МІНІСТЕРСТВО охорони здоровя України

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Брицька Наталія Миколаївна

удк: 616.361 – 089.48.+ 616.36 – 008.5 – 089.819

IНДИВІДУАЛІЗАЦІЯ МЕТОДІВ ДЕКОМПРЕСІЇ ЖОВЧНИХ ПРОТОК ПРИ МЕХАНІЧНІЙ ЖОВТЯНИЦІ З ВИКОРИСТАННЯМ МІНІІНВАЗИВНИХ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Бойко Валерій Володимирович,

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії;

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України,

директор.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Хворостов Євген Дмитрович,

Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна

МОН України, завідувач кафедри хірургічних хвороб

доктор медичних наук, професор

Тамм Тамара Іванівна,

Харківська медична академія післядипломної освіти

МОЗ України, професор кафедри хірургії та проктології

Провідна установа: Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця

МОЗ України, кафедра загальної хірургії № 1

Захист відбудеться “28” лютого 2007 р. о “13.30” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4; т. 707-73-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “26” січня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н., доцент А.І. Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на досягнення сучасної хірургії, дотепер залишається актуальною проблема хірургічного лікування хворих на механічну жовтяницю різного генезу. Жовчна гіпертензія та печінкова недостатність роблять досить ризикованими оперативні втручання. Летальність при хірургічних втручаннях у пацієнтів з механічною жовтяницею коливається в діапазоні від 4,9 до 43 %, а кількість післяопераційних ускладнень сягає при різних видах операцій 14,3%-54,3 % (О.О. Шалімов та співавт., 1999; А.Е. Борисов и соавт., 2003; Л.Я.Ковальчук та співавт., 2004; М.Е. Ничитайло и соавт., 2006;
S.A. Ahrendt et аl., 2001).

У даний час існують наступні види мiнінвазивних втручань, які спрямовані на здійснення біліарної декомпресії: 1) ендоскопічні ретроградні транспапілярнi методи декомпресiї жовчних проток (ендоскопічна папілосфінктеротомія, назобіліарне дренування, ендоскопічна папілодилятація, ендопротезування позапечінкових жовчних проток); 2) хірургічні й ендохiрургiчні методи (лапароскопічна холецистостомія); 3) черезшкiрні черезпечiнковi методи декомпресiї
(В.В. Дяченко, 2001; Н.С. Байматов та співавт., 2004; М. Sugiyama et al., 1998; W.H. Schreurs et al., 2002).

Дотепер не розв'язана проблема щодо переваг застосування одноетапної або двохетапної тактики при механічній жовтяниці, яка ускладнена печінковою недостатністю. Більшість авторів пропонують у хворих на обтураційну жовтяницю проводити попередню інструментальну декомпресію жовчовивiдних шляхів, оскільки після виконання хірургічного втручання в умовах холестазу, біліарної інфекції та печінкової недостатності часто виникають тяжкі ускладнення
(В.И. Лупальцев и соавт.,1999; Н.Н. Велигоцкий и соавт., 2002;
М.Д. Василюк та спiвавт., 2002; R.C. Martin et al., 2002).

Протилежної думки дотримуються інші автори, які віддають перевагу виконанню оперативних втручань без попередньої бiлiарної декомпресії, оскільки при цьому підвищується післяопераційна летальність і збільшується тривалість перебування хворого в стаціонарі, тому вони пропонують її виконувати лише за наявності гнійного холангіту, супутніх захворювань, імунодефіцитного стану та печінкової недостатності, що потребує компенсації протягом певного часу (В.М. Копчак та співавт., 2006;
P. Watanapa et al., 1992; T. Kai-shan et al., 2000).

Таким чином, відсутність у сучасній бiлiарній хірургії чіткого лікувально-індивідуалізованого тактичного підходу до лікування хворих на обтураційну жовтяницю доброякiсного та злоякiсного генезу, різноманітність існуючих методів декомпресії жовчних проток змушує вважати необхідним подальше визначення показань до мiнiiнвазивних втручань, етапностi їх виконання, вимагає розробки надійніших мініінвазивних методів біліарної декомпресії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження проведені відповідно до теми комплексної НДР Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України ВН.3.03 “Патогенетичне обґрунтування малоінвазивних методів лікування хворих з патологією панкреатобіліарної системи”, номер державної реєстрації 0103U003187.

Мета дослідження – поліпшення результатів хірургічного лікування хворих на механічну жовтяницю різного генезу шляхом розробки та впровадження індивідуалізованого лікувально-тактичного підходу до виконання декомпресії жовчних проток за допомогою мiнiiнвазивних оперативних втручань.

Для досягнення зазначеної мети визначені наступні задачі дослідження:

1. Проаналізувати результати лікування пацієнтів з механічною жовтяницею різного генезу та оцінити ефективність мініінвазивних методів декомпресії жовчних проток.

2. Визначити критерії вибору методу декомпресії жовчних проток при механічній жовтяниці різного генезу.

3. Вивчити показники гепатоспланхнічного кровотока та холангіоманометричні показники у хворих до та після декомпресії біліарного тракту.

4. Розробити спосіб біліарної декомпресії та пристрій для дренування жовчних проток.

5. Розробити лікувально-діагностичний алгоритм у хворих на механічну жовтяницю, заснований на індивідуалізованому підході до діагностики та лікування залежно від генезу непрохідності біліарного тракту, рівня оклюзії, характеру холестатичного процесу та наявності печінкової недостатності.

Об'єкт дослідження – синдром механічної жовтяниці.

Предмет дослідження – хірургічне лікування хворих на механічну жовтяницю з використанням мінінвазивних методів декомпресії біліарної системи.

Методи дослідження – клінічні, біохімічні, інструментальні (ультразвукове дослідження, езофагогастродуоденоскопія, ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатікографія, черезшкірна черезпечінкова холангіографія, інтраопераційна холангіографія, фістулохолангіографія, холангіоманометрія, комп’ютерна томографія), статистичні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів.

Уперше на підставі комплексного аналізу результатів дослідження визначені та науково підтверджені нові патогенетичні аспекти прогресування печінкової недостатності після декомпресії біліарної системи при механічній жовтяниці.

Уперше встановлено високу кореляційну залежність між зниженням тиску в жовчовивідних шляхах після виконання декомпресії жовчовивiдних шляхів та підвищенням об'ємного кровотока по ворітній вені.

Доведено, що показники тяжкості стану хворих, інтегровані в шкалі SAPS II, клiнiко-біохімічні показники, дані ультразвукового дослідження, показники гепатоспланхнічного кровотока в динаміці дозволяють прогнозувати прогресування печінкової недостатності при механічній жовтяниці й можуть служити показаннями до попередньої біліарної декомпресії за допомогою мiнiiнвазивних оперативних втручань.

Уперше розроблено спосiб монiторингу тиску в жовчовивiдних шляхах, який дозволяє забезпечити достовірну оцінку адекватності дренування жовчних проток пiсля проведення біліарної декомпресії (деклараційний патент України №19755А).

Установлено, що застосування запропонованого нового мініінвазивного способу дренування жовчних проток (деклараційний патент України №15999А) та пристрою для дренування жовчних проток (деклараційний патент України №16000А) з системою внутрішньої фіксації забезпечують адекватну декомпресію жовчовивідної системи та знижують кількість післяопераційних ускладнень, сприяючи поліпшенню результатів лікування хворих на механічну жовтяницю.

Практичне значення отриманих результатів. Отримані результати дослідження дозволили обґрунтувати якісно нову стратегію лікування пацієнтів з механічною жовтяницею різного генезу за допомогою мініінвазивних оперативних втручань, яка дозволяє уникнути прогресування печінкової недостатності після виконання біліарної декомпресії та поліпшити результати лікування таких пацієнтів. Запропонований лікувально-діагностичний алгоритм дозволяє диференційовано підходити до застосовування різних мiнiiнвазивних методів біліарної декомпресії, ураховуючи генез непрохідності біліарного тракту, рівень оклюзії, характер холестатичного процесу та наявність печінкової недостатності. Розроблені спосіб декомпресії жовчовивідних шляхів та пристрій для дренування жовчних проток дозволяють поліпшити клінічний перебіг захворювання та результати лікування пацієнтів з механічною жовтяницею. Розроблений та впроваджений спосіб моніторингу тиску в жовчовивідних шляхах дозволяє достовірно оцінювати ступінь жовчної гіпертензії та обґрунтувати ефективне проведення дозованої біліарної декомпресії.

Розроблені діагностико-тактичні схеми лікування хворих на механічну жовтяницю доброякісної та злоякісної етіології впроваджені в практику роботи Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, Харківської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги
ім. проф. О.І. Мєщанінова, Інституту онкології АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автором намічені напрямки досліджень, сформульована мета й завдання роботи. Дисертантом самостійно розроблено програму досліджень, проведено інформаційний пошук та аналітичний огляд літератури, підготовлено матеріали для патентування. Автором проведено аналіз даних історій хвороб пацієнтів з механічною жовтяницею, аналіз результатів клінічних, інструментальних та лабораторних методів дослідження. Авторові належить розробка способу та пристрою для дренування жовчних проток. Автором розроблено спосіб моніторингу тиску в жовчовивідних шляхах. Здобувач приймала безпосередню участь у виконанні значної частини оперативних втручань. Провела аналіз фактичного матеріалу, основних положень і висновків роботи, підготувала статті та тези для публікації.

Апробація результатів дисертації. Головні положення дисертаційної роботи повідомлені та обговорені на III науково-практичній конференції молодих учених Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (Харків, 2005), науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики та лікування гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини” (Донецьк-Маріуполь, 2005), науково-практичній конференції молодих учених “Досягнення молодих вчених – майбутнє медицини” (Харків, 2005), науково-практичній конференції “Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки і практики” (Харків, 2006), IV науково-практичній конференції молодих учених Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (Харків, 2006), засіданні Харківського медичного наукового товариства хірургів (Харків, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт (4 – у фахових журналах, 5 – у матеріалах і тезах конференцій та з’їздів), отримано 3 патенти України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 153 сторінках машинописного тексту й складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 252 джерела, з яких 129 іноземних. Робота ілюстрована 23 таблицями й 25 рисунками (що складає 3 сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладений аналіз результатів комплексного обстеження та лікування 192 хворих на механічну жовтяницю різного генезу, які перебували на лікуванні в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України з 1999 по 2006 рр. Вік хворих коливався від 26 до 89 років, зокрема старше 60 років було 115 пацієнтів (59,9Чоловіків було 69 (35,9жінок –123 (64,1

Виходячи із завдань дослідження, усі хворі були розподілені на дві групи: I група – основна, у яку були включені 112 хворих на механічну жовтяницю пухлинного та непухлинного генезу, яким хірургічне лікування проводилося з використанням запропонованого лікувально-тактичного підходу до виконання декомпресії жовчних проток за допомогою мініінвазивних оперативних втручань; II група – порівняльна, яка склала 80 пацієнтів з механічною жовтяницею доброякісної та злоякісної етіології, яким хірургічне лікування здійснювалося за традиційними принципами без застосування розробленої тактики. Хворі основної групи та групи порівняння залежно від генезу механічної жовтяниці були розподілені на підгрупи: хворі на механічну жовтяницю непухлинного генезу – 82 пацієнти (I А підгрупа) в основній групі та 50 хворих (II А підгрупа) в групі порівняння; хворі на механічну жовтяницю пухлинного генезу – 30 пацієнтів (I В підгрупа) в основній і 30 хворих (IIпідгрупа) в групі порівняння.

Критеріями постановки діагнозу служили результати клініко-лабораторних та інструментальних досліджень (УЗД, ЕРХПГ, ЧЧХГ). Хворим проводилося комплексне лабораторне обстеження (клінічні аналізи крові й сечі, гематокрит, група крові й резус-фактор) за уніфікованими загальноприйнятими методами. Рівень загального білірубіну сироватки крові та його фракцій визначали за діазореакцією, загальний білок у плазмі крові – за біуретовою реакцією, рівень глюкози крові – за глюкозооксидазним методом, трансаміназ (АСТ, АЛТ) – за Райтманом та Френкелєм, лужної фосфатази – за Кінгом-Армстронгом, рівень амілази сироватки крові – амілокластичним методом, сечовини сироватки – за кольоровою реакцією з діацетилмонооксидом. Для оцінки тяжкості стану пацієнтів, об’єктивізації вибору хірургічної тактики використовували інтегральну шкалу SAPS II.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини виконувалося апаратами “Aloka SSD500”, “Siemens”. Для діагностики рівня оклюзії біліарного тракту використовували схему УЗД-діагностики рівнів оклюзії біліарного тракту, запропоновану Shim Chan-Sup (1995). Методом ультразвукової доплерографії до та після біліарної декомпресії визначали об’ємний кровотік ворітної вени, загальної печінкової та верхньої брижової артерії. Для реєстрації змін холангіоманометричних показників до та після біліарної декомпресії застосовували розроблений спосіб моніторингу тиску в жовчовивідних шляхах (деклараційний патент України №19755А), який передбачає вимірювання початкового тиску в жовчовивідних шляхах, максимального тиску при волемічному навантаженні, часу випорожнення жовчовивідних шляхів, причому, результати замірів тиску визначають шляхом комп’ютерної обробки. Інтраопераційна холангіографія виконувалася за допомогою рентгенустановки “Армен-8”. Ендоскопічне дослідження, ЕРХПГ та ЕПСТ проводили ендоскопічними системами “Fujinon” та ”Olympus”. ЧЧХГ проводили на ангіографічній установці “Tridoros-1000” фірми “Siemens”. Лапароскопічні операції виконували за допомогою відеолапароскопічної системи “Karl Storz”.

Статистична обробка отриманих результатів проводилася з використанням методів комп’ютерної математики на основі стандартних програм (Maple, MATLAB).

Результати дослідження та їх обговорення. У результаті проведених досліджень було виявлено, що серед найчастіших етіологічних чинників обтураційної жовтяниці непухлинного генезу були ЖКХ II стадії, гострий холецистит, холедохолітіаз (за класифікацією В.Т.Зайцева, 1979) – 24,4хворих I А підгрупи і 32,0пацієнтів II А підгрупи та післяхолецистектомічний синдром, холедохолітіаз – у 25,6і 24,0хворих I А і II А підгрупи відповідно. Основними чинниками механічної жовтяниці пухлинного генезу був рак підшлункової залози – 50,0хворих I B підгрупи і 46,7пацієнтів II B підгрупи, а також рак гепатикохоледоху – у 26,7і 30,0хворих I B і II B підгрупи відповідно. Тривалість механічної жовтяниці склала від 4 до 48 діб. Середній рівень білірубінемії при механічній жовтяниці пухлинної етіології сягав 288,4±97,27 мкмоль/л, тоді як при доброякісних обтураційних жовтяницях – 186,9±77,97 мкмоль/л. Із загального числа хворих у 51 (26,6 %) пацієнта був середній та у 97 (50,5 %) важкий ступінь печінково-клітинної недостатності (за класифікацією Астапенко В.Г. та співавт., 1985). За класифікацією Смірнова Є.В. (1959) у 47 (24,5%) випадках спостерігалась гостра, у 70 (36,4%) – гостра затяжна, у 75 (39,1%)– хронічна механічна жовтяниця.

Клінічні симптоми захворювання у хворих під час госпіталізації відрізнялися значним поліморфізмом: біль у верхніх відділах живота, свербіння, порушення сну й апетиту, лихоманка, млявість та інші. Найбільш значущими виявилися наявність болю, а також тривалість жовтяниці. Біль у правому підребер'ї або епігастрії під час надходження до стаціонару відзначали 135 (70,3 %) пацієнтів. У 41,1 % пацієнтів основної групи й у 36,2 % хворих групи порівняння тривалість жовтяниці склала понад 30 діб. У більшості пацієнтів основної групи й групи порівняння була супутня патологія, яка ускладнювала перебіг основного захворювання. Найчастіше зустрічалися захворювання серцево-судинної системи.

При аналізі результатів лікування хворих II A підгрупи було виявлено, що показаннями до виконання відкритих оперативних втручань при механічній жовтяниці доброякісного генезу були наявність механічної жовтяниці, холангіт, безуспішна ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ). Основними причинами незадовільних результатів декомпресії жовчних проток за допомогою ЕПСТ у хворих II A підгрупи групи порівняння була відсутність належної санації позапечінкових жовчних шляхів з причини обмеженого використовування таких додаткових ЕПСТ втручань, як літоекстракція, літотрипсія, назобіліарне дренування (НБД), ендопротезування (стентування) холедоху. У всіх випадках неефективності декомпресії за допомогою ЕПСТ відразу переходили на відкрите втручання без застосування етапності ЕПСТ через 2-4 доби. Ураховуючи тактичні помилки, які виявлені при аналізі результатів лікування групи порівняння, було запропоновано лікувально-діагностичний алгоритм, застосований у хворих основної групи (рис. 1). Лікування пацієнтів I А підгрупи основної групи проводилося двохетапно. На першому етапі виконувалися ендоскопічні транспапілярні методи біліарної декомпресії, використовуючи етапність застосування мініінвазивних транспапілярних методів декомпресії. Успіх ендоскопічних методів біліарної декомпресії на першому етапі лікування у хворих на механічну жовтяницю доброякісного генезу впливав на подальшу лікувальну тактику. У 62,3хворих I А підгрупи ендоскопічні транспапілярні методи декомпресії дозволили усунути причину жовтяниці та були остаточними методами лікування. У 28,0пацієнтів I А підгрупи після декомпресії жовчних шляхів проведено радикальне оперативне втручання. Проте у 8 (9,7хворих I А підгрупи з діагнозом ЖКХ  II стадії, гострий гангренозний холецистит, холедохолітіаз, гостра механічна жовтяниця ендоскопічні транспапілярні втручання виконані другим етапом. Першим етапом у даних хворих була виконана лапароскопічна холецистектомія (ЛХЕ) у зв'язку з наявністю гострого деструктивного холециститу, а потім на 2-у добу післяопераційного періоду здійснена ЕПСТ з холедохолітоекстракцією.

У 8 пацієнтів II А підгрупи гостра механічна жовтяниця виникла на 2-у –
3-ю добу після виконання ЛХЕ внаслідок резидуального холедохолітіазу. У цих випадках механічна жовтяниця була короткочасною (протягом 2-3 діб) і надалі жовчна гіпертензія призвела до розгерметизації кукси протоки міхура та розвитку жовчовитікання внаслідок недостатності кукси протоки міхура (НКПМ). Цим хворим виконана ЕПСТ з літоекстракцією.

У переважній більшості випадків (83,6ЕПСТ була виконана типовим способом, а в інших випадках використовувалися неканюляційна або комбінована методики. У 13 хворих (15,8втручання виконано в два і більш етапів, що було обумовлене технічними труднощами або виниклою кровотечею з папілотомічного розрізу. При проведенні ЕПСТ подовжня складка розтиналася впродовж 15-25 мм до поперечної складки. Після проведення ЕПСТ у 64,9 % хворих була виконана механічна літоекстракція конкрементів за допомогою кошика Дорміа або балонного холедохоекстрактора. У 96,5випадках при проведенні літоекстракції використовували кошики Дорміа. Балонні катетери вважали за доцільне застосовувати при дрібному камінні, особливо при конкрементах, що флотують. Літоекстракція за допомогою балонного холедохоекстрактора була виконана в 3,5хворих. При застосуванні балонного холедохоекстрактора ускладнень не спостерігалося. Літоекстракцію вважали показаною пацієнтам з тяжкою супутньою патологією, коли небажане проведення повторних контрольних досліджень, при небезпеці уклинення каміння в термінальному відділі холедоху за умов їх спонтанного відходження, при поєднанні холедохолітіазу й холангіту, при множинних дрібних конкрементах. Протипоказаною літоекстракцію вважали в тому випадку, коли діаметр конкременту перевищував діаметр термінального відділу холедоху й розміри папілотомічного отвору. У 10 хворих в комплексі ендоскопічного лікування з метою купіювання явищ гнійного холангіту й для попередження його виникнення після втручань на великому сосочкові дванадцятипалої кишки було застосовано НБД. У 3 випадках НБД застосовувалося для запобігання обтурації протоки залишеним конкрементом.

Ендоскопічна папілодилятація (ЕПД) виконана в 3 хворих з метою збереження сфінктерного апарату Одді: в одному випадку стенозуючого папіліту і 2-х випадках холедохолітіазу, причому діаметр конкрементів холедоху не перевищував 0,5 см та вік пацієнтів склав до 35 років. Ні в одному випадку після проведення ЕПД ускладнень не спостерігалося.

Ендопротезування гепатикохоледоху пластиковими стентами виконано двом хворим з рубцевими стриктурами гепатикохоледоху як перший етап біліарної декомпресії перед гепатикоєюностомією.

Ефективність декомпресії оцінювали, враховуючи динаміку стандартних лабораторних показників, беручи до уваги зниження рівня загального білірубіну на 20й більш протягом 1-3 діб після декомпресії жовчних проток у хворих на механічну жовтяницю пухлинного генезу й більше 35на 1-3 добу в пацієнтів з механічною жовтяницею запального генезу. Крім того, оцінка ефективності декомпресії проводилася за даними шкали оцінки тяжкості стану SAPSПоказник за шкалою SAPSдо декомпресії у хворих I А підгрупи складав 43 ± 2,10 балів, у II А подгруппи – 42 ± 2,09 балів. Проте, на першу добу після біліарної декомпресії відмічалося його підвищення у хворих II А підгрупи, темп зниження даного показника був повільний і на 7-у добу знаходився на високому рівні – 33 ± 1,34 балів. Навпаки, у хворих I А підгрупи, яким хірургічне лікування проводилося з урахуванням запропонованого підходу до виконання декомпресії жовчних проток за допомогою мініінвазивних втручань, темп зниження даного показника був більш швидким і достовірно знижувався на 3-ю добу після декомпресії біліарної системи, а на 7-у добу складав 24 ± 1,95 балів, що свідчило про ефективність запропонованої тактики в пацієнтів Iпідгрупи (табл.1).

Таблиця 1

Показники шкали SAPSу пацієнтів з механічною жовтяницею доброякісного генезу

Група

пацієнтів | Показник шкали SAPS

до декомпресії | після декомпресії

1-а | 3-я | 7-а

I А підгрупа, n=82 | 43 ± 2,10 | 37 ± 2,82* | 30 ± 1,78* | 24 ± 1,95*

II А підгрупа, n=50 | 42 ± 2,09 | 46 ± 2,76 | 39 ± 1,62 | 33 ± 1,34

Примітка: * – р<0,05 порівняно з результатами в групі порівняння

При порівняльному аналізі характеру післяопераційних ускладнень у хворих I А і II А підгрупи встановлено, що в пацієнтів I А підгрупи відмічалося зниження післяопераційних ускладнень до 6,1щодо 12у хворих II А підгрупи. Тяжкі ускладнення (панкреонекроз, ретродуоденальна перфорація), що виникли у 2 (4%) пацієнтів II А підгрупи, поставили вимогу виконання оперативних втручань. Кровотечі з папілотомної рани виникли в одного хворого I A підгрупи й у одного пацієнта II А підгрупи відповідно, але вони не носили профузного характеру та були купіровані консервативними методами.

Аналіз результатів хірургічного лікування хворих на механічну жовтяницю пухлинної етіології групи порівняння виявив, що у 46,6 % хворих після виконання відкритих оперативних втручань без попередньої декомпресії біліарної системи спостерігалося прогресування печінкової недостатності. Основною причиною післяопераційної летальності у хворих групи порівняння була печінкова недостатність (66,6%). У зв’язку з цим, нами була розроблена індивідуалізована тактика лікування у хворих I підгрупи основної групи, яка ґрунтується на використанні мініінвазивних методів біліарної декомпресії й урахуванні низки факторів, що дозволило запобігати прогресуванню печінкової недостатності. Показаннями до застосування біліарної декомпресії у хворих на механічну жовтяницю пухлинного генезу (I підгрупа основної групи) за допомогою мініінвазивних оперативних втручань вважали тяжкість стану хворих, оцінений за інтегральною шкалою SAPS II понад 40 балів, при яких ризик оперативного втручання без попередньої мініінвазивної біліарної декомпресії був досить великий, підвищення рівня білірубіну сироватки крові понад 200 мкмоль/л, підвищення трансаміназ більш ніж у 3,5 рази, а також враховувалися показники УЗД з доплерографією. Основними УЗД критеріями для проведення черезшкірного черезпечінкового холангіодренування (ЧЧХД) були рівень оклюзії біліарного тракту за Shim Chan-Sup (1995) – рівень 1 (оклюзія внутрішньопечінкових проток), рівень 2а (оклюзія в ділянці воріт печінки), рівень 2б (оклюзія позапечінкової частини загальної жовчної протоки).

З метою оптимізації мініінвазивних методів декомпресії жовчовивідної системи при механічній жовтяниці пухлинного генезу нами розроблені спосіб дренування жовчних проток та пристрій для дренування жовчних проток, які дозволяють забезпечити ефективну біліарну декомпресію за рахунок надійної внутрішньої фіксації холангіостомічного дренажу. Спосіб включає пункцію внутрішньопечінкових проток, холангіографію, послідовне черезшкірне черезпечінкове введення провідника, введення по провіднику дренажної трубки в жовчний проток і фіксацію дистальної частини дренажної трубки в жовчній протоці, яку здійснюють за допомогою цангового механізму шляхом розширення в дистальній частині оточуючої дренажну трубку цангової трубки, жорстко з’єднаної з дренажною трубкою. Розширення дистальної частини оточуючої трубки здійснюється на відстані 10-15 мм від її дистального краю.

Черезшкірне черезпечінкове холангіодренування (ЧЧХД) запропонованим способом проведено в 17-ти хворих на механічну жовтяницю пухлинного генезу. Ускладнень у вигляді міграції дренажу не було, з причини використовування запропонованого холангіостомічного дренажу з системою внутрішньої фіксації. Підтікання жовчі уздовж пункційного каналу було відмічене в двох хворих. Летальних випадків, пов'язаних з виконанням ЧЧХД, ми не спостерігали.

Показник за даними системи оцінки SAPSдо декомпресії у хворих Iпідгрупи складав 52 ± 2,13 балів, у IIпідгрупи – 51 ± 2,09 балів. У пацієнтів II B підгрупи на першу добу після виконання декомпресії біліарного тракту виявлялося підвищення даного показника, темп його зниження був повільний і до 7-ї доби цей показник знаходився на високому рівні – 35 ± 2,34 балів. Навпаки, у хворих Iпідгрупи темп зниження даного показника був швидкий і достовірно знижувався до 7-ї доби до 28 ± 1,91 балів, що свідчило про ефективність запропонованої тактики у хворих Iпідгрупи основної групи (табл.2).

Таблиця 2

Показники шкали SAPSу пацієнтів з механічною жовтяницею злоякісного генезу

Група

Пацієнтів | Показник шкали SAPS

до декомпресії | після декомпресії

1 доба | 3 доба | 7 доба

Iпідгрупа, n=30 | 52 ± 2,13 | 46 ± 1,97* | 35 ± 1,75* | 28 ± 1,91*

IIпідгрупа, n=30 | 51 ± 2,09 | 54 ± 1,76 | 45 ± 1,32 | 35 ± 2,34

Примітка: * – р<0,05 порівняно з результатами в групі порівняння

У 8 (26,6пацієнтів з нерезектабельними пухлинами біліопанкреатодуоденальної зони ЧЧХД виконано як остаточний метод оперативного лікування. Завдяки застосуванню запропонованого способу була досягнута висока ефективність декомпресії, мінімальна травматичність операції, зменшення числа післяопераційних ускладнень, зокрема такого небезпечного ускладнення, як розвиток жовчного перитоніту внаслідок міграції дренажної трубки. Пацієнтам з механічною жовтяницею та печінковою недостатністю середнього й тяжкого ступенів і тривалістю жовтяничного періоду більше 10 днів, з метою профілактики синдрому “швидкої декомпресії”, виконувалася дозована декомпресія жовчних шляхів. Застосування мініінвазивної декомпресії біліарного тракту дозволило поліпшити клінічний стан хворих і зменшити прояви печінкової недостатності, що істотно знижувало ризик майбутньої операції. Після попередньої мініінвазивної декомпресії жовчовивідних шляхів у 13 (43,3хворих I В підгрупи основної групи на другому етапі хірургічного лікування виконували паліативні та радикальні оперативні втручання. Появи ознак печінкової недостатності або її посилення після мініінвазивних методів декомпресії не спостерігали. Навпаки, у групі порівняння 2 хворих померли в перші 5 діб після проведення лапаротомії у зв’язку з прогресуванням печінкової недостатності. При аналізі характеру післяопераційних ускладнень у хворих I В і II В підгрупи виявлено, що в пацієнтів I В підгрупи відмічається зниження післяопераційних ускладнень до 16,7 % щодо 23,3 % у хворих II В підгрупи.

Для наукового обґрунтування патогенетичних механізмів змін функціонального стану печінки, а саме прогресування печінкової недостатності після біліарної декомпресії, у 31 хворого на механічну жовтяницю вивчені показники гепатоспланхнічного кровотоку за допомогою доплерографії та показники тиску в жовчовивідних шляхах за допомогою розробленого способу моніторингу тиску в жовчовивідних шляхах до та після декомпресії жовчних проток. При вивченні показників моніторингу тиску в жовчовивідних шляхах установлено, що в пацієнтів яким виконувалося ЧЧХД і НБД відмічені істотно вищі середні показники тиску в жовчовивідних шляхах до волемічного навантаження (215,57 ± 21,4 мм.вод.ст. та 346,1 ± 12 мм.вод.ст. відповідно) в порівнянні з пацієнтами яким виконувалося зовнішнє дренування холедоху після лапаротомії, холедохолітотомії (82,8 ± 11,6 мм.вод.ст.), так само вищими є показники тиску при волемічному навантаженні, які відповідно склали 354,7 ± 15,6 мм.вод.ст., 441,8 ± 40,41 мм.вод.ст. та 121 ±5,9 мм.вод.ст.

При аналізі показників моніторингу тиску в жовчовивідних шляхах і показників гепатоспланхнічного кровотоку у хворих на механічну жовтяницю різного генезу після декомпресії жовчних проток встановлен зворотний кореляційний зв'язок між рівнем тиску в жовчовивідних шляхах і об'ємним кровотоком у воротній вені (коефіцієнт кореляції Спірмена
з = -0,65) (рис. 2).

Рис. 2. Зворотний кореляційний зв'язок між об'ємним кровотоком по ворітній вені й середнім рівнем тиску в жовчовивідних шляхах.

У пацієнтів, яким були виконані мініінвазивні методи декомпресії жовчних проток, збереження високого рівня тиску в жовчовивідних шляхах попереджало різке підвищення показників об'ємної швидкості кровотоку у воротній вені й знижувало ризик розвитку післядекомпресійних ускладнень, зв'язаних з реперфузією печінки. Таким чином, застосування мініінвазивних методів декомпресії жовчовивідних шляхів у тяжких хворих знижувало ризик розвитку післядекомпресійних ускладнень за рахунок достовірного зменшення реперфузії печінки після декомпресії жовчовивідних шляхів.

Загальна летальність в основній групі в порівнянні з групою співставлення знизилась на 3,6а кількість післяопераційних ускладнень – з 16,3до 9,0Післяопераційна летальність у хворих на механічну жовтяницю доброякісного генезу склала в пацієнтів I А підгрупи основної групи 4,0та 1,2у хворих II А підгрупи групи порівняння відповідно. Післяопераційна летальність у хворих на обтураційну жовтяницю злоякісного генезу склала в пацієнтів I В підгрупи основної групи 6,6та 10,0у хворих II В підгрупи групи порівняння.

Таким чином, на підставі аналізу отриманих результатів доведено, що застосування запропонованої лікувальної тактики достовірно показало свою клінічну ефективність у хворих на механічну жовтяницю. Результати використання розроблених способу та пристрою для дренування жовчних проток, свідчать про їх високу ефективність і мінімальну травматичність втручання та дозволяють проводити адекватну довготривалу мініінвазивну декомпресію біліарної системи.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі викладені нові напрямки вирішення актуальної задачі щодо поліпшення результатів лікування хворих на механічну жовтяницю шляхом розробки та впровадження індивідуалізованого лікувально-тактичного підходу до виконання декомпресії жовчних проток за допомогою мiнiiнвазивних оперативних втручань.

1. Стандартна хірургічна тактика лікування пацієнтів з механічною жовтяницею не знижує ризик прогресування печінкової недостатності, що призводить до високого відсотку ускладнень (16,3%) і летальності (6,3%).

2. Мініінвазивні методи декомпресії жовчовивідних шляхів зменшують ризик розвитку післядекомпресійних ускладнень за рахунок зменшення реперфузії печінки після біліарної декомпресії.

3. Розроблений спосiб монiторингу тиску в жовчовивiдних шляхах дозволяє забезпечити достовірну оцінку адекватності дренування жовчних протоків пiсля проведення біліарної декомпресії.

4. Розроблені спосіб декомпресії жовчовивідних шляхів та пристрій для дренування жовчних проток з внутрішнім фіксуючим елементом дозволяють уникнути після черезшкірного черезпечінкового холангіодренування таких тяжких ускладнень, як жовчовитікання та розвиток жовчного перитоніту внаслідок міграції дренажу.

5. Запропонований лікувально-діагностичний алгоритм у хворих на механічну жовтяницю дозволяє диференційовано підходити до використовування різних мініінвазивних методів біліарної декомпресії, враховуючи генез непрохідності біліарного тракту, рівень оклюзії, характер холестатичного процесу та наявність печінкової недостатності.

6. Мініінвазивні методи декомпресії жовчних проток при механічній жовтяниці є ефективними способами лікування й знижують летальність у хворих на механічну жовтяницю доброякісного генезу з 4,0до 1,2а в пацієнтів з механічною жовтяницею злоякісного генезу – з 10,0 до 6,6Удосконалення лікувально-діагностичного підходу до лікування хворих на механічну жовтяницю дозволило знизити загальну кількість післяопераційних ускладнень з 16,3% до 9,0%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для визначення ступеня операційного ризику та оптимального обсягу хірургічного втручання в пацієнтів з механічною жовтяницею слід застосовувати інтегральну систему оцінки тяжкості стану хворих шкали SAPS II. Для оцінки функціонального стану печінки в хворих на механічну жовтяницю разом із клініко-лабораторними показниками доцільно застосовувати доплерографічні параметри гепатоспланхнічного кровотоку.

2. Тяжкий стан хворих на механічну жовтяницю (показник шкали SAPS II понад 40 балів), ускладнений печінковою недостатністю середнього і тяжкого ступенів, обгрунтовує доцільність використання декомпресії біліарного тракту за допомогою мініінвазивних оперативних втручань як перший етап перед радикальним або паліативним оперативними втручаннями.

3. У хворих на механічну жовтяницю при пухлинній обтурації проксимального відділу гепатикохоледоху, ускладненій печінковою недостатністю середнього та тяжкого ступеня, слід використовувати запропонований мініінвазивний черезшкірний черезпечінковий спосіб декомпресії жовчовивідної системи.

4. Для покращення результатів лікування хворих на механічну жовтяницю різного генезу слід використовувати запропонований лікувально-діагностичний алгоритм.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Брицкая Н.Н. Чрескожные чреспеченочные методы декомпрессии билиарного тракта в лечении больных с механической желтухой опухолевого генеза // Харківська хірургічна школа. – 2006. – №2 (21). – С. 62-64.

2. Брицкая Н.Н. Современные аспекты использования миниинвазивных методов декомпрессии билиарной системы у больных с механической желтухой // Врачебная практика. – 2006. – №3. – С. 55-59.

3. Тищенко А.М., Малоштан А.В., Иванников С.В., Смачило Р.М., Клесова М.А., Брицкая Н.Н. Роль ультразвуковой диагностики в прогнозировании сложности выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите // Хірургія України. – 2005. – №2 (14). – С. 104-106.

4. Тищенко А.М., Малоштан А.В., Воробьев Ф.П., Смачило Р.М.,
Брицкая Н.Н. Инфекционно-воспалительные осложнения после лапароскопической холецистэктомии: анализ причин, лечение и профилактика // Вісник Української медичної стоматологічної академії. – 2006. – Т. 6, №1-2 (13-14). – С. 201-204.

5. Брицкая Н.М. Исследование показателей гепатоспланхнической гемодинамики у больных с механической желтухой различного генеза // Матеріали IV-ї науково-практичної конференції молодих вчених ІЗНХ АМН України. – Харків. – 2006. – С. 11-13.

6. Брицкая Н.Н. Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства у больных с механической желтухой опухолевого генеза // Матеріали науково-практичної конференції “Вклад молодих вчених в розвиток медичної науки та практики”. – Харків. – 2006. –
С. 18.

7. Тищенко А.М., Малоштан А.В., Смачило Р. М., Іванников С.В., Брицкая Н.Н. Диагностика характера механического препятствия оттоку желчи методом дискриминантного анализа белково-аминокислотных показателей сыворотки крови больных // Матеріали XXI з’їзду хірургів. – Запорiжжя. – 2005. – С. 351-352.

8. Брицкая Н.Н. Исследование белково-аминокислотного состава сыворотки крови у больных с механической желтухой опухолевого генеза // Матеріали IІІ-ї науково-практичної конференції молодих вчених ІЗНХ АМН України. – Харків. – 2005. – С. 12-14.

9. Брицька Н.М. Порушення білково-амінокислотного обміну у хворих з механічною жовтяницею різного генезу та їх корекція // Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених “Досягнення молодих вчених – майбутнє медицини” Харків. – 2005. – С. 14.

10. Патент №15999 України, МПК (2006) А 61D 17/00. Спосіб дренування жовчних проток / В.В. Бойко, Ю.В Авдосьев, Н.М. Брицька. – №u 2006 01478; Заявл. 13.02.2006; Опубл. 17.07.2006; Бюл.№7.

11. Патент №16000 України, МПК (2006) А 61D 17/00. Пристрій для дренування жовчних проток / В.В. Бойко, Ю.В Авдосьев,
Н.М. Брицька. – №u 2006 01479; Заявл. 13.02.2006; Опубл. 17.07.2006; Бюл.№7.

12. Патент №19755 України, МПК (2006) А 61В 5/03. Спосіб моніторингу тиску в жовчовивідних шляхах / Н.М. Брицька. – №u 2006 08824; Заявл. 7.08.2006; Опубл. 15.12.2006; Бюл.№12.

АНОТАЦІЯ

Брицька Н.М. Індивідуалізація методів декомпресії жовчних проток при механічній жовтяниці з використанням мініінвазивних оперативних втручань. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2007.

Дисертаційну роботу присвячено проблемі хірургічного лікування хворих на механічну жовтяницю різного генезу. На підставі вивчення показників гепатоспланхнічного кровотоку та холангіоманометричних показників до та після декомпресії жовчовивідних шляхів розкриті нові патогенетичні аспекти прогресування печінкової недостатності при механічній жовтяниці після декомпресії жовчних проток. Уперше на основі вивчення взаємозв'язку між зниженням тиску в жовчовивідних шляхах після виконання декомпресії жовчовивiдних шляхів та підвищенням об'ємного кровотоку по воротній вені доведено, що мініінвазивні методи декомпресії жовчовивідних шляхів зменшують ризик розвитку післядекомпресійних ускладнень за рахунок зменшення реперфузії печінки після біліарної декомпресії. Обґрунтована необхідність використовування інтегральних систем оцінки тяжкості стану хворих (шкала SAPS II) при механічній жовтяниці в аспекті визначення тактики хірургічного лікування. Розроблений спосiб монiторингу тиску в жовчовивiдних шляхах дозволяє забезпечити оцінку адекватності дренування жовчних проток пiсля проведення декомпресії біліарного тракту. Розроблені спосіб дренування жовчних проток та пристрій для їх дренування дозволяють забезпечити адекватну декомпресію жовчовивідної системи й знизити кількість післяопераційних ускладнень, сприяючи поліпшенню результатів лікування хворих на механічну жовтяницю. Доведено, що використання мініінвазивних методів декомпресії біліарного тракту при механічній жовтяниці доброякісної та злоякісної етіології дозволяє домогтися найбільш сприятливих результатів лікування, знизити післяопераційну летальність та кількість післяопераційних ускладнень. Удосконалення лікувально-діагностичного підходу до лікування хворих на механічну жовтяницю дозволило знизити летальність у хворих на механічну жовтяницю доброякісного генезу з 4,0 % до 1,2а в пацієнтів з механічною жовтяницею злоякісного генезу – з 10,0на 6,6

Ключові слова: механічна жовтяниця доброякісного та злоякісного генезу, мініінвазивні методи декомпресії жовчних проток.

АННОТАЦИЯ

Брицкая Н.Н. Индивидуализация методов декомпрессии желчных протоков при механической желтухе с использованием миниинвазивных оперативних вмешательств. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Харьковский государственный медицинский университет МОЗ Украины, Харьков, 2007.

Диссертация посвящена проблеме хирургического лечения больных с механической желтухой различного генеза. Работа выполнена на основании изучения результатов комплексного обследования и лечения 192 больных с механической желтухой различного генеза. Основная группа была представлена 112 больными с механической желтухой опухолевого и воспалительного генеза, которым хирургическое лечение механической желтухи проводилось с использованием предложенного лечебно-тактического подхода к выполнению билиарной декомпрессии с помощью миниинвазивных оперативных вмешательств. Группу сравнения составили 80 пациентов с механической желтухой различного генеза, которым хирургическое лечение осуществлялось по традиционным принципам без применения разработанной тактики.

На основании изучения показателей гепатоспланхнического кровотока и холангиоманометрических показателей до и после декомпрессии желчевыводящих путей установлены новые патогенетические аспекты прогрессирования печеночной недостаточности при механической желтухе после декомпрессии билиарного тракта. Доказано, что миниинвазивные методы декомпрессии желчевыводящих путей уменьшают риск развития постдекомпрессионных осложнений за счет уменьшения реперфузии печени после декомпрессии билиарной системы.

Обоснована необходимость использования интегральных систем оценки тяжести состояния больных (шкала SAPS II) при механической желтухе в аспекте определения тактики хирургического лечения. Тяжелое исходное состояние больных (показатель шкалы SAPS II cвыше 40 баллов), обусловленное продолжительной механической желтухой опухолевого генеза, обосновывает целесообразность декомпрессии билиарного тракта с помощью миниинвазивных вмешательств в качестве первого этапа перед радикальной операцией.

Разработанный способ дренирования желчных протоков и устройство для дренирования желчных протоков с внутренним фиксирующим элементом позволяет обеспечить адекватную билиарную декомпрессию и избежать таких тяжелых осложнений как миграция дренажа, желчеистечение и развитие желчного перитонита. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм при механической желтухе позволяет дифференцированно подходить к использованию различных миниинвазивных методов билиарной декомпрессии, учитывая генез непроходимости билиарного тракта, уровень окклюзии, характер холестатического процесса и наличие печеночной недостаточности.

Миниинвазивные методи декомпрессии билиарной системы при механической желтухе являются эффективными способами лечения и снижают летальность у больных с механической желтухой доброкачественного генеза с 4,0до 1,2а у пациентов с механической желтухой злокачественного генеза – с 10,0до 6,6

Ключевые слова: механическая желтуха доброкачественного и злокачественного генеза, миниинвазивные методы декомпрессии желчных протоков.

ANNOTATION

Brytska N.M. Individualization of biliary tract decompression methods in patients with mechanical jaundice using minimally invasive surgical interventions. – Manuscript.

Thesis for degree of candidate of medical sciences on specialty 14.01.03 – surgery. – Kharkiv State Medical University, Kharkiv, 2007.

The thesis is devoted to the problem of surgical treatment of patients with mechanical jaundice of various