МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

АНДРІЄЦЬ ВОЛОДИМИР САВИЧ

УДК 616.352.5-006.03-089.844-035

ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА МЕТОДІВ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ГЕМОРОЮ ТА ПОКАЗИ ДО НИХ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор

Мамчич Володимир Іванович, завідувач кафедри хірургії та проктології НМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України (Київ)

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор

Біляєва Ольга Олександрівна, професор кафедри хірургії та комбустіології НМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України (Київ)

доктор медичних наук, професор

Пойда Олександр Іванович, професор кафедри факультетської хірургії №1 НМУ ім. О.О.Богомольця МОЗ України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра факультетської хірургії з курсом проктології

Захист відбудеться “___” ____________2007р. о ______ годині на засіданні вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ, вул. Дорогожицька,9)

Автореферат розісланий “___”__________2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Геморой – одне з найрозповсюджених захворювань людства. Частота даного захворювання залишається на високому рівні. Серед проктологічних захворювань воно займає провідне місце.

Лікуванню даного захворювання приділяють багато уваги як лікарі, так і вчені. Субстратом розвитку геморою є кавернозна тканина. Вона існує у людей і в нормі. Їй належить ряд важливих функцій. Тому, для збереження незміненої або малозміненої кавернозної тканини слід дотримуватись ступінчастої схеми лікування геморою. І етап – консервативне лікування; ІІ етап – при неефективності першого - мініінвазивне лікування. І, нарешті, при значних структурно-функціональних змінах кавернозної тканини та інших структурних елементів анального каналу ІІІ етап – радикальна гемороїдектомія. Такий підхід дозволяє в пацієнтів зберегти високу якість життя, що особливо важливо при даному захворюванні. Найбільш бурхливого розвитку в нинішніх умовах зазнали новітні медикаментозні та мініінвазивні хірургічні методи лікування (Даценко Б.М. та співавт, 1990; Масляк В.М. та співавт. 1993). В США та більшості країн Європи широко розповсюджені мініінвазивні хірургічні методи лікування геморою, а типову радикальну гемороїдектомію в теперішній час виконують лише у 17 – 21% пацієнтів (М.П.Захараш, О.І.Пойда, В.М.Мальцев та інші, 2002; A.Neiger, 1992; M.Cormann et al., 1994; H.Abcarion et al.,1994).

Існує багато мініінвазивних методик лікування хронічного геморою. До останніх відносять коагуляцію гемороїдальних вузлів інфрачервоним випромінюванням, лігування латексними кільцями, кріотерапію, склеротерапію, операцію Лонго, ультразвукову деструкцію гемороїдальних вузлів, монополярну та біполярну коагуляцію, а також лазерну коагуляцію, прошивання гемороїдальних артерій під контролем ультразвукової доплерометрії та інші (Даценко Б.М. та співавт., 1990; Масляк В.М. та співавт., 1993). В розвинутих країнах найбільше розповсюдження має вакуумне лігування латексними кільцями. Частка його складає 38-82% всіх мініінвазивних втручань (Соловьёв О.Л., 1995). Найбільш частим протипоказанням є наявність комбінованого геморою із збільшеними зовнішніми гемороїдальними вузлами. Це пов’язано з частим розвитком в такій ситуації періанального набряку і тромбозу зовнішніх гемороїдальних вузлів (Гавриленко С.П., 2000, Канаметов М.Х., 2002). В арсеналі зарубіжних та вітчизняних проктологів нараховуються сотні способів хірургічного лікування даного захворювання. І цей список постійно поповнюється. Незадоволення результатами лікування, як ранніми, так і, особливо, віддаленими спонукає до пошуку нових та вдосконалення попередніх шляхів вирішення проблеми (Ривкин В.Л., Капуллер Л.Л., 2000, Бабанко Г.Д и соавт., 2003). Так, наприклад, за методикою Millіgan-Morgan, згідно з інформацією Національного центру статистики здоров’я США, виконують 90% гемороїдектомій. Але з’являються публікації, які вказують на значний відсоток рецидивів після вищезгаданої операції, а саме – 11,7% (Ротков А.И. и соавт., 2000). Незадовільні результати можна пояснити тим, що лише в 39,8% спостережень гемороїдальні вузли незалежно від їх локалізації і числа були зв’язані з гілками верхніх прямокишкових судин в точках, розташування яких відповідає 3,7,11 годинам (Мельман Е.П., Дацун И.Г., 1986). Особливе місце займає операція Whitehead. Так, у 1882 році описаний метод Whitehead вважається багатьма хірургами неефективним (Аминев А.М., 1969). Stelzner називає його антифізіологічним, технічно хибним (Stelzner F., Kontinenz, 1965), а Sarafoff пов’язує причину незадовільних результатів цієї операції не тільки з технічними помилками (Sarafoff D. Neuere, 1951). Операція Whitehead приваблювала ряд хірургів своєю радикальністю, проте і відлякувала ускладненням іншого характеру - рубцевими стенозами анального каналу.

Аналізуючи дані літератури, ми дійшли висновку, що проблема хірургічного лікування геморою та патогенетичне обґрунтування застосування різних ммініінвазивних методів його лікування недостатньо вивчена. Необхідність використання того чи іншого метода хірургічного втручання залишається предметом дискусії і сьогодні. Усе це обумовило необхідність розробки та впровадження алгоритму хірургічного лікування, оптимізацію методів мініінвазивного та радикального лікування хронічного геморою в залежності від характеру патоморфологічних змін.

Зв’язок робот з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота була виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України відповідно до планів науково-дослідних робіт за номером № 0105 U 001107 “Порівняльна оцінка методів хірургічного лікування геморою та покази до них”.

Мета дослідження. Покращити результати хірургічного лікування хворих на хронічний геморой шляхом розробки та впровадження вдосконалених методик хірургічного втручання в залежності від морфологічних змін в гемороїдальних комплексах.

Задачі дослідження.

1. Визначити причини незадовільних результатів існуючих методів лікування хворих з хронічним гемороєм.

2. Провести патоморфологічне дослідження сполучнотканинних та м’язових волокон підслизового шару анального каналу при різних стадіях хронічного геморою.

3. Розробити патогенетично обґрунтований малотравматичний метод лікування хронічного комбінованого геморою І – ІІ ст.

4. Патогенетично обґрунтовано вдосконалити хірургічні методи лікування хронічного геморою ІV ст.

5. Провести порівняльний аналіз операції Millіgan-Morgan, Whitehead із вдосконаленими хірургічними методами лікування хронічного геморою, оцінити ефективність і безпеку їх використання.

6. Розробити алгоритм хірургічного лікування хронічного геморою та оцінити результати використання розроблених методів.

Об’єкт дослідження – хворі хронічним гемороєм.

Предмет дослідження – клініко-морфологічна характеристика різних стадій геморою, діагностика та лікування хворих з хронічним гемороєм.

Методи дослідження. При проведенні дисертаційного дослідження були використані наступні методи дослідження. Перед початком хірургічного лікування проводили клінічне та інструментальне обстеження, що включало огляд проктолога (огляд промежини та анального каналу, пальцьове дослідження прямої кишки, аноскопію, ректороманоскопію), фіброколоноскопію, ірігоскопію, дослідження анального рефлексу. В післяопераційному періоді виконували морфологічне дослідження тканин анального каналу.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. Вперше проведене поглиблене патоморфологічне дослідження сполучнотканинних та м’язових волокон підслизового шару хірургічного анального каналу з метою виявлення хронології їх змін при хронічному геморої.

2. Результати даного дослідження закладені в основу розробленого малотравматичного метода лікування хронічного геморою. Цей метод дав змогу розширити показання до використання мініінвазивних методів лікування хронічного геморою.

3. Вдосконалено раніше мало розповсюдженні, але високоефективні хірургічні методи лікування хронічного геморою.

4. Розроблений алгоритм хірургічного лікування хронічного геморою.

Практичне значення одержаних результатів.

1. На основі результатів клініко-морфологічних досліджень модифікована чотирьохстадійна класифікація хронічного геморою, що дало можливість чітко визначати патоморфологічно обгрунтовану тактику лікування геморою.

2. Широке впровадження в практику малотравматичного метода хірургічного лікування геморою дозволяє більшість хворих лікувати амбулаторно із зменшенням як терміну непрацездатності, так і коштів, витрачених на лікування.

3. Використання на практиці вдосконаленої нами гемороїдектомії із шкірною пластикою значно покращує як ранні, так і віддалені результати хірургічного лікування хронічного геморою IV стадії.

4. Розроблено і впроваджено алгоритм хірургічного лікування хронічного геморою.

5. Розроблені методи лікування геморою широко використовуються у відділенні проктології КОКЛ №1. Практичні рекомендації, які базуються на основних розділах дисертації включені в лекційний матеріал і практичні заняття на кафедрі хірургії та проктології НМАПО ім. П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто на основі аналізу літератури обґрунтована актуальність, визначені напрямки, мета і задачі дослідження. На основі аналітичного обзору проблеми автором самостійно розроблені та вдосконалені хірургічні методи лікування геморою. Автор самостійно проводив клінічне обстеження хворих і їх лікування. Приймав безпосередню участь в операціях як оперуючий хірург та асистент. Всі інструментальні дослідження виконувались за участю автора роботи. Дисертант особисто виконував взяття морфологічного матеріалу для дослідження, приймав участь в патоморфологічних дослідженнях, самостійно виконував статистичну обробку результатів, оформлення роботи. Автором розроблена класифікація хронічного геморою, операційний аноскоп, алгоритм хірургічного лікування хронічного геморою.

Морфологічні дослідження виконані на кафедрі патологічної та топографічної анатомії НМАПО ім.П.Л.Шупика.

Апробація результатів дисертації. Результати дослідження, що включені в дисертацію, представлені на ІІ з’їзді колопроктологів України за міжнародною участю (Львів, 2006р.), конференції "Малоінвазивні технології в хірургії" (Славське, 2004), конференції "Малоінвазивні технології в хірургії" (Славське, 2005), конференції "Малоінвазивні технології в хірургії" (Славське, 2006), конференції присвяченій 40-річчю НДІ Проктології, (Москва, 2005), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії” (Київ, 2006).

Публікації. Основні результати дисертаційних досліджень висвітлені в спеціальних виданнях - 6 статтях наукових журналів, 3 тезисах науково-практичних конференцій, в тому числі 6 - в виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримані три патенти України на корисну модель.

Структура та об’єм дисертації. Дисертація складається зі вступу, 5 розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, вказівника літератури.

Робота викладена на 122 сторінках машинописного тексту, містить 8 таблиць, 13 рисунків, 8 діаграм. Вказівник літератури включає 155 робіт, із них 9 публікацій на українській, 94 - російській та 52 - англійській мовах.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Робота ґрунтується на аналізі результатів лікування 341 хворого з хронічним гемороєм, які отримали амбулаторну та стаціонарну допомогу на клінічній базі кафедри хірургії та проктології НМАПО ім. П.Л.Шупика в проктологічному відділені КОКЛ №1 з 1998 по 2006 роки.

Досліджувані хворі були розділені за патоморфологічними змінами в анальному каналі на дві групи. Для цього була використана робоча модифікована нами чотирьохстадійна класифікація хронічного геморою. Були виділені хворі з хронічним комбінованим гемороєм І - ІІ ст. з вираженим зовнішнім компонентом та чіткою межею між зовнішніми та внутрішніми гемороїдальними комплексами. До даної групи увійшов 161 пацієнт. Основна група цих хворих пролікована за нашим малотравматичним методом - 77 пацієнтів (Пат. №16815 України 2006р.). Контрольній групі хворих виконано гемороїдектомію за Millіgan-Morgan. Їх кількість склала - 84 пацієнта. До другої групи за патоморфологічними змінами в анальному каналі віднесли пацієнтів із хронічним гемороєм ІV ступеню із циркулярно розташованими гемороїдальними вузлами. Для лікування основної групі цих хворих було використано розроблений нами оригінальний спосіб лікування геморою із збільшеними циркулярно гемороїдальними вузлами - гемороїдектомію із шкірною анопластикою (Пат. № 3916 України 2004р.). До неї увійшло 60 пацієнтів. До першої контрольної групи увійшло 75 пацієнтів, яким було виконано гемороїдектомію за Millіgan-Morgan. До другої контрольної групи увійшло 45 пацієнтів. Їм було виконано гемороїдектомію за Whitehead. Статистичної різниці за віковим та статевим складом між основною та контрольними групами немає ( р > 0,05).

Пацієнти після проведеного нами лікування знаходились під нашим спостереженням напротязі одного року. Обстеження ми виконували напротязі першого тижня, через 1 місяць і через один рік після операції. При обстеженні ми брали до уваги скарги пацієнтів, результати проктологічного огляду, тестове опитування.

Патоморфологічні дослідження включали вивчення аутопсійного матеріалу, гемороїдальних вузлів видалених під час гемороїдектомії, вивчення зв’язки Паркса та м’язу Трейца.

Для гістологічного дослідження зрізи тканин фарбували гематоксиліном та еозином, методом ван-Гізона, орсеїном за Уна-Тенцером, проводили імпрегнацію азотокислим сріблом за Гоморі. Дослідження проводили під мікроскопом – Axioskop Opton “Carl Zeiss”, збільшення 1 : 100.

На підставі виявлених морфологічних змін, особливостей патогенезу хронічного геморою нами розроблено алгоритм його лікування.

З метою реалізації алгоритму хірургічного лікування хронічного геморою, що ґрунтується на результатах морфологічного дослідження та переслідує мету максимального збереження мало змінених структурних елементів анального каналу і як результат - якості життя, нами запропонована робоча модифікована класифікація хронічного геморою.

Класифікація хронічного геморою.

1. Хронічний геморой І стадії:

1.1 хронічний внутрішній геморой І стадії

1.2 хронічний комбінований геморой І стадії

2. Хронічний геморой ІІ стадії:

2.1 хронічний внутрішній геморой ІІ стадії

2.2 хронічний комбінований геморой ІІ стадії

3. Хронічний геморой ІІІ стадії

4. Хронічний геморой ІV стадії

При першій стадії хронічного внутрішнього геморою при гістологічному дослідженні виявлені наступні зміни. Слизова над внутрішніми гемороїдальними вузлами малозмінена, вкрита циліндричним епітелієм. Судинні утворення представлені дрібними кавернозними тільцями та венами дрібного та середнього діаметру. В області гемороїдальних вузлів зустрічаються явища гіпертрофії м’язово-еластичного каркасу, місцями - дистрофічні явища в м’язових клітинах і потоншення та фрагментація сполучнотканинних волокон. В зв’язці Паркса зміни незначні, без явищ дистрофії та деструкції. В ділянці зв’язки Паркса колагенові волокна потовщені з набряком строми. Еластичні волокна звивисті. Зовнішнє гемороїдальне сплетіння без виражених патогістологічних змін, вкрите багатошаровим плоским незроговіваючим епітелієм і представлені дрібними кавернозними тільцями.

Макроскопічно зовнішні гемороїдальні вузли не візуалізуються. Зубчаста лінія без патологічних змін (фіксована в анальному каналі). Проксимальніше зубчастої лінії знаходиться кавернозна тканина, яка вип’ячуються в просвіт анального каналу, але не опускається до рівня зубчастої лінії.

При першій стадії хронічного комбінованого геморою гістологічна картина відрізняється наявністю патологічних змін в ділянці зовнішніх гемороїдальних вузлів. Зовнішні гемороїдальні вузли вкриті шкірою з папіломатозом, акантозом і гіперкератозом. Кавернозні конгломерати представлені великими кавернозними тільцями з вираженою запальною інфільтрацією та дистрофічно-деструктивними змінами сполучнотканинного каркасу.

Макроскопічно зовнішні гемороїдальні вузли представлені у вигляді шкірних бахромок, або судинних клубків вкритих шкірою. Проксимальніше зубчастої лінії знаходиться кавернозна тканина, яка вип’ячується в просвіт анального каналу, але не опускається до рівня зубчастої лінії. В ділянці зубчастої лінії, проекція зв’язки Паркса, без виражених патологічних змін (зубчаста лінія фіксована в анальному каналі). Існує чітка межа між внутрішніми та зовнішніми гемороїдальними вузлами, утворена незміненою зв’язкою Паркса.

При другій стадії хронічного внутрішнього геморою гістологічно виявлено наступні зміни. В слизовій оболонці, що вкрита циліндричним епітелієм, відмічається повнокрів’я і незначна запальна інфільтрація. Кавернозна тканина зі збільшеним просвітом судин. Стінки венозних утворень були нерівномірно потовщені за рахунок сполучної тканини. В стінках вен відмічалися явища розволокнення та фрагментації колагенових волокон.

Еластичні волокна розташовувалися у вигляді витонченої сітки в міжсудинній сполучній тканині. Місцями вони мали невпорядковане розташування і різну товщину, були фрагментовані, подекуди стоншені. По периферії гемороїдального вузла відмічаються гіпертрофовані та мало змінені м’язовоеластичні структури. До центру гіпертрофовані волокна змінюються волокнами з дистрофічними змінами, потоншенням та поступовою їх повною деструкцією. Це веде до потоншення слизової оболонки та гемороїдальних кровотеч. В ділянці зв’язки Паркса з’являються явища дистрофії, зменшується, але зберігається еластичність сполучнотканинних волокон. Еластичні та колагенові волокна потовщені. М’язові волокна гіпертрофовані.

Макроскопічно зовнішнє гемороїдальне сплетіння не візуалізуються. Зубчаста лінія без патологічних змін. Проксимальніше відмічається кавернозна тканина, що значно вибухаєть в просвіт кишки. Вона характеризуються періодичним випадінням до рівня зубчастої лінії при підвищенні тиску в малому тазі, і самостійним вправленням.

При другій стадії хронічного комбінованого геморою гістологічна картина відрізняється наявністю патологічних змін в ділянці зовнішніх гемороїдальних вузлів. Зовнішні гемороїдальні вузли вкриті шкірою з папіломатозом, акантозом і гіперкератозом. Кавернозні конгломерати представлені великими кавернозними тільцями з вираженою запальною інфільтрацією та дистрофічно-деструктивними змінами сполучнотканинного каркасу.

Макроскопічно зовнішні гемороїдальні вузли представлені у вигляді шкірних бахромок, або судинних клубків вкритих шкірою. Проксимальніше відмічається гемороїдальна тканина, що значно вибухаєть в просвіт кишки. Вона характеризуються періодичним випадінням до рівня зубчастої лінії при підвищенні тиску в малому тазі, і самостійним вправленням. Між зовнішніми та внутрішніми гемороїдальними комплексами існує чітка межа, сформована малозміненою зв’язкою Паркса в ділянці зубчастої лінії.

При третій стадії хронічного геморою чіткої різниці між внутрішнім та комбінованим гемороєм немає. В зв’язці Паркса настають незворотні дистрофічні зміни з деструкцією її елементів. Деструкція зв’язки Паркса веде до утворення єдиного конгломерата зовнішніх та внутрішніх вузлів. Кавернозна тканина вище зубчастої лінії вкрита слизовою з ділянками метаплазії залозистого епітелію у багатошаровий плоский, кавернозна тканина нижче зубчастої лінії вкрита анодермою з папіломатозом, акантозом та гіперкератозом. При невираженому зовнішньому гемороїдальному сплетінні, внутрішнє частково вкрите анодермою. Гемороїдальні вузли складаються з великих кавернозних тілець. Стінки венозних утворень були нерівномірно потовщені за рахунок сполучної тканини. М’язові волокна місцями атрофовані, з фіброзом між волокнами і розростанням жирової тканини. Відбувається фрагментація та деструкція м’язових та сполучнотканинних волокон. За рахунок вищезгаданих змін збільшена в розмірах кавернозна тканина виходить за межі анального каналу при найменшому натужуванні і самостійно не вправляється.

При третій стадії хронічного геморою залишаються ділянки зв’язки Паркса між гемороїдальними комплексами, де частково збереглися еластичні властивості сполучнотканинних волокон. За рахунок цих структур вправлені гемороїдальні вузли утримуються в анальному каналі і відразу не випадають.

При четвертій стадії хронічного геморою кавернозна тканина зливається в єдиний циркулярний конгломерат. Зв’язка Паркса зазнала повної деструкції циркулярно в анальному каналі. В результаті цього кавернозна тканина постійно знаходиться поза анальним каналом. Слизова, що випала, зазнає повної метаплазії залозистого епітелію у багатошаровий плоский незроговіваючий. Судинні утворення представлені великими кавернозними тільцями. Вони складались з багаточисленних порожнин, розділених перетинками, і окремих поодиноких відвідних вен.

При різних стадіях геморою відбуваються різні морфогістологічні зміни. Дистрофічно деструктивні зміни спочатку відбуваються в центрі гемороїдального вузла, розповсюджуючись на периферію. Пізніше ці зміни відбуваються в зв’язці Паркса. Наявність або відсутність виражених зовнішніх гемороїдальних вузлів важливий компонент хронічного геморою, на який слід звертати увагу. Виявлена нами принципова різниця між гістологічною картиною різних стадій та видів хронічного геморою потребує диференційованого підходу до тактики хірургічного лікування.

На основі морфологічних досліджень нами розроблений алгоритм хірургічного лікування хворих з різними стадіями хронічного геморою.

При хронічному внутрішньому геморої І-ІІ ст. після неефективного консервативного лікування слід виконувати вакуумне лігування внутрішніх гемороїдальних вузлів. При початкових стадіях геморою патологічні зміни спочатку починають розвиватися в центрі гемороїдального вузла. На периферії вузла судини патологічно не змінені. За допомогою цього методу видаляється найбільш змінена частина гемороїдального вузла.

При хронічному комбінованому геморої І-ІІ ст. після неефективного консервативного лікування слід застосовувати нами розроблений малотравматичний метод лікування геморою (Пат. №16815 України 2006р.). Хронічний комбінований геморой супроводжується патологічними змінами як внутрішніх гемороїдальних вузлів, так і зовнішніх. При цьому залишаються малозмінені структурні елементи на межі між зовнішніми та внутрішніми гемороїдальними вузлами. Збереження зв'язки Паркса веде не тільки до збереження функції останньої, а й зменшує післяопераційний больовий синдром та кількість післяопераційних ускладнень.

При хронічному геморої ІІІ ст. частіше на 3,7,11 год внутрішні та зовнішні гемороїдальні вузли зливаються між собою з формуванням органокомплексів на 3,7,11 год. Причиною такого злиття є руйнування в цих ділянка зв’язки Паркса із заміщенням її рубцевою тканиною. Кавернозна тканина зазнає деструктивних змін. Між гемороїдальними комплексами зубчата лінія фіксована в анальному каналі, гістологічно зв’язка Паркса малозмінена.

В зв’зку із такими змінами при лікуванні хворих з третьою стадією хронічного геморою доцільно і морфологічно обґрунтовано використовувати операцію гемороїдектомію за Millіgan-Morgan. При цій операції видаляються сектора анального каналу з найбільш зміненою тканиною. Мало змінені ділянки анального каналу залишають.

При ІV стадії хронічного геморою кавернозна тканина зливається в єдиний циркулярний конгломерат. Зв’язка Паркса зазнала повної деструкції циркулярно в анальному каналі із заміщенням рубцевою тканиною. Це веде до випадіння не лише гемороїдальної тканини, але й слизової прямої кишки. Ряд морфологічних досліджень виявили, що в 60 % випадків кровопостачання гемороїдальних вузлів забезпечується більше, ніж 3 кінцевими гілками верхньої ректальної артерії. Цей факт пояснює можливість рецидивів після гемороїдектомії за Millіgan-Morgan.

В зв’язку з цим морфологічно та патогенетично обґрунтовано при лікуванні хворих з ІV ст. хронічного геморою використовувати нами розроблену гемороїдектомію із шкірною анопластикою(Пат № 3916 України 2004р.). Розроблена нами гемороїдектомія забезпечує радикальність операції (перетинаються всі основні джерела кровопостачання гемороїдальних вузлів) з відновленням цілісності тканин (післяопераційний рубець має напрям перпендикулярний скороченню анального сфінктера, що сприяє формуванню ніжного еластичного рубця).

Для лікування основної групи хворих з хронічним комбінованим гемороєм І - ІІ ст. з вираженим зовнішнім компонентом та чіткою межею між зовнішніми та внутрішніми гемороїдальними комплексами було використано розроблений нами малотравматичний метод лікування (Пат. №16815 України 2006р.). Він полягає в наступному. Лікування проводилось в амбулаторному порядку в декілька сеансів в проктологічному кабінеті. Під час першого сеансу виконують видалення зовнішніх гемороїдальних вузлів без пошкодження зв’язки Паркса з повним зашиванням післяопераційних ран. Дану процедуру виконують з використанням нами розробленого операційного аноскопу (Пат. №17696 України 2006р.). В післяопераційному періоді хворий слідкує за гігієною промежини. Приймає гіпертонічні сольові ванночки після акту дефекації. Виконує перев’зки післяопераційної рани два рази на добу. Через 2-4 тижні проводять сеанси лігування внутрішніх гемороїдальних вузлів латексними кільцями.

За один сеанс обробляють не більше 2 вузлів. В кінці сеансу видаляють аноскоп з анального каналу з введенням мазі із знеболюючим, протизапальним і венотонічним ефектом. Повторний, частіше заключний, сеанс проводять через 3-4 тижні після першого, коли гемороїдальний вузол з лігатурою відпали, а на їхньому місці рана практично загоїлась.

В післяопераційному періоді після кожного сеанса призначається дієта, багата на харчові волокна; ректальні свічки з протизапальною, знеболюючою та антикоагуляційною дією; пероральні венотоніки та ненаркотичні знеболюючі (при потребі).

Для лікування основної групи пацієнтів із хронічним гемороєм ІV стадії використовували розроблену нами оригінальну гемороїдектомію із шкірною анопластикою (Пат. № 3916 України 2004р.). Лікування проводили в стаціонарі, в проктологічному відділенні КОКЛ. Гемороїдектомію ми проводили в положенні пацієнта лежачи на спині з зігнутими в колінних та кульшових суглобах ногами, закріплених на спеціальних підставках. Операцію на анальному каналі, як на рефлексогенній зоні, виконували під спинномозковою анестезією. Її ми вважаємо адекватним методом знеболення.

Розроблена нами гемороїдектомія полягає в наступному. Висікають внутрішні гемороїдальні вузли на 3, 7 та 11 годинах і перев’язують судинну ніжку. Відновлюють в повздовжньому напрямку слизову анального каналу. При виділенні зовнішніх гемороїдальних циркулярних вузлів викроюють клаптик анодерми із зигзагоподібним краєм. На 6 годинах анального каналу виконують задню відкриту дозовану сфінктеротомію з розсіченням внутрішнього та частково підшкірну порцію зовнішнього анального сфінктера. Вільний край клаптика анодерми зміщують проксимально в анальному каналі і фіксують його до слизової хірургічного анального каналу, закриваючи ним ранову поверхню. При цьому лінія шва утворюється зигзагоподібної форми. В анальний канал вводять газовідвідну трубку і марлеву турунду з гідрофільною гіперосмолярної маззю. Ззовні пов’язку фіксують за допомогою клєолу.

В післяопераційному періоді хворим призначали наркотичні знеболюючі напротязі доби. На наступний день після операції з анального каналу видаляють марлеву турунду з газовідвідною трубкою, ставлять свічки з обліпиховим маслом та виконують пов’язки з гідрофільною гіперосмолярної маззю два рази на добу. Після першого стулу на 3-4 добу призначають гіперосмолярні та антисептичні ванночки 5-6 разів на добу. З 10 доби до повного загоєння ран рекомендуємо виконувати масаж анального каналу. Масаж кожного дня виконується після ранкової ванночки напротязі 5 хв. В анальний канал пацієнт вводить вказівний палець, попередньо вдягнувши ризову перчатку і змастивши його вазеліном. Масаж виконується рухами пальця в вентрально-дорзальному напрямку паралельно осі пальця.

Проведене порівняння малотравматичного метода лікування та закритої гемороїдектомії за Millіgan-Morgan. Основна група була пролікована в амбулаторному порядку, а контрольна - потребувала госпіталізації. Термін непрацездатності пацієнтів в контрольній групі в 3,9 раза вищий, ніж в основній (р<0,05). В ранньому післяопераційному періоді в основній групі ранніх післяопераційних ускладнень не було (Табл. 1).

Таблиця 1

Ускладнення після використання малотравматичного метода

та гемороїдектомії за Millіgan-Morgan

№ З/п | Ускладнення та рецидиви | Після лікування з використанням малотравматичного метода | Після гемороїдектомії за Millіgan-Morgan | Достовір-ність різниці | n | % | n | % | p | 1. | кровотеча | - | - | 4,0 | 4,8 | <0,05 | 2. | гостра затримка сечі | - | - | 5,0 | 5,9 | <0,05 | 3. | анальна тріщина | - | - | 1,0 | 1,2 | >0,05 | 4. | рецидив геморою | 6,0 | 7,8 | 2,0 | 2,4 | >0,05 |

В той час, як в контрольній групі було 5 випадків гострої затримки сечі (5,9%), 4 випадки кровотечі (4,8%). За міжнародною візуально-аналоговою шкалою больовий синдром в контрольній групі в післяопераційному періоді на 3,6 бала вище, ніж в основній (р<0,05). Причому больовий синдром в основній групі зникає на 2 – максимум - 3 день, тоді як в контрольній групі він зменшується до 5,9±0,1 бала і продовжує тривати. Через рік після втручання при об’єктивному обстеженні в основній групі в 7,8% пацієнтів виявлена гіперплазія залишеної кавернозної тканини, тоді як в контрольній групі - у 2,4%. Серед пізніх післяопераційних ускладнень в контрольній групі виявлено хронічну тріщину у 1 хворого, що склало 1,2%. В основній групі пізніх ускладнень не було. З метою порівняння ефективності хірургічного лікування хронічного комбінованого геморою вивчали якість життя, використовуючи опитувач SF-36 (автор – J.E.Ware, 1992).

Обстежені нами хворі через 1 міс після лікування хронічного геморою з використанням малотравматичного метода мали високу фізичну активність, яка наближалась до максимально можливої. Досить високий показник фізичної здатністі виконувати свою роботу (RP) свідчить про незначні фізичні проблеми, що мало обмежують життєдіяльність. Больові відчуття були майже відсутні. Був також високий рівень соціальної активності, достатня емоційна і фізична здатність до спілкування з іншими людьми. Показник загального сприйняття здоров’я (GH) був дещо нижчий відносно інших показників основної групи, але вищий відносно показників контрольної групи, і складав 80,5±2,4. Інші показники, показники оцінки життєздатності, емоційної здатності людини займатись професійною роботою, психічного здоров’я, наближались до максимальних значень.

Всі показники якості життя хворих, прооперованих за Millіgan-Morgan, в порівнянні з основною групою значно нижчі. Більшість показників якості життя більше, ніж в 2 рази нижчі в контрольній групі. А психічне здоров’я, соціальна активність суб’єктивна оцінка настрою, енергійності, життєвих сил - в 4 і більше разів. Різниця всіх показників в основній групі в порівнянні із контрольною достовірна (р<0,05).

Проведене порівняння гемороїдектомії із шкірною анопластикою, закритої гемороїдектомії за Millіgan-Morgan, гемороїдектомії за Whitehead. Лікування всіх груп хворих відбувалось в стаціонарі – в проктологічному відділенні. Середній термін непрацездатності пацієнтів в основній та І контрольній групі достовірно не відрізнявся (р>0,05). А в ІІ контрольній групі на 9,5 днів достовірно більший в порівнянні з основною групою (р<0,05). В ранньому післяопераційному періоді найбільш частим ускладненням була гостра затримка сечі і частіше зустрічалась в другій контрольній групі – 11,1%, в порівнянні з основною і першою контрольною групою – 6,7% (Табл. 2, табл. 3).

Таблиця 2

Ускладення після гемороїдектомії із шкірною анопластикою і за Millіgan-Morgan.

№ ПП | Ускладнення та рецидиви | Після гемороїдектомії із шкірною анопластикою | Після гемороїдектомії за Millіgan-Morgan | Достовір-ність різниці | n | % | n | % | р | 1. | кровотеча | 1,0 | 1,7 | 2,0 | 2,7 | >0,05 | 2. | гостра затримка сечі | 4,0 | 6,7 | 5,0 | 6,7 | >0,05 | 3. | анальна тріщина | 1,0 | 1,7 | 1,0 | 1,3 | >0,05 | 4. | рецидив геморою | - | - | 4,0 | 5,3 | <0,05 | В цих випадках виконували одноразову катетеризацію сечового міхура. Наступним по частоті ускладненням була кровотеча. Найрідше це ускладнення зустрічалось в основній групі і складало 1,7%, що в 1,6 раза рідше, ніж в першій контрольній групі (2,7%), і в 2,5 рази рідше, ніж в другій контрольній групі (4,4%). При даному ускладненні в усіх випадках була виконана ревізія післяопераційних ран з прошиванням судин, що кровили. Больовий синдром оцінювали з використанням міжнародної візуально-аналогової шкали, а також за необхідністю призначення наркотичних анальгетиків. Всім пацієнтам даних груп були призначені наркотичні анальгетики. Вираженість больового синдрому, оціненого за візуально-аналоговою шкалою, в середньому складала в основній групі - 7,6±0,1 бала, а в першій контрольній – 7,5±0,1, в другій контрольній – 8,8±0,1 бала. Статистично достовірної різниці у вираженості больового синдрому між основною і першою контрольною групою не виявлено (р>0,05). Больовий синдром у другій контрольній групі на 1,5 бали сильніший, ніж в основній групі (р<0,05).

Через рік після втручання при об’єктивному обстеженні в першій контрольній групі в 6,7% пацієнтів виявлена гіперплазія залишеної кавернозної тканини. Серед пізніх післяопераційних ускладнень в основній групі виявлено хронічну тріщину у одного хворого, що склало 1,7%, тоді як в першій контрольній групі -1,3%, а в другій контрольній групі – 8,9%. Крім цього, в другій контрольній групі в 4,4% виявлено стриктуру анального каналу і недостатність анального сфінктера, а в 15,5% спостерігали рану, що тривало не загоювалась.

Таблиця 3

Ускладення після гемороїдектомії із шкірною анопластикою і за Whitehead.

№ ПП | Ускладнення | Після гемороїдектомії із шкірною анопластикою | Після гемороїдектомії за Whitehead | Достовір-ність різниці | n | % | n | % | р | 1. | кровотеча | 1,0 | 1,7 | 2,0 | 4,4 | >0,05 | 2. | гостра затримка сечі | 4,0 | 6,7 | 5,0 | 11,1 | >0,06 | 3. | стриктура | - | - | 2,0 | 4,4 | <0,05 | 4. | анальна тріщина | 1,0 | 1,7 | 4,0 | 8, 9 | <0,05 | 5. | недостатність анального сфінктера | - | - | 2,0 | 4,4 | <0,05 | 6. | рана, що тривало не загоювалась | - | - | 7,0 | 15, 6 | <0,05 |

З метою порівняння ефективності хірургічного лікування хронічного геморою ІVст. вивчали якість життя, використовуючи опитувач SF-36. Через 1 міс. після оперативного лікування якість життя в основній групі хворих достовірно не відрізняється від якості життя в І контрольній групі (р>0,05). Виявлена достовірна різниця значень більшості показників якості життя між основною і ІІ контрольною групою (р<0,05). У хворих після гемороїдектомії із шкірною анопластикою показники якості життя в 2 ,5 раза вищі, ніж у хворих після гемороїдектомії за Whitehead.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлене науково-практичне вирішення актуального завдання покращення результатів хірургічного лікування хворих на геморой внаслідок розробки та впровадження вдосконалених методик хірургічного втручання в залежності від морфологічних змін в гемороїдальних комплексах.

1. Причинами незадовільних результатів при хірургічному лікуванні хронічного геморою є недосконалість існуючих методів лікування та неадекватне морфологічним змінам їх використання.

2. Дистрофічно-деструктивні зміни в підслизовому шарі анального каналу на початку захворювання при хронічному геморої І-ІІ ст. відбуваються в центрі гемороїдального вузла, з розповсюдженням на периферію вузла. При прогресуванні захворювання дистрофічно-деструктивні зміни розповсюджуються за межі гемороїдального вузла і призводять при ІІІ – ІVст. хронічного геморою до деструкції стуктурних елементів зв’язки Паркса із заміщенням їх рубцевою тканиною.

3. При хронічному комбінованому геморої І-ІІ ст. використання запропонованого малотравматичного метода в порівнянні з операцією Millіgan-Morgan при збереженні радикальності оперативного втручання веде до зменшення терміну непрацездатності в 3,8 раза, зменшення вираженості больового синдрому після втручання на 3,6 бала за візуально-аналоговою шкалою оцінки больового відчуття, зменшує кількість післяопераційних ускладнень.

4. Показники якості життя при лікуванні хворих з хронічним комбінованим гемороєм І-ІІ ст. з використанням запропонованого малотравматичного метода в 3 рази перевищують останні після гемороїдектомії за Millіgan-Morgan.

5. При хронічному геморої ІV ст. виконання гемороїдектомії із шкірною анопластикою веде, порівняно із операцією Millіgan-Morgan, до більшої радикальності оперативного втручання, а порівняно із операцією Whitehead, до зменшення середнього терміну непрацездатності на 9,5 днів, достовірного зменшення вираженості больового синдрому на 1,5 бала та зменшення пізніх післяопераційних ускладнень.

6. У хворих з хронічним гемороєм ІV ст. після запропонованої гемороїдектомії із шкірною анопластикою показники якості життя в 2,5 раз вищі, ніж у хворих після гемороїдектомії за Whitehead.

7. Використання розробленого алгоритму хірургічного лікування хронічного геморою на основі вдосконаленої класифікації в залежності від морфологічних змін в гемороїдальних комплексах дозволило при початкових стадіях кількість ускладнень зменшити у 2,3 раза, при пізніх стадіях в 1,6 разіа.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Палієнко Р.К., Андрієць В.С., Андрієць Ю.В. Малотравматична тактика лікування хронічного геморою // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.- 2006.- Т. 10, №3.- С. 5-8.

2. Палиенко Р.К., Андриец В.С. Опыт вакуумного лигирования геморроидальных узлов // Амбулаторная хирургия. – 2006.- № 3.- С. 4-7.

3. Мамчич В.І., Палієнко Р.К., Семіног В.І., Кебкало А.Б., Андрієць В.С., Довбненко О.М., Сахарук В.Г. Особливості вакуумного перетискання гемороїдальних вузлів // Львівський медичний часопис.- 2005.- Т. ІХ, №2.- С. 79-80.

4. Палієнко Р.К., Андрієць В.С. Профілактика ускладнень після гемороїдектомії / Науковий вісник Ужгородського університету.- 2003.- №20.- С 192-194.

5. Мамчич В.І., Палієнко Р.К., Андрієць В.С., Йосипенко М.О. Лікування гострого геморою з використанням мініінвазивних методик // Хірургія України. – 2006.- № 2. – С. 72-74.

6. Андрієць В.С., Палієнко Р.К., Пироговський В.Ю. Застосування мініінвазивних технологій при гострому геморої // Клінічна хірургія.- 2005.- № 11-12.- С. 5.

7. Мамчич В.І., Палієнко Р.К., Андрієць В.С., Пироговський В.Ю., Йосипенко М.О. Гемороїдектомія із шкірною анопластикою // Хірургія України. – 2007.- № 1. – С. 94-98.

8. Пат. 16815 Україна, МПК А 61 В 17/00. / Андрієць В.С., Палієнко Р.К. – Заявл. 24.03.2006; Опубл. 15.08.2006. Бюл.№ 8. Спосіб лікування геморою.

9. Пат. 3916 Україна, МПК А 61 В 17/00. / Андрієць В.С., Палієнко Р.К. – Заявл. 01.04.2004; Опубл. 15.12.2004. Бюл.№ 12. Спосіб оперативного лікування геморою із збільшеними циркулярно гемороїдальними вузлами.

10. Пат. 17696 Україна, МПК А 61 В 1/31. / Андрієць В.С., Палієнко Р.К. – Заявл. 24.03.2006; Опубл. 16.10.2006. Бюл.№ 10. Операційний аноскоп.

11. Мамчич В.І., Андрієць В.С., Палієнко Р.К. Порівняльна характеристика хірургічних методів лікування геморою // Матеріали ІІ з’їзду колопроктологів України за міжнародною участю. – Львів. – 2006.- С. 177-180.

12. Палієнко Р.К., Пироговський В.Ю., Андрієць В.С. Особливості вакуумного лігування гемороїдальних вузлів. Матеріали ІІ з’їзду колопроктологів України за міжнародною участю. – Львів. – 2006.- С. 407-410.

АНОТАЦІЯ

Андрієць В.С. Порівняльна оцінка методів хірургічного лікування геморою та покази до них. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Національна медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2007.

Дисертацію присвячено питанням патоморфології та лікуванню хронічного геморою. В морфологічному розділі роботи вивчено зміни сполучнотканинних структур та хронологію їх змін в різних ділянках анального каналу. На основі патоморфологічних досліджень деталізована класифікація хронічного геморою. Клінічний розділ роботи висвітлює результати лікування 341 хворого хронічним гемороєм. Визначені показання до різних методів лікування геморою, розроблено та впроваджено в практику малотравматичний метод лікування комбінованого геморою. Та вдосконалені раніше мало розповсюдженні, але високоефективні хірургічні методи лікування хронічного геморою. Отримані позитивні результати при використанні малотравматичного методу лікування комбінованого геморою в 92% хворих та гемороїдектомії з шкірною анопластикою в 89,9% хворих.

Ключові слова: геморой, гемороїдектомія, анопластика, малотравматичний метод, вакуумне лігування, шкірна анопластика.

АННОТАЦИЯ

Андриец В.С. Сравнительная оценка методов хирургического лечения геморроя и показания к ним.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МОЗ Украины, Киев, 2007.

Диссертация посвящена вопросам патоморфологии и лечению хронического геморроя. В морфологическом разделе работы изучены изменения соединительнотканных структур и хронология их изменения в разных участках анального канала. При разных стадиях геморроя происходят разные морфогистологические изменения. Дистрофично-деструктивные изменения сначала происходят в центре геморроидального узла, распространяясь на периферию. Позже эти изменения происходят в связке Паркса. Наличие или отсутствие выраженных внешних геморроидальных узлов дополняют гистологическую картину. Обнаруженная нами принципиальная разница между гистологической картиной разных стадий и видов геморроя требует дифференцированного подхода к тактике хирургического лечения.

На основании патоморфологических исследований детализированна классификация геморроя, разработан алгоритм хирургического лечения