АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ДЕРМАТОЛОГІЇ ТА ВЕНЕРОЛОГІЇ

БЄЛІК ІЗАБЕЛЛА ЮХИМІВНА

УДК 616.5-002.525.2-036.12-097-085

ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСНОВИ ТА ПРИНЦИПИ ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ЧЕРВОНИЙ ВОВЧАК З ВИКОРИСТАННЯМ МЕТАБОЛІЧНОЇ ТЕРАПІЇ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор,

Проценко Тетяна Віталіївна, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач

кафедри дерматовенерології та косметології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Болотна Людмила Анатоліївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри дерматовенерології.

доктор медичних наук, професор

Притуло Ольга Олександрівна, Кримський державний медичний університет ім С.І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб.

доктор медичних наук, професор

Андрашко Юрій Володимирович, Ужгородський національний університет, завідувач курсом шкірних та венеричних хвороб медичного факультету.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу, м.Київ.

Захист відбудеться “14” лютого 2007 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при Інституті дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту дерматології та венерології АМН України (61057, м.Харків, вул. Чернишевського, 7/9).

Автореферат розісланий “09” січня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук, ст.н.с. Г.М.Бондаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. За останні роки в Україні спостерігається ріст кількості хворих із системними захворюваннями сполучної тканини, у тому числі червоного вовчака (ЧВ) [Дзяк Г.В. и соавт., 1999; Л.А.Болотна, 2004; Коваленко В.Н., Каминский А.Г., 2000]. Соціально-економічний збиток у зв'язку із втратою працездатності при ЧВ постійно збільшується, якість життя погіршується, при цьому ефективність лікування захворювання найчастіше залишається незадовільною, а прогноз несприятливим [І.М. Ганджа та ін., 1996; Зборовский А.Б., Гонтарь И.П., 2001; Коляденко В.Г., Чернишов П.В., 2005; Нетяженко В.З., Мальчевська Т.Й.,1998; L.Carreco et al.,2003; CastelaoW. et al.,2001]. ЧВ розглядають як аутоімунне захворювання із системним патогенезом, при якому аутоімунне запалення нерідко індукується фототоксичним впливом ультрафіолетового випромінювання. Фотоушкодження шкіри ініціює процеси ліпопероксидації, що викликає дисбаланс системи перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і антиоксидантного захисту (АОЗ). Це призводить до надлишкового утворення кератиноцитами та імунними клітинами про- і протизапальних цитокінів, які викликають і підтримують хронічне запалення в дермі, що супроводжується порушенням апоптозу імунокомпетентних клітин, з можливим наступним розвитком системного процесу [Притуло О.А., Жумыкина О.А., та ін., 2005; Фрейдлин И.С., 2001; Eguchi K.,2001; Wong C.K. et al.,2000]. Незважаючи на значимість уражень шкіри при ЧВ, дотепер лише поодинокі дослідження присвячені імунному пато- і морфогенезу цих змін.

Характер патогенезу ЧВ обумовлює порушення білкового, ліпідного та електролітного метаболізму з появою в крові багатьох поверхнево-активних і поверхнево-інактивних речовин, здатних впливати на стан міжфазної (адсорбційної) активності даної біологічної рідини та відображати ступінь вираженості патологічних змін і активність процесу [Казаков В.Н. та ін.,1999;1997; Синяченко О.В. и соавт.,2000; Miller R. et al.,2000]. Впровадження методів динамічної міжфазної тензіометрії крові сприяло поліпшенню прогнозування перебігу системного червоного вовчака (СЧВ) і контролю за ефективністю лікувальних заходів [Єгудіна Є.Д., 2001; Казаков В.Н. и соавт., 2003; Романенко В.Н. та ін., 2001; Синяченко О.В. и соавт., 2001; 2000; Trukin D.V. et al.,2001]. При хронічному червоному вовчаку (ХЧВ) подібних досліджень не проводили, хоча вони можуть сприяти не тільки удосконаленню тактики ведення хворих, але й своєчасному встановленню системності процесу.

З огляду на особливості патогенезу ЧВ, з метою підвищення ефективності лікування хворих, перспективною є розробка методів метаболічної терапії, що сприяють модуляції обмінних реакцій, зменшенню явищ тканинної гіпоксії, нормалізації процесів ПОЛ і стану АОЗ, стабілізації клітинних мембран [Павлова К.С. та ін., 2000; Петухов В.И., 2000].

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри шкірних і венеричних хвороб “Удосконалення і розробка нових методів діагностики, лікування і профілактики хронічних дерматозів” (№ держ. реєстрації 0103U007857, шифр УН 04.03.07.). Автор є виконавцем фрагменту роботи „Обстеження та лікування хворих на хронічний червоний вовчак”

Мета дослідження: удосконалення диференційно-діагностичної тактики ведення хворих і підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів при ХЧВ на підставі визначення ролі порушень механізмів тканинної регуляції в патогенезі захворювання і застосування в комплексному лікуванні метаболічної терапії.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Об'єкт дослідження – хворі на хронічний та системний ЧВ.

Предмет дослідження – клініко-лабораторний перебіг захворювання в хворих на ЧВ, стан оксидантної і антиоксидантної систем крові, фізико-хімічні параметри крові, рівень прозапальних і регуляторних цитокінів, морфологічна та імуногістохімічна картина шкіри, ефективність лікування хворих на ХЧВ, роль антиоксидантів і імунотропних препаратів у комплексі терапевтичних заходів, прогностичні критерії перебігу захворювання.

Методи дослідження - клінічні; біохімічні (визначення білків, стану системи ПОЛ/АОЗ: малонового діальдегіду (МД), дієнових кон’югат (ДК), супероксиддисмутази (СОД), каталази (Кат), оксиду азоту (NO2), -токоферолу (ТФ)); фізико-хімічні (оцінка поверхневого натягу (ПН), часу релаксації (ЧР), модулю в’язкоеластичності (ВЕ), куту нахилу кривих тензіограм (КН), фазового куту (ФК)); імунологічні (дослідження антитіл до нативної ДНК (а-нДНК), антифосфоліпідних антитіл (аФЛ)), імуноферментні (визначення про- і протизапальних цитокинов: IL1, IL2, IL4, IL6, IL10, туморнекротичного фактору (TNF), -інтерферону (IF), маркера апоптозу CD95); морфологічні, імуногістохімічні, морфометричні (дослідження експресії цитокератинів 6 і 10 типу в епідермісі та волосяних фолікулах, експресії антигену CD1a в епідермісі, визначення складу запального інфільтрату: CD3+,CD5+, CD8+, CD20+ CD34+ CD138+ - клітин, кількості CD4+, питомої площі CD68+, антигену проліферуючих клітин (PCNA), поліклональні антитіла до лямбда і каппа легких ланцюгів імуноглобулінів для виявлення депозитів імунних комплексів); статистичні (комп’ютерний аналіз отриманих результатів дослідження).

Наукова новизна отриманих результатів:

Вперше на підставі кореляційного аналізу показників динамічної міжфазної тензіореометрії в хворих на хронічний і системний ЧВ встановлено односпрямованість змін фізико-хімічних властивостей крові в порівнянні зі здоровими особами, визначено диференційно-діагностичні і прогностичні особливості цих змін в хворих на хронічний і системний ЧВ з ураженням шкіри і без шкірного синдрому. Показано, що ступінь вираженості змін фізико-хімічних властивостей крові залежав від вираженості і клінічних особливостей ураження шкіри і характеру перебігу патологічного процесу.

Встановлено односпрямованість змін біохімічного гомеостазу в хворих на хронічний і системний ЧВ, ступінь вираженості яких залежав від наявності і вираженості уражень шкіри. Виявлено залежність інтегрального стану ПОЛ/АОЗ в хворих на хронічний червоний вовчак від рівнів а-нДНК, а-ФЛ і характеру перебігу захворювання (числа рецидивів, тривалості ремісії, кількості уражених топографічних регіонів, локалізації вогнищ ураження, вираженості шкірних проявів захворювання).

Показано залежність інтегрального стану цитокінової системи від характеру перебігу хронічного ЧВ (локалізації, поширеності та вираженості уражень шкіри, тривалості ремісії, числа рецидивів); виявлено взаємозв'язок концентрації прозапальних і регуляторних цитокінів з рівнем а-нДНК, а-ФЛ, СРБ і вираженістю клінічних проявів захворювання.

Вперше на підставі імуногістохімічного та морфометричного дослідження шкіри в хворих на хронічний ЧВ визначено особливості експресії цитокератину-6 та цитокератину-10 у клітинах епідермісу і волосяних фолікулах, фенотипу запального інфільтрату в дермі, експресії антигену CD1a в епідермісі.

На підставі кореляційного аналізу показників біохімічних, фізико-хімічних, реологічних властивостей крові, стану цитокінової системи, характеру клінічної картини, розроблені прогностичні критерії перебігу захворювання, і запропонована диференційно-діагностична та лікувально-профілактична тактика ведення хворих на ХЧВ із застосуванням оригінального методу комплексної терапії з використанням препаратів метаболічної дії (кардонат і глутоксим).

Практична значимість отриманих результатів дослідження.

Запропоновано диференційно-діагностичні та прогностичні критерії оцінки перебігу захворювання (прогнознегативні критерії: ураження двох і більше топографічних регіонів, локалізація вогнищ ураження на волосистії частині голови, шкірі грудної клітки і спини, ВР<90 c і IL1?>145 пг/мл, СРБ>7 мг/л і IL4<43 пг/мл). Розроблено диференційований підхід до ведення хворих на ХЧВ і метод комплексної метаболічної терапії, що включає кардонат і глутоксим, доступний для широкого застосування в практиці, у тому числі й амбулаторно, який дозволяє скоротити тривалість рецидивів захворювання та збільшити тривалість ремісії при ХЧВ. Встановлено достовірне поліпшення в`язкоеластичних і релаксаційних властивостей крові у хворих на ХЧВ під впливом комплексної метаболічної терапії (КМТ), високовірогідні зміни показників цитокінової мережі і CD95+, позитивна динаміка показників ПОЛ/АОЗ під впливом КМТ. Показано достовірні імуноморфологічні зміни шкіри в хворих на ХЧВ під впливом метаболічної терапії: зниження кількості CD4+-лімфоцитів у дермі, зменшення площі макрофагів (CD68+) і експресії антигену CD1a в епідермісі, що свідчило про зниження антиген-презентуючої функції клітин Лангерганса.

Результати дослідження впроваджено в практику Донецького обласного шкірно-венерологічного диспансеру, міських шкірно-венерологічних диспансерів №1, №2 м.Донецька. шкірно-венерологічних диспансерів Макіївки, Горловки, обласних шкірно-венерологічних диспансерів Луганська, Дніпропетровська, Чернівців. Лікувально-діагностична програма ведення хворих на червоний вовчак впроваджена в практику Донецького обласного територіально-клінічного об`єднання, що підтверджується актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримані результати дисертаційної роботи є основним і полягає в самостійному обгрунтовуванні наукового напряму, обсягу та вибору методів дослідження, клініко-інструментального обстеження і лікування хворих на ХЧВ, СЧВ, аналізі архівного матеріалу. Автор запропонувала прогностичні критерії важкості перебігу ХЧВ, чинники, що дозволяють підвищити ефективність лікувальних заходів. Здобувач самостійно виконала заповнення комп'ютерної бази даних, їх статистичну обробку і впровадження в практику. Дисертантом не були запозичені результати і ідеї співавторів публікацій. Матеріали, положення і висновки кандидатської дисертації здобувача в даній роботі не використовувалися.

Апробація результатів дисертаційної роботи.

Матеріали дисертаційної роботи апробовані та повідомлені на спільному засіданні кафедр дерматовенерології і косметології, а також дерматовенерологї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (6 вересня 2006 р.). Основні положення роботи повідомлені й обговорені на III, IV і V національних конгресах з дерматокосметології і естетичної медицини (Донецьк, 2003-2005 р.), науково-практичній конференції “Шкіра та внутрішні хвороби, дерматологічні синдроми” (Київ, 2005), міжнародній науково-практичній конференції “Сучасні аспекти етіопатогенезу, діагностики, клиніки, лікування в дерматовенерології та косметології” (Донецьк, 2003), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні методи діагностики та лікування в дерматології, венерології та косметології” (Донецьк 2006), науково-практичній конференції “Стандарти діагностики та лікування в дерматовенерології як етап впровадження формулярної системи в медичну практику” (Херсон, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 28 друкованих робіт, в тому числі статей у фахових наукових виданнях – 22 (в моноавторстві - 11), 6 тез доповідей в збірниках і матеріалах науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дослідження. Дисертаційна робота викладена на 278 сторінках машинописного тексту і складається з вступу, 9 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, 6 розділів результатів власних досліджень, обговорення отриманих результатів), висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, що містить 314 джерел (150 вітчизняних і 164 закордонних публікацій). Робота ілюстрована 24 таблицями, 80 рисунками (8 фотографій, 45 мікрофотографій морфологічних та імуногістохімічних досліджень шкіри в хворих на ХЧВ, діаграми, графіки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням знаходилося 218 хворих на ЧВ, у т.ч. основна група - 115 хворих на ХЧВ віком від 16 до 72 років (у середньому 41,8±1,67 років) і група порівняння - 103 хворих на СЧВ віком від 16 до 58 років (у середньому 32,7±1,16 років). У групі порівняння були виділені дві підгрупи: хворі на СЧВ із ураженням шкіри - 72 (69,9%) пацієнта і хворі на СЧВ без шкірного синдрому –31 (30,1 %) пацієнт. Серед обстежених хворих на ХЧВ було 62 жінки (53%) і 53 (47%) чоловіка, вік яких склав 48,5±2,15 років і 34,4 ±1,22 років (S=2,09 , p=0,028); у групі хворих на СЧВ - 92 (89,3%) жінки і 11 (10,7%) чоловіків, вік яких відповідно склав 33,6±1,21 років і 24,5±3,16 років (S=2,17, p=0,008). Хворим на ЧВ до і в процесі лікування та диспансерного спостереження проводили загальноклінічне обстеження. Пацієнти спостерігалися дерматологом і ревматологом, консультувалися в невропатолога, окуліста, гастроентеролога, ендокринолога. Діагноз ХЧВ ставили на підставі аналізу клінічної картини захворювання, анамнезу, клініко-лабораторного обстеження, результатів патогістологічного дослідження ураженої шкіри. Діагноз СЧВ встановлювали ревматологи за критеріями Американської ревматологічної асоціації [Иванова М.М.,1997].

У 58 хворих на ХЧВ віком від 24 до 63 років (у середньому 41,9±1,71 років), серед яких було 14 (24,1%) чоловіків і 44 (75,9%) жінки, відповідно у віці 34,4±0,53 років і 44,2±2,13 років, досліджувався стан системи ПОЛ/АОЗ: МД, ДК, СОД, Кат, NO2, ТФ; використовувалися фізико-хімічні (оцінка ПН, ЧР, ВЕ, КН, ФК); імунологічні (дослідження а-нДНК, аФЛ), імуноферментні (визначення про- і протизапальних цитокінів: IL1, IL2, IL4, IL6, IL10, TNF, IF, маркера апоптозу CD95); морфологічні, імуногістохімічні методи (дослідження експресії цитокератинів 6 і 10 типу в епідермісі та волосяних фолікулах, експресії антигену CD1a і епідермісі, визначення складу запального інфільтрату: кількості CD4+, питомої площі CD68+-клітин), проведений статистичний аналіз. Ступінь вираженості клінічних проявів хвороби оцінювався за бальною системою: 1бал – максимальний ступінь вираженості вогнищ ураження; 2 бали – середній ступінь вираженості вогнищ ураження; 3 бали – мінімальний ступінь вираженості вогнищ ураження.

Інтенсивність ПОЛ та порушення системи АОЗ визначали за допомогою спектрофотометрії на спектрофотометрі “СФ-46” (Росія) [Клебанов Г.И. та ін.,1988; Королюк М.А. та ін., 1988]. Рівень NO у крові (в мкмоль/л) оцінювали за кінцевими продуктами його метаболізму – нітритами (NO2), використовуючи методику L.C.Green et al. [1982] у модифікації П.П.Голикова та ін. [2000] із застосуванням реактиву Гриса.

Міжфазна тензіореометрія сироватки крові проведена за допомогою методів максимального тиску в пухирці та аналізу форми осесиметричної краплі [Казаков В.Н. та ін., 1997]. Використано комп'ютерний адсорбційний тензіометр “МРТ2-Lauda” (Німеччина). Результати поверхневого натягу (ПН) у мН/м представлялися у вигляді тензіограм - кривих залежності його від часу (t), на яких комп'ютер визначав точки, що відповідають t=0,01с (ПН1), t=1с (ПН2) і t=100с (ПН3) [Казаков В.Н. та ін..,1997; 2003;1997; Kazakov V.N. et al.,2000;1998]. Крім того вивчали кут нахилу кривих тензиограмм (КН) у мНм—1з1/2. Абсолютна погрішність вимірів у МРТ2 не перевищувала 0,5 мн/м. Для визначення ПН на межах “рідина-газ” або “рідина-рідина” використовувався метод висячої краплі. Аналіз форми осесиметричної краплі покладено в основу апарата “ADSA-Toronto” (Канада). Експериментальна погрішність вимірів у ньому складала близько 0,1 мн/м. За допомогою АDSА оцінювали реологічні властивості крові з визначенням ВЕ у мН/м, та ЧР у сек; використовувалася швидка стресова деформація розширення поверхні (при t=12000 с), також визначався ФК тензиореограм у мНм—1з1/2.

Визначення рівня цитокінів у плазмі крові (у пг/мл) проводили за допомогою імуноферментного методу (ридер “PR2100 Sanofi diagnostic pasteur”, Франція) з використанням наборів реагентів “ProCon” (Росія). Вивчали показники інтерлейкінів (IL) 1?, 2, 4, 6 і 10, TNF? і ?IF, а також а-нДНК і а-ФЛ. За допомогою імуноферментного метода (набори “BioChimMac”, Росія) оцінювали вміст у крові CD95 (sAPO-1Fas) [Тугуз А.Р. та ін.,2002]. Лабораторні показники вивчені в 30 практично здорових людей (20 жінок і 10 чоловіків віком від 17 до 60 років – контрольна група).

Морфологічно вивчено біопсійний матеріал 8 хворих на дискоїдний червоний вовчак (ДЧВ) до і після лікування, з них 6 жінок і 2 чоловіків, віком 37,5±6,5 років. Діагностичну біопсію проводили за інформованою згодою хворих, забір гістологічного матеріалу проводився у всіх хворих гомологічно – в області вогнищ ураження в тому самому місці на обличчі. Отриманий при інцизійних біопсіях матеріал фіксували в цинковому фіксаторі IHC Zinc Fixative (BD Pharmingen, США) не довше, ніж 24 години і заливали в парафінові блоки за стандартною методикою. Серійні зрізи товщиною 5 мкм виконували на ротаційному мікротомі Microm HM325 (Німеччина). Отримані зрізи поміщали на позитивно заряджені скельця Super Frost® Plus (Menzel, Німеччина). Для морфологічної верифікації діагнозу ДЧВ частину зрізів фарбували гематоксиліном і еозином і ставили ШИК-реакцію. Демаскування антигенних детермінант проводили шляхом нагріванням скелець зі зрізами в мікрохвильовій печі в TRIS-EDTA буфері, p 9.0 протягом 10 хвилин. Як первинні антитіла використовували моноклональні мишачі антитіла до цитокератину 6 (клон LKH6B), цитокератину 10 (клон LHP1), CD1a (клон MTB1) для виявлення клітин Лангерганса та дермальных макрофагів, CD3 (клон PS1) для виявлення Т-лімфоцитів, CD4 (клон 1F6) для виявлення Т-лімфоцитів-хелперів, CD5 (клон 4C7) для виявлення Т-лімфоцитів, CD8 (клон 1A5) для виявлення Т-лімфоцитів-супресорів (всі антитіла фірми Novocastra, Великобританія), CD20 (клон L26) для виявлення B-лімфоцитів, CD34 (клон QBEnd 10) для виявлення ендотелію судин, CD68 (клон PG-M1) для виявлення макрофагів (DAKO, Данія), CD138 (клон M115) для виявлення плазматичних клітин, ядерного антигену проліферуючих клітин (PCNA) (клон PC10), поліклональні антитіла до лямбда і каппа легких ланцюгів імуноглобулінів для виявлення депозитів імунних комплексів (DAKO, Данія). Візуалізацію первинних антитіл проводили за допомогою системи Dako EnVision+ (DAKO, Данія), міченої пероксидазою хрому. Як хромоген використовували DAB+. Ядра клітин дофарбовували гематоксиліном Майера [Dabbs D.J.,2006;Van Muijen G.N. et.all, 1987].

Морфометричне дослідження проводили за допомогою програмно-апаратного комплексу, що складається з мікроскопа Olympus AX70 (Японія), цифрової камери Olympus DP50, підключеної до персонального комп'ютера, і програми морфометричного аналізу AnalySIS 3.2 (SoftImaging, Німеччина). Оцінювали абсолютну кількість CD4-позитивних лімфоцитів - клітин на одиницю площі зрізу (1 мм2), кількісну оцінку вмісту в шкірі макрофагів і клітин Лангерганса проводили на підставі питомої площі цитоплазми CD68+, мембран CD1a+в епідермісі, волосяних фолікулах та дермі.

Статистична обробка отриманих результатів досліджень проведена на персональному комп'ютері за допомогою програми Statistica 6.0 (StatSoft, США), з використанням варіаційного, кореляційного, регресійного, одно- та багатофакторного дисперсійного аналізу (пакети ліцензійних програм “Microsoft Excel” і “Statistica”). Дані приводили як середнє значення ± середньоквадратичне відхилення (M±у). Розходження між групами розраховувалися з використанням критерію Крускала-Уоллиса. Оцінювали середні значення (M), їхньої помилки (m), коефіцієнти кореляції (r), критерії регресії (R), дисперсії (D), Стьюдента (S), Уілкоксона-Рао (WR), Хі-квадрат (?2) і вірогідність статистичних показників (р) [Боровиков В.П., Боровиков И.П.,1998; Кулаичев А.П., 1999; Лях Ю.Е. та ін., 2000; Тюрин Ю.Н., Макаров А.А., 1998].

Результати власних досліджень та їх обговорення. Тривалість захворювання серед усіх пацієнтів варіювала від 2 місяців до 14 років (у середньому 3,3±0,49 років), причому в жінок на ХЧВ вона була в 5 разів більше і склала 6,12 ±1,22 року (S=2,91, p=0,005), а в чоловіків 4,49 ±1,05 роки (S=2,08, p=0,006). При СЧВ тривалість захворювання в жінок склала 6,7±0,89 року, у чоловіків – 3,3±1,45 роки (S=2,03, p=0,046). При ХЧВ і СЧВ переважали жінки, співвідношення жінок і чоловіків при ХЧВ було 1,2:1, а при СЧВ - 8:1, при обох формах ЧВ жінки були більш старших вікових груп, і в них встановлена велика тривалість патологічного процесу (S=2,57, p=0,013).

ДЧВ констатовано в 58 (50,4%) хворих на ХЧВ, дисемінований ЧВ (ДисЧВ) – у 20 (17,4%), центробіжна еритема Бієтта (ЦЕБ) – у 37 (32,2%). У жінок і чоловіків з ХЧВ частіше діагностувався ДЧВ - 34 (54,84%) і 35 (66,04%) випадків відповідно, ДисЧВ – 12 (19,35%) і 11(20,75%); ЦЕБ – 16 (25,81%) і 7 (13,21%) відповідно. У хворих на ХЧВ констатовано також наявність інших змін: у 53 (46,6%) - телеангіектазії, у 43 (37,9%) - атрофії шкіри, у 29 (25,9%) - дифузної алопеції, у 19 (17,2%) - рубцевої алопеції, у 18 (15,5%) - трофічних змін шкіри та її придатків (сухість шкіри, ламкість нігтьових пластинок і т.д.), у 7 (6,9%) - бульозних елементів.

При аналізі клінічних проявів СЧВ встановлено ураження шкіри в 72 (69,9%) пацієнтів. У 36 (50,0%) хворих на СЧВ діагностовано ЦЕБ, у 26 (36,1%) – дискоїдні осередки, у 17 (23,6%) – капілярити пальців і долонь, у 5 (6,9%) – хейліт, у 4 (5,6%) –“васкулітний метелик”, у 3 (4,2 %) з антифосфоліпідним синдромом – сітчасте ліведо, у 3 (4,2%) – папулосквамозний висип, у 2 (2,8%) – ексудативна еритема. Ураження слизових оболонок встановлено в 12 (11,7%) хворих, алопеція – у 55 (53,5%). У 26 (25,2%) хворих констатована фотосенсибілізація, у 5 (4,9%) – гіперпігментація шкіри.

У 26 (44,8%) спостереженнях ХЧВ відмічена симетричність ураження шкіри, причому шкіра обличчя втягувалась в патологічний процес у 105 (91,4%) хворих, волосиста частина голови – у 37 (32,8%), шия – 18 (15,5%), плечі і спина – відповідно в 15 (13,8%), грудна клітка – у 7 (6,9%) (мал. 3.3). У хворих на ХЧВ відмічалося залучення в патологічний процес одного або декількох топографічних регіонів: у 47 (40,8%) пацієнтів був уражений 1 топографічний регіон, у 35 (30,43%) - 2 топографічних регіони, у 32 (27,82%) - 3 і більше топографічних регіони. У середньому кількість топографічних регіонів склала 1,74±0,103, а кількість осередків – 9,38±0,921. Варто підкреслити, що показники чоловіків та жінок між собою практично не відрізнялися (S=1,03, p=0,310 і S=1,68, p=0,099).

У всіх обстежених пацієнтів констатована фоточутливість шкіри. Провокуючими факторами в 84,5% випадках відмічена інсоляція, у 8,6% - стресові психічні ситуації, у 6,9% - переохолодження і травма тіла, у 5,2% - прийом лікарських препаратів (антибіотиків, сульфаніламідів). У 11,4% жінок захворювання з'явилося або загострилося після пологів і проведених медичних абортів.

Супутні захворювання виявлено в 45 (77,6%) хворих на ХЧВ. Вегето-судинна дистонія діагностована в 55,2% спостережень, хронічний холецистит і діскінезія жовчного міхура – у 41,4%, пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, а також гіпертонічна хвороба I-II стадії – у 15,5%, хронічний панкреатит – у 10,4%, хронічний коліт – у 8,6%, хронічний гастродуоденіт і еутиреоїдний зоб – у 6,9%. Слід зазначити, що захворювання серцево-судинної системи (вегето-судинна дистонія, гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, атеросклеротичний кардіосклероз, зворотній ревмокардит, фіброз стінок мітрального клапана) відмічалися в основному в хворих на ЦЕБ – у 23 (66,6%) випадках, з них тільки 9 чоловік (39,7%) були у віці старше 50 років і страждали на ішемічну хворобу серця.

При проведенні кореляційного аналізу відмічено, що на характер уражень шкіри в хворих на ХЧВ впливали (p<0,001) стать і вік (відповідно WR=6,55 і WR=11,07), а також супутні захворювання (WR=9,79). Зі статтю хворих були пов'язані дискоїдні вогнища (D=3,55, p=0,020), атрофія шкіри (D=10,32, p<0,001) і дифузна алопеція (D=4,99, p=0,004), з їх віком – дискоїдні вогнища (D=10,02, p<0,001), атрофія шкіри (D=3,04, p=0,037), еритема (D=4,25, p=0,009) і телеангіектазії (D=8,90, p<0,001), із супутньою патологією – атрофія шкіри (D=4,63, p=0,006), еритема (D=4,67, p=0,006) і телеангіектазії (D=5,78, p=0,002), із тривалістю захворювання (D=2,80, p=0,049). Регресійний аналіз показав різноспрямовану залежність вираженості дискоїдних вогнищ і телеангіектазій від віку пацієнтів (відповідно R=-2,30, p=0,026 і R=+3,72, p=0,001) і пряму від тривалості патологічного процесу (R=+2,91, p=0,006 і R=+3,30, p=0,002).

Тривалість ХЧВ визначала частоту рецидивів хвороби (D=3,93, p=0,013; R=-4,32, p<0,001) і терміни наступної ремісії (D=5,86, p=0,002; R=+5,49, p<0,001). Ці два параметри перебігу захворювання були тісно пов'язані (p<0,001) зі статтю хворих (відповідно D=9,94 і D=9,46) та з супутньою патологією (D=8,29 і D=16,68).

На частоту рецидивів і терміни ремісії впливали: ступінь вираженості дискоїдних вогнищ (D=6,43, p=0,001 і D=15,04, p<0,001), атрофії шкіри (D=3,25, p=0,029 і D=5,61, p=0,002), еритеми (D=2,81, p=0,048 і D=4,82, p=0,005), дифузної та рубцевої алопеції (відповідно 10,04, p<0,001 і D=6,71, p=0,001, D=5,20, p=0,003 і D=3,68, p=0,017), трофічних змін шкіри та її придатків (D=4,05, p=0,011 і D=2,92, p=0,043). Відмічено, що регресійна залежність стосувалася тільки дискоїдних вогнищ (R=-3,36, p=0,001 і R=+3,22, p=0,002). Частота рецидивів ХЧВ залежала від локалізації патологічного процесу, кількості вражених топографічних регіонів і кількості вогнищ. Встановлено, що ураження шкіри волосистої частини голови, грудної клітки і спини відносилося до прогнознегативних ознак захворювання.

У рамках порівняльної діагностики ХЧВ і СЧВ в обстежених хворих вивчені рівні в крові LE-клітин і а-нДНК, концентрація в сироватці СРБ, оцінена роль останніх і а-ФЛ у патогенезі ХЧВ. В наших дослідженнях у всіх випадках у хворих на ХЧВ LE-клітини в периферичній крові були відсутні, у той час як при СЧВ LE-клітини виявлені в крові 77 (74,8%) хворих. Антитіла до нДНК виявлені в 86 (83,5%) обстежених з СЧВ, тоді як при ХЧВ а-нДНК виявлені в 17 (29,3%) хворих, а а-ФЛ – у 4 (6,9%). Показники СРБ в 47 (40,8%) хворих на ХЧВ склали 5,6±0,35 мг/л.

Кореляційний аналіз показав, що концентрація СРБ залежала від статі і віку хворих (відповідно D=2,99, p=0,014 і D=11,50, p<0,001), тривалості захворювання (D=8,48, p<0,001), кількості топографічних регіонів (D=8,06, p<0,001) і числа вогнищ ураження (D=4,80, p=0,001). Останні дві ознаки ХЧВ виявилися пов'язаними (p<0,001) і з рівнем а-нДНК (відповідно D=8,27 і D=9,16), а параметри а-ФЛ залежали від тривалості патологічного процесу (D=4,43, p=0,040).

Показники а-нДНК, а-ФЛ і СРБ у крові залежали від вираженості еритеми (відповідно D=7,24, p=0,009; D=9,78, p=0,003; D=8,60, p<0,001) і телеангіектазій (D=4,16, p=0,046; D=6,52, p=0,013; D=3,95, p=0,003). Рівень а-нДНК співвідносився з вираженістю дискоїдних вогнищ (D=6,22, p=0,016), а концентрація СРБ – з трофічними змінами шкіри та її придатків, (D=4,59, p=0,001), дифузної (D=3,88, p=0,003) і рубцевої алопецій (D=4,50, p=0,001). Виходячи з цього можна зробити висновок, що вміст у сироватці крові СРБ>7 мг/л (>M+3m хворих) відображав ступінь вираженості уражень шкіри.

Рівні а-нДНК і СРБ залежали від локалізації вогнищ ураження на волосистій частині голови (відповідно D=4,65, p=0,036 і D=3,27, p=0,009), грудної клітки (D=12,18, p<0,001 і D=4,69, p=0,001), спини (D=35,19, p<0,001 і D=2,49, p=0,034), тоді як а-ФЛ не були пов'язані з локалізацією патологічного процесу. Можливо, при локалізації вогнищ ХЧВ на місцях, що піддаються інсоляції, ризик розвитку аутоімуних реакцій вищий, хоча при даному захворюванні це можна розглядати і не як патологію, а як нормальний компонент фізіологічної імунної відповіді.

Проведено порівняльне дослідження ПОЛ і АОЗ у хворих на ХЧВ (n=58), СЧВ із ураженням шкіри (n=44), СЧВ без дерматологічних проявів (n=38). Виявлені зміни співставлялися з показниками здорових осіб таких же вікових груп [Белик И.Е.,2006].

Рівень ДК у крові хворих на ХЧВ складав 4,3±0,18 Е/мл, МДА – 10,8±0,28 мкмоль/л/ч, NO2 – 5,2±0,04 мкмоль/л, ТФ – 4,7±0,12 мкмоль/л, активності СОД – 74,3±5,19 Е/м, Кат – 21,3±1,35 мкат/л. У порівнянні з показниками в здорових людей встановлено збільшення на 38,7% ДК (S=4,27, p<0,001), на 35,0% МДА (S=7,99, p<0,001), зменшення на 19% активності Кат (S=2,09, p=0,040) і на 25,4% концентрації ТФ (S=7,36, p<0,001). Таким чином, за результатами наших досліджень у хворих на ХЧВ встановлено посилення процесів ПОЛ на тлі зниження визначених ланок АОЗ.

Необхідно зазначити, що при ХЧВ не відмічена кореляція активності Кат з іншими вивченими показниками ПОЛ і АОЗ, тоді як вміст у крові ДК прямо співвідносився з МДА (r=+0,371, p=0,004), NO2 (r=+0,341, p=0,009), СОД (r=+0,298, p=0,023) і ТФ (r=+0,483, p<0,001). Рівень нітритемії мав позитивний кореляційний зв'язок з активністю СОД (r=+0,915, p<0,001) і токоферолемією (r=+0,557, p<0,001), причому останні два показники також між собою високо корелювали (r=+0,425, p=0,001).

Встановлено односпрямовані кореляційні зв'язки між показниками ПОЛ і АОЗ в обстежених хворих на ХЧВ. Імовірно, система АОЗ компенсаторно активується для боротьби з переокисленням ліпідів.

Проведено порівняльний аналіз показників ПОЛ/АОЗ у хворих на СЧВ із ураженням шкіри і без такого в співставленні з результатами обстеження хворих на ХЧВ. Якщо в хворих на СЧВ без шкірного синдрому показник ТФ складав 5,1±0,29 мкмоль/л, то при ураженнях шкіри він зменшувався на 15,7% (S=2,40, p=0,017) і був значно нижчим, ніж у хворих на ХЧВ. За результатами наших досліджень, ступінь вираженості шкірного синдрому в хворих на СЧВ відображав рівень ТФ <4 мкмоль/л (M-3m). При порівнянні рівнів ТФ у хворих на ХЧВ (4,7±0,12), СЧВ із ураженням шкіри (4,3±0,16), СЧВ без ураження шкіри (5,1±0,29), і здорових осіб (6,3±0,15) виявлені найбільші статистичні відмінності (7,36 при p<0,001 і 2,4 при p=0,017). Можна припустити, що ураження шкіри обумовлює максимальні зміни в рівні АОЗ у хворих як при ХЧВ, так і при СЧВ, що, мабуть, визначається роллю шкіри як “органа біохімічного гомеостазу”.

При співставленні показників ПОЛ/АОЗ із клінічними особливостями хворих на ХЧВ встановлено, що інтегральний стан ПОЛ/АОЗ залежав (p<0,001) від статі і віку хворих (відповідно WR=10,09 і WR=32,74), тривалості захворювання (WR=38,78), числа рецидивів (WR=4,66) і тривалості ремісії (WR=5,69), що відображають важкість перебігу ХЧВ. Від віку пацієнтів залежали концентрації ДК (D=8,96, p<0,001) і МДА (D=10,12, p<0,001), від їхньої статі – вміст NO2 (D=6,31, p=0,015), а від тривалості хвороби – ДК (D=8,70, p<0,001).

Активність СОД і рівень нітрітемії при ХЧВ майже не відрізнялися від відповідних показників у здорових людей, але саме ці два показники ПОЛ/АОЗ були взаємозалежні з числом рецидивів захворювання (відповідно D=17,28, p<0,001 і D=3,52, p=0,021) і тривалістю ремісії (D=13,62, p<0,001 і D=3,46, p=0,023).

Вираженість клінічних проявів ураження шкіри при ХЧВ чітко корелювала (p<0,001) з інтегральним станом ПОЛ/АОЗ. Це стосувалося (в убуваючому порядку): атрофії шкіри (WR=17,93), еритеми (WR=6,75), дифузної алопеції (WR=6,29), дискоїдних вогнищ (WR=5,72), телеангіектазій (WR=5,71), трофічних змін шкіри та її придатків (WR=5,23), рубцевої алопеції (WR=3,04), бульозних елементів (WR=2,86).

Ступінь вираженості усіх варіантів ураження шкіри при ХЧВ корелював з рівнем МДА, активністю СОД і Кат. З вираженістю дискоїдних осередків корелювали показники ДК (D=52,27, p<0,001) і NO2 (D=4,65, p=0,035), атрофії шкіри – ДК (D=4,40, p=0,004) і ТФ (D=8,08, p<0,001), дифузної алопеції – NO? (5,38, p<0,001) і ТФ (D=4,43, p=0,008), еритеми, телеангіектазій і трофічних змін придатків шкіри – ДК (відповідно D=3,82, p=0,008, D=4,08, p=0,006, D=2,88, p=0,031).

Інтегральний стан ПОЛ/АОЗ в хворих на ХЧВ залежав (p<0,001) від локалізації патологічного процесу (WR=6,43-38,36), кількості топографічних регіонів (WR=10,54) і осередків ураження (WR=17,95). У наших спостереженнях відзначено, що найбільш виражені порушення інтегрального стану ПОЛ/АОЗ були при локалізації вогнищ в області шиї (WR=38,36), пліч (WR=25,24), волосистої частини голови (WR=24,11) і спини (WR=22,72), і в мінімальному ступені – при ураженні обличчя (WR=7,26). Можливо, це пояснюється більш вираженими фотопротекторними властивостями шкіри обличчя, що постійно піддається впливу УФВ. При цьому вираженість змін не стільки залежала від кількості уражених топографічних регіонів (WR=10,54), скільки від числа вогнищ в одному топографічним регіоні (WR=17,95). Необхідно відмітити, що якщо рівні ДК, МДА і ТФ корелювали з усіма варіантами локалізації вогнищ (D=4,85-15,43, p=0,004-<0,001), то активність антиоксидантних ферментів (СОД, Кат) не залежала ні від кількості вогнищ, ні від топографічних регіонів, а параметри нітритемії корелювали лише з локалізацією вогнищ на шкірі волосистої частини голови (D=4,82, p=0,005).

Виявлено виражені кореляційні зв'язки між поширеністю патологічного процесу, числом вогнищ ураження і рівнем ДК (відповідно D=9,43, p<0,001 і D=16,93, p<0,001), МДА (D=9,04, p<0,001 і D=22,86, p<0,001) і ТФ (D=5,25, p=0,003 і D=4,70, p=0,006), що також відображали порушення ПОЛ/АОЗ, і обґрунтовувало необхідність призначення хворим метаболічної терапії при ураженні двох і більше топографічних регіонів.

Зважаючи на те, що продукти ПОЛ здатні індукувати процеси появи аутоантітіл з модифікацією а-нДНК [Bauerova K., Bezek A.,1999; Das U.N.,1998], ми провели кореляційний аналіз залежності стану ПОЛ/АОЗ і наявності а-нДНК і а-ФЛ у хворих на ХЧВ. За нашими даними, інтегральний стан ПОЛ/АОЗ корелював з наявністю в крові хворих на ХЧВ а-нДНК (WR=7,17, p<0,001) і а-ФЛ (WR=2,90, p=0,017), хоча останні залежали тільки від концентрації ДК (відповідно D=6,45, p<0,001 і D=3,20, p=0,020) і ТФ (D=4,87, p=0,005 і D=5,46, p=0,002). Рівень МДА пов'язаний тільки з а-нДНК (D=8,11, p<0,001), а нітритів – з а-ФЛ (D=22,35, p<0,001). Результати аналізу показали, що продукти ПОЛ у хворих на ХЧВ індукували процеси появи аутоантітіл з модифікацією а-нДНК. Так, виявлені прямі кореляційні зв'язки рівнів протиядерних антитіл з ДК (D=8,85, r=+0,369, p=0,004) і МДА (D=10,97, r=+0,405, p=0,002), що супроводжувалися пригніченням факторів АОЗ – низькою активністю СОД (D=4,85, r=-0,282, p=0,032), Кат (D=12,95, r=-0,433, p=0,001) і ТФ (D=6,89, r=-0,331, p=0,011) – вираженими зворотніми кореляційними зв'язками.

Особливий інтерес представляє встановлена зворотна кореляційна залежність вмісту в крові NO2 і а-ФЛ (D=5,29, r=-0,294, p=0,025). З огляду на здатність NO посилювати кровоток, в хворих на ХЧВ він може підтримувати розвиток таких ознак запалення, як гіперемія і набряк шкіри, пригнічувати адгезію нейтрофілів до ендотелію, конкуруючи з CD11 або CD18, виступати в ролі скавенджера (“сміттяра”) супероксидних радикалів [Синяченко О.В., Звягина Т.В., 2001; Virgili F. Et al.,1998].

Як чутливий метод оцінки ступеня запалення, ми вивчали вміст у сироватці крові СРБ. За нашими даними, вміст СРБ корелював з рівнями в крові МДА (D=22,35, p<0,001) і нітритів (D=5,00, p=0,029). Така “гострофазова відповідь” має на увазі реакцію організму хворих на ХЧВ, спрямовану на ослаблення небажаних наслідків ушкоджень шкіри. Тим часом концентрація самого СРБ залежала від вмісту тих же МДА (D=2,79, p=0,020) і NO2 (D=5,98, p<0,001), а також від параметрів ДК (D=283, p=0,019), ТФ (D=7,42, p<0,001), активності СОД (D=7,58, p<0,001) і Кат (D=6,33, p<0,001). Хоча достовірні кореляційні зв'язки між показниками СРБ і системи ПОЛ/АОЗ були відсутні, проте, викликає певний інтерес пряма спрямованість взаємовідносин із усіма значеннями ПОЛ/АОЗ, крім активності Кат.

Ми вперше використовували метод міжфазної тензіореометрії в хворих на ХЧВ [В.Н. Романенко и соавт., 2001]. При ХЧВ фізико-хімічні зміни крові істотно не відрізнялися від показників здорових осіб за параметрами ПН1, ПН2, ПН3, ПН4 (72,2±0,43 мН/м, 68,0±0,50 мН/м, 59,2±0,48 мН/м, 44,3±0,80 мН/м відповідно). Виражені достовірні зміни спостерігалися за наступними показниками: КН (14,9±0,54 мНм—1з1/2), ФК (239,1±10,14 мНм—1з1/2), ВЕ (29,6±0,69 мН/м), ЧР (103,6±4,38 с).

У порівнянні зі здоровими людьми встановлено зменшення на 16,8% КН (S=3,44, p=0,001), на 12,2% ВЕ (S=3,31, p=0,001), на 18,9% ЧР (S=3,71, p<0,001), збільшення на 26,6% ФК (S=2,93, p=0,004).

При аналізі фізико-хімічних параметрів крові в хворих на СЧВ із ураженням шкіри і без шкірного синдрому найбільш виражені відмінності були за показниками ПН2, ПН4, ФК і ВР, однак, достовірними відмінностями виявилися лише ПН2 (S=2,95, p=0,004). Отримані дані, імовірно, свідчать про нагромадження в крові в хворих на СЧВ зі шкірним синдромом сурфактантів (певних білків, ліпідів, вуглеводів) або поверхнево-інактивних речовин (наприклад, неорганічних електролітів).

Необхідно відмітити, що у хворих на ХЧВ виявили підвищення ПН крові в області великих часів “життя поверхні”. У порівнянні з ХЧВ, для СЧВ властиві більш високі значення ПН1 і КН міжфазних тензіограм крові на