МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І. ГЕОРГІЄВСЬКОГО

АМЕТШАЄВА ЗЄРА ЗИНАРIВНА

УДК: 616.248-053.2:612.017.1:612.65

КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНИЙ ПЕРЕБІГ БРОНХІАЛЬНОЇ

АСТМИ У ДІТЕЙ ЗАЛЕЖНО

ВІД РІВНЯ ФІЗИЧНОГО РОЗВИТКУ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України,
завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Больбот Юрій Кононович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної педіатрії з курсом неонатології №2;

доктор медичних наук, професор Кобець Тетяна Володимирівна, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України,
завідуюча кафедри пропедевтики педіатрії

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра педіатрії №2 з курсом медичної генетики та неонатологіi, м. Київ.

Захист відбудеться 26.06.2007 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.01 при Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного
університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України (95006, м. Сімферополь, бульвар Леніна 5/7).

Автореферат розісланий 25.05.2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Є.П. Смуглов

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність тими. Проблема бронхіальної астми (БА) є однією з актуальних у сучасній педіатрії і дитячій алергології. БА займає провідне місце серед хронічних захворювань дитячого віку (Балаболкин И.И., Ласица О.И., 2003; Антипкин Ю.Г. 2004; Фещенко Ю.И. 2000; Josef Christin L.M., 1999; Aalbers R., Backer V., Kava T. T., 2004). Це пов'язано зі зростанням цього захворювання, тяжчим його перебігом, “омолоджуванням” астми, почастішанням летальних наслідків під час астматичного статусу. Як відомо, БА вражає людей всіх вікових груп і особливо дітей. Її поширеність у популяції коливається від 5 до 15% в різних країнах (Ласица О.И., Ласица Т.С., 2001).

У теперішній час на базі сучасних уявлень про причини виникнення БА розроблені досить ефективні методи попередження нападів і запропоновані довгострокові лікувальні програми, які формують новий підхід до подоланню захворювання (Волосовец О.П., 2003; Чучалин А.Г., 2003,). Але разом з тим бронхіальна астма, як медична проблема, має набагато більше невирішених питань, ніж задовільних відповідей. Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених цій проблемі, немає однозначної відповіді на причини виникнення бронхіальної астми.

Численні дослідження, які присвячені вивченню патогенезу БА, значно розширили уявлення про цю патології. Значним досягненням у розумінні механізму бронхоспазму стала алергічна теорія, висунута на початку ХХ століття. Велике значення мало з'ясування патогенетичної ролі різних медіаторів, що виділяються тучними клітинами, макрофагами, еозинофілами, лімфоцитами і тромбоцитами. Відомо, що кооперативна взаємодія між клітинами імунної системи забезпечується за допомогою секреції і рецепції медіаторів запалення, таких як інтерлейкіни, інтерферони, фактори некрозу пухлин, колонієстимулюючі і трансформуючі чинники і ряд інших сполук (Медуницин Н.В., 1993; Потапнев М.П., 2002; Фильченков А.А., Стойка Р.С., 2005; Merino R., Ganan Y., Macias D., 1998)

Інтерес представляють дослідження в області вивчення апоптозу імунокомпетентних клітин. Порушення з боку запрограмованої “фізіологічної” клітинної загибелі призводять до розвитку захворювання, внаслідок неадекватної імунної відповіді на будь-який ендо- і екзогенний вплив (Сепиашвили Р.И., Шубич М.Г., Колесникова Н.В., 2000; Владимирская Е.Б.,2002; Ильинская И.Ф., 2002; Минеев В.Н., Нестерович И.И., Оранская Е.С., 2003; Горлов О.О. 2005; Кerr J.F.R., Harmon B.V., 1991; Jones A., 2001).

Бойчук С. В., Мустафін І. Р. (2001) в своїй роботі вказують на стійкість лімфоцитів до апоптозу хворих на бронхіальну астми, в порівнянні зі здоровими людьми. У дослідженнях Царева В. П. і Тітова Л. П. (2002) показано, що стійкість лімфоцитів до апоптозу зменшується під дією глюкокортикоїдів, плазмоферезу та ультрофіолетового опромінювання.

У роботі Мамучишвілі І.Г. та співат. (2004) показано, що у хворих, які страждають на бронхіальну астму, відмічається посилення апоптозу лімфоцитів. Більшість робіт, присвячених апоптозу, проводилися в період загострення БА. Однак інтерес представляє процес апоптозу імунокомпетентних клітин і у період ремісії даного страждання.

Як відомо, хронічна гіпоксія, яка має місце при бронхіальній астмі, призводить до затримки фізичного розвитку (Эрман М.В., 2001; Шабалов Н.П. 2002). Крім того, зниження маси тіла при БА пов'язано з вимушеної гіподинамією (Эрман М.В., 2001). Цікавий той факт, що порушення в клітинній і гуморальній ланках імунітету у дітей із затримкою росту виявилися у вигляді зниження кількості Т- лімфоцитів і дисімуноглобулінемії (Смиян И.С., Луговая О.И., Алексеенко Л.И., 1991). До теперішнього часу відкритим залишається питання про зв'язок механізму формування імунного дисбалансу з рівнем фізичного розвитку дітей у різні періоди перебігу БА.

У своїй роботі Стойка Р.С. і Кусень С.І. (1999) показують, що трансформуючий чинник зросту (ТФР-) регулює проліферацію і диференціацію різних клітин в організмі людину, в той же час на клітини імунної системи він діє переважно як супресор. Цікавий зв'язок між порушеннями фізичного розвитку дітей, рівнем ТФР- та активністю клітин імунної системи.

Це питання в педіатрії залишається маловивченим. Оскільки в дитячому віці відмічається нестійкий гомеостаз, внаслідок морфофункціональних перебудов, зв'язаних із ростом і розвитком дитини.

З урахуванням вищевикладеного передумоваю даного дослідження стала теза про взаємозв'язок між рівнем фізичного розвитку та активністю імунокомпетентних клітин за допомогою ТФР-.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України: “Ефективність лікування поширених захворювань у дітей на різних етапах реабілітації” (шифр 02/10, номер державної реєстрації 0102U006362).

Мета дослідження: Оцінити особливості клініко-імунологічного перебігу бронхіальної астми та встановити характер порушення апоптозу імунокомпетентних клітин дітей з різним рівнем фізичного розвитку.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості фізичного розвитку дітей, які страждають на бронхіальну астму і залежність його від тяжкості БА, віку перших проявів і тривалістю страждання;

2. Встановити особливості стану апоптозу лімфоцитів у дітей, які страждають на БА, в різні періоди захворювання і виявити зв'язок між активніостю апоптотичного процесу та рівня фізичного розвитку пацієнтів з даною патологією;

3. Визначити особливості продукції трансформуючого ростового фактора- у хворих на БА і зв'язок його з фізичним розвитком дітей;

4. Вивчити особливості імунопатологічної реактивності дітей, які страждають на БА, в залежності від рівня фізичного розвитку;

5. Провести комплексну оцінку ефективності включення антигомотоксичних препаратів (“Lymphomyosot”, “Mucosa compositum”, “Bronchalis-Heel”), включених до стандартного комплексу терапії БА у дітей в різні періоди захворювання.

Об'єкт дослідження: особливості клініко-імунологічного перебігу бронхіальної астми та характер порушення апоптозу імунокомпетентних клітин дітей з різним рівнем фізичного розвитку.

Предмет дослідження. Показники фізичного розвитку, клітинного і гуморального імунітету, рівень активності та апоптозу імунокомпетентних клітин, рівень ТФР- у дітей в періоді загострення і ремісії БА і в динаміці терапії антигомотоксичними препаратами.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, функціональні (комп'ютерна спірографія), дослідження імунної системи (клітинного імунітету: CD3, CD4, CD8, CD16, CD20, CD25; гуморального імунітету: IgE), дослідження апоптотичних процесів (CD95, Annexin V), дослідження рівня ТФР- і оцінка фізичного розвитку дітей (методом центильных рядів і лінійних діаграм).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено закономірності продукції ТФР- у дітей з БА і зв'язок цього показника з рівнем фізичного розвитку. Показано вплив цього чинника на клітини імунної системи при бронхіальній астмі.

Вперше вивчено рівень Annexin V, що забарвлює фосфотидилсерин, показника клітин, що вступили на шлях апоптозу. Виявлено посилення апоптозу лімфоцитів за рахунок CD8 лімфоцитів і зниження активності цих клітин, що призводить до неадекватно бурхливої відповіді імунної системи, що спостерігається при БА.

Науково доведено патогенетичну доцільність включення антигомотоксичних препаратів до комплексу реабілітаційних заходів. Вперше застосована комбінація “Lymphomyosot”, “Mucosa compositum” и “Bronchalis-Heel” при загостренні БА. При ремісії БА на етапі санаторно-курортного лікування застосовувалася комбінація “Lymphomyosot” и “Mucosa compositum”.

У ході дослідження встановлено, що призначення антигомотоксичнтх препаратів сприятливо впливає на показники клітинного і гуморального імунітету і сприяє продовженню ремісії даного страждання.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано використання методу визначення рівня лімфоцитів, що несуть на своїй поверхні CD95 рецептор, з метою підвищення ефективності терапії, а також прогнозування результатів лікування. Одержані результати дозволили нам заключити, що показник апоптозу імунокомпетентних клітин CD 95 обернено пропорційний показникам кількості і активності супресорної ланки лімфоцитів. Рівень CD 95 корелює з тяжкістю запального процесу при бронхіальній астмі і зі ступенем імунопатологічних порушень. Отже, рівень апоптотичних лімфоцитів є індикатором виразності запального процесу в організмі і може служити показником ефективності терапії.

Запропоноване застосування комбінації антигомотоксичних препаратів “Lymphomyosot” + “Mucosa compositum” + “Bronchalis-Heel” у дітей з бронхіальною астмою в періоді загострення захворювання і “Lymphomyosot” + “Mucosa compositum” в періоді ремісії, що дозволило підвищити ефективність базисної терапії (більш виражена позитивна динаміка показників ФЗД, нормалізація показників імунного статусу), зменшити терміни перебування в стаціонарі, подовжити період ремісії, за рахунок корекції імунного і цитокінового дисбалансу організму.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджені в клінічну практику першої дитячої міської лікарні м. Сімферополя, республіканській дитячій клінічній лікарні м. Сімферополя, санаторію “Лучезарний”, “Орленок”, “Смена”, “Юбилейный”, “Здравниця”, міжнародного дитячого медичного центру “Дружба” м. Євпаторія.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено аналіз наукової і патентної літератури з даної проблеми, поставлена мета і задачі дослідження. Автором проведено клінічне дослідження, визначення рівня фізичного розвитку, аналіз лабораторних показників дітей, які страждають на БА, а також проаналізована ефективність терапії даного контингенту хворих. Самостійно проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написаний текст дисертації, сформульовані висновки і практичні рекомендації, проведено впровадження одержаних результатів в лікувальну практику.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були повідомлені та обговорювались на засіданнях кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського, в матеріалах з’їздів, конференцій, тезах доповідей наступних науково-практичних конференцій: щорічні наукові читання лікарів Євпаторійського курорту “Аcta Eupatorica” “Актуальные вопросы санаторно-курортної реабилитации в Евпатории” (Євпаторія, 2006, 2007); VI, VII Конгрес фізіотерапевтів і курортологів Автономної республіки Крим “Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии” (Євпаторія, 2006); Науково- практична конференція “Актуальные вопросы реабилитаци детей из регионов антропогенного загрязнения ” (Євпаторія, 2005,2006); щорічні наукові читання “День науки” (Сімферополь, 2004, 2005, 2006, 2007).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, з яких 8 статей в наукових спеціалізованих виданнях, рекомендованих ВАК України (3 без співавторів), 1 стаття та 1 тези матеріалах конференції.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено на 146 сторінках комп’ютерного тексту і складаються зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку 262 використаних літературних джерел (159 – кирилицею , 103 – латиницею ). Робота ілюстрована 43 таблицями і 8 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 190 дітей віком від 7 до 15 років (119 хлопчиків і 71 дівчинка), які страждають на бронхіальну астму. На базі Республіканської дитячої клінічної лікарні і першої дитячої міської лікарні було обстежено 110 хворих з БА в періоді загострення, 80 пацієнтів, що знаходилися в періоді ремісії даного захворювання, були обстежені на базах санаторіїв “Дружба” і “Лучезарный” м. Євпаторія. Контрольну групу склали 30 практично здорових дітей того ж віку. Верифікація діагнозу БА проводилася на підставі даних анамнезу (тяжкість симптомів, обмеження активності, порушення сну, частоти і тривалості симптомів захворювання, попередніми госпіталізаціями або зверненнями за екстреною допомогою), клінічних (перкусія і аускультація легенів, виявлення участі в акті дихання допоміжної мускулатури), лабораторних даних і результатів інструментальних методів дослідження (спірографія – з визначенням основних параметрів ФЗД) згідно з рекомендаціями Українського консенсусу з діагностики і лікування бронхіальної астми у дітей. Діагноз БА з оцінкою ступеня тяжкості (інтермітуюча, персистуюча – легкий, середньотяжкий і тяжкий) встановлювався у відповідності з рекомендаціями Міжнародних Консенсусів, а також згідно наказу МОЗ України за № 767 від 27.12.2005 року.

Комплексне клініко-функціональне, лабораторне обстеження проводилося в динаміки: при надходження в стаціонар чи в санаторій (на 3-5 день) і після курсу терапії.

Вівчення функції зовнішнього дихання проводилося методом комп'ютерної спірографії за допомогою апарата “Pneumoscope” (фірми “Jaeger”, Німеччина). Визначалися найбільш інформативні показники петлі потік-об'єм: об'єм життєвої ємності легенів (ЖЄЛ), форсована життєва ємність легенів (ФЖЄЛ), об'єм форсованого видоху за одну секунду (ОФВ1), пікова швидкість видиху (ПШВ), максимальна об'ємна швидкість у момент видоху 25, 50 і 75% ЖЄЛ (МОШ 25, МОШ 50 і МОШ 75).

У всіх дітей визначали антропометричні показники (росту, масу тіла). Рівні фізичного розвитку оцінювали за допомогою центильних рядів і методом лінійних діаграм.

Визначення рівня фізичного розвитку методом центильних рядів проводилося за стандартами розроблених для кримських школярів кафедрою гігієни Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського. Показники, що укладаються в коридор між 25 і 75 центилями включно, відносили до середніх величин. Нижче і вище за середні показники, що відповідали з 10 по 25 і з 75 по 90 центили відповідно. З 3 по 10 центили – низькі показники, нижче 3 центиля – украй низькі. З 90-97 – високі і вище 97 центиля – украй високі показники.

Метод лінійних діаграм дозволяє оцінити фізичний розвиток дитини, враховуючи сукупність показників росту і маси тіла обстежуваного. У діаграмах, на осі абсцис, є всі варіанти довжини тіла з розбиттям їх на середні, вище, нижче за середніх, високі і низькі величини. На осі ординат вказані величини маси тіла. Оцінюючи фізичний розвиток з методом лінійних діаграм, діти розподілялися на 2 категорії: діти з гармонійним розвитком і дисгармонійним розвитком.

Вивчення імунокомпетентних клітин проводилося імунофлуоресцентним методом з використанням моноклональних антитіл: ІКО-90 виявляв CD3 антиген, характерний для зрілих Т- лімфоцитів, ІКО-86–CD4 антиген (присутній на популяції Т-клітин, що виконують хелперно-індукторні функції), ІКО-31 – CD8 (Т-лімфоцити, що володіють супресорною і цитотоксичною функцією), ІКО-116 виявляли CD16 антиген, характерний для NK-клітин, ІКО-12 виявляли CD22 на поверхні зрілих В- лімфоцитів ІКО-105 – CD25 (направлені проти рецептора ІЛ-2, що присутній на активованих лімфоцитах і не взаємодіє з іншими клітинами крові) (НПК “Препарат”, Нижній Новгород, Росія).

Визначення концентрації сумарного імуноглобуліну Е (IgE) проводилося твердофазним методом імуноаналізу за допомогою набору “IgE-ИФА-БЕСТ-стрип” фірми “Вектор-Бест (п.Кольцово, Новосибірська обл., Росія).

Вивчення рівня сироваткового TGF-1 проводилося за допомогою імуноферментного аналізу з використанням тест-системи “TGF-1 ELISA KIT”, виробництва фірми DRG (Німеччина). Ця молекула продукується великою кількістю клітин і типами тканин, наприклад, тромбоцитами, кістковою тканиною, плацентою і нирками. Цей цитокін модулює ембріональний розвиток, формування кісток, розвиток молочних залоз, загоєння ран, гемопоез, циклічний розвиток клітин і продукцію екстрацелюлярного матриксу. Він також інгібує Т- і В-клітинну проліферацію і діє як антизапальний агент як “in vivo”, так і “in vitro”. TGF-1 інгібує дозрівання і активність макрофагів.

Вивчення апоптозу імунокомпетентних клітин проводилося імунофлуоресцентним методом з використанням моноклональних антитіл: ІКО-160 виявляв FAS/APO-1 антиген (CD95), що опосередковує апоптоз. Рівень аннексину V (Vac-) за допомогою ІФА методу тест системою “Annexin V ELISA kit” виробник фірма Bender Med (Austria). Аннексин V зв'язується переважно з фосфотидилсерином (PS), який експонується на клітинах в період апоптозу. Як тільки PS експонується на клітинній поверхні, клітина проявляє прокоагулянтну і прозапальну активність. Аннексин V, зв'язуючись з представленими на поверхні апоптотичних клітин PS, інгібує прокоагулянтну і прозапальну активність клітин, що гинуть.

Враховуючи, що в основі БА лежить хронічне запалення бронхів, що виявляється спазмом гладкої мускулатури бронхів, гіперсекрецією слизу і набряком стінки бронхів, ми вирішили до стандартної терапії додати антигомотоксичні препарати (АГТП), що мають відхаркувальну, спазмолітичну, протикашельну, протизапальну, лімфодренажну і репаративну дію. З цією метою дітям, які страждають на БА в періоді загострення, призначався комплекс АГТП: “Lymphomyosot” по 10 крапель 3 рази на день, “Bronchalis-Heel” по 1 таблетці сублінгвально 3 рази на день і з 10 дня препарат “Mucosa compositum” по 2,2 мл (1 амп.) 1 раз в 3 дня 5 ін'єкцій. Пацієнтам, що знаходяться на санаторно-курортному етапі реабілітації, проводилася терапія препаратами “Lymphomyosot” по 10 крапель 3 рази в день протягом 21 дня і з 5 дня перебування в санаторії “Mucosa compositum” внутрішньом'язовий по 2,2 мл (1 амп.) 1 раз в 3 дня 5 ін'єкцій.

У залежності від варіантів диференційованої терапії всіх обстежених дітей розділили на чотири групи: 1 група – діти, які страждають на бронхіальну астму в періоді загострення, що отримували поруч із стандартною терапією антигомотоксичні препарати (“Lymphomyosot”, “Mucosa compositum” и “Bronchalis-Heel”) – 30 осіб; 2 група – хворі на бронхіальну астму в періоді загострення, що отримували тільки стандартну терапію – 80 осіб; 3 група – хворі на бронхіальну астму в періоді ремісії захворювання, що отримували санаторно-курортне лікування та антигомотоксичні препарати (“Lymphomyosot” и “Mucosa compositum”) – 30 дітей; 4 група – діти з бронхіальною астмою в періоді ремісії, що отримували тільки санаторно-курортне лікування – 50 осіб. У кожній групі виділялися 2 підгрупи: гармонійно і дисгармонійно розвинених дітей.

Групи за віком, статю, клінічними особливостями захворювання, супутньою патологією, рівнем фізичного розвитку, початковим показникам імунного і цитокинового статусу були репрезентативними. Катамнестичне спостереження тривало 1 рік. Критеріями оцінки ефективності лікування були: частота і тяжкість нападів БА.

Статистичну обробку одержаної інформації проводили за допомогою методів варіаційної статистики. При порівнянні статистичних сукупностей використовували t-критерій Ст’юдента, U-критерій Уілкоксона-Манна-Уїтні -критерій Фішера, Т-критерій Уіїлкоксона. Для виявлення зв'язку між досліджуваними показниками розраховувалися показники кореляційного аналізу з обчисленням парних коефіцієнтів кореляції Спірмена (r) (Гельман В.Я., 1999). Статистичний аналіз проводився за допомогою пакету програм Microsoft Statistica v. 6.0 (StatSoft, USA).

Результати дослідження та їх обговорення. При надходженні в клініку 105 (95,45%) пацієнтів із загостренням БА скаржилися на напади затрудненого дихання, 52 (47,27%) дитини на відчуття стиснення в грудях, 76 (69%)дітей на задишку, частий кашель - 98 (89%) дітей, затруднення носового дихання - 82 (74,5 %) обстежених, підвищену стомлюваність - 54 (49,09%) дитина, слабкість - 48 (43,63%) дітей, порушення сну - 56 (50,91%) пацієнтів. На момент обстеження дітей, що знаходяться в періоді ремісії БА, 15 (18,75 %) пацієнтів скаржилися на дратівливість, слабкість, підвищену стомлюваність. Клінічних проявів, характерних для періоду загострення захворювання у даної категорії дітей виявлено не було.

Оцінка маси тіла методом центильних рядів показала, що у дітей низька і нижче за середнє маса зустрічається частіше при середньо-тяжкому і тяжкому перебігу персистуючої БА (у 32% і 33,3% відповідно). Висока маса тіла вірогідно частіше відмічалася у дітей з легким перебігом БА – 10 %, ніж із середньо-тяжким перебігом – 1,5%. Висока маса тіла не реєструвалася у дітей з тяжким перебігом БА.

Показники зросту дітей з БА, оцінені за допомогою центильного методу, показали, що низький зріст частіше зустрічався при тяжкому (16,6%) і середньо-тяжкому (12%) перебігу захворювання. Зріст вище за середній був зафіксований у 47% дітей з легким перебігом (1 і 2 ступенем) БА, тоді як у хворих із 3 ступенем він реєструвався тільки в 17% випадків, а з 4 – в 16,6%. Цікавий той факт, що серед дітей хворих на БА, не було виявлено жодної дитини з високим зростом.

Комплексна оцінка маси тіла і зросту дітей методом лінійних діаграм показала, що у 27% (52 пацієнти) обстежених дітей відмічався дисгармонійний розвиток, причому 22% (42 особи ) мали затримку маси і/або зросту, а у 5% (10 дітей) відмічалася тільки надмірна маса тіла. Розподіл дітей з БА і затримкою фізичного розвитку за тяжкістю перебігу захворювання був наступним: з 1 ступенем астми 7,14%, з 2 і 3 ступенем по 42,86% і з 4 – 7,14% обстежених пацієнтів. Кореляційний зв'язок між рівнем фізичного розвитку і тяжкістю перебігу захворювання був слабким вірогідним (r=-0,20, Р<0,05).

Середня тривалість захворювання гармонійно розвинених дітей склала 7,25±0,25 роки. Більша була тривалість страждання у пацієнтів з відставанням маси і/або зросту 8,7±0,28 років (Р<0,05). Найменша тривалість страждання відмічається в групі дітей з надмірною масою тіла (7,08±0,36 років) (Р>0,05). Середній вік дебюту БА у гармонійно розвинених хворих склав 4,54±0,14 роки, у дітей із ЗФР прояви в середньому почалися в 3,48±0,02 (Р<0,05) років, а у пацієнтів з надмірною масою тіла перші прояви почалися в середньому в 5,58±0,14 роки (Р>0,05).

Аналіз кореляцій між показниками рівня фізичного розвитку і тривалості страждання виявив зв'язок середньої сили (r=0,40, Р<0,05), з віком дебюту страждання зв'язок був вірогідний (r=-0,63, Р<0,05). Взаємозв'язок показників рівня розвитку і статі дитини був слабким і не вірогідним (r=0,08, Р>0,05).

Вивчення чинників ризику розвитку при БА залежно від рівня фізичного розвитку показав, що алергічні захворювання у найближчих родичів однаково часто зустрічаються в обох групах. А високі рівні IgE в анамнезі частіше відмічалися в групі дисгармонійно розвинених дітей. Аналіз причинних чинників виявив великий відсоток хворих з харчовою і пилковою алергіями в групі дисгармонійно розвинених пацієнтів. Також в цій групі частіше відмічалися ГРВІ, як трігери БА.

Порівняльний аналіз супутньої патології хворих з різним рівнем фізичного розвитку виявив наявність у більшого відсотка дітей із ЗФР такої патології, як атопічний дерматит, аденоїдит і хронічний ринофарингіт. Враховуючи вищі рівні IgE в анамнезі, велику значущість харчової і пилкової алергії, як індуктора БА і частіша наявність супутньої хронічної патології ЛОР-органів, можна відмітити, що роль хронічного запального процесу в носоглотці сприяє порушенню імунітету слизистих оболонок дихальних шляхів. Порушення функціонування слизистої верхніх дихальних шляхів при підвищеній їх проникності сприяє сенсибілізації організму і підтримує хронічне запалення в носоглотці і виразність шкірних проявів алергічного процесу.

У клінічних проявах у пацієнтів з гармонійним і дисгармонійним розвитком яких-небудь відмінностей виявлено не було. У всіх дітей із загостренням бронхіальної астми відмічався сухий спастичний кашель, коробковий відтінок перкуторного звуку, сухі свистячі хрипи при аускультації. Тривалість періоду нападу у дітей з гармонійним фізичним розвитком склала в середньому 9,13±0,14 днів, з дисгармонійним розвитком – 14,1±1,23 днів (Р<0,05).

Порівняльний аналіз показників ФЗД у хворих з БА залежно від рівня розвитку показав, що у дисгармонійно розвинених дітей в періоді загострення показники ОФВ1 і МОШ75 були нижчі, а в періоді ремісії – ФЖЄЛ, ОФВ1, МОШ50 і МОШ75 (Р<0,05). Такі зміни, мабуть, пов'язані зі зменшенням м'язової маси тіла, і як наслідок цього зниженням тонусу дихальної мускулатури.

Аналіз показників клітинної і гуморальної ланок імунітету у дітей в період загострення і ремісії БА виявив одновекторний характер змін, які були більш виражені у дітей в періоді загострення захворювання. Порушення клітинного імунітету характеризувалися дисбалансом хелперно-супресорної ланки Т- лімфоцитів і підвищенням імунорегуляторного індексу, який був вірогідно вищий, ніж у контрольній групі дітей (Р<0,05).

У дітей із загостренням БА вірогідне зниження відносного і абсолютного числа супресорних Т- лімфоцитів спостерігалося на тлі підвищення хелперної ланки Т-клітин і відносної та абсолютної кількості В- лімфоцитів (Р<0,05).

У своєму дослідженні ми виявили підвищення абсолютної і відносної кількості активних лімфоцитів (CD25) і лімфоцитів, що несуть на поверхні CD95 рецептор (Р<0,05). Кореляційний аналіз показників клітинного імунітету показав, що на загальну кількість Т- лімфоцитів в основному впливає кількість супресорних лімфоцитів (r=0,83, Р<0,05). Показник ІРІ також більше залежить від рівня супресорів (r=-0,92, Р<0,05), ніж від кількості хелперів (r=0,28, Р<0,05). Посилення апоптозу зачіпало переважно супресорні лімфоцити (r=-0,64, Р<0,05).

Зниження кількості і виживаємості супресорів призводило до підвищення кількості і активності В- лімфоцитів. Це підтверджується вірогідними зв'язками між показниками В-лімфоцитами і супресорами (r=-0,80, Р<0,05), активними лімфоцитами (r=0,68, Р<0,05) і апоптотичними лімфоцитами (r=0,86, Р<0,05).

Рівень Annexin V, що забарвлює фосфотидилсерин, який експонується на клітинах в період апоптозу, був підвищений як у пацієнтів у фазі загострення, так і у хворих в періоді ремісії БА. Як тільки PS експонується на клітинній поверхні, клітина проявляє прокоагулянтну і прозапальну активність. Рівень Annexin V був вірогідно (Р<0,001) вищий у дітей із загостренням астми в порівнянні зі здоровими дітьми, що свідчило про підвищення апоптозу клітин імунної системи. А проведений кореляційний аналіз виявив вірогідний зворотний зв'язок з показниками супресорних лімфоцитів (r= - 0,72, Р<0,05). Що свідчило про підвищення апоптозу цих клітин. Одночасно з цим відмічається позитивні зв'язки з показниками В- лімфоцитів (r=0,71, Р<0,05), активних лімфоцитів (r=0,84, p<0,05), і сильний позитивний зв'язок з показником CD95 (r=0,87, p<0,05). Рівень IgE корелював з кількістю супресорних Т- лімфоцитів (r=-0,76, Р<0,05) та рівнем активних (r=0,68, Р<0,05) і апоптотічних лімфоцитів (r=0,72, Р<0,05). Це доводить, що підвищення активності В-лімфоцитів і посилення синтезу ними IgE пов'язано зі зниженням активності і життєздатністю супресорного пулу клітин.

Зниження TGF- призводило до зменшення кількості супресорних клітин (r=0,86, Р<0,05) і зниженню їх виживаємості (r=-0,84, Р<0,05). З показниками активності лімфоцитів відмічено зворотний вірогідний зв'язок (r=-0,65, Р<0,05) даного показника. Ця теза узгоджується з дослідженнями інших авторів, які показали, що трансформуючий чинник зросту регулює проліферацію і диференціацію різних клітин в організмі людини, в той час на клітини імунної системи діє переважно як супресор.

Таблиця 1

Показники Annexin V, TGF-в і IgE у дітей з бронхіальною астмою в періоді загострення залежно від оцінки рівня фізичного розвитку

Показники | Оцінка фізичного розвитку дітей з БА |

Контрольна група

(n=30)

Гармонічний (n=83) | Дисгарм.

із затримкою маси і/або зросту (n=22) | Дисгарм. із надмірною масою тіла (n=5)

1 | 2 | 3 | 4

Annexin V |

нг/мл | 21,12±1,7

Р1-4<0,001 | 36,72±0,85

Р2-4<0,001

Р1-2<0,001 | 20,15±1,40

Р3-4<0,001

Р1-3>0,05 |

4,47±0,54

TGF- |

пг/мл |

4475,05±211,51

Р1-4<0,001 | 3815,21±234,34

Р2-4<0,001

Р1-2<0,05 | 4463,33±205,24

Р3-4<0,001

Р1-3>0,05 |

13500,31±630,25

Ig E | ME/мл |

421,52±23,66

Р1-4<0,001 | 495,33±34,76

Р2-4<0,001

Р1-2<0,05 | 425,14±21,81

Р3-4<0,001

Р1-3>0,05 |

52,52±5,67

Примітка: Р1-4<0,001, Р2-4<0,001, Р3-4<0,001 – результати, які вірогідно відрізняються від показників дітей контрольної групи. Р1-2<0,05 – результати, які вірогідно відрізняються від показників гармонійно розвинених дітей.

У пацієнтів із ЗФР відмічався вірогідно більш високий рівень Annexin V і нижчий рівень TGF- в даній групі в порівнянні з гармонійно розвиненими дітьми (Р<0,05). Кореляційний аналіз між рівнем фізичного розвитку і TGF- виявив сильний зв'язок (r=0,85, Р<0,05), що свідчить про вплив TGF- на стимуляцію росту. Між рівнем фізичного розвитку і показником Annexin V реєструвався вірогідний зв'язок (r=0,63, Р<0,05). Мабуть, більш значущі відхилення показників клітинного і гуморального імунітету у групі дисгармонійно розвинених дітей пов'язані з низьким рівнем зростового чинника і, як наслідок цього, порушенням апоптозу імунних клітин.

Вибір препаратів для імунокорекції був зроблений на підставі виявлених порушень, а зокрема зниженням рівня TGF- і, як наслідок, цього зниженням його супресивної дії на імунокомпетентні клітини і посилення апоптозу останніх.

У групі дітей із загостренням БА реабілітація здійснювалася препаратами “Lymphomyosot”, “Mucosa compositum” и “Bronchalis-Heel” додатково до стандартної терапії. У цій групі дітей раніше зникали клінічні симптоми бронхообструкції, що, мабуть пов'язано з відхаркувальною, спазмолітичною і протикашельною дією препарату “Bronchalis-Heel”, за рахунок рослинних і мінеральних потенційованих компонентів, що містяться в ньому .

Рис 1. Показники рівня CD25 і CD95 позитивних лімфоцитів в крові дітей хворих на БА в періоді загострення, в залежності від рівня фізичного розвитку до і після курсу терапії. 1 – основна група гармонійно розвинені діти; 2 –основна група дисгармонійно розвинені діти; 3 – група порівняння гармонійно розвинені діти; 4 – група порівняння дисгармонійно розвинені діти; 5 – контрольна група. Примітка: * P<0,05.

Це підтверджується вірогідно більш високими значеннями ФЗД у хворих основної групи в порівнянні з показниками пацієнтів групи порівняння (Р<0,05). У основній групі після курсу терапії вище за значення показників ФЖЄЛ, ОФВ1, прохідність на рівні дрібних і середніх бронхів.

Рівень TGF- в основній групі після курсу терапії зріс в 2,47 рази, а в групі пацієнтів, що одержували тільки стандартну терапії, в 1,55 рази, що було вірогідно нижче за показники дітей, що одержували антигомотоксичні препарати (Р<0,05). З цим, мабуть, і пов'язані значніші поліпшення показників клітинного імунітету у групі хворих, що отримували додатково вищеназвані препарати. Терапія антигомотоксичними препаратами призводила до статистично вірогідного росту показників рівня супресорних лімфоцитів і більш значущому зниженню показників В- лімфоцитів, рівня активних і апоптотичних лімфоцитів, а також рівня Annexin V порівняно з показниками хворих, що отримували тільки стандартне лікування (Р<0,05).

Порівняльний аналіз показників після курсу терапії з урахуванням рівня фізичного розвитку дітей показав більш значуще зниження показників CD4 клітин, рівня В лімфоцитів, активних і апоптотичних лімфоцитів в групі дисгармонійно розвинених пацієнтів основної групи в порівнянні з дисгармонійно розвиненими дітьми групи порівняння (Р<0,05).

Рис 2. Показники рівня Annexin V, IgE і TGF- в крові дітей хворих на БА в періоді загострення, залежно від рівня фізичного розвитку до і після курсу терапії. 1 – основна група гармонійно розвинені діти; 2 –основна група дисгармонійно розвинені діти; 3 – група порівняння гармонійно розвинені діти; 4 – група порівняння дисгармонійно розвинені діти; 5 – контрольна група. Примітка: * P<0,05, ** P<0,001.

В основній групі хворих з гармонійним і дисгармонійним розвитком вірогідно відрізнялися показники Annexin V, TGF- і IgE порівняно з пацієнтами такого ж рівня розвитку групи порівняння (Р<0,05). Значніше поліпшення цих показників пов'язане із стимуляцією антигомотоксичними препаратами вироблення TGF- і вплив його на нормалізацію показників клітинної і гуморальної ланок імунітету.

У групі пацієнтів, що знаходилися в періоді ремісії БА і отримували антигомотоксичні препарати, після курсу терапії були зафіксовані більш високі показники ОФВ1 і швидкісних показників прохідності на всіх рівнях бронхіального дерева, в порівнянні з групою тих, що отримували тільки санаторно-курортне лікування (Р<0,05).

Терапія антигомотоксичними препаратами призвела до більш значущого приросту значень показника ростового чинника в основній групі в порівнянні з групою порівняння. Так, в основний групі приріст складав 2,33, в групі порівняння 1,62 рази. Цим і пояснюються більш виражені позитивні зрушення показників клітинного і гуморального імунітету дітей основної групи.

Зниження вмісту ростового чинника в сироватці хворих із ЗФР приводило до менш вираженої нормалізації показників імунітету порівняно з гармонійно розвиненими дітьми.

Рис 3. Показники рівня Annexin V і CD95 позитивних лімфоцитів в крові дітей хворих на БА в періоді ремісії, залежно від рівня фізичного розвитку до і після курсу терапії. 1 – основна група гармонійно розвинені діти; 2 –основна група дисгармонійно розвинені діти; 3 – група порівняння гармонійно розвинені діти; 4 – група порівняння дисгармонійно розвинені діти; 5 – контрольна група. Примітка: * P<0,05, **P<0,05.

Застосування препаратів, стимулюючих вироблення TGF- позитивно позначилося на таких показниках дисгармонійно розвинених дітей, як CD8, CD22, рівні активних, апоптотичних лімфоцитів і рівні Annexin V в основній групі в порівнянні з групою порівняння групі (Р<0,05).

При проведенні катамнестичного дослідження у дітей, що знаходилися в періоді загострення, під час обстеження нами були одержані наступні дані. Через місяць після курсу терапії в групі пацієнтів, що отримували додатково антигомотоксичні препарати, було відмічено загострення БА у однієї дитини з дисгармонійним розвитком (10%). У групі порівняння у 4 (24%) з дисгармонійним і 7 (11%) дітей з гармонійним розвитком дітей напади задухи, сухий кашель, зниження пікової швидкості повітря, аускультативно вислуховувалися сухі свистячі хрипи. Через 3 місяці в основній групі у 1 (5%) гармонійно розвиненої дитини і двох (20%) дисгармонійно розвинених дітей були зафіксовані напади БА. У групі пацієнтів, що отримували тільки стандартну терапію, загострення бронхіальної астми відмічалося у 6 (35%) дітей із ЗФР і 12 (19%) гармонійно розвинених. Через 6 місяців в основній групі загострення зафіксовано у 5 (25%) гармонійно і 4 (40%) дисгармонійно розвинених пацієнтів, а в групі порівняння ці показники склали 31 (49%) і 12 (71%) пацієнтів відповідно. По закінченню одного року катамнестичного спостереження загострення спостерігалося у 13 (65%) дітей з нормальним рівнем ФР і 9 (90%) дисгармонійно розвинених обстежених в основній групі і у 61 (97%) гармонійно розвиненого і 17 (100%) дисгармонійно розвинених пацієнтів групи порівняння. У середньому ремісія в основній групі склала 6,3±0,3 місяці, тоді як в групі порівняння 3,2±0,6 місяці (Р<0,05).

ВИСНОВКИ

У дисертації представлене теоретичне узагальнення і рішення актуальної наукової задачі щодо вивчення відмінностей клініко-імунологічного перебігу бронхіальної астми і апоптозу імунокомпетентних клітин у дітей залежно від рівня фізичного розвитку.

1. У хворих на бронхіальну астму відставання фізичного розвитку пов'язано з раннім дебютом, тривалішим перебігом захворювання, більш тривалим нападом періодом, формуванням алергії до побутових і пилкових алергенів з високим рівні IgE в анамнезі.

2. При бронхіальній астмі відмічається підвищення (у 2,5 рази) рівня лімфоцитів, що несуть на поверхні CD95 рецептор, залежно від ступеня тяжкості, тривалості, віку перших проявів захворювання і рівня фізичного розвитку, що зберігається і в періоді ремісії страждання. Посилення апоптозу CD8 призводить до ослаблення супресорної дії цього пулу на CD4 і CD22, внаслідок чого було посилене вироблення IgE.

3. У хворих, які страждають на бронхіальну астму в періоді загострення і ремісії в порівнянні зі здоровими дітьми, відмічався високий (у 6,52 рази – при загостренні і в 3,26 рази – при ремісії БА) рівень Annexin V, що забарвлює фосфотидилсерин, підтверджуючий готовність імунокомпетентних клітин до апоптозу, більш виражену (у 8,2 рази) при дисгармонійному розвитку пацієнтів з БА.

4. У дітей, які страждають на бронхіальну астму, відмічається значне (у 3 рази) зниження рівня сироваткового трансформуючого ростового чинника - , більш виражене у дітей із затримкою фізичного розвитку (у 3,5 рази), що призводить до дефіциту маси і/або зросту і більш значущим відхиленням показників клітинної і гуморальної ланок імунітету, до посилення апоптозу і зменшення рівня супресорних лімфоцитів.

5. Застосування препаратів “Lymphomyosot” + “Mucosa compositum” + “Bronchalis-Heel”, разом із стандартною терапією дітей з бронхіальною астмою в періоді загострення і препаратів “Lymphomyosot” + “Mucosa compositum” на етапі санаторно-курортного лікування підвищує ефективність терапії і є методом корекції імунного і цитокінового дисбалансу організму, що супроводжується підвищенням рівня трансформуючого ростового чинника - в сироватці крові, зниженням апоптотичної готовності лімфоцитів за рівнями CD 95 і Annexin V, вірогідним зниженням кількості активних лімфоцитів (CD 25) і рівня IgE, більш вираженого у дітей з гармонійним розвитком.

6. За даними катамнестичного спостереження застосування антигомотоксичних препаратів поруч із стандартною терапією у дітей, які страждають на бронхіальну астму, є ефективним методом терапії і дозволяє продовжити період ремісії 3,1±0,3 місяці (Р<0,05).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.