1-ої групи (р<0,05).

При проведенні кореляційного аналізу у дітей з нефритичним синдромом знайдений прямий кореляційний зв’язок показників 2-МГ крові зі значенням спонтанного гемолізу еритроцитів (r = 0,60), вмісту сечовини в крові (r = 0,72), ЦІК (r = 0,76), добової протеїнурії (r = 0,54). Крім того, виявлений зворотно пропорційний взаємозв’язок 2-МГ крові і рівнів фосфоліпідів сироватки крові (r = -0,51), а також коефіцієнту фільтрації (r = -0,54).

У дітей з нефротичним синдромом встановлені прямий кореляційний зв’язок значень в2-МГ крові з рівнями холестерину крові (r = 0,57), ЦІК (r = 0,62), зворотній зв’язок з показниками реабсорбції води (r = -0,74). Показники 2-МГ сечі зворотно корелюють з рівнем загального білку крові (r = -0,61), фосфоліпідів мембран еритроцитів (r = -0,58).

Проведений клініко-лабораторний аналіз у 50 дітей, хворих на гострий ГН з нефритичним синдромом. З них у 16 дітей були явища атопічного дерматиту (АтД). Перебіг ГН на фоні атопічного дерматиту був важким, більш тривало спостерігалась гіпертензія, набряковий синдром, блювота, макрогематурія, гострофазові показники більш виражені при ГН на фоні АтД. У 4 дітей мав місце розвиток функціональної недостатності в гострому періоді захворювання (табл. 3, 4).

Таблиця 3

Частота і тривалість клінічних симптомів при ГГН з нефритичним синдромом на фоні атопічного дерматиту

Клінічні симптоми | ГГН (n = 34) | ГГН + АтД (n = 16)

кількість дітей | дні | кількість дітей | дні

Гіпертензія | 24 | 9 | 16 | 12

Головний біль | 23 | 7 | 16 | 15

Набряки | 5 | 8 | 14 | 12

Гіподинамія | 20 | 7 | 12 | 9

Блювота | 5 | 2 | 11 | 6

Дизурія | 8 | 7 | 15 | 5

Анорексія | 14 | 9 | 10 | 11

Біль в животі | 24 | 10 | 15 | 9

Ниркова недостатність | 0 | 0 | 4 | 4

Практично у дітей обох груп відмічалось зниження рівня фосфоліпідів в сироватці крові і мембранах еритроцитів і підвищення показників спонтанного гемолізу еритроцитів. При атопічному дерматиті показники мембранолізу і 2-МГ більше виражені в порівнянні з показниками дітей, хворих на ГН без атопічного дерматиту: показники рівня загальних ФЛ в сироватці крові складали 1,41±0,25 ммоль/л і 2,08±0,18 ммоль/л відповідно (р<0,05); фосфоліпідів мембран еритроцитів – 3,13±0,11 ммоль/л і 4,80±0,16 ммоль/л відповідно (р<0,05); спонтанного гемолізу еритроцитів - 5,12±0,74% і 3,01±0,14% відповідно. Вміст 2-МГ в сироватці крові склав 5,27±0,61 мг/л і 3,28±0,34 мг/л відповідно (р<0,05); в2-МГ сечі – 0,36±0,07 мг/л і 0,28±0,06 мг/л (табл. 5).

Таблиця 4

Лабораторні показники крові при ГГН з нефритичним синдромом на фоні атопічного дерматиту (M±m)

Лабораторні показники крові | ГГН (n = 34) | ГГН + АтД (n = 16)

Гемоглобін, г/л | 104,0±4,31 | 96,0±3,1

Еритроцити, 1012/л | 3,3±0,3 | 2,9±0,21

Лейкоцити, 109/л | 11,2±3,4 | 15,61±4,73

Еозинофіли, % | 2,4±0,84 | 7,0±1,26*

ШОЕ, мм/год | 32,0±4,0 | 48,0±5,0*

Сечовина, ммоль/л | 7,1±2,34 | 10,8±1,42

Креатинін, ммоль/л | 0,08±0,016 | 0,25±0,03*

Холестерин, ммоль/л | 6,2±0,42 | 7,4±0,51

Кліренс креатиніну, мл/хв | 96,25±3,42 | 53,7±2,34*

Примітка. * - p<0,05 в порівнянні з показниками групи дітей з ГГН без атопічного дерматиту.

Таким чином, у дітей, хворих на ГН, який перебігає на фоні атопічного дерматиту має місце мембранно-деструктивний процес з підвищеним пошкодженням фосфоліпідного компоненту клітинних мембран і фільтраційною дисфункцією нирок. Це поєднувалось з більш високими показниками імунних комплексів в крові. На основі комплексного обстеження стало можливим виявити деякі раніше невідомі ланки патогенезу ГГН в поєднанні з АтД у дітей. Виявлені значні пошкодження фосфоліпідного компоненту клітинних мембран еритроцитів, концентрації в крові і екскреції з сечею 2-МГ, які корелюють з важкістю перебігу ГН в поєднанні з АтД. При АтД у дітей мембранно-деструктивні процеси супроводжуються порушенням функції нирок.

Таблиця 5

Показники фосфоліпідів і в2-мікроглобуліну у дітей хворих на гострий гломерулонефрит на фоні атопічного дерматиту

Показники | Контрольна група (n=20) | ГГН з нефритичним синдромом (n=36) | ГГН з нефритичним синдромом і АтД (n=16)

Загальні фосфоліпіди сироватки (ммоль/л) | 2,54±0,54 | 2,08±0,18 | 1,41±0,25**

Загальні фосфоліпіди еритроцитів (ммоль/л) | 5,24±0,59 | 4,80±0,16 | 3,13±0,11**:*

Спонтанний гемоліз еритроцитів (%) | 1,16±0,23 | 3,01±0,14* | 5,12±0,74**:*

2-МГ сироватки крові (мг/л) | 1,15±0,25 | 3,28±0,34* | 5,27±0,61**:*

2-МГ сечі (мг/л) | 0,03±0,003 | 0,28±0,06* | 0,36±0,07*

Примітки:

1. * - вірогідність різниці в порівнянні з показниками контрольної групи (р<0,05);

2. ** - вірогідність різниці в порівнянні з показниками дітей хворих на ГН без АТ (р<0,05).

Отримані дані про наявність у дітей, хворих на ГГН з нефритичним синдромом і АтД, мембранно-деструктивного процесу і порушенням функції нирок, слугували стимулом для розробки додаткових маркерів лікування ГГН з нефритичним синдромом на фоні АтД. Окрім традиційного лікування діти отримували кортикостероїди в дозі 2 мг/кг за добу курсом 7-10 днів з поступовим зниженням дози і відміною препарату.

Для уточнення ролі метаболічних порушень в прогресуванні ГН нами проведено дослідження рівнів 2-МГ, загальних ФЛ в сироватці крові, мембранах еритроцитів, спонтанного гемолізу еритроцитів і екскреції 2-МГ з сечею у хворих на хронічний гломерулонефрит (ХГН), гематуричної і нефротичної форми.

При загостренні хронічного ГН гематуричної форми показники фосфоліпідів в сироватці крові і мембранах еритроцитів були знижені, складали 1,90±0,15 ммоль/л і 2,70±0,23 ммоль/л відповідно (p<0,05 в порівнянні з контрольною групою), спонтанний гемоліз еритроцитів підвищений до 3,56±0,19%, також виявлено підвищення вмісту 2-МГ в сироватці крові до 4,61±0,49 мг/л (p<0,05) (табл. 6).

Таблиця 6

Показники ФЛ і в2-МГ у дітей хворих на ХГН, гематуричною і нефротичною формами (M±m)

Групи

хворих

Показники | Контроль | ХГН, гематурична форма n=40 | ХГН, нефротична форма n=32

Період загост-рення | Період стихання клініко-лабораторних проявів | Період загострення | Період стихання клініко-лабораторних проявів

Холестерин (ммоль/л) | 5,26±

0,08 | 5,55±

0,10* | 5,36±

0,09 | 8,52±

0,64*:** | 6,02±

0,56

Фосфоліпіди сироватки крові (ммоль/л) | 2,54±

0,54 | 1,90±

0,15 | 2,26±

0,07 | 1,64±

0,07 | 2,18±

0,09

Фосфоліпіди еритроцитів (ммоль/л) | 5,24±

0,59 | 2,70±

0,23* | 4,00±

0,14* | 2,06±

0,12*:** | 3,26±

0,13**:*

Спонтанний гемоліз еритроцитів (%) | 1,16±

0,23 | 3,56±

0,19* | 2,61±

0,12* | 5,82±

0,23*:** | 4,12±

0,17**:*

2-МГ сироватки крові (мг/л) | 1,15±

0,25 | 4,61±

0,49* | 2,61±

0,20* | 5,61±

0,63* | 3,29±

0,24**:*

2-МГ сечі (мг/л) | 0,03±

0,003 | 0,26±

0,03* | 0,15±

0,01* | 0,33±

0,04**:* | 0,19±

0,03*

Примітки:

1. * _р<0,05 в порівнянні з показниками контрольної групи;

1. ** _р<0,05 вірогідність різниці показників між групами хворих.

В період стихання клінічних проявів ХГН, гематуричної форми, показники мембранолізу і 2-МГ наближались до нормальних показників дітей контрольної групи.

При гематуричній формі ХГН відмічаються кореляційні взаємозв’язки фосфоліпідів сироватки крові і: гіпертермії (r = 0,52), еозинофілії (r = -0,53), альфа2-глобулінів (r = -0,62), циркулюючих імунних комплексів (r = -0,48), показників канальцевої реабсорбції води (r = 0,49) і гематурії (r = 0,42).

При нефротичній формі ХГН, в порівнянні з гематуричною формою ХГН, більш виражені процеси мембранолізу в періодах загострення і ремісії поєднувались з більш високими показниками спонтанного гемолізу еритроцитів і рівнем 2-МГ в сироватці крові (p<0,05).

В періоді стихання клінічних проявів ХГН, нефротичної форми, показники фосфоліпідів підвищувались, але не досягали рівня здорових дітей і складали: в еритроцитах 3,26±0,13ммоль/л проти 5,24±0,59ммоль/л у дітей контрольної групи (p<0,05), спонтанний гемоліз еритроцитів складав 4,12±0,17% проти 1,16±0,43% у дітей контрольної групи (p<0,05). Показники 2-МГ сироватки крові були підвищеними і в динаміці захворювання, при стиханні клінічних симптомів і покращанні біохімічних показників крові (ШОЕ, загальний білок, альбуміни, глобуліни, холестерин).

При нефротичній формі ХГН відмічаються кореляційні взаємозв’язки показників фосфоліпідів сироватки і 2-МГ сечі (r = -0,58), 2-МГ крові (r = -0,61), спонтанного гемолізу еритроцитів (r = -0,37). Рівні 2-МГ крові корелюють з рівнями альбумінів (r = -0,76), б2-глобулінов (r = 0,74), значенням коефіцієнту фільтрації (r = -0,57), добової протеїнурії (r = 0,53), 2-МГ сечі (r = 0,60).

Середні показники 2-МГ сечі складали 0,33±0,03±0,04 мг/мл в динаміці – 0,19±0,03 мг/мл при нормі 0,03±0,003 мг/мл. Необхідно відмітити, при відсутності канальцевих порушень підвищення екскреції 2-МГ з сечею відмічалось у 32,0% хворих, при наявності тубулоінтерстиціального компоненту - у 68,0% хворих і корелювали з рівнями лейкоцитів периферичної крові (r = 0,97), циркулюючих імунних комплексів (r = 0,69), 2-МГ крові (r = 0,60), фосфоліпідів сироватки крові (r = -0,58), ніктурієї (r = 0,45), зниженням відносної щільності сечі (r = 0,53).

Таким чином, при ГГН і ХГН на клітинні мембрани впливають імунні комплекси, система комплементу, процеси підвищеного вільнорадикального окислення, ацидоз, гіпоксія, які підсилюють мембранну деструкцію клітин крові. Підвищення активності мембранозв’язаних фосфоліпаз А і С супроводжуються утворенням лізоформ фосфоліпідів, які самі руйнують клітинні мембрани (Ю.Е. Вельтищев, 1996). Фосфоліпази А і С гідролізують мембранні фосфоліпіди, в результаті чого мембрани еритроцитів розрихлюються, в них утворюються пори, підвищується проникність для іонів, токсинів. Виявлені зміни мембран еритроцитів у хворих з ГН не є ізольованими. В аналізі крові виявляється лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія, трансмінералізація (підвищення концентрації натрію в еритроцитах, гіпо- і диспротеїнемія), що свідчить про залучення в мембранодеструктивний процес інших органів і систем і підтверджує системний характер мембранодеста-білізуючого процесу у дітей з ГГН і ХГН.

ВИСНОВКИ

В дисертаційному дослідженні на основі комплексного вивчення клініко-лабораторних показників вмісту фосфоліпідів в сироватці крові, мембранах еритроцитів, спонтанного гемолізу еритроцитів, концентрації в2-мікроглобуліну в крові та сечі вирішене актуальне наукове завдання, яке полягає в вдосконаленні діагностики гломерулонефриту і встановленню факторів, сприяючих його хронізації і прогресуванню.

1. Виявлені можливі причини переходу гострого гломерулонефриту в хронічний: при нефритичному синдромі – висока частота супутньої патології, вік дітей старше 8 років, тривалий набряковий синдром, гіпертензія, гіподинамія, болі в попереку, макрогематурія, лейкоцитурія, мікро- альбумінурія.

2. Клініко-лабораторні чинники хронізації при гострому гломерулонефриті з нефротичним синдромом: висока частота супутньої патології, тривалий діуретико-резистентний набряковий синдром, холестеринемія і гормонорезистентність, наявність інтерстиціального компонента, обтяжена спадковість по серцево-судинній і нирковій патології.

3. Порушення в системі в2-мікроглобуліна у дітей з гострим гломерулонефритом починаються з перших днів від початку хвороби. Стабільно утримуюче підвищення рівня в2-мікроглобуліну в сироватці крові і екскреції з сечею є маркерами хронізації гострого гломерулонефриту у дітей.

4. Підвищення екскреції нирками в2-мікроглобуліну слугує чутливим маркером ушкодження проксимальних канальців у дітей, хворих на гострий та хронічний гломерулонефрит і може використовуватись для оцінки ступеня активності патологічного процесу в нирках, що важливо враховувати при ефективності терапії.

5. Гострий та хронічний гломерулонефрит, незалежно від форми захворювання, супроводжується підвищеним ушкодженням фосфоліпідного компонента клітинних мембран, відображаючого мембранодеструктивний процес. При хронізації гострого і прогресуванні хронічного гломерулонефриту патологічний процес в нирках супроводжується більш вираженими змінами фосфоліпідного компонента клітинних мембран.

6. Встановлено вплив несприятливих клініко-лабораторних чинників розвитку гострого гломерулонефриту і його хронізації, розроблено алгоритм основних метаболічних передумов розвитку хронічного гломерулонефриту у дітей.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для ранньої діагностики хронічного гломерулонефриту нефротичної форми необхідно враховувати наявність в дебюті гострого гломерулонефриту поєднання артеріальної гіпертензії, набрякового синдрому, масивної протеїнурії, тривалість сечового синдрому, порушення функції нирок, стійку гіпопротеінемію, диспротеінемію і гіперхолестеринемію.

2. Для ранньої діагностики хронічного гломерулонефриту гематуричної форми необхідно враховувати наявність стабільної гематурії, набрякового синдрому.

3. В комплексі обстеження дітей з гострим і хронічним гломерулонефритом необхідно оцінювати стан цитомембран еритроцитів, що може слугувати раннім індикатором хронізації гломерулонефриту.

4. До групи високого ризику по виникненню хронічного гломерулонефриту повинні бути включені діти, у яких має місце канальцева дисфункція і підвищення 2-МГ крові, сечі, зниженням фосфоліпідів в сироватці крові і мембранах еритроцитів. Ці показники можуть слугувати надійним маркером розвитку хронічного гломерулонефриту у дітей.

5. Наявність спадкової обтяженості по захворюванням нирок, патологія вагітності у матерів хворих дітей, хронічні вогнища інфекції підвищують ризик хронізації гломерулонефриту, що необхідно враховувати при диспансеризації і реабілітації хворих дітей.

6. Результати дослідження можуть бути використані при диспансеризації дітей, які перенесли гострий гломерулонефрит: систематичний огляд з вимірюванням АТ, контроль клінічних і біохімічних показників в динаміці, санація хронічних вогнищ інфекції, санаторно–курортне лікування, профілактика ангін, ГРВІ.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Акрам Слимие, Каблукова Е.К. Современные представления о факторах хронизации и прогрессирования гломерулонефрита у детей // Перинатология и педиатрия.- 2005.- № 3/4(24).- С.210-213. (Здобувач самостійно написав літературний огляд по темі дисертації).

2. Каблукова Е.К., Акрам Слимие. Роль в2-микроглобулинов в хронизации гломерулонефрита у детей // Врачебная практика.- 2007.- №2.- С.18-27. (Здобувач проводив дослідження рівня в2-МГ в сироватці крові та сечі у дітей, хворих на гломерулонефрит, статистичну обробку даних та їх аналіз).

3. Каблукова Е.К., Акрам Слимие. Роль фосфолипидов в хронизации гломерулонефрита у детей // Official journal of international academy Biomedical and Biosocial Anthropology.- 2007.- №8.- C.11-15. (Здобувач проводив дослідження рівня фосфоліпідів в сироватці крові, мембранах еритроцитів, спонтанний гемоліз еритроцитів у дітей, хворих на гломерулонефрит, статистичну обробку даних та їх аналіз).

4. Каблукова Е.К., Акрам Слимие. Факторы хронизации гломерулонефрита у детей “Сучасна педiатрiя проблеми та перспективи”. Матерiали української науково-практичноi конференцiї з нагоди 115-рiччя заснування кафедри педiатрiї Харкiвського державного медичного унiверситету.- 2007.- C.84-85. (Здобувач проводив дослідження рівня в2-МГ крові та сечі, фосфоліпідів сироватці крові і мембран еритроцитів у дітей, хворих на гломерулонефрит, статистичну обробку даних та їх аналіз).

АНОТАЦІЯ

Акрам М.А. Сліміє Клініко-патогенетичні механізми формування хронічного гломерулонефриту у дітей. - рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. – Харківська медична академія післядипломної освіти, Харків, 2007.

Дисертаційна робота присвячена виясненню особливостей перебігу гломерулонефриту у дітей в сучасних умовах, встановленню факторів, сприяючих його прогресуванню і хронізації на основі вивчення клініко-лабораторних показників, визначення фосфоліпідів сироватки крові і мембранах еритроцитів, а також 2-мікроглобуліну в сироватці крові і в сечі.

Порушення в системі в2-мікроглобуліна у дітей з гострим гломерулонефритом починаються з перших днів від початку хвороби. Стабільно утримуюче підвищення рівня в2-мікроглобуліну в сироватці крові і екскреції з сечею є маркерами хронізації гострого гломерулонефриту у дітей. Підвищення екскреції нирками в2-мікроглобуліну слугує чутливим маркером ушкодження проксимальних канальців у дітей, хворих на гострий та хронічний гломерулонефрит і може використовуватись для оцінки ступеня активності патологічного процесу в нирках при гострому та хронічному гломерулонефриті, що важливо враховувати при ефективності терапії. Гострий та хронічний гломерулонефрит, незалежно від форми захворювання, супроводжується підвищеним ушкодженням фосфоліпідного компонента клітинних мембран, відображаючого мембранодеструктивний процес. При хронізації гострого і прогресуванні хронічного гломерулонефриту патологічний процес в нирках супроводжується більш вираженими змінами фосфоліпідного компонента клітинних мембран.

Ключові слова: гломерулонефрит, діти, 2-мікроглобулін, фосфоліпіди, спонтанний гемоліз еритроцитів.

АННОТАЦИЯ

Акрам М.А. Слимие Клинико-патогенетические механизмы формирования хронического гломерулонефрита у детей. - рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. – Харьковская медицинская академия последипломного образования, Харьков, 2007.

Диссертационная работа посвящена выяснению особенностей течения гломерулонефрита у детей в современных условиях, установлению факторов, способствующих его прогрессированию и хронизации на основании изучения клинико-лабораторных показателей, определении фосфолипидов сыворотки крови и мембранах эритроцитов, а также 2-микроглобулина в сыворотке крови и в моче.

Впервые уточнена роль клеточных механизмов в хронизации и прогрессировании ГН, проявляющихся перестройкой и снижением уровня общих фосфолипидов в сыворотке крови и мембранах эритроцитов, повышением спонтанного гемолиза эритроцитов, что позволяет оптимизировать критерии оценки прогрессирования ГН.

Выявлены возможные причины перехода острого гломерулонефрита в хронический: при нефритическом синдроме – высокая частота сопутствующей патологии, возраст детей старше 8 лет, длительно удерживающийся отечный синдром, гипертензия, гиподинамия, боли в пояснице, макрогематурия, лейкоцитурия, микроальбуминурия. Клинико-лабораторные факторы хронизации при остром гломерулонефрите с нефротическим синдромом: высокая частота сопутствующей патологии, длительно удерживающийся диуретико-резистентный отечный синдром, гипертензия, гематурия, холестеринемия и гормонорезистентность, наличие интерстициального компонента, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистой и почечной патологии. Нарушение в системе в2-микроглобулина у детей с острым гломерулонефритом начинаются с первых дней от начала болезни. Стабильно удерживающееся повышение уровня в2-микроглобулина в сыворотке крови и экскреции с мочой являются маркерами хронизации острого гломерулонефрита и прогрессирования хронического у детей. Повышение экскреции почками в2-микроглобулина служит чувствительным маркером повреждения проксимальных канальцев у детей, больных острым и хроническим гломерулонефритом и может использоваться для оценки степени активности патологического процесса в почках при остром и хроническом гломерулонефрите, что следует учитывать при эффективности терапии. Острый и хронический гломерулонефрит независимо от формы заболевания сопровождается повышенным повреждением фосфолипидного компонента клеточных мембран, отражающим мембранодеструктивный процесс. При хронизации острого и прогрессировании хронического гломерулонефрита патологический процесс в почках сопровождается более выраженными изменениями фосфолипидного компонента клеточных мембран. Установлено влияние неблагоприятных клинико-лабораторных факторов развития острого гломерулонефрита и его хронизации, разработан алгоритм основных метаболических предпосылок развития хронического гломерулонефрита у детей.

Ключевые слова: гломерулонефрит, дети, 2-микроглобулин, фосфолипиды, спонтанный гемолиз эритроцитов.

ANNOTATION

Akram Moh'd Ahmad Slaimieh. The clinicopathogenetic mechanisms of formation of the chronic glomerulonephritis in children. – A manuscript.

Dissertation for the candidate of medical sciences degree in speciality 14.01.10 – Pediatrics. Kharkov Medical Academy of Postgraduate education of MH of Ukraine, Kharkov, 2007.

Dissertation work is devoted to finding out the features of current glomerulonephritis in children in modern terms, to establishment the progressive and chronic factors, on the basis of study of clinical and laboratory indexes, determination of blood phospholipids, erythrocyte membrane and в 2-microglobulin in blood serum and urine

Disorder of the в2-microglobulin system in children, with acute glomerulonephritis begin with the first days from the illness. Stably kept increase of the level of в2-microglobulin in blood serum and excretion with the urine are chronic markers of acute glomerulonephritis and progressing of the chronic in children.

Increase excretion of the в2-microglobulin serves as a sensitive marker of damage of the proximal tube in children with acute and chronic glomerulonephritis and it can be used for an estimation the degree of activity of the pathological process in kidneys in acute and chronic glomerulonephritis, that it is necessary to consider at efficiency of therapy. acute and chronic glomerulonephritis irrespective of the form of disease it is accompanied by the raised damage of phospholipids of the cellular membranes, reflecting membrane distroctive process. At chronic of acute and progressing of the chronic glomerulonephritis pathological process in kidneys is accompanied by more expressed changes of the phospholipids of cellular membranes

Key words: glomerulonephritis , children, в2-microglobulin, phospholipids, spontaneous hemolysis of erythrocytes

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

АСЛО - антистрептолізин О

АТ - артеріальний тиск

АтД - атопічний дерматит

ГГН - гострий гломерулонефрит

ГН - гломерулонефрита

ПОЛ - перекисне окислення ліпідів

ФЛ - фосфоліпіди

ХГН - хронічний гломерулонефрита

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

2-МГ - 2-мікроглобулін