МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

БОРОВА ОКСАНА ЄВГЕНІВНА

УДК 616-089.168.1-06-053.3/31-08-084:617-022

Профілактика та лікування післяопераційних інфекційних ускладнень у новонароджених та дітей раннього віку з природженими вадами травного тракту

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.09 – дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі дитячої хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Горбатюк Ольга Михайлівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, професор кафедри дитячої хірургії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Кукуруза Юрій Петрович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, професор кафедри дитячої хірургії;

доктор медичних наук, професор Грона Василь Миколайович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії;

доктор медичних наук, професор Лосєв Олександр Олександрович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії.

Захист дисертації відбудеться 18.09.2007 року о …14…..годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д.26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця за адресою: 01004, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 17.08. 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на вагомі досягнення в хірургії новонароджених, удосконалення оперативної техніки, анестезіологічного забезпечення, все ще високим залишається відсоток виникнення інфекційних ускладнень у післяопераційному періоді. Частота цих ускладнень після операційних втручань серед дітей раннього віку становить 25-30%, а серед новонароджених 40-45%, і в значній мірі, за даними різних авторів, залежить від конкретної патології, з приводу якої дитина оперована. Так, зокрема, новонароджені та діти раннього віку з природженими вадами травного тракту складають основну групу ризику, щодо виникнення у них післяопераційних гнійно-септичних ускладнень (ПОГСУ) (78,5%) або ж розвитку госпітальної інфекції (Герич І.Д., Ващук В.В., 2001; Березняков І.Г., 2002; Горбатюк О.М., Гончар В.В., Вірич І.Г., 2003). Високі цифри ПОГСУ у новонароджених та дітей раннього віку з природженими вадами травного тракту визначають актуальність проблеми попередження та лікування цих тяжких станів.

Адекватна, філігранна хірургічна техніка, мінімальна травматизація тканин, ретельний гемостаз є безумовно важливими чинниками в профілактиці післяопераційних інфекційних ускладнень. В той же час, бурхливий поступ сучасних хірургічних технологій призвів до далеко неоднозначних рекомендацій по хірургічній тактиці. Це стосується визначення терміну проведення операційних втручань у новонароджених та дітей раннього віку з природженими вадами травного тракту, зокрема пацієнтів з атрезією стравоходу, природженою кишковою непрохідністю різної етіології, хворобою Гіршпрунга, природженою евентрацією кишківника (гастрошизіс), вибором оптимального операційного доступу, методик та ретельної техніки операцій, методів санації та дренування. Так, наприклад, дискутабельними питаннями при хірургічній корекції атрезії стравоходу є трактування його довжини, способів мобілізації верхнього та нижнього його сегментів з метою профілактики хірургічних ускладнень, корекції останніх, способів формування штучного стравоходу, етапності хірургічного лікування асоційованих з атрезією стравоходу вад розвитку. Для профілактики як ранової інфекції, так і інфекції органа при гастрошизісі неоднозначним є вибір методу пластики передньої черевної стінки, накладання кишкових стом. При хворобі Гіршпрунга вибір хірургічної тактики з метою корекції вади та профілактики післяопераційних ускладнень в більшості випадків залежить від стадії хвороби, важкості стану та віку дитини, наявності супутньої патології. Значна частина дитячих хірургів надає перевагу етапному методу корекції цієї складної вади розвитку. При природженій кишковій непрохідності вибір хірургічної тактики залежить від виявленої причини вади. Недостатньо вивченим є питання застосування малоінвазивних методів лікування в неонатальній хірургії. На думку більшості авторів важливою ланкою лікування післяопераційних ускладнень є адекватна санація гнійного вогнища. За багатолітню історію лікування гнійної хірургічної інфекції було запропоновано понад 100 різних методик. Багато з них не прижились, маючи лише історичну цінність, ефективність інших суперечлива або недостатня, деякі з них громіздкі, вартісні та небезпечні (Мальков Б.О., Шамрей Г.П., Куначек Ф.Г, 1985; Шалімов А.А, Шапошніков В.І., Пінчук М.Н., 1981).

Лікування хворих з гнійною інфекцією не може обмежуватись вирішенням чисто хірургічних проблем, яким би не був відчутним поступ у цьому напрямку (Брискін Б.С., Хачатрян Н.Н., Сосновікова О.Г., 2000). Сучасна глобальна стратегія боротьби з хірургічною інфекцією ґрунтується на застосуванні низки превентивних заходів, серед яких визначальна роль відводиться антибіотикопрофілактиці (АБП) – ефективному методу, що трактується більшістю клініцистів як ,,золотий стандарт” попередження післяопераційних гнійно-септичних ускладнень (Герич І.Д., 2000; Огоновський В.К., Андрющенко В.П., 2002; Горбатюк О.М., 2005, Pechere J.C., Dellinger P.E., 2003). Слід зауважити, що рутинне впровадження антибіотикопрофілактики в хірургії призвело до зниження частоти післяопераційних інфекційних ускладнень у дорослих пацієнтів. В той же ж час недостатньо вивченим є застосування антибіотикопрофілактики у новонароджених та дітей раннього віку з хірургічною патологією травного тракту з метою запобігання розвитку післяопераційних ускладнень.

Новонароджені та діти раннього віку, які поступають в хірургічний стаціонар, піддаються швидкій контамінації та колонізації патогенною внутрішньолікарняною флорою. Незрілість імунної системи, зростаюча частота антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів, неадекватна антибактеріальна терапія призводять до виникнення післяопераційних інфекційних ускладнень. Поряд з впровадженням антибактеріальної профілактики післяопераційних гнійно-септичних ускладнень важливе значення приділяється раціональній та своєчасній антибіотикотерапії. Все більшої популярності набуває монотерапія, а у випадку важких інфекцій, в тому числі сепсису – деескалаційна терапія. Запропоновані методи в багатьох випадках дискутабельні та суперечливі і стосуються, в основному, дорослих пацієнтів. (Белецька І.М., 1972; Бережний В.І., 1973; Бурков І.В., 1974; Лосєв О.О., Білестов І.С., 2002; Липатов К.В., Сопромадзе М.А., Шехтер А.Б., 2002; Десятерник В.І., 2002; Габолин В.А., Яковлев М.Ю., Бальчик Ю.Ф., 2002; та інші).

В останнє десятиріччя активно рекомендувались різні методи екстракорпоральної детоксикації та інтраопераційної санації гнійного вогнища (Мошарев О.П., 1980; Ситко Л.А., 1988; Горемикін І.В., 1994; Юдін В.І., 1994; Прутових Н.Н., Кондакова В.И., Адонина Е.Н., 2002; Бокерия Л.А., 2002). Численні публікації стосуються в основному дорослих пацієнтів, і, як правило, присвячені якій-небудь одній стороні проблеми або оцінці того чи іншого методу лікування. В той же час, не вказані чіткі рекомендації щодо вибору методик детоксикації у новонароджених та дітей раннього віку з хірургічною патологією травного тракту, не встановлені оптимальні критерії їх проведення та визначення ролі феномену бактеріальної транслокації кишківника, як інтегрального показника ступеня ендогенної інтоксикації, результатів адекватності комплексного лікування при застосуванні різних методів детоксикаційної терапії, своєчасній корекції ентеральної недостатності (Максімова О.П. з співавт., 1987; Бабурнавіл І.Т. з співавт., 1992; Бєлобородова Н.В., Бачинская Е.М., 2000; Останін А.А., Зайнутдинов Ю.Г., Стрельцова Е.І., 2002).

Досить суперечливими є рекомендації щодо проведення імунокорекції у дітей з гнійно-септичною патологією. Одні автори пропонують обмежитись адекватною етіопатогенетичною терапією, інші рекомендують використання імунокоректорів. Імунний статус новонароджених дітей є морфологічно та функціонально незрілий і характеризується зниженою хемотаксичною функцією фагоцитів, вираженою супресивною і, в меншій мірі хелперною активністю Т-лімфоцитів, незрілістю місцевих імунних бар’єрів (лімфатичний апарат кишківника). У новонароджених в значній мірі імунна відповідь забезпечується імуноглобулінами матері. Тому дуже важливе значення надається грудному вигодовуванню дітей. Раннє прикладання до грудей сприяє ранньому формуванню нормального біоценозу кишківника.

Але, на превеликий жаль, абсолютно чітким є те, що панацеї лікування післяопераційних гнійно-септичних ускладнень немає і бути не може. Тільки комплексна оцінка всіх патогенетичних ланок патологічного процесу, оптимізація всіх напрямків етіологічної, патогенетичної та посиндромної терапії в даний час дозволить попередити розвиток ПОГСУ і покращити результати лікування останніх.

Все це визначає актуальність, необхідність та важливість комплексного вивчення системних та метаболічних розладів, що розвиваються у новонароджених і дітей раннього віку з хірургічною патологією травного тракту та подальшу розробку сучасних лікувальних технологій, які спрямовані на попередження та ліквідацію післяопераційних інфекційних ускладнень.

Зв’язок роботи з науковими темами, програмами. Дисертація виконана у відповідності до плану НДР кафедри дитячої хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, є комплексним клініко-експериментальним дослідженням та є фрагментом планової наукової роботи кафедри дитячої хірургії „Сучасні технології в діагностиці, лікуванні та профілактиці післяопераційних ускладнень в хірургії новонароджених та дітей раннього віку”

(№ Державної реєстрації 0106U012670, шифр роботи ІН 19.00.0001.06). Робота має комплексування з інститутом спадкової патології АМН України та кафедрою дитячої хірургії, анестезіології та реаніматології II Російського національного медичного університету М.І. Пирогова.

Мета і задачі дослідження. Покращити результати лікування новонароджених та дітей раннього віку з природженими вадами травного тракту шляхом подальшого вдосконалення хірургічної тактики, методів комплексної інтенсивної терапії та профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень.

Основні завдання дослідження:

1. Визначити основні ланки патогенезу післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у новонароджених та дітей раннього віку з природженими вадами травного тракту.

2. Вивчити в експерименті ефективність інтраопераційної сорбційної санації гнійних вогнищ в абдомінальній порожнині, розробити та напрацювати в експерименті новий метод застосування пролонгованої тотальної перитонеосорбції на основі полівінілпіролідону у місцевому лікуванні гнійного перитоніту.

3. Оптимізувати програми сучасних хірургічних технологій на зниження гнійних ускладнень та летальності в хірургічному стаціонарі при атрезії стравоходу, природженій кишковій непрохідності, гастрошизісі, хворобі Гіршпрунга та вивчити їх вплив на результати лікування новонароджених та дітей раннього віку.

4. З’ясувати можливість застосування малоінвазивних методів лікування в неонатальній хірургії з метою зниження післяопераційних інфекційних ускладнень у дітей з природженими вадами травного тракту.

5. Виявити вплив ранньої діагностики, умов транспортування, термінів госпіталізації, загального стану дитини (гестаційний вік, маса тіла, супутня патологія та ін.) на результати операційного втручання з приводу корекції природжених вад розвитку травного тракту.

6. Визначити ефективність постійнодіючого протиінфекційного контролю (нозокоміальна інфекція) на можливість розвитку післяопераційних гнійно-септичних ускладнень та ефективності різних методів консервативної терапії.

7. Запропонувати патогенетично обгрунтовану програму профілактики післяопераційних інфекційних ускладнень у дітей з природженими вадами травного тракту.

8. Оптимізувати програму комплексного консервативного лікування післяопераційних гнійно-септичних ускладнень шляхом подальшого вивчення ролі бактерійної транслокації кишківника у формуванні синдрому ендотоксикозу, уточнення характеру та виваженості системних та метаболічних порушень при розвитку сепсису та поліорганної недостатності і визначення шляхів їхньої корекції (стабілізація гемодинаміки, респіраторна підтримка, нутрітивна підтримка, посиндромна терапія та інше).

9. Визначити пріоритетні завдання для попередження та лікування післяопераційних гнійно-септичних ускладнень та поліорганної недостатності у новонароджених та дітей раннього віку з природженими вадами травного тракту.

Об’єкт дослідження - природжені вади травного тракту, які вимагали проведення хірургічної корекції.

Предмет дослідження – діагностика, лікування і профілактика післяопераційних інфекційних ускладнень, а також вивчення деяких питань їх етіології та патогенезу у новонароджених та дітей раннього віку з природженими вадами травного тракту. Моделювання та вивчення в експерименті інтраопераційного сорбційного лаважу.

Методи дослідження – для досягнення поставленої мети в роботі використано експериментальні, клінічні, клінічно-лабораторні (біохімічні, бактеріологічні, імунологічні, морфологічні) і клініко-інструментальні (рентгенологічні, ультразвукові, ендоскопічні) методи дослідження, результати яких опрацьовано методами варіаційної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів. Результати проведених досліджень мають науково-теоретичне значення, оскільки в клініко-експериментальній роботі проведена комплексна оцінка всіх патогенетичних ланок патологічного процесу, оптимізована як хірургічна тактика, так і напрямки етіологічної, патогенетичної та посиндромної терапії, що дозволяє попередити розвиток ПОГСУ і покращити результати лікування останніх. Вперше в експерименті проведено вивчення ефективності інтраопераційної сорбційної детоксикації – тотальної пролонгованої перитонеосорбції на основі полівінілпіролідону. Вперше розроблені і впроваджені в практику дитячої хірургії методи хірургічної корекції природжених вад травного тракту, які є патогенетично обгрунтовані щодо їх термінів, обсягів і клінічної ефективності. Розроблена комплексна патогенетично обгрунтована методика лікування післяопераційних інфекційних ускладнень. Визначені пріоритетні завдання для попередження післяопераційних гнійно-септичних ускладнень у новонароджених та дітей раннього віку з природженими вадами травного тракту.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті досліджень розроблена та впроваджена комплексна методика профілактики та лікування післяопераційних ускладнень у новонароджених та дітей раннього віку, яка скерована на оптимізацію анестезіологічного забезпечення, хірургічної тактики та методів інтенсивної терапії. Зокрема, при хірургічній корекції атрезії стравоходу вироблений алгоритм лікування з врахуванням довжини стравоходу, способів мобілізації верхнього та нижнього його сегментів, способів формування штучного стравоходу, етапності хірургічного лікування асоційованих з атрезією стравоходу вад розвитку з метою профілактики хірургічних ускладнень та їх корекції. Для профілактики ранової інфекції та інфекції органа при гастрошизісі важливим є вибір операційної методики в залежності від об’єму черевної порожнини та можливості її повної герметизації. При хворобі Гіршпрунга вибір хірургічної тактики з метою корекції вади та профілактики післяопераційних ускладнень в більшості випадків залежить від стадії хвороби, важкості стану та віку дитини, наявності супутньої патології, етапності в корекції цієї складної вади розвитку. При природженій кишковій непрохідності вибір хірургічної тактики залежить від виявленої причини вади. З метою попередження виникнення інфекційних післяопераційних ускладнень вперше в клініці дитячої хірургії вивчені та визначені покази до проведення антибіотикопрофілактики у новонароджених та дітей раннього віку при операціях ІІ та ІІІ ступеня чистоти, розроблена тактика раціональної антибіотикотерапії в ранньому післяопераційному періоді з врахуванням бактеріальної флори кишківника та характеру нозокоміальної мікробної забрудненості, оцінена доцільність та ефективність нутрітивної підтримки. Визначені покази до проведення патогенетично-обумовленого методу диференційованої детоксикації – ентеросорбції.

Практичне значення роботи полягає у розробці та впровадженні протоколів профілактики, діагностики та лікування ПОГСУ у новонароджених та дітей раннього віку з природженими вадами травного тракту, що окреслює можливості зменшення відсотку ПОГСУ, летальності та інвалідизації даної категорії хворих, а також витрат на лікування та перебування немовлят у стаціонарі.

Результати наукових досліджень впроваджені в практику роботи:

- хірургічного відділення Львівської обласної дитячої клінічної лікарні „ОХМАТДИТ”

- хірургічного відділення Львівської обласної дитячої спеціалізованої клінічної лікарні

- хірургічного відділення Львівської міської дитячої клінічної лікарні

- хірургічного відділення Івано-Франківської обласної дитячої клінічної лікарні

- хірургічного відділення Рівненської обласної дитячої клінічної лікарні

- дитячого хірургічного відділення Волинського обласного медичного територіального об’єднання.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею автора. Ідея, мета та завдання дослідження були сформульовані дисертантом. Нею був проведений інформаційний, науково-патентний пошук. На підставі вивчення літератури та пошуку автором були сформульовані мета і завдання дослідження, запропоновані методологічні основи виконання роботи, виконані всі клінічні спостереження, систематизовані і узагальнені отримані результати, сформульовані висновки та рекомендації. Автор запропонувала та самостійно випрацювала експериментальні моделі гнійного перитоніту, способи тотальної перитонеосорбції із застосуванням сорбентів на основі полівінілпіролідону в експерименті. Всі наведені в експериментальній роботі конкретні результати були отримані особисто здобувачем. Автор також брала безпосередню особисту участь в обстеженні та лікуванні більшості хворих. Хірургічна корекція різноманітної патології, призначення лікування, динамічне спостереження за хворими в післяопераційному періоді виконувались самостійно дисертантом. Здобувач опрацювала та впровадила в клінічну практику прогностичну оцінку виникнення післяопераційних інфекційних ускладнень у новонароджених та дітей раннього віку з природженими вадами травного тракту, визначила особливості застосування сучасних хірургічних технологій та комплексної інтенсивної терапії в даній віковій групі, обґрунтувала оптимальну хірургічну тактику.

Особисто автором проведений аналіз результатів клінічних та експериментальних досліджень із застосуванням сучасних статистичних програм, на підставі якого підготовлені до друку всі наукові праці, розділи дисертації, сформульовані висновки і здійснено впровадження результатів клінічного дослідження в клінічну практику.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації доповідалися і були обговоренні на наукових засіданнях кафедри дитячої хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (1997, 1998, 1999, 2001, 2002, 2003, 2005), Російському науковому форумі, присвяченому 100-річчю професора С. Терновського (Москва, 1996), Російському науковому форумі „Хірургія 2001” (Москва, 2001), I-, III-, V- симпозіумах польських дитячих хірургів з міжнародною участю „Оптимізація діагностики та хірургічного лікування природжених вад розвитку у новонароджених” (Варшава, 2001, 2004, 2006) Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю „Хірургія новонароджених” (Львів, ), III Європейському конгресі дитячих хірургів (Тур, Франція, ), IV Європейському конгресі дитячих хірургів (Гданськ, Польща, 2005), Американському форумі дитячих хірургів (Даллас, США, 2006), науково-практичній Всеукраїнській конференції з міжнародною участю, присвяченій 100-річчю торакальної хірургії (Львів, 2006), науково-практичній конференції „Рани та ранова інфекція” (Київ, 2006), науково-практичних конференціях лікарів дитячих хірургів, хірургів загального профілю, анестезіологів, педіатрів, неонатологів дитячого медичного територіального об’єднання м. Червонограда (2001), м. Дрогобича (2006), м. Львова, Львівської області (1998-2006).

Публікації. Матеріали дисертації висвітлені у 32 публікаціях, трьох монографіях, отримано одне авторське свідоцтво, а також 7 тез доповідей у матеріалах міжнародних і республіканських наукових товариств, симпозіумів, наукових форумів.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація складається із змісту, переліку умовних скорочень, вступу, аналітичного огляду літератури, розділів матеріалів та методів дослідження, експериментальної частини роботи, 4 розділів результатів власних досліджень, підсумків, висновків, списку використаних джерел.

Повний обсяг дисертації 350 сторінок, основний текст викладений на 264 сторінках машинопису. Робота ілюстрована 54 таблицями, 64 малюнками. У списку літератури наведено 447 джерел інформації, в тому числі 339 джерел опубліковані в країнах СНД і 108 робіт закордонних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Вищезгадані завдання вирішувались на основі аналізу лікування 655 новонароджених та дітей раннього віку з природженими вадами травного тракту, що перебували на лікуванні в хірургічному відділенні Львівської обласної дитячої клінічної лікарні „ОХМАТДИТ” та в відділенні хірургії новонароджених та дітей раннього віку 13-ї міської дитячої клінічної лікарні ім. Філатова м. Москви за період з 1994 до 2005 рр. Розподіл дітей за статтю: хлопчиків – 395 (60,3%), дівчаток – 260 (39,7%); новонароджені (0-28 днів) – 311 пацієнтів (47,5%), діти раннього віку (1місяць – 3 роки) – 344 пацієнти (52,5 %). Всі діти були прооперовані в терміни від однієї доби до чотирьох і більше в залежності від часу встановлення діагнозу, поступлення в стаціонар, супутньої патології та ступеня передопераційної підготовки дитини до проведення хірургічного втручання (таблиця 1).

Для дослідження була виділена група дітей (390), достатньо однорідна за характером основного захворювання, важкістю стану при поступленні, масою тіла та іншими параметрами.

Таблиця 1

Розподіл дітей за віком та нозологією

Вид нозології | Вік дитини

(0-28 днів) | Вік дитини

(1 місяць – 3 роки) | Всього

Атрезія стравоходу | 69 | 96 | 165

Кишкова непрохідність | 142 | 169 | 311

Гастрошизіс | 48– | 48

Хвороба Гіршпрунга | 52 | 79 | 131

Всього | 344

Проводився аналіз результатів сонографічної антенатальної діагностики природжених вад розвитку травного тракту (73%), терміну гестації (30% дітей недоношені), особливостей при веденні пологів (87% – природні пологи, 13% – цісарський розтин), маси тіла (середня маса тіла новонароджених складала 2300±186г (р<0,05), супутніх захворювань (52,6%), своєчасного та комфортного транспортування дітей з хірургічною патологією в спеціалізований стаціонар (1 доба поступлення – 67,7%; 2 доба – 19,4%; третя доба – 9,7%; четверта і пізніші доби – 3,2% новонароджених), проведення передопераційної підготовки дитини, безпечної анестезії та застосування адекватних сучасних хірургічних методик. Вивчалась ефективність застосування АБП та раціональної антибіотикотерапії, ранньої нутрітивної підтримки, різних методів детоксикації з метою попередження та лікування післяопераційних інфекційних ускладнень.

Результати досліджень. Предметом нашого вивчення стали новонароджені діти з природженими вадами розвитку – атрезією стравоходу, природженою кишковою непрохідністю, хворобою Гіршпрунга, гастрошизісом, які потребували невідкладного операційного втручання.

Як показали наші дослідження та проведений аналіз 655 медичних стаціонарних карт пацієнтів, оперованих з приводу природжених вад травного тракту у 239 (36,48%) дітей в післяопераційному періоді розвинулись різні види гнійно-септичних ускладнень. Всі діти були розподілені на групи відносно патології, походження та розвитку ПОГСУ(таблиця ).

Таблиця 2

Післяопераційні гнійно-септичні ускладнення в залежності від вади травного тракту

Вид ПОГСУ | Загальна кількість ускладнень | Атрезія стравоходу

(n=69) | Природжена кишкова непрохідність

(n=142) | Гастрошизіс

(n=48) | Хвороба Гіршпрунга

(n=131)

Інфекція в ділянці післяопераційної рани | 53

(22,17%) | 7

(14,90%) | 23

(23,96%) | 5

(13,89%) | 18

(30%)

Інфекція органу | 71

(29,71%) | 9

(19,14%) | 44

(45,83%) | 9

(25%) | 9

(15%)

Інфекція кров’яного русла | 39

(16,32%) | 7

(14,90%) | 8

(8,33%) | 5

(13,89%) | 19

(31,66%)

ШВЛ залежна пневмонія | 38

(15,9%) | 17

(36,16%) | 3

(3,13%) | 10

(27,78%) | 8

(13,34%)

Сепсис з поліорганною дисфункцією | 38

(15,9%) | 7

(14,90%) | 18

(18,75%) | 7

(19,44%) | 6

(10%)

ВСЬОГО | 239 (36,48%) | 47

(68,11%) | 96 (67,6%) | 36

(75,0%) | 60 (45,8%)

Причини різних видів ПОГСУ у віковій групі 0-1 міс. (117 дітей) – інфекція органу у 62 дітей (53%) спричинена в основному виразково-некротичним ентероколітом, гангренозно-перфоративним дивертикулітом, перитонітом, внутрішньоутробним інфікуванням; інфекція в ділянці післяопераційної рани у 20 (17,09%), сепсис з поліорганною дисфункцією – 14 (11,97%), ШВЛ-залежна пневмонія 18 (15,38%), інфекція кров’яного русла – 3 (2,56%)(таблиця 3).

У віковій групі 1міс. – 1рік – 66 (27,62%) дітей причиною розвитку абдомінальних гнійних ускладнень у 2 (3,03%) дітей була кишкова непрохідність з множинними некрозами та перфораціями, у 23 (34,84%) дітей розвинулась інфекція в ділянці післяопераційної рани, у 17 (25,76%) дітей – інфекція кров’яного русла, ШВЛ-залежна пневмонія у 9 (13,64%), сепсис з поліорганною дисфункцією у 15 (22,73%).

В групі дітей 56 (23,43%) від одного року до трьох інфекція органу спостерігалась у 7 (12,5%) дітей та була зумовлена неспроможністю кишкових анастомозів, дивертикулітом, перитонітом. У 10 (17,86%) хворих розвинулась інфекція в ділянці післяопераційної рани, у 19 (33,93%) – інфекція кров’яного русла, у 11(19,64%) – ШВЛ-залежна пневмонія, а у 9 (16,07%) – сепсис з поліорганною дисфункцією.

Таблиця 3

Характер післяопераційних гнійно-септичних ускладнень

в залежності від віку дитини

Вид ПОГСУ | Загальна кількість ускладнень | 0-1міс.

(n=117) | 1міс.-1рік

(n=66) | 1рік-3роки

(n=56)

Інфекція в ділянці післяопераційної рани | 53

(22,17%) | 20

(17,09%) | 23

(34,84%) | 10

(17,86%)

Інфекція органу | 71

(29,71%) | 62

(53%) | 2

(3,03%) | 7

(12,5%)

Інфекція кров’яного русла | 39

(16,32%) | 3

(2,56%) | 17

(25,76%) | 19

(33,93%)

ШВЛ-залежна пневмонія | 38

(15,9%) | 18

(15,38%) | 9

(13,64%) | 11

(19,64%)

Сепсис з поліорганною дисфункцією | 38

(15,9%) | 14

(11,97%) | 15

(22,73%) | 9

(16,07%)

ВСЬОГО | 239 (36,48%) | 117

(48,95%) | 66

(27,62%) | 56

(23,43%)

Атрезія стравоходу (АС). Складність проблеми полягає в тому, що від 50% до 70% новонароджених дітей з АС мають асоційовані аномалії. Отож, при комплексі VACTERL – асоціації летальність досягає 24% – 78%. Іншими асоціаціями, які супроводжує 100% летальність, є трисомія ХVІІІ хромосоми, церебральна гіпоплазія, синдром Потера та інші хромосомні аномалії, що вказують на наявність генетичного фактору. Незадовільні результати лікування та висока летальність в більшості випадків виникають на тлі розвитку у немовлят важких інфекційних післяопераційних ускладнень.

З 1994р. по 2005р. проліковано 69 немовлят з АС. У статевій структурі даних хворих переважали хлопчики – 37 (53,6%), дівчатка відповідно – 32 (46,8%). Середня маса тіла при народженні дітей з АС становила m ±14,8г. В досліджуваній групі спостерігалось 29 недоношених та 17 незрілих немовлят. Більшість дітей поступали на першу добу життя – 39 (56,5%), з них 2 померло, на другу добу – 16 (23,2%), з них 2 померло, на третю – 13 (18,8%), з них 2 померло, на четверту – 2 (2,9%), з них 1 померла. Госпіталізація в пізні терміни, як правило, зумовлювалась пізньою діагностикою, що в подальшому впливала на результати лікування. Серед загальноклінічних проявів мали місце: пінисті виділення з рота та носа, приступи кашлю, задишки та ціанозу. У 22,9%) новонароджених домінували ознаки ендотоксикозу, у 13 (18,9%) – виражені септичні явища та в 9 (13,04%) стверджено серцево-судинну недостатність.

Особливої уваги заслуговують умови транспортування дітей з даною патологією, серед яких важливим є підтримання сталого температурного режиму, санація верхніх дихальних шляхів, інтубація, подача кисню, при потребі штучна вентиляція легень, а також супровід кваліфікованого медперсоналу. Усе це можливо забезпечити в умовах реанімобіля. За ці роки реанімобілем госпіталізовано – 51 дитину з АС, машиною швидкої допомоги – 18.

Аналіз клінічного матеріалу проводили в 3-х різних групах (таблиця 4), розподіл яких проводився за морфофункціональними особливостями, загальним станом та наявністю супутньої патології (Waterston).

Групу А склали 21 дитина, групу В – 35 дітей, група С – 13 дітей. Відповідно до цього розподілу застосовувалась різна лікувальна тактика.

Таблиця 4

Результати лікування дітей по групах згідно класифікації Waterston

Заг. к-ть пацієнтів | А – 21 пацієнт | В – 35 пацієнтів | С – 13 пацієнтів

вижило | померло | вижило | померло | вижило | померло | вижило | померло

62 | 7 | 21– | 33 | 2 | 8 | 5

Для першої групи (А) дітей в основі лікування мало місце накладання прямого анастомозу. Це залишається єдиною ціллю лікування “здорової” дитини з АС та дистальною норицею. Прямий анастомоз кінець-в-кінець накладався хворим з екстраплеврального доступу (таблиця 5).

Таблиця 5

Розподіл методів операцій по групах

Операція | група А

(n=21 дит.) | група В

(n=35діт.) | група С

(n=13діт.)

Прямий анастомоз | 21 | - | -

Відтермінований прямий анастомоз | - | 31 | 10

Гастростомія | - | 35 | 7

Подвійна гастростомія | 4 | 12 | 6

Шийна езофагостомія | - | 7 | 8

Перев’язка ТСН | - | 22 | 8

Внутрішньоплевральна товстокишкова пластика | - | 2 | -

Загрудинна товстокишкова пластика | - | - | 3

В другій групі (В) проводилось накладання “відтермінованого” анастомозу, що було зумовлено першочерговим застосуванням консервативного лікування для стабілізації загального стану, корекції дихальних ускладнень, гіпербілірубінемії, септичних явищ та метаболічних порушень. Ці діти потребували також низки паліативних операцій: перев’язка трахеостравохідної нориці (ТСН), гастростомія, бокова езофагостомія.

Гастростому по Штаму накладено усім 35 пацієнтам, декомпресійну гастростому – 12 хворим. Ліквідацію ТСН проведено у 22 новонароджених. Бокову шийну езофагостому накладено 7 пацієнтам. Наступним кроком для даної групи є рання торакотомія і корекція аномалії. Відтермінований анастомоз стравоходу накладено 28 дітям. Товстокишкову внутрішньоплевральну пластику стравоходу проведено 2 дітям. У трьох дітей після накладання відтермінованого анастомозу стравоходу спостерігалась неспроможність анастомозу і, як наслідок, розвиток медіастиніту. Через 6 місяців їм повторно накладено анастомоз з позитивним результатом.

Третя група (С) дітей потребувала поетапного лікування. При цьому, перша операція (гастростомія по Штаму – 7 або подвійна гастростомія – 6 і перев’язка ТСН – 8) дозволяла, з одного боку, забезпечити харчування, а з другого боку запобігти аспірації. Другим етапом було накладання шийної езофагостоми (8) для санації верхнього сегменту стравоходу. У віці 6-12 місяців проводилась пластика стравоходу. Анастомоз кінець-в-кінець накладений 10 пацієнтам, товстокишкова загрудинна пластика проведена 3 хворим. Поетапність залишається інтегральною частиною лікування майже всіх дітей з безнорицевою формою АС з великим діастазом між сегментами.

При аналізі 47(68,11%) післяопераційних інфекційних ускладнень виявлено: ранові інфекції у 7 дітей, інфекція органу – 9, сепсис – 7, інфекція кров’яного русла – 7, ШВЛ-залежна пневмонія – 17. Ми, як і більшість авторів впевнені, що при корекції АС хірург повинен намагатися зберегти стравохід дитини. Загроза ускладнень, особливо при великих діастазах, таких як неспроможність анастомозу, його рубцевий стеноз, реканалізація ТСН, гастроезофагальний рефлюкс, ліквідується після хірургічного або консервативного лікування, а якість життя дитини із власним стравоходом надалі є кращою, ніж зі штучним.

Природжена кишкова непрохідність (ПКН). Прояви кишкової непрохідності спричинені її патогенезом та рівнем патології, яка виникла. Хірургічна корекція вад розвитку кишківника відноситься до реконструктивно-відновлювальних операцій. Вимоги до проведення хірургічної корекції: ліквідація вади розвитку; ліквідація структурних змін в тканинах; відновлення втрачених функцій органу.

Під нашим спостереженням за період з 1994 року по 2005 рік знаходилось 142 дитини з природженою непрохідністю кишківника (таблиця 6), які вимагали проведення хірургічної корекції. У 33 (23,2%) дітей ми спостерігали поєднання вад розвитку кишківника з іншими вадами травного тракту. У 18 (12,6%) дітей виявили поєднання вад розвитку травного тракту з вадами розвитку інших органів (вади серця, гідронефроз, аномалії опорно-рухового апарату, вроджена гідроцефалія, хромосомні хвороби). Діагноз природженої кишкової непрохідності у 21 (14,8%) дитини був встановлений антенатально, у 47 (33,8%) – в пологовому будинку та у 73 (51,4%) дітей діагноз встановлено в пізні терміни (2-5 днів).

Найбільш оптимальні операційні втручання, які були виконані при природженій кишковій непрохідності та синдрому мальротації: дуоденоєюноанастомоз на короткій петлі, дуодено-дуоденостомія, розділення ембріональних тяжів, висічення мембрани 12-палої кишки, повернення кишківника у положення нормальної незакінченої ротації, анастомоз кінець-в-кінець, інвагінаційний тонко-товстокишковий анастомоз кінець-в-бік, накладання кишкових стом.

Таблиця 6

Розподіл пацієнтів за видом природженої кишкової непрохідності та результатами лікування

Вада розвитку | Кількість хворих | Результат

Виписані | Померли

Атрезія 12-палої кишки | 22 (15,49%) | 19 | 3

Кільцевидна підшлунковаа залоза | 9 (6,34%) | 8 | 1

Мембрана 12-палої кишки | 9 (6,34%) | 7 | 2

Атрезія порожньої кишки | 13 (9,15%) | 11 | 2

Атрезія клубової кишки | 37 (26,05%) | 34 | 3

Ізольований заворот тонкої кишки | 5 (3,52%) | 4 | 1

Подвоєння клубової кишки | 3 (2,11%) | 3 | -

Пухлина брижі тонкої кишки | 2 (1,41%) | 1 | 1

Внутрішня грижа | 1 (0,7%) | 1 | -

Атрезія ободової кишки | 13 (9,15%) | 13 | -

Мальротація | 28 (19,72%) | 25 | 3

Всього: | 142

100% | 126

88,74% | 16

11,26%

При аналізі післяопераційних інфекційних ускладнень 96 (67,6%) виявлено: ранові інфекції у 23 дітей, інфекція органу – 44, ШВЛ-залежна пневмонія – 3, сепсис – 18, інфекція кров’яного русла – 8. Летальність в даній групі пацієнтів становила 11,26%. Померло 16 новонароджених. Причинами смерті у 5 дітей були множинні вади розвитку несумісні з життям (гіпоплазія лівих відділів серця – 2, повна атріовентрикулярна комунікація – 1, пухлина печінки – 1, пухлина кишківника – 1). Внутрішньочерепну кровотечу ми спостерігали у 2-х дітей, муковісцидоз у 2-х дітей, TORCH-інфекції у 3-х дітей, генералізований сепсис у 4-х немовлят. Серед померлих новонароджених у п’ятьох відмічалось внутрішньоутробне інфікування, семеро дітей були морфофункціонально незрілі, а у трьох дітей маса тіла становила менше 1000 г.

Гастрошизіс (ГШ). Актуальність проблеми діагностики та лікування немовлят з гастрошизісом полягає в ранній пренатальній діагностиці вади, принципах доопераційного ведення, правил транспортування, своєчасній та оптимальній операційній корекції вади, зокрема у вирішенні питань оцінки ступеня внутрішньоабдомінального тиску, наявності пластичного матеріалу, питання накладання декомпресійних ентеростом, механічного розтягування передньої черевної стінки, проведення корегуючих операцій при поєднаній інтестінальній патології (атрезія, стеноз, некроз, перфорація, незавершений поворот кишківника). Операційне втручання призводить до різкого підвищення внутрішньочеревного тиску і підняття рівня діафрагми (зменшення дихального об’єму і збільшення легеневого опору). У ранньому післяопераційному періоді на тлі симптомів перитоніту розвивається парез шлунка і кишківника. Все це визначає важкість перебігу післяопераційного періоду в немовлят. На початку 90-х років летальність у цій групі хворих складала близько 90%. Основними причинами летальності при ГШ є різке підвищення внутрішньочеревного тиску, підняття рівня діафрагми (вісцеро-абдомінальна диспропорція), підвищення венозного тиску в нижній порожнистій вені з одночасним зменшенням венозного відтоку до серця та розвитком синдрому малого викиду, порушенням відтоку від нижніх кінцівок, розвитком в післяопераційному періоді перитоніту, парезу кишківника, порушення температурного режиму.

На лікуванні в нашій клініці знаходилося 48 немовлят з гастрошизісом (з них 27 хлопчиків і 21 дівчинка). Терміни поступлення у відділення реанімації з моменту народження були в межах від 4-х до 28 годин життя, гестаційний вік складав у середньому 34 ±3,5 (від 32 до 38 тижнів гестації). Вага при поступленні від 1800 до 3100 (2300±300)г. Внутрішньоутробна діагностика гастрошизісу була виконана в 37 хворих (77%).

В наших дослідженнях 21 дитина народилась від пологів природним шляхом, 27 дітей при допомозі цісарського розтину з оцінкою по шкалі Апгар у першу хвилину життя 6±2 і через 5 хвилин 7±2балів. Загальний стан дітей при поступленні у відділення розцінювався як важкий і дуже важкий. Більша частина хворих (27 немовлят) були з гіпотермією (шкірна периферична температура 30,1±3,2°С), з вираженими розладами периферичної циркуляції. У всіх пацієнтів була відзначена гемоконцентрація з показниками гемоглобіну 220-270 г/л (242,3±27,4) і гематокриту – 65-80% (71,4±9,1), з ознаками суб- і декомпенсованого метаболічного ацидозу, відсутністю діурезу, гіповолемією з порушенням циркуляції в кишковій стінці. Всі діти були оперовані. Виконувалась пластика передньої черевної стінки (17 хворих), шкірна пластика передньої черевної стінки з формуванням вентральної грижі (22 хворих), пластика передньої черевної стінки з використанням синтетичних матеріалів (4), пластика передньої черевної стінки з формуванням гастро- і ентеростоми (5).

Операція призводила до істотних змін центральної і периферійної гемодинаміки з розвитком синдрому малого викиду. Відразу після операції відзначалися симптоми високого внутрішньочеревного тиску, що проявлялося в погіршенні венозного відтоку від нижньої половини тулуба і кінцівок, підвищенні середнього тиску в дихальних шляхах і зниженні венозного припливу крові до серця. В одного хворого відзначалися особливо виражені симптоми, які ми трактували як синдром нижньої порожнистої вени. Основними проблемами післяопераційного періоду з боку травного тракту були перитоніт і виражений парез кишківника. Тривалість парезу складала від 2-х діб до 3-4 тижнів, причому в першу чергу відновлювався пасаж по кишківнику і значно пізніше відновлювалася моторика шлунка. Закидання зі шлунка спостерігалося від 8-29 днів післяопераційного періоду. У даної групи хворих актуальним в ранньому післяопераційному періоді є продовжена ШВЛ до моменту затухання процесу в черевній порожнині зі збільшенням пікового тиску на вдиху в перші 3-4 доби після операції істотно вищого від доопераційних значень, використання допаміну, як стимулятора інотропної активності серця в умовах зростаючого постнавантаження, що покращує одночасно нирковий кровообіг і стимулює діурез, адекватне пролонговане знеболення, проведення антибактеріальної терапії деескалаційним методом, що попереджує розвиток нозокоміальних септичних ускладнень, рання нутрітивна підтримка, спрямована на відновлення функції травного тракту. Вищевказані методи терапії і новий підхід до лікування немовлят з гастрошизісом дозволили знизити летальність у цих хворих в 3 рази (вижило 37дітей) (таблиця 7). Причини летальних випадків: гострі розлади гемодинаміки – 6 дітей, сепсис – 4 немовлят, ШВЛ-залежна пневмонія – 1 дитина. Вища летальність спостерігалась в групі дітей з поєднаною інтестінальною патологією.

Травматичні маніпуляції з кишківником призводять до ускладнень в ранньому та віддаленому післяопераційному періоді. При аналізі 36 (75,0%) післяопераційних інфекційних ускладнень виявлено ранові інфекції у 5 дітей, інфекція органу – 9, сепсис – 7 дітей, інфекція кров’яного русла – 5 дітей, ШВЛ-залежна пневмонія у 10 дітей.

Таблиця 7

Розподіл дітей за результатами лікування

Характер патології | Кількість дітей | Оперовано

виписано | померло

ГШ | 36 | 31 (86,11%) | 5 (13,89 %)

ГШ+інтест. вада

(атрезія,стеноз) | 9 | 6 (66,67%) | 3 (33,33%)

ГШ+перфорація

кишки, некроз | 3 | 1 (33,34%) | 2 (66,66%)

ВСЬОГО | 48 | 37 (77,08%) | 11 (22,92%)

Пренатальна діагностика вади дозволяє прогнозувати результат лікування дитини з гастрошизісом. Адекватне ведення включає комплекс міроприємств в пологовому будинку, комфортне транспортування, передопераційну підготовку. Операцією вибору є первинна чи відтермінована пластика передньої черевної стінки з проведенням моніторингу внутрішньочеревного тиску. Основною умовою успішної хірургічної корекції є занурення кишківника в черевну порожнину з бажаним герметичним закриттям останньої. При високому ступені вісцеро-абдомінальної диспропорції ефективні етапні операції з використанням синтетичних препаратів.

Хвороба Гіршпрунга (Hirschsprung) (ХГ). До нашого дослідження залучено 131 дитину, які знаходилися на лікуванні з приводу різних форм ХГ на базах кафедри дитячої хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького та кафедри дитячої хірургії II Російського національного медичного університету імені М.І. Пирогова. Серед них 77 пацієнтів у відділенні хірургії природжених вад розвитку міської лікарні №13 ім. Н. Філатова м. Москва (Росія) протягом 1994 – 2000 років та 54 дітей, які лікувались у відділенні дитячої хірургії Львівської дитячої клінічної лікарні „ОХМАТДИТ” з 1994 до 2005 років.

У віці до 1 року діагноз ХГ встановлено у 89 (67,9%) пацієнтів, від 1 до 2 років – у 26 (19,8%) і від 2 до 3 років – у 16 (12,2%) пацієнтів. Ректальну форму ХГ мали 36 (27,4%) пацієнтів, ректосигмоїдальну – 75 (57,3%), субтотальну – 11 (8,4%). У 9 (8,9%) пацієнтів діагностовано тотальну форму агангліозу. Більшість дітей госпіталізовано з важкими ускладненнями, серед яких найчастішими були: анемія у 98 (74,8%) дітей, ентероколіт у 32 (24,4%) та гіпотрофія у 32 (24,4%). У 8 (6,1%) дітей з ентероколітом – перфорація кишківника. У 28 (21,4%) пацієнтів виявлено супутні вади розвитку, найчастіше травного тракту.

Операції з