МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Ащеулова Тетяна Вадимівна

УДК: 616.12-008.331.1.-611.12-616-002-612.017.1-612.015.32.

Клінічні, гемодинамічні аспекти імунозапалення та апоптозу у динаміці антигіпертензивного лікування

14.01.11 – кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук

Харків – 2007 рік

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Харківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант: - Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор

КОВАЛЬОВА Ольга Миколаївна,

Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №1.

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор

ЖАРІНОВ Олег Йосипович,

Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, професор кафедри кардіології і функціональної діагностики;

- доктор медичних наук, професор

Березняков Ігор Геннадійович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри терапії;

- доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Рудик Юрій Степанович,

ДУ “Інститут терапії ім. Л.Т. Малої АМН України”, м. Харків, завідувач відділу клінічної фармакології та фармакотерапії.

Захист відбудеться “_19__”_02__2008 р. о _1200_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України (м. Харків, проспект Леніна, 4).

Автореферат розіслано “_03_”_01_ 2008 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04,

доктор медичних наук, доцент Т.В. Фролова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) посідає одне з провідних місць у структурі кардіальної патології та у зв’язку зі значним розповсюдженням, раннім розвитком ускладнень, є складною медико-соціальною проблемою на Україні та в цілому світі (Горбась І.М., Смирнова І.П., 2007; Свищенко О.П., 2006; Сіренко Ю.М., 2007; Березняков І.Г., 2007).

АГ – за своїм походженням гетерогенне та мультисистемне захворювання. В останню декаду досить активно вивчається роль системного імунозапалення у патогенезі серцево-судинних захворювань, в тому числі й при АГ (Grander DN, et al, 2004; Hong S, et al, 2006). Так звана „імунозапальна гіпотеза” розвитку АГ останніми роками стала домінантною парадигмою (Mehra VC, et al, 2005). У зв’язку з цим виникло питання: які маркери запалення мають прогностичне значення у кардіальних пацієнтів? (Blankenberg S, Yusuf S, 2006; Vasan RS, 2006). Основну увагу приділено прозапальним цитокінам, тривала гіперактивація котрих спричинює негативні ефекти на серце та судини. Так показано, що прозапальний цитокін – фактор некрозу пухлин-б (ФНП-б), шляхом зв’язування зі своїми відповідними рецепторами, може сприяти розвитку гіпертрофії та фіброзу міокарду лівого шлуночка, що в подальшому є причиною виникнення діастолічної й систолічної дисфункції міокарду (Adamy C, et al, 2005; Cicoira M, et al, 2001).

С-реактивний білок (СРБ) – визнаний маркер гострої фази запалення, з появою нових високочутливих методик його кількісного визначення, викликає все більшу наукову увагу кардіологів (Albert MA, Ridker PM, 2006; Bautista LE, et al, 2005). Це обумовлено отриманими даними про те, що підвищений рівень СРБ може бути предиктором розвитку окремих церебро-васкулярних подій: застійної серцевої недостатності, інфаркту міокарду, церебрального інсульту, раптової коронарної смерті та захворювань периферичних судин (Azra M, Feely J, 2005; Danesh J, Wheeler JG, 2004; Lloyd-Jones DM, et al, 2006). Однак, слід зазначити, що існує незначна кількість повідомлень щодо діагностичного значення цих маркерів системного запалення при ессенціальній гіпертензії та не має достатньої доказової бази щодо взаємозв’язку між СРБ та ФНП-б у пацієнтів на АГ на клінічному рівні (Smith DG, et al, 2006).

АГ є однією з основних причин розвитку серцевої недостатності (СН). Гіпертрофія міокарду лівого шлуночка (ГМЛШ) на початкових стадіях гіпертензії компенсує перевантаження тиском та нормалізує систолічний стрес стінки, тому серцева функція залишається збереженою. Однак в подальшому, ця адаптивна гіпертрофія супроводжується структурними модифікаціями в серцевому м’язі, до складу яких входять порушення експресії генів, недостатня васкуляризація, фіброз та втрата кардіоміоцитів. В результаті чого, компенсаторна відповідь неминуче призводить до переходу до СН та прогресу контрактильної дисфункції (Bozkurt B, 2000; Niebauer J, 2000). Ці дані, поряд зі експериментальними спостереженнями, привели до появи гіпотези про те, що загибель кардіоміоцитів, яка була визначена у гіпертрофованому ЛШ хворих на АГ, можливо обумовлена саме апоптозом (Kostin S, et al, 2003).

Останніми роками спостерігається зростаючий інтерес науковців до проблеми апоптозу. Апоптоз, або запрограмована клітинна загибель у класичному розумінні, є самогубством, тобто при певних умовах клітина здатна автономно ініціювати суїцидальну програму (Sabbah HN, 2000; Eefting F, et al, 2004). Проте, у ряді випадків апоптотичний процес стимулюється екзогенними факторами, про що свідчить виявлення індукторів апоптозу та їх рецепторів на поверхні клітин. Одними з екзогенних шляхів, які запускають апоптоз є рецептори смерті сімейства прозапального цитокіна – ФНП-б, до числа яких входять ФНП-Р1 та Fas (Fibloblast associated) (Рудик Ю.С., 2006; Степанов Ю.М., та співав. 2000; Bang S, et al, 2003). У випадку ФНП-залежного шляху реалізації апоптозу, ФНП-Р1 запускає подальший каскад взаємодій шляхом зв’язування зі своїм лігандом – ФНП-б. У випадку Fas-залежного апоптозу, рецептор Fas індукує апоптотичний сигнал шляхом зв’язування зі своїм лігандом – Fas лігандом (FasL) (Li Y, et al, 2004; Parissis J,et al, 2002).

Втрата кардіоміоцитів у результаті апоптозу представляється важливим фактором ремоделювання міокарду у відповідь на гемодинамічне навантаження. У контексті гіпертензії, до локальних факторів, які можуть бути тригерами апоптотичної програми, належать механічний стрес, гіпоксія, прозапальні цитокіни, серед яких основна роль відводиться ФНП-б (Feldmann AM, et al, 2000; Mann DL, 2001). Отже, підвищення рівня артеріального тиску (АТ) per se є причиною розвитку компенсаторної ГМЛШ з подальшим розвитком кардіальної дисфункції. З іншого боку, гемодинамічнмй стрес є одним зі стимулів гіперпродукції прозапальних цитокінів, які, також, можуть бути індукторами виникнення гіпертрофії й апоптозу кардіоміоцитів, що з часом призводить до погіршення діастолічної та систолічної функції ЛШ. Тому, вивчення патогенетичних зв’язків між біомаркерами імунозапалення, апоптозу та параметрами кардіогемодинаміки є актуальним та має важливе значення для підвищення точності діагностики, визначення тактики лікування і оцінки ефективності призначеної терапії у пацієнтів на АГ.

В еволюційному плані, погляди на антигіпертензивну терапію змінювалися в залежності від рівня знань щодо ланок патогенезу АГ. На сучасному етапі комбінована терапія займає пріоритетні позиції у тактиці лікування гіпертензивних пацієнтів. Це обумовлено результатами широкомасштабних багатоцентрових клінічних досліджень, у яких аргументовано доказано, що при монотерапії нормалізація АТ досягається лише у 9-30% пацієнтів, в той час як комбінація двох препаратів збільшує шанси адекватного контролю АТ до 70-90% (Waeber B, 2005; Багрий А.Э., 2006). Європейські рекомендації (ESH/ESC) 2007 року допускають можливість стартової терапії АГ з фіксованої комбінації антигіпертензивних препаратів основних класів незалежно від ступеня підвищення АТ (ESH/ESC guidelines for management of arterial hypertension, 2007). Серед переваг комбінованого застосування препаратів зазначено можливість впливу на різні патогенетичні механізми АГ, потенціювання органо-протекторної дії, сумація антигіпертензивного ефекту, зменшення побічних явищ та попередження активації контррегуляторних механізмів у відповідь на зниження АТ (Ковалева О.Н., та співав, 2005; Свищенко Е.П., Коваленко В.Н., 2001; Жарінов О.Й., 2003; Долженко М.Н., 2006). Враховуючи той факт, що існує значна кількість експериментальних та незначна кількість клінічних даних щодо негативного впливу тривалої імунозапальної гіперактивації та апоптозу на структурно-функціональний стан серцево-судинної системи, можливість впливу на дані процеси антигіпертензивними препаратами окремих класів вивчалася in vitro та in vivo (Fortuno MA, et al, 2001; Драпкина О.М., та співав., 2003; Tabet JY, et al, 2002). Однак, на клінічному рівні дані досить суперечливі: від абсолютного визнання антиімунозапальної та антиапоптотичної ефективності деяких препаратів до відсутності або тимчасового впливу на плазматичні маркери цих процесів. Отже, пошук оптимальних комбінацій антигіпертензивних препаратів з позицій впливу на клініко-гемодинамічні параметри, біомаркери імунозапалення і апоптозу є своєчасним та перспективним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дисертаційної роботи пов’язано з науковою діяльністю та входить до тематичного плану Харківського державного медичного університету як фрагмент науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №1 “Імунозапальні механізми та інсулінорезистентність при формуванні гіпертензивного серця” (державний реєстраційний номер 0104U002237). У рамках зазначеної теми автором проведено клінічне, інструментальне та імуноферментне дослідження хворих на артеріальну гіпертензію. Проаналізовано активність маркерів імунозапалення та апоптозу в залежності від обраної комбінації антигіпертензивних препаратів. Проведено статистичний аналіз отриманих результатів.

Мета дослідження: підвищення ефективності діагностики кардіогемодинамічних порушень та розробка оптимальних диференційованих підходів до комбінованої терапії артеріальної гіпертензії на підставі оцінки показників імунозапалення та апоптозу.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні завдання:

1. Вивчити вікові та гемодинамічні особливості продукції медіаторів імунозапальних процесів (СРБ, ФНП-б, рФНП-Р1) у пацієнтів на АГ.

2. Оцінити вплив змін активності біомаркерів імунозапалення (СРБ, ФНП-б, рФНП-Р1) на структурно-функціональний стан міокарда ЛШ у пацієнтів на АГ.

3. Встановити наявність дистантних плазматичних маркерів апоптозу (ФНП-б, рФНП-Р1, sFasL) та можливі механізми запуску апоптотичного каскаду у пацієнтів на АГ.

4. З’ясувати можливу роль апоптозу у прогресуванні дисфункції міокарда лівого шлуночка у пацієнтів на АГ.

5. Оцінити прогностичне значення показників системного імунозапалення та апоптозу у пацієнтів на АГ.

6. Проаналізувати та порівняти клініко-гемодинамічну, антиімунозапальну, антиапоптотичну ефективність комбінованої терапії антагоністами рецепторів ангіотензину II та антагоністами кальцію/діуретиками, інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту та діуретиками, бета-адреноблокаторами та діуретиками у пацієнтів на АГ.

7. Розробити індивідуальні схеми терапевтичної корекції апоптозу та імунозапалення у взаємозв’язку з структурно-функціональними порушеннями міокарду лівого шлуночка у пацієнтів на АГ.

Об’єкт дослідження: артеріальна гіпертензія.

Предмет дослідження: клінічні прояви, показники периферичної та центральної кардіогемодинаміки, плазматичні біомаркери імунозапалення та апоптозу (ФНП-б, рФНП-Р, sFasL, СРБ), та вплив антигіпертензивної терапії на дані показники.

Методи дослідження: загально-клінічні, імуноферментні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено клінічне дослідження ролі імунозапалення та апоптозу у патогенезі АГ та ефектів комбінованого антигіпертензивного лікування на активність маркерів цих патологічних процесів.

Встановлено зростання плазматичного рівня СРБ та секреції прозапальних цитокінів (ФНП-б, рФНП-Р1, sFasL) під впливом біомеханічного стресу, що обумовлено підвищеним рівнем АТ. Виявлене зростання вмісту ФНП-б та показника співвідношення ФНП-б/рФНП-Р1 свідчить про наявність імунозапальної гіперактивації у пацієнтів на АГ. Показано, що продукція та біотоксичність ФНП-б можуть моделюватися віком пацієнтів, наявністю, тривалістю, рівнем підвищення АТ та концентрацією його ендогенного інгібітору – рФНП-Р1 в комплексі. Виявлено, що вміст рФНП-Р1 в плазмі крові, що зростав паралельно віку пацієнтів, тривалості та ступеня АГ, відображує активність ФНП-б на локальному рівні та може частково пригнічувати цитотоксичність цитокіну.

Вперше з’ясовано збільшення середнього рівня та частоти виявлення в плазмі крові промотора апоптозу – sFasL з віком пацієнтів, терміном та ступенем АГ. Відзначено перевагу Fas-медійованого апоптозу над ФНП-медійованим у на пацієнтів найстаршої вікової категорії при тривалому впливі значного підвищення рівня АТ.

Продемонстровано вперше, що короткостроковий вплив високої концентрації ФНП-б у плазмі крові сприяє розвитку адаптивної гіпертрофії міокарду ЛШ, що дозволяє підтримувати адекватну скоротливу функцію при збільшеному навантаженні. Довгостроковий вплив ФНП-б призводив до дезадаптивних процесів в міокарді, більш виражених у пацієнтів з високим вмістом цитокіну. Тривалість продукції й рівень ФНП-б, вміст рФНП-Р1 та комбінація цих факторів здатні регулювати компенсатору та/чи декомпесаційну відповідь на гемодинамічний стрес.

Обґрунтовано перевагу призначення комбінації АРА II (кандесартану цілексетилу) та АК (лацидипіну) у пацієнтів на АГ з наявністю ГМЛШ, підвищеним рівнем СРБ та плазматичних біомаркерів імунозапалення та апоптозу (ФНП-б, ФНП-б/рФНП-Р1, sFasL) та комбінації БАБ (бісопрололу) та Д (індапаміду) у пацієнтів з клінічними проявами активації симпато-адреналової системи на тлі імунозапальної та проапоптотичної гіперактивації.

Дисертант є співавтором 2 деклараційних патентів за темою: Пат. на корисну модель № 26007, МПК (2006): G01N33/00. Спосіб оцінки ефективності лікування артеріальної гіпертензії комбінацією антагоністів рецепторів ангіотензину II та антагоністів кальцію / Ащеулова Т.В., Ковальова О.М. (Україна); Заявка № u 2007 05382 від 16.05.2007, Опубл. 27.08.2007, Бюл. №13., Пат. на корисну модель № 25658, МПК (2006): CO9D 11/00, G01N33/00, B41M 3/14. Спосіб оцінки ефективності лікування артеріальної гіпертензії комбінацією бета-адреноблокаторів та діуретиків / Ковальова О.М., Ащеулова Т.В. (Україна); Заявка № u 2007 05385 від 16.05.2007, Опубл. 10.08.2007, Бюл. № 12.

Практичне значення одержаних результатів. Результати дослідження дозволили розробити нові способи діагностики та прогнозування розвитку АГ на підставі визначення активності маркерів системного імунозапалення та апоптотичної клітинної смерті. На підставі отриманих даних обґрунтовано доцільність визначення плазматичного рівня СРБ, ФНП-б, рФНП-Р1 з розрахунком показника співвідношення ФНП-б/рФНП-Р1 та sFasL, які відображують ступінь імунозапальної та апоптотичної активації та є прогностичними маркерами перебігу АГ. Показано, що точність діагностики АГ підвищується при аналізі плазматичних біомаркерів імунозапалення та апоптозу у взаємозв’язку з параметрами периферичної та центральної кардіогемодинаміки, що дозволяє обрати адекватну комбінацію антигіпертензивних препаратів.

Встановлення значення імунозапальної відповіді у взаємозв’язку з апоптозом у патогенезі АГ дало змогу запропонувати нові підходи до диференційованої патогенетичної антигіпертензивної терапії. Доведено доцільність призначення комбінації АРА II (кандесартану цілексетилу) та АК (лацидипіну) у пацієнтів на АГ з підвищеним плазматичним рівнем СРБ, ФНП-б, показником ФНП-б/рФНП-Р1, sFasL та наявністю ГМЛШ на підставі визначення не тільки достатньої антигіпертензивної, але й антиімунозапальної та антиапоптотичної ефективності даної комбінації.

У пацієнтів на АГ з наявністю клінічних ознак активації симпато-адреналової системи, що асоціювалося з підвищеним рівнем СРБ та прозапальних цитокінів (ФНП-б, ФНП-б/рФНП-Р1, sFasL) обґрунтовано перевагу призначення комбінації БАБ (бісопрололу) та Д (індапаміду).

Крім того, показано, визначення плазматичного рівня СРБ, ФНП-б, рФНП-Р1, sFasL та розрахунок показника ФНП-б/рФНП-Р1 у динаміці лікування дозволяє оцінити антиімунозапальну та антиапоптотичну ефективність обраної схеми комбінованої терапії.

За результатами дисертаційної роботи було розроблено методичні рекомендації для лікарів з грифом МОЗ України та Українського центру наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи: Ковальова О.М., Ащеулова Т.В., Нижегородцева О.О., Лєпеева О.А. Сучасні аспекти діагностики, прогнозу та лікування гіпертензивного серця // Методичні рекомендації. – Харків: ТОВ НВП „Турбо”, 2003. – 32 с.

Результати проведеного дослідження впроваджено в практичну роботу лікувальних закладів м. Харкова: міської клінічної лікарні №11, міського центру з діагностики та лікування артеріальної гіпертензії, ДЛПЗ ЦКЛ „Укрзалізниці”, клінічної багатопрофільної лікарні №17, міської поліклініки №9; міської лікарні №5 м. Дніпродзержинська, Запорізького обласного шпиталю інвалідів Вітчизняної війни та в педагогічну діяльність кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №1 ХДМУ, кафедри загальної практики – сімейної медицини ХДМУ та кафедри шпитальної терапії ХДМУ.

Особистий внесок здобувача. Вивчено стан проблеми на сучасному етапі, розроблено карти обстеження тематичних хворих. Автором особисто здійснено підбір хворих на АГ, їх клінічне обстеження та створено комп’ютерну базу даних. Статистичну обробку отриманих результатів дослідження за допомогою комп’ютерних обчислювальних програм проведено власноруч. Опубліковано 42 друковані роботи: 17 виконано самостійно, 25 – у співавторстві, у яких автором проведено основний обсяг клініко-інструментальних обстежень, аналіз результатів та підготовку наукових матеріалів до друку.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної роботи було представлено на VIII національному конгресі кардіологів України (Київ, 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Диагностика и лечение поражений сердца и почек при артериальной гипертензии” (Харьков, 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю „Метаболічний синдром в практиці кардіолога” (Харків, 2006); Seventeenth European Meeting on Hypertension (Milan, Italy, 2007); Euro Prevent 2007 (Madrid, Spain, 2007); Південноукраїнській науково-практичній конференції „Болезни цивилизации и медицинская практика” (Одесса, 2007); першій науково-практичній конференції “Безопасность лекарств: от разработки до медицинского применения” (Київ, 2007); Euro Echo 2007 (Lisbon, Portugal, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 42 роботи, з яких 26 статей в наукових журналах, рекомендованих ВАК України; 11 робіт – в матеріалах та збірниках тез наукових конгресів та конференцій, серед них 4 закордонних та 7 вітчизняних публікацій; 1 методичні рекомендації, 1 монографія, 2 деклараційних патенти України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційну роботу викладено на 333 сторінках машинописного тексту, складається із вступу, 3 розділів огляду літератури, 6 розділів власних спостережень, висновків та практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 384 джерел, з яких 352 – латиницею, 32 – кирилицею, що складає 42 сторінки. Роботу ілюстровано 124 рисунками та 80 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Проведено комплексне обстеження 317 осіб, серед яких 284 пацієнта на ессенціальну артеріальну гіпертензію та 33 нормотензивні особи, які склали контрольну групу.

Середній вік пацієнтів на АГ – 54,69±0,58 років, серед них чоловіків – 113 (39,79%), жінок – 171 (60,21%), тривалість захворювання, котрих в середньому становила 10,09±0,48 років. У 100 пацієнтів (35,21 %) було діагностовано АГ I ступеня; АГ II ступеня – у 92 хворих (32,39 %); АГ III ступеня – у 92 (32,39 %). В залежності від ураження органів-мішеней, АГ I стадії встановлена у 24 хворих (8,45 %); II стадії – у 232 хворих (81,69 %) та III стадія АГ – у 28 пацієнтів (9,86 %).

У 266 хворих (93,66 %) перебіг АГ було ускладнено серцевою недостатністю (СН). У 74 хворих (26,06 %) встановлено СН I стадії, у 168 (59,15 %) – СН IIА стадії та 24 випадках (8,45 %) – СН IIБ стадії. У 18 пацієнтів (6,34 %) ознаки СН не спостерігалися. Слід зазначити, що у більшості пацієнтів – 248 (87,32%) мав місце варіант СН із збереженою систолічною функцією (ФВ?50%), лише у 3 (1,06%) – систолічний варіант (ФВ?40%) та у 15 (5,28%) – невизначений варіант СН (40%<ФВ<50%). Розподіл за функціональним класом (NYHA) показав наявність I ФК у 9 (3,17 %) пацієнтів, II ФК – у 129 (45,42 %), III ФК – у 126 (44,37 %) та IV ФК – у 20 (7,04 %) пацієнтів на АГ.

Контрольну групу склали нормотензивні особи середнім віком 48,73±1,76 років (від 27 до 68 років). Серед них чоловіків – 17 (52±9%), жінок – 16 (48±9%). Середній рівень САТ становив 119,87±0,86 мм рт.ст., ДАТ – 78,78±0,98 мм рт.ст. ЧСС коливалася від 66 до 94 уд/хв., в середньому – 75,36±1,04 уд/хв..

Клінічне обстеження здійснювалося у міському центрі діагностики та лікування артеріальної гіпертензії на базі міської клінічної лікарні №11 та кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №1 Харківського державного медичного університету. Об’єктивне обстеження включало проведення обов’язкових скринінгових методів згідно наказу №247 МОЗ України „Виявлення осіб з підвищеним артеріальним тиском і принципи їх ведення”.

Верифікацію діагнозу, визначення ступеня та стадії АГ проведено згідно критеріїв, рекомендованих Європейським товариством гіпертензії/Європейським товариством кардіології (ESH/ESC) (2003 рік) та Українським товариством кардіологів (2004 рік). Наявність СН встановлювали за класифікацією Робочої групи з серцевої недостатності Українського наукового товариства кардіологів (2001 р.) з визначенням клінічної стадії та варіанту СН. Функціональний клас пацієнтів оцінювали відповідно критеріїв Нью-Йоркськой асоціації серця (New York Heart Association – NYHA).

До дослідження не включали пацієнтів з вторинною артеріальною гіпертензією, супутньою онкопатологією, гострими та хронічними запальними захворюваннями, цукровим діабетом та вираженими порушеннями серцевого ритму та провідності.

Ультразвукове дослідження серця проводилося на медичному автоматизованому діагностичному комплексі “Radmir” (модель ТИ628А, Харків, Україна) в М- і В-режимах за загальноприйнятою методикою.

Визначення плазматичного рівня ФНП-б здійснювалося з використанням набору реагентів ProCon TNFб (“Протеиновый контур”, С.-Петербург, Россия) та тест-системою ІФА для кількісного визначення ФНП-б (ТОВ „Укрмедсервіс”, Донецьк, Україна); рФНП-Р – за допомогою наборів реагентів sTNF-RI EASIA (BioSource Europe S.A., Belgium); sFasL – тест-системою “human sFas Ligand ELISA” (Bender MedSystems, Vienna, Austria); СРБ – тест-системою по кількісному визначенню С реактивного протеїну (ТОВ „Укрмедсервіс”, Донецьк, Україна).

Статистична обробка даних проводилась відповідно правил обробки медико-біологічної інформації після створення комп’ютерної бази даних у програмі Microsoft® Excel та за допомогою пакету комп’ютерних програм „STATISTICA 6.0 та 7.0” for Windows (Stat Soft Inc., USA). Дані наведено як M±m, де M – середнє значення, m – стандартна похибка середнього значення.

Після первинного обстеження було призначено різні схеми комбінованого антигіпертензивного лікування, в залежності від яких пацієнтів було розділено на три клінічні групи: 1 клінічна група (n=60; 21,13%) – пацієнти, що отримували антагоністи рецепторів ангіотензину II (АРА II): кандесартан цилексетил 4-8 мг/добу, в середньому 5,33±0,26 мг/добу. З них 44 пацієнтам (73,3%) кандесартан цилексетил був призначений у комбінації з антагоністом кальцію (АК) – лацидипіном 2-4 мг/добу, в середньому – 3,38±0,19 мг/добу. 16 пацієнтам (26,7%) терапія проводилася комбінацією кандесартана цилексетила та діуретика (Д) індапаміда 1,5-2,5 мг/добу, при середній добовій дозі 2,12±0,08 мг. 2 клінічна група (n=122; 42,95%) – пацієнти, що отримували інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (іАПФ) у комбінації з Д: 68 (55,7%) – еналаприл 5-20 мг/добу (10,17±0,68 мг/добу) з індапамідом 0,625-2,5 мг/добу (1,01±0,11 мг/добу), 54 (44,3%) – фозіноприл 20 мг/добу з гідрохлортиазидом 12,5 мг/добу. 3 клінічна група (n=102; 35,9 2%) – пацієнти, яким було призначено комбінацію бета-адреноблокатора (БАБ) – бісопролола 2,5-10 мг/добу (6,03±0,30 мг/добу) з індапамідом 1,5-2,5 мг/добу (2,27±0,07 мг/добу). Добову дозу бісопрололу підбирали шляхом повільного безперервного титрування, починаючи з малих доз: 1,25 мг/добу. Поступово дозу збільшували до максимально переносимої або цільової під контролем клінічних показників, передусім рівня АТ та частоти серцевих скорочень (ЧСС).

Клініко-гемодинамічну ефективність лікування оцінювали через 1, 3-4 та 10-12 тижнів. Динаміку показників центральної кардіогемодинаміки за даними ехокардіографічного дослідження та рівень плазматичних маркерів імунозапалення та апоптозу аналізували через 10-12 тижнів терапії.

Основні результати дослідження та їх обговорення. Встановлено високий ступінь імунозапальної активності у пацієнтів АГ, про що свідчило зростання рівня ФНП-б (на 113,96 пкг/мл проти контрольної групи; р=0,001) та величини показника співвідношення ФНП-б/рФНП-Р1, що був на 46,41 (350,79%) більшим за аналогічний нормотензивних осіб. Вміст рФНП-Р1 в плазмі крові пацієнтів на АГ, також, характеризувався достовірно вищим (на 0,92 нг/мл; 76,67%) значенням проти здорових осіб (р=0,032). Оскільки у даній виборці пацієнтів перебіг АГ був ускладнений СН, ми порівняли цитокіновий профіль залежно від ФК (NYHA). Зіставлення у пацієнтів з I-II ФК та III ФК середніх значень ФНП-б, рФНП-Р1 та ФНП-б/рФНП-Р1 не виявило достовірних розбіжностей між цими показниками. Мала місце лише тенденція до зростання імунозапальної активності у пацієнтів з III ФК. Отримані результати свідчать про те, що у даній когорті пацієнтів гіперактивація імунозапальних процесів обумовлена саме наявністю АГ.

З метою вивчення впливу не лише наявності, а й величини підвищення АТ на синтез прозапальних цитокінів, ми проаналізували їх плазматичний вміст залежно від ступеня АГ. За нашими результатами при відносно незначному збільшенні рівня АТ (1 ступінь АГ) при тривалості захворювання 5,51±1,20 років відзначено зростання плазматичного вмісту ФНП-б (111,59±26,11 пкг/мл) та рФНП-Р1 (2,02±0,22 нг/мл) в порівнянні з нормотензивними особами (p<0,05). У даному випадку, відрив екстрацелюлярних частин ФНП-Р при високому циркулюючому рівні цитокіна можна розцінити як адаптивний механізм, який, з одного боку, зменшує кількість активних рецепторів на поверхні клітин-мішеней, а з іншого боку, шляхом зв’язування з ФНП-б, розчинні форми рецепторів (рФНП-Р1) можуть нейтралізувати його біоактивність. В подальшому (тривалість АГ – 7,52±1,36 років) при більш значному підвищенні величини АТ (2 ступінь АГ) відбувається більш виражене проти пацієнтів з 1 ступенем АГ підвищення продукції ФНП-б (142,15±27,17 пкг/мл; p<0,05). Паралельного зростання рФНП-Р1 (2,13±0,16 нг/мл), як це спостерігалося у нашому дослідженні, можливо недостатньо для нейтралізації негативної дії ФНП-б, про що свідчить подальше підвищення співвідношення ФНП-б/рФНП-Р1 – 66,74 в порівнянні з пацієнтами з 1 ступенем АГ (55,24) та нормотензивними особами (13,23). При максимальному рівні АТ (3 ступінь) та максимальній тривалості захворювання (13,20±1,56 років) вміст ФНП-б знижувався (116,78±18,53 пкг/мл) vs пацієнтів з 2 ступенем АГ (p<0,05), що частково можливо обумовлено його зв’язуванням з рФНП-Р1. З іншого боку, не виключена можливість того, що ФНП-б запускає апоптотичний каскад, що призводить до загибелі клітин продуцентів цитокіна. Подальше зростання рФНП-Р1 (2,19±0,08 нг/мл) на фоні зменшення ФНП-б гіпотетично має позитивне значення. Але, той факт, що величина ФНП-б/рФНП-Р1 – 53,32 та плазматичний рівень ФНП-б, незважаючи на зниження, все ж таки перевищують аналогічні показники пацієнтів з 1 ступенем АГ та здорових осіб, може свідчити про те, що такий вміст рФНП-Р1 нездатен інактивувати цитотоксичність ФНП-б.

В результаті проведеного кореляційного аналізу у пацієнтів з 2 ступенем АГ з’ясовано наявність достовірного взаємозв’язку між рівнем САТ та плазматичним вмістом рФНП-Р1(rs=0,414; р=0,039); у пацієнтів з 3 ступенем АГ рівень ФНП-б залежав від величини ДАТ (rs=0,508; р=0,002), взаємозв’язок між тривалістю АГ та рФНП-Р1 мав характер тенденції (rs=0,295; р=0,085).

Дані експериментальних та клінічних досліджень свідчать про зростання продукції прозапальних цитокінів у відповідь на відносно короткострокове перевантаження підвищеним тиском (Deswal A, et al, 2001; Feldmann AM, et al, 2000). В результаті низки проведених експериментів встановлено, що при більш тривалій гіпертензії спостерігалося генералізоване зниження викиду біоактивного ФНП-б незалежно від рівня АТ (Grander DN, et al., 2004; Hong S, et al., 2006). Подібну тенденцію виявлено і в нашому дослідженні.

Аналіз активності ФНП-б в залежності від тривалості підвищення АТ показав її зростання у пацієнтів з терміном перебігу АГ до 5 років (38,80±5,25 пкг/мл) в порівнянні з контрольною групою (p=0,012), з досягненням максимальних значень у пацієнтів з тривалістю АГ від 5 до 10 років – 56,36±16,66 пкг/мл (p=0,046). При більш тривалому перебігу АГ понад 10 років відзначено зниження активності цитокіна – 36,59±6,54 пкг/мл (p=0,039; p=0,383 проти попередніх груп порівняння). Проведений однофакторний дисперсійний аналіз в кожній групі хворих, при якому тривалість АГ було прийнято за незалежну змінну, а вміст ФНП-б за залежну змінну, показав, що рівень ФНП-б залежав від тривалості захворювання тільки у пацієнтів, тривалість захворювання котрих перевищувала 10 років (F=10,76; p=0,002).

У іншій виборці пацієнтів, у яких ми вивчили вплив тривалості підвищення АТ на вміст ФНП-б у взаємозв’язку з рФНП-Р1 у плазмі крові отримано, на перший погляд, дещо суперечливі результати. Тобто встановлено, що рівень ФНП-б та рФНП-Р1 зростали паралельно тривалості АГ. Але динаміка показника співвідношення ФНП-б/рФНП-Р1 вказує на зниження рівня імунозапальної активації при тривалому (понад 10 років) перебігу АГ. Так, у пацієнтів з терміном перебігу АГ до 5 років даний показник становив 54,41, несуттєво зростав до 55,81 при тривалості підвищення АТ від 5 до 10 років та знижувався до 50,39 у пацієнтів з тривалістю АГ понад 10 років.

Для вивчення вікових особливостей цитокінового профілю, пацієнтів було розділено на квартілі: 1 квартіль – пацієнти віком 25-49 років, 2 квартіль – 50-54 років, 3 квартіль – 55-61 років та 4 квартіль – 62-71 років. Аналіз плазматичного вмісту ФНП-б показав чітку тенденцію його зростання у перших двох квартілях – 113,11±28,88 пкг/мл (р=0,0009), 133,23±25,05 пкг/мл (р=0,00001) в порівнянні з контрольною групою. У пацієнтів 3 квартіля спостерігалося зниження рівня цитокіна до 123,38±24,37 пкг/мл (p>0,05), який, однак, залишався вищим за рівень практично здорових осіб (р=0,00003). У найстарших пацієнтів віком від 62 до 71 року виявлено незначне підвищення ФНП-б – 130,95±29,31 пкг/мл (p>0,05 vs пацієнтів на АГ; р=0,0001 vs контролю).

Слід зазначити, що при вивченні цитокінів необхідно брати до уваги той факт, що їх біоактивність залежить від концентрації самого цитокіна, концентрації відповідних рецепторів на поверхні клітин-мішеней, а також, від наявності циркулюючих антагоністів. У випадку з ФНП-б, такими антагоністами є розчинні форми ФНП-Р, що утворюються шляхом відокремлення екстрацеллюлярних фрагментів активних ФНП-Р від поверхні клітинної мембрани (Deswal A, et al, 2001; Feldmann AM, et al, 2006). Ми дослідили динаміку змін рівня рФНП-Р1 в залежності від віку пацієнтів на АГ, яка була схожа до динаміки ФНП-б.

Утворення розчинних форм ФНП-Р при високій концентрації ФНП-б розглядається, з одного боку, як „механізм самозахисту”. По-перше, зменшується кількість активних трансмембранних рецепторів на поверхні клітин. По-друге, рФНП-Р1 шляхом зв’язування з ФНП-б здатен швидко нейтралізувати цитотоксичну активність даного цитокіна (Nowak J, et al, 2002; Okuyama M, et al, 2000). Зростання плазматичного вмісту рФНП-Р1 (2,14±0,15 нг/мл) у пацієнтів молодшого 1 квартіля на початкових стадіях АГ (6,20±1,51 років) може бути розцінено як адаптивна відповідь на підвищення активності ФНП-б. У пацієнтів 2 квартіля при середній тривалості АГ 9,74±1,91 рокі, спостерігалася імунозапальна гіперактивація, на що вказувало зниження рівня рФНП-Р1 (2,06±0,15 нг/мл) на фоні зростаючого ФНП-б та співвідношення ФНП-б/рФНП-Р1 (64,67±10,78). Тобто, продукція цитокіна перевищувала кількість його розчинних рецепторів, й такої концентрації рФНП-Р1 було недостатньо для інактивації ФНП-б. У пацієнтів 3 квартіля при середньому терміні перебігу АГ 9,40±1,61 років з’ясовано зменшення плазматичного вмісту рФНП-Р1 (2,00±0,08 нг/мл) й ФНП-б, що вірогідно пояснюється або зв’язуванням частини цитокіна зі своїми розчинними рецепторами, або дисрегуляцією його продукції. Зниження продукції може бути обумовлено фізіологічною втратою клітин-продуцентів ФНП-б з віком та/або патологічною втратою в результаті фіброзу, некрозу, апоптозу. Однак, незважаючи на зменшення ФНП-б, рівень цитокінової активації продовжував бути високим, на що вказувала величина співвідношення ФНП-б/рФНП-Р1 (63,15±12,85), яка значно перевищувала величину нормотензивних осіб та суттєво не змінилася в порівнянні з показниками пацієнтів 2 квартіля.

Як вже згадувалося, високий плазматичний вміст рФНП-Р1 може, в деяких випадках, ефективно дезактивувати цитокін, що має позитивне значення у контексті прогресування кардіальної патології. З іншого боку, комплекс „ФНП-б ліганд – ФНП-б рецептор” може відігравати роль резервуару повільного викиду біологічно активного ФНП-б у кровотік, чим ймовірно і пояснюється зростання плазматичного вмісту цитокіну та рФНП-Р1 (2,29±0,26 нг/мл) та відповідно високе значення ФНП-б/рФНП-Р1 (63,08±14,41) у пацієнтів найстаршої вікової категорії при максимальному терміну перебігу АГ.

Проведений кореляційний аналіз виявив у пацієнтів 2 квартіля позитивний зв’язок між тривалістю АГ та рФНП-Р1 (r=0,48; р= 0,038). Рівень САТ корелював з рФНП-Р1 (r=0,51; р=0,026); ДАТ з ФНП-б (r=0,47; р=0,044), рФНП-Р1 (r=0,58; р=0,01). Встановлено достовірний взаємозв’язок між ЧСС та ФНП-б (r=0,52; р=0,018) ФНП-б/рФНП-Р1 (r=0,46; р=0,042) у пацієнтів 3 квартіля.

Ми проаналізували показники віку пацієнтів, тривалості захворювання АТ залежно від рівня ФНП-б: 1 квартіль – 4,029-26,73 пкг/мл; 2 квартіль – 27,54-51,11 пкг/мл; 3 квартіль – 53,16-218,21 пкг/мл; 4 квартіль – 220,00-432,50 пкг/мл. При такому розподілі на фоні зростання плазматичного рівня ФНП-б, рФНП-Р1 та величини ФНП-б/рФНП-Р1, у пацієнтів 1 і 2 квартіля спостерігалося поступове збільшення показників віку пацієнтів і тривалості АГ з досягненням максимальних значень в 3 квартілі та незначним зменшенням в 4 квартілі. Щодо рівня АТ, то з’ясовано подібну тенденцію зниження середніх значень САТ й ДАТ у пацієнтів 4 квартіля. Максимальні величини АТ, при цьому, було відзначено у пацієнтів 2 квартіля.

Кореляційний аналіз показав відсутність достовірних взаємозв’язків між параметрами кардіогемодинаміки та рівнем цитокінів у пацієнтів 1 та 2 квартіля з мінімальними величинами ФНП-б. У пацієнтів 3 квартіля мав місце позитивний достовірний зв’язок між ДАТ та рФНП-Р1 (r=0,531; р=0,019) та тенденція до взаємозв’язку між САТ та рФНП-Р1 (r= 0,393; р=0,096) й між тривалістю АГ та рФНП-Р1(r=0,430; р=0,066). В 4 квартілі у пацієнтів з максимальним вмістом цитокіна в плазмі крові, ФНП-б негативно корелював з рівнем САТ (r= -0,381; р=0,097) та з рівнем ДАТ (r= -0,411; р=0,071). Отже, у даній когорті пацієнтів, максимальні величини ФНП-б та рФНП-Р1 асоціювалися зі зменшенням показників віку, тривалості і рівня підвищення АТ, що є ще одним підтвердженням зниження активності ФНП-б з віком пацієнтів та зростанням тривалості підвищення рівня АТ.

Таким чином, за нашими результатами, продукція й активність ФНП-б може моделюватися комплексної взаємодією таких факторів, як вік пацієнтів, наявність, тривалість, рівень підвищення артеріального тиску та концентрація його ендогенного інгібітора – рФНП-Р1.

У зв’язку з існуючими даними щодо значення СРБ у якості маркера системного запалення при серцево-судинній патології та предиктора розвитку СН і АГ, нами проаналізовано його рівень у взаємозв’язку з ФНП-б у пацієнтів на АГ. Середнє значення вмісту СРБ загальної групи пацієнтів перевищувало нормальні значення (6,23±0,33 мг/л). Підвищений рівень СРБ спостерігався, також, у групах пацієнтів, розділених залежно від рівня підвищення АТ: 1 ступінь АГ – 6,25±0,57 мг/л; 2 ступінь АГ – 6,01±0,77 мг/л; 3 ступінь АГ – 6,36±0,45 мг/л. Але на відміну від ФНП-б, величина СРБ практично не відрізнялася поміж групами (p>0,05 в усіх випадках). З метою виявлення взаємозв’язків між рівнем АТ та концентрацією ФНП-б і СРБ проведено ранговий кореляційний аналіз. Достовірних взаємозв’язків між СРБ і АТ, між СРБ та ФНП-б не було виявлено. У пацієнтів з 1 ступенем АГ встановлено достовірний позитивний взаємозв’язок між рівнем САТ та ФНП-б (r=0,41, p=0,028) та тенденцію взаємозв’язку між ДАТ та ФНП-б (r=0,33, p=0,085). У пацієнтів з 2 ступенем АГ не встановлено достовірних взаємозв’язків між показниками, котрі вивчалися. У пацієнтів з 3 ступенем АГ відзначено наявність достовірного кореляційного зв’язку між САТ та ФНП-б (r=0,37; p=0,029).

При вивченні впливу тривалості підвищення АТ на концентрацію СРБ встановлено, середній вміст СРБ у плазмі крові був тим вищим, чим триваліше було захворювання. Так, у пацієнтів з терміном перебігу АГ до 5 років величина СРБ становила 6,08±0,63 мг/л, від 5 до 10 років – 6,28±0,51 мг/л та тривалості АГ понад 10 років – 6,38±0,59 мг/л. Проведений однофакторний дисперсійний аналіз в загальній групі хворих, при якому тривалість АГ було прийнято за незалежну змінну, а вміст СРБ за залежну змінну, показав, що рівень СРБ залежав від тривалості захворювання (F=9,96; p=0,002).

Таким чином, нами встановлено зростання рівня СРБ у плазмі крові пацієнтів на АГ, що залежало лише від тривалості, але не від рівня підвищення АТ та вмісту ФНП-б, що узгоджується з існуючими даними щодо визнання СРБ як незалежного фактора ризику АГ. Зокрема відзначено підвищений рівень СРБ у нормотензивних осіб, у яких в майбутньому розвинулася ессенціальна гіпертензія (Chae CU, 2001; Bautista LE, et al, 2001). Підвищений вміст СРБ взаємозв’язано з погіршенням ендотелій-залежної релаксації, потенціального ризику гіпертензії (Pasceri V, 2000). У гіпертензивній популяції встановлено, що СРБ є незалежним предиктором прогресування атеросклерозу, більш вагомим ніж пульсовий та систолічний артеріальний тиск (Hashimoto H, et al, 2004). Отримані нами дані свідчать про те, що підвищений рівень СРБ може вважатися плазматичним маркером системного запалення у пацієнтів з АГ.

Результати проведених останніми роками досліджень свідчать про те, що ФНП-б є медіатором кардіальної патології, що діє, частково, via імунозапальні механізми та, частково, via активацію апототичної загибелі клітин (Fortuno MA, et al, 2001; Sabbah HN, 2000). Тривалий час апоптоз визнавався як механізм, завдяки якому організм, з одного боку, видаляє “ не потрібні ” в певний момент життєдіяльності нормальні клітини (в процесі ембріогенезу, клітини слизових оболонок, старіючі клітини), а з другого боку – патологічні клітини. Наприклад, клітини з генетичними ураженнями або клітини ушкоджені вірусами, небажаність яких для організму зрозуміла. Тому апоптоз у таких випадках було названо – “альтруїстичним суїцидом ” клітини, бо клітина шляхом своєї загибелі рятує весь організм (Sabbah HN, 2000). Аналіз кардіального ремоделювання у популяції гіпертензивних пацієнтів середнього віку з відсутніми клінічними ознаками серцевої дисфункції та ішемічної кардіоміопатії показав, що збільшення розмірів кардіоміоцитів супроводжується зменшенням їх кількості та численними ділянками фіброзу. Пізніше у ряді досліджень було визначено втрату кардіоміоцитів у результаті апоптозу у хворих на кінцеву стадію СН (Kostin S, et al, 2003).

Відомо про існування декількох рецепторних шляхів реалізації апоптозу. ФНП-б виступає у якості ліганду до ФНП рецепторів (ФНП-Р). Слід зазначити, що хоча обидва рецептори ФНП-Р1 та ФНП-Р2 можуть приймати участь у зв’язуванні цього “ліганду смерті”, передача проапоптотичного сигналу, частіше за все, здійснюється саме через ФНП-Р1 (Deswal A, et al., 2001; Parissis J, et al., 2002). Альтернативним механізмом реалізації апоптотичної загибелі клітин є Fas-залежний шлях. За даними небагаточисельних досліджень вміст sFasL, промотора формування Fas/FasL комплексу, зростає у