МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ІМЕНІ П.Л. ШУПИКА

БОГУСЛАВСЬКИЙ ДМИТРО ДМИТРОВИЧ

УДК 616.831-005.1-08-039.71

РОЗРОБКА СИСТЕМИ МЕДИКО-СОЦІАЛЬНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ІНВАЛІДІВ ПРАЦЕЗДАТНОГО ВІКУ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ МОЗКОВИЙ ІНСУЛЬТ

14.01.15 – нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Київ 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському державному науково-дослідному інституті медико-соціальних проблем інвалідності.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Самосюк Іван Захарович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра медичної реабілітації, фізіотерапії і курортології, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів, завідувач кафедри.

доктор медичних наук, професор Лисенюк Віктор Павлович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра реабілітаційної медицини та неврології, завідувач кафедри.

Захист відбудеться 25 жовтня 2007 р. об 1100 на засіданні спеціалізованої Вченої Ради
Д 26.613.01 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул.Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул.Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 15 вересня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої Ради | Каліщук-Слободін Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність даної роботи обумовлена, в першу чергу, високим рівнем розповсюдженості та смертності населення внаслідок мозкового інсульту [Ареф’єв О.О., 2005, Винничук С.М., 1996, Гусев Е.И., 2003, Москаленко В.Ф., Волошин П.В., Петрашенко П.Р., 2001]. Щороку він вражає близько 6 млн. людей в світі: в США – 700-750 тис., в Росії – 450 тис., в Україні – близько 175 тис. Таким чином, новий випадок інсульту трапляється в світі кожні 3 хвилини Згідно даних ВООЗ інсульт посідає друге місце серед чинників смерті у світі, третє – в розвинутих країнах. В Україні смертність від інсульту складає серед чоловіків 606, а серед жінок 408 випадків на 100 тисяч населення. Це у декілька разів більше, ніж в інших країнах Європи. Навіть в Росії, від якої Україна майже не відрізняється за соціально-економічним розвитком та структурою системи охорони здоров’я, ці показники у 1,5-2 рази нижчі [Полищук Н.Е., Гуляев Д.В., 2003].

За даними світової статистики [WHO Statistics Mortality Database, Table 1] інсульт є основним чинником інвалідизації населення. Враховуючи те, що лише близько 20 % осіб, що перенесли інсульт, повертаються до попередньої праці, стає зрозумілим, яке соціальне та економічне значення має ця проблема як для хворого та його родини, так і для держави в цілому [Макаров А.Ю., 2002, Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003].

Щорічні фінансові витрати на лікувальні та реабілітаційні заходи при інсульті у різних країнах Західної Європи складають від 1000 до 10000 доларів США [Rudd A., 2003], а покращення функціонального стану хворих прямо корелює з об’ємом фінансування. Обсяг непрямих витрат, пов’язаних з трудовтратами та зменшенням валового національного продукту, і взагалі не піддається підрахункам [Isard P.A., Forbes I.F., 1992, Toole J.F., 2003].

Все це спонукало вітчизняних та іноземних вчених займатись проведенням фундаментальних досліджень, присвячених вивченню етологї, патогенезу, клнки, методів лкування таких хворих [Дзяк Г.В., Ханюков О.О. 2002, Самосюк І.З з співавт. 2006, Малая Л.Т. 1997, Курята А.В. з співавт., 2002, Ворлоу Я.П., Деннис М.С., ван Гейн Ж., Сандеркок П.А.Г., 1998, Гусев Е.И., Скворцова В.М., 2003, Западнюк Б.В., 2003, Полищук Н.Е., Трещинский А.И., 2003, Яхно Н.Н., Парфенов В.А., 2003, Суслина З.А., Танашян М.М., 2003, Гехт А.Б., Гусев Е.И., 2003, Де Фритас Г.Р., Богуславский Дж., 2003, Нетяженко В.З., Барна О.Н, 2003].

В останній час приділяється все більше уваги питанням реабілітації, як системи надання допомоги хворим, які перенесли мозковий інсульт, що направлена не тільки на відновлювальне лікування, але й на профессійне, соціальне, психологічне відновлення хворого в межах суспільства.

Над основами організації реабілітаційної допомоги хворим, що перенесли інсульт, працюють вчені світу [Гиткина Л.С., Рябцева Т.Д., Смичек В.Б., 2001, Жова В.А. з співавт., 2002, Шкловский В.М., 2003, Гехт А.Б., Гусев Е.И., 2003, Wiebers D.O., et all, 2005, Самосюк І.З. з співавт., 2006].

В Україні 9 листопаду 2005 року був опублікований Закон України “Про реабілітацію інвалідів в Україні”, де викладено основні принципи і методи проведення реабілітаційних заходів, спрямованих на покращення якості надання реабілітаційної допомоги.

Але, незважаючи на це, і досі без достатньої уваги залишаються питання визначення критеріїв та алгоритмів оцінки реабілітаційного потенціалу та реабілітаційного прогнозу інвалідів внаслідок мозкових інсультів, принципів та методик складання програм реабілітації, їх використання у діяльності МСЕК та ЛПУ.

Таким чином, вищевикладене свідчить про необхідність проведення комплексу досліджень, які характеризують клініко-функціональні та реабілітаційні особливості таких хворих, розробки методик оцінки реабілітаційного потенціалу та прогнозу, розробки базових реабілітаційних програм та визначення їх ефективності шляхом використання в клінічній практиці, що дозволить знизити рівень інвалідизації населення України та забезпечити максимальний рівень інтеграції інваліда у суспільство.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи науково-дослідного відділу неврології та пограничних станів Українського державного науково-дослідного інституту медико-соціальних проблем інвалідності: ВН.69.ІН.10 “Удосконалити медико-соціальну експертизу та реабілітацію інвалідів працездатного віку на цереброваскулярні захворювання (мозковий інсульт) з розробкою базових програм реабілітації”. Номер держреєстрації: 0104U004173.

Мета роботи: удосконалити методики реабілітації інвалідів працездатного віку, що перенесли мозковий інсульт.

Задачі роботи:

1. вивчити та оцінити сучасний стан та показники медико-соціальної реабілітації інвалідів працездатного віку, які перенесли мозковий інсульт;

2. вивчити клініко-функціональні особливості та характер перебігу патології, оцінити розлади вищої нервової діяльності, особливості особистості інвалідів;

3. вивчити ефективність реабілітації інвалідів з ЦВЗ по м.Дніпропетровську;

4. визначити критерії розподілу хворих на клініко-реабілітаційні групи на базі визначення індивідуального реабілітаційного потенціалу, розробити комплекси клініко-функціональних показників для оцінки реабілітаційного потенціалу та ефективності реабілітаційних заходів;

5. розробити базові програми реабілітації для інвалідів цього профілю, довести ефективність розроблених програм шляхом використання у клінічній практиці.

Об’єкт дослідження: наслідки мозкових інсультів.

Предмет дослідження: клініко-параклінічні особливості відновлення втрачених внаслідок мозкових інсультів функцій.

Методи дослідження: оцінка неврологічного статусу з виділенням провідних клінічних симптомів та уніфікованою їх градацією, оцінка даних нейровізуалізаційних методів (комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія), ультразвукової доплерографії, комп’ютерна електроенцефалографія з характеристикою викликаних потенціалів, електронейроміографія, добове моніторування АТ та ЕКГ, аналіз варіабельності серцевого ритму, трансторакальна ехокардіографія, капіляроскопія верхніх і нижніх кінцівок, дистанційна інфрачервона термографія, нейропсихологічне дослідження (тест на запам’ятовування 10 слів; тест Шульте; тест Векслера, методика СБДО, тест Люшера, шкала ООБІ), бальні оціночні шкали (Європейська Шкала Інсульту, шкала Боханнон, шкала Берг, індекс Бартела), бальна оціночна методика на базі Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності і здоров’я (МКФ), комплексна статистична обробка отриманих даних з використанням параметричних та непараметричних критеріїв.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті проведених клінічних, нейровізуалізаційних, електрофізіологічних, нейропсихологічних та стандартизованих реабілітаційних (шкали) досліджень визначений комплекс показників для проведення реабілітації хворих з мозковими інсультами. Встановлено кореляційний зв’язок між даними, які отримано при клінічному обстеженні і ступенем обмеження життєдіяльності у хворих цього профілю. Використання бальних оціночних шкал та методики, яку було розроблено на основі МКФ, дало можливість провести кількісну оцінку стану хворих. Вперше розроблено алгоритм експертно-реабілітаційного обстеження хворого або інваліда із застосуванням стандартизованих реабілітаційних інструментів. Сформульовано науково обґрунтовані принципи планування та організації реабілітаційного процесу: проведення реабілітаційного скринінгу, визначення реабілітаційного потенціалу і прогнозу, критерії складання реабілітаційних програм при мозкових інсультах з використанням сучасних реабілітаційних технологій, оцінка ефективності їх використання у діяльності МСЕК та ЛПЗ.

Практичне значення отриманих результатів. Визначені в результаті проведеної роботи принципи розподілу на клініко-реабілітаційні групи, алгоритм визначення індивідуального реабілітаційного потенціалу і прогнозу та комплекси базисних реабілітаційних впливів, що складені на базі цих даних, служать основою для складання індивідуальних програм реабілітації інвалідів внаслідок мозкового інсульту. Дотримання усіх вимог до змісту та реалізації індивідуальних реабілітаційних програм дозволить добитися значної ефективності реабілітаційних заходів щодо відновлення основних видів життєдіяльності з високим рівнем інтеграції інваліда у суспільство. Дані щодо інвалідності та соціально-клінічна характеристика контингенту інвалідів внаслідок мозкового інсульту є інформаційною базою для розробки реабілітаційних програм.

Використання в процесі реабілітації хворих рекомендованих базових реабілітаційних програм буде сприяти підвищенню якості реабілітації та зниженню інвалідності.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистим дослідженням автора. Автором розроблена програма, визначені мета і завдання, розроблений комплекс клінічних, функціональних і нейропсихологічних досліджень. Дисертантом самостійно проведено клінічне та експертно-реабілітаційне обстеження 130 інвалідів з наслідками мозкових інсультів, прийнято участь у проведенні та оцінці результатів параклінічного обстеження, сформовані клініко-реабілітаційні групи. Особисто автором проведена статистична обробка та аналіз отриманих результатів, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та висвітлення в опублікованих працях.

Впровадження результатів дослідження. Результати досліджень використовуються у науковій та практичній роботі Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності, на кафедрі медико-соціальної експертизи Дніпропетровської державної медичної академії, кафедрі неврології та офтальмології Дніпропетровської державної медичної академії, у діяльності Дніпропетровського обласного центра медико-соціальної експертизи.

Апробація результатів дисертації. Результати проведених досліджень повідомлялися та обговорювалися на VIII Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (Тернопіль, 2004); Х Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці, 2004); Всеукраїнській науково-практичній конференції, присвяченої 30-річчю Українського державного науково-дослідного інституту реабілітації інвалідів МОЗ України “Актуальні питання медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів” (Вінниця, 2004); науково-практичних конференціях з міжнародною участю Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності (Дніпропетровськ, 2005, 2006); Першому національному конгресі “Інсульт та судинно-мозкові захворювання” (Київ, 2006).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи висвітлені в 12 наукових працях, 4 з яких опубліковано у наукових фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України (1 самостійна).

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 170 сторінках друкованого тексту та містить вступ, огляд літератури, характеристику методів дослідження, оцінку якості надання медичної допомоги та реабілітації, характеристику клінічних, параклінічних, нейропсихологічних особливостей інвалідів, алгоритм оцінки індивідуального реабілітаційного потенціалу, складання базових програм реабілітації та оцінку ефективності їх використання, аналіз та обговорення отриманих результатів, висновки. Текст ілюстрований 2 малюнками та 21 таблицею. Перелік літератури містить 294 найменування, в тому числі 251 латинню.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Загальна характеристика спостережень та методи дослідження.

Основою роботи послужили матеріали комплексного клінічного, функціонального, нейровізуалізаційного, ультразвукового та нейропсихологічного дослідження 130 інвалідів з мозковим інсультом, 500 медико-експертних справ, посильної документації лікувальних установ (форма 88у), індивідуальні програми реабілітації, складені в МСЕК, протоколи засідань міжрайонних медико-соціальних експертних комісій м.Дніпропетровська (кардіологічні МСЕК №1 и №2, Червоногвардійської МСЕК).

При формулюванні діагнозу крім етіології і локалізації процесу вказували наступне: стадію захворювання (відновний період, наслідки ГПМК, залишкові явища ГПМК), характер і ступінь порушення функцій органів та систем, локалізацію і ступінь рухових порушень, вираженість статико-динамічних порушень, ступінь обмеження життєдіяльності і оцінка психологічного стану хворих.

За допомогою рентгенівської комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії визначали наявність та локалізацію вогнища інсульту. Наявність атеросклеротичного ураження або деформацій екстра- та інтракраніальних судин визначали за допомогою ультразвукової допплерографії.

За допомогою електроенцефалографії оцінювали біоелектричну активність головного мозку. За допомогою електрокардіографії оцінювалась електрична активність серцевого м’язу. Ехокардіографія оцінювала наявність та ступінь вираженості гіпертрофії лівого шлуночка міокарда та функціональних змін внутрішньосерцевої гемодинаміки. Ступінь важкості гіпертонічної хвороби та порушення функціонування серцево-судинної системи оцінювали за допомогою добового моніторування артеріального тиску та пульсу. Аналіз варіабельності серцевого ритму використовувся для описання змін частоти серцевих скорочень, варіабельності довжини циклу, періодів серця, варіабельності і тахограми інтервалів RR. Комп’ютерна термографія (дистанційна інфрачервона термографія) дозволила оцінити стан периферичного кровообігу та іннервації. За допомогою електроміографії оцінювали функціональний стан м’язів, ступінь втягнення їх у патологічний процес, збереження іннервації.

Психологічне тестування хворого містило у собі тест запам’ятовування 10 слів, таблиці Шульте, тест Векслера, СБДО, тест Люшера (в модифікації Сотник), методику Спілбергера-Ханіна.

Для оцінки ступеня вираженості рухових порушень верхніх та нижніх кінцівок нами використовувалась Європейська Шкала Інсульту (The European Stroke Scale). За допомогою шкали рівноваги Берга (Berg Balance Scale) та шкали Боханнон (Bohannon Modified Scale) оцінювалась вираженість статико-координаторних порушень. Індекс Бартела (Barthel Index) та МКФ допомогли оцінити стан повсякденної активності хворих.

Ступінь важкості праці, яку виконували хворі, оцінювали відповідно до затвердженого Наказом МОЗ України від 31.12.1997 р. № 382 “Гігієнічної класифікації праці за показниками шкідливості та небезпечності факторів виробничого середовища, важкості та напруженості трудового процесу”.

В основу визначення ступеня обмеження життєдіяльності хворих, які перенесли мозковий інсульт, покладена “Інструкція по встановленню груп інвалідності” Наказ МОЗ №183 від 7 квітня 2004 року.

Статистична обробка отриманих результатів проводилась за допомогою методів варіаційної статистики з використанням параметричних і непараметричних критеріїв у відповідності з основними завданнями дослідження.

Результати дослідження та їх обговорення.

Для оцінки якості надання медичної допомоги та реабілітації було проведене вивчення первинної експертної та загальномедичної документації хворих з гострими порушеннями мозкового кровообігу за період 2001-2003 роки. Терміни надання первинної медичної допомоги коливалась в межах 12,35±5,65 годин, спеціалізованої допомоги – 16,05±6,65 годин, що не відповідало термінам так званого “терапевтичного вікна”. У 21,7% випадків спеціалізована медична допомога не надавалась. Адекватна корекція АТ в гострому періоді не проводилась у 56,9% хворих, корекція температури тіла у випадках гіпертермії – у 76,9%.

В неврологічній клініці інституту було проліковано 130 хворих, згідно критеріїв включення-виключення. Розподіл хворих на клініко-реабілітаційні групи проводився на основі оцінки ступеня вираженості неврологічного дефіциту та суми балів, що хворий отримав при оцінці його стану за допомогою бальних оціночних шкал та методики, що базується на МКФ. Серед обстежених хворих переважали чоловіки (63,3%). Превалювала вікова група 50-59 років (80%). За освітою серед усіх пацієнтів переважали особи із середньою фаховою освітою (47,3%), більшість хворих до настання інвалідності займалася працею 2 класи тяжкості (49,1%). Згідно розподіленню інвалідів на групи дослідження проведений аналіз неврологічної симптоматики. Ступінь вираженості неврологічних синдромів обумовлював в подальшому вираженість функціонального дефіциту та обмеження життєдіяльності (обмеження участі індивіда в повсякденній активності). При клінічній оцінці неврологічного дефіциту ми виділяли наявність: розладів вищої нервової діяльності (афазії), рухових порушень (парези), атаксій.

Після проведення клінічного неврологічного обстеження було встановлено: афатичні розлади були наявні у 36,2% хворих, 63,8% таких розладів не мали. Присутній розлад обумовлював обмеження життєдіяльності у вигляді обмеження самообслуговування, навчання, здатності до трудової діяльності, орієнтації, спілкування.

При оцінці рухових розладів виділялась їх відсутність або легкі, помірні та виражені рухові розлади. У 9,2% хворих рухових розладів не спостерігалось, у 18,5% були легкі порушення функції кінцівок, у 46,2% – помірні, та у 26,1% – виражені рухові розлади. Виявлені порушення обумовлювали обмеження самообслуговування, пересування, здатності до трудової діяльності, навчання, спілкування.

Координаторні порушення розподілилися таким чином: не мали порушень статики та координації 11,5% хворих, легкі порушення були у 13,9%, помірні у 51,5%, виражені у 23,1% хворих. Присутні розлади обмежували життєдіяльність хворих у вигляді обмеження самообслуговування, пересування, навчання, трудової діяльності, орієнтації.

Для зручності порівняння та оцінки всі хворі були розподілені на функціональні групи (ФГ) згідно ступеню вираженості функціональних розладів: ФГ 1 (30 осіб) – відсутні або легкі рухові порушення, відсутня або легка координаторна недостатність, ФГ 2 (65 осіб) – помірні рухові порушення, помірна координаторна недостатність, ФГ 3 (35 осіб) – виражені рухові порушення, виражена статико-координаторна недостатність.

Інваліди другої групи були представлені в 42,7% випадків, третьої групи у 57,3%. Після настання інвалідності не працювали 73,6% хворих. В залежності від локалізації вогнища інсульту відсоток непрацюючих коливався від 50% до 100%. Серед працюючих переважав труд 2 класу тяжкості.

Всі пацієнти знали про наявність факторів ризику та їх роль у виникненні інсульту. Серед усіх випадків переважала артеріальна гіпертензія ІІ ст. (52,3%). Корекція АТ застосовувалась у 46,7% хворих та у всіх випадках була неефективною. Гіперліпопротеїдемія була виявлена у 3,2% хворих, ефективно коригувалася у 1,9%. Кардіальна патологія (мітральний стеноз, інфаркт міокарду, фібриляція передсердь) була наявна у 12,2% хворих. Присутність оклюзивно-стенозуючих уражень магістральних артерій голови до виникнення першого інсульту відзначалась у 21,6% випадків. Наявність цукрового діабету була визначена у 6,4%, ефективною корекція цукру крові була у 83,4%. Коагулопатії спостерігались у 8,1% хворих.

При проведенні параклінічного обстеження нами було відмічено, що у 57% з числа обстежених за допомогою ЕЕГ патерн характеризувався домінуванням нерегулярного альфа-ритму з максимальною амплітудою в потиличних ділянках. У відповідь на аферентні стимули у 21% випадків розвивалась екзальтація фонового ритму, локальні структурні ураження головного мозку супроводжувалися виникненням вогнищ повільнохвильової активності і були зареєстровані у 10% з числа обстежених. І тип ЕЕГ було зареєстровано у 73% хворих, ІІ тип – у 5,8%, ІІІ тип – у 21,3% хворих.

Дані, отримані при проведенні ЕМГ свідчили, що зміни електрогенезу м’язів верхніх кінцівок спостерігались у 25,9% випадків, нижніх кінцівок – в 3,7%, в 48,1% випадків в патологічний процес були втягнені м’язи і верхніх і нижніх кінцівок. Зміни біоелектричної активності м’язів внаслідок порушення мозкового кровообігу переважали в дистальних відділах верхніх та нижніх кінцівок. При цьому в 46,4% випадків спостерігалось генералізоване втягнення м’язів у патологічний процес. В загальній структурі постінсультного рухового дефіциту переважало ураження верхньої кінцівки над нижньою. Порушення біоелектричної активності характеризувалось активністю „спокою” у вигляді потенціалів фасцикуляцій різного ступеня вираженості (61,1% випадків), подовженою активністю м’язів після виконання функціональної проби (23,8%), гіперсинхронною інтерференційною активністю (18,5%), розрідженою за частотою інтерференційною активністю (71,4%), біоелектричним мовчанням (1,8%).

Отримані при проведенні ЕКГ результати свідчать, що майже у чверті обстежених (24,1%) не було знайдено патологічних змін на ЕКГ. Найчастішими з виявлених порушень були ЕКГ-ознаки гіпертрофії лівого шлуночку (ГЛШ) (22,8% хворих) і неспецифічні зміни кінцевої фази шлуночкового комплексу (29,1% випадків). Різноманітні порушення функції провідності (атріовентрикулярні і внутрішньошлуночкові блокади, зокрема, ураження ніжок пучка Гіса або їх розгалужень) відмічені у 11,4% пацієнтів. Зустрічалися суправентрикулярна екстрасистолія і нестійка надшлуночкова тахікардія (6,3%), шлуночкова екстрасистолія (6,3%), фібриляція передсердь (3,8%). У 7,6% обстежених знайдені ознаки вогнищевих змін після перенесеного Q-інфаркту міокарда.

При проведенні добового моніторування ЕКГ та АТ порушення серцевого ритму і провідності зафіксовані у 41,8% обстежених. У 20,9% виявлені надшлуночкові аритмії: передсердна екстрасистолія в патологічній кількості була у 4,5% хворих, фібриляція передсердь – у 1,8%, нестійка надшлуночкова тахікардія і парасистолія з АВ-вузла – по 0,9%. У 18,6% випадків діагностовано клінічно значущі шлуночкові аритмії, зокрема, наявність шлуночкового парацентра – у 2,7% хворих. У 0,9% хворих зареєстрована АВ-блокада I ступеня. За результатами добового моніторування АТ (ДМАТ) наявність синдрому АГ виявлена у 66,6% пацієнтів. Поширеність АГ склала 66,6% від загальної кількості обстежених, результати аналізу показників ДМАТ (середні значення АТ не перевищували 140/90 мм.рт.ст., індекси навантаження менше 50%) свідчили про наявність середньої тяжкості АГ у обстеженого контингенту. Також виявлені порушення добової ритміки АТ: ступінь нічного зниження САТ і ДАТ складав відповідно 8,6% і 9,6%, що характерно для циркадного типу „non-dipper”. Значення ВСР були подібні до таких в популяції з урахуванням гендерних та вікових особливостей.

При проведенні дистанційної інфрачервоної термографії у 88% обстежених з наслідками ГПМК знайдені зміни термовипромінювання на верхніх та нижніх кінцівках. При цьому простежувалась кореляція між локалізацією зон ураження головного мозку і розповсюдженням гіпотермії на протилежному боці.

Порушення мікрогемодинаміки верхніх та нижніх кінцівок різного типу і ступеня вираженості, згідно даних капіляроскопії, спостерігалось у 100% хворих. Помірні зміни капілярів у вигляді атонічного, спастичного і спастико-атонічного синдрому зареєстровані в 17,9%, 7,4% і 5,9% випадків відповідно, значні – в 28,3%, 20,8% і 14,9% випадків. Домінуючим був атонічний синдром, зареєстрований у 50,7% випадків, спастичний синдром візуалізувався у 28,2%, у 20,8% спостерігався спастико-атонічний синдром.

Експериментально-психологічне дослідження показало, що у 75,8% пацієнтів була наявна особистісна тривожність, у 56,3% – ситуативна тривожність різних рівнів. Зниження короткострокової пам’яті спостерігалося у 64% випадків, довгострокової пам’яті – в 61,8%. Рівень уваги був знижений у 57,5% хворих. 51,5% пацієнтів мав інтрапсихічний тип реагування на хворобу, інтерпсихічний тип – у 15,9% випадків.

Визначення ступеню вираженості функціонального дефіциту та оцінка обмежень функціонування проводилась за допомогою бальних оціночних шкал та МКФ. Була встановлена статистично достовірна різниця між групами ознак за шкалами: відсутність рухових розладів і легкий парез – ESS (р<0,01), МКФ (р<0,02); відсутність рухових розладів і помірний парез – ESS (р<0,01), BI (р<0,02), сума балів за шкалами (р<0,01), МКФ (р<0,01); відсутність рухових розладів і виражений парез – ESS (р<0,01), BI (р<0,01), Bohannon (р<0,03), Berg (р<0,02), сума балів за шкалами (р<0,01), МКФ (р<0,01); легкий та помірний парез – ESS (р<0,01), BI (р<0,01), сума балів за шкалами (р<0,01), МКФ (р<0,01); легкий та виражений парез – ESS (р<0,01), BI (р<0,01), Bohannon (р<0,01), Berg (р<0,01), сума балів за шкалами (р<0,01), МКФ (р<0,01); помірний та виражений парез – ESS (р<0,01), BI (р<0,01), Bohannon (р<0,02), Berg (р<0,01), сума балів за шкалами (р<0,01), МКФ (р<0,01). При оцінці різниці ступеню вираженості атаксій було отримано такі дані: легка та помірна атаксія – Bohannon (р<0,01), Berg (р<0,01), сума балів за шкалами (р<0,01), МКФ (р<0,01); легка та виражена атаксія – Bohannon (р<0,01), Berg (р<0,01), BI (р<0,05), сума балів за шкалами (р<0,02), МКФ (р<0,01); помірна та виражена атаксія – Bohannon (р<0,01), Berg (р<0,01), сума балів за шкалами (р<0,04), МКФ (р<0,01). При оцінці наявності афазій статистично достовірна різниця була встановлена тільки за МКФ (<0,05). За даними European Stroke Scale легкий парез відповідав 25-35 балам, помірний – 13-24 балам, виражений – 1-12 балам. Легкий ступінь статико-координаторної, згідно даних Bohannon Modified Scale, віповідав 9-11 балам, помірний – 5-8 балам, виражений – 0-4 балам. За Berg Balance Scale легка статико-координаторна недостатність відповідала 41-55 балам, помірна – 21-40 балам, виражена – 0-20 балам. Дані, отримані при використанні Barthel Index, вказували на те, що незначне обмеження повсякденної активності відповідало 85-95 балам, помірне – 65-80 балам, виражене – 40-60 балам. Бали, отримані при використанні цих шкал, підсумовувались. За методикою, що базується на МКФ, легке обмеження функціонування відповідало 1-104 балам, помірне – 105-208 балам, виражене – 209-312 балам. Згідно цьому для всіх хворих визначався індивідуальний реабілітаційний потенціал та відбувався розподіл хворих на клініко-реабілітаційні групи: КРГ І – високий реабілітаційний потенціал (156-204 бали за шкалами та 1-104 бали за МКФ), КРГ ІІ – задовільний реабілітаційний потенціал (100-155 балів за шкалами та 105-208 балів за МКФ) та КРГ ІІІ – низький реабілітаційний потенціал (40-99 балів за шкалами та 209-312 балів за МКФ).

Після визначення реабілітаційного потенціалу та реабілітаційного прогнозу складалася індивідуальна програма реабілітації, в якій зазначалися конкретні заходи щодо реабілітації інваліда, передбачається їх послідовність, комплексність та терміни виконання, очікувані результати та критерії оцінки ефективності реабілітаційних заходів.

Формування медичних реабілітаційних програм для хворих з мозковими інсультами базувалося на уявах про патогенез патологічного процесу, його саногенетичні механізми, особливості патоморфологічного субстрату, характер неврологічних ускладнень. Як і при інших захворюваннях при мозкових інсультах основними принципами реабілітації хворих є: комплексність та сукупність дії на всі ланки патогенезу патологічного процесу; комплексна дія на різні механізми саногенезу відповідно періодам хвороби; сполучення медичної, психологічної та соціально-трудової реабілітації; комплексна дія на патоморфологічний субстрат і неврологічні синдроми.

Таким чином, проведені дослідження дозволили встановити зв’язок клініко-функціонального стану хворих, які перенесли мозковий інсульт, зі ступенем обмеження їх життєдіяльності за допомогою оціночних бальних шкал, МКФ та розробити нові критерії реабілітаційної діагностики, удосконалити принципи складання індивідуальних реабілітаційних програм для хворих цього контингенту (малюнок 1).

Малюнок 1

Алгоритм проведення реабілітаційних заходів та оцінки їх ефективності

При оцінці ефективності проведення реабілітаційних заходів було отримано такі результати: в КРГ І повне або практично повне відновлення втрачених функцій було досягнуто у 56% хворих, поліпшення стану – у 32%, у 12% реабілітація виявилась неефективною. КРГ ІІ: практично повне відновлення – 47%, поліпшення – 39%, без змін – 14%. КРГ ІІІ – практично повне відновлення – 16%, поліпшення – 32%, без змін – 52%. 2 хворих з КРГ ІІІ померли.

Дози медикаментів, тривалість курсу прийому препаратів, режими лікувальної фізкультури, метод та рецептура фізіотерапії відрізнялись в залежності від клініко-реабілітаційної групи.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі представлено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової проблеми щодо підвищення ефективності та удосконалення існуючих підходів до реалізації медико-соціальної реабілітації інвалідів з мозковими інсультами і розробки базових програм медичної реабілітації для цієї категорії хворих на основі визначення їх індивідуального реабілітаційного потенціалу.

2. На підставі проведених досліджень встановлено, що існуючі підходи до проведення медико-соціальної реабілітації інвалідів з мозковими інсультами не відповідають сучасним стандартам, Міжнародній класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я хворих цього профілю. Це знижує якість медико-соціальної допомоги населенню та обмежує ефективність роботи з профілактики інвалідності та реабілітації інвалідів.

3. Результати проведених клініко-функціональних, нейровізуалізаційних, електрографічних та нейропсихологічних досліджень показали, що субєктивний стан та самопочуття хворого тільки у 8% хворих корелює з тяжкістю неврологічного дефіциту, ступенем обмеження самообслуговання, здатності до самостійного пересування та трудової діяльності, у той час як 92% хворих здатні перебільшувати тяжкість свого стану, що обумовлено наявністю у всіх хворих тих чи інших функціональних психічних та когнітивних розладів того чи іншого ступеню вираженості.

4. Використання бальних оціночних шкал (Европейська шкала інсульту, індекс Бартела, шкала рівноваги Берг, шкала Боханнон) дозволяє проводити обєктивізацію та кількісну оцінку суб’єктивного стану хворих на інсульт і, таким чином, більш детально визначити їх реабілітаційний потенціал та реабілітаційний прогноз.

5. В результаті проведеного дослідження встановлено комплекс діагностичних і функціональних показників, що дає можливість розподіляти хворих на клініко-реабілітаційні групи, визначати базисні реабілітаційні заходи та складати індивідуальні програми реабілітації. При складанні індивідуальної реабілітаційної програми слід враховувати характер та вираженість функціональних наслідків інсульту, наявність супутніх захворювань, а також психоемоційний статус та мотивацію інваліда щодо участі в реабілітаційній програмі, з обов’язковим включенням в комплекс реабілітації адекватних психофармакологічних та психотерапевтичних програм.

6. Незадовільним є виконання вимог щодо терміну ранньої госпіталізації хворих на інсульт в спеціалізовані відділення, а це, в свою чергу, знижує можливість відновлення утрачених функцій. Слід також в більш ранні строки таким хворим призначати для медичної реабілітації методи фізіо-, кінезо- та механотерапії, логотерапевтичні заняття, ЛФК, несвоєчасне призначення яких приводить до негативних функціональних наслідків з високим рівнем інвалідизації найбільш активної в професійному та соціальному аспектах групи населення. Адекватна терапія хворих на інсульт в ранні строки (в період так званого терапевтичного вікна) і необхідні заходи медичної реабілітації суттєво поліпшують реабілітаційний прогноз та можливості проведення наступної медико-соціальної реабілітації.

7. Шляхом використання у клінічній практиці доведена ефективність розроблених в ході дослідження реабілітаційних програм. Так, повна або практично повна реабілітація в КРГ І була у 56% хворих, в КРГ ІІ – у 47%, в КРГ ІІІ – у 16%; поліпшення в КРГ І було у 32%, в КРГ ІІ – у 39%, в КРГ ІІІ – у 32% хворих.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Богуславский Д.Д. Методика количественной оценки реабилитационного потенциала у инвалидов вследствие мозгового инсульта // Український вісник психоневрології – 2005. – Том 13. - №4 (45) - С.11-14.

2. Голик В.А., Русина А.В., Богуславский Д.Д. Оценка качества жизни инвалидов трудоспособного возраста, перенесших мозговой инсульт // Журнал психиатрии и медицинской психологии – 2004.-№2(12). – С.150-151. (Дисертантом особисто проведена оцінка обмежень життєдіяльності хворих).

3. Богуславский Д.Д., Самосюк И.З. Использование Международной классификации функционирования при обследовании инвалидов вследствие мозгового инсульта // Збірник наукових праць співробітників НМАПО ім.П.Л.Шупика, випуск 15, книга 1 – Київ, 2006. – С.483-491. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих з використанням МКФ).

4. Самосюк И.З., Голик В.А., Богуславский Д.Д. Алгоритм составления реабилитационных программ инвалидов, перенесших мозговой инсульт // Запорожский медицинский журнал – 2006. №5(38). - Т.2, - С.94-97. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, аналіз клінічних даних, статистична обробка).

5. Ипатов А.В., Сергиени Е.В., Голик В.А., Богуславский Д.Д. Особенности применения балльных шкал в реабилитации больных с мозговым инсультом // Медико-социальная экспертиза и реабилитация: Сборн. научн. статей: - под ред. В.Б.Смычка. – вып.6. Минск, 2004. – С.43-46. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих за допомогою шкал, аналіз клінічних даних, статистична обробка).

6. Самосюк І.З.,Самосюк Н.І., Богуславський Д.Д. Міжнародна класифікація функціонування, обмежень життєдіяльності і здоров’я (ICF) і її адаптація для обстеження хворих з наслідками мозкового інсульта // Судинні захворювання головного мозку – 2006. - №2. – С.42-47. (Дисертантом особисто проведена адаптація МКФ з урахуванням обмежень життєдіяльності хворих з інсультом).

7. Голик В.А., Русіна Г.В., Мороз О.М., Гударьян Ю.І., Богуславський Д.Д. Медико-соціальна експертиза при цереброваскулярній патології // Інсульт та судинно-мозкові захворювання: Матеріали Першого національного конгресу – Київ, 2006. – С.81. (Дисертантом особисто проведений аналіз медико-соціальної характеристики інвалідності внаслідок мозкових інсультів).

8. Богуславський Д.Д., Русіна Г.В. Структура і динаміка інвалідності внаслідок цереброваскулярних захворювань по м. Дніпропетровську // VIII Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих учених – Тернопіль, 2004. – С.106. (Дисертантом особисто проведений епідеміологічний аналіз інвалідності).

9. Голик В.А., Шутова Т.М., Мороз Е.Н., Русина А.В., Богуславский Д.Д., Мащенко Ю.И., Войтчак Т.Г. Эпидемиологические аспекты инвалидности вследствие цереброваскулярных заболеваний у лиц трудоспособного возраста в крупном промышленном городе Днепропетровске // Актуальні питання медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів. Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції присвяченої 30-річчю Українського державного науково-дослідного інституту реабілітації інвалідів МОЗ України. – Вінниця, 2004 – С.174-177. (Дисертантом особисто проведений аналіз даних, статистична обробка).

10. Голик В.А., Богуславский Д.Д. Современные методы объективизации субъективного состояния инвалидов с мозговым инсультом // Інноваційні діагностичні технології в медико-соціальній експертизі і реабілітації інвалідів: Мат-ли наук. - практ. конф. з міжнародною участю/ за ред проф. А.В.Іпатова. - Дніпропетровськ: Пороги, 2005. – С.111-113. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, аналіз клінічних даних, статистична обробка).

11. Самосюк И.З. Голик В.А., Богуславский Д.Д. Составление программ реабилитации для инвалидов вследствие мозгового инсульта // Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи , профілактики інвалідності та реабілітації інвалідів: Матеріали ювілейної науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 80-річю УкрДерж НДІМСПІ – Дніпропетровськ, 2006. – С.120-121. (Дисертантом особисто проведено обстеження хворих, аналіз клінічних даних, статистична обробка).

12. Голик В.А., Мороз О.М., Богуславський Д.Д., Русіна Г.В., Гудар’ян Ю.І. Науково обґрунтовані рекомендації по обстеженню та відновному лікуванню хворих і інвалідів у практиці медико-соціальної експертизи // Довідково-методичний посібник – Дніпропетровськ, 2006. – С.182-200. (Дисертантом особисто складено стандарти діагностично-лікувальних заходів, наведено приклади діагнозів).

АНОТАЦІЯ

Богуславський Д.Д. Розробка системи медико-соціальної реабілітації інвалідів працездатного віку, які перенесли мозковий інсульт. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби. – Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України. – Київ, 2007.

На підставі клінічних, функціональних, нейропсихологічних особливостей у хворих з наслідками мозкових інсультів була розроблена методика кількісної оцінки реабілітаційного потенціалу, прогнозу з урахуванням показників стандартизованих оціночних бальних шкал та показників МКФ. Наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення існуючої проблеми, яка полягає у комплексному підході до системи реабілітації хворих з наслідками мозкових інсультів. Сформульовано науково обґрунтовані принципи планування та організації реабілітаційного процесу: проведення реабілітаційного скринінгу, визначення реабілітаційного потенціалу і прогнозу, критерії складання реабілітаційних програм при мозкових інсультах з використанням сучасних реабілітаційних технологій, оцінка ефективності їх використання у діяльності МСЕК та ЛПЗ.

Ключові слова: мозковий інсульт, інвалід, реабілітація, індивідуальна реабілітаційна програма.

АННОТАЦИЯ

Богуславский Д.Д. Разработка системы медико-социальной реабилитации трудоспособного возраста, которые перенесли мозговой инсульт. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 – нервные болезни. – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика МЗ Украины. – Киев, 2007.

Диссертационная работа посвящена изучению особенностей последствий мозговых инсультов, экспертно-реабилитационной диагностике с применением оценочных шкал и Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, нейропсихологическому тестированию, количественному определению реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза, оценке ограничений жизнедеятельности, принципам составления индивидуальных реабилитационных программ и оценке их эффективности путем использования в практике. Для решения поставленных задач использовался комплексный подход с включением клинико-функционального, нейропсихологического обследования, экспертно-реабилитационного обследования с помощью балльных оценочных шкал и МКФ.

Тяжесть последствий инсульта в значительной степени определялась качеством оказания медицинской помощи в остром периоде (быстрота и адекватность терапии), адекватность реабилитационных мероприятий и выполнение врачебных рекомендаций в подостром периоде. В большинстве случаев оказание медицинской помощи не отвечало существующим стандартам.

Последствия инсультов характеризовались двигательными, координаторными нарушениями различной степени выраженности, нарушениями высшей нервной деятельности (афазиями), что приводило к ограничениям различных доменов жизнедеятельности у таких больных. Количественная оценка реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза, полученная с помощью балльных оценочных шкал и МКФ дала возможность объективизировать функциональное состояние больных, распределить их по клинико-реабилитационным группам с целью применения соответствующих программ реабилитации для проведения адекватных реабилитационных мероприятий. Путем использования в повседневной клинической практике доказана эффективность применения разработанных в ходе исследования реабилитационных программ. Внедрение разработанной системы в практику ЛПУ и МСЭК позволит улучшить качество реабилитации инвалидов с последствиями мозговых инсультов, повысить уровень и качество их жизни, что приведет к снижению общей инвалидности, ее тяжести и уменьшению затрат на обеспечение инвалидов данного профиля.

Ключевые слова: мозговой инсульт, инвалид, реабилитация, индивидуальная реабилитационная программа.

SUMMARY

Boguslavs`kyi D.D. Developing of medical and social rehabilitation system for poststroke invalids of working age. – Manuscript.

Dissertation for scientific degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.15 – nervous diseases. – National Medical Academy of Postgraduation Education named after P.L.Shchupik, Ministry of Health of Ukraine. – Kiev, 2007.

On the basis of clinical, functional and neuropsychological peculiarities in patients with stroke consequences the methodic of quantitative rehabilitation potential and prognosis evaluation with use of standard grading scales and ICF principles was developed. Theoretical approach for new scientific problem resolving with complex determination of clinical-rehabilitation groups in poststroke patients was also developed We perfected principles of planning and organizing rehabilitation screening, rehabilitation potential and prognosis evaluation, criteria for rehabilitation programs developing in stroke patients with use of current rehabilitation technologies, evaluation of it's effectiveness in hospital and medical social expertise commission's functioning.

Keywords: stroke, invalid, rehabilitation, individual rehabilitation program.