луганський ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

БЕН ХМІДА Макрем Бен Меккі

УДК 616.366-003.826:612.123:616.36-092]-02:616-056.52

Клініко-патогенетична характеристика та лікування холестерозу жовчного міхура в поєднанні з ожирінням

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Губергріц Наталя Борисівна,

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідуюча кафедрою внутрішніх хвороб №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Іванова Лариса Миколаївна,

Луганський державний медичний університет, завідуюча кафедрою пропедевтики внутрішньої медицини

доктор медичних наук, професор

Христич Тамара Миколаївна,

Буковинський державний медичний університет, кафедра сімейної медицини, професор кафедри

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра госпітальної терапії №2, м. Київ

Захист відбудеться “ 30” березня 2007 р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К .600.01 в Луганському державному медичному університеті (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий “ 27 ” лютого 2007 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент І.В. Лоскутова

(підпис)

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Дані епідеміологічних досліджень указують на стійку тенденцію до росту захворювань біліарної системи, які уражають переважно людей працездатного віку. У зв’язку з високим розповсюдженням збільшуються звернення населення за медичною допомогою і матеріальні витрати на лікування хворих з цією патологією. Згідно з науковими прогнозами, у найближчі роки буде зберігатися тенденція до росту патології біліарної системи, пов’язаної з метаболічними порушеннями (Л.Н. Иванова, 2004; M., 2006).

Пацієнти з хронічним некалькульозним холециститом складають близько 15,0%, а з хронічним калькульозним холециститом — близько 20,0% населення розвинених країн. За даними автопсій, частота патології жовчного міхура (ЖМ) зросла в цих країнах у 2,8–5,6 разів за останні 3 десятиріччя (Я.С. Циммерман, 2006). В Україні розповсюдження цих захворювань за період з 1997 р. до 2005 р. збільшилось на 39,6%, а захворюваність за цей же період зросла на 32,7%. Причому, ці показники продовжують зростати (Ю.О. Філіппов, 2006).

Незважаючи на широке розповсюдження біліарної патології, діагностика її утруднена і часто потребує залучення різних методів обстеження. Захворювання жовчних шляхів малодоступні прямим методам дослідження, наприклад, ендоскопії з прицільною біопсією (А.А. Ильченко, 2006).

Одним з найбільш розповсюджених захворювань ЖМ є його холестероз. Частота захворювання, за даними хірургів, коливається від 2,4% до 39,0%, за статистикою патологоанатомів — від 2,1% до 46,0%. За даними сонографії ЖМ, частота виявлення холестерозу в гастроентерологічній клініці — 8,1%–40,3% (Р.А. Иванченкова, 2005; P., 2005). Холестероз ЖМ часто поєднується з холестериновими конкрементами, що дає підставу деяким авторам розцінювати це захворювання як передстадію жовчнокам’яної хвороби. Інші ж автори вважають, що формування конкрементів у ЖМ є проявом холестерозу, що є підставою для введення в клінічну практику терміна “калькульозний холестероз” (В.С. Савельев, 2002). У ряді випадків холестероз ЖМ розглядають як один з проявів ліпідного дистрес-синдрому, тобто комплексу захворювань, у центрі патогенезу яких знаходяться гіперліпідемія і дисліпопротеїдемія. У зв’язку з цим холестероз ЖМ часто виявляють у хворих з ожирінням, яке також є компонентом ліпідного дистрес-синдрому (В.С. Савельев, 2002, 2006; В.А. Петухов, 2003; И.И. Дедов, 2004). Доведено, що при ожирінні значно підвищений ризик розвитку атеросклерозу, жовчнокам’яної хвороби, холестерозу ЖМ, метаболічного синдрому. Ожиріння, у свою чергу, стало настільки частим захворюванням, що його називають епідемією ХХІ століття (Н.В. Харченко, 2002; Т.М. Христич, 2006; J.R. Pender, 2005).

Визнання понад століття тому ліпідної інфільтрації стінки ЖМ як основи майбутніх каменів, на жаль, не змінило підходів до лікування холестерозу ЖМ, а всі досягнення діагностики цієї патології не призвели до суттєвих стратегічних змін у лікуванні (Н.В. Харченко, 2005; А.А. Ильченко, 2006).

Холестероз ЖМ є однією з підстав для холецистектомії. Постхолецистектомічний синдром є причиною інвалідизації; може бути пов'язаний як з технічними помилками оперативного втручання, так і з функціональними порушеннями, зумовленими “випадінням” функцій ЖМ (А.А. Ильченко, 2004; А.В. Іпатов, 2004). Холестероз ЖМ і постхолецистектомічний синдром призводять до значного зниження якості життя хворих (П.С. Ветшев, 2004; Л.Б. Лазебник, 2004; Н.В. Харченко, 2004; M. Planells Roig, 2004).

У зв’язку з цим розробка ефективних методів консервативного лікування холестерозу ЖМ в поєднанні з ожирінням — важлива наукова і практична задача.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, є фрагментом НДР кафедри внутрішніх хвороб №1 “Оптимізація діагностики і лікування непухлинних захворювань шлунку і дванадцятипалої кишки і біліарно-панкреатичної зони на основі поглиблення знань про їх патогенез” (№ держреєстрації 0103U007867).

Мета роботи — підвищення ефективності консервативного лікування холестерозу ЖМ в поєднанні з ожирінням на підставі вивчення клініко-патогенетичних особливостей цієї патології.

Відповідно до мети були поставлені наступні задачі:

1. Проаналізувати клінічні прояви холестерозу ЖМ у хворих з ожирінням.

2. Вивчити особливості дисфункції ЖМ і біліарних сфінктерів у хворих з холестерозом в поєднанні з ожирінням.

3. Визначити функціональний стан печінки і ліпідний спектр крові при комбінації холестерозу ЖМ та ожиріння.

4. Дослідити сонографічну картину ЖМ в пацієнтів з холестерозом в поєднанні з ожирінням.

5. Провести кореляційний аналіз для виявлення патогенетичних взаємозв’язків між клінічними, біохімічними, сонографічними даними у хворих з холестерозом ЖМ в поєднанні з ожирінням.

6. Оцінити вплив комплексної терапії з використанням комбінації антигомотоксичних препаратів (АГТП) на клінічні, біохімічні, сонографічні показники у хворих з холестерозом ЖМ на тлі ожиріння.

Об’єкт дослідження — клініко-патогенетичні особливості, діагностика і лікування холестерозу ЖМ в поєднанні з ожирінням.

Предмет дослідження — клініка, показники ліпідограми крові, функціональний стан ЖМ і печінки, їх сонографічні зміни, результати лікування з використанням комбінації АГТП та їхній вплив на клінічні, біохімічні, ультразвукові показники у хворих з холестерозом ЖМ на тлі ожиріння.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, інструментальні, антропометричний, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше одержані дані про особливості клінічних проявів холестерозу ЖМ у хворих з ожирінням. Новими є результати вивчення частоти та варіантів дисфункції ЖМ і біліарних сфінктерів у пацієнтів з поєднаною патологією. Показано, що при холестерозі в поєднанні з ожирінням переважає гіпокінетично-гіпотонічна дисфункція ЖМ, недостатність сфінктера Одді, рідко мають місце клінічні, лабораторні та сонографічні прояви загострення хронічного холециститу. Уперше вивчені функціональний стан печінки і ліпідний спектр крові при холестерозі ЖМ на тлі ожиріння; виявлено, що найбільш характерним типом дисліпідемії при сполученій патології є тип ІІВ. Доведені доцільність та ефективність включення комбінації АГТП (гепар композитум, хепель і лімфоміозот) у комплексну терапію холестерозу ЖМ у хворих з ожирінням, показано позитивний вплив такого лікування на клінічні прояви, біохімічні та сонографічні показники в цих хворих.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений метод комплексного лікування холестерозу ЖМ на тлі ожиріння з використанням комбінації АГТП, який підвищує ефективність терапії сполученої патології. Доведена можливість використання показників ультразвукової гістографії стінки ЖМ і його вмісту в діагностиці й контролі ефективності лікування холестерозу ЖМ у хворих з ожирінням.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику Донецького обласного клінічного територіального медичного об’єднання, МСЧ №12 м. Харкова, міської лікарні №3 м. Луганська, Обласного шпиталю інвалідів Великої Вітчизняної війни (м. Чернівці), до педагогічного процесу Донецького, Харківського, Луганського медичних університетів, Буковинського державного медичного університету (м. Чернівці), до лікувальної та науково-дослідницької роботи Інституту невідкладної та відновної хірургії АМН України (м. Донецьк).

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отримані результати досліджень є основним і полягає в підборі, обстеженні та лікуванні хворих на холестероз ЖМ, поєднаний з ожирінням. Автор самостійно розробив комплексне лікування при холестерозі ЖМ на тлі ожиріння, провів аналіз одержаних даних, здійснив їхню статистичну обробку та впровадження в практику. Дисертант не користувався результатами та ідеями співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи обговорені на Українському Конгресі гастроентерологів (м. Дніпропетровськ, 2005), на науково-практичній конференції „Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики” (м. Харків, 2005), на Всеукраїнській науково-практичній конференції молодих учених і спеціалістів „Від фундаментальних досліджень до медичної практики” (м. Харків, 2005), на науково-практичній конференції гастроентерологів (м. Дніпропетровськ, 2006), на науково-практичній конференції „Проблеми військової охорони здоров’я” (м. Київ, 2006), на Всеукраїнській науково-практичній конференції „Сучасні досягнення молодих учених на допомогу практичній медицині” (м. Харків, 2006), на VII і VIII Слов’яно-Балтійських форумах “Санкт-Петербург — Гастро” (Росія, м. Санкт-Петербург, 2005, 2006), на ХІ Російському гастроентерологічному тижні (Росія, м. Москва, 2005), на XI Російській конференції „Гепатологія сьогодні” (Росія, м. Москва, 2006), на XIII Об’єднаному Європейському гастроентерологічному тижні (Данія, м. Копенгаген, 2005), на засіданнях Донецьких обласних товариств терапевтів та гастроентерологів (м. Донецьк, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 наукових праць, з них 1 глава в монографії, 4 журнальних статті, 3 статті в збірниках наукових праць (у тому числі 8 робіт опубліковані у фахових виданнях, визначених ВАК України, з них 2 статті одноосібні), 9 тез, отримано авторське свідоцтво на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 130 сторінках і складається зі вступу, 5 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел включає 148 робіт кирилицею та 75 латиницею. Робота ілюстрована 9 таблицями та 23 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи. Під нашим спостереженням знаходилося 112 хворих з поліпозною формою некалькульозного холестерозу ЖМ (за МКХ-10 код К82.4) в поєднанні з ожирінням. Хворі обстежувалися й лікувалися в клініці, а потім проводилося амбулаторне спостереження за ними протягом року. Серед обстежених було 66 (58,9%) жінок та 46 (41,1%) чоловіків у віці від 38 до 69 років. Обстежено 30 практично здорових, стать і вік яких були порівняні з тими ж показниками обстежених пацієнтів.

У дослідження включались хворі тільки з аліментарно-конституціональним типом ожиріння (за МКХ-10 код Е66.0). При цьому в 54 (48,2%) хворих було ожиріння І ступеня, у 41 (36,6%) хворого — ожиріння ІІ ступеня, у 17 (15,2%) хворих — ожиріння ІІІ ступеня (ступінь ожиріння визначали за допомогою індексу маси тіла — ІМТ). У 58 (51,8%) хворих було діагностовано супутній неалкогольний стеатогепатит з мінімальною активністю.

Усім хворим проводили ретельне безпосереднє обстеження: аналізували скарги, анамнез, результати об’єктивного (фізикального) обстеження. Крім того, виконували лабораторні та інструментальні дослідження. І безпосередні, і додаткові методи проводили при госпіталізації хворих у клініку та перед випискою (тобто з інтервалом у 15–17 днів). Крім того, з’ясування скарг, анамнезу проводили й після виписки хворих із клініки протягом року 1 раз у 3 місяці. Ультразвукове дослідження (УЗД) ЖМ виконували через рік катамнестичного спостереження.

Інтенсивність болю та інших скарг оцінювали за допомогою напівкількісної шкали та показника середнього ступеня тяжкості (ССТ). Для оцінки тонусу й кінетики ЖМ та сфінктерів позапечінкових жовчних шляхів проводили багато фракційне дуоденальне зондування (БФДЗ) за класичною методикою. При цьому вивчали об’єм і час виділення п’яти порцій, обчислювали ефективний викид ЖМ (ЕВЖМ), ефективний викид печінки (ЕВП), індекс секреторного тиску печінки (ІСТП) (М.А. Бутов, 2004). Крім того, оцінювали прозорість, консистенцію, питому вагу, наявність пластівців слизу в одержуваних порціях дуоденального вмісту. При мікроскопії порцій, отриманих під час БФДЗ, визначали кількість лейкоцитів, еритроцитів, епітеліальних клітин, кристалів холестерину (ХС), гранул білірубінату кальцію в полі зору.

Для візуальної оцінки скорочувальної та резервуарної функцій ЖМ проводили його динамічне УЗД (до харчового навантаження, через 15 хвилин і 60 хвилин після прийому двох яєчних жовтків) (О.Б. Дынник, 1990). Визначали також індекс скорочування (ІС) ЖМ (М.А. Бутов, 2004).

За допомогою показників ультразвукової гістографії визначали щільність стінки ЖМ, холестеринового поліпа (ХП) та вмісту ЖМ (показник L), ступінь однорідності стінки ЖМ, ХП та вмісту ЖМ (показник N). Обчислювали також Kgst, I стінки ЖМ (Н.Б. Губергриц, 2004). За результатами динамічної сонографії ЖМ виділяли варіанти його дисфункції (М.А. Бутов, 2004). Проводили також УЗД печінки та підшлункової залози (апарат ALOKA SSD 630, Японія).

Для вивчення функціонального стану печінки досліджували активність аланінамінотрансферази (АЛаТ), аспартатамінотрансферази (АСаТ), лужної фосфатази (ЛФ), гамаглютамілтранспептидази (ГГТП) в крові, рівні загального й прямого білірубіну, загального білка в крові, виконували протеїнограму. Вищеперераховані біохімічні показники вивчали на біохімічному аналізаторі Vitalab Flexor-2000 (Нідерланди). Крім того, усім хворим досліджували показники ліпідного профілю крові: загальних ліпідів, ХС, б-холестерину, ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), тригліцеридів; дослідження проводилося на тому ж біохімічному аналізаторі з використанням наборів фірми „Coultronics” (Франція).

Вираховували ІМТ перед початком лікування, оцінювали масу тіла перед випискою зі стаціонару та через 1 рік амбулаторного спостереження.

Хворі були розділені на дві групи в залежності від варіанта призначеного лікування. Пацієнти обох груп були порівнянні за статтю, віком, давністю холестерозу ЖМ, ступенем ожиріння та супутніми захворюваннями. До групи порівняння увійшли 56 пацієнтів, які одержували за базисні засоби дієту №5 за М.І. Певзнером, урсодезоксіхолеву кислоту (урсофальк, або урсохол, або урсосан) в дозі 15 мг/кг маси тіла на добу, а також мебеверин (дуспаталін) по 200 мг 2 рази на добу. Урсодезоксіхолеву кислоту пацієнти приймали протягом 12 місяців, а дуспаталін — курсами по 8 тижнів з перервами по 4 тижні. Усього кожен хворий одержував 4 курси лікування дуспаталіном. При спастичних болях у правому підребер’ї додатково призначали но-шпу форте по 1 таблетці 2 рази на день протягом 10–14 днів. За наявності симптомів хронічного холециститу додатково призначали кларитроміцин по 250 мг 2 рази на добу per os протягом 5–7 днів і фламін по 50 мг 3 рази на добу або фебіхол по 100 мг 3 рази на добу протягом 3–4 тижнів. За наявності гіпотонії і гіпокінезії ЖМ за даними БФДЗ і динамічної сонографії призначали “сліпі зондування” з використанням ксиліту або сорбіту 1 раз на тиждень N4.

До основної групи були включені 56 (50,0%) хворих, яким, крім базисних засобів, призначали АГТП: гепар композитум по 2,2 мл внутрім’язово 2 рази на тиждень протягом 4 тижнів, хепель по 1 таблетці під язик 3 рази на добу за 15–20 хвилин до їжі або через 1 годину після їжі протягом 4 тижнів, а також лімфоміозот по 15–20 крапель 3 рази на добу під язик за 30 хвилин до їжі або через 1 годину після неї протягом такого ж періоду. Курси лікування АГТП проводили з перервою в два місяці (тобто кожен хворий основної групи одержав по 4 курси лікування АГТП).

При статистичній обробці матеріалу обчислювалися середня арифметична (М), її помилка (m), середнє квадратичне відхилення (). При вивченні можливого взаємозв’язку між двома вибірками для оцінки ступеня її сили визначали коефіцієнти лінійної кореляції (r) та непрямої кореляції (). Вірогідність відмінностей середніх величин двох вибірок оцінювали на підставі критерію Стьюдента (t) з урахуванням його параметрів, прийнятих у медико-біологічних дослідженнях. Виконували кластерний аналіз.

Отримані результати та їхнє обговорення. У клініці холестерозу ЖМ в поєднанні з ожирінням у 71,4% випадків переважають диспептичні явища, причому частіше хворих непокоять гіркота в роті, нудота і порушення випорожнення (в 38,4% випадків — ослаблення випорожнення, в 19,6% випадків — схильність до закрепів, в 16,1% випадків — чергування проносів та закрепів).

На болі в правому підребер’ї вказують тільки 12,5% хворих, ще в 20,5% випадків пацієнтів непокоять еквіваленти больового синдрому: тяжкість, дискомфорт в правому підребер’ї. За наявності ХП у шийці ЖМ ближче до його устя розвиваються колікоподібні інтенсивні болі у правому підребер’ї, однак така ситуація має місце тільки в 5,4% випадків холестерозу ЖМ в поєднанні з ожирінням.

ССТ диспептичного синдрому в 1,3 рази вищий, ніж ССТ болю і його еквівалентів.

Психосоматичні порушення виявляються в 51,8% випадків, алергічні прояви — у 8,0% випадків сполученої патології. Помірна загальна слабкість непокоїть пацієнтів у 50,9% випадків, субфебрилі-тет — в 7,1% випадків. ССТ клінічних проявів ожиріння — 1,23.

Фізикальні симптоми, характерні для загострення хронічного холециститу (болісність у точках Макензі, Боаса та ін.), визначаються в 10,7% випадків, а для вираженого загострення (позитивні симптоми Мюсі, Бергмана, Йонаша та ін.) — тільки в 4,5% випадків.

В 51,8% випадків у хворих із сполученою патологією при пальпації визначається збільшення печінки не більше, ніж на 2 см нижче реберної дуги.

Для холестерозу ЖМ в поєднанні з ожирінням за результатами БФДЗ і динамічної сонографії найбільш характерним варіантом дисфункції ЖМ є гіпокінетично-гіпотонічний (в 64,3% випадків), визначаються непрямі ознаки недостатності сфінктера Одді і збереження функції сфінктера Мірицці. Інші варіанти дисфункції ЖМ мають місце значно рідше: гіперкінетично-гіпертонічна — в 13,4%, гіперкінетично-гіпотонічна — в 9,8%, гіпокінетично-гіпертонічна — в 8,9% випадків. Тільки в 3,6% випадків резервуарна та скорочувальна функції ЖМ виявляються номальними. У хворих з домінуванням больового синдрому над диспептичними явищами виявляється гіперкінетично-гіпертонічна дисфункція ЖМ, гіпертонус сфінктерів Одді і Люткенса, недостатність сфінктера Мірицці.

При мікроскопії порцій дуоденального вмісту, одержаних при БФДЗ, найхарактернішим є збільшення кількості кристалів ХС (в 78,6% випадків) і гранул білірубінату кальцію (в 64,3% випадків) в міхурній порції. Ознаки холециститу визначаються рідко (збільшення кількості лейкоцитів у міхурній жовчі має місце тільки в 10,7% випадків).

При сонографії найхарактернішими ознаками холестерозу на фоні ожиріння, крім наявності ХП, є ущільнення стінки ЖМ (в 87,5% випадків), її потовщення (у 85,7% випадків) і неоднорідність (в 47,3% випадків). Одиничні ХП визначаються в 55,4%, а множинні — в 44,6% випадків. Характерним є збільшення розмірів ЖМ натщесерце (в 46,4% випадків) і наявність біліарного сладжа в його просвіті (в 67,9% випадків). Сонографічні симптоми загострення хронічного холециститу виявляються не більше, ніж в 5,4% випадків, а ознаки перенесених у минулому загострень холециститу — в 72,3% випадків.

При ультразвуковій гістографії типовими для холестерозу ЖМ в поєднанні з ожирінням є підвищення показника L і зниження показників N, Kgst, I стінки ЖМ, збільшення L і зменшення N вмісту ЖМ.

У хворих з холестерозом ЖМ в поєднанні з ожирінням в 51,8% випадків має місце супутній неалкогольний стеатогепатит, для якого характерні мінімально виражені синдроми цитолізу і холестазу, виявляються також біохімічні ознаки зниження дезинтоксикаційної функції печінки та порушення її білковосинтетичної функції.

В 96,4% випадків мають місце гіпер- і дисліпідемія, які супроводжуються підвищенням індексу атерогенності. Частіше за інші зустрічається дисліпідемія типу IIВ (в 37,5% випадків).

Клінічні, біохімічні та сонографічні показники у хворих з холестерозом ЖМ в поєднанні з ожирінням пов’язані між собою і вказують на значення ожиріння, гіпер- і дисліпідемії у формуванні холестерозу ЖМ, біліарного сладжа, дисфункції ЖМ і неалкогольного стеатогепатиту, а також відображують вплив патогенетичних взаємозв’язків на клінічні прояви сполученої патології. Зокрема, об’єм ЖМ за даними УЗД має позитивний зв'язок з ССТ диспепсії. З останнім показником негативно пов'язаний ІС. Отже, чим більш вираженою є гіпокінетично-гіпотонічна дисфункція ЖМ, тим більш виражені диспептичні явища. Виявляється також логічна негативна кореляційна залежність між об’ємом ЖМ натщесерце і його ІС.

За даними кореляційного аналізу також показано, що ІМТ тісно пов'язаний з гіпер- і дисліпідемією, разом з якими ріст ІМТ сприяє розвитку неалкогольного стеатогепатиту і холестерозу ЖМ, формуванню біліарного сладжа і потім — гіпокінетично-гіпотонічної дисфункції ЖМ. Клінічні прояви в більшій мірі залежать від вираженості цієї дисфункції, хоча має місце й позитивний зв'язок між ССТ диспепсії та індексом атерогенності.

Показники ультразвукової гістографії ЖМ також пов’язані між собою, тому що відображають єдиний патологічний стан — холестероз. Так, чим щільніша стінка ЖМ (чим вищий показник L), тим більш низьким виявляється Kgst стінки ЖМ. Цим підтверджується, що холестероз ЖМ і формування біліарного сладжа мають загальні ланки патогенезу, тому що L стінки ЖМ і L його вмісту позитивно пов’язані між собою. Негативний зв'язок між L і N вмісту ЖМ відображають сторони одного й того ж процесу — утворення біліарного сладжа, тому що в міру збільшення його кількості в ЖМ вміст стає більш щільним, але менш однорідним.

Комплексна терапія з включенням АГТП більш ефективно, ніж традиційне лікування, впливає на диспептичний і больовий синдроми (ССТ обох синдромів в основній групі після лікування стає в 1,2 рази нижче, ніж у групі порівняння).

Серед хворих основної групи диспептичні явища зникли у 26 (46,4%) пацієнтів, зменшились у 20 (35,7%) хворих, залишились колишніми у 8 (14,3%) хворих і посилились у 2 (3,6%) хворих. Серед хворих групи порівняння диспептичні явища зникли у 21 (37,5%) хворого, зменшились у 19 (34,0%) хворих, залишились колишніми у 12 (21,4%) хворих, посилились у 4 (7,1%) хворих.

Серед хворих основної групи болі зникли у 9 (50,0%) з 18 хворих, котрі мали при госпіталізації в клініку больовий синдром, зменшились у 7 (39,0%) хворих, залишились колишніми в 1 (5,5%) хворого і посилились також в 1 (5,5%) хворого. Серед хворих групи порівняння болі зникли у 8 (42,1%) із 19 пацієнтів, які мали при госпіталізації в клініку больовий синдром, зменшились у 7 (36,8%) хворих, залишились колишніми у 3 (15,8%) хворих і посилились в 1 (5,3%) хворого.

Враховуючи те, що при порушенні дієти посилення диспепсичних явищ в основній групі спостерігається в 2,0 рази рідше, ніж в групі порівняння, слід вважати, що результати терапії з включенням АГТП є більш стійкими в переважній частині випадків.

АГТП сприяли більш вираженому зменшенню психосоматичних порушень і загальної слабкості. Так, ССТ психосоматичних порушень перед випискою із клініки у хворих основної групи стає в 1,34 рази, а ССТ загальної слабкості — в 1,27 рази нижчим, ніж після проведення традиційної терапії.

Частота і вираженість клінічних проявів ожиріння до моменту виписки з клініки залишились колишніми.

Фізикальні симптоми, які свідчать про загострення хронічного холециститу, також під впливом терапії зникають в усіх випадках, в яких вони виявлялись при госпіталізації в клініку, тому що в цій ситуації призначають відповідне антибактеріальне лікування.

Після стаціонарного лікування з включенням АГТП збільшення печінки зберігається в 1,33 рази рідше, ніж у групі порівняння.

За даними БФДЗ і динамічної сонографії ЖМ обидва варіанти терапії мають схожу ефективність у відношенні гіперкінетично-гіпертонічної дисфункції ЖМ. При включенні АГТП лікування більш суттєво позитивно впливає на гіпокінетично-гіпотонічну дисфункцію ЖМ, яка після проведення курсів лікування АГТП протягом року зустрічається в 1,28 рази рідше, ніж після проведення традиційної терапії, що супроводжується суттєвим підвищенням ІС ЖМ.

Після лікування в стаціонарі із застосуванням АГТП при мікроскопії порції В дуоденального вмісту збільшена кількість кристалів ХС виявляється в 1,69 рази, а збільшена кількість гранул білірубінату кальцію — в 1,40 рази рідше, ніж після традиційного лікування.

Збільшення кількості запальних елементів у дуоденальному вмісті, одержуваному при БФДЗ, після лікування не виявляється в жодному випадку. І до лікування частота холециститу була невеликою, тим більше, що при його діагностуванні в терапію включали антибактеріальні засоби незалежно від того, до якої групи входив пацієнт.

За даними сонографії вже через 15–17 днів стаціонарного лікування з використанням АГТП зменшується частота виявлення біліарного сладжа, знижується щільність вмісту ЖМ, він стає більш однорідним. Після закінчення терапії протягом року біліарний сладж в основній групі виявляється в 1,78 рази рідше, ніж у групі порівняння. Після року лікування з включенням АГТП зникнення ХП спостерігається в 2,0, а зменшення розмірів ХП — в 1,36 рази частіше, ніж після традиційної терапії. В основній групі значно рідше (в 1,47 рази) виявляється потовщення й ущільнення стінки ЖМ, вірогідно покращуються показники ультразвукової гістографії стінки ЖМ. Зокрема, L стінки ЖМ в основній групі знижується вірогідно до 27,3±1,7, а в групі порівняння — невірогідно до 31,9±2,1.

Біліарний сладж через 1 рік спостереження виявляється в 16,1% випадків в основній групі і в 28,6% випадків у групі порівняння, тобто в останній групі в 1,78 рази частіше.

Основний варіант терапії більш виражено покращує функціональний стан печінки і коригує ліпідний спектр крові, сприяє вірогідному зниженню індексу атерогенності. Так, індекс атерогенності після лікування з включенням АГТП стає в 1,59 рази нижчим, ніж після загальноприйнятого лікування. Переваги лікування із застосуванням АГТП відносно впливу на функціональний стан печінки проявлялися в тому, що тільки при такому лікуванні досягаються суттєві збільшення вмісту альбумінів і зниження показника -глобулінів крові, зменшення активності АЛТ і ГГТП в крові.

Зменшення вираженості ожиріння через рік після проведення курсів лікування АГТП спостерігається в 1,50 рази частіше, ніж у групі порівняння.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведені теоретичне узагальнення і практичне вирішення актуальної наукової задачі — виявлення особливостей клінічних проявів, структурних та функціональних порушень ЖМ, функціонального стану печінки та ліпідного спектру крові у хворих на холестероз ЖМ в сполученні з ожирінням; розроблено новий ефективний консервативний спосіб лікування сполученої патології з включенням АГТП (гепар композитум, хепель, лімфоміозот), доведено його переваги перед базисним лікуванням.

2. В клініці холестерозу ЖМ в поєднанні з ожирінням у 71,4% випадків переважають диспептичні явища. На болі в правому підребер’ї вказують тільки 12,5% хворих, ще у 20,5% випадків пацієнтів непокоять тяжкість, дискомфорт у правому підребер’ї. ССТ диспептичного синдрому в 1,3 рази вищий, ніж ССТ болю. За наявності ХП в шийці ЖМ ближче до його устя розвиваються колікоподібні інтенсивні болі в правому підребер’ї. Психосоматичні порушення виявляються в 51,8% випадків, алергічні прояви — у 8,0% випадків сполученої патології. ССТ клінічних проявів ожиріння — в 1,23. Фізикальні симптоми, характерні для загострення хронічного холециститу, виявляються в 10,7% випадків, а для вираженого загострення — тільки в 4,5% випадків.

3. Для холестерозу ЖМ в поєднанні з ожирінням за результатами БФДЗ і динамічною сонографією найбільш характерним варіантом дисфункції ЖМ є гіпокінетично-гіпотонічний (в 64,3% випадків), непрямі ознаки недостатності сфінктера Одді і збереження функції сфінктера Мірицці. У хворих з домінуванням больового синдрому над диспептичними явищами виявляється гіперкінетично-гіпертонічна дисфункція ЖМ, гіпертонус сфінктерів Одді і Люткенса, неспроможність сфінктера Мірицці.

4. У хворих з холестерозом ЖМ в поєднанні з ожирінням в 51,8% випадків має місце супутній неалкогольний стеатогепатит, для якого характерні мінімально виражені синдроми цитолізу і холестазу, біохімічні маркери зниження дезинтоксикаційної функції печінки і порушення її білковосинтетичної функції. В 96,4% випадків мають місце гіпер- і дисліпідемія, які супроводжуються підвищенням індексу атерогенності. Частіше за інші зустрічається дисліпідемія типу IIВ (в 37,5% випадків).

5. При сонографії найбільш характерними ознаками поліпозної форми холестерозу ЖМ на фоні ожиріння, крім наявності ХП, є ущільнення стінки ЖМ (в 87,5% випадків), її потовщення (в 85,7% випадків) і неоднорідність (в 47,3% випадків). Одиничні ХП визначаються в 55,4%, а множинні — в 44,6% випадків. Характерним є збільшення розмірів ЖМ натщесерце (в 46,4% випадків) і наявність біліарного сладжа в його просвіті (в 67,9% випадків). Сонографічні симптоми загострення хронічного холециститу виявлені не більше, ніж в 5,4% випадків, а ознаки перенесених у минулому загострень холециститу — в 72,3% випадків. При ультразвуковій гістографії типовими для холестерозу ЖМ в сполученні з ожирінням є підвищення показника L і зниження показників N, Kgst, I стінки ЖМ, збільшення L і зменшення N вмісту ЖМ.

6. Клінічні, біохімічні та сонографічні показники у хворих з холестерозом ЖМ в поєднанні з ожирінням пов’язані між собою і вказують на значення ожиріння, гіпер- і дисліпідемії у формуванні холестерозу ЖМ, біліарного сладжа, дисфункції ЖМ та неалкогольного стеатогепатиту.

7. Комплексна терапія з включенням АГТП у хворих з холестерозом ЖМ в поєднанні з ожирінням більш ефективно, ніж традиційне лікування, впливає на диспептичний і больовий синдроми, психосоматичні порушення і загальну слабість. За даними БФДЗ і динамічної сонографії терапія з використанням АГТП сприяє підвищенню ІС ЖМ, корекції гіпокінетично-гіпотонічної дисфункції ЖМ, яка після цього лікування протягом року зустрічається в 1,3 рази рідше, ніж після проведення традиційної терапії. Включення АГТП у комплексне лікування сприяє більш вираженому покращанню функціонального стану печінки й ліпідного спектра крові зі зниженням індексу атерогенності. Зменшення вираження ожиріння через рік після проведення курсів лікування АГТП спостерігається в 1,5 рази частіше, ніж після загальноприйнятої терапії.

8. За даними сонографії вже через 15–17 днів стаціонарного лікування з використанням АГТП зменшується частота виявлення біліарного сладжа, а після закінчення терапії протягом року біліарний сладж виявляється в 1,8 рази рідше, ніж після традиційної терапії. Через рік лікування з включенням АГТП зникнення ХП спостерігається в 2,0 рази, а зменшення розмірів ХП — в 1,3 рази частіше, ніж після базисного лікування. Комплексна терапія з використанням АГТП протягом року сприяє значно більш рідкому (в 1,5 рази) збереженню потовщення й ущільнення стінки ЖМ, ніж традиційна терапія, вірогідному покращанню показників ультразвукової гістографії стінки ЖМ і його вмісту.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. До лікування хворих з холестерозом ЖМ в поєднанні з ожирінням доцільно включати комбінацію АГТП: гепар композитум, хепель, лімфоміозот. Гепар композитум треба призначати по 2,2 мл внутрім’язово 2 рази на тиждень протягом 4 тижнів, хепель — по 1 таблетці під язик 3 рази на добу за 15–20 хвилин до їди або через 1 годину після їди протягом 4 тижнів, лімфоміозот — по 15–20 крапель 3 рази на добу під язик за 30 хвилин до їди або через 1 годину після їди. Курси лікування АГТП доцільно проводити з перервою в два місяці протягом року (тобто кожен хворий одержує по 4 курси лікування АГТП за рік). Особливо доцільне таке лікування при вираженому диспептичному синдромі, наявності психосоматичних порушень, вираженій загальній слабкості, а також при виявленні гіпотонічно-гіпокінетичної дисфункції ЖМ за результатами БФДЗ і динамічної сонографії, за наявності біліарного сладжа в ЖМ. Включення АГТП у комплексне лікування сполученої патології показано також при підвищенні індексу атерогенності, рівня загальних ліпідів, тригліцеридів, ЛПНЩ в крові, при зниженні кількості -холестерину в крові, за наявності супровідного неалкогольного стеатогепатиту з біохімічними ознаками синдромів цитолізу і холестазу, порушенні дезинтоксикаційної та білковосинтетичної функцій печінки.

2. Для діагностики холестерозу ЖМ у хворих з ожирінням доцільно використовувати ультразвукову гістографію стінки ЖМ та його вмісту з урахуванням показників L, N, Kgst, I.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Урсодезоксихолевая кислота — “старые” и “новые” свойства и клиническое применение // Хроническая абдоминальная боль. Билиарная боль. Боль при заболеваниях печени / Н.Б. Губергриц. — Киев : Биграф, 2007. — С. 326–357. (Особисто дисертантом викладено механізми дії урсодезоксихолевої кислоти та напрямки її застосування в клініці).

2. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Билиарный сладж: констатировать или лечить? // Сучасна гастроентерологія. — 2005. — № 4. — С. –19. (Особисто дисертантом проаналізовано патогенез формування біліарного сладжу, принципи та результати лікування при наявності сладжу в жовчному міхурі).

3. Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Функциональное состояние печени и липидный спектр крови у больных с холестерозом желчного пузыря в сочетании с ожирением // Укр. мед. альманах. — 2006. — № 6. — С. –41.

4. Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Особенности сонографических симптомов холестероза желчного пузыря у больных с ожирением и их динамика под влиянием лечения // Укр. мед. альманах. — 2007. — № . — С. –57.

5. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Клинико-патогенетическое обоснование эффективности антигомотоксических препаратов в комплексной терапии холестероза желчного пузыря в сочетании с ожирением // Сучасна гастроентерологія. — 2007. — № 1. — С. 58–71. (Особисто дисертантом проаналізовано вплив лікування на результати дуоденального зондування, клінічні прояви, сонографічні зміни та ліпідний профіль крові).

6. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Эффективность Дуспаталина в коррекции дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди у больных с холестерозом желчного пузыря // Гастроентерологія. — Дніпропетровськ, 2005. — Вип. . — С. 534–538. (Особисто здобувачем проаналізовано вплив базисної терапії на скорочувальну функцію жовчного міхура та сфінктера Одді).

7. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Варианты дисфункции желчного пузыря у больных холестерозом // Гастроентерологія. — Дніпропетровськ, 2006. — Вип. . — С. 200–204. (Особисто дисертантом проведено динамічну сонографію жовчного міхура, його ультразвукову гістографію та проаналізовано результати).

8. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Особенности клинических проявлений холестероза желчного пузыря // Проблеми військової охорони здоров'я. Зб. наук. праць укр. військ.-мед. акад. — Київ. — 2006. — Вип.15. — С. 98–101. (Особисто дисертантом проведено дослідження частоти клінічних проявів при холестерозі жовчного міхура).

9. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Спосіб лікування некалькульозного холестерозу жовчного міхура // Патент 13938 України, МПК (2006) А61К 31/19, А61К 31/235. — № u2005 10877; Заявлено 17.11.2005; Опубл. 17.04.2006, Бюл. № 4. (Дисертант самостійно розробив метод лікування холестерозу жовчного міхура у сполученні з ожирінням, провів статистичну обробку результатів терапії).

10. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Оптимизация лечения холестероза желчного пузиря // Від фундаментальних досліджень до медичної практики: Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. студентів та молодих вчених і спеціалістів. — Харків. — 2005. — С. .

11. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Состояние моторной и эвакуаторной функций желчного пузыря у больных холестерозом // Сучасна медична наука обличчям до терапевтичної практики: Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. — Харків. — 2005. — С. .

12. Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Особенности сонографических проявлений холестероза желчного пузыря как компонента липидного дистресс-синдрома // Сучасні досягнення молодих вчених на допомогу практичній медицині: Матеріали Всеукр. наук.-практ. конф. — Харків. — 2006. — С. –9.

13. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Особенности клинических проявлений холестероза желчного пузиря // Материалы VII Славяно-Балтийского форума “Санкт-Петербург — Гастро–2005”. — СПб, 2005. — С. 37.

14. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Комбинированная терапия холестероза желчного пузиря // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2005. — № , прил. № . — С. .

15. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Особенности клинических проявлений холестероза желчного пузыря в зависимости от локализации псевдополипов // Материалы VIII Славяно-Балтийского форума “Санкт-Петербург — Гастро–2006”. — СПб, 2006. — С. 38.

16. Губергриц Н.Б., Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Структурные изменения печени у больных с холестерозом желчного пузиря // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2006. — № 1, прил. № . — С. 81.

17. Gubergrits N.B., Ben Hmida Makrem Ben Mekki. Treatment of pancreatic variant of sphincter Oddie dysfunction in patients with cholesterosis of gallbladder and papilla Vateri // Gut. — 2005. — Vol. 54, Suppl. VII (Abstracts of the 13th UEGW). — Copenhagen, 2005. — P.–A212.

АНОТАЦІЯ

Бен Хміда Макрем Бен Меккі. Клініко-патогенетична характеристика та лікування холестерозу жовчного міхура в поєднанні з ожирінням. — Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 — внутрішні хвороби.— Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, 2007.

Дисертацію присвячено підвищенню ефективності консервативного лікування холестерозу жовчного міхура на тлі ожиріння. Для клініки сполучених захворювань характерним є переважання диспептичних явищ. Найбільш характерним варіантом дисфункції жовчного міхура є гіпокінетично-гіпотонічний, який виявляється в 64,3% випадків. В 51,8% випадків у хворих з холестерозом жовчного міхура на тлі ожиріння має місце супутній неалкогольний стеатогепатит, в 96,4% випадків — гіпер- і дисліпідемія (частіше дисліпідемія типу ІІВ). При сонографії характерні наявність холестеринових поліпів в жовчному міхурі, ущільнення, потовщення, неоднорідність його стінки, наявність біліарного сладжу. Клінічні, біохімічні та сонографічні дані щодо холестерозу жовчного міхура пов’язані з індексом маси тіла.

Лікування із включенням антигомотоксичних засобів (гепар композитум, хепель, лімфоміозот) сприяє зменшенню клінічних проявів, функціональних порушень з боку жовчного міхура та печінки, корекції ліпідного спектра крові, поліпшенню результатів сонографії.

Ключові слова: холестероз жовчного міхура, ожиріння, холестеринові поліпи, антигомотоксичні препарати.

АННОТАЦИЯ

Бен Хмида Макрем Бен Мекки. Клинико-патогенетическая характеристика и лечение холестероза желчного пузыря в сочетании с ожирением. — Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 — внутренние болезни.— Луганский государственный медицинский университет МЗ Украины, Луганск, 2007.

Диссертация посвящена повышению эффективности лечения холестероза желчного пузыря (ЖП), протекающего на фоне ожирения. Результаты обследования