МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика

БОНДАР ТЕТЯНА СВЯТОСЛАВІВНА

УДК: 616.831?001.34:616.89-08-039.76

НЕЙРОПСИХОЛОГІЧНІ РОЗЛАДИ В ДИНАМІЦІ СТРУСУ ГОЛОВНОГО МОЗКУ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ

14.01.15 – нервові хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ–2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України та Інституті Нейрохірургії імені акад. А.П.Ромоданова АМНУкраїни

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, кафедра медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

член-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор Мачерет Євгенія Леонідівна, кафедра неврології та рефлексотерапії НМАПО імені П.Л.Шупика; завідувач кафедри.

доктор медичних наук, професор Шевага Володимир Миколайович, кафедра неврології та нейрохірургії Львівського Національного Медичного Університету імені Данила Галицького, завідувач кафедри.

Провідна установа:

Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, м.Харків.

Захист відбудеться 27 вересня 2007 р.об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 26 липня 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Т.М.Каліщук?Слободін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми Частота черепно–мозкової травми (ЧМТ) в різних регіонах України становить від 2,3 до 6 % ( в середньому 4 ± 0,2 % ), в цілому по Україні зустрічається біля 200 тисяч випадків на рік [Агаева К.Ф.,2001; Педаченко Е. Г., Морозов А. Н.,1993].

У сучасній класифікації ЧМТ [Лихтерман Л.Б., Непомнящий В.П., 1998; ПедаченкоГ. А., 1993, Зозуля І.С.,1997] струс головного мозку (СГМ) відносять за клінічною формою до легкого дифузного ураження головного мозку. СГМ по чисельності займає перше місце в структурі ЧМТ, що становить 80% усіх випадків ЧМТ. За даними більшості досліджень тільки у 30% постраждалих від СГМ в подальшому настає повна клінічна та соціальна реабілітація. У більшості же (70%) хворих виявляється церебральна патологія, яка у 58% супроводжується соціально-трудовими обмеженнями [Волошин П.В, Шогам И.И., 1996; Деменко В.Д.,1998; Лихтерман Л.Б., ПотаповА.А., 2000].

При СГМ виникають порушення механізмів саморегуляції нервової системи і функціональної активності нейронів, які можуть поступово зникнути і наступає “повне одужання”. Однак, ці зміни можуть не зникнути, а тільки тимчасово компенсуватися, що помилково сприймається як одужання. Така здатність до компенсації поступово виснажується і у хворого з часом, у віддаленому періоді, з’являються патологічні симптоми, які раніше у нього не зустрічались. Травматична хвороба головного мозку набуває форми ремітуючого або прогредієнтного перебігу. При цьому страждає не тільки мозок, а й весь організм, що призводить до порушень гомеостазу [Кравцов Ю.И., Селивестрова Г.А., 1999; Коновалов А.Н.. и соав., 2001, Карпов С.М. та співав., 2004]. Біля 35% хворих, які лікувалися з приводу СГМ, після закінчення лікування почували себе здоровими, але у віддаленому періоді вони знову починали скаржитись на фізичний дискомфорт (головний біль, запаморочення та ін.), психоемоційні розлади, що якісно міняли життя цих пацієнтів [Pelczar M., Polytinska B., 1997; Kraus I.F., 1996].

За даними літератури [Теленгатор А.Я., 1996; Протас Р.Н., 1993; Bazarian J.J., Wind T., 1999; Менделевич В.Д., 2002; Berg A., 2003, J. Staessen, 2004] віддалений період СГМ характеризується неврозоподібним (76,6%) синдромом, простежується зниженням розумової діяльності (93%), уваги (70%), пам’яті (36,1 %). Основними нервово-психічними порушеннями після перенесеного СГМ є: невротичні, психопатоподібні стани (астенічні, астено-депресивні, астено-іпохондричні, астено–абулічні, астено–апатичні, тривожно–фобічні, депресивні, депресивно–іпохондричні, псевдодементні) [Айбасова Г.Х., Айбасов Е.Х.,2003; Бурлачук Л.Ф., 2000; Пилягина Г.Я., 2003, В.Е. Медведєв, 2005].

Виявленення нейропсихологічничних розладів у динаміці клінічного переебігу струсу головного мозку має безумовну цінність. Однак, лише в небагатьох роботах: [Волошин П.В., Шогам И.И.,1990; Доброхотова Т.А., Зайцев О.С.,1990; Морозов О.М., Комарницька Н.М., 2000 і співав., Z.Pelin at al,2004] висвітлюється питання діагностики та корекції нейропсихологічних розладів у хворих після перенесеного СГМ а саме, в процесі іх реабілітації у різні сроки післяЛЗЧМТ.

Без сумнівів, сучасне та адекватне фармакологічне лікування наслідків після ЛЗЧМТ-СГМ відіграє суттєву роль у лікувальному процесі. Разом з тим, у комплексі реабілітаційних заходів в динаміці раннього періоду після СГМ важливо більше уваги приділяти нейропсихологічним порушенням. В другому разі вони можуть перейти у віддаленому періоді після СГМ в стійкі психопатологічні стани, що в свою чергу може призвести до неблагоприємного трудового прогнозу, а іноді до інвалідизації хворих [Михайлов Б.В., 2002; Карвасарский Д.Д., 1999; Горбань Є.М., 2003, Смулевич А.Б.,2004, E.Eytan at al.,2004].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з темами науково-дослідної роботи Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика „Нейропсихологічні порушення в динаміці струсу головного мозку та їх корекція” (Державна реєстрація № 0102V000085) та Інституту нейрохірургії імені акад. А. П. Ромоданова АМН України „Дослідити особливості розвитку, діагностики та лікувальної тактики при відстрочених проявах травматичних уражень головного мозку” (Державна реєстрація № 0105V00911).

Мета дослідження: покращення діагностики нейропсихологічних розладів у хворих в різні періоди після перенесеного струсу головного мозку та їх корекція в комплексі соціально-медичної реабілітації.

Задачі дослідження:

1.Дослідити особливості клінічного перебігу струсу головного мозку в динаміці (гострий, проміжний та віддалений періоди).

2.Дослідити нейропсихоемоційні порушення в динаміці у хворих зі струсом головного мозку.

3.Розробити комплекс лікувальних та реабілітаційних міроприємств при струсі головного мозку в різні терміни його перебігу.

4.Дослідити вплив розроблених лікувально-реабілітаційних заходів на психоемоційний стан хворих із струсом головного мозку в різні періоди його перебігу.

5.Довести важливість проведення нейропсихологічного обстеження хврих із струсом головного мозку в процесі реабілітації.

6.Довести вплив розроблених схем психофармакологічної реабілітації хворих із СГМ на їх соціально-трудовий прогноз.

Об’єкт дослідженяя: хворі зі струсом головного мозку.

Предмет дослідження: центральна нервова система, вегетативна нервова система, психо-емоційний стан.

Методи дослідження: клініко-анамнестичний, нейровізуалізуючі методи: електроенцефалографія (ЕЕГ), рентгенографія, комп’ютерна томографія (КТ); нейропсихологічні методи (комп’ютеризовані тестові методики), статистична обробка матеріалу.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше проведено комплексне нейропсихологічне обстеження хворих після перенесеного струсу головного мозку в різні його сроки (гострий, проміжний та віддалений) за допомогою комплексу комп’ютерізованих тестових методик.

Виявлено, що при СГМ вже в ранньому періоді простежуються нейропсихологічні розлади (депресивна, депресивно-іпохондрична, іпохондрична симптоматика, зниження рівня адаптації організму до стресової ситуації, підвищена тривожність), які в проміжному та віддаленому періодах після ЧМТ можуть переходити в більш стійкі психопатологічні зміни, які неблагоприемно впливають на подальший соціально-трудовий прогноз.

На основі одержаних результатів обстеження вперше розроблена схема реабілітаційного лікування хворих із нейропсихологічними розладами після перенесенного СГМ, до якої нами, наряду із традиційними методами реабілітації (судинна терапія, ноотропи, метаболіти, вітаміни, антиоксиданти, масаж, дарсанвалізація. ультразвук) включені психофармакологічні препарати (антидепресанти, нейролептики, транквілвзатори) та специфічні фізметоди (електрофорези із натрія оксибутиратом, сибазоном, бромом), електросон. Проведено реабілітаційне лікування хворих із СГМ в різні періоди (гоcтрому, проміжному та віддаленому).

Досліджено вплив проводимого психофармакологічного лікування хворих із нейропсихологічними розладами після СГМ на соціально-трудовий прогноз.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи дозволили поглибити і розширити сучасні погляди на патогенетичні механізми струсу головного мозку в гострому, проміжному та віддаленому періодах, вивчити клінічні й психопатологічні дані, які є критеріями діагностики струсу головного мозку в динаміці. Дані, одержані в результаті проведеного дослідження, дали можливість обґрунтувати застосування комплексу лікувальних та реабілітаційних заходів, що сприяють подальшій соціально-трудовій реабілітації. Результати проведених досліджень впроваджені в діяльність клінік нейротравми та відділення реабілітації Інституту нейрохірургії імені акад. А. П. Ромоданова, Центру психічного здоров’я м. Києва, нейрохірургічного відділення Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги та в педагогічний процес на кафедрі медицини невідкладних станів і нейрохірургії НМАПО імені П.Л.Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто провела аналіз наукової літератури з проблеми СГМ, його ранніх та віддалених наслідків. Самостійно здійснила інформаційний пошук, склала карту первинного обстеження постраждалих осіб, провела нейропсихологічне обстеження хворих та обробку отриманих даних, написання наукових робіт. Самостійно автором розроблена схема реабілітаційного лікування хворих, що перенесли СГМ і мають нейропсихологічні розлади. Інтерпритація отриманих результатів, формулювання наукових положень та висновки проводилися спільно з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації: на 5-му Інтернаціональному Симпозіумі з Нейротравми (Німеччина: Garmisch-Partenkirchen, 2000); V-му з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, травень 2001); ІХ Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Луганськ, 2002); VII з’ізді Всеукраїнського Лікарського Товариства (Тернопіль, травень 2003); III-му з’їзді нейрохірургів України (Алушта, 2003); Х Конгресі Світової Федерації Українськиї Лікарських Товариств,(Чернівці,2004); Ювілейному УІІ З’їзд ВУЛТ(Івано-Франківськ,2005).

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 10 наукових статей, в тому числі 4 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 тез доповідей на конгресах, з’їздах, конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, 4 розділів, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Повний обсяг дисертації становить 126 сторінок машинопису. Робота ілюстрована 20 рисунками та 24 таблицями. Список літератури містить 281 джерел, в тому числі 185 кирилицею і 96 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал та методи дослідження. В основу роботи покладено результати клініко–інструментального дослідження 120 хворих із струсом головного мозку, які лікувались в клініці нейротравми та у відділенні реабілітації Інституту нейрохірургії імені акад. А.П.Ромоданова АМН України у 1995–2003 рр. Діагноз струсу головного мозку ставився у відділенні нейротравми Інституту нейрохірургії імені акад. А.П.Ромоданова. Регістрували динаміку нейропсихологічних та клінічних даних в результаті проведених лікувально-діагностичних заходів. Обстеження проводилось в гострому (7—10 днів), проміжному (1?2 місяці), та віддаленому (через 1 рік) періодах після перенесеного СГМ.

Усі спостереження розподілені нами на групи в залежності від схем лікуваня хворих із СГМ: І група—хворі, які одержували лише симптоматичну традиційну терапію в ранньому періоді після СГМ (40 спостережень); ІІ група—пацієнти, яким на тлі традиційного лікування, уже в ранньому періоді провдився курс реабілітації, який потім призначався ще повторно (40 спостережень); ІІІ група—хворі, яким окрім традиційного та реабілітаційного лікування призначалась схема психофармакотерапії у ранньому, проміжному та віддаленому періодах після перенесеного СГМ (40 спостережень).

Вік хворих складав 18—45 років, середній-35±5, серед них чоловіків—68 (56,6%), жінок—52 особи (43,3%).

В стані алкогольного сп`яніння хворих серед обстежених не було, тому що відсутність алкоголю (згідно проби Рапопорта) є однією із важливих умов достовірності отриманих результатів під час нейропсихологічного тестування.

За механізмом ушкодження (нанесення ЧМТ) хворі розподілились наступним чином: 25 (21%) хворих травму отримали в ДТП, 35 (29%)—кататравма, 44 (37%)—побутова травма, 16 (13%) хворих—обставини травми вияснити не вдалось.

Середня тривалість перебування хворих у відділенні нейротравми Інституту нейрохірургії становила 10—14 днів. Хворі II та III груп проходили курс реабілітації протягом 14—21 днів у відділенні реабілітації Інституту нейрохірургії, а хворі III групи проходили курси реабілітації через 2 місяці та через 1 рік після СГМ. Також в Інституті нейрохірургії всім хворим у гострому періоді після СГМ проводилось медикаментозне лікування (в тому числі дегідратуючі, вазоактивні, седативні препарати, ноотропи, анальгетики). Хворим II групи до курсу реабілітаційного лікування додавали фізметоди: масаж, електростимуляцію, дарсанвалізацію, ультразвук, магнітотерапію, лікувальну фізкультуру. Хворі Ш групи окрім традиційного реабілітаційного лікування вже в ранньому періоді після СГМ одержували спеціальне психофармакологічне лікування (в залежності від виявлених психоемоційних порушень): електрофорези із оксибутиратом натрію, бромом, сибазоном, електросон,антидепресанти, транквілізатори, нейролептики.

Всім хворим була виконана краніографія (в одній або в двох проекціях), проведено КТ, ЕЕГ, обстеження нейроофтальмолога та отоневролога.

Для реєстрації біоелектричної активності головного мозку використовувався 16-канальний енцефалограф EEG16S “Medicor”. Комп’ютерна томографія виконувалась на томографі “СРТ—100”.

Для нейропсихологічного обстеження використовувався метод комп`ютерної нейропсихологічної діагностики, розроблений спільно з працівниками кафедри психології та психіатрії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця. Даний пакет психодіагностичних методик характеризується можливістю формування декількох паралельних баз данних за результатами всіх комп’ютерних тестів, що використовуються в роботі. Програма дозволяє проводити порівняльний аналіз та статобробку результатів, одержаних за різними методиками, здійснює виділення в окремий файл даних за усіма нейропсихологічними показниками, а такожт за віком і статтю. Дані різних, включених до психодіагностичного банку тестів співставлені між собою. Інтерпретація відповідає сучасному науковому рівню, а в сукупності узагальнені результати сприяють посиленню надійності одержаних результатів, приближуючи їх до 100%.

Для визначення рівня церебрастенії проводився тест для виявлення порушення пам’яті, уваги, мислення (Собчик Л.Н.,1997). Для виявлення прогнозу по стресовій ситуації на момент обстеження виконувався комп’ютерний варіант багатоколірного тесту Люшера (Собчик Л.Н.,1997). Для визначення рівня інтелекту використовували тест Равена (Собчик Л.Н.,1997).Тривожність досліджували за допомогою тесту Спілбергера. (Спілбергер, 1973). Діагностика депресії проводилась за допомогою тестів Бека та Гамільтона (Собчик Л.Н.,1991). Вивчення стану психоемоційної сфери проводилось за допомогою методики СБОО за Л.Н.Собчик (1997).

Статистичну обробку інформації проведено з урахуванням прийнятих нормативів ДОСТУ 11.004—74, “Положення про ведення медичної статистики за допомогою персонального комп’ютера IBM PC”. Використано програму MS Excel-2000 зі стандартним пакетом побудови прогнозу. Програмне забезпечення склав статистичний пакет STATISTICA 5,5, як один з рекомендованих для проведення статистичного аналізу медичних досліджень.Критичне значення рівня значимості приймалось рівним 5% (або 0,05). Достовірність відмінностей визначалась з використанням як параметричних методів (визначаючи критерій Стьюдента t), так і непараметричних, визначаючи критерій х2 (Пірсона) (Хі квадрат). Використання вищеперерахованих статистичних засобів розглядались нами як гарантія достовірності отриманих результатів в умовах роботи з цифровими показниками у відносно невеликих статистичних групах.

Дані, одержані за допомогою обстеження хворих всіх трьох груп співставлялись із даними по контрольній групі, в яку ми включили 20 осіб (9 жінок та 11 чоловіків), віком від 18 до 45 років, які мали вищу, або спеціальну середню освіту, не зловживали алкоголем та наркотичними препаратами.

Результати дослідження та їх обговорення.

Оцінка неврологічного статусу проводилась в динаміці, починаючи з моменту поступлення в стаціонар. Різні прояви загальномозкових реакцій зникали неодночасно: найбільш короткочасовою була блювота, а також нудота (максимально тривали 4—5 днів). Запаморочення, яке часто мало несистемний характер, тривало, як правило, протягом 3—4 днів. Більша тривалість у 15 (12,5%) хворих була зумовлена преморбідним фоном (наявність вегетосудинної дистоніі, гіпертонічної хвороби). У 98 (81,67%)хворих головний біль був дифузним, 22 (18,3%) пацієнта відмічали локальний біль голови, що частіше всього співпадало з місцем приложення травмуючої сили. Він носив постійний розпираючий або пульсуючий характер і у наступні дні часто залежав від коливань атмосферного тиску. У 112 (93,3%) хворих головний біль локалізувався у лобно-скроневих відділах голови. Щодо неврологічних симтомів у гострому періоді СГМ, то найчастішим і найбільш стійким симтомом був спонтанний горизонтальний ністагм, дрібно, рідкіше—середньорозмашистий (71 спостереження ? 59,16%), який утримувався протягом 2—8 днів. У кожного другого хворого ністагм з’являвся лише на 2—3 день після ЧМТ. Окорухові порушення проявлялись, в основному у вигляді порушення акту конвергенції (37 спостережень—30,83%). Відображалось це неможливістю читати текст, написаний дрібним шрифтом. Прояви цього симптому, як єдиного серед окорухових, стає зрозумілим, якщо прийняти до уваги, що акт конвергенції є філогенетичним, найбільш молодим ассоціативним рухом очних яблук [Виницький О.Р.,1997]. Навіть при незначному порушенні діяльності системи заднього продольного пучка,або його взаємозв’язків з корою великого мозку, в першу чергу з’являються зорові дисоціаціі. У 9 (7,5%) спостереженях відзначались швидкозникаючі порушення черепної інервації, такі як розлади чутливості на обличчі, зглаженість носогубних складок, девіація язика. Такою-ж нестійкою, регресуючою на 2?3 день була пірамідна недостатність у вигляді анізорефлексії (13 спостережень—10,83%) та легкої м’язової слабкості, яка виявлялася за допомогою проб Барре, Будди?Панченко, Мінганцині, Вендеровича та інших. Майже у кожного другого хворого (55 спостережень—45,83%) виявлені вегетативні порушення, що проявлялись одним, або комбінацією декількох ознак: зміни частоти пульсу та відхилень артеріального тиску, порушення серцевого ритму, підвищеної пітливості, субфібрилітету. Характерно, що поєднання трьох найбільш частих вегетативних симптомів (субфібрилітет, коливання артеріального тиску та гіпергідроз) зустрічались доволі рідко (4 спостереження—3,33%). У 20 пацієнтів (16,66%) була підвищена температура тіла (частіше вночі—до37,1—38оС), яка нормалізувалась протягом 3—7 днів. Більше, ніж в половини випадків, це поєднувалось з іншими ознаками порушення вегетативної регуляції. У кожного 4-го хворого (30 спостережень—25%) відмічалась підвищена пітливість, особливо виражена в дистальних відділах кінцівок. У 105 хворих ( 87,5%) був виявлеий рефлекс Маринеску-Радовичі.Вже на 3-5 день після СГМ цей рефлекс залишався практично єдиним симптомом СГМ. Він утримується 7—14 днів, що вказувало на слабкість кори і домінування підкіркових функцій. У 47 (39,16%) хворих в гострому періоді СГМ виявлялись легкі ендокринологічні порушення у вигляд гіпоталамічного синдрому, який проявлявся порушенням сну-бадьорості, вісцерально-вегетативними, емоційними розладами, епізодами поліурії, перехідної гіпер-гіпоосмії.

При обстеженні хворих всіх трьох груп в проміжному періоді після перенесеного СГМ найбільшу кількість пацієнтів турбувало порушення пам’яті—(81хворий?67,5%), (t=2,46;p,0,05) порушення концентрації уваги було у 76 пацієнтів (63.3%) (t=15,91; p,0,01), дратівливість?у70 хворих (58,33%)(t=2,4; p<0,05), безсоння?у 60осіб (50%) (t=4; p<0,01)

У віддаленому періоді після СГМ у 57 (47,5%) із 120 обстежених хворих залишились скарги на порушення пам’яті (t=5,21; p<0,01), 60 (50%) осіб турбувало зниження концентрації уваги (t=3,16; p<0,05), у 30 (25%) пацієнтів була підвищена дратівливість (t=3,38: p<0,05).

При неврологічному обстеженні хворих у проміжному періоді після СГМ кількість хворих із вегетативними розладами була найбільшою в 1-й групі обстеження—у 26 (65%) осіб із 40 хворих (t=6; p<0,01), тоді як у 2-й групі такі хворі становили 20 (50%) випадків(t=23,66; p<0,01), а в 3-й ? у 18 (45%) із 40 пацієнтів (t=9,22; p<0,01). Кількість хворих з гіпоталамічним синдромом також була найбільшою в 1-й групі обстеження : 24 (40 %), тоді як у 2 -й групі таких хворих було 15 (37,5%) , а в 3-й групі кількість пацієнтів із гіпоталамчним синдромом була незначною?6 (15%). Щодо координаторних розладів, то якщо в 1-й групі обстеження вони діагностовані у 29 (65%) осіб (t=2,03; p<0,05), то у 2-й групі вони зафіксовані у 30(75%) хворих (t=19,05; p<0,01), а в 3-й групі—у 15 (37,5%) пацієнтів (t=4,2; p<0,05). В цілому простежується чітке зниження патологічних неврологічних синдромів в період через 1 місяць після СГМ у всіх трьох групах.

У віддаленому періоді СГМ обстежені всі 120 хворих із трьох груп. В неврологічному статусі у пацієнтів 1-ї групи найбільш чисельними є вегетативні розлади, які виявлені у 30 (75%) пацієнтів (t=2,01; p<0,05), у хворих 2-ї групи порушення вегетативної нервової системи виявлено у 20 (50%) осіб (t=6; p<0,01) із 40, а в 3-ї групі обстеження-лише у 10 (25%) пацієнтів (t=2,65; p<0,05). Ендокринні розлади у вигляді гіпоталамічного синдрому виявлені у 1-й групі у 11 (30%) пацієнтів, у 2-й групі—лише у 3 (7,5%) із 40 обстежених цієї групі, а в 3-й групі обстежених був лише 1(2,5%) пацієнт. Щодо координаторних розладів, то у пацієнтів 1-ї групи вони діагностовані у 31 (77,5%) особи (t=4; p<0,05), у 2-й групі-у 18 (45%) обстежених (t=3,1;p<0,05), а в 3-й групі вони виявлені лише в 3 (7,5%)-(t=3,39;p<0,05) осіб. Загальномозкова симптоматика діагностована лише у небагатьох пацієнтів 1-ї групи, та в поодиноких випадках у 2-й групі, тоді як у пацієнтів 3-ї групи обстеження ці симптоми не спостерігались.

Прояви церебрастенії в гострому періоді простежувались у 100 % хворих. При проведенні тесту на пам’ять, концентрацію уваги, темп виконання їх був знижений у 96 (80%) хворих. При цьому зниження концентрації уваги відмічалось у 53 (44,2%) хворих. Можливо, саме важкість концентрації уваги спричинило значне зниження працездатності в гострому періоді СГМ.

В проміжному періоді СГМ відмічено значне зменшення кількості хворих із низьким показником темпу виконання роботи практично наполовину: 45 (37,5%) хворих, а кількість пацієнтів з розладами концентрації уваги зменшилась з 44,2% до 27.5% (33 хворих) (Р<0,05).

У віддаленому періоді СГМ пацієнти із низьким показником темпу виконання завдання становили всього 15% (18 осіб), а кількість обстежених із низькою концентрацією уваги становила 12 (10%) хворих (P<0,01).

Депресивна симптоматика тяжкого ступеню в гострому періоді СГМ була виявлена у 11(27,5%) осіб 1-ї групи, у 3(7,5%) пацієнтів 2-ї групи та у 3(7,5%)-3-ї групи обстеження .

В проміжному періоді СГМ серед пацієнтів 1 групи у 15(37,5%) хворих (t=3,92;p<0,05) була депресивна симптоматика середнього ступеню тяжкості, тоді як серед обстежених 2-ї та 3-ї груп переважали випадки депресивної симптоматики легкого ступеню: 16 (37,5%)?(t=2,99; p<0,05) та 36 (90%) пацієнтів—(t=2,62; p<0,05) відповідно. У віддаленому періоді після СГМ дані по 1-й групі обстежених практично не змінились, у 2-й групі депресивна симптоматика тяжкого ступеню виявлена лише у 9 (22,5%) із 40 пацієнтів (t=8,6; p<0,01), а кількість хворих із середнім та легким ступенем практично однакова. Щодо 3-ї групи, то тяжкий ступінь депресивної симптоматики не виявлений в жодному випадку, тоді як у 36 (90%) із 40 пацієнтів (t=11,82; p<0,01) реєструвалась депресивна симптоматика легкого ступеню,що практично приближене до норми. Депресію діагностували згідно критеріям посібника з діагностики та дослідження психічних розладів (третє перевидане видання, DSM-III-R).

Щодо прогнозу по стресу, то більше показників по несприятливому прогнозу зареєстровано в гострому періоді після СГМ: із 120 обстежених неблагоприємний прогноз мали 74 (61,66%) хворих, що вказувало на високий рівень дезадаптації організму в перші дні після ЧМТ. В проміжному періоді СГМ несприятливий прогноз мали 67(55,83%) із 120 обстежених (t=2,52; p<0,05), хоча якщо аналізувати показники по групах, то найменшу кількість хворих із несприятливим прогнозом по стресу становили хворі 3-ї групи: 18(45%) із 40 обстежених цієї групи (t=5,6; p<0,01). У віддаленому періоді СГМ із 120 обстежених всіх трьох груп несприятливий прогноз по стресу мали 59 (49,1%) осіб (t=10,15; p<0,01), причому найбільшу кількість із них складали обстежені 1-ї групи ? 17 (42,5%) (t=1,96; p<0,05), у 3-й групі хворі із несприятливим прогнозом по стресу були у 9 (22,5%) осіб. (t=2,98; p<0,05).

Рівень тривоги та тривожності у хворих із СГМ в гострому періоді був у 55(45,8%) осіб із 120 обстежених і вона була низькою (5,59;p<0,01); у 44 (36,6%) пацієнтів тривожність була середнього ступеню (t=2,99; p<0,05) і у 47 (39,16%) -хворих рівень тривожності реєструвався високим (t=3,79; p,0,05). В проміжному періоді СГМ у хворих 1-ї та 2-ї груп були практично однаковими: невелика кількість хворих із низьким ступенем тривожності була у 9 (11,25%) із 80 хворих обох груп (t=3,26; p<0,05). У 39 (48,75%) пацієнтів обох груп. виявлений середній ступінь тривожності (t=2,69; p<0,05), а у 32 (40%) хворих він був високий (t=3,72; p<0,05). Щодо пацієнтів 3-ї групи обстеження, то високий рівень тривожності зафіксований лише у 1 (2,5%) пацієнта (t=1,97; p<0,05), у 27 (67,5%) із 40 хворих цієї групи виявлений низький ступінь тривожності (t=4,23;p<0,01), а у 10 (25%) хворих діагнгостована тривожність середнього ступеню (t=2,95; p<0,05). У віддаленому періоді СГМ показники тривожності суттєво змінились лише у 2-й групі обстеження

За даними тесту СБОО в гострому періоді СГМ нормальний профіль особистості (без підвищення піків вище норми 30?70 Т-балів) простежувався лише у 4 осіб (3,33%) із 120 обстежених хворих. Цей профіль практично ідентичний профілю, одержаному в результаті обстеження контрольної групи. Нормальні профілі особистості також одержані при обстеженні у проміжному періоді, тільки у 11 (9,16%) із 120 пацієнтів (t=2,5; p<0,05), причому із них у 8 обстежених третьої групи; у другій групі-3 спостереження, а в першій групі у жодного хворого не було нормального профілю особистості. У віддаленому періоді СГМ нормальний профіль особистості мали 39(32,5%) із 120 обстежених (t=11,04; p<0,01). В першій групі обстеження таких пацієнтів було 6, в другій групі—9, а в третій групі—24 спостереження.

Аналізуючи дані нейропсихологічного обстеження за даними тесту СБОО в гострому, проміжному та віддаленому періодах ,ми звернули увагу на окремі зміни особистості. Серед них найбільш інформативними були показники по шкалах, які відображають депресивну, депресивно-іпохондричну та іпохондричну симптоматику .В той же час в проміжному періоді найбільшу кількість становили хворі із домінуванням депресивно-іпохондричної симптоматики-(47-39,16%) (t=3,23;p<0,01). Щодо депресивної симптоматики, то профіль із такою направленістю мали 20 (16,66%) пацієнтів (t=2,66;p<0,05). Іпохондрична симптоматика була виявлена у 42 (35%) обстежених (t=4,28;p<0,05), причому найбільшу кількість становили пацієнти третьої групи, (19 - 47,5%) (t=2,68;p<0,05). Нормальні профілі особистості мали 11(9,16%) осіб (t=4,22;p<0,05), причому більшість із них—були пацієнтами третьої групи обстеження, що вказувало на ефективність лікування у даній групі хворих.

У віддаленому періоді СГМ нормальний профіль особистості мали вже 39 (32,5%) хворих (t=22,6; p<0,01). Найбільшу кількість (38-31,6%)—(t=3,98; p<0,05) становили пацієнти із іпохондричною симптоматикою, що вказувало на низьку ефективність лікування. Депресивно-іпохондричну симптоматику мав 31 (25,8%)-(t=5,46;p<0,050), хворий,тоді як із депресивною симптоматикою виявлено 12 (10%) спостережень (t=22,6;p<0,01). Можна зробити висновок, що депресивну симптоматику корегувати легше, ніж депресивно-іпохондричну.

Отже, виявлені нейропсихологічні розлади у хворих із СГМ в різні періоди обстеження (гострий, проміжний та віддалений) найбільш швидко регресують в 3 групі хворих, а найбільш стійкими вони залишаються в 1-й групі. Можна зробити висновок, що запропоноване лікування напряму впливає на регрес нейропсихологчних розладів при СГМ.

Вибір схем лікування залежав від того, до яких із трьох виділених нами груп відносились хворі, що обстежувались в різні періоди після СГМ.

В гострму періоді СГМ хворі всіх трьох груп одержували лише дегідраційну терапію, вітаміни, заспокійливі, анальгетики, ноотропи, антиоксиданти, біогенні стимулятори.

В проміжному періоді пацієнти 2 групи обстеження проходили курс реабілітаціїї, до якого були включені медикаментозне лікування (судинні препарати, ноотропи, антагоністи кальцію,венотоніки, нейропротектори, метаболіти, антиоксиданти та фізіотерапевтичне-масаж комірцевої зони та волосяної частини голови, електрофорези із хлористим кальцієм на комірцеву зону, церебролізином та нікотиновою кислотою трансорбіиально, актовегіном ендоназально, дарсанвалізацію та ультразвук на комірцеву зону. Аналогічний курс лікування пацієнти даної групи одержували і у віддаленому періоді СГМ, тобто через 1 рік після ЧМТ.

Пацієнти третьої групи обстеження в проміжному та віддаленому періодах СГМ окрім вищезазначених методів одержували ще й психофармакологічне лікування (в залежності від нейропсихологічних розладів). До медикаментозного лікування було включено антидепресанти (флуокситин,альпразолам, амітриптілін), транквілізатори (транксен, мебікар).Крім того пацієнтам даної групи призначали специфічні фізметоди: електрофорез натрія оксибутирата за очно-потиличною методикою, сибазоном за очно-потиличною методикою , електрофорез із бромом вздовж хребта за Вермелем, електросон, гідротерапію(заспокійливі ванни з бромом, киснем, хвойним екстрактом). Такі курси лікуваня проводились, безумовно, індивідуально з корекцією, в залежності від даних, одержаних за допомогою проведеного нейропсихологічного обстеження в проміжному та віддаленому періодах СГМ.

Найбільш наглядна оцінка ефективності лікування при обстеженні в динаміці за методикою СБОО. Так коливання профілю вельми ілюстративно показує найменші зміни стану, причому навіть таку, коли сам хворий не відчуває.Динаміка стану, при якому в профілі СБОО відмічається зниження показників більше, ніж на 5-Т балів відображає позитивні зміни та підтверджує ефективність лікування. Менші показники не вважаються надійними критеріями покращення стану.

Динаміку регресу нейропсихологічних розладів у віддаленому періоді СГМ наглядно демонстрували і дані інших психодіагностичних тестів, які проводились хворим по закінченню відновного лікування у віддаленому періоді. В 3 групі лікування простежувалась чітка позитивна динаміка. Серед хворих даної групи були відсутні особи з депресивною симптоматикою тяжкого ступеню, середній ступінь депресивної симтоматики мав місце лише у 4 (10%) (p<0,01) обстежених, а депресивну симптоматику легкого ступеню мали 36 (90%) хворих (p<0,01), причому більшість із цих пацієнтів мали позитивні прогнози щодо повного одужання.

В 2 групі домінували хворі із низьким та середнім рівнями тривожності: відповідно?18 (45%) та 15(37,5%) осіб. Кількість хворих 2 групи із високим рівнем тривожності становило 7 (17.5%) осіб. Можна зробити висновок, що без специфічного лікування тривожність регресує повільно, хоча є тенденція до зниження тривожності для цієї групи хворих. Щодо пацієнтів 3 групи, то чітко видно зниження тривожномсті, причому у цих пацієнтів благоприємний прогноз на подальший час.

При обстеженні рівня інтелекту у віддаленому пріоді СГМ зареєстровано 47,5% пацієнтів із високим рівнем інтелекту та 37,5% із хорошим рівнем. Хворих із середнім рівнем інтелекту серед обстежених даної групи всього15%. У 2 групі обстеження переважали пацієнти із хорошим рівнем інтелекту (80%). Хворі із середнім рівнем інтелекту становили 15%, а із високим рівнем інтелекту—всього 5%.

Отже, своєчасне застосування ноотропів, препаратів, які поліпшують кровоплин, а також психофармакотерапії та спеціальних фізметодів мало позитивний результат у пацієнтів нашого дослідження.

Кількість хворих із неблагоприємним прогнозом по стресу найменша серед пацієнтів 3 групи та складала 9 (22,5%) осіб, тоді як серед пацієнтів 2 групи їх налічувалось 12 (30%). Благоприємний прогноз по стресу у 3 групі мав 31(77,5%) пацієнт,а у 2 групі—8 (70%). В цілому можна зробити висновок, що відновлення психічного стану проходить швидше у хворих 3 групи, що вказувало на позитивний вплив проведеного нами лікування.

В цілому можна стверджувати, що у хворих 3 групи, що отримували розроблену нами схему реабілітації нейропсихологічні розлади регресували якнайшвидше.

Нейропсихологічні розлади, виявлені у хворих 2 групи обстеження регресували набагато повільніше, не дивлячись на те, що хворі даної групи вже в проміжному періоді СГМ одержували традиційне реабілітаційне лікування. Однак, без психофармакотерапії корекція нейропсихологічних розладів практично неможлива.

ВИСНОВКИ

1. В дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та нове наукове вирішення проблеми діагностики, клініки та лікування хворих із СГМ у різні періоди (гострий, проміжний та віддалений) з урахуванням важливості оцінки нейропсихологічних розладів.

2. Встановлено, що основними неврологічними синдромами в гострому періоді є такі загальномозкові симптоми як спонтанний горизонтальний ністагм, порушення вегетативних функцій, позитивний симптом Марінеску-Радовичі, анізокорія, анізорефлексія, гіпотонія м’язів,координаторні порушення.В проміжному періоді у деяких хворих залишаються лише порушення вегетативної нервової системи та легкі координаторні розлади, які у віддаленому періоді практично зникають.

3. Досліджено, що у хворих із СГМ вже в гострому періоді виявляються нейропсихологічні розлади: депресивна, депресивно-іпохондрична, іпохондрична симптоматика, підвищення рівня тривожності, зниження рівня адаптації до стресових ситуацій які в проміжному та віддаленому періодах СГМ у великої кількості обстежених не зникають, а в подальшому переходять в більш стійкі психопатологічні розлади, що в свою чергу неблагоприємно впливає на соціально-трудовий прогноз.

4. Застосування методу комп’ютерної нейропсихологічної діагностики дозволило об’єктивно простежити динаміку нейропсихологічних розладів у потерпілих від СГМ в різні терміни його перебігу (гострий, проміжний та віддалений) ???

5. На основі отриманих даних розроблені схеми реабілітаційного лікування хворих із СГМ, до яких включені психофармакологічні препарати (антидепресанти, транквілізатори, нейролептики), а також фізметоди, такі як електрофорези натрію оксибутирату, брому, сибазону, електросон, заспокійливі ванни.

6. Встановлено, що медичну реабілітацію хворих із СГМ доцільно проводити починаючи з 7-10 днів після перенесеного СГМ з повтором в проміжному та віддаленому періодах після ЧМТ.

7. Доведено,що корекція нейропсихологічних розладів у хворих, що перенесли СГМ дозволяє попередити подальший перехід їх у більш глибокі та стійкі психопатологічні стани. Це сприяє підвищенню рівня соціально-трудової адаптації хворих із СГМ, профілактиці інвалідізації та покращенню якості життя.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Розроблений і впроваджений нами комплекс психодіагностичних методів обстеження може бути впроваджений в роботу відділень нейротравми, неврологічних відділень, відділень медичної нейрореабілітації і в поліклініках.

2. Розроблена нами схема реабілітації хворих із нейропсихологічними розладами після перенесеного СГМ допоможе лікарям-неврологам відділень неврології, нейрореабілітації, поліклінік, санаторіїв в підвищенні ефективності лікування хворих із СГМ, профілактиці рецидивів нейропсихологічних розладів при СГМ, а також соціально-трудовій адаптації таких хворих.

3. Своєчасне прогнозування психоемоційних змін особистості та раннє виявлення загрози неблагоприємного трудового прогнозу допоможе в роботі лікарям-експертам МСЕК.

СПИСОК РОБІТ,ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Каджая Н.В., Пономарева О.Ф., Бондарь Т.С., Олійник Г.М., Яхненко Г.М., Гужовська Н.В. Клініко-біохімічна характеристика повторної черепно-мозкової травми // ІІ З’їзд нейрохірургів України (Одеса 14-18 вересня 1998) /Бюл. Укр. Асоціації нейрохір.— Одеса,1998,№5. — С.85—86. (Особисто дисертантом проводилось клініко-неврологічне обстеження хворих, проводилось відновне лікування та аналіз отриманих даних в динаміці).

2. T.S.Bondar., N.V.Guzhovskaya. The significance of the neuropsychological testing in patients with head injury // 5-th Intern. Neurotrauma Symposium ( 1—5 October 2000.) / In Jorn.. Restorative Neurol. and Neuroscienc.— Garmish Parten Kirchen.—2000.— Vol.16,№3,4. —P300. (Дисертантом особисто проводилось нейропсихологічне обстеження хворих, їх реабілітаційне лікування, розробка схем лікування, проводився аналіз отриманих даних).

3. Бондар Т.С. Діагностичне та прогностичне значення нейропсихологічного обстеження хворих, що пернесли струс головного мозку // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика.— К..2002. —Вип. 14, Т.3. — С. —175—179.

4. Степаненко І.В., Бондар Т.С., Попова І.Ю., Лихачова Т.А. , Земскова І.П. Особливості діагностики та прогнозування психоемоційних розладів у хворих, що перенесли струс головного мозку // IX Конгрес Світової Федерації Українських Лікарських товариств, присвячений 25-річчю СФУЛТ ( Луганськ 19-22 серпня 2002): Тез. доп. — Луганськ—Київ—Чикаго,2002. — С.328—329. ( Дисертантом собисто проводилось нейропсихологічне обстеження хворих, аналіз одержаних даних).

5. Бондар Т.С., Міхаль Г.В. Клініко-нейропсихологіні та доплерографічні особливості перебігу дисциркуляторної енцефалопатії внаслідок струсу головного мозку // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. — К, 2003.Вип.15. —С.513—517. (Особисто дисертантом проводилось нейропсихологічне обстеження хворих, аналіз та співставлення отриманих результатів з даним доплерографічного обстеження).

6. Бондар Т.С., Земскова І.П. Особливості реабілітації хворих із психо-емоційними розладами після перенесеного струсу головного мозку ( за даними нейропсихологічного та електроенцефалографічного обстежень)//ІІІ З’їзд нейрохірургів України (Крим 23-25 вересня 2003):Тез. доп. —Алушта,2003. —С.66—67. (Дисертантом особисто проведене нейропсихологічне обстеження хворих та аналіз отриманих результатів).

7. Бондар Т.С., Земскова І.П. Прогностичне значення нейропсихологічного та енцефалографічного обстеження хворих, що перенесли струс головного мозку // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. —К.,2004. — Вип.13. —С.182—187. ( Дисертантом особисто проведено нейропсихологічне обстеження, проаналізовані та співставлені одержані результати, розроблена яхема реабілітаційного лікування).

8. Степаненко І.В., Бондар Т.С., Попова І.Ю., Лихачова Т.А., Земскова І.П. Роль психофармакотерапії в реабілітації хвоих, що перенесли струс головного мозку // Х Конгрес Світової Федерації Українськиї лікарських товариств : Тез. доп. —Чернівці—Київ—Чикаго,2004. —С.356.(дисертантом самостійно проведено нейропсихологічне обстеження хворих та розроблена схема психофармакологічного лікування).

9. Бондар Т.С., Степаненко І.В., Попова .Ю., Лихачова Т.А. Важливість призначення антидепресантів в процесі реабілітацї хвоих із психоемоцйними розладами після перенесеного струсу головного мозку // Ювіл. УІІ З’їзд ВУЛТ : Тези доповідей. — Івано-Франківськ,2005. —С.512. (Дисертантом особисто проведене нейропсихологічне тестування хворих та проведено лікування антидепресантами).

10. Зозуля І.С., Бондар Т.С. Особливості реабілітації хворих із психоемоційними розладами в динаміці струсу головного мозку // Журн. Укр. Мед. Часопис.,2005. — №3 (47). —Т.Y,YI. —С.57— (Дисертантом особисто розроблена схема нейропсихологічного тестування, проведене нейропсихологічне обстеження хворих у різні періоди СГМ, проведено клініко—інструментальне обстеження хворих, самостійно розроблені, проведені та проаналізовані схеми лікування таких хворих, написана робота та зроблені висновки).

АНОТАЦІЯ

Бондар Т. С. Нейропсихологічні розлади в динаміці струсу головного мозку та їх корекція. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби. – Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена удосконаленню діагностики нейропсихологічних розладів у хворих із СГМ в динаміці а також їх корекції в процесі реабілітаційного лікування.

На основі комплексного клініко-інструментального та нейропсихологічного дослідження 120 хворих із струсом головного мозку вперше розроблене та проведено комплексне нейропсихологічне обстеження таких хворих в різні періоди СГМ.

На основі одержаних даних розроблена та введена в практику схема реабілітаційного лікування хворих із виявленими нейропсихоогічними розладами після перенесеного СГМ із включенням психофармакологічних методів лікування. Ефективність проведеного лікування доведена за допомогою повторного нейропсихологічного обстеження хворих.

Проведена статистична обробка даних. Результати роботи співставлялись із даними обстеження контрольної групи із 20 осіб ( здорові чоловіки та жінки, віком від 18 до 45 років).

Ключові слова: струс головного мозку, нейропсихологічні розлади, психофармакологічне лікування, реабілітація, віддалені наслідки.

АННОТАЦИЯ

Бондарь Т. С. Нейропсихологические рассторйства в динамике сотрясения головногомозга и их коррекция. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 – нервные болезни – Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика МОЗ Украини, Киев, 2007.

Диссертация посвящена усовершенствованию диагностики нейропсихологических расстройств у больных с СГМ в