ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

БОРИСЕНКО ТЕТЯНА ВІКТОРІВНА

УДК 616.342-002.44:616.126.3:616-001ч057.875

МЕХАНІЗМИ УРАЖЕННЯ ЗАХИСНОГО СЛИЗОВОГО БАР'ЄРУ ПРИ ДУОДЕНАЛЬНІЙ ВИРАЗЦІ В СПОЛУЧЕННІ З ПРОЛАПСОМ МІТРАЛЬНОГО КЛАПАНУ У СТУДЕНТІВ

14.01.02 - внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Харківській медичній академії післядипломної освіти Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ОПАРІН Анатолій Георгійович,

Харківська медична академія

післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри терапії та клінічної фармакології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ЗВЯГІНЦЕВА Тетяна Дмитрівна,

Харківська медична академія

післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри гастроентерології;

доктор медичних наук, професор

ПАСІЄШВІЛІ Людмила Михайлівна,

Харківський державний медичний

університет МОЗ України, завідувач

кафедри сімейної медицини.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична

академія МОЗ України, кафедра

гастроентерології і терапії факультету

післядипломної освіти.

Захист відбудеться 20 квітня 2007 р. о 12 00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, проспект Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

Автореферат розісланий "15" березня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандитат медичних наук, доцент Т.В. Фролова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ВХДПК) є одним з найбільш поширених захворювань шлунково-кишкового тракту, на яку хворіють переважно особи молодого і працездатного віку [І.В. Маєв зі співавт., 2005; Л.Д. Фірсова, 2005; О.Я. Бабак, 2005; Ю.О. Філіппов, З.М. Шмігель, 2005; Н.В. Харченко, 2004; В.Г. Передерій зі співавт., 2003; Я.С. Ціммерман, 2003; G. Riolin, 2000; H. Spiro, 2000 та ін.].

Нині проблема сукупності хвороб має неоціненне значення [Н.В. Ельштейн, 2001], будучи однією з найскладніших для наукової та практичної медицини. Це особливо актуально стосовно захворювань, які часто трапляються, таким як ВХДПК і пролапс мітрального клапану (ПМК).

ПМК є однією з найбільш поширених дисфункцій клапанного апарату серця й один із вісцеральних маркерів недиференційованої дисплазії сполучної тканини (ДСТ) [О.Л. Трисвєтова, О.О. Бова, 2003; Т.Ю. Смольнова, С.М. Буянова, С.В. Савел'єв та ін., 2003; В.В. Фомін, С.В. Моїсєєв, І.А. Саркісова, 2001; Е.В. Земцовський, 2000]. Наявність генетично зумовленого дефекту колагену накладає неминучий відбиток на особливості перебігу ВХДПК [А.В. Клеменов, 2003; І.В. Маєв, О.Н. Казюлін, Е.Д. Вальцова, 2000].

Механізми ульцерогенеза істотно впливають на серцево-судинну систему, зокрема на параметри центральної і внутрішньосерцевої гемодинаміки [Р.В. Лизогуб, Р.П. Гуцал, О.М. Бондарчук, 2002]. У даний час висловлені гіпотези про те, що стан і чіткість роботи серцево-судинної системи у свою чергу залежать від рівня мелатоніна і його взаємодії з супрахіазматичними ядрами [Girouard, Cagnacci, 2001; Lusardi et. al., 2000]. Разом з тим відомо, що порушення рівня та ритміки продукції епіфізарного мелатоніна відіграють роль і в механізмах розвитку загострення ВХДПК [Ф.І. Комаров, С.І. Раппопорт, Н.К. Малиновська та ін., 2004]. Одночасно велику роль відводять стану захисного слизового бар'єру в процесах ульцерогенеза [І.В. Маєв, О.А. Самсонов, 2005]. Виявлений чіткий взаємозв'язок між рівнем зниження мукополісахаридів і ступенем гіпоксії [А.Г. Опарін, 2003], зумовленої багато в чому станом ендотеліальної дисфункції, яка має виражені прояви при ВХ [О.А. Опарін, 2002], і тісно пов'язана з центральними регуляторами, одним з яких є мелатонін.

Проте питання, які пов'язані з механізмом ураження захисного слизового бар'єру при ВХДПК, асоційованої з Helicobacter pylori (НР) у поєднанні з ПМК, і одночасною комплексною оцінкою рівня і місця в цьому процесі мелатоніна, центральної і регіонарної гемодинаміки, залишаються до кінця не розкритими.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертація виконана відповідно до планів наукових досліджень Харківської медичної академії післядипломної освіти і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри терапії і клінічної фармакології: “Центральні механізми реалізації ульцерогенних факторів та їх патогенетична корекція у студентів з дуоденальною виразкою”. Номер державної реєстрації 0105U002866.

Автором самостійно проведене визначення рівня мелатоніна крові, наявності супутнього ПМК, показників центральної та регіонарної гемодинаміки, проведення дослідження інфікування НР та рівня вмісту гастральних муцинів у СО гастродуоденальної зони у хворих на ВХДПК та розробка оптимальних схем корекції виявлених порушень.

Мета та завдання дослідження – розкрити механізми ураження захисного слизового бар'єру визначенням мелатоніна крові як одного з регуляторів центральної та регіонарної гемодинаміки у студентів, хворих на ВХДПК в сполученні з ПМК, та розробити методи їх диференційованої патогенетичної корекції.

Для досягнення мети були встановлені такі завдання:

1. Виявити і проаналізувати клінічні особливості перебігу ВХДПК в сполученні з ПМК у студентів.

2. Вивчити і провести порівняльний аналіз показників центральної та регіонарної гемодинаміки у студентів із ПМК і без поєднаної патології.

3. Оцінити стан захисного слизового бар'єру гастродуоденальної зони у хворих на ВХДПК визначенням кислих і нейтральних мукополісахаридів.

4. Визначити у студентів рівень вмісту мелатоніна крові з урахуванням клінічних особливостей перебігу дуоденальної виразки, наявності супутнього ПМК, рівня кислотної продукції, показників центральної і регіонарної гемодинаміки і захисного слизового бар'єру.

5. Розробити оптимальний варіант терапії хворих на ВХДПК в сполученні з ПМК, ураховуючи виявлені порушення і закономірності.

Об'єкт дослідження: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки в поєднанні з пролапсом мітрального клапану.

Предмет дослідження: клініко-біохімічні показники в сироватці крові, показники центральної та регіонарної гемодинаміки, показники захисного слизового бар'єру у хворих на ВХДПК, асоційовану з НР.

Методи дослідження: загальноклінічні, імуноферментні, інструментальні, ендоскопічні, рентгенологічні і морфологічні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі показано, що у хворих на дуоденальну виразку в сполученні з ПМК відзначається вірогідне зниження рівня мелатоніна в порівнянні як з нормою, так і з показниками мелатоніна у хворих без поєднаної патології.

Установлено, що за наявності синдрому ПМК у поєднанні з дуоденальною виразкою були відзначені значніші гемодинамічні порушення, що виявляються вірогідним підвищенням ЗПОС, зниженням серцевого індексу і регіонарного кровообігу гастродуоденальної зони.

Виявлена чітка кореляційна залежність між особливостями клінічної картини захворювання, наявністю супутнього ПМК, ступенем тяжкості гемодинамічних порушень і рівнем мелатоніна. Показано, що одним із механізмів, що спричиняють ураження захисного слизового бар?єру через порушення процесів центральної та регіонарної гемодинаміки при дуоденальній виразці, є порушення рівня секреції мелатоніна.

З урахуванням виявлених порушень гемодинаміки розроблено оптимальну схему лікування студентів, хворих на ВХДПК в сполученні з ПМК, і доведено її ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтовано необхідність використання ендоскопічних, імуноферментних, ультразвукових, морфологічних методів дослідження для діагностики ВХДПК в сполученні з ПМК.

Установлено тісний взаємозв'язок між ступенем зниження мелатоніна крові, погіршенням показників центральної та регіонарної гемодинаміки, діаметром черевного стовбура і рівнем нейтральних та кислих мукополісахаридів у СО гастродуоденальної зони у хворих на дуоденальну виразку.

Запропоновано й апробовано новий підхід до лікування виразкової хвороби в сполученні з ПМК з включенням до схеми препарату мелаксен, який позитивно впливає на показники гемодинаміки, в оптимальних добових і курсових дозах.

Результати роботи впроваджено в лікувальну та діагностичну роботу терапевтичного відділення міської клінічної лікарні №7 м. Харкова, гастроентерологічного відділення Обласної студентської лікарні м. Харкова, а також використовуються в педагогічному процесі при підготовці лікарів-інтернів і курсантів на кафедрі терапії та клінічної фармакології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Наукові положення і результати дисертаційної роботи отримані здобувачем особисто. Авторка особисто здійснювала підбір тематичних хворих, забезпечувала докладне дослідження хворих, зокрема опитування, огляд, брала безпосередню участь у лабораторно-інструментальній діагностиці, лікуванні хворих, забезпечувала науковий аналіз результатів обстеження, лікування та обґрунтування висновків.

Особисто проводила статистичну обробку та аналіз результатів дослідження, впровадження практичних рекомендацій у лікувальний і навчальний процеси. Сформулювала всі положення, висновки і практичні рекомендації роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені та обговорені на науково-практичній конференції “Щорічні терапевтичні читання: терапевтична клініка від науки до практичної охорони здоров'я”, присвяченої пам'яті акад. Л.Т. Малої (Інститут терапії АМН України, Харків, 2006 р.); на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Ліки людині. Сучасні проблеми створення, дослідження і апробації лікарських засобів” (НФаУ, Харків, 2006 р.); на конференції молодих учених Харківської медичної академії післядипломної освіти “Досягнення молодих учених – майбутнє медицини” (Харків, 2005 р.); на міжвузівській конференції молодих учених “Медицина третього тисячоліття” (ХДМУ, Харків, 2006 р.); на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми внутрішньої медицини” (ХДМУ, Харків, 2006 р.); на раді молодих учених студентського наукового товариства БДМУ “ХИСТ” (Чернівці, 2006 р.); на X міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених (ТДМУ, Тернопіль, 2006 р.); на науково-практичній конференції молодих учених з міжнародною участю “Вчені майбутнього” (ОДМУ, Одесса, 2006 р.).

Публікації результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць (4 без співавторів), із яких 3 – в спеціалізованих медичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 8 – тези в матеріалах конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 123 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних результатів, аналізу та обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій. Бібліографічний покажчик містить 279 джерел, з яких 151 кирилицею і 128 латиною (що складає 28 сторінок), робота ілюстрована 11 таблицями, 28 малюнками (що складає 3 сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням перебувало 102 хворих на ВХДПК у стадії загострення, з них 49 студентів із супутнім ПМК та 53 пацієнти без супутньої патології. Усі студенти були у віці від 17 до 30 років (середній вік склав 20,26 ± 0,23 роки), серед них 72 чоловіків (70,59%) і 30 жінок (29,41%). Співвідношення чоловіків і жінок склало 2:1. Пацієнти перебували на лікуванні в гастроентерологічному відділенні Обласної студентської лікарні м. Харкова. Показники умовної норми встановлювалися на підставі обстеження 20 практично здорових осіб, із них 14 чоловіків (70%) і 5 жінок (30%) у віці від 17 до 30 років (середній вік склав 20,56 ± 0,3 роки).

Діагноз установлювали на підставі анамнестичних даних, клінічних проявів, результатів ендоскопічних, рентгенологічних та гістологічних методів дослідження.

Для оцінки кислотної продукції використовували спосіб внутрішньошлункової (інтрагастральної) рН-метрії із застосуванням спеціальних двохоливкових рН-зондів із сурм'яно-каломелевими електродами (антральним і корпусним) на апараті ІКЖ-2 за стандартною методикою.

Хворим проводилося ендоскопічне дослідження шлунка та ДПК за допомогою апарата ХР-20 фірми “ОLYMPUS”. З метою вивчення морфологічних змін шлунка і ДПК виконували біопсію СО гастродуоденальної зони. Бралися 2 – 4 шматочки з країв виразки та антрального відділу шлунка, після чого біопсійний матеріал фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну і заливали парафіном. Оглядові препарати, забарвлені гематоксиліном і еозином, використовували для загальної оцінки стану досліджуваних тканин. Фарбування препаратів фукселеном на еластичні волокна за Вейгертом із дофарбовуванням пікрофусином за методом Ван Гізона використовували для виявлення і диференціювання сполучнотканинних структур, для виявлення колагенових і ретикулярних волокон використовували забарвлення за Маллорі. Дезоксирибонуклеопротеїди виявляли забарвленням за методом Фельгена–Росенбека (контроль – гідроліз із HCl). Для оцінки стану стромального комплексу в гастробіоптатах і оцінки слизового бар'єру вивчали комплекс глікозаміногліканів (ГАГ). Забарвленням альціановим синім за Хейлом визначали вміст кислих глікозаміногліканів. За допомогою ШІК-реакції за Мак Манусом Хочкісом (контроль з амілазою) виявляли нейтральні мукополісахаріди (НМПС). Результати оцінювали цитофотометрично з використанням комп'ютерних технологій. З метою виявлення хелікобактерного інфікування використовували біохімічні методи для встановлення уреазної активності НР (посів на індикаторне середовище Закса), гістологічну діагностику біоптатів за допомогою забарвлення за Романовським–Гімзе зі встановленням ступеня обсіменіння.

Рівень мелатоніна (М) у плазмі крові визначали імуноферментним методом із використанням стандартного набору реактивів IBL (виробництво Німеччина).

Для візуалізації структур серця використовувався метод одно- і двовимірної ЕхоКГ на ультразвуковому апараті “Ultima Рro–30” (виробництво Україна). З апікального 4-камерного доступу за методом “площа – довжина” визначали площу порожнини лівого шлуночка (А) та його довжину (L). Об'єм обчислювався за формулою: V = (8·A2)/3р·L = 0,85·A2/L. Подальший розрахунок гемодинамічних показників проводився за класичними формулами.

Стан регіонарного кровообігу характеризувався за показниками діаметра черевного стовбура і швидкістю кровообігу в ньому, які визначали за ехограмою в режимі ехолокації і спектра потоку крові за допомогою імперсно-хвильової доплерографії.

Усім хворим проводилася реєстрація ЕКГ на апараті “Юккард-200” у 12 загальноприйнятих відведеннях.

Результати досліджень оброблені методом варіаційної статистики на персональному комп'ютері з використанням стандартних програм кореляційного аналізу з визначенням середніх арифметичних величин: М, м, сігма за допомогою електронних таблиць “Microsoft Excel XP 2000”. Вірогідність показників оцінювали за t – критерієм Стьюдента. Різницю вважали вірогідною при t 2, що відповідає прийнятному для клініко-статистичних досліджень рівню надійності – 95% та високому рівню вірогідності – р 0,05 та менше. Використовували також кореляційний аналіз – метод парної кореляції. Ступінь кореляції оцінювали в таким способом: r = 0,7–1 – високий ступінь кореляції; r = 0,5–0,7 – середній ступінь; r < 0,5 – слабкий ступінь.

Результати дослідження. З урахуванням результатів ЕхоКГ хворі на дуоденальну виразку були розділені на дві групи: до I групи увійшли 49 студентів із супутнім ПМК I ступеня й ознаками приклапанної регургітації, із них 37 чоловіків (75,51%) і 12 жінок (24,49%), у II групу – 53 пацієнти без супутньої патології, 35 чоловіків (66,04%) і 18 жінок (33,96%). Тривалість захворювання у більшості пацієнтів (56,86%) склала до 1 року.

Практично в усіх хворих (94,11%) провідним клінічним симптомом був больовий. За характером інтенсивності у більшої частини пацієнтів (42,16%) біль мав помірний ступінь прояви, при цьому в групі з ПМК інтенсивність больового синдрому була більша, ніж у групі без супутньої патології. Диспепсичні розлади мали місце у 73,53% хворих. Астеновегетативний синдром траплявся у 12 хворих на ВХДПК у поєднанні з ПМК (24,48%) і у 7 хворих без супутньої патології (13,2%). Кардіалгічний синдром спостерігався 21 пацієнта з ПМК (42,85%) і 8 (15,09%) без супутньої патології.

При огляді у кожного хворого з ПМК виявлялося не менше 3 стигматів ДСТ, аускультативно у 35 студентів (71,42%) даної групи вислуховувалося пізнє- або середньосистолічне клацання і пізній або голосистолічний шум над верхівкою серця.

Кислотна продукція шлункового соку у 68 хворих (66,6%) була підвищеною, у 6 (5,88%) знижена, у 28 хворих (27,4%) показники рН-метрії коливалися в межах нормацидності, причому в групі з ПМК показники кислотної продукції були вищі.

При ФГДС більшість виразкових дефектів були до 0,5 см у діаметрі. У 24 хворих (23,52%) були виявлені “дзеркальні” виразки bulbus duodeni (26,53% хворих з ПМК та 20,75% без ПМК). Також при проведенні ФГДС нами були взяті гастробіоптати до лікування у 30 хворих на ВХДПК для морфологічного і гістохімічного дослідження.

Таким чином, аналізуючи дані клінічної характеристики двох груп хворих, можна зробити висновки про те, що ВХДПК, що перебігає на тлі ПМК, супроводжується більш вираженим больовим синдромом, частіше трапляється астеновегетативний і кардіалгічний синдроми, відзначаються більші розміри виразкових дефектів ДПК, вища кислотна продукція шлункового соку в порівнянні з пацієнтами без супутнього ПМК.

При аналізі показників рівня М крові у двох групах спостережуваних хворих ми констатували статистично вірогідне зниження рівня мелатоніна (в середньому до 12,34 ± 0,16 пг/мл, р < 0,001) у порівнянні з нормою (в середньому 24 ± 1,2 пг/мл). Концентрація цього гормону в групі ВХДПК у поєднанні з ПМК склала 10,14 ± 0,43 пг/мл і була статистично вірогідно нижча за середні показники хворих студентів без супутнього ПМК, де середній рівень був у межах 14,73 ± 0,47 пг/мл, р < 0,001 (рис. 1).

Рис. 1. Рівень мелатоніна крові (пг/мл) у хворих на ВХДПК у поєднанні з ПМК, без поєднаної патології та осіб контрольної групи

Зафіксований слабкий кореляційний зв'язок (r = 0,42) між рівнем М крові і кислотною продукцією шлункового соку.

Таким чином, виявлені нами грубі порушення продукції М у хворих на ВХДПК у стадії загострення, які мають більш виражений характер при супутньому ПМК, повністю узгоджуються з даними літератури і свідчать про те, що М є важливим патогенетичним чинником виникнення і рецидивування дуоденальної виразки.

У хворих на ВХДПК у фазі загострення був цілий комплекс порушень центральної та регіонарної гемодинаміки. Розглядаючи розподіл типів гемодинаміки, ми виявили, що у двох групах хворих переважав гіпокінетичний тип гемодинаміки (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих на ВХДПК із ПМК та без супутньої патології залежно від типів гемодинаміки

Тип гемодинаміки | ВХДПК в сполученні з ПМК | ВХДПК без супутнього ПМК

Кількість хворих (n=49) |

% | Кількість хворих (n=53) |

%

Гіпокінетичний тип | 31 | 63,27 | 30 | 56,6

Еукінетичний тип | 13 | 26,53 | 15 | 28,3

Гіперкінетичний тип | 5 | 10,2 | 8 | 15,1

В обох групах наголошувалося вірогідне зрушення ЧСС у бік брадикардії, зниження САТ. Усі параметри центральної гемодинаміки, що характеризують як скоротливу здатність (ХОК, УО, СІ), так і насосну функцію серця (ФВ), вірогідно відрізнялися від відповідних середніх величин осіб контрольної групи (р < 0,05–0,01). У відповідь на зниження ХОК відбулося зростання ЗПОС, при цьому в групі без ПМК воно було вірогідно нижче, ніж при ВХДПК в сполученні з ПМК (р < 0,05). При цьому в обох групах зафіксована кореляційна залежність між рівнем мелатоніна і ХОК (r = 0,56), рівнем мелатоніна і ЗПОС (-r = 0,68).

При аналізі ЕКГ виявлені порушення процесів реполяризації в 40,8% хворих з ПМК і 26,4% хворих без супутнього ПМК. Крім цього, спостерігалися різні порушення ритму серця, частіше суправентрикулярні екстрасистоли в 10,2% у групі з ПМК проти 5,6% без супутньої патології.

Паралельно з цим, у хворих двох груп були проведені порівняльні дослідження стану регіонарного кровообігу гастродуоденальної зони шляхом вимірювання діаметра черевного стовбура і швидкості кровообігу в ньому. Встановлено, що середні показники діаметра черевного стовбура в обох групах (0,72 ± 0,01 см) вірогідно нижче за середні показники норми (1,05 ± 0,03 см, р < 0,001), при цьому середній діаметр у групі з ПМК (0,63 ± 0,01 см) був статистично вірогідно нижчий за середні показники в групі без ПМК (0,79 ± 0,01 см, р < 0,001). Спостерігалося також статистично вірогідне зменшення середньої швидкості кровообігу в черевному стовбурі в обох групах (8,43 ± 0,35 м/с, р < 0,05) у порівнянні з групою контролю (14,5±2,8 м/с), при цьому у хворих без ПМК середні показники (7,9 ± 0,13 м/с) були вірогідно нижчі за середні показники осіб із супутнім ПМК (8,93 ± 0,15 м/с, р < 0,01).

В обох групах хворих зафіксована кореляційна залежність між показниками діаметра черевного стовбура і рівнем мелатоніна (r = 0,74). Так, чим менше реєструвався діаметр черевного стовбура, тим нижче виявлявся рівень мелатоніна крові.

При морфологічному вивченні біоптатів у хворих на ВХДПК без супутнього ПМК у всіх спостереженнях мали місце виразки цибулини ДПК у періоді загострення і в періульцерозній зоні – активний хронічний бульбіт як поверхневий, так і дифузний. Поверхневий бульбіт, який склав меншу частину спостережень (33,3%), характеризувався слабо вираженими запальними, циркуляторними і дистрофічними змінами, а також відсутністю склерозу власної пластинки СО, помірно вираженою гіперплазією келихоподібних клітин і посиленням продукції НМПС. Посилення секреторної активності виявлялося також у брунерових залозах. Велику частину спостережень склав дифузний бульбіт (66,7%), для якого були характерні виражені циркуляторні, дистрофічні, запальні процеси за участю нейтрофільних гранулоцитів. Серед характерних для дифузного бульбіта ознак виявлялося зменшення продукції НМПС і ГАГ келихоподібними клітинами і щітковою облямівкою. Рівень НМПС у групі біоптатів без супутнього ПМК склав 0,251 ± 0,012 од. опт. щіл., ГАГ – 0,246 ± 0,02 од. опт. щіл.

При морфологічному вивченні біоптатів у групі хворих на ВХДПК в сполученні з ПМК у більшій частині спостережень (80%) мав місце хронічний атрофічний бульбіт у періоді загострення. Для такої форми бульбіту були характерні виражені циркуляторні, дистрофічні, запальні процеси за участю нейтрофільних гранулоцитів, а також склеротичні зміни. В порівнянні з дифузним бульбітом наголошувалося ще більш виражене зменшення продукції НМПС і ГАГ келихоподібними клітинами і щітковою облямівкою ентероцитів. Рівень НМПС у групі біоптатів із ПМК склав 0,214 ± 0,013 од. опт. щіл., ГАГ – 0,193 ± 0,006 од. опт. щіл.

У більшій частині препаратів визначалися брунерові залози, в яких відзначалися розширення просвіту ацинусів і протоків на тлі осередкового склерозу. У брунерових залозах ацинозні клітини були сплощені, муцин містився тільки в апікальних відділах. Ці зміни свідчили про виснаження брунерових залоз і розцінювалися нами як один із чинників ульцерогенезу в цій групі спостережень, який сприяв серед інших рівних умов формуванню хронічної патології з проградієнтним перебігом.

В обох групах встановлена кореляційна залежність (r = 0,57) між змістом ГАГ, НМПС та діаметром черевного стовбура.

Крім того, ми проаналізували динаміку показників у хворих на тлі антихелікобактерної, противиразкової терапії, а також при додатковому включенні в цю схему мелатоніна. Для цього з урахуванням результатів дослідження і для оцінки ефективності терапії хворі були поділені на 4 репрезентативні за статтю та віком групи: до I групи увійшло 26 хворих, у II – 23, у яких за даними ЕхоКГ був виявлений ПМК, III і IV групи складалися відповідно з 33 і 20 хворих без супутнього ПМК. Пацієнти I і III групи одержували стандартну антихелікобактерну терапію: амоксицилін по 1000 мг 2 рази на добу, кларитроміцин по 500 мг 2 рази на добу і ІПП у стандартній дозі протягом 7 днів; студенти II і IV групи з урахуванням виявлених змін центральної і регіонарної гемодинаміки і рівня мелатоніна крові крім антихелікобактерної терапії одержували мелатонін (мелаксен виробництва UNIPHARM INC., США) в дозі 3 мг увечері протягом 21 дня.

При проведенні об'єктивного обстеження встановлено, що в усіх групах зникнення больових відчуттів при пальпації наступало пізніше (p < 0,05), ніж зникнення суб'єктивних болів (у хворих після стандартної терапії в середньому на 7,0 ± 2,2 день, при додатковому призначенні мелатоніна в середньому на 6,3 ± 1,8 день). Болі в ділянці серця відзначали 10,2% студентів із ПМК і 5,6% студентів без супутньої патології. Ерадикація H. рylori досягнута у 89 хворих (87,25%).

Після проведеного лікування середній рівень мелатоніна крові в групах із ПМК (17,3 ± 0,31 пг/мл) був статистично вірогідно нижче за середній рівень у групах ВХДПК без ПМК (19,3 ± 0,42 пг/мл), р < 0,01, при цьому в II і IV групах показники вірогідно відрізнялися від відповідних груп порівняння (р < 0,05), у яких спостерігалося вірогідне підвищення досліджуваного показника. Після корекції виявлених порушень у всіх групах хворих розподіл типів гемодинаміки відповідав контрольній групі, при цьому гипокінетичний тип гемодинаміки трансформувався в еукінетичний. Наголошувалася вірогідна нормалізація показників центральної гемодинаміки (УО, ФВ, ХОК) (р < 0,05–0,001), що статистично не відрізнялися від осіб контрольної групи. Проте після застосування комбінованої терапії за участю мелатоніна відзначені більш вірогідно виражені зрушення у студентів II групи (зросла ФВ, р < 0,001) і IV групи (зменшився ЗПОС, р < 0,001) у порівнянні з групами, які отримували стандартну терапію. Спостерігалася також статистично вірогідна (р < 0,001) нормалізація показників діаметра черевного стовбура, при цьому середні показники в групах з ПМК (0,99 ± 0,01 см) статистично не відрізнялися від середніх показників у групах без супутнього ПМК (0,98 ± 0,01 см) і даних контрольної групи (1,05 ± 0,03 см). Також не була зафіксована вірогідна різниця між показниками швидкості кровообігу в черевному стовбурі в групах з ПМК (13,57 ± 0,13 м/с), без супутнього ПМК (13,76 ± 0,12 м/с) і даними контрольної групи (14,5 ± 2,8 м/с). При цьому відзначено поліпшення середніх показників у групах із включенням мелатоніна, проте різниця не була статистично вірогідною.

Аналізуючи результати дослідження показників гемодинаміки хворих на ВХДПК у поєднанні з ПМК після лікування, можна сказати, що загальноприйнята противиразкова терапія, спрямована, перш за все на ерадикацію бактерій і зниження секреторної активності шлунка, сприяє нормалізації показників гемодинаміки. Проте застосування “Мелаксена” в комплексній терапії ВХДПК сприяє більш оптимальному відновленню показників центральної і регіонарної гемодинаміки внаслідок вазодилатуючого ефекту, чим обґрунтовує патогенетичне застосування мелатоніна у вигляді його лікарської форми у складі комбінованої терапії для курсового лікування загострень ВХДПК.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі з розкриття механізмів ураження захисного слизового бар'єру у студентів, хворих на ВХДПК із супутнім ПМК, та розроблено методи диференційованої патогенетичної корекції.

2. У хворих на ВХДПК у поєднанні з ПМК у порівнянні з пацієнтами без поєднаної патології виявлені значніші гемодинамічні порушення, що виявляються статистично вірогідним підвищенням ЗПОС (р < 0,05), зниженням серцевого індексу (р < 0,05) і регіонарного кровообігу гастродуоденальної зони (р < 0,001).

3. ВХДПК, асоційована з HР, у переважної частини хворих розвивалася при вираженому впливі агресивних чинників (підвищена кислотна продукція), що супроводжувалося вираженими порушеннями захисних властивостей слизового бар'єру, котрі проявлялися зниженням рівня кислих і нейтральних мукополісахаридів у СО гастродуоденальної зони, та мали вираженіші прояви при супутньому ПМК.

4. У студентів із дуоденальною виразкою в сполученні з ПМК виявлялося вірогідне зниження рівня мелатоніна в порівнянні як з нормою (р < 0,001), так і з показниками мелатоніна у хворих на дуоденальну виразку без поєднаної патології (р < 0,001).

5. У хворих на ВХДПК виявлена кореляційна залежність між рівнем мелатоніна крові та хвилинним об'ємом крові (r = 0,56), загальним периферичним опором судин (r = 0,68), діаметром черевного стовбура (r = 0,74), вмістом ГАГ, НМПС у СО гастродуоденальної зони та діаметром черевного стовбура (r = 0,57).

6. Одним із механізмів, що призводить до ураження захисного слизового бар?єру через порушення процесів центральної та регіонарної гемодинаміки при дуоденальній виразці, є порушення рівня секреції мелатоніна.

7. Уведення в комплексне лікування мелаксена сприяє більш значному відновленню показників центральної і регіонарної гемодинаміки, чим обґрунтовує патогенетичне застосування мелатоніна у вигляді його лікарської форми у складі комбінованої терапії для курсового лікування загострень ВХДПК.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для об'єктивного аналізу ефективності терапії хворим на ВХДПК у поєднанні з ПМК разом із клініко-ендоскопічним обстеженням рекомендовано визначення в динаміці рівня мелатоніна крові.

2. Рекомендується для повного уявлення про особливості перебігу і прогнозу ВХДПК у хворих із кардіальними скаргами проводити ехокардіографічне дослідження з метою можливого виявлення ознак ПМК, а також дисплазії сполучної тканини, що надалі сприятиме проведенню адекватних терапевтичних заходів і профілактиці можливих ускладнень.

3. Із метою корекції виявлених змін гемодинаміки у хворих на ВХДПК в сполученні з ПМК пропонується використовувати препарат мелатоніна – мелаксен у дозі 1 пігулка (3 мг) 1 раз на добу увечері протягом 3 тижнів.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Борисенко Т.В. Роль мелатонина в регуляции процессов гемодинамики у студентов при дуоденальной язве в сочетании с пролапсом митрального клапана // Актуальні проблеми сучасної медицини. Вісник Української медичної стоматологічної академії. – 2006. – Т.6, №3. – С. 80–83.

2. Борисенко Т.В. Мелаксен как корректор гемодинамических нарушений при дуоденальной язве у студентов в сочетании с пролапсом митрального клапана // Світ медицини та біології. – 2006. – №2. – С. 78–83.

3. Опарин А.Г., Опарин А.А., Борисенко Т.В. Психосоматические механизмы формирования гипоксии как фактора активации желудочной секреции у студентов с дуоденальной язвой // Проблеми медичної науки та освіти. – 2006. – №2. – С. 20–21. Дисертантка брала участь у проведенні інтрагастральної рН-метрії, аналізі та узагальненні отриманих результатів, написанні статті.

4. Борисенко Т.В. Особенности гемодинамических нарушений сердечной мышцы у студентов, больных дуоденальной язвой, по данным допплерографии // Матеріали X міжнародного медичного конгресу студентів та молодих учених. – Тернопіль, 2006. – С. 9.

5. Борисенко Т.В. Состояние регионарного кровотока у студентов с дуоденальной язвой в сочетании с пролапсом митрального клапана в процессе лечения // ХИСТ. – Чернівці, 2006. – С. 34–35.

6. Опарін О.А., Борисенко Т.В. Роль мелатоніна у генезі диспептичного синдрому при дуоденальній виразці у студентів // Досягнення молодих вчених – майбутнє медицини: Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених. – Харків, 2005. – С. 69. Дисертантка брала участь у проведенні клінічного дослідження хворих, аналізі та узагальненні отриманих результатів, написанні статті.

7. Опарин А.А., Борисенко Т.В. Особенности содержания мелатонина в зависимости от времени года у студентов с дуоденальной язвой // Медицина третього тисячоліття: Матеріали міжвузівської конференції молодих вчених. – Харків, 2006. – С. 67–68. Дисертантка брала участь в аналізі та узагальненні отриманих результатів, написанні статті.

8. Опарін О.А., Лаврова Н.В., Двояшкина Ю.І., Борисенко Т.В. Роль мелатоніна в генезі кардіального болю при дуоденальній виразці із супутньою функціональною кардіопатією у студентів // Вчені майбутнього: Матеріали науково-практичної конференції молодих вчених з міжнародною участю. – Одеса, 2006. – С. 84. Дисертантка проводила клінічне дослідження хворих та аналіз отриманих результатів.

9. Опарин А.Г., Опарин А.А., Лаврова Н.В., Двояшкина Ю.И., Борисенко Т.В., Хоменко Л.А. Влияние эглонила на уровень мелатонина при дуоденальной язве с сопутствующей функциональной кардиопатией // Лекарства – человеку. Современные проблемы создания, исследования и апробации лекарственных средств: Матеріали конференції. – Харків, 2006. – С. 86–87. Дисертантка проводила курацію хворих, брала участь в аналізі та узагальненні отриманих результатів, написанні статті.

10. Опарин А.Г., Опарин А.А., Лаврова Н.В., Двояшкина Ю.И., Борисенко Т.В., Кубата С.Г. Мелатонин как маркер прогрессирования тяжести течения функциональной кардиопатии у студентов с дуоденальной язвой // Щорічні терапевтичні читання: терапевтична клініка від науки до практичної пам'яті академіка Л.Т. Малої: Матеріали науково-практичної конференції. – Харків, 2006. – С. 114. Дисертантка брала участь у клінічному та біохімічному дослідженні хворих, аналізі отриманих результатів.

11. Опарин А.Г., Опарин А.А., Лаврова Н.В., Двояшкина Ю.И., Борисенко Т.В., Хоменко Л.А. Роль мелатонина в генезе окислительного стресса у студентов, больных дуоденальной язвой в сочетании с функциональной кардиопатией // Актуальні проблеми внутрішньої медицини: Матеріали науково-практичної конференції. – Харків, 2006. – С. 40–42. Дисертантка брала участь в клінічному та біохімічному дослідженні хворих, аналізі отриманих результатів, написанні статті.

АНОТАЦІЯ

Борисенко Т.В. Механізми ураження захисного слизового бар'єру при дуоденальній виразці в сполученні з пролапсом мітрального клапану у студентів. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Харківський державний медичний університет МОЗ України, 2007.

Роботу присвячено вивченню особливостей показників центральної та регіонарної гемодинаміки, рівню мелатоніна крові, функціональної морфології слизової оболонки гастродуоденальної зони та стану захисного слизового бар'єру у хворих на дуоденальну виразку в сполученні з пролапсом мітрального клапану та лікуванню виразкової хвороби.

Здобуті результати засвідчують, що у студентів, хворих на ВХДПК в сполученні з ПМК, наголошувався більш важчий перебіг захворювання, який супроводжувався порушеннями центральної та регіонарної гемодинаміки, зниженням вмісту мукополісахаридів у слизовій оболонці гастродуоденальної зони, змінами функціональної морфології, порушенням рівня мелатоніна крові.

Уточнено патогенетичні взаємозв’язки між рівнем мелатоніна крові і показниками гемодинаміки та змістом ГАГ, НМПС у слизовій оболонці гастродуоденальної зони. Показано, що одним із механізмів, що призводять до порушення центральної і регіонарної гемодинаміки при дуоденальній виразці, є порушення рівня секреції мелатоніна.

Обґрунтовано застосування у хворих на дуоденальну виразку комплексної терапії з включенням препарата мелатоніна мелаксена. Введення в комплексне лікування мелаксена сприяє більш значному відновленню показників центральної і регіонарної гемодинаміки, чим обгрунтовує патогенетичне застосування мелатоніна у вигляді його лікарської форми у складі комбінованої терапії для курсового лікування загострень ВХДПК.

Ключові слова: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, пролапс мітрального клапану, мелатонін, центральна гемодинаміка, черевний стовбур, слизова оболонка, захисний слизовий бар'єр.

АННОТАЦИЯ

Борисенко Т.В. Механизмы повреждения защитного слизистого барьера при дуоденальной язве в сочетании с пролапсом митрального клапана у студентов. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. Харьковский государственный медицинский университет МОЗ Украины. Харьков, 2007.

Диссертационная работа посвящена изучению особенностей показателей центральной и регионарной гемодинамики, уровня мелатонина крови, функциональной морфологии слизистой оболочки гастродуденальной зоны и состоянию защитного слизистого барьера у больных дуоденальной язвой в сочетании с пролапсом митрального клапана и лечению язвенной болезни.

Полученные результаты свидетельствуют, что у студентов, больных ЯБДПК в сочетании с ПМК, отмечалось более тяжелое течение заболевания, что обусловлено генерализованной мезенхимальной дисплазией и нарушением центральной и регионарной гемодинамики.

Показано, что у студентов с дуоденальной язвой в сочетании с ПМК отмечается достоверное снижение уровня мелатонина по сравнению как с нормой (р < 0,001), так и с показателями мелатонина у больных дуоденальной язвой без сочетанной патологии (р < 0,001).

У больных ЯБДПК в фазе обострения имелся целый комплекс нарушений центральной и регионарной гемодинамики: преобладал гипокинетический тип гемодинамики, отмечался достоверный сдвиг ЧСС в сторону брадикардии, снижение САД. Все параметры центральной гемодинамики, характеризующие как сократительную способность (МОК, УО, СИ), так и насосную функцию сердца (ФВ), достоверно отличались от соответствующих средних величин лиц контрольной группы (р < 0,05–0,01). Выявлено, что у больных ЯБДПК в сочетании с ПМК по сравнению с пациентами без сочетанной патологии выявлены более значительные гемодинамические нарушения, проявляющиеся статистически достоверным повышением ОПСС (р < 0,05), снижением сердечного индекса (р < 0,05) и регионарного кровотока гастродуоденальной зоны (р < 0,001).

Определена взаимосвязь между уровнем мелатонина крови и МОК, ОПСС, диаметром чревного ствола.

Установлено, что ЯБДПК, ассоциированная с НР, у преобладающей части больных развивалась при выраженном влиянии агрессивных факторов (повышенная кислотность). Это ассоциировалось с выраженными нарушениями защитных свойств слизистого барьера, что проявлялось снижением уровня ГАГ и НМПС в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, имеющие более выраженные проявления при сопутствующем ПМК.

Установлена также корреляционная зависимость (r = 0,57) между содержанием ГАГ, НМПС в СО и диаметром чревного ствола.

Показано, что одним из механизмов, приводящих к нарушению центральной и регионарной гемодинамики при дуоденальной язве, является нарушение уровня секреции мелатонина.

Учитывая наличие нарушений центральной и регионарной гемодинамики, снижения уровня мелатонина крови, изменения функциональной морфологии и снижение содержания мукополисахаридов в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, разработана патогенетическая концепция лечения данной патологии с использованием комбинации лекарственных препаратов. Данные проведенного исследования позволили обосновать применение комплексной терапии с включением препарата мелатонина мелаксена.

Введение в комплексное лечение мелаксена способствует более значимому восстановлению показателей центральной и регионарной гемодинамики, чем обосновывает патогенетическое применение мелатонина в виде его лекарственной формы в составе комбинированной терапии для курсового лечения обострений ЯБДПК.

Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, пролапс митрального клапана, мелатонин, центральная гемодинамика, чревный ствол, слизистая оболочка, защитный слизистый барьер.

ANNOTATION

Borisenko T.V. Damage mechanisms of protective mucosal barrier under duodenal ulcer in combination with mitral valve prolapse in students. – The manuscript.

Dissertation for the scientific degree competition on the specialuty 14.01.02 – internal diseases. – Kharkov state medical university of the Ukrainian Ministry of Health defense. Kharkiv, 2007.

The given work is dedicated to the experience of indices of central and regional hemodynamics peculiarities, level of melatonin in blood, functional morphology of gastroduodenal zone mucosal membrane and the state of protective mucosal barrier in patients with duodenal ulcer in combination with mitral valve prolapse and treatment of ulceral disease.

The received results show, that students with UDD in connection with MVP demonstrated more severe course of disease which was accompanied by central and regional hemodynamics violation, mucopolysaccharide content lowering in mucosal membrane of gastroduodenal zone, functional morphology change, level of melatonin in blood violation.

Pathogenic intercommunications between level of melatonin in blood and indices of hemodynamics and content of glycosaminoglycans, neutral mucopolysaccharides in mucosal membrane of gastroduodenal zone were specified. It was shown, that one of the mechanisms, which lead to central and