АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В.ГРОМАШЕВСЬКОГО

БОЙКО ВАЛЕНТИНА ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК 616.523 + 616.98:578.825.12:612.017.1:616.36 + 618.2/3

СТАН ІМУНОЇ РЕАКТИВНОСТІ ТА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО БАР'ЄРУ ПРИ ГЕРПЕСВІРУСНИХ ІНФЕКЦІЯХ

14.01.13 – інфекційні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім.. С.І. Георгіївського МОЗ України.

Науковий керівник:

кандидат медичних наук, доцент Аршинов Павло Спиридонович,

Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгіївського,

завідувач кафедри інфекційних хвороб та епідеміології.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Руденко Антоніна Олексіївна, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, завідувачка відділу нейроінфекцій.

Доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григорівна, Національна медична академія післядипломної освіти ім.. П.Л. Шупика, кафедра акушерства, гінекології та перінатології;

Провідна установа:

Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра інфекційних хвороб

Захист відбудеться 22.02.2007р. об _11_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 по захисту кандидатських дисертацій при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України за адресою 01015, м. Київ, вул.. Січневого повстання, 23

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (03038, м. Київ, вул.. Миколи Амосова,5)

Автореферат розісланий 19.01.2007р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Панасюк О.Л.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. В останнє десятиріччя сформувалась проблема так званих “опортуністичних інфекцій”, які розвиваються на тлі порушення імунної системи. Унікальність цих інфекцій заключається як в частоті поширеності, так і в особливостях клінічного перебігу, різної відповіді на проводиму терапію. Із цієї групи інфекцій важливу роль відводять цитомегаловірусній інфекції (ЦМВІ) і інфекції, спричиненої вірусом простого герпесу 1 та 2 типів (ВПГ –інфекція). Зниженню резистентності організму до цих інфекцій сприяють різке погіршення екологічної обстановки в світі і збільшення психоемоційного напруження у людей. Паралельно загальному зростанню інфікованості населення в останні роки спостерігається зростання захворюваності (Коломійцева А.Г. зі співавт. 2001, Никонов А.П. зі співавт. 2003, Brown Z.A. et al., 1997).

Абсолютна більшість хворих герпесвірусними інфекціями в структурі захворюваності – особи, котрі мають ту або іншу ступінь імунодефіциту. Вагітність також сприяє росту інфекції в зв’язку з фізіологічною імуносупресією, глибокими гормональними порушеннями (підвищення вмісту прогестерону і естрогенів, підвищення продукції кортикостероїдів, поява хоріонічного гонадотропіну), зміненою імунолологічною реактивністю (Александровский А.В. с соавт., 2003, Вдовиченко Ю.П. зі співавт., 2001, Дикий Б.М. зі співавт., 2002).

Численні дані літератури вказують на тісний взаємозв’язок особливостей імунної відповіді з тривалою персистенцією HSV і CMV в організмі хворого (Корсакова И.И. с соавт., 2004, Сухих Т.Г. зі співавт., 1997, Canda R. et al., 1997). Але в той же час питання про взаємозв’язок між клінічними проявами захворювання і станом імунної системи вивчено недостатньо. Це вимагає пошуку показників гуморального і клітинного імунітету, за характером зрушень яких ми можемо визначити перебіг і наслідок герпесвірусних інфекцій у вагітних.

Основні труднощі в клінічній діагностиці ЦМВІ і ВПГ – інфекції пов’язані з тим, що більшість випадків загострення протікають або безсимптомно, або ці симптоми нерідко розцінюються як прояви гострої респіраторної вірусної інфекції (Кузьмин В.Н. с соавт., 2000, Панченко Л.А. зі співавт., 1999, Ho M., 2002). Однак навіть при латентній формі інфекцій, викликаних вірусами сімейства герпесу, можливі такі ускладнення вагітності як виникнення загрози переривання вагітності, невиношування, ранні гестози, гіпоксія, внутрішньоутробна загибель плоду, передчасні пологи, аномалії пологів, а інфікування плоду може призвести до розвитку тяжкої патології у дитини: мікро- або гідроцефалії, мікрофтальмії, катаракти, глухоти (Веденеева Г.Н. с соавт., 1997, Крамарєв С.О. зі співавт., 1998, Pescovitz M.D., 1999). Інфекційна патологія діагностується у 50-60% госпіталізованих доношених і у 70% недоношених новонароджених (Сміян І.С., 2001).

В Україні ця проблема набуває особливого значення, оскільки глибокі соціально-економічні проблеми негативно впливали на демографічну ситуацію і в результаті, в нашій країні сформувався негативний приріст населення, а аналіз показників здоров’я дітей, проведений МОЗ країни, показав, що за останні 10 років воно різко погіршилося (Вовк І.Б. зі співавт., 2000, Руденко А.О. зі співавт., 2001). Комплекс медичних причин також лежить в основі катастрофічного погіршення здоров’я дітей, при цьому, однією з найбільш важливих проблем є зростання внутрішньоутробного і постнатального інфікування, в тому числі інфекціями групи TORCH (Александровский А.В. с соавт., 1999, Толкач С.М. зі співавт., 2002, Mladina N. et al., 2000).

Незважаючи на наявність сучасних методів виявлення герпесвірусних інфекцій, до цього часу не розроблені чіткі рекомендації з приводу діагностики захворювань групи TORCH у вагітних і показання для їх спостереження і лікування (Кузьмин В.Н. зі співавт., 2000, Башликова М.В. зі співавт., 2001, Васильєва Н.А. зі співавт., 2004).

Терапевтичний підхід до лікування TORCH-інфекцій знаходиться в періоді становлення і включає в себе препарати противовірусної дії, імунокоректори, вакцини, інтерферони та їх індуктори. Однак ефективність рекомендованих методів терапії суперечлива і багато в чому залежить від початку терміну лікування. З іншого боку, більшість інфекцій, що входять в TORCH-комплекс, частіше за все мають короткочасний, але грубий вплив на плід, який не усувається противірусними препаратами (Вдовиченко Ю.П. зі співавт., 2003, Васильєва Н.А. зі співавт., 2005, Soul – Lawton J. et al., 1995), але самі вони здатні негативно впливати як на плід, так і на вагітну жінку через свою токсичність (Брязжикова Т. зі співавт., 2003, Hayes К. et al., 2001).

Проблема вивчення цитомегаловірусної і ВПГ – інфекції, а також їх особливостей у вагітних, розробка основ комплексної профілактики і лікування є дуже актуальною і особливо важливою для практичної охорони здоров’я.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової теми кафедри інфекційних хвороб і епідеміології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського: “Регіональні клініко-патогенетичні та епідеміологічні аспекти актуальних бактерійних та вірусних захворювань, оптимізація діагностики, лікування і профілактики” наукової проблеми: “Інфекційні хвороби. Вірусологія. Епідеміологія”, шифр 02/21, № держ. реєстрації 0103 U 007102.

На основі наведених вище даних була визначена мета нашого дослідження.

Мета дослідження: знизити частоту рецидивування цитомегаловірусної і ВПГ-інфекції у вагітних шляхом розробки лікувально-профілактичної методики на підставі вивчення клініко-патогенетичних аспектів герпесвірусних інфекцій, стану системного імунітету і фетоплацентарної системи.

Відповідно меті були поставлені наступні задачі:

1. Встановити особливості клінічного перебігу герпесвірусних інфекцій у вагітних.

2. Дослідити стан клітинного і гуморального імунітету, а також активності фагоцитозу у вагітних з герпесвірусними інфекціями і зміни імунних показників під впливом різних схем лікування.

3. Визначити вплив ВПГ-інфекції і ЦМВІ на стан фетоплацентарної системи та оцінити динаміку ендокринних показників під впливом різних схем лікування.

4. З'ясувати значення імунних та ендокринних порушень та їх вплив на частоту і час розвитку повторних епізодів реактивації герпесвірусних інфекцій у вагітних.

5. На підставі одержаних даних обґрунтувати доцільність застосування антигомотоксичної терапії в комплексному лікуванні ГВІ у вагітних і визначити схему даної лікувально-профілактичної методики.

Об’єкт дослідження. Вагітні жінки з цитомегаловірусною і ВПГ – інфекцією.

Предмет дослідження. Клінічні прояви ВПГ-інфекції і ЦМВІ, показники клітинної, гуморальної ланок імунної системи і активності фагоцитозу, ендокринні показники фетоплацентарної системи.

Методи дослідження. В роботі використані клінічне обстеження вагітних з герпесвірусними інфекціями (ВПГ-інфекції і ЦМВІ), метод імуноферментного аналізу, за допомогою якого визначались антитіла до HSV 1,2 типу і CMV; визначення ДНК HSV і CMV в сироватці крові та слизу цервікального каналу здійснювалось методом полімеразної ланцюгової реакції, а активного антигену вірусів в слині – методом прямої імунофлуоресценції, субпопуляційний склад лімфоцитів визначали методом мембранної імунофлюоресценції із застосуванням гібридомних моноклональних антитіл до антигенів лімфоцитів: CD3+, CD4+, CD8+, CD25+, CD22+, CD16+; визначення рівня ЦІК методом преципітації 3,5% розчину поліетиленгліколю і фагоцитарної активності нейтрофілів; вимір концентрації трьох основних класів імуноглобулінів M, A, G методом радіальної імунодифузії за Манчіні; вивчення ендокринологічного статусу радіоімунологічним методом; електропунктурна діагностика і медикаментозне тестування за модифікованою методикою Фолля; статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено порівняльний аналіз клінічного перебігу цитомегаловірусної і ВПГ-інфекції у вагітних з визначенням термінів первинного і повторного рецидивування інфекцій, що дозволяє своєчасно виявляти присутність інфекції та призначати адекватну терапію. На основі аналізу імунних показників і клінічних проявів ГВІ виявлені найбільш інформативні імунологічні тести, за допомогою яких можливо прогнозування розвитку повторних епізодів реактивації інфекцій у вагітних. Вперше виявлено взаємозв’язок між частотою, термінами розвитку повторних епізодів реактивації герпесвірусних інфекцій і ступенем імунних та ендокринних порушень. Вперше вивчено вплив антигомотоксичної терапії як на клінічний перебіг, так і на частоту повторного рецидивування ВПГ-інфекції і ЦМВІ, а також на імунологічну реактивність і динаміку ендокринних показників у вагітних з ГВІ. Науково обґрунтовано доцільність застосування антигомотоксичної терапії в комплексному лікуванні ГВІ у вагітних з метою зниження частоти і тяжкості повторних випадків реактивації інфекції.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено особливості клінічного перебігу хронічних рецидивуючих герпесвірусних інфекцій у вагітних. Показано взаємозв’язок між ступенем імунного дисбалансу в організмі і ендокринними зрушеннями внаслідок пошкодження плаценти герпесвірусами (HSV, CMV) і запропоновано використовувати основні імунні показники (ІРІ, ЦІК, сироваткові IgG) як тест для прогнозування реактивації інфекцій у вагітних. Доведена необхідність дослідження декількох біологічних середовищ (кров, слиз цервікального каналу, слина) різними методами не тільки для діагностики ВПГ-інфекції і ЦМВІ, а і для оцінки ефективності проведеної терапії. Науково обґрунтовано доцільність застосування антигомотоксичних препаратів в комплексній терапії герпесвірусних інфекцій у вагітних з метою попередження реактивації інфекції і зниження тяжкості рецидивів ВПГ-інфекції і ЦМВІ.

Результати дослідження та лікування застосовуються в інфекційних відділеннях і пологових будинках Красногвардійської ЦРЛ, Сімферопольської ЦРЛ, в центрі TORCH-інфекцій на базі 1-го пологового будинку м. Сімферополя, а також використовуються в навчальному процесі зі студентами та лікарями на кафедрі інфекційних хвороб та епідеміології КДМУ ім. С.І. Георгієвського.

Особистий внесок автора. Автором самостійно вивчена і проаналізована сучасна література і патентна інформація з проблеми герпесвірусних інфекцій при вагітності. Проведено клініко-епідеміологічне обстеження і відбір хворих жінок на ВПГ-інфекцією і ЦМВІ. Автором персонально проведено статистичний аналіз результатів дослідження, інтерпретація отриманих результатів, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки і практичні рекомендації та оформлена робота. В наукових публікаціях результатів дослідження за участю співавторів дисертанту належить основна частина внеску.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи було представлено та обговорено на засіданні асоціації інфекціоністів в Криму в 2002 р. і 2003 р., IV міждисциплінарній науково-практичній конференції з міжнародною участю “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика, лікування хламідіозу та TORCH-інфекцій” в 2002р. (м. Київ), на II міжнародному конгресі “Актуальні питання репродуктивного здоров'я жінок” в 2002 р. (м. Київ), засіданні кафедри інфекційних хвороб і епідеміології.

Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр інфекційних хвороб і епідеміології, імунології та алергології, шкірних та венеричних хвороб, кафедри мікробіології КДМУ ім. С.І. Георгієвського.

Публікації. За матеріалами дисертації було опубліковано 7 наукових праць, з яких 3 опубліковано у виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 155 друкованих сторінках, складається із вступу, розділів "Огляд літератури", "Матеріали і методи дослідження", "Клінічна характеристика хворих", "Особливості клінічного перебігу рецидивуючих герпесвірусних інфекцій у вагітних, їх вплив на стан системного імунітету та ендокринні показники ", "Лікування герпесвірусних інфекцій у вагітних", "Обговорення результатів дослідження", висновків, практичних рекомендацій і списку літератури, що містить 186 джерел. Робота ілюстрована 26 таблицями, 11 малюнками і 4 виписками з карт вагітних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням в період з 2001 по 2005 р. перебувало 100 вагітних з хронічними рецидивуючими герпесвірусними інфекціями (61 пацієнтка з інфекцією, спричиненою вірусом простого герпесу 1 і 2 типів і 39 хворих на цитомегаловірусну інфекцію) та 30 жінок без соматичної патології і з фізіологічним перебігом вагітності (які складали контрольну групу). Всі пацієнтки спостерігалися нами на кафедрі інфекційних хвороб та епідеміології КДМУ ім. С.І. Георгієвського і в умовах Центру Охорони материнства і дитинства м. Сімферополя.

Для вивчення особливостей клінічного перебігу рецидивуючих герпесвірусних інфекцій (ВПГ-інфекції і ЦМВІ) у вагітних з основних груп були виключені пацієнтки, у яких клінічні ознаки вищеперелічених захворювань були відсутні, а в крові були виявлені антитіла проти відповідного збудника тільки класу Ig G.

Оскільки скарги хворих, об'єктивні клінічні ознаки при ЦМВІ і ВПГ – інфекції мають ряд істотних відмінностей, то серед основних груп виділено по дві підгрупи: 1а і 2а – вагітні жінки з рецидивуючою формою ВПГ-інфекції, 1б і 2б – пацієнтки з рецидивуючою формою ЦМВІ

У 1а і 1б підгрупах всім жінкам проводилися загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи, які проводилися з урахуванням показань і протипоказань, а також вираженості проявів інфекції і термінів вагітності і включали застосування в звичайних дозуваннях противірусних (ацикловір, протефлазид) і антибактеріальних (вільпрофен) препаратів, комплекси вітамінів і мікроелементів, а також імунокоригуючу терапію віфероном, показанням до призначення якого була наявність активного антигену (HSV або CMV) в слизу цервікального каналу (Мавров И.И., 1998, Марков И.С., 2002, Ходак Л.А., 1997).

Лікувально-профілактична методика в другій групі полягала в застосуванні антигомотоксичних препаратів, які не надавали токсичного і тератогенного ефектів, що дозволяло при необхідності їх використовувати на ранніх термінах вагітності. Підбір препаратів проводився індивідуально, дози і переносимість їх визначалися методом медикаментозного тестування з подальшим регулярним контролем ефективності лікування за допомогою показників ІФА, ПРІФ і ПЛР. Попередня апробація даних препаратів на численній групі хворих дозволила скласти протокол лікування вагітних з рецидивуючими герпесвірусними інфекціями, який включав призначення наступних препаратів:

1) Echinaceae compositum по 2,2 мл внутрішньом'язово 1 раз на тиждень впродовж 10 тижнів разом з нозодами діагностованих вірусів (HSV).

2) Нозоди - Herpes simplex-nozode injeel D12, D30, D 200, використовуваний при хронічному рецидивуючому герпесу будь-якого генезу і локалізації, а також при захворюваннях, супроводжуючих появу Herpes labialis в дозі 1,1 мл 1 раз на тиждень разом з Echinaceae і 1 раз на два тижні разом з Echinaceae і Coenzyme compositum.

3) Coenzyme compоsitum по 2,2 мл внутрішньом'язово 1 раз на два тижні.

4) Engystol в пігулках – в дозі від 1 до 3 на добу залежно від вираженості процесу і їх переносимості. Препарат застосовувався щодня, первинна доза коригувалась через 15-20 днів у бік її зменшення.

5) Lymphomyozot – в дозі 15 крапель на добу залежно від результатів медикаментозного тестування.

Лікування проводилось в комплексі з підтримуючою терапією з використанням адекватної гідратації, дієтотерапії, застосуванням вітамінних комплексів.

Попередній діагноз герпесвірусних інфекцій (ВПГ-інфекції та ЦМВІ) встановлювали на підставі клініко-анамнестичних даних (скарг, анамнезу соматичного та акушерського, перебігу захворювання, даних об'єктивного обстеження). Підтверджувався діагноз лабораторно виявленням анти-HSV IgM і анти-CMV IgM методом ІФА, виявленням ДНК вірусів в сироватці крові та слизу цервікального каналу та визначенням активних антигенів HSV або CMV методом прямої імунофлюоресценції в слині (Кругликов В.Т., 1998, Анохин В.А., 1999).

При вивченні маркерів фетоплацентарного комплексу, тобто гормонів плаценти (естріолу, прогестерону, кортизолу, хоріонічного гонадотропіну, плацентарного лактогену) використовували радіоімунологічний метод (Резников А.Г., 1990).

Для оцінки стану клітинної і гуморальної ланок імунітету проводили визначення субпопуляційного складу лімфоцитів методом мембранної імунофлюоресценції із застосуванням гібридомних моноклональних антитіл до антигенів лімфоцитів: CD3+, CD4+, CD8+, CD25+, CD22+, CD16+ (Сухих Т.Г., 1999). Визначення рівня ЦІК проводили методом преципітації 3,5% розчину поліетиленгліколю. Фагоцитарна активність нейтрофілів оцінювалась шляхом визначення фагоцитарного числа, фагоцитарного індексу і показника завершеності фагоцитозу. Вимір концентрації трьох основних класів сироваткових імуноглобулінів M, A, G проводили методом радіальної імунодифузії за Манчіні. Електропунктурну діагностику і медикаментозне тестування проводили за модифікованою методикою Фолля.

Отримані дані клінічного обстеження і лабораторних досліджень заносилися в спеціально розроблені карти для вагітних з герпесвірусними інфекціями. Математичні методи досліджень були виконані згідно рекомендацій О.П. Мінцера (2003). Достовірність відмінності між показниками двох вибірок оцінювали за парним критерієм (Student). Різницю вважали достовірною при р<0,05. Графіки оформляли за допомогою комп'ютерних програм “Microsoft Excell 7.0”.

Результати досліджень та їх обговорення. Як показали результати проведених досліджень, всі жінки зіставлені за віком – від 17 до 40 років, при цьому середній вік вагітних контрольної групи складав 25,4 1,1 років, а в основних групах: 26,8 1,3 років - в I- і 27,41,6 років - в II групі (р>0.05).

Аналізуючи дані соматичного анамнезу пацієнток з герпесвірусними інфекціями, слід зазначити високу частоту хронічних супутніх захворювань, з яких основну масу склали дитячі інфекції (I група - 82% і II група – 86%), ГРВЗ (78% і 80% в I і II групі відповідно). У хворих на ВПГ-інфекцію в анамнезі превалювала патологія ЛОР-органів (ВПГ-інфекція-52,5%, ЦМВІ-33,3%) і органів дихання (44,3% і 28,2% відповідно в підгрупах з ВПГ-інфекцією і ЦМВІ). У пацієнток з ЦМВІ значно частіше відмічались захворювання шлунково-кишкового тракту (14,8% і 28,2% відповідно в підгрупах а і б) та хронічний пієлонефрит (ВПГ-інфекція-6,5%, ЦМВІ-17,9%).

Вважаючи на те, що ми обстежували вагітних жінок, необхідним виявилось зібрати репродуктивний анамнез і ми виявили достовірні розходження між контрольною групою і основними, в той же час суттєві розходження між відповідними підгрупами (з ВПГ-інфекцією і ЦМВІ) були відсутні. Так, в контрольній групі всі пацієнтки були першородящими, а більшість із них (87,6%) і первовагітними. В основних групах не мали раніше вагітності менше 16% жінок, у решти ж превалювали як артифіціальні (52% і 50% в I і II групі відповідно) так і мимовільні аборти (I група - 32% і II група – 30%).

Скарги вагітних при зверненні до консультаційного центру в зв'язку з виявленням HSV або CMV були різноманітними, більшою частиною носили загальний характер у вигляді роздратованості (78,7% і 59% відповідно), підвищеної стомлюваності (67,2% і 82,0% відповідно), субфебрильної температури (19,7% і 23,0% відповідно), збільшення шийних або пахвинних лімфовузлів (по 23% у жінок підгруп а і б). Також хворі скаржились на везикульозні висипи на слизовій оболонці ротової порожнини і губах або печію і свербіж в області промежини (відповідно 27,9% і 23% пацієнток підгрупи а), характерні для ВПГ-інфекції, значно рідше зустрічались скарги специфічні для ЦМВІ – тільки дві жінки (5,1%) поряд зі збільшенням задньошийних лімфовузлів помітили дрібноплямисті висипи на шкірі живота, грудей, верхніх кінцівках.

Дані епідеміологічного анамнезу не дозволили встановити можливий шлях інфікування CMV і HSV, оскільки ні одна із жінок не може виключити контактний (спільна помада, рушник, поцілунки та ін.), статевий і повітряно-крапельний шляхи передачі інфекції.

Клінічний перебіг хронічних рецидивуючих герпесвірусних інфекцій у вагітних характеризувався превалюванням неспецифічних симптомів у вигляді астено-вегетативного (84,8±3,6)% і загальноінтоксикаційного (34,8±2,4)% синдромів, лімфаденопатії (28,3±2,6)%. Менш ніж у третини вагітних з ВПГ-інфекцією виявлено специфічні прояви: везикульозні висипи на губах і слизовій оболонці ротової порожнини (27,9%) і везикуло ерозивні висипання на статевих органах (23,0%), а також висип, який розташовувався на шкірі сідниць і складався із групи дрібних пухирців, які були погано помітні на гіперемійованому і набряклому фоні шкіри (3,3%). У вагітних з ЦМВІ в більшості випадків клінічний перебіг інфекції або безсимптомний, або у вигляді мононуклеозоподібного синдрому (5,1%), що проявлявся збільшенням печінки і селезінки, висипом папульозного характеру з локалізацією на тулубі і верхніх кінцівках, явищами назофарингіту.

Схожість даних анамнезу (як репродуктивного, так і соматичного), скарг і клінічних симптомів спонукала до обстеження жінок на наявність моноінфекції або мікстінфекції. Виявилось, що у обстежених пацієнток переважала мікстінфекція (76,0% і 78,0% відповідно), в той час як моноінфекція зустрічалась лише у чверті жінок в I і II групі. Оскільки частота мікстінфекції у обстежених пацієнток була значно вище зустрічаємості моноінфекції, то в відповідні групи з ЦМВІ і ВПГ-інфекцією відбирались особи тільки з активною інфекцією .

Для лабораторного підтвердження діагнозу реактивованої герпесвірусної інфекції використовували високоінформативні методи: імуноферментний аналіз (ІФА), полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) і метод прямої імунофлуоресценції (ПРІФ). Із 61 вагітної, котрі склали Iа і IIа клінічні підгрупи, у 16,4% жінок були визначені специфічні антитіла класу IgM. Крім того, виявили активний вірусний антиген у 50,8% жінок – в слині за допомогою ПРІФ. Методом ПЛР вдалося виявити ДНК вірусу в сироватці крові у 6,6% вагітних і слизу цервікального каналу у 36,1% пацієнток. Із 39 вагітних з реактивацією ЦМВІ діагностичні рівні специфічних антитіл (Ig M) в сироватці крові були виявлені у 15,4% жінок. Активний вірусний антиген в слині виявлено у 28,2% пацієнток, ДНК вірусу в сироватці крові - у 5,1% вагітних і слизу цервікального каналу - у 69,2% жінок з ЦМВІ. В усіх підгрупах мало місце поєднання вірусних "маркерів".

Через безсимптомний перебіг ГВІ, що однак не виключає внутрішньоутробного інфікування плоду, пріоритетом в наших дослідженнях було вивчення особливостей клінічного перебігу герпесвірусних інфекцій у вагітних, що б дозволило своєчасно виявляти реактивацію даних інфекцій, визначати ступінь тяжкості і призначати адекватну терапію.

При первинному обстеженні пацієнток, навіть при відсутності специфічних клінічних симптомів, ми помітили високу частоту загострення соматичних захворювань, порівняно з жінками контрольної групи. Так, у 75% пацієнток, які страждали на хронічний тонзиліт при об'єктивному обстеженні виявлено гіперемію слизової оболонки ротоглотки з гіпертрофією мигдалин і реґіонарним лімфаденітом, у 61,5% вагітних відмічалось загострення хронічного бронхіту: підвищення температури, біль в грудній клітині, сухий кашель, що супроводжувалось сухими хрипами та жорстким диханням при аускультації. У двох третин хворих на хронічні захворювання ШКТ відмічались загострення хронічних холецистопанкреатиту або гастриту. Рідше зустрічалось загострення хронічного пієлонефриту. Особливістю перебігу загострень соматичних захворювань під час вагітності є не тільки їх висока частота, а й довготривалий перебіг з відсутністю ефекту від терапії, яка застосовувалась до вагітності. Зберігалась тенденція превалювання в загальній структурі соматичної захворюваності загострення хронічної патології ЛОР-органів (41,0%) і органів дихання (26,2%) у жінок з ВПГ-інфекцією, а у хворих на ЦМВІ частіше відмічалось загострення захворювань ШКТ (28,2%) і хронічного пієлонефриту (17,9%). ГРВЗ перенесли по 16,0% пацієнток кожної групи.

У частини хворих після проведеного лікування в другій половині вагітності знов виявлялись загострення вищезгаданих соматичних захворювань, але у жінок І групи вони зустрічались частіше, ніж у пацієнток ІІ групи. Так, в загальній структурі частіше виявлялись хронічний тонзиліт і хронічний бронхіт в стадії загострення (відповідно 10,0% і 4,0% випадків та 12,0% і 2% - кожної групи). В 2 рази частіше загострення хронічних захворювань ШКТ і хронічного пієлонефриту відмічалось у пацієнток І групи (відповідно 12% і 6% випадків та 8% і 4% - кожної групи). Решта нозологічних форм соматичної патології зустрічалась рідше. Відсутність соматичної патології у жінок контрольної групи (окрім ГРВЗ – в 6,7% випадків) дає підстави запідозрити, що причиною загострення хронічних захворювань є не фізіологічна імуносупресія (внаслідок вагітності), а імунодефіцит, пов'язаний з впливом вірусів сімейства Herpesviridae на імунні клітини. З іншого боку хронічні захворювання можуть бути “послаблюючим фактором”, який провокує реактивацію ЦМВІ і ВПГ-інфекції. При повторному визначенні маркерів ВПГ - інфекції і ЦМВІ ми підтвердили реактивацію інфекцій у всіх вагітних, які звернулись зі скаргами на загострення соматичних захворювань. Це дозволяє зробити висновок про малосимптомність повторних епізодів реактивації герпесвірусних інфекцій, запідозрити які дає підстави висока частота загострень хронічних соматичних захворювань з боку різних систем організму.

Вплив герпесвірусних інфекцій на вагітність полягав в високій частоті ускладнень порівняно з жінками контрольної групи. Так, діагностовано загрозу переривання вагітності (32% і 30% відповідно в I і II групі). Ранні гестози з однаковою частотою зустрічались у вагітних обох груп (38% випадків). Бактеріальний вагіноз діагностовано у 22,0% жінок як в I, так і в II групі, що значно перевершує число подібних випадків в контрольній групі (3,3%). При аналізі перебігу другої половини вагітності ми помітили більш низьку частоту акушерських ускладнень у пацієнток обох груп порівняно з першою половиною вагітності, при цьому слід зазначити, що достовірних розходжень між основними клінічними групами не було, що свідчить про ефективність обох методик лікування по відношенню до акушерських ускладнень, однак число патологічних станів перевищувало таке в контрольній групі. У 18% пацієнток І групи і 16% ІI групи виявлена загроза передчасних пологів, бактеріальний вагіноз - у 16% и 18% вагітних відповідно І і ІI групи, прееклампсія, котра розвивалась в 12% випадків І і ІI групи.

Терміни реактивації герпесвірусних інфекцій співпадали з періодами розвитку ускладнень вагітності (загострення хронічних соматичних захворювань, акушерські ускладнення). Так, у 62% жінок І групи і 60% - ІІ групи реактивація проходила до 21 тижня вагітності, у 32% пацієнток І групи і 30% хворих ІІ групи – в терміні 22 – 29 тижнів, і тільки у 6% вагітних І групи і 10% ІІ групи – в терміні більше 30 тижнів. Таким чином, і реактивація герпесвірусних інфекцій на тлі загострень хронічних захворювань з боку різних систем організму і розвиток основної частини ускладнень відбувається переважно в І половині вагітності.

Ефективність проведеної терапії в обох групах визначалась повторним обстеженням на маркери герпесвірусних інфекцій. Із 50 вагітних, які склали I клінічну групу, повторне обстеження на маркери герпесвірусних інфекцій пройшли 45 пацієнток. У 6,9% вагітних Iа - і 6,3%-Iб підгрупи визначались специфічні антитіла класу М до відповідних вірусів, що свідчило про відсутність ефекту від проводимої терапії. У частини вагітних методом ПЛР визначались фрагменти ДНК вірусів в слизу цервікального каналу – у 17,2% вагітних з ВПГ-інфекцією і 25,0% – з ЦМВІ, активний вірусний антиген HSV зберігався в слині в 17,2% випадків, CMV – у 6,3% пацієнток. В сироватці крові вірусна ДНК у обстежених жінок не виявлялась. В II клінічній групі (n=46) проведене лікування антигомотоксичними препаратами не вплинуло тільки на одну вагітну з кожної підгрупи, реплікацію вірусів в яких не вдалось подавити (визначені IgM). Паралельно проведене дослідження з використанням ПЛР не виявило присутність ДНК HSV и CMV в сироватці крові. Методом ПРІФ тільки в слині 11,1% вагітних з IIа підгрупи виявлено активний антиген HSV. Вірусна ДНК CMV и HSV виявлялась в слизу цервікального каналу у 11,1% пацієнток ІІа і 21,1% ІІб підгрупи. Данні повторного визначення маркерів герпесвірусних інфекцій у вагітних після лікування антигомотоксичними препаратами свідчать про високу ефективність цих засобів при "переводі" вірусів з стадії реплікації в фазу інтеграції.

Максимальне число повторних епізодів реактивації герпесвірусних інфекцій в наших дослідженнях приходилось на 3 триместр вагітності. В І групі надійне стримування реплікації вірусів HSV і CMV призвело до відсутності повторних рецидивів до пологів у 28,9% жінок, в II групі цей показник склав 47,8%. У решти вагітних (46,7% пацієнток І- і 41,3% - ІІ групи) відмічались короткочасні епізоди реактивації інфекції з легким перебігом. У 24,4% вагітних І групи і тільки у 10,9% - ІІ групи відмічались довготривалі, повторні випадки реактивації з тяжким або середньотяжким перебігом (рис. 1).

Рис. 1. Вплив методик лікувально-профілактичних заходів на частоту повторних рецидивів герпесвірусних інфекцій.

Вивчення характеру і глибини порушень імунної системи виявило неоднорідність цих змін. Слід зазначити, що достовірні розходження при визначені імунологічних показників до лікування у вагітних з ВПГ-інфекцією і ЦМВІ були відсутні.

Загострення рецидивуючих герпесвірусних інфекцій (ВПГ-інфекції і ЦМВІ) у вагітних відбувається на тлі супресивних змін у всіх ланках імунної системи. Так, з боку Т- клітинного імунітету відмічалось вірогідне зниження відносних величин CD3+, CD4+ лімфоцитів (p<0,05), але більш суттєво зміни стосувались зниження абсолютного числа CD3+, CD4+, (p<0,001). Відносний вміст CD16+ лімфоцитів також виявився зниженим (p<0,05), але більш виражені зміни стосувались абсолютного числа природних кілерів (p<0,001). Суттєві зміни в бік зниження зазнав імунорегуляторний індекс, який відображає збалансованість імунної системи (p<0,001). При вивченні гуморальних чинників імунітету ми визначили вірогідне зниження вмісту CD22+ лімфоцитів і IgG (p<0,05), але більш суттєві зміни стосувались рівня ЦІК в бік підвищення (p<0,001), що виникає при тривалій персистенції антигену (вірусів HSV або CMV) в організмі. Також було зареєстровано вірогідне зниження фагоцитарного числа (p<0,001), а також фагоцитарного індексу і показника завершеності фагоцитозу (p<0,05).

Проведена імунокоригуюча терапія нормалізувала показники як клітинного і гуморального імунітету, так і фагоцитозу. Важливо відмітити, що в ході лікування підвищився вміст природних кілерів (CD16+), основна функція яких – виявлення і знищення клітин-мішеней. Крім того, прогностично сприятливою ознакою при оцінці ефективності імунокоригуючої терапії є підвищення вмісту Т-хелперів і зниження абсолютної кількості Т-супресорів, які відіграють центральну роль в контролі поворотної інфекції. З боку ІРІ більш вірогідні зміни відбулись у вагітних II групи (p<0,01), головною мірою по причині помірного зростання вмісту CD4+-лімфоцитів у пацієнток I групи (p<0,05). Більш виражена динаміка CD16+-лімфоцитів після проведеного лікування також відмічена у вагітних II групи (p<0,01), крім того, у 48% жінок даної групи не відмічалось в майбутньому повторних рецидивів, що в 1,6 рази перевищувало кількість пацієнток I групи. Концентрація ЦІК залишалась високою і після проведеної терапії у пацієнток I групи (p<0,05), а у жінок II групи наближалась до показників контрольної групи (p<0,01).

Дослідивши всі ланки імунітету ми помітили неоднозначність таких показників як ІРІ, ЦІК і сироваткові IgG при визначенні їх у вагітних з наявністю або відсутністю повторних випадків реактивації ГВІ на пізніх термінах вагітності. У пацієнток без повторної реактивації інфекції (n=35) ІРІ складав 0,92 ± 0,04 (р<0,05) і а ні клінічного, а ні серологічного загострення не спостерігалось, хоча цей показник був нижчим за значення в контрольній групі (1,38 ± 0,06). У іншої частини хворих на ГВІ з реактивацією інфекції в третьому триместрі ІРІ залишався на рівні 0,75 ±0,03 (р<0,01). Тобто значення ІРІ високо інформативно і при рівні нижче 0,8 є небезпека реактивації інфекції, особливо на пізніх термінах вагітності. Дослідження ЦІК виявило їх значне підвищення у жінок з реактивацією хронічних рецидивуючих ВПГ-інфекції і ЦМВІ до 0,16 ± 0,006 од. екст (р<0,001), що в 2 рази перевищувало показник контрольної групи (0,08 ± 0,007 од. екст). У 56 вагітних рівень ЦІК склав 0,11± 0,01 од. екст. (р<0,05) і повторних епізодів реактивації інфекції на пізніх термінах вагітності у них не спостерігалось. Низькі значення IgG (5,1 ± 0,33 г/л, р<0,01) виявлялись у 56 пацієнток з хронічними рецидивуючими формами ГВІ і в третьому триместрі відбулася повторна реактивація інфекції. У вагітних без повторної реактивації цей показник склав 7,1 ± 0,42 г/л (р<0,05), що нижче за значення контрольної групи (7,9± 0,36 г/л). Таким чином, можна зазначити, що низькі значення сироваткових IgG на фоні гіперпродукції ЦІК може слугувати тестом для прогнозу розвитку рецидивів герпесвірусних інфекцій.

Для оцінки показників фетоплацентарної системи ми визначали ендокринні параметри за змінами вмісту естріолу, прогестерону, кортизолу, хоріонічного гонадотропіну, плацентарного лактогену. При аналізі ендокринних показників жінок контрольної і основних груп можна відмітити відсутність вірогідних відмінностей на ранніх термінах вагітності Але на пізніх термінах вагітності у 89±2,7% пацієнток відмічався розвиток фетоплацентарної недостатності у вигляді дисгормональних порушень. При визначенні частоти і ступеня порушень виявилось, що значно більше на фетоплацентарну систему негативно впливають віруси в реплікативному стані у вигляді вірогідного зниження вмісту естріолу в 1,8 раза, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену в 1,7 раза, підвищення рівня кортизолу в 1,4 раза порівняно з латентним станом HSV і CMV. Тому у всіх вагітних з хронічними рецидивуючими формами герпесвірусних інфекцій необхідно визначати рівні гормонів плаценти для своєчасної діагностики і лікування фетоплацентарної недостатності. У пацієнток з наявністю повторних випадків реактивації інфекції динаміка змін була більш виражена, особливо у пацієнток I групи. Так, відмічалось вірогідне зниження концентрації хоріонічного гонадотропіну (р<0,001), естріолу (р<0,01) плацентарного лактогену і прогестерону (р<0,05). У II групі пацієнток вміст прогестерону не відрізнявся вірогідно від показників контрольної групи, а з боку інших гормонів зміни були менш виражені, ніж в I групі: виявлено вірогідне зниження концентрації хоріонічного гонадотропіну (р<0,01), естріолу (р<0,05) плацентарного лактогену (р<0,05). Динаміка підвищення рівня кортизолу більш суттєва в бік підвищення також в I групі (р<0,01, табл. 1).

Таблиця 1

Зміни ендокринологічних показників в 37-38 тижнів у вагітних з повторними випадками реактивації герпесвірусних інфекцій

Показник | Групи жінок

Контр.

n=30

I (n=32) | II (n=24)

Естріол (нмоль/л) | 55,8 1,8 | 32,4 2,5** | 41,7 2,7*

Прогестерон (нмоль/л) | 608,8 19,4 | 513,6 16,3* | 593,4 18,7

Кортизол (нмоль/л) | 698,7 21,8 | 922,324,5** | 769,120,6*

Хоріонічний гонадотропін (нмоль/л) | 357,9 16,2 | 168,4 14,6*** | 234,6 16,7**

Плацентарний лактоген (нмоль/л) | 266,4 21,3 | 206,4 12,9* | 214,8 10,6*

Примітки:* - вірогідність відмінностей з показниками в контрольній групі (р0,05); ** - (р0,01); *** - (р0,001).

Таким чином, на підставі проведених досліджень було досягнуто кінцевої мети: вивчені особливості клінічного перебігу хронічних рецидивуючих герпесвірусних інфекцій у вагітних і доведено, що клінічними маркерами рецидивування інфекцій є висока частота загострень хронічних соматичних захворювань і ускладнень вагітності. Віруси сімейства Herpesviridae в реплікативному стані спричиняють значні імунні зрушення і негативний вплив на фетоплацентарну систему. Це вказує на необхідність удосконалення існуючих методик лікувально – профілактичних заходів по попередженню реактивації інфекції, викликаної вірусом простого герпесу 1 і 2 типів і цитомегаловірусної інфекції.

ВИСНОВКИ

В дисертації проведено вивчення особливостей клінічного перебігу ВПГ-інфекції і цитомегаловірусної інфекції у вагітних, поглиблено уявлення про патогенез рецидивуючих герпесвірусних інфекцій на підставі вивчення частоти, термінів повторних епізодів реактивації інфекції, а також імунних зрушень в організмі хворих та змін функціонального стану фетоплацентарного комплексу, що патогенетично обґрунтовує доцільність застосування антигомотоксичної терапії у вагітних з герпесвірусними захворюваннями.

1. Клінічний перебіг хронічних рецидивуючих герпесвірусних інфекцій у вагітних характеризується превалюванням неспецифічних ознак у вигляді астено-вегетативного (84,8±3,6)% і загальноінтоксикаційного (32,7±2,4)% синдромів, лімфаденопатії (28,3±2,6)% або безсимптомним перебігом (18,7±2,1)%, а також ускладненнями вагітності: загрозою переривання вагітності (31,8±1,7)%), ранніми гестозами (37,4±2,2)%), загрозою передчасних пологів (17,5±1,6)%).

2. Реактивація ВПГ-інфекції і ЦМВІ у вагітних відбувається на тлі високої частоти загострень хронічних соматичних захворювань (у 86% обстежених). При ВПГ-інфекції переважають хронічні захворювання ЛОР-органів (42,4±1,2)% і дихальної системи (26,8±2,2)%, а при ЦМВІ - шлунково-кишкового тракту (27,7±2,3)% та сечовивідної системи (19,4±1,7)%.

3. У вагітних з хронічними рецидивуючими герпесвірусними інфекціями мають місце супресивні зміни у всіх ланках імунної системи, що проявляється вірогідним зниженням вмісту субпопуляцій Т-лімфоцитів і В-лімфоцитів, а також пригніченням фагоцитарної активності. Зниження рівня імунорегуляторного індексу (<0,8), на тлі гіперпродукції циркулюючих імунних комплексів і зменшення концентрації сироваткових IgG можна використовувати як тест для прогнозування розвитку рецидивів ВПГ-інфекції і ЦМВІ.

4. Рецидивуюча форма ВПГ-інфекції і ЦМВІ супроводжується розвитком вираженої фетоплацентарної недостатності на пізніх термінах вагітності (89 ± 2,7)%. При визначенні частоти і ступеня порушень виявилось, що значно більше на фетоплацентарну систему негативно впливають герпесвіруси в реплікативному стані у вигляді вірогідного зниження вмісту естріолу в 1,8 раза, хоріонічного гонадотропіну і плацентарного лактогену - в 1,7, підвищення рівня кортизолу - в 1,4 порівняно з латентним станом HSV і CMV.

5. Частота повторних рецидивів герпесвірусних інфекцій, ступінь імунних зрушень і фетоплацентарної недостатності зростають з терміном вагітності і відмічаються в третьому триместрі (100% випадків). Безсимптомний (72,7±3,2)% або маломаніфестний (24,8±1,8)% перебіг повторних епізодів реактивації ВПГ-інфекції чи ЦМВІ диктує необхідність імунного і ендокринного обстеження всіх вагітних з рецидивуючими формами герпесвірусних інфекцій на пізніх термінах вагітності для визначення активності процесу і ступеня фетоплацентарної недостатності.

6. Застосування антигомотоксичних препаратів у вагітних з ГВІ дозволяє знизити частоту рецидивування і ступінь тяжкості повторних епізодів реактивації інфекцій, частоту ускладнень, як першої, так і другої половини вагітності, сприяє переходу рецидивуючих ВПГ-інфекції і ЦМВІ в стійку латентну форму, зменшуючи тим самим імовірність розвитку виражених імунних зрушень й ендокринної