АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

АРТЕМЕНКО ВЛАДИСЛАВА ОЛЕГІВНА

УДК 616.718.13/.16-002.5-005:617.586-089.3

ЗБЕРЕЖЕННЯ ОПОРОЗДАТНОСТІ У ХВОРИХ

ІЗ ГЛИБОКИМИ ТРОФІЧНИМИ РОЗЛАДАМИ НИЖНЬОЇ КІНЦІВКИ

14.01.21 – травматологія та ортопедія

Автореферат

Дисертація на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті травматології та ортопедії Академії медичних наук України.

Науковий керівник доктор медичних наук, провідний науковий співробітник Інституту травматології та ортопедії АМН України

Лябах Андрій Петрович

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Грицай Микола Павлович, завідувач відділу

кістково-гнійної хірургії Інституту

травматології та ортопедії АМН України.

доктор медичних наук

Зазірний Ігор Михайлович, керівник ортопедо-

травматологічного відділення Клінічної

лікарні “Феофанія” Державного управління справами.

Провідна установа: Інститут патології хребта та суглобів

ім.проф.М.І.Ситенка АМН України

Захист відбудеться 22.05.2007 р. о 13-30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при Інституті травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м.Київ, вул. Воровського, 27.

Автореферат розісланий 20.04.2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради С.С. Страфун

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Глибокі трофічні розлади нижньої кінцівки (ГТР НК) являють собою актуальну медико-соціальну проблему через тяжку інвалідизацію та високу летальність хворих (Анцыпович Е.А. та Молчанов В.Ф., 2005; Chi Z.V., Lee T.E., Bennett P.H., 2001). Фінальним проявом порушень трофіки виступає некроз тканин кінцівки з розвитком ряду характерних ускладнень, що у більшості випадків потребує виконання високої ампутації за життєвими показаннями (Мишалов В.Г. та Черняк В.А., 2005; Group T.G., 2002).

Серед захворювань, що призводять до ГТР НК, найбільшу питому вагу становлять так звані облітеративні ангіопатії – облітеративний атеросклероз судин нижніх кінцівок (ОАСНК), діабетична мікро- та макроангіопатія, облітеративний ендартеріїт (Мишалов В.Г. та Селюк В.М. 2002) Так, за даними ряду авторів, у структурі ампутацій нижньої кінцівки (АНК) судинна патологія становить від 75 до 85 %, а щорічна кількість високих АНК з приводу ОАСНК у світі перевищує 5 млн. випадків, коливаючись від 7 до 206 на 100 000 населення на рік (Tepe G., Brehme U., 2001; Nehler M.R., Whitehill T.A., 2003). Подібні дані щодо ситуації в Україні відсутні як у спеціальній літературі, так і на офіційних сайтах органів охорони здоров’я всіх рівнів (Письменна Н.В., 2003).

Факторами, що формують несприятливий перебіг та прогноз облітеративних ангіопатій, є неухильне прогресування, поліорганність ураження та переважно похилий вік хворих (Пупишев М.Л., Головнев В.А., Сухих М.М., 2002; Сухарев И.И., 2002). Незалежно від характеру та обсягу лікування (медикаментозна терапія, реконструктивні втручання на судинах тощо) близько 75 % хворих на ОАСНК в середньому через 7 років від початку захворювання постають перед необхідністю виконання високої ампутації у зв’язку з розвитком гнійно-некротичних ускладнень (Boutoille D., Dellacorte M.P., 2003; Покровский А.В., Зотиков А.Е., 2002).

Високі ампутації за таких умов хоча і дозволяють радикально ліквідувати гнійно-некротичний процес, однак асоціюють з високою летальністю та відсутністю умов для подальшого протезування (Письменна Н.В., 2003; Armstrong D.G., Lavery L.A., 2002). Крім того, гіподинамія та трофічні розлади кукси, підвищення тонусу симпатичної нервової системи та централізація кровообігу прискорюють декомпенсацію кровотоку в контрлатеральній кінцівці та серцево-судинній системі в цілому, що не дає підстав вважати високу ампутацію адекватним вирішенням проблеми (Gilbertson D., Arneson T., 2003; Миначенко В.К., Сапожников Ю.В., 2004).

Спроби зберегти кінцівку шляхом малих ампутацій та послідовних некректомій у більшості випадків призводять до рецидиву гнійно-некротичного процесу та поглиблення трофічних порушень, що потребує повторних госпіталізацій та реампутацій, які закінчуються на рівні стегна або смертю хворого (Соколович А.Г., Янковская А.Е., 2002). Це обумовлено незворотністю ураження не лише власне магістрального кровоносного русла, а й морфо-функціональними змінами мікроциркуляторного русла, неадекватними нейрогуморальними реакціями, виснаженням симпатоадреналової системи, порушенням тканинної трофіки, загальним станом хворого та супутньою соматичною патологією (Назаров Е.А., Селезнев А.В., 2004, Салтыков Б.Б., Великов В.К., 2002).

Проблема адекватного підходу до збереження опороздатності нижньої кінцівки нерозривно пов’язана з проблемою впливу на трофіку тканин стопи (Шевцов В.И., Бунов В.С., 2003, Резанов Д.Ю., 2004). Методи фармакологічної корекції гемодинамічних порушень, розладів соматичної та вегетативної нервової системи, боротьби з патогенною мікрофлорою у цього контингенту хворих себе не виправдовують (Удовиченко В.О., 2002). Натомість перспективними вважають розробку і вдосконалення методик так званої “непрямої реваскуляризації”, серед яких підшкірна фасціотомія гомілки (ПФГ) за своєю малоінвазивністю та лікувальним ефектом саме у хворих з гнійно-некротичними ускладненнями облітеративних ангіопатій є особливо перспективною (Міхневич О.Е., 2002).

Разом з тим, ряд невирішених питань щодо механізму дії ПФГ не дозволяють визначитись з показаннями до її застосування, що перешкоджає широкому впровадженню в практику. Також і нині лишаються невирішеними такі важливі аспекти хірургічного лікування цих хворих, як визначення оптимального рівня АНК, доцільність поздовжніх резекцій стопи, адекватний об’єм некректомії на стопі за умови збереження її опорності, запровадження засобів покращення трофіки тканин нижньої кінцівки.

Саме тому дослідження, спрямоване на розробку та впровадження системи патогенетично обґрунтованого хірургічного лікування хворих із ГТР НК на ґрунті облітеративних ангіопатій є актуальним з наукових, медичних та соціальних позицій.

Зв’язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в межах науково-дослідної роботи відділу патології стопи та складного протезування ІТО АМН України “Розробити методи збереження опороздатності у хворих з незворотною ішемією нижньої кінцівки”, № держреєстрації 0103U001319.

Мета дослідження. Покращення анатомо-функціональних результатів лікування хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки за рахунок збереження її опорності.

Завдання дослідження:

1. Визначити структуру ампутацій нижньої кінцівки та виявити чинники, що впливають на рівень ампутації на основі ретроспективного аналізу історій хвороб двох багатопрофільних лікарень м. Києва.

2. Вивчити біоенергетичні поцеси у м’язах гомілки та стопи у хворих з глибокими трофічними розладами шляхом дослідження активності креатинфосфокінази (КФК), лактатдегідрогенази (ЛДГ), ацетилхолінестерази (АХЕ) та їх динаміку під впливом підшкірної фасціотомії гомілки.

3. Вивчити динаміку змін внутрішньокісткового (ВКТ) та підфасціального тиску (ПФТ) у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки під впливом підшкірної фасціотомії гомілки.

4. Вивчити вплив підшкірної фасціотомії гомілки на показники периферичної гемодинаміки за даними УЗД у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки.

5. Розробити показання до підшкірної фасціотомії гомілки та удосконалити методики оперативного лікування хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки.

6. Оцінити результати застосування підшкірної фасціотомії гомілки в системі хірургічного лікування хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки.

Об’єкт дослідження: глибокі трофічні розлади нижньої кінцівки у хворих на облітеративні ангіопатії.

Предмет дослідження: хірургічне лікування глибоких трофічних розладів нижньої кінцівки.

Методи дослідження: медико-статистичний, клініко-рентгенологічний, біохімічний (дослідження активності ферментів АХЕ, КФК та ЛДГ для оцінки енергетичного обміну в скелетних м’язах гомілки та стопи), клініко-функціональні (ультразвукове дослідження регіонарного кровотоку гомілки та стопи та манометричне визначення рівня ВКТ та ПФТ).

Наукова новизна роботи:

1) Вперше на основі вивчення активності мітохондріальних ферментів (КФК та ЛДГ) виявлено суттєві порушення біоенергетичних процесів у скелетних м’язах нижньої кінцівки у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки, що проявляється зниженням їх активності в 2-3 рази порівняно з нормою. Показано, що ці порушення мають мозаїчний характер: на стопі біоенергетичні процеси у м’язах центрального футляра гірші за такі у м’язах латерального та медіального, а на гомілці в гірших умовах перебувають м’язи переднього та заднього глибокого футлярів порівняно з латеральним та заднім поверхневим. У цілому, ступінь погіршення біоенергетичних процесів збільшується в дистальному напрямку.

Встановлено позитивний вплив підшкірної фасціотомії гомілки на енергетичний стан м’язів у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки, що проявляється підвищенням активності ферментів мітохондріальної системи в строки від 8 до 15 діб після операції і патогенетично обґрунтовує адекватність цього втручання при глибоких трофічних розладах нижньої кінцівки.

2) Вперше встановлено, що незалежно від нозологічної форми хвороби при глибоких трофічних розладах нижньої кінцівки має місце істотне порушення нейротрофічних процесів, про що опосередковано свідчить зниження активності АХЕ.

3) Вперше вивчено взаємозв’язок між сегментарним систолічним тиском, внутрішньокістковим та підфасціальним тиском у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки та їх зміни під впливом підшкірної фасціотомії гомілки. Встановлені закономірності формування рівня внутрішньокісткового та підфасціального тиску у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки залежно від ступеня порушень регіонарної гемодинаміки. Показаний позитивний вплив підшкірної фасціотомії гомілки на ці показники у хворих з високим надкісточково-плечовим індексом (НПІ), що проявляється нормалізацією значень внутрішньокісткового та зниженням значень підфасціального тиску після оперативного втручання.

4) Встановлено значення відносно збереженого функціонального резерву судинної системи нижньої кінцівки як фактора, що визначає ефективність підшкірної фасціотомії гомілки. На цій основі розроблені клініко-інструментальні показання до підшкірної фасціотомії гомілки у хворих з парціальними сухими некрозами та неускладненими трофічними виразками, що локалізуються дистальніше тарзометатарзального суглоба.

5) Встановлені окремі механізми позитивного впливу підшкірної фасціотомії гомілки на регіонарну гемодинаміку, що реалізуються в тому числі за рахунок рефлекторного впливу, а у хворих з високим НПІ – шляхом оптимізації процесів перфузії тканин нижньої кінцівки.

Обґрунтованість та достовірність наукових положень, висновків та рекомендацій. Достовірність положень та висновків роботи верифікована результатами клінічного дослідження, підтверджена практичним застосуванням розроблених принципів хірургічного лікування глибоких трофічних порушень нижньої кінцівки із застосуванням підшкірної фасціотомії та розширеної методики ампутації переднього відділу стопи.

Наукове значення роботи. Полягає у суттєвому доповненні сучасних уявлень про патогенез трофічних розладів у хворих з облітеративними ангіопатіями; вирішення тактичних питань збереження стопи у хворих з ГТР НК.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені клініко-інструментальні показання до виконання ПФГ. Розроблений алгоритм лікування хворих з ГТР НК, націлений на збереження опорності нижньої кінцівки. На основі отриманих біохімічних даних удосконалена методика ампутації переднього відділу стопи, що передбачає видалення власних м’язів стопи та ревізію заднього глибокого футляра гомілки. Доведена клінічна ефективність своєчасної ампутації переднього відділу стопи, розроблені показання до її виконання.

Упровадження в практику. Результати роботи впроваджено в практику відділу патології стопи та складного протезування ІТО АМН України, відділення гнійної хірургії Центрального військового шпиталю Міністерства оборони України та міського центру патології стопи м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок дисертанта полягає в проведенні інформаційного пошуку та аналізі літературних джерел, розробці методології обстеження хворих, узагальненні етапів та результатів досліджень, оформленні публікацій і дисертаційної роботи. Автором зібраний матеріал для ретроспективного аналізу структури АНК за архівними даними. Автор особисто проводила обстеження та лікування хворих, виконувала моніторинг клінічного стану в післяопераційному періоді, проводила вимірювання ВКТ та ПФТ, проводила інтерпретацію даних УЗД. Особисто і в повному обсязі зібраний матеріал для біохімічного дослідження. Проведений аналіз отриманих даних та формулювання висновків.

Апробація результатів роботи. Основні положення роботи викладені на конференціях молодих вчених ІТО АМН України (2001, 2004) та присвяченій пам’яті академіка В.В. Фролькіса (28.01.2001), ювілейній міжобласній конференції ортопедів-травматологів Житомирщини (Житомир, 2002), на ІІ Науково-практичній конференції з міжнародною участю з питань трансплантології (Київ, 14-16 травня 2003 р.), Всеукраїнській науково-практичній конференції з актуальних проблем ортопедії та травматології (Харків, 18-19 вересня 2003 р.), Науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій новому в гнійній хірургії (Судак, 3-4 жовтня 2003 р.), засіданнях товариства ортопедів-травматологів м. Києва (2001, 2003, 2004, 2005, 2006).

Отримано другу премію за номінацією “Медицина та проблеми охорони здоров’я” на міському конкурсі “Інтелектуальний потенціал молоді України місту Києву” (2001); академічну премію для молодих вчених від президії АМН України за роботу “Схема патогенезу прогресування ішемічних порушень за умов підвищення підфасціального (внутрішньотканинного) тиску у хворих з хронічною ішемією нижніх кінцівок та методика оперативного лікування” (2002).

Публікація результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, серед них 6 статей в спеціалізованих виданнях, які затверджені ВАК України, 6 тез у матеріалах наукових з’їздів, конгресів та науково-практичних конференцій. Отримано 3 деклараційних патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 136 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, 5 розділів, додатків та списку літератури, який містить 185 джерел інформації, зокрема 111 кирилицею та 73 латиницею. Дисертація ілюстрована 35 рисунками та містить 17 таблиць.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач були застосовані медико-статистичний, клініко-рентгенологічний, біохімічний (дослідження активності ферментів АХЕ, КФК та ЛДГ для оцінки енергетичного обміну в скелетних м’язах гомілки та стопи), клініко-функціональні (ультразвукове дослідження регіонарного кровотоку гомілки та стопи та манометричне визначення рівня ВКТ та ПФТ). Матеріалом для медико-статистичного аналізу стали історії хвороби 211 хворих, які перебували на лікуванні в Центральному військовому шпиталі Міністерства оборони України та Клінічній лікарні № 1 м.Києва протягом 2002 р. і котрим були виконані АНК. Враховували збереження опороздатності, для чого АНК ділили на низькі та високі. До низьких відносили ампутації стопи до рівня тарзометатарзального суглоба, причому рахували всі ампутації пальців; до високих відносили ампутації вище рівня тарзометатарзального суглоба.

Основну групу склали 86 хворих з ГТР НК на ґрунті мікро- та макроангіопатій (облітеративний атеросклероз та ендартеріїт, діабетична ангіопатія, хвороба Рейно) та гнійно-некротичним процесом на стопі, у яких була застосована система хірургічного лікування, що включала ПФГ та удосконалену методику ампутації переднього відділу стопи. ГТР НК були представлені одним з клінічних видів некрозу: трофічною виразкою (ТВ), вологою чи сухою гангреною. Залежно від глибини гнійно-некротичного ураження ТВ ділили на ускладнені та неускладнені. До неускладнених відносили ті, що поширювались до власної фасції (відповідає І-ІІ ст. ураження за Вагнером); ускладненими виразки вважали за умови поширення гнійно-некротичного процесу на власну фасцію та глибше (відповідає III-V ст. за Вагнером). Виразки ускладнювались інфікованою остеоартропатією, вологою гангреною, флегмонами чи абсцесами, некротичним целюлітом. У 6 хворих мали місце гнійно-некротичні рани кукс пальців чи променів стопи. Обстеження хворого включало оцінку загального стану, локального судинного та ортопедичного статусу. У хворих на ЦД встановлювали форму діабетичного ураження стопи. Рентгенологічне дослідження стоп проводили в 2 стандартних проекціях із навантаженням. Оцінювали як загальні зміни (системний остеопороз), так і локальні прояви кістково-суглобової патології. Лабораторні дослідження включали загальні аналізи крові та сечі, біохімію крові, дослідження рівня глюкози в крові та сечі, проводили бактеріологічне дослідження некротичних ділянок.

Контрольну групу становили 15 спостережень хворих з ГТР НК, які перебували на лікуванні в клініці з 1996 по 1997 рр. до застосування ПФГ: 2 хворих мали ОАСНК, 13 – синдром діабетичної стопи (СДС).

Біохімічне дослідження енергетичного стану м’язів нижньої кінцівки проведене на операційному матеріалі 26 хворих з основної клінічної групи (33 дослідження та 258 зразків м’язової тканини в лабораторії біохімії ІТО АМН України). Досліджували активність АХЕ, ЛДГ, КФК у м’язах різних футлярів гомілки та стопи. Контрольну групу склали 10 травматологічних хворих, у котрих з їх згоди взято 75 зразків м’язової тканини гомілки та стопи при вилученні фіксаторів.

Ультразвукове дослідження проведене у 56 хворих основної клінічної групи, контрольну групу склали 10 практично здорових осіб похилого віку. Проводили якісну та кількісну оцінку за такими основними показниками регіонарної гемодинаміки, як форма та амплітудні показники доплерівської кривої, індексів периферичного опору (RI, PI), досліджували реакцію на функціональну пробу з фізичним навантаженням, вимірювали сегментарний систолічний тиск.

Для вивчення впливу фасціотомії на показники ПФТ та ВКТ проведене патофізіологічне дослідження на 20 хворих основної клінічної групи, у котрих вимірювали сегментарний систолічний тиск на задній великогомілковій артерії, ПФТ у передньому футлярі гомілки та ВКТ проксимального епіметафізу великогомілкової кістки. Усі показники вимірювали до фасціотомії, ПФТ та ВКТ – через 10 хв, 24 та 48 год після фасціотомії. Вимірювання ПФТ проводили електронним монітором фірми “Striker”. Для вимірювання ВКТ користувались модифікованою методикою вимірювання ВКТ за В.І. Стецулою (1974), який запропонував використовувати гемодинамічну функціональну пробу. Проба дозволяє оцінити стан внутрішньокісткової гемодинаміки, потенційні можливості шляхів відтоку та притоку крові та рідини в точках вимірювання ВКТ. Контрольні цифри ВКТ отримано у 10 практично здорових осіб з їх згоди під час вилучення фіксаторів із стегна.

Результати медико-статистичного дослідження. В медико-статистичних дослідженнях аналізували загальну кількість та структуру ампутацій нижньої кінцівки за даними двох багатопрофільних лікарень м.Києва. Встановлено, що за 2002 рік було виконано 224 АНК у 211 хворих, з них 94 % - у зв’язку з ішемією нижніх кінцівок різного ступеня. В структурі АНК з приводу ішемії нижньої кінцівки 59,5 % припадає на низькі ампутації, 40,5 % - на високі. У хворих, де були виконані високі ампутації, 4-й ступінь ішемії за Фонтейном реєстрували у 88 % випадків, в той час як 12 % припадало на 2-3 ступінь ішемії. У хворих з низькими ампутаціями 4-й ступінь ішемії за Фонтейном відмічено у 59,7 % випадків.

Результати ультразвукового дослідження. В залежності від результатів лікування хворі ретроспективно були розподілені на дві групи: до 1-ї групи увійшло 25 хворих, яким була збережена опорність нижньої кінцівки; до 2-ї – 12 хворих, яким була виконана висока ампутація нижньої кінцівки. Один хворий увійшов в обидві групи, оскільки на лівій нозі була виконана висока ампутація, а на правій - ампутація переднього відділу стопи. Усі хворі попередньо були обстежені в спеціалізованих клініках, де їм рекомендували ампутацію нижньої кінцівки.

У хворих обох клінічних груп характер змін на спектрограмах, зроблених до оперативного лікування, був однотипним. На дистальних артеріях кінцівки знаходили магістральний змінений (17 %) або колатеральний (46 %) тип кровотоку зі зниженням швидкісних параметрів, в основному за рахунок діастолічної фази, часто аж до її відсутності. У 27 % хворих допплерівська крива не реєструвалась. Такі кількісні показники регіонарної гемодинаміки, як PSV, EDV, RI, коливались у широких межах в обох клінічних групах. Пікова систолічна швидкість в 1-й клінічній групі (35,60±12,27 при діапазоні коливань від 11,8 до 59,3 см/с) і в 2-й клінічній групі (32,15±12,49, діапазон коливань – 20,0-35,4 см/с) була суттєво нижчою (р відповідно 0.05 та 0.002) в порівнянні з контрольною (66,88±10,79, при при діапазоні коливань від 79,0 до 42,60 см/с). Вірогідної різниці в показниках лінійної швидкості кровотоку у хворих обох клінічних груп нами не виявлено. RI в 1-й групі був вищим, ніж у 2-й, і в середньому становив 0,77 + 0,18 та 0,73 + 0,14 відповідно (р > 0,1). У 5 хворих 1-ї групи був відмічений високий судинний опір: RI був вищим чи дорівнював 1. Усі ці хворі мали нейропатичну форму СДС, був присутній нейропатичний набряк і реєстрували підвищення підфасціального тиску більше за 20 мм. рт. ст. У контрольній групі RI становив 0,85 + 0,02. Достовірної різниці за показниками периферичного опору не було відмічено як між клінічними групами, так і в контрольній групі. Зміни на допплерограмі, знятій з контрлатеральної кінцівки, були відмічені в усіх хворих. Так, переважав колатеральний тип кровотоку, причому в деяких випадках в 2-й клінічній групі PSV на відносно здоровій кінцівці був значно нижчим за PSV на ураженій кінцівці. У всіх хворих, що мали перехідний тип кровотоку на контрлатеральній кінцівці, був відмічений больовий синдром, а у трьох – набряк кінцівки. Після проведення проби з фізичним навантаженням у хворих 1-ої клінічної групи у 87% випадків зростали як значення PSV, так і RI, причому як на ураженій, так і на контрлатеральній кінцівці. В 2-й клінічній групі відмічали зниження обох показників на ураженій кінцівці та підйом PSV та зниження RI на контрлатеральній. У контрольній групі в усіх хворих було відмічено збільшення PSV на 6,8 ± 0,03 см/с та зниження RI на 0,04 + 0,01.

Виконання фасціотомії у пацієнтів 1-ої групи в усіх випадках дало змогу зберегти опорність нижньої кінцівки. Як самостійний метод втручання фасціотомія дала позитивний ефект у 8 хворих, у інших 19 її поєднували з некректоміями чи ампутаціями пальців, за винятком першого та п’ятого, ампутацією переднього відділу стопи. За даними УЗД, проведеного в строки 15-35 діб після операції, відмічене підвищення PSV у середньому на 4,31+0,03 см/с та зниження RI на 0,11+0,01, але ці зміни були статистично недостовірними. Слід зазначити, що в усіх випадках зростання амплітудних показників відбувалось в межах змін, зареєстрованих при виконанні функціональної проби, тоді як відповідь на функціональну пробу після фасціотомії гомілки в 78 % була відсутня, що свідчило про вичерпання резервів мікроциркуляторного русла. В інших 22 % була відмічена незначна позитивна відповідь. Після ПФГ гомілки реєстрували зміни УЗД показників регіонарної гемодинаміки на контрлатеральній кінцівці, що проявлялись тенденцією (р<0.1) до підвищення PSV в середньому на 4,31+ 0,06 см/с та падінням індексів периферичного опору в середньому на 0,04 + 0,01. Цей факт може свідчити про можливі рефлекторні механізми впливу ПФГ гомілки на регіонарну гемодинаміку кінцівки.

У 5 пацієнтів, що мали нейропатичну форму ураження та нейропатичний набряк кінцівки, після фасціотомії спостерігали статистично достовірне падіння периферичного опору (RI в середньому знижувався на 0,23 ± 0,02). Це було розцінено, як прямий вплив ПФГ на один з патогенетичних механізмів декомпенсації кровотоку кінцівки у хворих з нейропатичним набряком. У 2-й клінічній групі фасціотомія виявилась неефективною, і всім хворим була виконана ампутація кінцівки на рівні стегна (9 спостережень) чи гомілки (8 спостережень).

Результати вимірювання ВКТ та ПФТ. Оскільки з патофізіології гемоциркуляції відомо, що значення тканинного тиску прямо залежать від артеріовенозного градієнта, а отже, від значень сегментарного систолічного тиску, при дослідженні ВКТ та ПФТ ми розділили 20 хворих основної клінічної групи на три підгрупи залежно від сегментарного тиску на задній великогомілковій артерії та значень НПІ.

1 підгрупу склали 5 хворих із НФ СДС, НПІ?1. Під час допплерографії реєстрували високі цифри периферичного опору (RI?1), відмічена позитивна реакція на проведення функціональної проби, показники ПФТ були значно вищі, ніж у інших групах, і становили в середньому 25 мм рт. ст. Також в усіх випадках спостерігали нормальні або близькі до норми показники ВКТ та ГДП на доопераційному етапі, які в середньому становили відповідно 26,5 мм рт. ст., 20 с – І фаза, 22,4 с – ІІ фаза. Після проведення ПФГ в усіх випадках спостерігали незмінні величини ВКТ або незначне його підвищення, І та ІІ фази ГДП скорочувались. Значення ПФТ після ПФГ знижувались до нормальних величин і становили в середньому 8 мм рт. ст в футлярах гомілки та 5 мм рт. ст. – в футлярах стопи. Необхідно відмітити, що в цій групі після виконання лише ПФГ ми отримали позитивний клінічний результат – загоєння ТВ протягом 2–3 тижнів (3 хворих), вільна шкірна пластика на 5 добу після оперативного лікування – 1 хворий.

2 підгрупу склали 7 хворих із значенням НПІ в межах 0,5–1. При УЗД реакція на проведення функціональної проби була практично відсутня, якщо не враховувати незначного підвищення амплітуди PSV. ПФТ до операції становив 6 мм рт. ст., ВКТ – 15,8 мм рт. ст., ГДП пофазно – 17,6 с та 25,2 с. Після ПФГ ці показники залишились незмінними. Клінічно всім хворим в цій групі вдалось зберегти опорність нижньої кінцівки.

3 підгрупу склали 8 хворих з НПІ меншим 0,5. Відповідь на пробу з фізичним навантаженям при УЗД була відсутня чи парадоксальна. Середні цифри ПФТ становили 4 мм рт. ст., ВКТ – 14,6 мм рт. ст. Після ПФГ значення ВКТ не змінились. У 7 хворих цієї групи була виконана висока АНК. У 3 причиною ампутації була суха гангрена переднього відділу стопи, у 4 – відсутність динаміки загоєння післяопераційної рани після виконання ампутації переднього відділу стопи.

Результати біохімічного дослідження. Активність КФК в м’язах гомілки у хворих з ГТРНК була знижена в 2–3 рази порівняно з нормою: в м’язах заднього глибокого футляра становила проксимально – 223,9±25,9 МО/л (33 % від норми), дистально – 163,2±17,4 МО/л (24 % від норми). Аналогічні зміни були виявені в тканинах стопи. Так, активність КФК в м’язах медіального футляра стопи була знижена до 463,1±41,8 МО/л (68 % від норми), центрального футляру стопи – до 272,4±28,3 (39 % від норми), латерального футляру стопи зниження досягало 87,1±9,7 (13 % від норми).

Активність ЛДГ в досліджених зразках м’язів гомілки та стопи була менша в 3,5–4 рази порівняно із нормою. Так, активність ЛДГ в м’язах заднього поверхневого футляру становила 40,6±4,8,2 МО/л, а заднього глибокого – 37,5±5,3 МО/л при нормі 144,3±2,2 МО/л. Активність АХЕ в м’язах переднього футляра гомілки проксимально була знижена до 63 % відносно норми, а в абсолютних цифрах – 0,24±0,08 мкмоль/хв•мг білка (норма становить 0,38±0,05 мкмоль/хв•мг). Аналогічні зміни спостерігали в м’язах цього ж футляру дистально, але вони були менше виражені.

Після фасціотомії концентрація АХЕ не змінилась, КФК зросла в середньому на 157,65 мкмоль/хв·мг, ЛДГ – на 45,757 мкмоль/хв·мг. Після виконання ПФГ вірогідним було підвищення рівня активності КФК у м’язах переднього футляру гомілки в середньому на 66 %, латеральноого – на 57 %, заднього глибокого – на 66 %, поверхневого – на 60 % та медіального футляру стопи – на 60 %. Активність ЛДГ підвищилась у м’язах латерального футляра гомілки в середньому на 60 %, заднього глибокого – на 64 %, а в медіальному футлярі стопи – на 73 %.

Таким чином, за результами біохімічного та ультразвукового досліджень встановлено позитивний вплив ПФГ на енергетичний обмін в м’язах стопи та гомілки та на регіонарну гемодинаміку кінцівки. Через це ПФГ доцільно застосовувати у хворих з ГТР НК як засіб, що покращує місцеву трофіку. Аналіз даних УЗД судин нижніх кінцівок та варіантів клінічного перебігу гнійно-некротичного процесу на стопі був покладений в основу показань до фасціотомії у хворих з ГТР НК: сухі некрози та ТВ при НПІ?0,5; позитивна відповідь на пробу з фізичним навантаженням; невропатична форма СДС, нейропатичний набряк стопи, НПІ?1, ПФТ>20 мм рт. ст, RI?1. Протипоказання до виконання ПФГ: волога гангрена стопи при поширенні інфекційного процесу проксимальніше тарзо-метатарзального суглоба та НПІ<0,5.

Вибір тактики хірургічного лікування у хворих з ГТР НК базувався на локалізації та поширеності хірургічної інфекції, визначенні ступеня артеріальної недостатності (ішемії) кінцівки та характері некротичного ураження. Поширення хірургічної інфекції проксимальніше тарзометатарзального суглоба було показанням до високої АНК. При “задовільному зовнішньому вигляді” стопи орієнтувались на рентгенологічну картину та стан кровотоку в кінцівці. Так, ураження кісток заплесна при стандартній рентгенографії стоп та НПІ<0,5 при УЗД судин нижньої кінцівки, що свідчило про незворотню ішемію, було показанням до високої АНК. Подальша тактика лікування враховувала характер гнійно-некротичного ураження. Так, хворим з сухими некрозами та чіткою демаркаційною лінією (13 спостережень) виконуватили ПФГ у поєднанні з ампутацією відповідно пальця чи променя (окрім першого та п’ятого), або переднього відділу стопи (при ураженні більше одного пальця). За відсутності демаркації ампутацію виконували через 5–6 діб після виконання ПФГ та появи чіткої демаркаційної лінії. Показанням для виконання ПФГ за цих умов був НПІ не нижчий за 0,5 та позитивна відповідь на пробу з фізичним навантаженням. У хворих з неускладненими ТВ (14 пацієнтів) ПФГ виконували за такими ж показаннями. Подальше лікування виразки здійснювали відповідно до загальноприйнятих стандартів: розвантаження, переведення кратероподібної рани в плоску, етапні хірургічні обробки, місцеві засоби відповідно до фази ранового прцесу.

Відсутність позитивної клінічної динаміки на 12–14 добу (ознаки очищення виразки та епітелізація) було показанням для ампутації переднього відділу стопи (4 спостереженя).

Ускладнені ТВ (59 спостережень) були протипоказанням до виконання ПФГ. Хірургічна обробка гнійно-некротичного вогнища, метою якої є видалення явно нежиттєздатних тканин, дренування флегмон та абсцесів, розтини шкіри за наявності целюліту, була лікувально-діагностичним заходом, а саме, відсутність позитивної динаміки загоєння на 3–4 добу ставали показанням до високої АНК. Інфікована остеоартропатія 1-го ПлФС чи переднього відділу стопи була показанням до виконання ампутації переднього відділу, а за наявності ознак інфікування власних м’язів стопи ампутацію переднього віділу доповнювали їх видаленням. Поширення гнійно-некротичного процесу на гомілку, про що свідчила помірна пастозність та болючість при пальпації ділянки тарзального каналу та м’язів заднього глибокого футляру, було показанням до виконання ревізії заднього глибокого футляру. Крім декомпресії та видалення інфікованих чи нежиттєздатних тканин, ця методика давала можливість оптимізувати кровоток в умовах зниженого артеріального притоку. Видалення власних м’язів стопи за цих умов мало такий самий ефект.

Така тактика дозволила зберегти опорність нижньої кінцівки у 24 хворих з ускладненими трофічними виразками. У 7 хворих, незважаючи на відсутність ознак запалення в рані, загоєння не сталось, їм протягом тижня виконали ампутацію гомілки. У 11 хворих наявність та вираженість поєднаної судинної патології, а також тривалий анамнез існування виразки обумовили поширення вологої гангрени вище рівня заплесно-плеснового суглоба, ураження підшкірного жиру підошовної поверхні стопи, інфікування суглобів заплесна. У 2 з них мало місце двобічне ураження. 4 хворих мали інфіковану остеоартропатію середнього та заднього відділу стопи. У цих хворих виконали ампутацію гомілки, методика якої передбачала видалення камбалоподібного м’яза та м’язів заднього глибокого футляру гомілки. Подібний підхід дозволив зберегти колінний суглоб у 5 хворих. У 3 хворих з сухою гангреною пальців стопи та двостороннім ураженням було виконано ампутацію на рівні с/3 стегна (1 хворий) та ампутацію за Календером на обох стегнах (2 хворих). На попередніх етапах лікування (незадовго до госпіталізації в клініку) 2 хворим з двобічним ураженням попередньо було виконано аортофеморальне шунтування. При УЗД у цих хворих НПІ дорівнював чи був нижчий за 0,3; мала місце хибна відповідь на пробу з фізичним навантаженням на обох кінцівках у 2 хворих, в яких була виконана двобічна ампутація, та на одній кінцівці у хворого, якому була виконана ампутація однієї кінцівки. У 3 хворих інфікування кукси гомілки потребувало реампутації нижньої кінцівки за Календером.

Таким чином, високі АНК було виконано у 25 хворих (29%), у 2 була виконана двобічна ампутація. Низькі АНК було виконано у 47 хворих (55%), а у 14 (16%) хворих виконання ПФГ дало змогу зберегти кінцівку без додаткових втручань. Отже, у 71 % хворих основної клінічної групи опорність нижньої кінцівки була збережена.

Серед пацієнтів, що знаходились на лікуванні в ІТО АМНУ з приводу ГТРНК до застосування ПФГ та розширених ампутацій переднього відділу стопи (контрольна група), високі АНК було виконано у 58 %. Отже, опорність нижньої кінцівки була збережена лише у 42 % хворих. У досліджуваній групі кількість ліжко/днів була значно меншою, ніж в контрольній, і в середньому становила 293 дні, а в контрольній – 693 дні. Порівнюючи результати лікування хворих основної клінічної групи з даними, що було отримано при медикостатистичному аналізі (низькі АНК були виконані у 59,5 % випадків, високі – 40,5 %), можна стверджувати, що застосування ПФГ та модифікованих ампутацій переднього відділу стопи дає можливість зменшити кількість високих ампутацій та зберегти опорність нижньої у 71 % хворих з ГТР НК.

ВИСНОВКИ

1. Глибокі трофічні розлади серед інших причин ампутацій нижньої кінцівки складають 94 % випадків і характеризуються низькими (59,5 %) та високими (40,5 %) ампутаціями. В 12 % рівень ампутації (висока ампутація) не відповідає ступеню ішемічного ураження кінцівки (2-3 ступінь за Фонтейном).

2. В м’язах нижньої кінцівки хворих з глибокими трофічними розладами суттєво порушені біоенергетичні процеси, що проявляється зниженням активності креатинфосфокінази та лактатдегідрогенази в 2-3 рази порівняно з нормою. Тяжкість порушень зростає в дистальному напрямі, причому на стопі в найгіршому стані перебувають м’язи центрального футляру, а на гомілці ? м’язи переднього та заднього глибокого футлярів.

3. Рівень внутрішньокісткового тиску у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки визначається рівнем сегментарного систолічного тиску і прогресивно знижується при погіршенні реґіонарної геодинаміки. Підвищення підфасціального тиску також знижує внутрішньокістковий тиск, що визначає взаємозалежність цих показників реґіонарної гемодинаміки нижньої кінцівки.

4. Позитивний вплив фасціотомії у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки проявляється покращенням трофіки стопи, що підтверджується підвищенням активності ферментів мітохондріальної системи (КФК та ЛДГ) в м’язах, а у хворих з невропатичною формою синдрому діабетичної стопи – зниженням підфасціального та підвищенням внутрішньокісткового тиску до нормальних значень.

5. За даними ультразвукового дослідження, підшкірна фасціотомія не впливає на реґіонарну гемодинаміку у хворих на облітеративні ангіопатії. У хворих з синдромом діабетичної стопи зниження підфасціального тиску після фасціотомії супроводжується достовірним зниженням периферичного опору, що свідчить про патогенетичну обґрунтованість цього втручання.

6. Видалення м’язів стопи та ревізія заднього глибокого футляру гомілки при ампутації переднього відділу стопи дає можливість зберегти опорність нижньої кінцівки у хворих з гнійно-некротичним процесом на стопі, навіть при його поширенні на гомілку.

7. Застосування фасціотомії та методики розширеної ампутації переднього відділу стопи в комплексі лікувальних заходів у хворих з глибокими трофічними розладами нижньої кінцівки сприяло збереженню опорності нижньої кінцівки у 71% хворих.

Практичні рекомендації. Вибір тактики хірургічного лікування у хворих з ГТР НК має базуватись на локалізації та поширеності хірургічної інфекції, визначенні ступеня артеріальної недостатності (ішемії) кінцівки та характері некротичного ураження.

Поширення хірургічної інфекції проксимальніше тарзометатарзального суглоба є показанням до високої АНК. При “задовільному зовнішньому вигляді” стопи необхідно орієнтуватись на рентгенологічну картину та стан кровотоку в кінцівці. Ураження кісток заплесна та НПІ<0,5 при УЗД судин нижньої кінцівки є показанням до високої АНК.

Хворим з сухими некрозами та чіткою демаркаційною лінією потрібно виконувати ПФГ у поєднанні з ампутацією відповідно пальця (окрім 1-го та 5-го), або переднього відділу стопи (при ураженні більше 2-ох та більше пальців). За відсутності демаркації ампутацію потрібно виконувати через 5–6 діб після виконання ПФГ та появи чіткої демаркаційної лінії. Показанням для виконання ПФГ за цих умов є НПІ не нижчий за 0,5 та позитивна відповідь на пробу з фізичним навантаженням.

У хворих з неускладненими трофічними виразками ПФГ потрібно виконувати за такими ж показаннями. Відсутність позитивної клінічної динаміки на 12–14 добу (очищення виразки та її епітелізація) є показанням для ампутації переднього відділу стопи.

Інфікована остеоартропатія 1-го ПлФС чи переднього відділу стопи є показанням до виконання ампутації переднього відділу, а за наявності ознак інфікування власних м’язів стопи ампутація переднього віділу має доповнюватись їх видаленням.

Поширення процесу на гомілку, про що свідчить помірна пастозність та болючість при пальпації ділянки тарзального каналу та м’язів заднього глибокого футляру, є показанням до виконання ревізії заднього глибокого футляру.

СПИСОК ПРАЦЬ,

ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лечение инфицированных остеоартропатий переднего отдела стопы у больных с хронической критической ишемией нижней конечности / О.Э. Михневич, А.С. Силко, В.О. Михневич и др. // Літопис травм. та орт. – 2003. - № 1-2. – С. 41-43.

Автором за власними клінічними спостереженнями розроблено алгоритм лікування інфікованої остеоартропатії стопи.

2. Михневич В.О. Ортопедические аспекты хирургического лечения больных с глубокими трофическими расстройствами нижней конечности, осложненными гнойно-некротическим процессом // Таврический медико-биологический вестник. – 2003. – Т. 6. – № 3. – С. 96-99.

3. Міхневич О.Е., Лябах А.П., Міхневич В.О. Збереження опороздатності кінцівки у хворих з глибокими трофічними розладами та гнійно-некротичними ускладненнями // Клінічна хірургія. – 2003. - № 4-5. – С. 111-112.

Автором розроблений алгоритм лікування хворих з гнійно-некротичним процесом на стопі, що націлений на збереження її опороспроможності.

4. Активность ферментов лактатдегидрогеназы, креатинкиназы и ацетилхолинэстеразы в мышцах нижней конечности у больных с гнойно-некротическими осложнениями облитерирующих ангиопатий / Н.С. Нечипоренко, С. Магомедов, Д.Л. Поміщик, В.О. Міхневич // Вісник ортопедії, травматології та протезування. – 2004. - № 2. – С. 78-80.

Автором підібраний матеріал для дослідження, проведено систематизацію та обробку отриманих даних.

5. Лябах А.П., Міхневич В.О., Якімов Д.Ю. Тактика хірургічного лікування гнійно-некротичних процесів стопи у хворих на цукровий