МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї

БЄЛКІНА ОКСАНА ВІКТОРІВНА

УДК 618.15-009.611-055.26/.28:616.34-008.87

ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА ДИСБІОЗУ У ВАГІТНИХ З ПРЕЕКЛАМПСІЄЮ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті
МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Сімрок Василь Васильович,

Луганський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та дерматовенерології медичного факультету.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Яковлева Ельвіра Борисівна,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,

професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО.

доктор медичних наук, професор

Діденко Людмила Василівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ,

головний науковий співробітник відділення патології вагітності та пологів.

Провідна установа:

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології, м.Київ

Захист відбудеться 07.06.2007 р. о 14_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, проспект Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча, 16)

Автореферат розісланий 05.05.2007 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Прееклампсія (ПЕ) вагітних належить до однієї з най-актуальніших проблем акушерства, що пов’язано з її частотою, яка, за даними різних авторів, коливається від 2,3 до 16 % і не має тенденції до зниження (Б.М. Венцківський; В.К. Чайка, 2003). Ряд авторів вказують на підвищення частоти внутрішньоутробного інфікування плода на фоні ПЕ і розвитку гнійно-септичних захворювань у таких породіль та їх дітей (С.І. Жук, 2005; Ю.П. Вдовиченко, 2001).

Згідно літературним даним, в патогенезі ПЕ значну роль відіграють імунологічні, судинні порушення, зміни в системі адаптації організму (Г.М. Савельєва, Н.В. Серов, 2001; Л.В. Аккер, 2000), наявність яких призводить при цій патології практично до безперешкодної транслокації кишкової автофлори, тобто зумовлює розвиток дисбіотичних станів організму (Є.М. Шифман, 2003; А.В. Леванов, 2001).

Багато клінічних досліджень присвячені вивченню патогенетичних механізмів порушень мікробного пейзажу у жінок з ускладненим перебігом вагітності (Т.М. Дьоміна, 2006; Е.Б. Яковлева, А.Н. Стрижаков, 2003 та ін.). За даними різних авторів, частота дисбіотичних порушень у вагітних зустрічається у 48,6-84,3 % (Е.Б. Яковлева, 2004; Л.В. Діденко, 2003; Ю.П. Вдовиченко, 2001). Але в літературі недостатньо повно висвітлено шляхи розвитку дисбіозу на тлі ПЕ та взаємозв’язок між ними. Відомо, що інфекційний фактор у поєднанні з ПЕ викликає ускладнення пологів та післяпологового періоду, обтяжує стан здоров’я новонароджених (С.І. Жук, 2005). Це потребує подальшого вивчення та вдосконалення питань щодо прогнозування та профілактики дисбіотичних порушень у вагітних з ПЕ.

Резервом удосконалення методів ранньої діагностики, прогнозування та профілактики дисбіозу на тлі ПЕ може бути поглиблене вивчення їх патогенетичних факторів, а саме – стану системи адаптації організму, імунологічних та мікробіологічних показників при цій патології, що дозволить зменшити частоту акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних з дисбіозом на тлі ПЕ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана на кафедрі акушерства, гінекології та дерматовенерології Луганського державного медичного університету в межах кафедральної науково-дослідної роботи “Проблеми вагітних високого ризику: шляхи профілактики перинатальної патології” (номер державної реєстрації 0103U002218). Автор є співвиконавцем даної теми.

Мета дослідження: Зменшити частоту розвитку дисбіозу у вагітних з ПЕ та акушерських і перинатальних ускладнень шляхом використання сучасних технологій прогнозування, діагностики та розробки профілактично-лікувальних заходів.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження – дисбіоз піхви та кишечнику у вагітних із прееклампсією.

Предмет дослідження – стан мікробіоценозу піхви та кишечника, імунного, гормонального та внутріклітинного (цАМФ) гомеостазу у вагітних із дисбіозом на тлі ПЕ.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, інструментальні, бактеріоскопічні, бактеріологічні, імунологічні, радіоімунні, імуноферментні та математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі проведеного ретроспективного та проспективного аналізу встановлені фактори ризику розвитку дисбіозу у вагітних з ПЕ та визначені найбільш прогностичні з них.

Вперше визначено видовий спектр мікроорганізмів піхви та кишечника у вагітних з ПЕ.

Вперше встановлені характерні особливості порушень рівня антистресових гормонів та цАМФ у вагітних із дисбіозом на тлі ПЕ. На основі кореляційного аналізу вперше вивчені взаємозв’язки між розвитком ПЕ, зсувами мікробіоценозу і змінами імунних показників, рівнем антистресових гормонів та цАМФ. На підставі чого вперше встановлена діагностична цінність цих показників у прогнозуванні дисбіозу на тлі ПЕ, що дозволило якісно оцінити ризик розвитку цих ускладнень вагітності та розробити лікувально-профілактичні заходи.

Розроблені та патогенетично обґрунтовані принципи профілактики дисбіозу на тлі ПЕ. Запропонована лікувально-профілактична терапія, яка включає застосування препаратів з вираженою антиоксидантною, імуномодулюючою дією та пробіотиків у вагітних групи ризику, дозволяє суттєво знизити частоту акушерських та перинатальних ускладнень.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено систему прогнозування розвитку дисбіозу у вагітних з ПЕ, що дає можливість своєчасно формувати групи ризику щодо можливого ускладнення перебігу вагітності з метою проведення превентивного лікування на різних етапах диспансерного спостереження за вагітними.

Запропонований метод профілактики та лікування дисбіозу у вагітних з ПЕ дозволяє досягти стійкої компенсації в системі адаптації та стабільності мікробіоценозу у вагітних з цією патологією.

Теоретичні положення та практичні рекомендації впроваджені у навчальний процес на кафедрі акушерства, гінекології та дерматології Луганського державного медичного університету для підготовки студентів, клінічних ординаторів, аспірантів, а також в роботу жіночих консультацій та пологових стаціонарів м. Луганська та Луганської області.

Особистий внесок здобувача. Особисто здобувачем обрано тему наукового дослідження, визначені мета і задачі, проведений аналіз літературних джерел. Дисертантка самостійно проводила ретроспективний клініко-статистичний аналіз 163 історій пологів жінок з ПЕ. Відбір проб біологічного матеріалу, усі клінічні та параклінічні обстеження вагітних проведені авторкою самостійно. Дисертанткою здійснено детальний клінічний аналіз особливостей перебігу ПЕ та його вплив на розвиток дисбіозу та імунних порушень. Визначено мікробіологічні, гормональні та імунні зміни у вагітних із дисбіозом та ПЕ, на основі яких обґрунтовано та впроваджено комплекс лікувально-профілактичних заходів. Проведено аналіз отриманих даних щодо ефективності запропонованої терапії та розроблені практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення дисертації були викладені та обговорені на: VI і VIІ Міжнародних науково-практичних конференціях “Наука і освіта” (м. Дніпропетровськ, 2003, 2004); Ювілейній науково-практичній конференції викладачів, присвяченій 10-річчю Луганського державного медичного університету (м. Луганськ, 2004); науковій конференції з міжнародною участю “Биологически активные природные соединения винограда: гигиенические и медицинские эффекты применения продуктов с высоким содержанием полифенолов винограда” (м. Ялта, 2004); ІІІ Міжнародній науково-практичній конференції студентів та молодих вчених (м. Ужгород, 2005); Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів, інтернів і молодих вчених “Нові технології в лікуванні акушерсько-гінекологічної патології”(м. Луганськ, 2005); Міжнародній науково-практичній конференції, присвяченій 75-річчю Донецького державного медичного університету ім. М. Горького “Внутриклеточные инфекции и состояние здоровья детей в ХХI веке” (м. Донецьк, 2005); науково-практичній конференції “Досягнення та перспективи використання вітчизняного препарату Глутаргін в клініці внутрішніх хвороб” (м. Харків, 2005); Міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми сучасних наук: теорія та практика – 2006” (м. Дніпропетровськ, 2006); ІІІ Міжнародній медико-фармацевтичній конференції студентів та молодих вчених (м. Чернівці, 2006); Ювілейній науково-практичній конференції “Актуальні питання перинатології та гінекології” присвяченій 25-річчю кафедри перинатології та гінекології ХМАПО (м. Харків, 2006); XІ Конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (м. Полтава, 2006); XІІ з’їзді акушерів-гінекологів України з міжнародною участю “Репродуктивне здоров’я у XXІ столітті” (м. Донецьк, 2006), а також на засіданнях кафедри акушерства, гінекології та дерматовенерології медичного факультету Луганського державного медичного університету, обласних науково-практичних конференціях акушерів-гінекологів.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 24 наукових роботи, з них 14 (13 статей та 1 тези) – в часописах та збірниках, затверджених ВАК України, 1 інформаційний лист про нововведення в системі охорони здоров’я, 1 деклараційний патент України на корисну модель та 10 тез доповідей на науково-практичних конференціях.

Обсяг та структура дисертації. Робота викладена українською мовою на 243 сторінках тексту і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Текстова частина викладена на 202 сторінках. Літературний покажчик містить 285 найменувань (з них 68 – іноземних авторів), які займають 29 сторінок. Робота ілюстрована 71 таблицями та 15 рисунками, які займають 12 повних сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали дослідження. Для досягнення поставленої мети і вирішення задач була розроблена програма досліджень, що включала 5 етапів. Дослідження проведені на базі жіночих консультацій м. Луганська, пологових відділень Луганської обласної клінічної лікарні та міської багатопрофільної клінічної лікарні № 3 м. Луганська.

Для виконання І етапу був проведений ретроспективний аналіз 2750 історій пологів, на підставі якого проведено аналіз анамнестичних та клінічних показників перебігу вагітності та пологів у жінок з ПЕ та дисбіозом піхви (група А – 102 (79,1 %) жінки), з ПЕ та відсутністю ознак дисбіозу (група В – 27 жінок (20,9 %)) та у 50 жінок з фізіологічним перебігом вагітності та пологів (група С). На основі чого визначені фактори ризику розвитку дисбіозу на тлі ПЕ за допомогою статистичних обчислювань непараметричних показників зв’язку.

На ІІ етапі дослідження для оцінки значимих клініко-лабораторних показників проведено порівняльний проспективний аналіз у вагітних різних клінічних груп у термінах гестації 34-40 тижнів: 30 пацієнток з наявністю ознак ПЕ та дисбіозу (ПЕ+Д); 25 пацієнток з наявністю ознак ПЕ та відсутністю ознак дисбіозу (ПЕ) та 25 вагітних з дисбіозом піхви різного ступеня тяжкості без ознак ПЕ (Д). Групу контролю склали 30 жінок з фізіологічним перебігом вагітності та пологів. Всі вагітні отримували загальноприйняту терапію згідно з наказами МОЗ України № 503 від 28.12.2002 р. та № 620 від 29.12.2004 р. На цьому етапі дослідження виділені основні прогностичні лабораторні фактори ризику розвитку дисбіозу на тлі ПЕ.

На ІІІ етапі на підставі отриманих на попередніх етапах прогностичних критеріїв розроблена математична модель прогнозування розвитку дисбіозу на тлі ПЕ та оцінена її ефективність.

На ІV етапі на основі розрахунку індикативного індексу при обстеженні вагітних у термінах гестації 18-20 тижнів виділили групи жінок високого (138 жінок) і низького ризику (30 жінок) з розвитку дисбіозу на тлі ПЕ. Впроваджено комплекс лікувально-профілактичної терапії із застосуванням симбітеру-2 та глутаргіну 71 вагітній групи високого ризику з розвитку дисбіозу на тлі ПЕ (основна група) у термінах гестації 20-22, 28-30 та 34-36 тижнів. Групу порівняння складали решта 67 вагітних групи високого ризику, яким не проводили запропонований комплекс терапії.

На V етапі проводили оцінку ефективності застосованих лікувально-профілактичних заходів за даними клінічного обстеження, лабораторних та інструментальних методів дослідження.

Методи дослідження. Клінічне обстеження вагітних проводилось комплексно, згідно основним параметрам розробленої нами анкети (всього понад 1150) та відповідно до чинних нормативів, визначених наказами МОЗ України. Ультразвукове обстеження вагітних здійснювали на ультразвуковому апараті “Siеmens”.

Для оцінки системи адаптації організму вагітних нами визначались рівні К та цАМФ. Концентрацію цАМФ у сироватці крові визначали радіоімунним методом з використанням стандартної тест-системи фірми “Immunotech” (Чехія) за допомогою установки для радіологічних досліджень “ГАММА-12”. Концентрацію К визначали методом імуноферментного аналізу з використанням набору ТОВ Xema-Medica Co.Ltd.

Для визначення гормонального стану ФПК проведено визначення вмісту прогестерону (П), плацентарного лактогену (ПЛ), естріолу (Е3) у сироватці крові імуноферментним аналізом з використанням тест системи DRG Diagnostics Ltd Perform.

Стан імунної системи вивчали шляхом дослідження клітинної та гуморальної ланок системного імунітету згідно методичним рекомендаціям “Уніфіковані методи імунологічного обстеження хворих на амбулаторному і стаціонарному етапах лікування”, затвердженим МОЗ України (Київ, 1988). Показники клітинного імунітету у периферичній крові вивчали за допомогою методу непрямої імунної флуоресценції. Використовували комерційні моноклональні антитіла фірми НВЦ “МедБиоСпектр” (РФ – Москва), які виявляють антигени: CD3+ (загальна субпопуляція Т-лімфоцитів), CD4+ (Т-хелпери/індуктори), CD8+ (Т-супресори/кілери), CD22+ (В-лімфоцити). Вміст Ig А, М та G в сироватці крові досліджували методом радіальної імунодифузії в агарозному гелі з моноспецифічними антисироватками (Mancini, 1965). Концентрацію циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) вивчали методом преципітації в розчині поліетилен-гліколю з молекулярною масою 6000 дальтон; рівень лізоциму та секреторного Ig А цервікального слизу за загальноприйнятими методиками.

Показники фагоцитарної активності моноцитів (ФАМ) вивчали чашковим методом за методикою Фролова В.М. і співавт. (1989), а саме: фагоцитарне число (ФЧ) – кількість поглинутих стафілококів на 1 моноцит; фагоцитарний індекс (ФІ) – відсоток фагоцитуючих моноцитів; індекс атракції (ІА) – кількість стафілококів, фіксованих на 100 моноцитах та індекс перетравлення (ІП) – відсоток перетравлених стафілококів від загальної їх кількості, поглинутої 100 моноцитами.

Бактеріологічне дослідження піхви та кишечнику проводили згідно з наказом № 59 МОЗ України від 12.02.2003 р. За результатами посівів на живильні середовища подальшу роботу проводили на автоматизованому робочому місці мікробіолога і хіміотерапевта “Мікроб-автомат” з використанням фотометрів Multisсan-Ascent (Termo-Labsystems, Фінляндія).

Для прогнозування можливості розвитку дисбіозу на тлі ПЕ була побудована математична модель з використанням адитивної форми представлення багатомірних показників, яка дає можливість звести багатомірні характеристики до одномірних (індикативний індекс). Отримані результати дослідження оброблені методами описової і варіаційної статистики з використанням комп'ютерних програм Statistica for Windows та Microsoft Excel.

Результати дослідження та їх обговорення. За даними ретроспективного аналізу, ПЕ різного ступеня тяжкості мала місце у 163 (5,93%) випадках (тяжка ПЕ – 15 (9,2 %), ПЕ середньої тяжкості – 58 (35,6 %), легка ПЕ – 90 (55,2 %)). ПЕ поєднувалася з дисбіотичними розладами в 102 (79,1 %) випадках.

В результаті проведених статистичних обчислювань непараметричних показників зв’язку основних анамнестичних показників були виділені найбільш вагомі прогностичні фактори ризику розвитку дисбіозу на тлі ПЕ, що були за значенням тетрахоричного показника (Т) розділені на основні (Т>0,25) та поєднанні (0,25>Т>0,18), які представлені на рис.

- критичний рівень тетрахоричного показника

n основні фактори ризику

n поєднані фактори ризику

Рис. Прогностичні анамнестичні показники розвитку дисбіозу на тлі прееклампсії

За результатами проспективного аналізу на ІІ етапі дослідження було встанов-лено, що у більшості вагітних з ПЕ мали місце від 1 до 5 екстрагенітальних захворювань. У вагітних групи ПЕ+Д в 76,7 % випадків нами виявлено поєднання соматичної патології, що значно впливає на ускладнення перебігу вагітності, виступаючи фоновим, а іноді й провідним фактором у розвитку таких ускладнень, як ПЕ та дисбіоз. Звертає на себе увагу високий інфекційний фактор у вагітних з дисбіозом на тлі ПЕ, який був вірогідно більшим у порівнянні з такими у вагітних групи Д та ПЕ. Частим ускладненням соматичного анамнезу у вагітних групи ПЕ+Д були серцево-судинні та ендокринні захворювання. При вивченні гінекологічного анамнезу була встановлена висока частота захворювань геніталій у вагітних групи ПЕ+Д та Д. Проте в групі жінок з наявністю ознак дисбіозу на тлі ПЕ частіше в анамнезі були хронічні сальпінгоофорити та кольпіти, тоді як у групі Д – запальні процеси піхви та шийки матки. Також вірогідно частішим було порушення менструальної функції у вагітних групи ПЕ+Д у порівнянні з іншими клінічними групами (р<0,05). У вагітних з наявністю дисбіозу досить часто використовувалися гормональні препарати з метою лікування або контрацепції (відповідно у 2,8 та 2,5 рази частіше у пацієнток групи ПЕ+Д та Д, ніж у здорових вагітних).

Найчастішим ускладненням у вагітних з дисбіозом на тлі ПЕ були ранній гестоз (43,3 %), ФПН (60 %), загроза переривання вагітності (73,3 %) та гестаційна анемія (46,6 %). Дані динамічного спостереження за перебігом вагітності щодо розвитку ПЕ показали, що у вагітних групи ПЕ+Д мали місце ранній початок ПЕ (з 20-28 тижнів) – у 16,7 % випадків та у 13,3 % випадків діагностовано тяжку ПЕ на період обстеження, чого не спостерігалось у жінок групи ПЕ. В терміні гестації 29-33 тижні у вагітних групи ПЕ+Д прееклампсію діагностували у 1,9 разів частіше, ніж у групі ПЕ.

При вивченні мікробіологічного статусу у вагітних з ПЕ виявлено наступні дисбіотичні стани піхви: проміжний тип – 16,7 %, неспецифічний вагініт – 73,3 %, бактеріальний вагіноз – 10 %, частота яких вірогідно не відрізнялися від аналогічних показників групи Д (р>0,05). В результаті проведених бактеріологічних досліджень мікрофлори кишечнику було встановлено, що майже у кожної другої вагітної групи Д (53,3 %) були виявлені порушення мікробіоценозу кишечнику, які характеризувалися зниженням рівня основних представників індигенної флори та збільшенням концентрації умовно-патогенної флори. У вагітних групи ПЕ+Д дисбіотичні стани кишечнику були виявлені у 1,6 рази частіше (83,3 %), ніж у жінок групи Д. Ступінь зміни мікробіоценозу піхви та кишечнику корелював із ступенем тяжкості ПЕ: у вагітних з легкою ПЕ коефіцієнт кореляції з дисбіозом піхви складав r=0,702, дисбіозом кишечнику – r=0,692; при ПЕ середньої тяжкості – r=0,910 та r= 0,703 відповідно.

Зсув мікробного пейзажу піхви у вагітних з дисбіозом на тлі ПЕ супроводжувався підвищенням колонізації умовно-патогенної та транзиторної флори в концентраціях (lg 4-7 КУО/мл) на тлі зменшення представників резидентної флори (у 40 % пацієнток) до lg 2-3 КУО/мл або повної їх відсутності (у 60 % пацієнток), збільшенням частоти асоціативних форм бактеріального засівання до 86,6 %.

Мікробний пейзаж вмісту кишечнику у цих пацієнток характеризувався зниженням колонізації резидентною флорою (lg 5-6 КУО/г), збільшенням або зменшенням кількості E.coli на 1-3 порядки (lg 5-9 КУО/г) та появою транзиторної умовно-патогенної флори, колонізація якої не перевищувала lg 4-6 КУО/г.

Таким чином, у вагітних з ПЕ мають місце значні дисбіотичні порушення, які перебільшують фізіологічно допустимі значення колонізації здорових вагітних. Наявність лише дисбіозу у вагітних також характеризується значним дисбалансом мікробіоценозу кишечнику та піхви. Але найбільш несприятливим є поєднання ПЕ та дисбіозу, при якому мають місце виражені дисбіотичні порушення як піхви, так і кишечнику з явищами колонізації умовно-патогенною та транзиторною флорою у високих діагностичних концентраціях.

При аналізі результатів дослідження вмісту К та цАМФ і співставлення їх показників виявлено, що при наявності дисбіозу або ПЕ в більшості випадків має місце напруження системи адаптації, яке характеризується підвищенням цих показників або одного з них. Але якщо у пацієнток з ПЕ розвивається дисбіоз, то організм вагітних із стану напруження адаптації переходить до зриву цих механізмів, що характеризується зниженням як цАМФ (до 24,69±0,796 нмоль/л), так і К (на 28,4 %). Найменші рівні стресорного гормону та цАМФ були виявлені у вагітних з ПЕ середньої тяжкості і тяжкій ПЕ та наявністю ознак дисбіозу піхви і кишечнику (531,74±26,45 та 17,43 нмоль/л), що вказувало на виснаження адаптаційної функції організму на тлі поєднаної патології (ПЕ та дисбіозу). Найбільші показники стресорних месенджерів були характерні для вагітних з наявністю ознак дисбіозу піхви та кишечнику (група Д), що свідчило про активацію системи адаптації організму на тлі інфекції (809,62±14,74 та 46,7±3,41 нмоль/л відповідно К і цАМФ). Виявлено високу позитивну кореляційну залежність між показниками цАМФ та К у вагітних з ПЕ (r=0,782).

Вивчення гормонального стану ФПК у жінок досліджуваних груп, дозволило зробити висновок, що у вагітних з дисбіозом на тлі ПЕ відмічається максимальне зниження основних фето-плацентарних гормонів.

У вагітних з дисбіозом на тлі ПЕ виявлені зміни імунологічної відповіді, які характеризувалися зниженням вмісту Т-лімфоцитів (CD3+) на 36,4 % за рахунок Т-хелперів (CD4+) (на 21,6 %), що призводило до зсуву імунорегуляторного індексу (ІРІ) вліво; зниженням ефективності функціонування системи мононуклеарних лейкоцитів, а саме – показників ФІ, ІП та ІА більш, ніж на 20 %; підвищенням загального рівня ЦІК у 2 рази; наявністю локального імунодефіциту за рахунок зниження рівню лізоциму в 1,8 рази та sIgA більш, ніж на 20 %.

При проведенні проспективного аналізу були виділені основні прогностичні фактори ризику розвитку дисбіозу на тлі ПЕ: зниження рівня К більш, ніж на 20%, зниження вмісту цАМФ на 10-20 %, зниження показників ФАМ – ІА на 20-30 % та ІП на 20-40%, підвищення загального вмісту ЦІК у 2 рази, зниження вмісту sIgA в цервікальному слизі більш, ніж на 19 %.

Враховуючи рівень тетрахоричного показника кожного із факторів ризику, нами побудована модель прогнозування на основі підрахунку індикативного індексу (ІІ).

,

де ІІ – індикативний індекс;

– значення тетрахоричного показника основних маркерів;

– значення тетрахоричного показника поєднаних маркерів;

– значення тетрахоричного показника лабораторних досліджень;

n – кількість основних маркерів;

m – кількість поєднаних маркерів;

l – кількість лабораторних маркерів.

Побудована за результатами дослідження прогностична модель у формі індикативного індексу з високими значеннями чутливості (83%), специфічності (92%) дає можливість оцінити ступінь ризику розвитку дисбіозу у жінок з ПЕ.

На підставі розрахунку індикативного індексу (критичний рівень якого – ІІкр=1) при обстеженні вагітних у терміні гестації 18-20 тижнів виділили групу жінок із факторами високого ризику щодо розвитку дисбіозу на тлі ПЕ (138 вагітних) та 30 вагітних з фактори низького ризику.

При бактеріоскопічному та бактеріологічному дослідженні вмісту піхви у вагітних групи ризику у термінах гестації 20-22 тижнів було діагностовано стан нормоценозу у 49 (35,5 %), проміжний тип дисбіозу у – 40 (28,9 %), бактеріальний вагіноз – у 5 (3,6 %) та неспецифічний вагініт – у 44 (31,9 %) випадках. При вивченні мікрофлори кишечнику у 18,1 % вагітних діагностовано дисбіоз кишечнику І ступеня, у 3,6 % – ІІ ступеня. Дисбіоз кишечнику ІІІ та ІV ступеня тяжкості не було зареєстровано у жодному. Тоді як у групі здорових вагітних – у 28 (93,3 %) випадках мав місце нормоценоз та у 2 (6,7%) – проміжний тип дисбіозу піхви та 30 (100 %) – еубіотичний стан кишечника.

Проведені дослідження стану системи адаптації у вагітних групи ризику у термінах гестації 20-22 тижнів дозволили виявити деякі особливості. У 29 (21,0%) вагітних групи ризику виявлено статистично достовірне (р<0,05) зниження концентрації К (447,75±21,36 нмоль/л) в порівнянні з аналогічним показником у жінок контрольної групи (537,24±27,42 нмоль/л ). У 10 (7,2 %) пацієнток групи ризику рівень К перевищував показник групи контролю у 1,4 рази і в середньому дорівнював – 764,65±34,67 нмоль/л, у 3 (2,2 %) – у 1,8 рази і коливався у межах 913,58±47,82 нмоль/л. Але в середньому рівень К серед вагітних групи ризику складав 518,16±26,37 нмоль/л і достовірно не відрізнявся (р>0,05) від контроля.

Показники концентрації цАМФ при первинному обстежені у 16 (34,8 %) вагітних групи ризику перевищували нормативні у 2,6 рази і складали – 28,12±1,23 нмоль/л, серед них у 6 (13,0 %) підвищений вміст цАМФ спостерігався на фоні коливань вмісту К у межах фізіологічної норми для даного терміну вагітності (534,18±27,82 нмоль/л). У 10 (21,7 %) вагітних спостерігалося одночасне підвищення вмісту у сироватці крові як цАМФ, так і рівня кортизолу у 1,4 рази, що свідчило про максимальне напруження адаптаційної системи. Рівень цАМФ у 8 (17,4 %) жінок не відрізнявся від коливань в групі контролю і був у межах 11,2±0,83 нмоль/л. Але серед них у 3 (6,5 %) вагітних мало місце значне підвищення вмісту кортизолу у 1,7-1,8 рази (913,58±47,82 нмоль/л), що вказувало на розбалансування між тканинними та клітинними елементами системи адаптації. У 12 (26,1 %) вагітних встановлено зниження вмісту цАМФ у 1,2-1,3 рази, серед них у 5 (10,9 %) – на фоні зниження вмісту К, що вказувало на виснаження адаптаційної функції організму.

Вивчення стану ФАМ у вагітних з групи ризику щодо розвитку дисбіозу на тлі ПЕ при первинному обстеженні показало, що в середньому по групі відмічається зниження цих показників до 10,5 %. Але при індивідуальному аналізі у 17,9% пацієнток мало місце вірогідне зниження індексів ФАМ (р<0,05): значення ФІ зменшувалося в 1,24 рази, ІА – в 1,6 рази, ІП – у 1,9 рази, ФЧ – 1,3 рази.

При дослідженні клітинної ланки системного імунітету у терміні гестації 20-22 тижні у жінок групи ризику мало місце достовірне зниження відносного вмісту CD3+ у порівнянні з контролем (52,3±0,7 % і 58,34±0,7 % відповідно) в основному за рахунок зменшення CD4+ (35,2±0,4 % проти 39,48±0,5 %), що призводило до помірного зсуву ІРІ вліво (CD4/CD8=1,8). Показники гуморальної ланки системного імунітету у вагітних обох груп вірогідно не відрізнялися (р>0,05). Вивчення рівня ЦІК у вагітних групи ризику виявило його підвищення у 1,2 рази, за рахунок збільшення вмісту велико- та середньомолекулярних комплексів, що може бути обумовлено змінами у фагоцитарній ланці неспецифічного клітинного імунітету.

У вагітних групи ризику з розвитку дисбіозу на тлі ПЕ вже у ІІ триместрі спостерігалися порушення місцевих імунологічних механізмів, які характеризувалися підвищенням у 1,3 рази рівня sIgA (1,89±0,27 та 1,48±0,24 г/л відповідно в групах високого ризику і контрольній). Окрім того, у 36 (26,1 %) вагітних групи ризику ми спостерігали зниження sIgA в середньому до 0,87±0,0,21 г/л. Найбільші зміни місцевого імунітету стосувалися рівню лізоциму, а саме: у всіх вагітних групи ризику цей показник знижувався у порівнянні з контрольною групою у 1,3 – 1,8 рази.

При проведенні аналізу гормональної функції ФПК у вагітних групи ризику з розвитку дисбіозу на тлі ПЕ достовірно частіше нами виявлені патологічні типи гормональної адаптації ФПК, а саме: варіант напруження – у 21 (15,2 %) вагітних, реакція нестійкості гормональної функції – у 14 (10,1 %), ознаки виснаження гормональної функції ФПК – у 1 (0,7 %) вагітної.

Таким чином, клініко-лабораторне обстеження вагітних групи ризику з розвитку дисбіозу на тлі ПЕ показало, що дисбіотичні стани піхви та кишечнику виявлені ще на доклінічній стадії розвитку ПЕ. Зсув мікробного пейзажу у вагітних супроводжувався також змінами імунологічної реактивності організму, порушеннями в системі адаптації організму та ФПК. Це потребує своєчасного проведення лікувально-профілактичної терапії, що буде запобігати замкненню патологічного кола змін в організмі вагітної жінки.

Відповідно до мети та задач даного дослідження нами розроблено комплекс лікувально-профілактичної терапії, яка застосована у 71 вагітної групи ризику (основна група) у термінах вагітності 20-22, 28-30 та 34-36 тижнів і включала вітчизняний мультипробіотик симбітер-2, що призначали усередину по 1-2 дози на добу під час або після їжі протягом 10 днів, а також інтравагінально на тампоні на 6-8 годин протягом 10 діб. З метою корекції виявлених порушень у стані системного імунітету та системи адаптації організму ми включили препарат глутаргін, який має виражені імуномоделюючі, антиоксидантні властивості та є донатором оксиду азоту. Глутаргін призначали по 0,5 г тричі на добу усередину між прийомами їжі протягом 14 діб у відповідні терміни вагітності. Пацієнткам, у яких в ході дослідження були виявлені дисбіотичні порушення піхви, проводилась комплексна двохетапна схема лікування: на I етапі - етіотропна протимікробна терапія локально, суворо індивідуально з урахуванням результатів дослідження протягом 10 днів; на II етапі лікування –пробіотикотерапія. Лікування ПЕ проводилось за загальноприйнятими методиками згідно з наказом № 676 МОЗ України від 31.12.2004 р.

Для оцінки обґрунтованості й ефективності розробленого нами комплексу лікувально-профілактичної терапії було повторно вивчено стан основних клініко-лабораторних показників у вагітних різних клінічних груп напередодні пологів, проаналізовано перебіг вагітності, пологів та стан здоров’я новонароджених у цих жінок.

Оцінка мікробного пейзажу напередодні пологів показала, що у вагітних, які не отримували запропоновану терапію, дисбіоз піхви зустрічався у 1,97 разів частіше, ніж в основній групі, і що характерно, у 73 % випадків за рахунок неспецифічного вагініту та бактеріального вагінозу, тоді як у жінок основної групи у 67,8 % – за рахунок проміжного типу дисбіозу. Стан нормоценозу піхви зустрічався у вагітних групи порівняння у 5,97 %, тоді як в основній групі – у 52,1 % випадків. До складу мікробного пейзажу піхви вагітних основної групи входили майже в 100 % випадків лактобацили та біфідобактерії зі збільшенням їх концентрації (lg 6,3±0,787 та lg 4,59±0,68 КУО/мл відповідно). Тоді як у жінок групи порівняння лактобацили висівали у 1,9 рази та біфідобактерії – у 2,3 рази рідше, ніж у жінок основної групи з вірогідно нижчими кількісними показниками (р<0,05) – lg 4,18±0,66 та lg 2,29±0,86 КУО/мл відповідно.

В основній групі у термінах гестації 36-38 тижнів спектр виділених мікроорганізмів зменшився з 22 до 19 видів. У групі порівняння, навпаки, збільшився з 22 до 28 видів за рахунок мікроорганізмів з вираженими патогенними властивостями (S. aureus, S. saprophyticus, S. viridans та E. faecalis) у концентраціях lg 4-5 КУО/мл. У вагітних групи порівняння частіше, ніж в основній групі висівалися кокова флора (Staphilococcus – у 1,56 рази, Streptococcus – у 3,2 рази); гриби роду Candida -у 2,1 рази; анаероби – у 2,59 рази; ентеробактерії – у 5,3 рази.

У пацієнток групи порівняння напередодні пологів дисбіоз кишечнику діагностовано у 42 (62,7 %) випадках: дисбіоз І ступеня - у 22 (32,8 %), ІІ ступеня – у 13 (19,4 %) та ІІІ ступеня – у 7 (10,45 %). У вагітних основної групи порушення мікробного пейзажу кишечнику було виявлено у 5 (7,04 %) випадках за рахунок лише дисбіозу І ступеня. Кількісні показники резидентної флори вмісту кишечнику у вагітних групи порівняння у термінах гестації 36-38 тижнів залишалися на низькому рівні (біфідобактерії – lg 6,9±0,17 та лактобацили – 5,72±0,66 КУО/г) проти відповідних в основній групі (біфідобактерії – lg 7,86±0,66 та лактобацили – 6,73±0,24 КУО/г), які вірогідно не відрізнялися від таких у контрольній групі. Разом з тим, у 11 (16,4 %) вагітних групи порівняння висівалися E. coli зі слабо вираженими ферментативними властивостями та у 9 (13,4 %) – гемолізуючі штами E. coli. Також у жінок цієї групи висівались в діагностично значущих концентраціях (КУО/г): клебсієла – lg 4,5±0,5, протей – lg 2,85±0,44, ентеробактерії – lg 6,3±1,1, клостридії – lg 4,8±0,4, чого не спостерігалося у вагітних основної групи.

Застосування запропонованої терапії сприяло подальшому покращенню більшості із вивчених імунологічних показників, чого не відмічено у групі порівняння. Це проявлялося підвищенням показників ФАМ у вагітних основної групи: зростання ФІ в середньому у 1,5 рази, ІП – з 19,5±1,1 до 26,1±1,5 % та ІА – з 16,37±0,9 до 19,4±0,3 %, ФЧ – з 3,6±0,1 до 4,2±0,1 у.о. (р<0,05). В результаті превентивного лікування відмічено достовірне підвищення в периферичній крові вмісту CD3+ на 14,5%, насамперед за рахунок CD4+, що проявлялося нормалізацією ІРІ. У той же час ІРІ у вагітних групи порівняння у термінах гестації 36-38 тижнів був менше показника контрольної групи у 1,4 рази (р<0,05). Напередодні пологів у жінок основної групи відмічалося суттєве зниження загального рівня ЦІК (з 2,78±0,06 до 1,92±0,04 г/л, р<0,05) з тенденцією до нормалізації їх молекулярного складу. В середньому вміст загальних ЦІК по групі становив 1,98±0,05 г/л, тоді як у групі порівняння - 2,98±0,08 г/л (р<0,05).

Запропонована терапія сприяла також покращенню показників місцевої ланки імунітету, а саме нормалізації рівня лізоциму (0,014±0,001 г/л) - у 65 (91,5%) та sIg A (1,36-1,58 г/л) - у 48 (67,6%) вагітних. Показово, що у 45 (67,2%) пацієнток групи порівняння спостерігалося зниження рівня лізоциму до 0,008±0,001 г/л, у 51 (71,6%) – зменшення sIg A до 0,79±0,32 г/л та ще у 11 (16,4%) рівень sIg A залишався на високому рівні (1,94±0,033 г/л).

Впроваджена лікувально-профілактична терапія дозволила покращити стан системи адаптації організму. Так, рівень К у вагітних основної групи в середньому підвищувався на 58,99 нмоль/л, в той час як у вагітних групи порівняння, навпаки, намітилась тенденція до подальшого зниження гормону (579,8±26,3 нмоль/л). У більшості обстежених вагітних після запропонованої терапії рівень цАМФ вірогідно не відрізнявся від аналогічного показника в контрольній групі і складав в середньому 31,396±2,14 нмоль/л, тоді як серед вагітних групи порівняння він був знижений майже у 1,5 рази.

Застосування глутаргіну у поєднанні з симбітером-2 сприяло покращенню гормонального стану ФПК, що супроводжувалося підвищенням рівня гормонів ФПК, показники яких вірогідно не відрізнялися від таких у групі контролю (р>0,05). Поряд з тим у жінок групи порівняння спостерігалося вірогідне зниження вмісту гормонів ФПК: П – на 25,1 %, Е3 – на 19,73 % та ПЛ – на 21,1 % по відношенню до відповідних показників у здорових вагітних.

Динамічне спостереження за перебігом вагітності пацієнток обох клінічних груп показало: частота розвитку ПЕ у вагітних групи порівняння була у 2,9 разів більшою, ніж в основній групі (61,2 % та 21,1 % випадків відповідно). Зі збільшенням терміну вагітності зростала тяжкість ПЕ: у жінок групи порівняння у 2,7 рази частіше зустрічалася ПЕ середньої тяжкості та у 2 випадках діагностовано тяжку ПЕ, тоді як у вагітних основної групи в жодному випадку не діагностовано тяжку ПЕ та лише у 2 (2,8 %) випадках виявлено ПЕ середньої тяжкості.

Лікувально-профілактична терапія сприяла тому, що всі пологи в основній групі були терміновими, тоді як у 3 (4,48 %) жінок групи порівняння мали місце передчасні пологи. У вагітних групи порівняння кількість ускладнених пологів була у 1,98 рази більшою, ніж в основній групі; частота оперативного розродження – у 2,1 рази вища. Частота післяпологових гнійно-септичних ускладнень у групі порівняння склала 11 (16,4 %) випадків, що в 2,9 разів частіше, ніж в основній групі. Найбільш частими з них були: субінволюція матки – 5 (45,5 %), нагноєння травм м’яких тканин – 2 (18,2 %), лохіометра – 2 (18,2 %), розходження швів на промежині – 1 (9,1 %) та в одному випадку післяпологовий ендометрит (9,1 %) відносно загальної кількості ускладнень. В основній групі ускладнення в післяпологовому періоді спостерігалися лише у 4 (5,6 %) породіль, насамперед за рахунок порушення інволютивних здібностей матки.

Частота втрутрішньоутробного інфікування в основній групі склала 3 випадки (4,3 %), у групі порівняння відповідно – 10 (14,9 %) випадків (р<0,05).

Таким чином, раціональне ведення вагітних, які входять до групи ризику з розвитку дисбіозу на тлі ПЕ, з використанням запропонованої моделі прогнозування даного ускладнення вагітності та проведення профілактичних заходів з використанням симбітеру-2 та глутаргіну сприяло нормалізації показників системи адаптації організму, імунного та гормонального гомеостазу, бактеріального пейзажу піхви та кишечнику, що клінічно супроводжувалося зниженням відсотка ускладненого перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду і покращенням стану новонародженого.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене нове рішення актуальної задачі сучасного акушерства щодо прогнозування та профілактики дисбіозу у вагітних з прееклампсією. На підставі комплексного вивчення клінічного, бактеріологічного, імунного та гормонального статусів у пацієнток з дисбіозом на тлі прееклампсії розроблена та науково обґрунтована схема лікувально-профілактичних заходів у пацієнток з даною патологією, що дозволило знизити частоту акушерських та перинатальних ускладнень у вагітних групи ризику.

1. Встановлено, що прееклампсія поєднувалася з дисбіотичними розладами у 79,1 % вагітних. При цьому найбільш частими ускладненнями під час вагітності були: ранній гестоз – 74,5 %, загроза переривання вагітності – 33,3 %, фетоплацентарна недостатність – 47,1 %, гіпоксичні стани плода – 33,3 %, ЗВУР – 4,9 %, анемія вагітних