МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ РЕСПУБЛІКАНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ФІЗИЧНИХ МЕТОДІВ ЛІКУВАННЯ

ТА МЕДИЧНОЇ КЛІМАТОЛОГІЇ ім. І. М. СЄЧЕНОВА

БОРИСОВА ІННА СТАНІСЛАВІВНА

УДК 616-006.03/04-07-059-089.:615.85

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН СИСТЕМ ДИХАННЯ, КРОВООБІГУ

ТА ФІЗИЧНА РОБОТОЗДАТНІСТЬ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНЕ ОБСТРУКТИВНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ЛЕГЕНЬ

14.01.27-пульмонологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ялта-2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України (м. Дніпропетровськ)

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України

Хомазюк Тетяна Анастасіївна

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор кафедри фтизіатрії і пульмонології Кримського медичного університету ім. Ф. І. Георгієвського МОЗ України

Грішин Михайло Миколайович

доктор медичних наук, провідний науковий співробітник клініко-функціонального відділення Інституту фтизіатрії і пульмонології

ім. Ф.Г. Яновського АМН України, старший науковий співробітник

Лещенко Сергій Іванович

Провідна установа:

ДУ "Інститут терапії ім. Л. Т. Малої" АМН України, відділ пульмонології

Захист відбудеться “ 26 ” лютого 2007 року о 12. 00 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 53.610.01 Кримського республіканського НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології

ім. І. М. Сєченова МОЗ України, Автономна Республіка Крим, м. Ялта,

вул. Мухіна 8.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського республіканського НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І. М. Сєченова МОЗ України (98603, Автономна Республіка Крим, м. Ялта, вул. Мухіна, 8).

Автореферат розіслано “ 24 ” __січня_2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, к. мед. н. О.Ф. П'янков

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) одне з найбільш поширених і обтяжливих захворювань з погляду непрацездатності, інвалідності, смертності та соціально-економічних витрат як в Україні, так і у світі [Фещенко Ю. І., Гаврисюк В. К. 2004; Солдатченко С. С., 2006; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Desease..., 2003]. Статистичні дані сьогодення свідчать про те, що ХОЗЛ зустрічається у 4 – 6 % дорослої популяції в різних країнах світу [Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Desease..., 2003]. ВООЗ передбачає, що до 2020 року ця патологія з 12 місця найпоширеніших у світі захворювань посяде 5-те місце, як причина смертності – з 6-го підніметься на 3-тє, а за соціально-економічними збитками – займе 5-те місце [Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Desease..., 2003, 2005]. За показниками інвалідності на сьогодні ця проблема посідає 12 місце [Фещенко Ю. І., Солдатченко С. С., 2006].

В Україні ця проблема вкрай загострена. ХОЗЛ належить першість серед хвороб органів дихання. Зокрема, за останнє десятиріччя показник захворюваності на ХОЗЛ (до 2004 року – хронічний обструктивний бронхіт) збільшився на 6,9%, а питома вага серед уперше виявлених захворювань склала близько 38,0% [Фещенко Ю.І. 2004, 2006]. За даними офіційної статистики, в Україні захворюваність від ХОЗЛ у 10 разів вище, ніж при бронхіальній астмі. Відповідно, зростає і смертність від ХОЗЛ (41,2 на 100000 населення), що у 3,2 рази перевищує цей показник при пневмонії (12,8) та у 34 рази (1,2) при бронхіальній астмі [Фещенко Ю. І., Солдатченко С. С., 2006]. При цьому, показники смертності та інвалідності найстрімкіше зростають, насамперед, серед чоловіків у працездатному віці [Фещенко Ю. І., 2004, 2006; Юдіна Л. В., 2004; Маруніч В. В., 2004]. Тому пріоритетним завданням щодо збереження роботоздатності людини у працездатному віці є вдосконалення ранньої діагностики зниження фізичної роботоздатності хворих на ХОЗЛ для своєчасного формування реабілітаційних програм, трудових рекомендацій та запобігання подальшого прогресування захворювання [Гаврисюк В. К., 2004, 2006; Чучалін А. Г., 2001].

Актуальність даної проблеми визнана міжнародними угодами фахівців у галузі пульмонології, науковцями та клініцистами різних континентів [III з'їзд фтизіатрів і пульмонологів України, 2003; Національний конгрес пульмонологів Росії, 2004, 2006; Canadian Thoracic Society Workshop Group. Guideliness for the assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease, 1992; BTS Guidelines for the management of chronic obstructive pulmonary disease..., 1997; Americal Thoracic Society. Standarts, 1995; Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, NHLBI/WHO, 2001, 2003]. За цими угодами діагноз ХОЗЛ вимагає об'єктивного спірометричного підтвердження наявності обструкції дихальних шляхів [Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, NHLBI/WHO, 2001, 2003] і, таким чином, значною мірою є діагнозом функціональним. Вивчення функції зовнішнього дихання та системної гемодинаміки хворих на ХОЗЛ у стані спокою хоча і дозволяє встановити характер і ступінь ураження органів дихання та кровообігу, але не дає можливості визначити ступінь зниження фізичної роботоздатності (ФР) [Гаврисюк В. К., 2005; Ячник А. І., 2006; Чучалін А. Г., 2001]. У доступній літературі знайдено не багато досліджень, які б комплексно вивчали особливості функціонального стану систем дихання, кровообігу та газотранспортної функції крові у хворих на ХОЗЛ при виконанні фізичного навантаження (ФН) в залежності від ступеню бронхіальної обструкції (БО) та стадії захворювання. Більшість дослідників погоджуються з думкою, що запропоновані на сьогоднішній день підходи до встановлення груп фізичного стану хворих на ХОЗЛ не відображають таких важливих факторів як здатність пацієнта виконувати ФН та відповідну метаболічну відповідь [Гаврисюк В. К., 2006, Солдатченко С. С., 2003; Чучалін А. Г., Калганова Є. Н., Айсанов З. Р., 2000]. Тому, провідні дослідники проблем ХОЗЛ сьогодні приділяють все більш важливе значення вивченню питаннь функціонального стану систем дихання та кровообігу, визначення ступеню зниження фізичної роботоздатності та активності хворих на ХОЗЛ із застосуванням методик з ФН – функціональних тестів з ходою або спіровелоергометрії [Гаврисюк В. К., 2006, Солдатченко С. С., 2003; Ячник А. І., 2006].

Саме комплексна оцінка показників ФР, як підкреслюють провідні дослідники, дозволить не тільки підняти діагностичний процес на якісно новий рівень та більш об'єктивно оцінити тяжкість захворювання, а й визначити групу фізичного стану хворих на ХОЗЛ щодо здатності виконувати фізичну роботу відповідної потужності [Гаврисюк В. К., 2006; Калганова Є. Н., Айсанов З. Р., 2000].

Таким чином, залишаються недостатньо вирішеними питання визначення функціонального стану систем дихання та кровообігу хворих на ХОЗЛ, можливості виконувати фізичну роботу відповідно до професійних обов'язків.

Саме тому, за основний напрямок наукових досліджень було обрано комплексне клініко-інструментальне дослідження функціонального стану систем дихання та кровообігу хворих на ХОЗЛ, що включало функціональні проби з ФН та вивчення інтегральних показників кисневого забезпечення фізичної роботи для визначення ступеня зниження фізичної роботоздатності і розробки індивідуальних реабілітаційних програм.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертація виконана у відповідності з планом наукових досліджень Дніпропетровської державної медичної академії і є частиною науково-дослідної теми "Визначення особливостей перебігу захворювань бронхо-легеневої системи (хронічного бронхіту, бронхіальної астми, пневмонії) у віковому аспекті та розробка схем комплексної профілактики та лікування", що затверджена МОЗ України (№ державної реєстрації 0199V002120, шифр ІН.09.99).

Мета роботи: розробити групи фізичного стану хворих на ХОЗЛ на підставі клініко-інструментальних критеріїв функціонального стану систем дихання та кровообігу для визначення ступеня зниження фізичної роботоздатності і надання трудових рекомендацій.

Завдання дослідження:

1. Визначити особливості функціонального стану систем дихання та кровообігу хворих на ХОЗЛ в умовах дозованого фізичного навантаження в залежності від стадії захворювання та порогового рівня фізичного навантаження.

2. Провести аналіз функціонального стану хворих на ХОЗЛ за показниками газового вмісту та кислотно-лужного стану крові в умовах дозованого фізичного навантаження в залежності від ступеня бронхіальної обструкції та стадії захворювання.

3. Дослідити якість життя хворих на ХОЗЛ в залежності від ступеня бронхіальної обструкції та стадії захворювання.

4. Визначити інтегральні критерії функціонального стану систем дихання і кровообігу хворих на ХОЗЛ для виділення груп фізичного стану за даними клініко-інструментального дослідження показників фізичної роботоздатності.

Об’єктом дослідження є хворі на ХОЗЛ.

Предметом дослідження є функціональний стан систем дихання та кровообігу та фізична роботоздатність хворих на ХОЗЛ.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше науково обґрунтовано комплекс інтегральних, інформативних критеріїв оцінки фізичної роботоздатності хворих на ХОЗЛ за даними клініко-інструментального дослідження функціонального стану систем дихання та кровообігу в умовах дозованого фізичного навантаження в залежності від ступеня бронхіальної обструкції та стадії захворювання для визначення трудових рекомендацій.

Уперше запропоновано визначення ступеню зниження фізичної роботоздатності хворих на ХОЗЛ на тлі відповідності функціонального стану систем дихання та кровообігу хворих рівню важкості фізичної роботи, яку фактично виконують хворі на виробництві та розроблені групи фізичного стану хворих на ХОЗЛ для удосконалення рекомендацій щодо працевлаштування.

Практичне значення одержаних результатів. На основі комплексної оцінки клініко-інструментальних показників кисневого забезпечення фізичного навантаження обгрунтовані критерії, які дозволяють поліпшити діагностику функціонального стану систем дихання та кровообігу, більш об’єктивно оцінити фізичну роботоздатність, якість життя хворих на ХОЗЛ для визначення ступеня втрати працездатності, оцінки ефективності реабілітаційних заходів та формування максимально індивідуальних реабілітаційних програм та трудових рекомендацій щодо своєчасного працевлаштування та збереження працездатності цього контингенту хворих.

Запропоновані підходи до визначення груп фізичного стану хворих на ХОЗЛ максимально наближені до класифікації робіт за ступенем важкості, що значно спрощує використання запропонованих градацій у лікарській практиці і можуть бути з успіхом застосовані в експертній практиці для об'єктивізації ступеня зниження фізичної роботоздатності, втрати працездатності та запобігання інвалідізації.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати дослідження впроваджені в практичну діяльність пульмонологічного та профпатологічного відділень обласної клінічної лікарні ім. І. І. Мечникова, першого і другого терапевтичних відділень клінічної лікарні № 2 м. Дніпропетровська, профпатологічного відділення клінічної лікарні № 4 м. Дніпропетровська, терапевтичного відділення Українського Державного науково-дослідного інституту медико-соціальних проблем інвалідності (м. Дніпропетровьк), терапевтичного відділення Українського науково-дослідного інституту промислової медицини (м. Кривий Ріг), а також використовуються у навчальному процесі кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Дніпропетровської державної медичної академії та кафедри медико-соціальної експертизи ФПО Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором самостійно розроблено план виконання роботи, визначено мету та завдання дослідження, проведено аналіз наукової літератури за проблемою та інформаційно-патентний пошук, засвоєні методики дослідження. Набір тематичних хворих та їх комплексне обстеження здійснено на клінічних базах обласної клінічної лікарні ім. І. І. Мечникова, багатопрофільних клінічних лікарень № 2 і № 4 м. Дніпропетровська. Аналіз та узагальнення результатів, статистична обробка матеріалу, оформлення автореферату та дисертаційної роботи також виконано автором самостійно.

Розроблено охороноспроможний об’єкт господарчої діяльності “Спосіб визначення фізичної працездатності і толерантності до фізичного навантаження” / Борисова І.С., Хомазюк Т.А. А61В5/00 №54724А Заявл. 16.01.2002; Опубл. 17.03.2003р, Бюл. №3, в основу якого поставлено і вирішено завдання удосконалення способу визначення функціонального стану систем дихання та кровообігу хворих на ХОЗЛ в умовах ФН та розробки об’єктивних інтегральних критеріїв для розподілу хворих на групи фізичного стану.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на III зґїзді фтизіатрів та пульмонологів України (Київ, 2003), ХV зґїзді терапевтів України (Київ, 2004), VII Конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 2004), Х конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці, 2004), 15 Національному Конгресі із захворювань органів дихання, 1 Конгресі Євроазіатського респіраторного товариства (Москва, 2005), науково-практичних конференціях з міжнародною участю „Наука і освіта” (Дніпропетровськ, 2003, 2005), вітчизняних науково-практичних конференціях „Сучасні методи діагностики і лікування в клініці внутрішніх органів” (Вінниця, 2003, 2004), „Актуальні проблеми терапії” (Вінниця, 2003), науковому товаристві терапевтів (Дніпропетровськ, 2006).

Дисертація апробована на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб і факультетської терапії та ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії (30. 06. 2006 р).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, з них 6 – в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 7 наукових праць надруковані без співавторів.

Структура та обсяг дисертації. Повний обсяг дисертації складає 144 сторінки тексту комп’ютерного набору, з яких 129 сторінок – основний текст з 8 рисунками та 23 таблицями. Дисертація складається із вступу, 6 розділів з аналізом та узагальненням результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури. Бібліографічний покажчик літератури містить 198 джерел, з них 132 – вітчизняних і 64 – іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Відповідно до мети та завдань дослідження, робота ґрунтується на даних обстеження 133 хворих на ХОЗЛ чоловічої статі, фізично активних професій у клінічно стабільному періоді перебігу захворювання, які працювали в умовах шкідливого впливу промислових полютантів. Всі хворі знаходились під диспансерним наглядом у лікувально-профілактичних закладах (ЛПЗ) за місцем роботи чи проживання та отримували кваліфіковану медичну допомогу у спеціалізованих відділеннях обласної клінічної лікарні ім. І. І. Мечникова, багатопрофільних клінічних лікарнях № 2 і № 4 м. Дніпропетровська.

За результатами аналізу клінічних і спірографічних даних згідно ступеня бронхіальної обструкції (БО) та стадії захворювання відповідно до клінічної класифікації ХОЗЛ [Наказ МОЗ України № 499 від 28. 10. 2003 р.] хворі розподілені на три групи: 1-у групу склали 47 хворих на ХОЗЛ I-ї cтадії, 2-у групу – 50 хворих ІІ-ї стадії захворювання, 3-ю групу – 36 хворих ІІІ-ї стадії ХОЗЛ. Враховуючи стійку втрату професійної працездатності з ускладненнями захворювання на тлі дуже тяжкого перебігу ХОЗЛ хворих IV-ї стадії захворювання у дослідження не включали. Критерієм виключення також була будь-яка супутня патологія. Контрольну групу склали 33 здорових чоловіки фізично активних професій, аналогічного віку та маси тіла, які також працювали в умовах шкідливого впливу промислових полютантів.

Відповідно до мети та завдань дослідження, основну увагу звертали на визначення показників функціонального стану систем дихання та кровообігу хворих на ХОЗЛ. Дозоване ФН при спіровелоергометрії (СВЕМ) відповідало 35, 50 та 75% належного максимального споживання кисню (НМСК) з урахуванням статі, віку та маси тіла пацієнта за методикою “Спосіб визначення фізичної працездатності і толерантності до фізичного навантаження” [Борисова І. С., Хомазюк Т. А., 2003]. Вивчали індивідуальні показники ФР кожного досліджуваного: пороговий рівень фізичного навантаження (ПР ФН); об’єм роботи (ОР); частоту серцевих скорочень на ПР ФН (ЧССна ПР ФН); час відновлення дихального патерна (t) та ін. Функцію зовнішнього дихання оцінювали за даними спірографії: об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), відношення об’єму форсованого видиху за першу секунду до форсованої життєвої ємкості легень (ОФВ1/ФЖЕЛ), потік форсованого видиху між 25 і 75% ФЖЕЛ (ОФВ25-75) (“Fukuda denschi Spirosift 3000”, Японія) [Фещенко Ю. І., Дзюблик О. Я., 1998; Мостовий Ю. М. та співав., 2000; Чучалін А. Г., 1993]. Реєстрували хвилинний об’єм диханн (ХОД) у стані спокою; максимальний рівень хвилинної вентиляції на ПР ФН (ХОД на ПР ФН), дихальний об’єм (ДО) та частоту дихання (ЧД) (“Dreger volumetr”, Німеччина). За допомогою газоаналізатора “Пошук-2” (Україна) у стані спокою та на ПР ФН реєстрували газовий вміст видихнутого повітря та споживання кисню (СК). Аналізували також похідні показники – кисневий пульс (КП), кисневий борг (КБ), кисневу вартість виконаної роботи (КВВР), вентиляційний резерв (ВР), вентиляційну межу (ВМ), хронотропний резерв серця (ХРС) та ін. Газовий вміст та кислотно-лужний стан (КЛС) крові визначали газоаналізатором ABL System-620 Radiometez-Copengagen (Австрія) [Бунятян А. А., 1994; Рябов Г. А., 1994, Carter R., Nicotra В., Blevins W., Holiday D. 1993, Wegner R. E., Jrres R. A., Kirsten D. K, Magnussen H. 1994]. Дослідження якості життя (ЯЖ) проводили методом анкетного опитування за допомогою української версії методики ВООЗЖ-100 [Методика... ВООЗ, 2001]. Математичну обробку одержаних результатів проведено на персональному комп'ютері з використанням електронних таблиць Microsоft Excel 2000 та пакету програм статистичної обробки „Statistics for Windows v.5” (Start soft, USA), значення наведені у вигляді (Мm). Для порівняння показників використовувався t-критерій Стьюдента. Різницю вважали достовірною при р<0,05. Для взаємозв’язку між показниками визначали коефіцієнт кореляції Пірсона [Лапач С. Н. із співав., 2001; Шмойлова Р. А. 1999].

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз функціонального стану систем дихання та кровообігу у хворих на ХОЗЛ за показниками кисневого забезпечення виконання роботи на ПР ФН свідчив про те, що його погіршення, з напруженням механізмів компенсації, знаходилось у прямій залежності від ступеня бронхообструкції (БО) і стадії захворювання (рис. 1).

У хворих 1-ї групи ПР ФН був високим і становив 156,5±15,9 Вт (973,5±81,3 кгм/хв), що складало 90,6% показника контрольної групи. У хворих 2-ї групи цей показник дорівнював 128,4±11,6 Вт (768,5±71,3 кгм/хв) – 70,3% контрольної групи. У хворих 3-ї групи ПР ФН у середньому не перевищував 82,5±9,4 Вт (495,5±61,3 кгм/хв), що складало лише 56,5% показника контрольної групи. Таким чином, ПР ФН у групах дослідження достовірно знижувався відповідно ступеня БО і стадії захворювання (р < 0,05). Така залежність ПР ФН від ступеня БО і стадії ХОЗЛ зберігалася і при розрахунках на кг маси тіла досліджених.

Рис.1. Показники фізичної роботоздатності та кисневого забезпечення роботи хворих на ХОЗЛ в залежності від ступеня БО і стадії захворювання на ПР ФН

У хворих 1-ї групи показник СК на ПР ФН складав 28,3±3,0 мл/хв/кг, КП при цьому становив 10,1±2,1 мл/хв/кг. У відсотках це становило 91,5% та 86,3% рівня контрольної групи, відповідно. У хворих 2-ї групи СК становило 21,32,3 мл/хв/кг (71,4% рівня здорових), КП дорівнював 9,2±1,5 мл/ск (78,6% рівня здорових). У хворих на ХОЗЛ 3-ї групи СК становив 18,1±2,1 мл/хв/кг (62,4% рівня контрольної групи), при зниженні КП до 7,1±2,1 мл/ск (60,6% рівня контрольної групи). Отже, показники СК і КП на ПР ФН у хворих на ХОЗЛ відрізнялися достовірно від аналогічних показників контрольної групи (р < 0,05).

Таким чином, при аналізі показників кисневого забезпечення ФН на ПР ФН, виявлено, що показники СК та КП достовірно знижувалися в залежності від ступеня БО і стадії захворювання (р < 0,05).

При СВЕМ хворі виконували різну кількість щаблів ФН в залежності від ступеня БО і стадії ХОЗЛ, тому відносне збільшення показника кисневої вартості виконаної роботи (КВВР) є більш об’єктивним інтегральним критерієм ступеня зниження ФР (рис.1).

У контрольній групі показник КВВР дорівнював 3,1±0,8 мл/кгм/кг при виконанні ОР у 252,5±26,3 кгм/кг, у хворих 1-ї групи – 3,3±0,4 мл/кгм/кг (106,1% рівня контрольної групи) при виконанні ОР у 218,6±16,4 кгм/кг. У хворих 2-ї групи КВВР становила 3,5±0,2 мл/кгм/кг (112,3% рівня контрольної групи) при виконанні ОР у 184,9±6,8 кгм/кг (73,2% показника контрольної групи), а КВВР хворих 3-ї групи дорівнювала 3,6±0,1 мл/кгм/кг (116,2% рівня контрольної групи) при виконанні ОР у 176,0±6,3 кгм/кг, що становило всього 69,7% контрольної групи.

Отримані дані свідчили про те, що у хворих на ХОЗЛ, відповідно ступеня БО і стадії захворювання, фізична роботоздатність прогресивно знижувалась внаслідок зниження компенсаторних резервів систем дихання та кровообігу та збільшувалось СК на одиницю виконаної роботи.

При аналізі показників газового вмісту крові у групах хворих на ХОЗЛ в залежності від ступеня БО і стадії захворювання на ПР ФН виявили достовірні відмінності при порівнянні з контрольною групою та між групами хворих (рис. 2).

Рис. 2. Показники газового вмісту крові хворих на ХОЗЛ на ПР ФН

У хворих 1-ї і контрольної груп на ПР ФН показники газового вмісту крові становили відповідно: РаО2 – 88,7±7,1 і 82,2±9,4 мм рт.ст., РаСО2 – 34,7±2,9 і 34,9±1,7 мм рт.ст. при SаО2 – 92,8±2,3% і 92,1±1,3%. Отже, у здорових і хворих на ХОЗЛ 1-ї групи на ПР ФН вміст газів крові характеризувався нормальним типом реакції на ФН і залишався у межах фізіологічних коливань, що і забезпечувало можливість виконувати ФН субмаксимального рівня.

У хворих на ХОЗЛ 2-ї групи на ПР ФН показник РаО2 становив 56,8±9,5 мм рт.ст., а РаСО2 – 48,5±2,3 мм рт.ст. при Sа О2 86,1±3,2%. У хворих на ХОЗЛ 3-ї групи на ПР ФН показник РаО2 становив 46,9±8,1 мм рт.ст., РаСО2 – 70,9±3,1 мм рт.ст., а SаО2 – 74,8±3,6%. Отже, у хворих 2-ї та 3-ї груп дослідження на ПР ФН були виявлені достовірні зміни показників газового складу крові порівняно з хворими 1-ї групи та здоровими.

Таким чином, аналіз показників газового вмісту крові у хворих на ХОЗЛ на ПР ФН засвідчив зниження РаО2 і підвищення РаСО2 до рівнів, що характеризували гіпоксемію та гіперкапнію, а ступінь глибини цих порушень залежала від ступеня БО і стадії захворювання.

Аналіз показників якості життя (ЯЖ) хворих на ХОЗЛ, які наведені на рис. 3, свідчив, що “Загальний показник ЯЖ” та „Сумарний показник ЯЖ”, а також показники ЯЖ основних сфер життєдіяльності хворих на ХОЗЛ достовірно знижувалися при прогресуванні ступеня БО і стадії захворювання.

Рис. 3. Загальний та сумарний показники ЯЖ хворих на ХОЗЛ

При поглибленому аналізі впливу субсфер ЯЖ на формування сприйняття стану здоров’я виявлені наступні особливості: здорові проявляли зацікавленість субсферами фінансових ресурсів та можливості відпочинку, питаннями особистих взаємовідносин, а хворі на ХОЗЛ 1-ї групи приділяли найбільшу увагу питанням домашнього оточення та соціальної підтримки, висловлювали психологічні переживання на рівні субсфер негативних почуттів, таких як заспокоєність, психологічна рівновага, відчуття пригніченості, відчаю, відсутність задоволення від життя, що відповідало початковим проявам депресії. Отже, у хворих на ХОЗЛ 1-ї групи виникала стурбованість хворобою, вони починали відчувати необхідність підтримки з боку сім'ї, родичів. Особливо їх хвилювало питання про міру залежності від близьких у кризовій ситуації.

Таким чином, виявлені у хворих на ХОЗЛ 1-ї групи стурбованість питаннями субсфер життєвої енергії, активності та стомленості, домашнього оточення, можливість виникнення нестабільної психологічної ситуації, характеризували початковий якісний ступінь зниження життєдіяльності, що має бути для лікаря підставою для пошуку шляхів корекції ЯЖ.

Найвагоміший вплив на зниження життєдіяльності у хворих на ХОЗЛ 2-ї та 3-ї груп мали сфери рівня незалежності, соціальних стосунків та фізичної сфери. При цьому, показники основних сфер ЯЖ у хворих 2-ї групи були достовірно нижчі у 1,5 – 2 рази порівняно з показниками 1-ї та контрольної груп (р < 0,05), а показники хворих 3-ї групи у 3 – 5 рази нижчі порівняно з аналогічними показниками 1-ї, 2-ї та контрольної груп (р < 0,05).

Стосовно поглибленого аналізу внеску субсфер у ЯЖ встановлено, що у хворих 2-ї та 3-ї груп зростала стурбованість зниженням фізичної активності в суспільстві внаслідок різкого обмеження фізичних можливостей. На фоні розвитку астенічного синдрому при прогресуванні ступеня БО і стадії захворювання, у них виявили порушення психосоціального стану, про що свідчили зниження задоволеності працездатністю та усвідомлення прогресування залежності від лікування та медикаментів.

Отже, аналіз отриманих даних обстеження хворих на ХОЗЛ методом анкетного опитування за допомогою української версії методики ВООЗЯЖ-100 виявив зниження якісних та кількісних показників основних сфер життєдіяльності в усіх групах дослідження в залежності від ступеня БО і стадії тяжкості перебігу захворювання. Показники ЯЖ об'єктивно відображають особливості порушень життєдіяльності в залежності від ступеня БО і стадії тяжкості перебігу захворювання, тому повинні використовуватись при встановленні рівня обмеження життєдіяльності і ступеня втрати роботоздатності при експертизі працездатності хворих на ХОЗЛ.

Слід зазначити: якщо зниження ФР хворих на ХОЗЛ можна пояснити ступенем БО і стадією захворювання, цим не можна пояснити, що в кожній із груп дослідження виявлялися хворі з різною толерантністю до ФН – від досить високих рівнів до суттєво низьких.

Наведені на рис. 4 дані свідчать про те, що у всіх здорових ПР ФН становив 75% НМСК. У 1-й групі досліджених більшість – 63,8% (30 осіб) мали високий ПР ФН, який досягав 75 50% від НМСК, у 36,2% хворих (17 осіб) ПР ФН був знижений і складав 50 35% НМСК.

У 2-ій групі досліджених відсоток хворих з субмаксимальним ПР ФН зменшився порівняно з дослідженими 1-ї та контрольної груп і складав 32% (16 осіб), а кількість хворих, толерантність до ФН яких дорівнювала 50 – 35% НМСК становила 40% (20 осіб). Отже, не зважаючи на більш значний ступінь тяжкості перебігу захворювання в цій групі 72% хворих (36 осіб) мали субмаксимальний та помірно знижений ПР ФР. У той же час, у 2-ій групі досліджених при порівнянні з показниками 1-ї групи, виявилися хворі з низькою толерантністю до ФН – 28% (14 осіб), ПР ФН яких не перевищував 35% НМСК і характеризувався як легкий.

Серед досліджених 3-ї групи питома вага хворих з низьким ПР ФН, який не перевищував 35% НМСК, значно підвищилася і складала 61,1% (22 особи), а 38,9% (14 осіб) характеризувалися помірно зниженим ПР ФН, який був у межах 50 – 35% НМСК. Поряд із цим, у 3-й групі хворих на ХОЗЛ вже не було досліджених, які виконували ФН субмаксимальних еннергетичних рівнів.

Рис.4. Питома вага хворих на ХОЗЛ в групах дослідження в залежності від ПР ФН

Отже, проведений аналіз результатів СВЕМ дозволив установити, що ступінь БО і стадія захворювання у хворих на ХОЗЛ є однією з провідних причин, які визначають зниження толерантності до ФН та ФР. Але за умов потенціалу компенсаторних резервів систем дихання та кровообігу, визначені загальноприйняті класифікаційні ступінь БО і стадія ХОЗЛ як єдиний критерій зниження ФР, втрачають самостійне значення. На перший план виступають фактори, які характеризують механізми компенсації, напруженість функціональних резервів систем дихання та кровообігу і обумовлюють відповідний рівень ФР.

На тлі результатів СВЕМ провели поглиблений аналіз функціональних резервів системи дихання та кровообігу хворих на ХОЗЛ в залежності від ПР ФН, який і було покладено в основу перерозподілу хворих на групи (рис. 5).

Групу А склали 46 хворих (34,6%), ПР ФН у яких був на рівні 75 50% від НМСК, у групу Б увійшов 51 хворий (38,3%), ПР ФН у яких був на рівні 50 35% НМСК, групу В склали 36 хворих (27,0%), ПР ФН у яких не перевищував 35% НМСК.

Показники ФР та кисневого забезпечення ФН хворих на ХОЗЛ в залежності від ПР ФН наведені на рис. 6. Аналіз функціонального стану систем дихання та кровообігу хворих на ХОЗЛ в залежності від ПР ФН за показниками ФР та кисневого забезпечення ФН показав, що показники хворих групи А відрізнялись не достовірно (р > 0,05) від аналогічних показників здорових контрольної групи. Цей факт свідчив про достатньо високі компенсаторні можливості організму та задовільний функціональний стан систем дихання та кровообігу досліджених групи А, що дозволяло виконувати їм ФН субмаксимального рівня.

Рис. 5. Перерозподіл хворих на ХОЗЛ на групи в залежності від величини ПР ФН

У хворих на ХОЗЛ групи Б при виконанні ОР 130,5±CAPut!’,6 кгм/кг, що становило 43,7% від показника контрольної групи, СК дорівнювало 33,0±2,8 мл/хв/кг, при цьому показник КВВР перевищував рівень досліджених контрольної групи на 34,8%. Наведені дані свідчать про те, що для виконання меншого в 2 рази ОР порівняно зі здоровими, хворі групи Б витрачали у 1,5 рази більше кисню, що і підтверджувалося зниженням толерантності до ФН.

У хворих на ХОЗЛ групи В при виконанні ОР 78,2±11,4 кгм/кг, що становило 26,2% від показника контрольної групи, СК дорівнювало – 23,1±2,9 мл/хв/кг, що було майже у 2 рази нижче, порівняно з рівнем групи А та контрольної групи, при цьому показник КВВР перевищував рівень досліджених контрольної групи у більше, ніж у 1,5 рази майже і становив 5,1±1,7 мл/кг/кгм.

Отже, аналіз показників кисневого забезпечення ФН показав, що функціональні резерви систем дихання та кровообігу хворих на ХОЗЛ достовірно знижувалися у групах дослідження в залежності від величини ПР ФН, а ступінь їх зниження вказував на міру вичерпаності резервів компенсації систем дихання та кровообігу.

Після порівняння коефіцієнтів кореляції зазначених показників, які об'єктивно характеризують фізичний стан хворих на ХОЗЛ, встановлено, що інтегральними критеріями з високими рівнями достовірності є показники: толерантність до ФН (р 0,01), показник споживання кисню на ПР ФН (р 0,01), киснева вартість виконаної роботи на ПР ФН (р 0,01) та показник SаО2 крові на ПР ФН (р 0,01).

Рис.6. Показники ФР та кисневого забезпечення роботи в залежності від ПР ФН

Таким чином, на підставі комплексного клініко-інструментального дослідження функціонального стану систем дихання, кровообігу, ФР за показниками кисневого забезпечення роботи в умовах СВЕМ і дослідження якості життя, визначені інформативні інтегральні критерії, що обгрунтували виділення функціональних груп фізичного стану хворих на ХОЗЛ.

Групу фізичного стану хворих на ХОЗЛ з незначним обмеженням виконання фізичних робіт становили хворі, толерантність до ФН яких знаходилася у межах 75 – 50% від НМСК (176,5 – 156,5 Вт), показник СК на ПР ФН 45,2–38,0 мл/хв/кг при SаО2 на ПР ФН – не нижче 92,0%. Якість життя характеризувала початкову якісну ступінь зниження життєдіяльності. Це хворі на ХОЗЛ переважно I та ІІ стадій захворювання у фазі ремісії з достатніми функціональними резервами систем дихання та кровообігу. Хворі цієї групи можуть виконувати роботи середнього ступеня важкості II-а категорії.

Групу фізичного стану хворих на ХОЗЛ з помірним обмеженням виконання фізичних робіт становили хворі, толерантність до ФН яких знаходилася у межах 35 – 50% НМСК (136,0 – 89,6 Вт), показник СК на ПР ФН – 38,0 – 33,0 мл/хв/кг, при SаО2 на ПР ФН – 92,0 – 85,5%. Якість життя характеризувала помірний ступінь зниження: „Загальний” показник ЯЖ – 11,5 – 7,7 бали, „Сумарний” – 48,5 – 40,5 бали. Це хворі переважно ІІ та ІІІ стадій захворювання у фазі ремісії з помірним ступенем зниження компенсаторних можливостей систем дихання та кровообігу. Хворі на ХОЗЛ цієї групи можуть виконувати роботи I-б категорії фізичних робіт – легкі роботи.

Групу фізичного стану хворих на ХОЗЛ зі значним обмеженням виконання фізичних робіт склали хворі, толерантність до ФН яких знаходилася у межах, що не перевищувала 35% НМСК (85,0 – 75,0 Вт), показник СК на ПР ФН становив 25,0 мл/хв/кг і нижче, при SаО2 на ПР ФН – 75,5% і нижче. Якість життя характеризувала значний ступінь зниження: „Загальний” показник ЯЖ – 7,5 балів і нижче, „Сумарний” – 40, 5 балів і нижче. Це хворі переважно ІІІ і деякі хворі ІІ стадій захворювання у фазі ремісії зі значно зниженими функціональними резервами компенсації систем дихання та кровообігу. Хворі на ХОЗЛ цієї групи можуть виконувати легкі роботи I-а категорії.

ВИСНОВКИ

У дисертації обгрунтовано теоретичне узагальнення і практичне вирішення актуальної наукової задачі внутрішньої медицини – удосконалення підходів до діагностики функціонального стану систем дихання та кровообігу у хворих на ХОЗЛ на підставі клініко-інструментального дослідження показників фізичної роботоздатності та кисневого забезпечення фізичної роботи в умовах спіровелоергометрії та шляхом розробки інформативних інтегральних критеріїв фізичного стану хворих на ХОЗЛ для визначення ступеня втрати роботоздатності, оцінки ефективності реабілітаційних заходів та визначення трудових рекомендацій.

1. Функціональний стан систем дихання і кровообігу хворих на ХОЗЛ виявляється в умовах дозованого фізичного навантаження при спіровелоергометрії і залежить від стадії захворювання та компенсаторних резервів, характеризується зниженням здатності забезпечення фізичної роботи киснем і збільшенням енерговитрат на одиницу виконаної роботи.

2. Прояви легеневої недостатності у хворих на ХОЗЛ за показниками газового вмісту артеріальної крові при спіровелоергометрії характеризують пороговий рівень фізичного навантаження та є інформативними інтегральними критеріями визначення декомпенсації функціонального стану систем дихання та кровообігу.

3. "Загальний" і "Сумарний" показники якості життя за українською версією ВООЗЯЖ-100 у 87,2 % хворих на ХОЗЛ свідчать про порушення фізичної, психологічної сфер життєдіяльності та соціальну дезадаптацію порівняно зі здоровими, залежать від стадії захворювання та зниження фізичної роботоздатності.

4. Толерантність до фізичного навантаження, показники кисневого режиму виконаної фізичної роботи на пороговому рівні фізичного навантаження (споживання кисню, енергетична вартість виконаної роботи), показники газового вмісту артеріальної крові при спіровелоергометрії та показники якості життя об'єктивно характеризують ступінь функціональної напруги систем дихання та кровообігу хворих і є інтегральними кількісними критеріями оцінки фізичної роботоздатності.

5. На підставі даних комплексного клініко-інструментального дослідження в умовах дозованого фізичного навантаження при спіровелоергометрії та визначених інтегральних критеріїв функціонального стану систем дихання та кровообігу хворих на ХОЗЛ для визначення ступеня зниження фізичної роботоздатності та надання трудових рекомендацій виділені функціональні групи фізичного стану хворих на ХОЗЛ: з незначним, помірним та значним обмеженням виконання фізичних робіт.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворим на ХОЗЛ для визначення ступеню зниження фізичної роботоздатності і трудових рекомендацій щодо запобігання подальшого прогресування захворювання та інвалідізації, додатково до загальноприйнятих у лікарській практиці методів дослідження необхідно проводити спіровелоергометричне тестування з дозованим фізичним навантаженням та використовувати критерії розроблених груп фізичного стану хворих на ХОЗЛ.

2. З метою визначення рівня обмеження життєдіяльності та ступеню зниження фізичної робтоздатності при експертизі хворих на ХОЗЛ необхідно проводити анкетування хворих за українською версією методики ВООЗЯЖ-100, що дозволить якісно характеризувати і кількісно обєктивізувати субєктивну оцінку фізичного, соціального та психологічного благополуччя хворих.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Борисова І.С. Оцінка фізичної роботоздатності хворих хронічним обструктивним бронхітом за показниками аеробної продуктивності // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. – К., 2003. – С. 283 – 287.

2. Борисова І.С. Особливості стану кардіореспіраторної системи у хворих хронічним обструктивним бронхітом в фазі ремісії в залежності від важкості обструкції // Вісн. Вінниц. держ. мед. ун. – 2003. – № 2/1. – С. 448 – 449.

3. Борисова І.С. Деякі критерії зниження фізичної працездатності хворих хронічним обструктивним бронхітом // Матеріали конф. “Сучасні аспекти діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів” // Вісн. Вінниц. держ. мед. ун. – 2003. – №1/1. – С. 181 – 182.

4. Борисова І.С. До питання оцінки функціональних процессів адаптації до фізичного навантаження у хворих хронічним обструктивним бронхітом // Матеріали III з'їзду фтизіатрів і пульмонологів України = Укр. пульмонол.журн. – 2003. – №2. – С. 123.

5. Спосіб визначення фізичної працездатності і толерантності до фізичного навантаження А61В5/00 № 54724А Заявл. CAPut!’.02.2002 р., Опубл. Бюл. №3 від 17.03.2003 р / Борисова І.С., Хомазюк Т.А. (Здобувачем особисто проведено клінічні дослідження, статистична обробка. Аналіз і інтерпретація одержаних даних, підготовка публікації до друку здійснена разом з співавтором).

6. Хомазюк Т.А., Борисова І.С. Еволюція взаємовідносин систем кровообігу і дихання при довготривалому впливі промислових полютантів у шахтарів // Мед. перспективи, – 2004. – №4 – С. 92 – 97. (Здобувачем особисто проведено вибірка проспективних матеріалів, виконані клінічні дослідження та статистична обробка. Аналіз та інтерпретація одержаних даних, підготовка публікації до друку здійснена разом з співавтором).

7. Борисова І.С. Якість життя хворих на хронічний бронхіт в залежності від ступеню бронхообструктивного синдрому та фізичної працездатності // Матеріали ХV з'їзду терапевтів України, – 2004. – С. 128 – 130.

8. Хомазюк Т.А., Борисова І.С Взаємовідносини систем дихання та кровообігу в забезпеченні фізичної активності хворих на хронічний обструктивний бронхіт// Матеріали VII конгресу кардіологів України, –2004. –С. 383–384. (Здобувачем особисто проведено клінічні дослідження, статистична обробка. Аналіз та інтерпретація одержаних результатів, підготовка публікації до друку здійснена разом з співавтором).

9. Борисова І.С. Анаеробний поріг як критерій зниження фізичної працездатності хворих на хронічний бронхіт // Матеріали конф. “Актуальні проблеми клінічної пульмонології”, К., – 2003. – С. CAPut!’.

10. Борисова І.С. Механізми обмеження фізичної роботоздатності хворих на хронічні обструктивні захворювання легень в залежності від тяжкості перебігу захворюавання// Матеріали I з'їзду лікарів внутрішньої медицини = Ліки України, додаток, – 2005. – С. 32.

АНОТАЦІЯ

Борисова І.С. Функціональний стан систем дихання, кровообігу та фізична роботоздатність хворих на хронічне обструктивне захворювання легень. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за фахом 14.01.27 – пульмонологія – Кримського республіканського НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М.Сєченова, Ялта, 2007.

Дисертація присвячена вивченню особливостей функціонального стану систем дихання та кровообігу, визначенню і науковому обґрунтуванню ступеню зниження фізичної роботоздатності хворих на хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) та розробці інтегральних кількісних критеріїв фізичного стану цієї категорії хворих.

Завдяки комплексному використанню сучасних клініко-інструментальних методів діагностики та розроблених нових методичних підходів щодо визначення фізичної роботоздатності