МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ імені П.Л. ШУПИКА

Бистрицька Марина Анатоліївна

УДК: 616.832–001:616.711.6-06-085.8

НАСЛІДКИ СПІНАЛЬНОЇ ТРАВМИ З УРАЖЕННЯМ
СПИННОГО МОЗКУ НА РІВНІ ПОПЕРЕКОВОГО ВІДДІЛУ
ХРЕБТА ТА МЕТОДИ ЇХ КОРЕКЦІЇ В ПЕРІОД РЕАБІЛІТАЦІЇ

14.01.15 – нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шкробот Світлана Іванівна, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Гор-бачевського, кафедра неврології, психіатрії, наркології та медичної психології, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор Шевага Володимир Миколайович, Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького, кафедра нейрохірургії і неврології, завідувач кафедри

Захист дисертації відбудеться “29” листопада 2007 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112,
м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “ 22 ” жовтня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Каліщук-Слободін Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Травматична хвороба спинного мозку відноситься до найбільш тяжких захворювань нервової системи, що приводить до інвалідизації майже 90% постраждалих (Кондаков Е.Н., 2002). За даними ВООЗ, кількість хворих з ураженням спинного мозку складає біля 30 осіб на 100 000 населення (Матеріали ВООЗ, 2000). В Україні, за даними Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ро-моданова АМН України, щорічно реєструється близько 2000 випадків цього виду травм. Контингент постраждалих на 75% складається з чоловіків працездатного віку (від 20 до 50 років). В структурі травми переломи поперекового відділу хребта спостерігаються в 48–51% випадків (Полищук Н.Е., 2001; Scivoletto G. et al., 2003).

Сучасні дані стосовно патогенезу спінальної травми (Борщенко И.А., 2000; Баснокьян А.Г., 2003) свідчать про те, що дегенеративні зміни у вогнищі травми та прилеглих і віддалених частинах спинного мозку тривають і призводять до зміни морфологічних особливостей спинного мозку в залежності від періоду травма-тичної хвороби. Отже, постійні зміни в спинному мозку потребують постійного корегуючого впливу засобів нейропротекції.

В сучасній літературі, присвяченій спінальній травмі (Перльмуттер О.А., 2000; Белова А.Н., 2000; Корж А.А. и соавт., 1987; Фищенко В.Я., 2004), акцент пере-важно ставиться на лікування в гострому періоді: методах оперативних втручань та профілактиці вторинного пошкодження спинного мозку. Новітні методики ведення хворих в гострому та ранньому періодах спінальної травми вимагають зміни підходів до реабілітації таких пацієнтів. Забезпечення достатньої фіксації ушкодже-них хребців, що дозволяє ранню активізацію пацієнтів, суттєво змінило підходи і відкрило нові перспективи щодо термінів та методів реабілітації хворих. Реабілітаційна програма хворого повинна бути комплексною та індивідуальною (Стопоров А.Г., 1996). Не зважаючи на дані щодо ефективності застосування медикаментозних, фізіотерапевтичних та кінезитерапевтичних засобів в лікуванні травматичної хвороби спинного мозку (Качесов В.А., 2002; Беляев В.И., 2002; Белова А.Н., 2000; Перльмуттер О.А., 2000), відсутні єдині підходи до лікування та профілактики її ускладнень.

Окремої уваги заслуговує проблема порушення функції тазових органів, що є постійним супутником цієї патології і значно погіршує якість життя пацієнта, є джерелом постійних ускладнень як в ранньому, так і у віддаленому періодах спінальної травми. Значний внесок в розвиток нейроурології внесли роботи Данилова А.В. (1998), Астапенко А.В., (2003), Селезнева В.М. (2004), Крупина В.Н., Белова А.Н. (2005). Не дивлячись на те, що останнім часом нейрогенним пору-шенням сечовипускання приділяється чимало уваги і досягнутий великий прогрес в розумінні патогенезу цих порушень, відновлення самостійного, адекватного, контрольованого сечовипускання залишається не вирішеною проблемою.

Суттєве обмеження мобільності пацієнтів зі спінальною травмою ще більше ускладнює діагностику та лікування порушення функції тазових органів.

До сьогодні критерієм успішності проведеного відновлювального лікування вважався регрес неврологічної симптоматики, але при таких важких інваліди-зуючих захворюваннях як спінальна травма, відновлення рухових та чутливих функцій може відбуватись дуже повільно, або не відбуватись взагалі, проте пацієнт поступово повертається до соціально активного життя, що не можна не розцінювати як позитивний результат реабілітації.

Отже, все викладене вище підтверджує актуальність вибраної теми, медико-соціальну значимість її і формує стратегію наукових досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась згідно плану кафедри медицини невідкладних станів НМАПО імені П.Л. Шупика і має самостійний номер державної реєстрації № 0103V007383.

Мета дослідження — покращення діагностики, лікування та реабілітації хворих зі спінальною травмою на рівні поперекового відділу хребта на основі розроблення лікувально-реабілітаційних заходів.

Завдання дослідження:

1) вивчити віддалені наслідки спінальної травми на рівні поперекового відділу хребта;

2) визначити руховий відновний потенціал пацієнта зі спінальною травмою;

3) розробити спосіб складання індивідуальної програми реабілітації хворих;

4) розробити алгоритм відновлення ефективного самостійного сечовипускання;

5) оцінити ефективність розроблених способів реабілітації.

Об’єкт дослідження — спінальна травма на рівні поперекового відділу хребта.

Предмет дослідження — клінічні прояви, особливості перебігу, патогенез травматичної хвороби спинного мозку у ході розвитку віддалених наслідків цього ураження.

Методи дослідження: клініко-неврологічні з використанням сучасних шкал, візуалізуючі методи (рентгенографія, МРТ, КТ), електрофізіологічні обстеження (електродіагностика) та статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вивчені та уточнені дані про наслідки спінальної травми на рівні поперекового відділу хребта з різним ступенем пошкодження спинного мозку.

Вивчені патофізіологічні причини виникнення залишкових явищ спінальної травми з ураженням спинного мозку.

Вивчені особливості порушення функції сечовипускання у хворих зі спінальною травмою на рівні поперекового відділу хребта та розроблена методика ступеневого її відновлення з використанням медикаментозних засобів.

Розроблені індивідуальні способи реабілітації хворих в ранньому та проміжному періоді спінальної травми на рівні поперекового відділу з ураженням спинного мозку різного ступеня.

Прослідковано ефективність використання різних способів реабілітації хворих зі спінальною травмою на поперековому рівні.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі проведеного комп-лексного обстеження хворих зі спінальною травмою на рівні поперекового відділу хребта розроблено уніфікований протокол обстеження таких хворих, діагностичні і прогностичні критерії та розроблено комплекс лікувальних заходів для пацієнтів зі спінальною травмою на етапах реабілітації. За матеріалами дисертаційної роботи створено методичні рекомендації “Аспекти реабілітації хворих з травматичною хворобою спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта”.

Результати дослідження впроваджено в практичну охорону здоров’я: у відді-лення хірургії хребта та спинного мозку Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, центр нейрохірургії та центр ортопедії і травматології Жито-мирської обласної клінічної лікарні імені О.Ф. Гербачевського, поліклініку №3 Оболонського району м. Києва, навчальний процес на кафедрі медицини невідклад-них станів НМАПО імені П.Л. Шупика, що підтверджується актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним дослідженням автора, нею розроблена тема, сформульовані завдання, особисто проведені клініко-невро-логічні та електрофізіологічні обстеження хворих, інтерпретація візуалізуючих даних, статистична обробка і інтерпретація всіх отриманих результатів, написання дисертації, підготовка та публікація наукових статей.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і обговорені на ІІІ Міжнародному медико-фармацевтичному конгресі “Ліки та життя” (Київ, 21–24 лютого 2006 р.), ІІ Всеукраїнській науково-практичній конфе-ренції з міжнародною участю “Політравма — сучасна концепція надання медичної допомоги” (Київ, 18–19 травня 2006 р.), І Всеукраїнському семінарі “Проблеми реабілітації та засобів пересування для інвалідів — спінальників та інвалідів з пору-шенням опорно-рухового апарату” (Саки, 12–14 жовтня 2006 р.), ІV Міжнародному медико-фармацевтичному конгресі “Ліки та життя” (Київ, 6–9 лю-того 2007 р.), симпозіумі (V школа-семінар) “Проблемні питання медицини невідкладних станів” (Київ, 5–6 квітня 2007 р.), науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченій Дню науки (Київ, 17 травня 2007 р.), ІІІ Національному конгресі (ХІ з’їзді) неврологів, психіатрів та наркологів (Харків, 3–5 липня 2007 р.).

Апробацію дисертаційної роботи проведено 28 грудня 2006 року на спільному засіданні кафедр медицини невідкладних станів, неврології №1, неврології №2, медичної реабілітації, фізіотерапії і курортології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика та кафедри неврології та реабілітаційної медицини Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Публікації. Основні результати дисертації викладені в 11 друкованих роботах: 5 статей у фахових журналах, з них 4 — у виданнях, які рекомендовані ВАК України, 5 у збірниках матеріалів наукових конференцій, методичні рекомендації “Аспекти реабілітації хворих з травматичною хворобою спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта”.

Структура і обсяг роботи. Дисертаційна робота викладена на 169 сторінках машинописного тексту (основного тексту 148 с.), ілюстрована 52 таблицями та 20 рисунками. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (169 найменувань, з яких 120 написані кирилицею, 49 — латиною).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал та методи дослідження. Під спостереженням знаходилось 95 хворих із закритою хребетно-спинномозковою травмою на рівні поперекового відділу хребта, з них 93 хворих з травмою на рівні першого поперекового хребця та 2 хворих з травмою на рівні другого поперекового хребця. Діагноз встановлювали згідно даних рентгенографії, комп’ютерної томографії, МРТ. Враховували локалізацію травми та ступінь тяжкості ураження спинного мозку, розповсюд-женість вогнища в спинному мозку, характеристику клінічного неврологічного синдрому, давнину травми. Всі хворі були поділені на дві групи за періодом травматичної хвороби спинного мозку. До складу першої групи увійшли 42 хворих з наслідками спінальної травми на рівні поперекового відділу хребта і тривалістю травматичної хвороби спинного мозку не менше 3–х років. Хворі цієї групи були поділені на дві підгрупи: до першої підгрупи віднесено 23 хворих з повним пошкодженням спинного мозку, в віці 20–48 років (середній вік 32,73,56 років), з них 18 чоловіків (78%) та 5 (22%) жінок; до другої підгрупи — 19 хворих з частковим пошкодженням спинного мозку, в віці 20–42 роки (середній вік 31,13,84 років), з них 12 чоловіків (63%) та 7 (37%) жінок. До другої — основної групи — були віднесені 53 хворих з раннім чи проміжним періодом травматичної хвороби спинного мозку. Хворі другої групи також були поділені на дві підгрупи. Першу підгрупу другої групи склали 13 пацієнтів з повним порушенням провідності спинного мозку, з яких 11 чоловіків (85%) і 2 жінки (15%), віком від 22 до 49 років (середній вік 28,94,25 років); другу підгрупу — 40 хворих з неповним порушенням провідності спинного мозку, з яких 27 чоловіків (68%) і 13 жінок (32%), віком від 18 до 65 років (середній вік 37,43,9 років).

З метою вивчення клінічних особливостей наслідків спінальної трави на рівні поперекового відділу хребта, розробки раціональної реабілітації та визначення її ефективності проводилось комплексне клінічне обстеження з використанням сучас-них шкал та клініко-інструментальне обстеження хворих. Отримана інформація, що включала визначення сили м’язів нижніх кінцівок, об’єм рухів в суглобах нижніх кінцівок, можливості стояння та ходи, стан чутливості, наявні рефлекси з нижніх кінцівок, тип порушення сечовипускання, больові відчуття, стан емоційної сфери та рівень зміни якості життя, пов’язаний з захворюванням була впорядкована та занесена до розробленої нами “Карти обстеження хворого”. У відповідних розділах карти представлена комплексна картина захворювання кожного пацієнта — від паспортних даних, скарг, лікування в гострому періоді (вид та термін оперативного втручання), до результатів клінічного та інструментального методів обстеження як при первинному обстеженні, так і після проведеного лікування.

За допомогою клінічного методу досліджували рухову, чутливу функції, окрема увага приділялась функції тазових органів — сечовипускання, дефекація. Рухову функцію оцінювали за наступними показниками: сила м’язів нижніх кінцівок (за чотирибальною шкалою згідно Амбулаторного індексу рухової функції (Ambulatory Motor Index), запропонованою R. Waters et al. в 1989 році, наявність сухожилкових та патологічних рефлексів, здатність до стояння — за стійкістю стояння (Standing balance за R. Bohannon, 1989; D. Wade, 1992) та можливістю пересування за Індексом ходи Хаузера (Hauser ambulation index за S. Hauser, 1983; D. Wade, 1992).

Чутливість визначали згідно Індексу моторики та чутливості при травмі спин-ного мозку (Spinal Cord Injuri Motor Index and Sensori Indices за J.T.T.B.1979; C.et al., 1990), що призначений для детальної оцінки ступеня ушкодження спинного мозку в гострий період. Інтенсивність больових відчуттів визначали за Чотирьохскладовою візуально-аналоговою шкалою болю (Quadruple Visual Analoque Scale за M.Koff et al., 1993). Клінічно обстежували функцію тазових органів — визначали тип порушення сечовипускання та дефекації, а також ступінь компенсації порушень. З цією метою використовували ведення щоденників сечовипускання, катетеризацію з визначенням залишкової сечі та УЗД з ви-значенням об’єму наповнення сечового міхура та об’єму залишкової сечі. Для щоденника були обрані питання, що характеризують як накопичувальну, так і евакуаторну функцію сечового міхура, а також тривалість утримування сечі. Стосовно дефекації оцінювали частоту епізодів неутримання калу та застосування послаблюючих засобів. Визначали рівень тривоги та депресії тестовим методом за Шпитальною шкалою тривоги та депресії (Hospital Anxiety and Depression Scale за A.S.R.P.1983; D.1992; И.А. Бевз).

Для визначення зміни якості життя був використаний модифікований нами опитувальник “Зміна якості життя у зв’язку із захворюванням”. З метою найбільшої адаптації його до особливостей спінальної травми з ураженням спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта були видалені питання, що оцінюють виключно функцію верхніх кінцівок, при характеристиці можливостей пересування не акцентували уваги на використанні інвалідного візка, а лише оцінювали залежність особи від оточуючих, що дозволило розширити діапазон чутливості опитувальника.

Магнітно-резонансну томографію та комп’ютерну томографію хребта та спин-ного мозку застосовували з метою діагностування наявності компресії спинного мозку та визначення об’єму ураження спинного мозку і стану пошкоджених сегментів хребта.

Рентгенологічний метод дослідження застосовували для діагностики стану колінних суглобів. Обстеження проводили одномоментно двох колінних суглобів в положенні стоячи з метою виявлення їх стану при навантаженні без застосування фіксуючих апаратів суглобів нижніх кінцівок і, при необхідності, з додатковою опорою на руки.

Електродіагностику м’язів проводили на апараті “Фізіомед-Експерт”. Обстежу-вали чотириголовий та двоголовий м’язи стегна, великий сідничний м’яз, три-головий м’яз литки, м’язи передньої групи гомілки. В якості діагностичного був обраний тест Фарадея на збудливість (T = 1 мс, R = 20 мс, 48 Гц).

Статистичний аналіз отриманих даних проведений на персональному комп’ютері з використанням програмно-математичного комплексу Microsoft Office Excel 2003 та стандартного статистичного пакету Statistic 6.0. Оцінка вірогідності різниці між групами виконувалась за допомогою t-критерію Ст’юдента.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз проведеного дослідження засвідчив, що пацієнти І підгрупи (n=23) — з повним ураженням спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта групи наслідків спінальної травми не могли пересуватись самостійно, навіть з використанням додаткових засобів фіксації і користувались інвалідним візком. З можливих рухів були збережені лише ті, що забезпечувались м’язами передньої групи стегна: згинання стегна 56,2% та розгинання гомілки 47,6% при повній відсутності активності інших м’язів, сумарна рухова активність нижніх кінцівок збережена на 20,8%. Спостерігалась несимет-ричність в обмеженні об’єму рухів в суглобах, а саме: при відносно збереженому згинанні в кульшових та колінних суглобах значно страждало розгинання з формуванням згинальних контрактур, що суттєво погіршувало можливості вертикалізації. У 12 пацієнтів (52%) виявлена згинальна контрактура кульшового суглоба, у 11 пацієнтів (48%) — згинальна контрактура колінного суглоба, у 5 (17,5%) — анкілоз надп’ятково-гомілкового суглоба, у 4 з них — з фіксацією стопи в положенні вираженого підошовного згинання. Можлива зворотна інтерпретація подій — неможливість вертикалізації — призводила до більш вираженого обмеження рухів в суглобах. 22% хворих могли стояти в брусах з двобічною опорою на руки, 43% пацієнтів могли стояти з фіксованими кульшовими та колінними суглобами, 35% пацієнтів підгрупи не могли бути вертикалізовані взагалі, з них 17,5% — у зв’язку з неможливістю опори на стопи через анкілоз надп’ятково-гомілкового суглоба, 17,5% — через виражений больовий синдром в суглобах нижніх кінцівок та поперековому відділі хребта при спробі вертикалізації. У 78% пацієнтів рефлекси з нижніх кінцівок не викликались, у решти пацієнтів єдиної тенденції в зміні рефлекторної картини не спостерігалось, проте викликання колінних рефлексів при відсутності ахіллових, чи викликання ахіллових і підошовних при відсутності колінних може свідчити про неоднорідність ураження окремих сегментів спинного мозку та корінців кінського хвоста.

В чутливій сфері у цих пацієнтів спостерігалось чітке погіршення в дис-тальному напрямку як поверхневої, так і глибокої чутливості. В дерматомі L1 чутливість збережена у 100% пацієнтів, в дерматомі L2 — у 95%, в зоні дерматомів S1–S4-5 чутливість була відсутня у 100% пацієнтів.

Порушення сечовипускання у хворих з повним ураженням спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта було змішаним: порушувалась як евакуаторна, так і накопичувальна функція сечового міхура, що проявлялось слабкістю скоро-чення детрузора — мала кількість сечі в одній порції (97,86,02 мл) та великий об’єм залишкової сечі (17214,4 мл), а також зниженням комплаенса сечового міхура — невеликий об’єм сечового міхура, підвищена кількість актів сечовипус-кання за добу (18,70,9) та дуже короткий термін утримування сечі — (97,86,02 с), що могло свідчити про сакральне і надсакральне ураження спинного мозку. Коре-ляції між порушенням функції сечовипускання та віком хворого, чи між порушен-ням сечовипускання та тривалістю травматичної хвороби знайдено не було.

Скаржились на біль 16 (70%) досліджуваних: у 26% пацієнтів — незначний біль, 30% — помірний, 13% пацієнтів — інтенсивний, 47,8% — біль локалізувався нижче рівня травми і носив нейропатичний характер. Біль на рівні травми (12,9%) та біль вище рівня травми (8,6%) мав незначну та помірну інтенсивність.

При вивченні стану тривоги та депресії у 61% пацієнтів ознак тривоги та депресії не виявлено, у 17% були субклінічні ознаки тривоги та депресії, у 22% — клінічні ознаки тривоги та депресії. При окремій оцінці підшкал тривоги та депресії з використанням F-тесту статистично значущої різниці між ними не знайдено.

При оцінці зміни якості життя у зв’язку зі спінальною травмою на рівні поперекового відділу хребта інтегральний показник зміни якості життя в середньому по підгрупі склав 11,520,81 балів при максимально можливому значенні інтегрального показника 45 балів. В структурі зміни якості життя хворих 30% зайняв сектор, що характеризував біль, тривогу та депресію; на другому місці (26%) — сектор пересування за рахунок неможливості користування громадським транспортом без сторонньої допомоги, що пов’язане з непристосованістю більшості транспортних засобів до інвалідних візків, тому цей аспект є більш соціальним, ніж медичним. На третьому місці (20%) був сектор, що характеризував компенсацію функції тазових органів, де виділялось значне обмеження сексуального життя, і тільки 3 особи (13%) вважали, що їх сексуальне життя не обмежене — всі жіночої статі. Також 20% займав блок питань, що характеризують трудову діяльність, можливість відпочинку, коло спілкування. Найменшу частку займав сектор самообслуговування. За приведеними параметрами якість життя хворих знижена в середньому по підгрупі на 26,572,09% (від 16 до 44%).

Всі пацієнти другої підгрупи наслідків спінальної травми (n=19) з неповним ураженням спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта могли пере-суватись самостійно, з них 11% не використовували допоміжні засоби, 21% вико-ристовували однобічну опору, 11% користувались інвалідним візком, хоча було можливе пересування з двобічною опорою на короткі відстані, 58% використо-вували двобічну опору. Хворі підгрупи розподілились між 2-ю та 7-ю градаціями за індексом ходи Хаузера, середній рівень пересування по підгрупі відповідав 4-й градації. При визначенні сили м’язів нижніх кінцівок спостерігався значний дисбаланс між силою окремих груп м’язів: при збереженні сили м’язів нижніх кінцівок в середньому на 53,28,39% (15,952,50 бали) згинання стегна в кульшовому суглобі забезпечувалось на 92,26,78% (5,530,40 бали), а розгинання лише на 29,812,86% (1,790,78). Подібна ситуація спостерігалась і в колінному суглобі, але з меншою різницею — 73,76,26% (4,420,37 бали) — розгинання гомілки і 34,214,9% (2,050,90 бали) — згинання гомілки. При збереженому згинанні виділялось перерозгинання в колінному суглобі та значне зменшення об’єму рухів в надп’ятково-гомілковому суглобі. Характеристика пасивних рухів в суглобах нижніх кінцівок: розгинання в кульшовому суглобі збережене в повному обсязі у 52% хворих, обмежене у 48%, середній об’єм по підгрупі склав 23,93,3 (80%), згинання в колінному суглобі було в середньому 126,36,3 (94%), обмежене у 37% хворих, перерозгинання в колінному суглобі на 13,64,9 (136%), наявне у 52% хворих, підошовне згинання в надп’ятково-гомілковому суглобі до 36,94,8 (74%), обмежене у 74%, тильне згинання в надп’ятково-гомілковому суглобі — 7,43,5 (37%), обмежене у 84% хворих.

Всі пацієнти ІІ підгрупи були здатні стояти без додаткової опори на руки, з них 79% могли стояти в положенні “ноги разом”, 21% хворих могли стояти на роз-ставлених ногах.

Жоден рефлекс з нижніх кінцівок не викликався у 16% пацієнтів, у 68% паці-єнтів викликався або колінний або ахілловий рефлекс, що вказує на неоднорідність пошкодження сегментів спинного мозку. Патологічні рефлекси не викликались. Поверхнева чутливість у пацієнтів погіршувалась в каудальному напрямку з максимальним наростанням гіпестезії в зонах L5-S1 і S4-S5, м’язово-суглобове відчуття зберігалось в колінних і надп’яткво-гомілкових суглобах та у 53% хворих було відсутнє в перших плесне-фалангових суглобах.

В порушенні сечовипускання переважали ознаки сегментарного ураження: необхідність стимулювання сечовипускання була у 79% пацієнтів, наявність залиш-кової сечі складала 61,009,40 мл. Спостерігався досить великий об’єм сечового міхура, середня кількість сечі, що виділялась за один акт сечовипускання, стано-вила 247,916,8 мл.

Біль турбував 84,2% пацієнтів підгрупи, з них у 26,3% пацієнтів біль визна-чався на рівні травми незначної чи помірної інтенсивності, у 57,9% пацієнтів біль локалізувався нижче рівня травми в нижніх кінцівках. Поверхневий інтенсивний нейропатичний біль спостерігався у 10,5%, біль в суглобах нижніх кінцівок — у 31,6% хворих.

У 37% пацієнтів були відсутні ознаки тривоги та депресії, у 16% хворих діагностовано субклінічний рівень, у 47% — клінічно значуща тривога та депресія.

Середній бал зміни якості життя залежно від захворювання в ІІ підгрупі складав 15,001,35. Найменшу частку (7%) склали питання, що стосувались побуту за рахунок обмеження здатності виконання побутових обов’язків. Наступним (15%) був блок питань щодо пересування. Найбільші складнощі викликало пересування по сходах та користування громадським транспортом. Блоки питань, присвячені соціальній активності, контролю функції тазових органів, суб’єктивному ставленню склали подібні частки (27, 25, 26%, відповідно).

При проведенні порівняння зміни якості життя з І підгрупою пацієнтів з травматичною хворобою спинного мозку з повним ураженням мали зміни структури якості життя за рахунок суттєвого зменшення частки питань стосовно можливостей пересування (від 26 до 15%), проте залишалось найбільшою проблемою користування громадським транспортом. Актуальним залишався блок питань (26%), що характеризували суб’єктивне ставлення до проблеми, але в цьому блоці збільшилась вага питань, що стосувалися болю. На друге місце в структурі зміни якості життя перемістився блок питань, що характеризував соціальну активність (27 проти 20% в першій підгрупі). Серед питань про компенсацію функції тазових органів основну вагу мало значне обмеження сексуального життя, також тільки 3 (16%) особи вважали, що їхнє сексуальне життя не обмежене.

Підвищення ваги соціальної дезадаптації пояснювалось меншим терміном травматичної хвороби спинного мозку в другій підгрупі хворих, що не дозволив ще пройти перенавчання та змінити професію, а також знайти нове коло спілкування.

При порівнянні даних МРТ-дослідження пацієнтів в двох підгрупах з наслідками спінальної травми більш масивне та більш ростральне ураження спинного мозку було в першій підгрупі, тобто у хворих з повним ураженням спинного мозку. У 5 (25%) пацієнтів було поширення пошкодження на рівень Th12 хребця; у 3 (15%) пацієнтів були додаткові вогнища ушкодження на рівні Th10-Th12 хребців, 7 (35%) — атрофічні зміни спинного мозку нижче основного вогни-ща ушкодження. У обстежених хворих другої підгрупи (n=17) було відсутнє рост-ральне розповсюдження пошкодження, у 2 (12%) пацієнтів відмічались атрофічні зміни спинного мозку нижче рівня травми та у 2 (12%) пацієнтів був спайковий процес в волокнах кінського хвоста, що оцінювали як наслідок спінального арахно-їдиту. Це доводить, що ступінь неврологічного дефіциту при травмі хребта залежить в більшій мірі від масивності травми, яка обумовлює розповсюдження пошкодження спинного мозку як по поперечнику, так і по довжині.

Результати визначення фарадичної збудливості м’язів нижніх кінцівок у хворих з наслідками спінальної травми на рівні поперекового відділу хребта свідчили про змішаний характер парезу м’язів нижніх кінцівок при спінальній травмі на рівні поперекового відділу хребта. Була виявлена неоднорідність денерваційних процесів в окремих групах м’язів. У пацієнтів І підгрупи фарадична збудливість була збережена в чотириголовому м’язі стегна у 30% хворих, а в вели-кому сідничному м’язі, двоголовому м’язі стегна та триголовому м’язі литки — у 60, 87, 70% хворих, відповідно. У пацієнтів ІІ підгрупи фарадична збудливість була збережена у 68% хворих переважно в чотириголовому м’язі, а в великому сідничному м’язі, двоголовому м’язі стегна та триголовому м’язі литки — у 16, 16, 21% хворих відповідно.

При порівнянні двох підгруп хворих визначені різні тенденції денерваційних процесів в м’язах. В підгрупі хворих з повним ураженням спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта знайдено периферичний парез в м’язах передньої групи стегна (відсутність фарадичної збудливості у 70% хворих) та гомілки (відсутність фарадичної збудливості у 100% хворих). Високий рівень та тотальність ураження, на нашу думку, можна пояснити залученням в процес і спинного мозку, ростральніше рівня пошкодженого хребця і корінців кінського хвоста. В підгрупі з неповним ураженням спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта були більш виражені явища денервації в сідничних м’язах та м’язах задньої групи стегна (відсутність фарадичної збудливості у 84% хворих). Спільним є реєстрація денерваційних процесів в м’язах передньої групи гомілки (відсутність збудливості у 100% хворих І підгрупи та 89% хворих ІІ підгрупи).

Слід зазначити, що при повній відсутності активних рухів в певній групі м’язів пацієнти скаржились на періодичні спастичні посмикування м’язів. Це співпадало з отриманням позитивної фарадичної збудливості, що дозволило таку плегію розці-нити як плегію центрального генезу.

При проведенні рентгенографії колінних суглобів в положенні стоячи в прямій проекції в усіх хворих мали місце ознаки артрозу в тому чи іншому ступені тяж-кості. Порівняння з даними літератури з’ясувало статистично достовірно більший рівень ураження колінних суглобів у хворих підгрупи з неповним ураженням спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта. В підгрупі хворих з повним ураженням спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта ступінь змін колінних суглобів суттєво не відрізнявся від даних в популяції.

Вивчивши наслідки спінальної травми на рівні поперекового відділу хребта, ми розробили методику визначення рухового відновного потенціалу пацієнта, за результатами якої створювалась індивідуальна реабілітаційна програма.

Методика визначення відновного потенціалу пацієнта складалась з чотирьох частин, що характеризували:

а) якість життя особи,

б) рухову сферу,

в) наявність больового синдрому,

г) вираженість тривоги та депресії.

Програма реабілітації будувалась за ступеневим принципом в поєднанні завдань зменшення неврологічного дефіциту та збільшення незалежності від оточуючих.

Метою програми було покращання якості життя пацієнта. Програма поділялась на 4 підрозділи:

а) вплив на відновні процеси в спинному мозку;

б) відновлення рухової активності:

- збільшення сили м’язів нижніх кінцівок,

- відновлення обсягу рухів суглобів нижніх кінцівок,

- збільшення толерантності до фізичного навантаження,

- освоєння можливих методик пересування;

в) відновлення функції тазових органів;

г) вплив на суб’єктивне ставлення до проблеми — лікування больових відчуттів, корекція емоційного стану, тривоги, депресії.

Із засобів нейропротекції була обрана фармакологічна як найбільш доступна.

З великої кількості нейропротективних препаратів використовувалась комбіна-ція церебролізину, холіну альфосцерат (гліатиліну) та іпідакрину (нейромідину).

Відновлення рухової активності складалось з:

- досягнення та підтримки повного об’єму рухів в суглобах нижніх кінцівок,

- збільшення сили м’язів нижніх кінцівок,

- оволодіння новими рухами,

- збільшення мобільності пацієнта шляхом пересування з допоміжними засобами.

Використовували кінезитерапію, електроміостимуляцію за результатами електродіагностики, масаж (стимулюючу методику) та медикаментозне лікування.

Відновлення функції тазових органів проводилось з використанням медикаментозних засобів за ступеневою методикою.

Першим кроком було відновлення самостійного сечовипускання без катетери-зації чи з мінімальним її використанням. Другий крок залежав від клінічного типу порушення сечовипускання. Метою другого кроку була нормалізація накопичу-вальної та евакуаторної функції сечового міхура та максимально можливе змен-шення об’єму залишкової сечі. Третій крок — відновлення контролю над процесом сечовипускання та адаптація пацієнта до користування туалетом в нових умовах.

Запропонована методика була апробована на 53 пацієнтах зі спінальною травмою на рівні поперекового відділу хребта з повним та частковим порушенням провідності спинного мозку. Пацієнти обстежувались перед початком лікування, через 40–50 діб, а ходу та зміну якості життя визначали також ще через 1 рік і результати порівнювали з такими в групі пацієнтів з наслідками спінальної травми.

Якість життя пролікованих хворих покращалась, про що свідчило зменшення інтегрального показника зміни якості життя у зв’язку з захворюванням у пацієнтів І підгрупи на 7,20,92 бали (19%, від 37,230,86 до 30,230,88, p<0,05); у пацієнтів ІІ підгрупи на 4,980,55 бали (16%, від 32,830,45 до 27,830,58, p<0,05) за 45 діб.

Найбільш суттєве покращання якості життя відбулось за рахунок зменшення рівня болю, проявів тривоги та депресії, зменшення використання засобів при нетриманні сечі, збільшення можливостей до самообслуговування; в меншому ступені виражене покращання, пов’язане з пересуванням, в підгрупі хворих з повним порушенням провідності спинного мозку. Питання, що стосувалися соці-альної активності, залишились без суттєвої динаміки.

Рівень зміни якості життя в основній групі пацієнтів через 1 рік та у пацієнтів з наслідками спінальної травми з повним порушенням провідності спинного мозку був без суттєвої різниці, у пацієнтів з частковим порушенням провідності спинного мозку рівень зміни якості життя був достовірно нижчим у пацієнтів основної групи (10,750,76 балів та 15,001,35 балів відповідно, p<0,05).

Структура цих змін суттєво різнилась. У пацієнтів, що отримували лікування за запропонованою методикою, був суттєво нижчий рівень болю, тривоги та депресії, а також кращі показники, що характеризують функцію тазових органів, проте суттєво вищий рівень зміни якості життя був пов’язаний з соціальною активністю. Різниця в рівні соціальної активності пов’язана з тривалістю травматичної хвороби. У пацієнтів з наслідками спінальної травми життя після травми тривало 3 роки і більше, що призвело до зміни кола спілкування, способів відпочинку та, в багатьох випадках, появи нової роботи. Пацієнти ж основної групи, де тривалість травма-тичної хвороби становить менше одного року, не мали такої можливості. Така структура зміни якості життя дозволила прогнозувати кращі показники якості життя в більш пізні періоди травматичної хвороби.

В результаті проведеного лікування у пацієнтів основної групи сила м’язів нижніх кінцівок збільшилась. Так, у хворих з повним порушенням провідності спинного мозку на 3,90,7%, від початкових 4,460,36 до 5,620,26 балів. У хворих з частковим порушенням провідності спинного мозку — на 16,41,2%, (від 13,380,45 до 18,30,57 балів, p<0,05). В другій підгрупі, з частковим порушенням провідності спинного мозку, хода достовірно покращалась через 40–50 діб лікування, від 3,380,14 балів в середньому по підгрупі до 5,000,20 бали через 11–12 місяців після травми за індексом ходи Хаузера. Через 10–12 місяців всі пацієнти першої підгрупи (з повним порушенням провідності спинного мозку) були не взмозі пересуватись без інвалідного візка, але з його допомогою пересувалися цілком самостійно, включаючи пересідання з візка та в нього, пересування в межах та за межами житла, долання порогів, невисоких бордюрів. У пацієнтів ІІ підгрупи (з частковим порушенням провідності спинного мозку) 12,5% хворих повернулись до ходи без допоміжних засобів; 35% хворих пересуваються з однобічною опорою, а 52,5% вільно пересуваються з двобічною опорою.

У всіх пацієнтів в різному ступені вдалось покращити функцію сечо-випускання. У 100% хворих з синдромом затримки сечі (n=25) відновлене само-стійне сечовипускання, з них 60% не потребували катетеризації, 40% мали об’єм залишкової сечі 100–180 мл, що вимагало проводити катетеризацію 1 раз на добу.

У хворих з синдромом гіперрефлексії детрузора та детрузорно-сфінктерною дисинергією (n=7) вдалося збільшити комплаенс сечового міхура, що проявилось у зменшенні кількості актів сечовипускання від 11,570,83 до 7,570,40 за добу (p<0,05), та збільшенні порції сечі за один акт сечовипускання у всіх хворих від 142,868,89 до 215,7111,11 мл (p<0,05), також зменшилась кількість епізодів не-тримання сечі від 4,430,65 до 2,290,46 за добу (p<0,05) і необхідність застосу-вання додаткових гігієнічних засобів при нетриманні.

У хворих з синдромом переважаючої гіпотонії детрузора (n=18) на тлі ліку-вання вдалося досягти більш ефективної евакуації сечі за рахунок відновлення адекватного співвідношення детрузор-сфінктер, що виразилось у збільшенні порції сечі 61,115,67мл до 153,3317,44 мл (p<0,05), зменшенні частоти сечовипускань за добу від 15,80,46 до 10,50,50 (p<0,05), а також зменшенні об’єму залишкової сечі від 246,1117,16 мл до 152,7813,63 мл (p<0,05) та кількості необхідних катетеризацій за добу — від 2,060,12 до 0,720,15 (p<0,05), також зменшилась кількість епізодів нетримання сечі від 6,060,44 до 1,890,40 за добу (p<0,05).

У пацієнтів з синдромом переважаючої гіпотонії сфінктера (n=3) вдалось покращити евакуаторну функцію сечового міхура, що призвело до збільшення ефективності сечовипускання, зменшилась частота епізодів нетримання сечі від 7,760,66 до 5,00,58 за добу, зменшилась частота сечовипускань від 14,671,77 до 10,670,71 за добу, збільшилась середня кількість сечі, що виділяється за один акт сечовипускання — від 106,6714,55 мл до 140,00,98 мл. Дещо зменшилась необхідність використання допоміжних засобів при нетриманні сечі. Крім того, змінились самі ці засоби від підгузків до прокладок місткістю до 100–150мл.

В результаті лікування також знизилась інтенсивність больового синдрому в обох підгрупах. У пацієнтів І підгрупи (n=12) інтенсивність больового синдрому за шкалою ВАШ знизилась з 3,250,48 до 1,920,39 балів (p<0,05) в цілому по підгрупі, у хворих з локалізацією болю на рівні травми (n=8) — з 3,750,62 до 2,130,81 бали, з болем нижче рівня травми (n=4) — з 2,250,61 до 1,50,31 балів. У пацієнтів ІІ підгрупи (n=33) інтенсивність больового синдрому знизилась з 4,670,14 до 2,520,31 бали (p<0,05), в цілому по підгрупі, при локалізації болю вище рівня травми (n=6) — з 4,500,27 до 2,000,38 балів, на рівні травми (n=15) — з 4,730,37 до 1,730,33 балів, нижче рівня травми (n=12) — з 4,670,45 до 3,750,33 балів (p<0,05). У хворих, що скаржились на біль в ділянці травми, зни-ження було значно суттєвішим. Це було розцінене як ноціцептивний біль, що зник чи зменшився у зв’язку з загоєнням тканин, пошкоджених підчас травми. У паці-єнтів, що описували біль як нейропатичний, локалізація болю переважно нижче рівня травми, також зменшилась інтенсивність болю, проте різниця інтенсивності болю була меншою.

Рівень тривоги та депресії зменшився в обох підгрупах: з 14,381,59 до 10,691,17 (p<0,05) в І підгрупі, та з 10,730,51 до 6,630,44 (p<0,05) в ІІ підгрупі. Але динаміка змін була більш очевидною в другій підгрупі — у пацієнтів з частковим порушенням провідності спинного мозку, що пояснювалось більш вира-женим покращенням пересування, функції тазових органів при майже однаковій інтенсивності та частоті больового синдрому.

Таким чином, в результаті проведеної відновної терапії вдалося покращити якість життя пацієнтів за рахунок часткового відновлення можливостей пере-сування, відновлення самостійного сечовипускання та значного зменшення вико-ристання засобів при нетриманні сечі, зменшення рівня болю, проявів тривоги та депресії, а також збільшення можливостей до самообслуговування.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації наведене теоретичне узагальнення та практичне вирі-шення наукової проблеми травматичної хвороби спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта, що стосувалося неврологічного дефіциту та зміни якості життя у зв’язку зі спінальною травмою, та розроблений комплекс лікувально-реабілітаційних заходів, що призводять до покращання або стабілізації процесу.

2. Встановлено, що при ушкодженні спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта розвивався змішаний парапарез чи параплегія м’язів нижніх кінцівок з різним ступенем вираженості спастичного компоненту в різних групах м’язів, що призводило до формування міогенних контрактур, нейротро-фічних змін, розвитку порушень статики і динаміки. В підгрупі хворих з повним ураженням спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта мав місце переважно периферичний парез в м’язах