МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

тернопільський державний медичний УНІВЕРСИТЕТ

імені І.Я.ГОРБАЧЕВСЬКОГО

БОЛДІЖАР ОЛЕКСАНДР ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616.37-006.2-089-07

Діагностика та хірургічне лікування псевдокіст підшлункової залози

14.01.03- хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Тернопіль – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Ужгородському національному університеті Міністерства освіти та науки України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Русин Василь Іванович, Ужгородський національний університет МОН України, завідувач кафедри госпітальної хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, академік АМН України Павловський Михайло Петрович Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України , завідувач кафедри факультетської хірургії;

доктор медичних наук, професор Дронов Олексій Іванович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри загальної хірургії №1 медичного факультету №2;

доктор медичних наук, професор Семенюк Юрій Степанович, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри невідкладних станів та сімейної медицини факультету післядипломної освіти.

Захист відбудеться 30 листопада 2007 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .601.01 у Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001 м.Тернопіль, майдан Волі,1).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001 м.Тернопіль, вул. Січових Стрільців,8).

Автореферат розісланий 26 жовтня 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 58.601.01

доктор медичних наук, професор Я.Я. Боднар

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Захворюваність на гострий панкреатит продовжує зростати і становить 10-12% всієї хірургічної патології (Pavlovsky M. еt al., 1996; Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Бойко В.В. та співавт., 2002; Губергриц Н.Б., 2004; Youssef N. et al., 2004; Андрюшенко В.П. та співавт., 2006; Дзюбановський І.Я. та співав., 2006; Дронов О.І. та співав.2006). Найбільш поширеним ускладненням гострого деструктивного панкреатиту є утворення псевдокіст підшлункової залози, що виникає у 29-50% цих хворих, а при нагноєнні псевдокіст смертність від ускладнень сягає 80% і вважається основною причиною летальності при панкреонекрозі (Pavlovsky M. еt al., 1996; Ковальчук Л.Я., 2000; Коновалов Е.П. и соавт., 2001; Ярешко В.Г. и соавт., 2002; Деллинджер Э.П., 2003).

Травми підшлункової залози у 20-30% хворих також ускладнюються утворенням псевдокіст, а приблизно 15 % усіх хворих на кістозні ураження підшлункової залози становлять пухлинні кісти – цистоаденоми та цистоаденокарциноми (Вилявин Г.Д. и соавт., 1977; Павловський М.П. та співав., 1997; Шалимов А.А. и соавт., 2000; Testi W. et al, 2001; Sedivy R.et al., 2002).

Псевдокісти частіше утворюються на місці деструкції тканини підшлункової залози, отже можуть бути зв’язані з її протоковою системою (Muraoka A. et al., 2002; Buccimazza I. et al., 2006; Русин В.І. та співав., 2007). Утворення псевдокіст трапляється і при легких формах та хронічному перебігу гіперферментативного панкреатиту з парапанкреатичними рідинними скупченнями, при цьому конснервативна терапія є ефективною приблизно у 15% хворих за умови активного лікування протягом 3-5 тижнів з моменту появи гострого панкреатиту (Дзюбановський І.Я. та співав., 2006; Yamazaki K. et al.,2006; Карпачев А.А. и соавт., 2007).

Виявлення кістозного утворення підшлункової залози у більшості випадків визначає показання до операційного лікування, яке відтак залежить значною мірою від причини утворення псевдокіст, локалізації, терміну існування, розмірів та вмісту, від зв’язку псевдокісти з протокою підшлункової залози, від наявності ускладнень та супровідних уражень органів суміжних із ПЗ (Бабенков Г.Д. и соавт., 2001; Bhattacharya D. et al., 2003;Березницький Я.С. та співавт., 2006; Семенюк Ю.С. та співавт., 2006; Чуклін С.М. та співавт., 2006; Allen P.J. et al., 2006). При цьому летальність у післяопераційному періоді є у межах 5-10% при операціях внутрішнього дренування і сягає 25-26% при спробі радикального видалення псевдокісти (Oria A. et al., 2000; Русин В.І. та співав., 2006). При життєво небезпечних ускладненнях псевдокіст, таких як нагноєння із утворенням абсцесу або заочеревинної флегмони, прорив у черевну порожнину з розвитком перитоніту, крововиливи та арозійні кровотечі, дуоденальна та тонкокишкова непрохідність, біліарна обструкція та холангіт, летальність зростає утричі, сягаючи 80-100% (Шалимов А.А. и соавт. 1997; Pirro N.et al., 2003; Shrestha S. et al., 2004; Копчак В.М. та співавт., 2006; Русин В.І. та співавт., 2007).

Хірургічна тактика та вибір методу лікування залишаються предметом дискусій і до сьогодні. Ось чому питання хірургічного лікування псевдокіст підшлункової залози потребують подальшого вивчення з метою напрацювання найбільш доцільної тактики та вибору раціональних методів лікування хворих, що і визначає актуальність цього дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом комплексної наукової програми кафедри госпітальної хірургії медичного факультету Ужгородського національного університету з держбюджетної тематики “Стан про- і антиоксидантних систем, вміст селену та нуклеопротеїдів у хворих з різними формами клінічного протікання атеросклерозу і методи хірургічної та медикаментної корекції допечінкової портальної гіпертензії та її ускладнень” (№0102U005294). Автор є співвиконавцем науково-дослідної роботи. Тема дисертації затверджена проблемною комісією „Хірургія” (протокол №9 від 12.05.2006 року).

Мета дослідження: покращити результати лікування хворих на псевдокісти підшлункової залози шляхом розпрацювання та впровадження у клінічну практику оптимальних алгоритму діагностики, методів хірургічного лікування і способів мініінвазійної корекції, спрямованих на зменшення післяопераційної летальності та покращання якості життя хворих.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Об’єкт дослідження – хворі на псевдокісти підшлункової залози.

Предмет дослідження – ефективність комплексного консервативного та хірургічного лікування хворих на псевдокісти підшлункової залози та їх ускладнення із застосуванням загальноприйнятих “відкритих” та мініінвазійних технологій.

Методи дослідження. Для встановлення діагнозу, клініко-лабораторного моніторингу перебігу захворювання, оцінки стану клітинного та гуморального імунітету виконували загально клінічні дослідження та імунологічні Для визначення хірургічної тактики та виконання мініінвазійних операційних втручань застосовували рентгенологічні, ендоскопічні методи, ультрасонографічне обстеження, комп’ютерну томографію, ангіографічні методи, лапароскопічні методи, ендоскопічну ретроградну панкреатикохолангіографію, бактеріологічне та цитологічне дослідження вмісту псевдокіст.

Наукова новизна отриманих результатів. Робота є комплексним дослідженням діагностики та хірургічного лікування хворих на псевдокісти підшлункової залози.

Вперше розпрацьовано алгоритм діагностики та лікування хворих на різні види псевдокіст підшлункової залози, що передбачає застосування різних методів діагностики та послідовність хірургічних етапів лікування із застосуванням відкритих та мініінвазійних втручань.

Доведено, що на різних стадіях формування псевдокіст підшлункової залози приоритетним є проведення консервативної терапії зі застосуванням за показаннями мініінвазійних втручань (лапароскопічне дренування черевної порожнини на фоні тривалої регіонарної внутрішньоартеріальної перфузії, пункція та дренування псевдокіст підшлункової залози при їх нагноєнні під ультрасонографічним контролем, ендоскопічні способи дренування), які є методом вибору при лікуванні обмежених парапанкреатичних, як сформованих, так і несформованих псевдокіст. При неефективності мініінвазійних втручань, при сформованих псевдокістах підшлункової залози показані операції внутрішнього дренування відкритим способом, і тільки при окремих ускладнених формах перебігу псевдокіст – операції зовнішнього дренування.

Підтверджено, що різні способи операційного лікування не конкурують один з одним, а їх застосування залежить від локалізації, сформованості та наявності ускладнень псевдокіст підшлункової залози. Встановлено достатню ефективність мініівазійних втручань під ультрасонографічним контролем, а також лапароскопічного дренування за умови наявності обмежених скупчень рідини у ділянці підшлункової залози, чепцевій сумці, у парапанкреатичному просторі.

Вивчено імунологічні зміни в організмі хворих на псевдокісти хвоста підшлункової залози та клінічні вияви портальної гіпертензії, коли метою хірургічного лікування є не тільки ліквідація псевдокісти, але і профілактика кровотеч з варикозно розширених вен шлунка та стравоходу. Доповнено Кембріджську класифікацію структури протокової системи чотирма новими варіантами, що дозволяє обирати оптимальний спосіб хірургічного лікування хворих.

Розпрацьовано діагностичний алгоритм, що стало основою подальшого поглибленого вивчення та наукового розвитку програми комплексного лікування псевдокіст підшлункової залози, профілактики їх ускладнень, ефективної медичної реабілітації хворих.

Проведено багатофакторний аналіз результатів лікування хворих із псевдокістами підшлункової залози та їх ускладненнями, що дозволило планувати та розпрацювати тактику ведення хворих у периопераційному періоді для досягнення найкращих результатів лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Диференційований підхід до вибору об’єму лікувально-діагностичних заходів у хворих на псевдокісти підшлункової залози, що містить багатофакторний аналіз клінічної семіотики з огляду прогнозування перебігу і кінця захворювання, застосування комплексу лабораторно-інструментальних досліджень, проведення патогенетично обґрунтованого консервативного лікування зі застосуванням мініінвазійних технологій поряд з відкритими способами хірургічного лікування, сприяє оптимізації перебігу патологічного процесу, внаслідок зменшення частоти виникнення післяопераційних ускладнень, зниженню летальності, покращанню якості життя хворих на етапах виздоровлення, а також більш швидшій медичній, соціальній і трудовій реабілітації хворих.

Вперше запропоновано спосіб ендоскопічного внутрішнього цистогастро- та цистодуоденоанастомозу (патент № 51570 А, МПК 7 А61В17/00, A61N7/00), розпрацьовано метод панкреатодуоденальної резекції при множинних псевдокістах підшлункової залози (патент № 6437, МПК 7 А61В17/00), розпрацьовано хірургічний спосіб профілактики гнійно-септичних ускладнень у хворих на інфіковані псевдокісти підшлункової залози.

Використання комбінацій ендоскопічних методів (лапароскопічного і дуоденоскопічного з папілосфінктеротомією і стентуванням спільної жовчної та протоки підшлункової залози на фоні ендоскопічного внутрішнього дренування) дозволяє досягнути одужання хворих із ускладненнями псевдокіст, застосовуючи тільки малоінвазійні технології.

Застосування черезшкірного маркера псевдокісти дозволяє топічно чітко вибрати місце створення цистогастро- або цистодуоденоанастомозу.

Застосування мініінвазійних технологій назоцистогастростомії, цистодуоденостомії при нагноєних та інфікованих псевдокістах не призводить до збільшення гнійних післяопераційних внутрішньочеревних ускладнень і дозволяє проводити адекватну деескалаційну антибіотикотерапію.

Розпрацьовані діагностичний алгоритм і мініінвазійні технології лікування хворих на псевдокісти підшлункової залози впроваджено у роботу хірургічної клініки обласної клінічної лікарні м.Ужгорода, Ужгородської центральної міської клінічної лікарні, міських та районних лікарень Закарпатської області.

Результати роботи використовуються у навчальному процесі на медичному факультеті та факультеті післядипломної освіти Ужгородського національного університету.

Особистий внесок здобувача. Мета і завдання дослідження визначені автором. Усі наведені у роботі конкретні результати досліджень здобувач отримав особисто. Усі серії експериментальних досліджень автор виконував особисто. Автор самостійно ретроспективно вивчив історії хвороб, склав програму статистичного аналізу, клінічних спостережень, проаналізував і встановив чинники ступеня ризику розвитку післяопераційних ускладнень, розпрацював і впровадив у клінічну практику методи їх профілактики. Автор брав безпосередню участь в обстеженні та лікуванні більшої частини хворих, обґрунтував оптимальні принципи і етапність застосування різних операційних методів лікування псевдокіст підшлункової залози, є автором і єдиним виконавцем ендоскопічних мініінвазійних втручань. Виконував самостійно та брав участь у виконанні більшості операційних втручань. Здійснив статистичний аналіз та узагальнення отриманих результатів, написав усі розділи дисертації. У наукових роботах, що опубліковані самостійно та у співавторстві, не використано ідеї співавторів, а також матеріали кандидатської дисертації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи оприлюднено на: засіданнях Асоціації хірургів Закарпаття (2000, 2002, 2004, 2005); науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики і лікування гострого панкреатиту (Львів, 2002); Всеукраїнській конференції “Актуальні питання гнійно-септичної хірургії” (Запоріжжя, 2003); науково-практичній конференції „Нове в хірургії та трансплантології”, (Київ,2003), науково-практичній конференції “Актуальные вопросы диагностической и лечебной эндоскопии” (Київ, 2003), науково-практичній конференції „Актуальні питання клінічної хірургії” (Львів-Трускавець, 2005), Х юбилейном Московском международном конгрессе эндоскопической хирургии (Москва, 2006); на другій всеукраїнської науково-практичній конференції „Використання фізичних факторів у хірургії” (Чернівці, 2006), науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургії шлунка та гепатопанкреатобіліарної зони” (Одеса, 2006); міжнародній конференції “Гострий та хронічний панкреатит. Хірургія панкреатобіліарної зони” (Ужгород, 2006); всеукраїнській науково-практичній конференції „Фундаментальні науки – хірургії” (Полтава, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 32 наукові праці, серед них 18 статтей у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 монографія, 1 стаття у фаховому журналі, 1 деклараційний патент України на винахід, 1 деклараційний патент України на корисну модель України, 10 – у матеріалах наукових з’їздів, конгресів, конференцій.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, деcяти розділів, висновків та списку використаних джерел (124 вітчизняних та 174 закордонних). Робота викладена на 303 сторінках. Бібліографічний опис літературних джерел, ілюстрації та додатки викладені на 40 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. У роботі вивчено та проаналізовано результати комплексного обстеження та хірургічного лікування 236 хворих на псевдокісти підшлункової залози, які знаходилися на стаціонарному лікуванні у хірургічній клініці обласної клінічної лікарні м.Ужгород від 1986 до березня 2007 року.

Хірургічні втручання та інвазійні дослідження проводилися з дотриманням принципів біоетики. Комісією з питань біоетики Ужгородського національного університету МОН України (протокол № 2 від 14.03.2007р.) не виявлено порушень морально-етичних норм при проводенні дисертаційного дослідження.

У числі хворих було 188 (79,7%) чоловіків і 48 (20,3%) жінок віком від 28 до 64 років (середній вік – 43,6).

У 218 (92,4%) хворих псевдокісти підшлункової залози утворилися внаслідок перенесеного гострого панкреатиту, причиною якого у 159 (72,9%) хворих були аліментарні фактори, у 59 (27,1%) – біліарна патологія, у інших18 (7,6%) хворих псевдокісти утворилися внаслідок травми підшлункової залози. Сформовані псевдокісти діагностовано у 157 (66,5%) пацієнтів, несформовані – у 79 (33,6%) хворих.

При сформованих псевдокістах підшлункової залози зв’язок з протоковою системою підтверджено у 85 (54,1%) хворих, такий зв’язок був відсутній у 72 (45,3%) пацієнтів; при несформованих псевдокістах ця різниця є більш значною – 67,1% до 32,9%. Інфікування псевдокіст діагностовано у 55 (35%) пацієнтів із сформованими псевдокістами й у 14 (17,7%) – з несформованими псевдокістами.

Множинні псевдокісти стверджено у 27(11,4%) хворих, поодинокі – у 209 (88,6%). При цьому множинні псевдокісти відзначено тільки у 3 (11,1%) хворих із несформованими й у 24 (88,9%) – із сформованими псевдокістами. При цьому локалізація патологічного процесу у головці підшлункової залози становила 34,1%, у тілі – 36%, у хвості підшлункової залози – 30,9%. Поєднання двох псевдокіст „головка-тіло” діагностовано у 14 (5,9%) хворих, „головка-хвіст” – у 13 (5,5%).

Для кожного ступеня зрілості псевдокіст були притаманні свої ускладнення. При сформованих псевдокістах кровотеча виникла у 6 пацієнтів, нагноєння – у 55, висока кишкова непрохідність – у 4, механічна жовтяниця – у 10 хворих, сегментна допечінкова портальна гіпертензія – у 15 пацієнтів. При несформованих псевдокістах нагноєння відмічено у 14 хворих, перфорація псевдокісти у черевну порожнину – у 3, механічна жовтяниця – у 18, панкреатогенний асцит – у 27 пацієнтів (табл. 1).

Таблиця 1

Ускладнення у хворих на псевдокісти підшлункової залози

Ускладнення | Сформовані псевдокісти (n=157) | Несформовані псевдокісти (n=79)

Кровотеча | 4–

Кровотеча та нагноєння | 2–

Перфорація ПК– | 3

Нагноєння | 55 | 14

Стиснення вихідного відділу шлунка з порушенням евакуації | 4–

Механічна жовтяниця | 10 | 18

Сегментна допечінкова портальна гіпертензія | 15–

Панкреатичний асцит– | 27

Ексудативний плеврит– | 3

План обстеження хворих на псевдокісти підшлункової залози містив загальноклінічні методи – опитування, аналіз скарг та анамнезу захворювання, послідовне об’єктивне обстеження; лабораторні – загальні аналізи крові та сечі, визначення числа тромбоцитів, коагулограма, визначення HBs Ag у крові, біохімічний аналіз крові (визначення загального рівня білка та білкових фракцій, рівень білірубіну за Єндрашиком, активність ґлютаміново-аланінової та ґлютаміново-аспарагінової трансаміназ за методом Рейтман і Френкель, тимолова, сулемова проби, лужна фосфатаза, сечовина та креатинін сироватки), визначення ендокринної та екзокринної функції ПЗ (визначення цукру крові, глікемічний профіль, результати копрограми), визначення маркерів вірусних гепатитів за загальноприйнятими методами; тест імунохроматографічний для виявлення ракоембріонального (РЕА) антигену у цільній крові. РЕА є онкомаркером, який представлений онкоембріональним глікопротеїном. Відносна чутливість: 98,7% (95,4%-99,8%), відносна специфічність: 99,2% (97,8%-99,8%), точність: 99,1% (97,9%-99,7%), 95% інтервал довіри; біохімічне, бактеріологічне та цитологічне дослідження вмісту псевдокіст та парапанкреатичних скупчень рідини. Для оцінки показників неспецифічної резистентності визначали наступні показники –загальну фагоцитарну активність та фагоцитарне число, фагоцитарну активність нейтрофілів, що є одним із факторів природного імунітету, загальну окисно-відновну активність нейтрофілів та їх функціонального резерву (спонтанний та стимульований НСТ-тест). Оцінку В-ланки імунітету проводили за допомогою визначення титру загального комплементу, титру загальних IgE, визначення антитіл до гастрину, секретину, холецистоцитокініну, жовчного міхура, підшлункової залози, рівень циркуляційних імунних комплексів.

При оцінці Т-ланки проводили визначення кількості їх основних субпопуляцій методом люмінісцентної мікроскопії з моноклональними антитілами (CD-3, CD-22, CD-0, CD-4, CD-8, CD –25, CD-71)

Апаратно-інструментальні – електрокардіограма, рентгенологічне обстеженння грудної клітки та шлунково-кишкового тракту (ШКТ) з контрастуванням, ультрасонографія (УСГ) органів гепатопанкреатобіліарної зони, комп’ютерна томографія (КТ), ендоскопічна ретроградна панкреатикохолангіографія (ЕРПХГ), ангіографічні методи обстеження .

Із метою вивчення особливостей протокової системи підшлункової залози у патогенетичному аспекті утворення псевдокіст у морфологічній частині роботи використано планіметричні та рентгенологічні методи дослідження підшлункової залози та її проток у нормі (20 автопсійних препаратів підшлункової залози у нормі та 20 препаратів хворих на деструктивний панкреатит).

Для статистичного обчислення матеріалів роботи використовували програму “Microsoft Excel”. Оцінку віддалених результатів хірургічного лікування хворих ми проводили за методом Culter (1958) та Stokes (1963). Для оцінки якості життя (ЯЖ) використовували загальну анкету-опитування SF (36-Item Short-Form Health Survey), яка містить 36 запитань і 8 ознак, що становлять фізичні та психологічні компоненти здоров’я.

Результати досліджень. Клінічна картина псевдокіст підшлункової залози різноманітна і залежить від її локалізації та розмірів. За основними клінічними ознаками псевдокісти можна розділити на наступні форми:

панкретична – супроводжується приступами різкого болю у верхніх відділах живота;

біліарна – при якій внаслідок стиснення жовчовивідних шляхів виникає жовтяниця;

виразкоподібна – внаслідок стиснення псевдокістою виникає деформація верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, явища стенозу воротаря – нудота, блювання, зригування, здуття;

плевральна – супроводжується появою ексудату у плевральній порожнині;

кишкова – при стисненні просвіту кишки домінують закрепи, явища кишкової непрохідності, при прогресуванні зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози – діарея.

Синдром екстравазальної компресії – при стисненні ворітної вени та нижньої порожнистої вени – набряки на нижніх кінцівках; оклюзія селезінкової вени призводить до явищ сегментної портальної гіпертензії – асцит, спленомегалія, варикозно розширені вени стравоходу та шлунка, масивні кровотечі.

При локалізації псевдокіст у корені брижі може відбуватися компресія лімфатичних колекторів і грудної протоки з появою хільозного перитонеального ексудату (хілюс-асцит).

Серед специфічних клінічних ознак найчастіше спостерігали втрату маси тіла (55,5%), свербіж шкіри (17,4%), кишкові коліки (15,7%), жовтяницю (10,2%), асцит (11,4%).

Достатньо типові скарги на прогресивну втрату маси тіла, загальну слабість, зазвичай, пов’язані з мальабсорбцією при зниженні екзокринної функції підшлункової залози. Значно рідше причиною схуднення можуть бути вторинний цукровий діабет або малігнізація псевдокісти.

При об’єктивному обстеженні у низки хворих виявляли асиметрію живота у надчеревній та пупковій ділянці, де вдавалося пальпувати тугоеластичної консистенції, нерухомий пухлиноподібний утвір з передатною пульсацією від черевного відділу аорти.

Лабораторні дослідження не відіграють великої ролі у діагностиці псевдокіст підшлункової залози. При загальноклінічному дослідженні крові можна визначити помірний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, рідше незначну гіпохромну анемію.

Анемія (рівень гемоглобіну нижче 110 Г/л) відзначена у 25 (10,6%) хворих, збільшення кількості лейкоцитів (понад 9,5х109/л) – у 17 (7,2%). Еозинофілія діагностована у 33(14%) пацієнтів, анеозинофілія – у 14 (5,9%), відносна лімфоцитопенія – у 23 (9,7%) хворих. Підвищення ШОЕ відмічено у 97 (41,55%) пацієнтів.

Гіпербілірубінемію (показник білірубіну вище 60 мкмоль/л) при госпіталізації спостерігали у 24 (10,9%) пацієнтів. Ще у 41 (17,4%) хворого білірубін був у межах 30 мколь/л. У цих же пацієнтів виявлено незначне зростання активності лужної фосфатази. Підвищення рівня трансаміназ встановлено у 21 (8,9%) пацієнта. Гіпопротеїнемію та диспротеїнемію визначено у 37 (15,7%) хворих; гіперглікемію, як наслідок перенесеного гострого панкреатиту – у 27 (11,4%).

Певне діагностичне значення має дослідження вмісту псевдокісти. Питома вага рідини у псевдокисті становила 1018-1023, реакція лужна, частіше нейтральна. Рідина містила еритроцити, лейкоцити, краплі жиру, іноді холестерину та панкреатичні ферменти. Клітин, характерних для пухлинного ураження підшлункової залози, не було виявлено у жодному випадку. Наявність високого рівня панкреатичних ферментів з високою вірогідністю вказує на зв’язок псевдокісти з системою проток підшлункової залози.

Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити рідину у плевральних порожнинах із 100% достовірністю. Інколи доцільно використати рентгенконтрастні методи з метою діагностики псевдокіст підшлункової залози (симптоми деформації шлунка та поперечно-ободової кишки); проте діагностична цінність методу не перевищує 80%. Не піддається порівнянню ультрасонографічна діагностика псевдокіст, де ехографічний симптом порожнини був основною ознакою псевдокіст підшлункової залози у 98,7% обстежених хворих. При цьому ультрасонографія (УСГ) дає можливість оцінювати стан позапечінкових жовчних проток, магістральних судин гепатолієнальної системи, наявність вільної рідини і, що дуже важливо, проводити окрім діагностичних також лікувальні процедури.

Із променевих методів діагностики комп’ютерна томографія (КТ) залишається єдиним методом, який дозволяє отримати чітке зображення підшлункової залози, оцінити її форму, розміри, структуру, співвідношення з навколишніми тканинами та органами. На відміну від УСГ, розширення системи проток при КТ виявляється у 98% хворих. Метод КТ дозволяє виконати деякі лікувальні процедури.

Показаннями до виконання фіброгастродуоденоскопії (ФГДС) та ЕРПХГ є необхідність диференціювати хронічний панкреатит і рак підшлункової залози, виявити ускладнені форми панкреатиту, оцінити результати операцій на підшлункової залозі, отримати матеріал для цитологічного дослідження. Нарешті, у у багатьох хворих вказані процедури можуть стати першим етапом різноманітних хірургічних втручань на великому дуоденальному сосочку (ВДС), підшлунковій залозі та її протоках: ендоскопічна папілосфінктеротомія, літоекстракція, біліарна літотріпсія, стентування та протезування проток, супрапапілярна холедоходуоденостомія, ендоскопічна цистогастростомія, цистодуоденостомія, назобіліарне та назоцистогастральне, назоцистодуоденальне дренування.

Основні ретгенологічні симптоми при псевдокістах підшлункової залози, отриманні при ЕРПХГ, є наступними:

1)

2)

3)

4)

5)

На жаль, у практичній медицині відношення до ЕРПХГ достатньо стримане, що на нашу думку пов’язане тільки з тим, що є дефіцит фахівців відповідного рівня. У діагностиці псевдокіст метод ЕРПХГ значно поступається УСГ та КТ, але за функціональними можливостями йому немає рівних – діагностична цінність ЕРПХГ становить 98,7%. За вислідами ЕРПХГ ми доповнили Кембріджську класифікацію і виділили дев’ять варіантів структури протокової системи підшлункової залози при псевдокістах, які безпосередньо впливають на вибір того або іншого методу хірургічного лікування (рис.1).

Рис.1 Особливості системи проток підшлункової залози при псевдокістах.

Варіант А – вклинений конкремент великого дуоденального сосочка, гіпертензія у жовчовивідних шляхах та в панкреатичній протоці. У цьому випадку патогенетично обґрунтованими є ендоскопічна папілосфінктеротомія, літоекстракція та формування цистоентероанастомозу.

Варіант Б – помірне розширення холедоха та протоки підшлункової залози. У цій ситуації ми вважаємо доцільним формування цистоентероанастомозу.

Варіант В – стриктура дистального відділу протоки підшлункової залози, її сегментне розширення. У цьому випадку виправданим є стентування протоки та накладання цистоентероанастомозу.

Варіант Г –протока підшлункової залози у вигляді „ланцюга озер”. У такій ситуації доцільним є виконання повздовжньої панкреатоєюностомії.

Варіант Д – стриктура протоки підшлункової залози у дистальному та проксимальному відділі. Цей варіант вимагає виконання повздовжньої панкреатоєюностомії.

Варіант Е – стриктура протоки підшлункової залози. Цей варіант припускає виконання стентування протоки при можливості або ж операцій Фрея, Бегера, дистальної резекцій ПЗ.

Варіант Ж – стриктура дистального відділу холедоха, розширення протоки ПЗ та протоки Санторіні, що відкривається окремим сосочком у дванадцятипалу кишку. У такому випадку оптимальним є виконання папілосфінктеротомії або папілосфінктеропластики та формування цистоентероанастомозу.

Варіант З – наявність псевдокісти підшлункової залози, що має зв’язок з розширенною протокою ПЗ у її проксимальному відділі. Ця ситуація вимагає виконання дистальної резекції ПЗ разом з псевдокістою.

Окрім того, ми виявили варіант І – локальне розширення системи проток тільки у головці підшлункової залози у вигляді „зірки”. У такій ситуації, на наш погляд, доцільно виконати панкреатодуоденальну резекцію (рис.2).

Рис.2 Схема ізольованого розширення системи проток у головці підшлункової залози у вигляді „зірки”.

І, на-кінець, інвазійний ангіографічний метод діагностики псевдокіст, який теж базується певною мірою на опосередкованих рентгенологічних ознаках ПК. Проте, тільки суперселективна ангіографія селезінкової артерії у венозній фазі дає відповідь на питання прохідності ворітної та селезінкової вен. Щобільше, при цьому методі можливі ендоваскулярні способи припинення, як арозійних кровотеч із псевдокіст, так і кровотеч з псевдоаневризм судин панкреатодуоденальної зони, а також виконання їх профілактичного „пломбування”.

Таким чином, зважауючи на можливості неінвазійних та малоінвазійних методів діагностики псевдокіст, ми запропоновали наступний діагностичний алгоритм (рис.3).

Рис.3 Діагностичний алгоритм при псевдокістах підшлункової залози.

Поряд з клінічними та лабораторними обстеженнями при підтвердженому діагнозі псевдокісти підшлункової залози методом УСГ усім хворим у обов’язковому порядку виконують пункцію псевдокісти з визначенням активності наявних ферментів, бактеріологічним та цитологічним обстеженнями. При цьому підвищена активність ферментів є ознакою зв’язку псевдокісти з системою проток підшлункової залози.

Окрім усього, УСГ дає відповідь на наявність парапанкреатичного скупчення рідини, асциту, спленогепатомегалії, про стан позапечінкових жовчних шляхів. При псевдокістах < 7см у діаметрі після пункції під контролем УСГ псевдокіста облітерується у більшої частини хворих.

Для визначення ступеня зрілості та топографії протокової системи ПЗ у подальшому використовуємо КТ з попереднім виконанням рентгенологічного обстеження грудної клітки для виключення наявності вільної рідини у плевральних порожнинах. Тільки після цих обстежень хворому виконують ЕРПХГ з діагностичною ендоскопією верхніх відділів ШКТ, яка дає відповідь на наявність можливого зв’язку ПК з протоковою системою, наявність стриктур, конкрементів, варикозно розширених вен (ВРВ) стравоходу та шлунка, випинання стінки шлунка або дванадцятипалої кишки у просвіт органа. При необхідності діагностична процедура переходить відразу у лікувальну. При наявності ВРВ стравоходу та шлунка, спленомегалії хворим показано ангіографічне дослідження. Запропонований алгоритм максимально доцільно та раціонально, на наш погляд, використовує діагностичні методи у певній послідовності без особливого навантаження на пацієнта.

Із метою вивчення особливостей системи проток підшлункової залози у патогенезі утворення псевдокіст, у морфологічній частині роботи використано планіметричні та рентгенологічні обстеження ПЗ та її проток (40 автопсичних препаратів – 20 з незміненою підшлунковою залозою та 20 препаратів хворих на деструктивний панкреатит). Для оцінки стану ПЗ використано 11 критеріїв – визначення величини органа, збереження або незбереження його часточкової стуктури, топографія основної протоки з вимірами у чотирьох площинах та товщини підшлункової залози у відношенні до неї, наявність додаткової протоки, місце її з’єднання із основною протокою, наявність стеатонекрозів, некротичних полів.

Рентгенологічні дослідження проток органа проводили після введення у протоку ПЗ через катетер водорозчинних рентгеноконтрастних речовин, при цьому визначили форму розгалуженості проток та герметичність їх системи.

Певне значення для патогенезу виникнення псевдокіст як і для операцій на підшлунковій залозі має розміщення протоки підшлункової залози у відношенні до її поверхні. У хвості підшлункової залози протока лежить звичайно центрально і дещо зміщена до передньої поверхні, в тілі – завжди ближче до передньоверхньої поверхні, а в головці – до задньої, вступаючи у тісні топографо-анатомічні взаємовідносини із спільною жовчною протокою

При цьому товщина тканини верхнього краю підшлункової залози та передньої поверхні над протокою у хвості та тілі підшлункової залози становить 6-8 мм, проти 10-20 мм нижнього краю та задньої поверхні. В ділянці головки товщина тканини підшлункової залози над протокою становить 8-12 мм, нижнього контуру – 3-5 мм, а задньої поверхні – 2-4 мм. Ми встановили, що рентгеноконтрастна рідина може витікати не тільки на передній або задній поверхні органа, але й на верхньому краю тіла і хвоста підшлункової залози, особливо при локальному некрозі цих ділянок .

Прискіпливе дослідження показало, що при деструктивному панкреатиті псевдокіста формується ближче до передньоверхнього контуру тіла та хвоста підшлункової залози і ближче до заднього – у ділянці головки підшлункової залози.

При цьому „передні” псевдокісти тіла підшлункової залози великих розмірів прилягають до задньої стінки шлунка або дванадцятипалої кишки. „Верхні” псевдокісти можуть досягати великих розмірів і не примикають до задньої стінки шлунка. Псевдокісти хвоста підшлункової залози, зазвичай, є передніми і потребують певних підходів при лікуванні. „Задні” псевдокісти головки підшлункової залози є найбільш проблемними у питаннях вибору тактики лікування. При цьому формування псевдокісти залежить від протокової гіпертензії. Термінальна обструкція може призвести до формування псевдокісти як у головці так й у тілі і хвості підшлункової залози. Обструкція протоки підшлункової залози на рівні тіло-хвіст, може призвести до формування ПК тільки у хвості ПЗ.

Отож, при лікуванні хворих на псевдокісти підшлункової залози потрібно одночасно вирішувати два завдання – ліквідацію протокової гіпертензії та ліквідацію псевдокісти.

Правильний вибір методу лікування псевдокіст підшлункової залози необхідно виконати з урахуванням анатомічної будови вивідних проток та рівня обструкції, що спричиняє протокову гіпертензію.

Із наведеного очевидно, що формування псевдокіст після гострого панкреатиту може формуватися ближче до передньоверхнього контуру тіла і хвоста підшлункової залози, а не тільки до передньонижнього або задньої частини головки підшлункової залози, а стан протокової системи підшлункової залози при псевдокістах визначає клінічний варіант перебігу хвороби і є основою вибору методу лікування хворого: патогенетично доцільнішим при формуванні псевдо кіст ближче до передньоверхнього контуру підшлункової залози є накладання цистогастро- і цистодуоденоанастомозів; ближче до передньонижнього контуру підшлункової залози – накладанняцистоєюностомії, ближче до заднього контуру – накладання як цистодуодено-, так і цистоєюностомії, у залежності від анатомічних співвідношень суміжних органів.

Виявлення псевдокісти підшлункової залози часто визначає показання до операційного втручання. Характер його здебільшого залежить від стадії кістоутворення, терміну існування псевдокісти, наявності або відсутності ускладнень. Тактика лікування хворого залежить не так від того, у якій фазі розвитку знаходиться псевдокіста, а чи зв’язана її порожнина з протоковою системою ПЗ, та наскільки синтопічно стінка ПК прилягає до порожнистого органа. Слід також враховувати локалізацію псевдокісти (головка, тіло або хвіст), патогенез її розвитку – гостра псевдокіста, як результат вогнищевого панкреонекрозу, ретенційна псевдокіста або псевдокіста, що розвинулася внаслідок пошкодження протоки.

При сформованих псевдокістах у 24 хворих виконано резекційні способи лікування, іншим 133 пацієнтам виконано дренувальні операції: лапаротомне внутрішнє дренування – у 83 хворих, ендоскопічне трансмуральне дренування – у 50 хворих. При несформованих псевдокістах у 39 пацієнтів виконано пункційні дренування, у 27 – лапароскопічне дренування, аспірація з наступною склеротерапією у 7, зовнішнє лапаротомне дренування – у 6 хворих (табл.2).

Псевдокісти, що виникають при гострому панкреатиті, слід відрізняти від кіст, які виникають при хронічному. Також треба відрізняти клінічно інфіковані та неінфіковані псевдокісти. Приблизно у 75-85% хворих на гострий панкреатит простежують парапанкреатичні скупчення рідини. Частина їх розсмоктується самостійно, якщо вони є менше ніж 4-5 см у діаметрі.

Показаннями до дренування парапанкреатичного скупчення рідини (ПСР), за нашими спостереженнями є виражений больовий синдром без явного перитоніту, наявність рідинних скупчень, підтверджених на УСГ або КТ, стиснення холедоха, порожнистих органів, наростаюче збільшення розмірів ПСР, підозра на інфікування.

Вміст ПСР необхідно оцінювати візуально і спрямовувати на цитологічне, бактеріологічне та біохімічне дослідження. При наявності у черевній порожнині рідини до 1 л можлива її аспірація або дренування під контролем ультрасонографії. При наявності більше 1 літра скупчення рідини слід дренувати під контролем лапароскопа, включаючи обидва піддіафрагмальні простори та порожнину малого таза.

Об’єм аспірованого вмісту становив від 80 до 3500 мл. Характер рідини залежав від термінів виникнення деструкції в підшлункової залози й у 67% був геморагічний, у 20.9% - жовтого кольору різної густини з високим вмістом білка (>28 г/л), у 7,4% – прозора рідина , у 3,7% – каламутно-гнійна рідина. Вміст амілази в отриманому рідинному вмісті був від 1200 до 4600 ммоль/год х л. Для зменшення надходження панкреатичного секрету в порожнину псевдокісти, у парапанкреатичну ділянку або у вільну черевну порожнину доцільно, на наш погляд, поряд із базисною терапією застосовувати тривалу регіонарну селективну перфузію підшлункової залози.

Таблиця 2

Методи лікування хворих на псевдокісти підшлункової залози

Метод лікування | Несформо-вані псевдокісти | Сформовані псевдокісти

Резекційні способи | Панкреатодуоденальна резекція | 3

Дистальна резекція ПЗ + спленектомія | 15

Дистальна резекція ПЗ | 3

Енуклеація псевдокісти | 3

Лапаротомні операції внутрішнього дренування | Цистогастростомія (ЦГС) | 34

Цистодуоденостомія (ЦДС) | 15

ЦГС+ЦДС | 6

Цистоєюностомія | 14

Панкреатикоєюностомія | 14

Зовнішнє лапаротомне дренування | 6

Ендоскопічні дренувальні операції | Трансдуоденальне ендоскопічне ретроградне дренування (ТЕРД) | 13

Ендоскопічна цистогастростомія (ЕЦГС) | 18

Ендоскопічна цистодуоденостомія (ЕЦДС) | 13

ЕЦДС+ТЕРД | 6

Лапароскопічне дренування+аспірація ПК під контролем УСГ | 27

Аспірація ПК під контролем УСГ+склеротерапія | 7

Пункційне черезшкірне дренуванння під контролем УСГ | 39

Спеціальним ангіографічним катетером (7F) катетеризували черевний стовбур за методом Сельдінґера через одну із стегнових артерій. Через інфузомат (SEP – 108) проводили тривалу регіонарну перфузію (ТРП) із швидкістю 40 мл/год розчином новокаїну 0.25 % – 150-250 мл із 40 000 ОД контрикалу або укреотиду, реополіглюкіном – 250 мл, розчинами антибіотиків широкого спектра дії (карбапенему або фторхінолонів). До програми ТРП входили також преднізолон – 180 мг, пентоксифілін – 100 мг, розчин папаверіну 2 % – 2 мл.

У 18 (27,7%) хворих досліджуваної групи виявлено екстрапанкреатичні псевдокісти на ґрунті важкого панкреатиту. Цим хворим на фоні ТРП виконували пункцію псевдокісти з відсмоктуванням її вмісту. У 12 із них у зв’язку з гіпербілірубінемією виконано ендоскопічну папілосфінктеротомію. Дев’яти хворим на псевдокісти, у яких ПСР локалізувалися паралієнально у хвості ПЗ, з підтвердженою комп’ютерною томографією типовою картиною псевдокісти хвоста ПЗ у стадії формування, виконано дренування двома катетерами „Cystofix” діаметром 7 F. Усім пацієнтам цієї групи виконано лапароскопічне дренування черевної порожнини у зв’язку з наявністю вільної рідини.

ТРП у поєднанні з пункцією псевдокіст під контролем ультрасонографії та папілосфінктеротомією з лапароскопічним дренуванням черевної порожнини при гострому панкреатиті було ефективним у 22 хворих. П’ятьох хворих через 3 тижні з моменту надходженняна на фоні консервативного лікування оперовано, їм виконано дренування абсцесу чепцевої сумки.

Базисна медикаментна терапія містить: голод, аспірацію шлункового вмісту, препарати, які забезпечують функціональний спокій підшлункової залози (блокатори протонної помпи, блокатори Н2-гістамінорецепторів, холінолітики), антиоксиданти та інші. Паралельно під контролем УСГ виконували пункцію псевдокіст:

при псевдокістах головки підшлункової залози – трансгастрально або через ліву долю печінки з одномоментною аспірацією вмісту;

при псевдокістах тіла – дренування через безпечне акустичне вікно черевної порожнини;

при псевдокістах хвоста – дренування через IX-XI міжребер’я зліва по середній аксилярній лінії.

При псевдокістах ? 7 см у діаметрі краще виконувати просту аспірацію вмісту. При рецидиві псевдокісти аспірація доповнюється введенням склерозанту (75% спирту або 2% полідоканолу).

Показаннями до черезшкірного дренування є несформовані симптоматичні псевдокісти, які збільшуються, інфіковані псевдокісти, псевдокісти більші ніж 7 см у діаметрі, псевдокісти, що не розсмокталися.

Аспірацію псевдокіст < 7 см у діаметрі будь-якої локалізації та ступеня зрілості, особливо ускладнених та інфікованих, можна і необхідно виконувати під контролем ультрасонографії як з діагностичною, так і з лікувальною метою.

У 39 хворих виконано черезшкірне пункційне дренування псевдокіст підшлункової залози. У 8 із них псевдокіста була інфікована, але через два встановлених дренажі типу „Pigtail” вдалося налагодити проточно-промивну систему і, застосовуючи деескалаційну антибактеріальну терапію, досягнути повної облітерації псевдо кісти. Цей метод був ефективним передовсім при лікуванні псевдокіст, не зв’язаних з протокою підшлункової залози. Ефективність лікування хворих за цим методом досягла 94,9%. Тільки в одного хворого сформувався піддіафрагмальний абсцес, який вимагав санаційного дренування; в іншому випадку наступив рецидив псевдо кісти, яка була пов’язана з протокою підшлункової залози. Порожнина псевдокісти облітерувалася після ТЕРД та повторної пункції.

Зовнішнє дренування – один і нерідко єдиний можливий спосіб хірургічного лікування псевдокіст підшлункової залози. Ми використали його у 6 (2,5%) хворих. Ця вимушена паліативна операція при гострих інфікованих, ще не сформованих та великих псевдокістах підшлункової залози у перші 2-6 тижні від початку захворювання спрямована на можливе запобігання таким ускладненням, як арозійна кровотеча, нагноєння, розрив. Головними негативними сторонами