АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ

Антонів Ростислав Ростиславович

УДК 616.62-008.22:616.379-008.64

ФУНКЦІОНАЛЬНІ ПОРУШЕННЯ УРОДИНАМІКИ НИЖНІХ СЕЧОВИХ ШЛЯХІВ У ХВОРИХ НА ДІАБЕТИЧНУ НЕЙРОПАТІЮ

14.01.06 — урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ — 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України та Інституті урології АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Костєв Федір Іванович,
Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри урології та нефрології.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор
Пирогов Віктор Олексійович,
Інститут урології АМН України, завідувач лабораторії нейроурології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Черненко Василь Васильович,
Інститут урології АМН України, головний науковий співробітник відділу судинної урології;

доктор медичних наук, професор
Зайцев Валерій Іванович,
Буковинська державна медична академія МОЗ України, кафедра анестезіології, реаніматології та урології, професор кафедри.

Захист відбудеться “ 18 ” вересня 2007 р., о 14 год. 30 хв. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбин-ського, 9-а.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-а.

Автореферат розісланий 15.08. 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

ст. н. с., к. мед. н. Л. М. Старцева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Функціональні порушення уродинаміки нижніх сечових шляхів, їх поширеність серед населення, важкість перебігу та соціально-дезадаптативний характер диктують необхідність розвитку подальших досліджень з метою розширення діапазону їх діагностики та профілактики (О.Ф. Возіанов, С.П. Пасєчніков, 2005; Н.А. Сайдакова, Л.М. Старцева, Н.Г. Кравчук, 2005).

Складовою частиною функціональних порушень нижніх сечових шляхів є нейрогенні дисфункції сечового міхура (В.О. Пирогов, С.В. Нікитаєв, 2004; В.І. Зайцев та ін. 2004;). Серед великої кількості етіологічних чинників даної патології особливе значення надається цукровому діабету (ЦД).

У 1989 році Сент-Вінсентська декларація визначила глобальну концепцію лікування та профілактики проявів і ускладнень цукрового діабету, запропонувавши національним системам охорони здоров’я створити спеціалізовану високоякісну систему навчання хворих ЦД, систему ранньої діагностики, профілактики та ефективного лікування (Т.В. Мохорт, 2000; I. Kalo, R. Staehr Jahansen, 1999).

В Україні прийнята Державна програма “Цукровий діабет”, яка включає всі медичні та соціальні аспекти організації боротьби з цукровим діабетом та його ускладненнями (Н.Д. Тронько, 2003).

У структурі ускладнень ЦД значне місце займає діабетична полінейропатія (ДПН) та один з її проявів – вегетативна нейропатія (О.О. Сергієнко та співавт., 2003; M. Dutsch at all., 2001; М.И. Балаболкин, 2000; С.В. Котов, Ф.П. Калинин, И.Т. Рудакова, 2000). В свою чергу, остання є причиною порушення нервової регуляції сечового міхура (M. Ishigooka at all., 1996; E.O. Olapade-Olaopa at all., 1997; J.S. Brown at all., 2005; Л.М. Гориловский, Д.А. Лахно, 2003).

Прогресування нейрогенних розладів нижніх сечових шляхів при ЦД небезпечне через виникнення функціональних порушень верхніх сечових шляхів (уретерогідронефроз, ниркова недостатність) і пов’язаних з ними важких інфекційно-запальних ускладнень, таких як гострий гнійний пієлонефрит, уриногенний сепсис, які значно погіршують прогноз життя хворих (П.С. Серняк та співавт., 1995; В.С. Дзюрак та співавт., 2002; М.О. Колесник та співавт., 2001).

На порушення пуринового обміну й прогресування полінейропатії при цукровому діабеті вказує А.И. Карпищенко (2001). Згідно дослідження Ю.А. Пителя та І.І. Золотарьова (1995) рівень сечової кислоти відіграє певну патогенетичну роль в розвитку цукрового діабету, а деякі нейротропні продукти її обміну чинять постійний вплив на нервову систему, що підтримує перебіг діабетичної полінейропатії. Тому, важливим є встановлення взаємозв’язку між окремими ланками патогенезу цукрового діабету та розвитком клінічних проявів розладів уродинаміки.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом комплексної НДР “Вплив сучасних техногенних і екологічних факторів на розвиток, клінічний перебіг і реабілітацію захворювань органів сечової та репродуктивної системи людини і шляхи їх корекції”, № державної реєстрації 0101U007764. Дисертаційна робота пройшла біоетичну експертизу.

Мета дослідження. Встановити причинно-наслідкові взаємовідношення дисфункції нижніх сечових шляхів та цукрового діабету 2 типу та патогенетично обґрунтувати методи диференційної діагностики хворих з функціональними порушеннями уродинаміки.

Завдання дослідження:

1. Визначити головні фактори, що впливають на виникнення та перебіг функціональних порушень нижніх сечових шляхів у хворих з діабетичною нейропатією.

2. З’ясувати взаємозв’язок порушень метаболізму вуглеводів та уродинаміки нижніх сечових шляхів і на цій основі встановити загальні закономірності їх ролі в формуванні урологічної патології.

3. Вивчити стан обміну сечової кислоти у хворих цукровим діабетом 2 типу та функціональними порушеннями уродинаміки нижніх сечових шляхів і визначити її роль у механізмах прогресування урологічної патології.

4. Дослідити роль сечової інфекції в клінічному перебігу порушень функції нижніх сечових шляхів у хворих з діабетичною нейропатією;

5. Скласти алгоритм діагностики та диференційної діагностики функціональних порушень уродинаміки нижніх сечових шляхів при цукровому діабеті 2 типу.

Об’єкт дослідження: хворі на цукровий діабет 2 типу.

Предмет дослідження: уродинамічні порушення у хворих на діабетичну полінейропатію та без неї.

Методи дослідження: епідеміологічні, клініко-лабораторні, уродинамічні, нейрофізіологічні, морфогістохімічні та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше проведено комплексне дослідження з вивченням впливу цукрового діабету 2 типу, в тому числі діабетичної полінейропатії на функцію нижніх сечових шляхів.

Встановлено, що в основі патогенетичних механізмів автономної полінейропатії сечового міхура лежать симпатична денервація судин зі зниженням перфузії та виникненням ішемії на рівні ендоневральних капілярів, а також ураження м’язових структур нижніх сечових шляхів у вигляді атрофії м’язових волокон.

Вперше з’ясовано основні причини дисфункції нижніх сечових шляхів при діабетичній полінейропатії та встановлені типи порушень уродинаміки, що проявляються гіпосенсорністю детрузора, гіпотонією сечового міхура та обструктивним типом сечовипускання.

Доведена роль сечової кислоти та її вплив на метаболічні процеси та характер перебігу діабетичної полінейропатії, яка проявляє різнонаправлену фізіологічну активність у вигляді стимулюючої дії на прогресування цукрового діабету 2 типу та діабетичної полінейропатії, а при доклінічному перебігу ДПН – проявляє властивості антиоксиданту.

Вперше встановлено, що розлади уродинаміки у хворих на цукровий діабет 2 типу, котрі проявляються странгурією, нетриманням сечі, слабким покликом до сечовипускання є скринінгом доклінічного перебігу діабетичної полінейропатії.

Практичне значення отриманих результатів полягає в тому, що запропоновано діагностичний алгоритм вивчення дисфункцій нижніх сечових шляхів у хворих на цукровий діабет 2 типу, ускладнений діабетичною полінейропатією. Дана характеристика неінвазивних та інформативних методів оцінки порушень уродинаміки, що пов’язані з ураженням судин, нервової тканини й м’язів при діабетичній автономній нейропатії сечового міхура.

Визначена роль сечової кислоти крові у хворих на цукровий діабет 2 типу та з прихованим станом хвороби та оцінено її роль як діагностичного скринінгу.

Детерміновані основні патогенетичні механізми порушень уродинаміки нижніх сечових шляхів при діабетичній полінейропатії, що можна вважати клінічною моделлю для подальшого визначення патогенетично-спрямованої терапії в комплексному лікуванні метаболічних та функціональних порушень у хворих на цукровий діабет 2 типу.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником, разом з яким опрацьована програма дослідження з визначенням мети, завдань дослідження та методичного забезпечення. Дисертантом особисто проаналізовано наукову літературу з проблеми, окреслені проблемні питання. Клінічні обстеження, вивчення матеріалів та їх аналіз проведено під керівництвом наукового керівника. Під керівництвом наукового консультанта виконані уродинамічні та нейрофізіологічні дослідження та проведена їх інтерпретація. Самостійно проведено аналіз захворюваності розладами сечовипускань у хворих на цукровий діабет 2 типу, проведена первинна обробка отриманих результатів. Виявлені особливості патології, встановлені їх причинно-наслідкові відмінності. Автором самостійно написані всі розділи роботи, зроблені висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на Міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених "Вчені майбутнього" (Одеса, 2004), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання урології" (Чернівці, 2006), науково-практичній конференції Інституту урології АМН України (Київ, 2006), засіданні асоціації урологів Одеської області (Одеса, 2007).

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені в практику роботи урологічних та неврологічного відділень міської клінічної лікарні №10 м. Одеса, обласної клінічної лікарні м. Одеса. Основні положення та рекомендації наукового дослідження використовуються в учбовому процесі на кафедрі урології та нефрології Одеського державного медичного університету по підготовці студентів та лікарів післядипломної освіти всіх рівнів.

За темою дисертаційної роботи опубліковано 6 наукових праць, 4 з яких у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України та 2 наукові праці в збірниках тез науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація виконана на 138 сторінках комп’ютерного набору й складається зі вступу, огляду літератури, викладення матеріалів і методів досліджень, 2 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури та додатків. Бібліографічний вказівник містить 260 джерел, із яких 173 — латиницею. Робота ілюстрована 25 таблицями та 25 рисунками, містить 1 формулу, має 5 додатків.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Дослідження виконано за період з 2004 по 2006 роки. Обстеження пацієнтів проводились на базі урологічного та неврологічного відділень клінічної лікарні № 10 м. Одеса, ендокринологічного відділення обласної клінічної лікарні та кардіологічного відділення міської клінічної лікарні № 9 м. Одеса, геріатричного дому-інтернату м. Одеса, а також ендокринологічного відділення Інституту радіаційної медицини АМН України. Уродинамічні та нейрофізіологічні дослідження сечового міхура виконано в лабораторії нейроурології Інституту урології АМН України.

За вказаний період було комплексно обстежено 103 особи (жінки – 96, чоловіки – 7). Відповідно до поставлених завдань і мети наукового пошуку, основним об’єктом дослідження були хворі на цукровий діабет 2 типу - 80 осіб. Контрольну групу склали 23 практично здорові особи відповідної вікової категорії в яких цукровий діабет 2 типу був відсутній. Дані анамнезу та результати досліджень фіксували на твердому носії (первинні карти) та у формі електронної бази даних для подальшого аналізу.

Середній вік хворих на діабет становив 59,3±1,0 років. Тривалість захворювання на цукровий діабет від часу його діагностики коливалась від вперше виявленого до 30 років, в середньому 8,5±0,8 років. Середній рівень глюкози крові за анамнестичними даними склав 11,0±0,4 ммоль/л; рівень глікемії натщесерце на час проведення обстеження - 8,32±0,22 ммоль/л.

Аналіз отриманих даних, при умові дотримання поставлених завдань дослідження, обумовив необхідність перерозподілу хворих на декілька груп поетапно.

Першим етапом було виявлення відмінностей показників у генеральній сукупності хворих на цукровий діабет 2 типу (80 осіб).

На другому етапі хворі з цукровим діабетом були поділені на дві групи: основну та порівнювальну. В основну групу ввійшли хворі на ЦД 2 типу з наявністю клінічних проявів діабетичної полінейропатії (40 осіб). В порівняльну групу ввійшли хворі на ЦД 2 типу без клінічних ознак ДПН (40 осіб). З метою виключення можливого впливу випадкових ефектів обидві групи сформовано таким чином, щоби вони не розрізнялись за характером розподілу морфофізіологічних показників (вік, маса тіла, зріст, показники тиску крові тощо), що не є характерними ознаками захворювання на ЦД 2 типу.

Епідеміологічний скринінг діабетичної полінейропатії та розладів сечовипускання проводили за допомогою спеціальних анкет. Досліджуваним хворим всіх груп проводили загальноклінічне обстеження, біохімічні дослідження з оцінкою залишкової секреції інсуліну (С-пептид, нг/мл), визначенням показників тривалості гіперглікемії (глікозильований гемоглобін, %), продуктів перекисного окислення ліпідів (малоновий діальдегід, нмоль/мл) та активності антиоксидантної системи (загальна антиоксидантна активність, %). Функціональний стан нижніх відділів сечового тракту оцінювали за допомогою комплексних уродинамічних досліджень. При урофлоуметрії оцінювали об’єм сечовипускання (Vura), мл; максимальну швидкість потоку сечі (Qmax), мл/с; час досягнення максимального потоку (TQmax), с; середню швидкість сечовипускання (Qave), мл/с; час потоку сечі (Tura), с; загальний час сечовипускання (Tmic), с; різницю між часом сечовипускання та потоку сечі (Tmic–Tura), с; час затримки початку сечовиділення (Hes), c; прискорення потоку сечі (Acc), мл/с2. При ретроградній цистотонометрії визначали внутрішньоміхуровий, абдомінальний та детрузорний тиски (см вод. ст.) в різні фази наповнення, комплайнс (мл/см вод. ст.). Визначали кількість залишкової сечі (Vres), мл. Біоелектричну активність м’язів детрузора, внутрішнього та зовнішнього сфінктерів визначали за допомогою внутрішньоміхурової інтерференційної електроміографії з оцінкою частоти імпульсів (імп/хв), амплітуди (мВ), тривалості (с), швидкості проведення збудження (м/с). Біоелектричну активність м’язів промежини (мкВ) вивчали під час сечовипускання методом нашкірної електроміографії.

Морфогістохімічні дослідження проводили на секційному матеріалі, що брався з верхівки та шийки сечового міхура та уретри померлих відповідної вікової категорії з підтвердженим діагнозом цукрового діабету 2 типу різної тривалості виконували методом забарвлення гематоксиліном і еозином, за ван Гізоном, за Футом, за Грос-Більшовським. Кислі глікозаміноглікани виявляли за Шабадашем, нейтральні глікозаміноглікани – забарвленням толуїдиновим синім.

Статистичний аналіз виконували на персональному комп’ютері в програмному середовищі “Statistica v. 6.0”. Статистичні гіпотези перевіряли в залежності від задачі та умов статистичного дослідження: за умови наближеності розподілу показника до нормального - за параметричними критеріями F-Фішера та t-Стьюдента; у випадку неможливості ідентифікації закону розподілу - за непараметричними критеріями хі-квадрат (ч2), Манна-Уітні (Z), Краскела-Уоллеса (Н). Поглиблений аналіз комплексу показників виконували методами багатомірного статистичного аналізу: кластерного, факторного, методу головних компонент, класифікаційних дерев.

Результати досліджень. В результаті епідеміологічного скринінгу встановлено, що різноманітні розлади сечовипускання спостерігались у 61 (76,2 %) хворих на ЦД. У 19 (23,8 %) пацієнтів скарг не було. Зі всіх хворих, у яких була виявлена дизурична симптоматика, самостійно звертали на них увагу 31 особа, що складає 38,8 % всієї вибірки. В інших 30 (37,5 %) осіб скарги виявлені активно за допомогою опитувальника. Найчастішими симптомами нижніх сечових шляхів (НСШ) у хворих на ЦД 2 типу були ноктурія та полакіурія, які виявлені в 35 (43,8 %) та 28 (35 %) осіб відповідно. Наближаються до них обструктивні симптоми (у 22 (27,5 %) – странгурія, у 21 (26,3 %) – відчуття неповного випорожнення сечового міхура) та явища нетримання сечі – 21 (26,3 %).

При порівнянні кількісних показників урофлоуметрії хворих на ЦД 2 типу від контрольної групи визначаються достовірні зміни більшості показників. У групі хворих на ЦД виявлено подовження Tmic до 40,7±3,5 с (Z=3,93; Р<0,001) та Tura до 35,3±2,9 с (Z=3,49; Р<0,001), а також вищий показник Tmic–Tura, що складає 5,4±2,1 с (Н=10,88; Р=0,001). Таке співвідношення часових показників свідчить про те, що сечовипускання у цих хворих переривчасте. При відсутності різниці між середніми показниками Vura (контроль – 300,8±33,5 мл; ЦД – 332,0±21,0 мл; Р=0,447), визначається зниження Qmax та Qave в групі хворих з ЦД, що склали відповідно 23,6±1,6 мл/с (Z=-2,35; Р<0,02) та 11,3±0,7 мл/с (Z=-2,72; Р<0,01). Vres в групі хворих з ЦД склав 44,3±9,3 мл, що відрізняє її від такої в групі контролю (4,6,9; Z=-3,04; Р<0,002). Хоча й немає достовірної різниці в групах між показниками TQmax, але у хворих з ЦД спостерігається його зростання вдвічі.

При аналізі графічних даних урофлоуметрії хворих на ЦД уродинаміка в нормі відмічалась у 27 (33,7 %) пацієнтів. Стрімке сечовипускання спостерігалось у 4 (5 %) обстежуваних. Більшу частину становили хворі, в яких визначався обструктивний тип кривих — 49 (61,3 %), із них 28 (35 %) свідчили про наявність детрузор-сфінктерної диссинергії (ДСД), а 4 (5 %) – мали дискоординоване сечовипускання.

При проведенні урофлоуметрії одночасно з електроміографією м’язів тазового дна виявлено підвищення електропотенціалу м’язів тазового дна під час досягнення Qmax до 256,1±39,9 мкВ, тоді як в нормі показник повинен бути наближений до показника до початку сечовипускання – 153,3±36,4 мкВ (ч2=8,24; Р<0,04). Це означає, що під час сечовипускання утримується підвищений тонус м’язів промежині, а отже, й зовнішнього сфінктера уретри, що зумовлює його функціональний опір.

Аналіз даних ретроградної рідинної цистометрії показує, що у хворих на ЦД 2 типу має місце помірне зниження порогу чутливості сечового міхура – перший поклик до сечовипускання виникав при середньому об’ємі 209,8±29,1 мл. Середній граничний об’єм сечового міхура, як показник порогу рефлекторної збудливості становить 494,2±41,7 мл, що відповідає нормі.

Не дивлячись на рівномірне збільшення показників внутрішньоміхурового тиску на різних фазах наповнення сечового міхура ((5,52±0,97)>(6,38±1,23)>(7,19±1,06) см вод. ст.; ч2=10,08; Р<0,006), кінцевий показник при завершенні фази наповнення зберігається низьким. Динаміка детрузорного тиску не виразна, хоча в більшій частині спостережень він був від’ємним, що зумовлено підвищенням абдомінального тиску під час наповнення сечового міхура і разом зі зниженим внутрішньоміхуровим тиском, свідчить про гіпотонію детрузора.

При оцінці змін показника компліансу спостерігається збільшення його загального значення до 71,5±14,6 мл/см вод. ст. Підвищення даного показника свідчить про втрату тонусу детрузора. Крім того, відмічається тенденція до підвищення проміжного показника компліансу до 68,7±14,3 мл/см вод. ст. на фоні зниження порогу чутливості (об’єм введеної рідини 209,8±29,1 мл), що характеризує пластичність детрузора від початку наповнення сечового міхура до виникнення першого поклику та відбувається. Такі зміни ми розцінюємо як прояви порушення сенсорної інервації детрузора та елемент розвитку діабетичної полінейропатії.

Аналіз функціонального стану детрузора показав, що у хворих обстеженої групи відзначаються різні види чутливості. В 9 (42,9%) випадках поріг чутливості був не змінений. Зміщення відчуття першого поклику в бік гіпосенсорності спостерігалось у 9 (42,9%) жінок. У 3 (14,2%) пацієнток були ознаки гіперсенсорності. Більш показовими є зміни скоротливої функції детрузора. У більшості обстежуваних виявлена гіпотонія сечового міхура – 14 (66,7%) випадків, в 1 (4,7%) – відзначалась повна відсутність тонусу детрузора протягом всього часу дослідження. Нормальний стан скоротливої здатності м’язу сечового міхура був у 6 (28,6%) обстежених. По стану активності детрузора хворі розподілились наступним чином: збережена функція детрузора (норморефлексія) спостерігалась у 10 (47,6%), знижений поріг рефлекторної збудливості був у 6 (28,6%) і у 5 (23,8%) під час фази наповнення спостерігались мимовільні скорочення детрузора (фазова гіперактивність). З наведених даних очевидно, що при ЦД детрузор має схильність до зниження своєї функціональної здатності в основному за рахунок втрати тонусу та зниження порогу чутливості.

При порівнянні показників електрофізіологічних характеристик детрузора у 20 хворих на ЦД 2 типу достовірна різниця по амплітудно-часовим показникам прослідковується у 14 (70 %) хворих, серед яких відмічено зниження амплітуди імпульсів детрузора на 77% (0,30±0,06 мВ; Р<0,01) та тривалості імпульсу в 2 рази (2,06±0,59; Р<0,01). Крім цього, у 5 (25%) осіб скоротлива активність детрузора була меншою ніж 0,1 мВ, що на міограмі проявляється у вигляді ізолінії (біоелектричне “мовчання”) і відображує різке зниження скоротливої активності м’язів, а у 1 (5 %) – на міограмі визначались спочатку різночастотні асинхронні коливання біопотенціалів зі змінливими амплітудами, що згодом перейшли в пряму лінію, що розцінено як прояв некоординованої реакції детрузора на введений електрод на фоні різкого зниження загальної скоротливої здатності (аналог потенціалу введення).

При порівнянні електрофізіологічних показників детрузора і сфінктерів у хворих на ЦД 2 типу достовірна різниця прослідковується по показникам амплітуди хвиль та частоти імпульсів, причому відбувається це за рахунок підвищення показників зовнішнього сфінктера – (0,62±0,04 мВ; ч2=9,97; Р<0,007) та (12,95±1,43 імп/хв; ч2=7,95; Р<0,019) відповідно. По між тим, немає достовірної різниці між показниками, що характеризують тривалість імпульсу та час спокою. Дані показники однаково знижені у всіх трьох структурах.

Виявлена зміна швидкості передачі збудження, що між детрузором і внутрішнім сфінктером склала 0,13±0,04 м/с, а між внутрішнім та зовнішнім сфінктерами – 0,07±0,02 м/с. Тобто, при ЦД проведення збудження уповільнюється на 96,5 %.

Вказані дані можуть свідчать про зменшення кількості нормально функціонуючих м’язевих волокон і порушення їх інервації.

При якісній оцінці електроміограм також спостерігаються певні відмінності. У 7 (35%) жінок функція нервово-м’язових структур носить ритмічний характер. В 13 (65%) випадках скоротлива активність є аритмічною.

Синхронна послідовна реєстрація потенціалів зафіксована у 6 (30%) пацієнток. В інших випадках прослідковувались різні варіанти спонтанної активності детрузора та сфінктерів. Випередження в часі виникнення потенціалу дії м’язів сфінктерів зумовлене ефектом обструкції. Зворотна послідовність збудження (зовнішній сфінктер - внутрішній сфінктер - детрузор) – прояв антиперистальтики, що розцінено як феномен введення катетера.

В більшості ЕМГ досліджень (70%) потенціали мають вигляд однофазних повільних коливань. В решті 30% випадків регіструвались двох-, трьох- та поліфазні потенціали. Багатофазність може бути ознакою значної дисперсії розрядів окремих м’язевих волокон в часі. В половині випадків, на фоні повільних хвиль спостерігалось виникнення високочастотних імпульсних коливань, що свідчить про елементи підвищеної збудливості тих чи інших нервово-м’язевих структур, частіше сфінктерів. Такі зміни з боку сфінктерів характеризують детрузорно-сфінктерну диссинергію.

В цілому відзначаємо, що певні електрофізіологічні зміни нижніх сечових шляхів у хворих на ЦД 2 типу, котрі були під нашим спостереженням, виявлялись в 100 %.

Підтвердження даних уродинамічних та нейрофізіологічних обстежень ми знайшли при морфогістохімічних дослідженнях стінки сечового міхура померлих з встановленим діагнозом ЦД 2 типу. Стінка судин сечового міхура при ЦД потовщується та склерозується, наслідком чого є втрата її еластичності та тонусу. При гістохімічному дослідженні визначається накопичення кислих глікозаміногліканів в стінці судин та межуточній речовині, що свідчить про підвищення проникнення судинної стінки та розвитку дистрофічних процесів в навколишніх тканинах. Такі зміни створюють умови для поглиблення атрофічних процесів детрузора. На препаратах визначається нерівномірність товщини м’язових волокон, виникнення міжволоконних проміжків. Поміж атрофованих гладком’язових волокон спостерігаються прошарки волокнистої сполучної тканини. Розростання сполучної тканини в стінці сечового міхура приводить до зменшення його скоротливої здатності. Визначається також загрубіння аргирофільного каркасу стінки сечового міхура у вигляді гіпераргирії волокон, нерівномірного їх потовщення та фрагментації, що свідчить про розвиток дистрофічного процесу – фіброзу.

Порівняння даних хворих, котрі вже мають виражені клінічні ознаки ДПН з такими що не мають її симптомів свідчать, що при клінічно виражених формах полінейропатії відбувається зростання відсотку пацієнтів, в яких виявляються симптоми НСШ. Спостерігається різке збільшення відсотку виявлення нетримання сечі на 32,5 %, странгурії на 20 %. В рівній кількості збільшується частота скарг на слабкий поклик до сечовипусканняу та відчуття неповного випорожнення сечового міхура – по 17,5 % кожен. Помірно збільшується частота виявлення полакіурії та коливання струменю сечі при сечовипусканні – 10 % та 12,5 % відповідно. Незначно підвищується кількість хворих, що скаржаться на затримку початку сечовиділення (5 %) та ноктурію (2,5 %), хоча частота виявлення останньої в порівнювальних групах є достатньо високою – в 42,5 % у хворих без ознак полінейропатії та в 45 % з її наявністю. Наведені дані свідчать про те, що вплив діабетичної полінейропатії на динаміку симптомів нижніх сечових шляхів доволі значний.

Статистичний аналіз урофлоуметричних даних в групах показав, що відмінність у всіх трьох групах спостерігається по показникам часу досягнення максимальної швидкості (контроль – 8,0±0,8 с; без ДПН – 14,6±3,7 с; із ДПН – 19,4±3,9 с; Р=0,046) та об’єму залишкової сечі (контроль – 3,51±1,55 мл; без ДПН – 27,2±5,8 мл; із ДПН – 61,4±17,3 мл; Р=0,001). Показники часу сечовипускання (без ДПН – 38,9±5,0 с; із ДПН – 42,5±5,1 с) та середньої швидкості сечовипускання (без ДПН –10,9±1,0 мл/с; із ДПН – 11,8±1,1 мл/с) в групах хворих з нейропатією та без її ознак статистично не відрізнялись, зате достовірно відрізнялись від цих показників групи контролю (Tmic – 22,3 ±2,7 с, Р=0,0003; Qave – 14,7±1,4 мл/с, Р=0,02). Зміни вказаних показників характеризують порушення уродинаміки при ЦД 2 типу в цілому. Показник різниці між часом сечовипускання та часом сечовиділення (Tmic–Tura) в групі хворих без ДПН становив 0,67±2,54 с і був наближений до такого ж показника групи контролю (0,90±0,60 с) та достовірно відмінний від основної групи (10,09±3,10 с, Р=0,0007). Зміна цього показнику може нести інформаційне навантаження у хворих на ЦД 2 типу при підозрі на розвиток діабетичної цистопатії.

Порівняння груп хворих за показниками цистотонометрії не виявило статистично значимих відмінностей. Дослідження динаміки тиску сечового міхура показало, що в групах хворих з клінічними проявами ДПН та без неї відбувається однакове лінійне підвищення тиску, що не перевищує 3 см вод.ст. за весь час введення рідини.

При порівнянні показників електроміографії виявлено, що достовірна різниця спостерігається по показнику частоти імпульсів нервово-мя’зових структур. З боку детрузора у групі без ДПН показник становив 14,9 ± 3,3 імп/хв, у групі із ДПН – 5,0 ± 2,0 імп/хв (Р<0,03). З боку внутрішнього сфінктера: без ДПН – 16,2±2,3 імп/хв, із ДПН – 5,5±1,9 імп/хв (Р<0,01). З боку зовнішнього сфінктера — 16,6±1,9 імп/хв та 10,3±1,7 імп/хв відповідно (Р<0,03). Між іншими показниками достовірної різниці не виявлено.

Проведене морфогістохімічне дослідження препаратів стінки сечового міхура, взятих у померлих у яких при житті був встановлений ЦД 2 типу й не визначалось ознак ДПН, виявило, що у всіх препаратах були початкові ознаки дистрофічних процесів: помірна атрофія м’язової тканини та помірно виражений склероз строми. Крім того, при дослідженні виявили ознаки дистрофічних змін нервових волокон, що проявлялись у вигляді потовщення та фрагментації нервів.

Сечова кислоти крові розглядається в сукупності патогенетичних факторів розвитку ЦД, а також відіграє певну роль у вегетативній регуляції (Б.І. Аксентійчук, 2002; І.В. Мадянов, 1992, 1997).

З метою перевірки цього теоретичного припущення на даних контрольної групи ми застосували факторний аналіз (метод головних компонент) системи змінних, що об’єднувала сукупність показників урофлоуметрії (7 показників) та біохімічних показників крові (15 показників). Перші дві головні компоненти, що сформовані найбільш інформативними ознаками, акумулювали 44,5 % загальної дисперсії. Перша компонента (23,7 % загальної дисперсії) сформована двома групами ознак: а) час сечовипускання, час сечовиділення; б) малоновий діальдегід, рівень глюкози крові, холестерин крові. Причому, показники, що входять до цих двох груп ознак, негативно корелюють між собою. Друга компонента (20,7 %) сформована, головним чином, компактною плеядою показників, до якої входять: сечова кислота крові, глікозильований гемоглобін, С–пептид та тригліцериди. В результаті аналізу виявлено, що варіація рівня сечової кислоти найбільш тісно пов’язана саме з комплексом показників, які притаманні для ЦД, про що свідчать високі значення коефіцієнтів кореляції рівня сечової кислоти із цими показниками: глікозильований гемоглобін (Ккор=0,86; Р<0,05), С–пептид (Ккор=0,91; Р<0,05), глюкоза крові (Ккор-0,846; Р<0,0001). Особливу цікавість становить наявність суттєвого зв’язку з між показниками сечової кислоти та малонового діальдегіду (Ккор=0,696; Р<0,001), який відображує інтенсивність вільнорадикального окислення. Висока корельованість показників, що входять до виділеного нами комплексу, в контрольній групі осіб (у яких за визначенням відсутні будь-які ознаки ЦД) дали змогу обгрунтувати припущення, що сечова кислота може бути пов’язана з окремими ланками патогенезу ЦД причинно-наслідковими відношеннями.

В крові хворих на ЦД 2 типу поряд з тривіальним підвищенням вмісту глюкози до 8,32±0,22 ммоль/л (Z=6,89; Р<0,0001), глікозильованого гемоглобіну до 11,3±0,5 % (Z=5,491; Р<0,0001) спостерігається зростання сечової кислоти до 517,9±31,0 мкмоль/л (Z=4,30; Р<0,0001). Це відбувається на тлі зростання рівня вільнорадикальної оксидації крові, що характеризується підвищенням рівня малонового діальдегіду до 3,09±0,18 нмоль/мл (Z=4,66; Р<0,0001) та зниженням загальної антиоксидантної активності крові до 37,8±0,23 % (Z=-4,74; Р<0,0001).

В порівнянні з групою контролю групи хворих без клінічних проявів ДПН виявлено достовірне підвищення рівня сечової кислоти (334,3±24,2 – 523,3±52,1 мкмоль/л, Н=18,67; Р<0,0001) та малонового діальдегіду (1,75±0,07 – 2,87±0,22 нмоль/мл, Н=22,11; Р<0,0001), в той час як показник загальної антиоксидантної активності знизився – (41,8±0,4 – 38,1±0,3, Н=23,06; Р<0,0001). При ДПН за цими показниками достовірних відмінностей не виявлено, хоча є тенденція до підвищення малонового діальдегіду на 16 %.

Виходячи з вказаного можна припустити, що підвищення рівня сечової кислоти на субклінічному етапі розвитку ускладнень ЦД частково компенсує зниження загальної антиоксидантної активності плазми крові за рахунок антиоксидантних властивостей сечової кислоти і, таким чином, стримує активність процесів перекисного окислення ліпідів. Але в умовах прогресуючої патології, що супроводжується подальшим посиленням вільнорадикальної оксидації, величина такої компенсації стає все більш недостатньою.

Підтвердження цьому ми знайшли шляхом застосування ієрархічного агломеративного кластерного аналізу кореляційної матриці сукупності показників біохімічного складу крові (за даними контрольної групи). За методом кластеризації Уорда окреслено декілька кластерів. Перший кластер сформований такими показниками: вік – холестерин крові (відстань=0,52; Ккор=0,49; Р=0,017) - глюкоза крові (відстань=0,76). Другий кластер сформований показниками: сечова кислота крові – глікозильований гемоглобін (відстань=0,27; Ккор=0,72; Р<0,0001) та С-пептид (відстань=0,75). Третій кластер сформований групою показників: гемоглобін – еритроцити (відстань=0,18; Ккор=0,81; Р<0,0001). Четвертий кластер - числом лейкоцитів та вмістом тригліцеридів (слабкий зв'язок, відстань=0,95).

Таким чином, плеяди показників контрольної групи відображають відношення, які характерні для практично здорових осіб, тобто, відображають нормальні зв’язки: між віком та вмістом холестерину й глюкози; між вмістом сечової кислоти, глікозильованого гемоглобіну та С-пептиду, між числом лейкоцитів та вмістом тригліцеридів, між вмістом гемоглобіну та числом еритроцитів. Останні дві пари показників формують єдину плеяду, що у здорових осіб із збереженням подібності її складу, мало залежить від віку та інших обставин. Зазначимо, що у здорових осіб рівень глюкози слабко пов’язаний із плеядою показників, які характеризують патологічний стан - сечова кислота, глікозильований гемоглобін та С-пептид.

Захворювання на ЦД призводить до деструкції системи нормальних зв’язків між показниками крові. При захворюванні на ЦД без ДПН перш за все виникає тісний зв’язок між варіацією рівнів глюкози та глікозильованого гемоглобіну (відстань=0,4), а також виявляється асоційованістю обох цих показників із вмістом тригліцеридів. При цьому, інший важливий індикатор патологічного процесу – вміст С-пептиду асоціюється до іншої плеяди, до якої входять показники віку та числа лейкоцитів. В той же час, показник вмісту сечової кислоти виявляється тісно пов’язаним із вмістом гемоглобіну, числом еритроцитів та вмістом холестерину. Таким чином, при ЦД варіація вмісту сечової кислоти характеризується подібністю до варіації гемоглобіну та числа еритроцитів, тобто вказані показники хворих цієї групи знаходяться під впливом одних і тих же чинників. Зауважимо, що дана компактна плеяда значно уособлена від плеяди всіх інших показників, що вказує на виражений сильний характер впливу цих чинників.

Обтяженість ЦД полінейропатією характеризується подальшими деформаціями структури відношень між показниками, значним посиленням зв’язків між показниками, що характеризують прогресування патологічного процесу: С-пептид та тригліцериди (відстань=0,15), з якими асоціюється показник рівень сечової кислоти; рівень глюкози та вміст глікозильованого гемоглобіну (відстань=0,10). Те, що у хворих з вираженою клінічною картиною ДПН сечова кислота входить в одну плеяду з С-пептидом, дає можливість зробити припущення, що розвиток ускладнень ЦД супроводжується порушенням секреції ендогенного інсуліну, а сечова кислота може виявлятись агресивним фактором, який сприяє цьому процесу.

Єдиний стійкий зв’язок незмінно присутній у всіх трьох групах, що порівнюються, це зв’язок між вмістом гемоглобіну та числом еритроцитів, що тривіально.

На основі проведеного дослідження також проведено обґрунтування діагностики та диференційної діагностики функціональних порушень уродинаміки нижніх сечових шляхів при ЦД 2 типу.

Було виявлено, що сечовипускання у хворих на ЦД в більшій частині випадків носить обструктивний характер (61,3 %). Це зумовлено розвитком гіпотонусу детрузора та зовнішньої детрузорно-сфінктерної диссинергії, що доведено за допомогою ретроградної цистографії та електроміографії детрузора, сфінктерів та м’язів промежини. Але на фоні цього ми також помітили високий відсоток симптомів накопичення: ноктурія (43,8 %), полакіурія (35 %), нетримання сечі (26,3 %), імперативні поклики (15 %). Вказана симптоматика частіше привертає увагу пацієнтів і водночас може приховувати розвиток автономної нейропатії сечового міхура, розцінюючись як прояви гіперактивності детрузора. Для уточнення інформативності вказаних симптомів нами була використана система експрес-діагностики порушень уродинаміки НСШ (В.І. Зайцев, 1998). За даною методикою визначення виду порушень функції нижніх сечових шляхів виявлено що, в обох групах спостерігається високий рівень гіпотонусу детрузора – 72,5 % в групі без полінейропатії та 77,5 % в групі з її наявністю. Поряд з цим, гіпертонусу детрузора не виявлено в жодній групі. З боку сфінктерів прослідковується навпаки підвищення їх тонусу теж в обох групах: без полінейропатії у 47,5 % випадків і проявами полінейропатії – в 45 %. Гіпотонії сфінктерів в групі без ДПН виявлено не було. В 2,5 % осіб з діагностованою ДПН визначені ознаки гіпотонії сфінктерів. Ці дані свідчать про те, що оцінка скарг пацієнтів на ЦД 2 типу не завжди відображує істину суть процесу й може приводити до запізнілої діагностики типу дисфункції нижніх сечових шляхів, котра насправді розвивається.

Проведене нами дослідження дозволило пов’язати симптоматику НСШ з одним із головних факторів – тривалістю діабету. В групі пацієнтів з вперше виявленим ЦД 2 типу – 11 осіб – переважають симптоми ноктурії у 4 (36,4 %) та коливання струменю сечі у 3 (27,3 %). Інші симптоми зустрічаються однаково часто – странгурія, затримка початку сечовиділення, відчуття неповного випорожнення сечового міхура, імперативні поклики до сечовипускання – кожен в 18,2 % випадків. Такий симптом, як слабкий поклик до сечовипускання в даній групі зовсім не зустрічається. З 20 респондентів з тривалістю ЦД від одного до 5 років підвищується частота виявлення ноктурії у 10 (50 %). Інші симптоми змінюються не значно: полакіурія до 20%, імперативні поклики до 15 %, нетримання сечі до 15 %. З тривалістю захворювання від 6 до 10 років (24 особи) відзначається тенденція до збільшення іритативної симптоматики: зростання полакіурії до 25 %, частоти імперативних покликів до 20,8 %. Різко змінюється частота виявлення нетримання сечі до 45,8 % випадків. Частота виявлення симптомів випорожнення в ці періоди змінюється незначно. Після 10-ти річного "стажу" захворювання на ЦД 2 типу (група з 25 осіб) на перший план виходять обструктивні прояви. Странгурія (48 %), затримка початку сечовиділення (36 %), відчуття неповного випорожнення сечового міхура (40 %), слабкий поклик до сечовипусканняу (32 %) це переважаючі симптоми, які досягають свого розвитку в даний період.

Подані дані дозволяють зробити висновок, що розвиток симптоматики з боку НСШ з "віком" ЦД 2 типу, проходить з певними особливостями: спочатку це переважно іритативна симптоматика, а пізніше – це прояви обструктивних симптомів.

Підсумовуючи попереднє, можна зробити висновок, що використання застосованих методів аналізу показників анамнезу та даних урофлоуметрії все ж таки не дало змоги виявити достатньо інформативні показники, або зв’язки між ними, які можна було б застосувати для діагностики саме нейропатії сечового міхура. Для вирішення цієї задачі було застосовано метод класифікаційних дерев (розмір когорти: n=70), виявлено провідні фактори ризику наявності прихованої діабетичної полінейропатії за даними анамнезу та типу уродинамічних розладів і розроблено статистично обґрунтований алгоритм класифікації хворих, який може бути використаний як основа для розробляння діагностичного алгоритму виявлення ДПН. Визначено, що головним вирішальним фактором ризику полінейропатії є глікемія. Якщо показник вмісту глюкози тривалий час утримується на високому рівні (?11,5 ммоль/л), є висока ймовірність розвитку ДПН – 38,6 %.

У хворих, що мали рівень глюкози менше вказаного рівня (їхня частка - 61,4 %), слід зважати на інший фактор — тривалість ЦД. При тривалості ЦД 2-го типу більше 3,5 років у 44,3хворих є високий ризик наявності ДПН. В цій когорті, за наявності фактора обструктивного характеру сечовипускання та відсутності іншої органічної патології з боку нижніх сечових шляхів, виявлено контингент, що склав 37,2 % всієї сукупності осіб, які вказують на ще більш високу ймовірність наявності ДПН. Останнім чинником, який уточнює ризик наявності ДПН, є вік пацієнта. У пацієнтів старших 57 років, за умови виявлення сукупності вказаних ознак, у 28,6 % випадків ризик наявності ДПН є найвищим. Таким чином, за наведеними факторами можна з високим рівнем ймовірності визначити ризик наявності ДПН у 67,2 % хворих.

Втім, доповненням клінічного обстеження для уточнення наявності нейропатії сечового міхура має бути комплексне уродинамічне та нейрофізіологічне дослідження, але при умові, що його інформативність буде перевищувати ризик розвитку ускладнень, в першу чергу запального характеру, адже рівень інфікування сечових шляхів при ЦД є доволі значним.

Так, за даними проведеного бактеріологічного дослідження сечі 38 хворих на ЦД 2 типу у 34 (89,5 %) з них виявлялась бактеріурія різного ступеню. У 4 (10,5 %) хворих посів сечі не виявляв росту бактерій. У 18 (47,4 %) хворих визначався високий ступінь бактеріурії – в 1 мл знаходили 105 і більше, з