Міністерство охорони здоров’я України

Національна медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупика

БОРОВІКОВА ВІРА ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК – 616.147.22 – 007.64 – 089

СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ВАРИКОЦЕЛЕ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ-2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Грубнік Володимир Володимирович, завідувач кафедри хірургічних хвороб з післядипломною підготовкою лікарів Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Мішалов Володимир Григорович, завідувач кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України

доктор медичних наук, професор Венгер Ігор Касьянович, професор кафедри хірургії з урологією та реанімацією Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Провідна установа: Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України.

Захист відбудеться “_5_” ___червня__ 2007 року о __14_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (04112, м. Київ, Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “_4_”___травня_2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Варикоцеле є широко розповсюдженим захворюванням: його частота сягає 15–20 % [Возианов А. Ф., 1994; Гланц З., 1999; Кочкорьянц Е. П., 1997; Покровский А. В., 2004; Redmon J., 2002].

Часто як у хворих, так і у самих лікарів панує досить зневажливе ставлення до даної патології, отже, і до методів її лікування. Можливо, це пов’язано з відсутністю якихось серйозних скарг у більшості пацієнтів. Проте утруднення відтоку по яєчковій вені може призводити до венозного застою і порушення сперматогенезу незалежно від тривалості перебігу захворювання. Дана проблема є однією з актуальних у практичній андрології. При варикоцеле порушення фертильності діагностуються до 80 % випадків, а безплідність — від 35 до 45 %. Утруднення відтоку по яєчковій вені може призводити до венозного застою і порушення сперматогенезу незалежно від тривалості захворювання. [Покровский А. В., 2004; Возианов А. Ф., 1994]. Згідно з сучасними поглядами, в 97–98 % випадків причиною варикоцеле є ренотестикулярний рефлюкс, викликаний порушенням відтоку з лівої ниркової вени і/або дисплазією яєчкових вен [Грубнік В.В., 2007; Мішалов В.Г., 2006; Покровский А. В., 2004; Страхов С. Н., 2004;].

Сьогодні описано понад 70 різних методів оперативних втручань і їхніх модифікацій при даній патології, при цьому в більшості випадків лікування варикоцеле полягає у різних впливах не на причину, а на окремі прояви захворювання. Найбільш розповсюдженими методами лікування в Україні є операції оклюзії внутрішньої тестикулярної вени, у тому числі за допомогою ендоваскулярної і лапароскопічної техніки. За своєю ж суттю дані методи близькі до традиційної операції Іванісевича і є не тільки патогенетично не обгрунтованими, але й можуть зашкодити хворому. Адже в першу чергу мета операцій при варикоцеле — це профілактика і лікування безплідності в чоловіків. В умовах флеборенальної гіпертензії переривання природного шунтування крові в системі клубових вен може призвести до розвитку безплідності наднирковозалозного генезу і застійної нефропатії. Існують дані про наявність флебореногіпертензійної нефропатії, що виявляється мікро- і макрогематурією, болями в поперековій ділянці, підвищеним виділенням біоактивних речовин (ксантиноксидази, гідропероксиейкоз-тетраєнових кислот) у крові, взятій з лівої нирки у хворих на варикоцеле з вираженою гіпертензією в лівій нирковій вені [Евдокимов В. В., Покровский А. В., Дан В. Н., 1998; Пугачев А. М., Мазо Е. Б., Корякин М. В., 1992; Степанов В. Н., Кадыров З. А., 1997; Страхов С. Н. и соавт., 2001]. При цьому в 8,6–25 % оперованих хворих виникає рецидив захворювання або неповне його усунення [Жалабаев Е. Ж., 1994; Кондаков В. Т., 2000; Покровский А. В., 2004; Hunger D. W., 1989]. Проаналізувавши дані літератури, ми бачимо значний діапазон поглядів на дану проблему і підходів до її розв’язання.

У світлі сучасних поглядів на дану проблему і підходів до її розв’язання актуальним є перегляд критеріїв вибору методів оперативних втручань в умовах клінічної практики за принципом ефективного мінімуму. Крім того, необхідний аналіз причин рецидивів захворювання і розробка заходів, спрямованих на їх зниження, а також визначення оптимальних підходів до лікування хворих із рецидивами варикоцеле.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри хірургічних хвороб із післядипломною підготовкою Одеського державного медичного університету і є фрагментом планової науково-дослідної теми: “Розробка принципів функціональних органозберігаючих операцій на органах грудної і черевної порожнини, кінцівках із застосуванням ендоскопічної, ультразвукової і лазерної техніки” (№ державної реєстрації 0199U004333).

Мета і завдання дослідження. Метою дослідження є підвищення ефективності лікування хворих із варикоцеле шляхом використання патогенетично обгрунтованих методів оперативних втручань з урахуванням показників стану регіонарної венозної гемодинаміки.

Для поставленої мети були сформовані наступні завдання:

1. Розробити нову патогенетичну класифікацію варикоцеле.

2. Розробити диференційований алгоритм діагностичного обстеження і оперативного лікування хворих із варикоцеле.

3. Проаналізувати причини рецидивів варикоцеле.

4. Розробити новий мікрохірургічний спосіб лікування варикоцеле.

5. Уточнити критерії вибору оперативних втручань при лікуванні варикоцеле, залежно від патогенезу захворювання.

6. Провести порівняльну оцінку результатів лікування досліджуваної групи хворих, в якій застосовано диференційовану лікувально-діагностичну тактику, з контрольною групою, де виконувалися тільки операції типу Іванісевича.

Об'єкт дослідження. Хворі з варикоцеле.

Предмет дослідження. Оперативне лікування варикоцеле з використанням традиційних, лапароскопічних, рентгенендоваскулярних і мікрохірургічних методів.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети в роботі використано традиційні клініко-лабораторні, ультразвукові, рентгенологічні, радіоізотопні та статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше запропоновано і використано в практичній роботі патогенетично обґрунтований новий мікрохірургічний спосіб оперативного лікування варикоцеле. Вперше розроблено нову патогенетичну класифікацію варикоцеле. Вперше проведено аналіз причин рецидивів варикоцеле і визначено тактику діагностичного обстеження та оперативного лікування даної категорії хворих. Вперше проведено порівняльний аналіз результатів лікування основної групи хворих, в якій використовувалася диференційована, заснована на патогенезі захворювання лікувально-діагностична тактика, і контрольної групи, в якій виконувалися тільки операції Іванісевича. Вдосконалено диференційований алгоритм діагностичного обстеження і лікування пацієнтів із варикоцеле. Уточнено за принципом “ефективного мінімуму” показання і протипоказання до проведення оклюзуючих втручань на яєчковій вені і до формування реконструктивних мікрохірургічних анастомозів внутрішньої яєчкової вени.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонований новий мікрохірургічний спосіб лікування варикоцеле особливо рекомендується при рецидивах захворювання за умов спайкового процесу в зачеревному просторі. Запропоновані нами нова класифікація і диференційований алгоритм діагностичного обстеження й лікування хворих на варикоцеле в умовах широкої клінічної практиці потребують поглибленого підходу до осмислення патогенезу захворювання і адекватного діагностичного обстеження хворих, що врешті-решт диктує вибір більш адекватної та ефективної тактики їх лікування.

Основні положення дисертації впроваджено в лікувальний процес хірургічних і урологічних стаціонарів Одеської обласної клінічної лікарні, вони також використовуються для навчання студентів, лікарів-інтернів і курсантів факультету вдосконалення Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Ідея наукової роботи запропонована науковим керівником. Здобувач самостійно сформулював мету і завдання дослідження, особисто провів патентно-інформаційний пошук. Самостійно оброблено, проаналізовано дані літературного огляду, проведено підбір та обробку фактичного матеріалу. Здійснено відбір пацієнтів і їх обстеження за самостійно удосконаленим алгоритмом, самостійно розроблено нову патогенетичну класифікацію варикоцеле. Здобувач брав участь в операціях як хірург і асистент, спостерігав пацієнтів у ранній і віддалений післяопераційні періоди. Здобувачем спільно у співавторстві з В. В. Бризицьким розроблено новий спосіб хірургічного лікування хворих із варикоцеле, оформлено декларативний патент № 5203, U: 7 А61В17/00 від 2005 р. “Спосіб лікування варикоцеле”. У статтях, опублікованих у співавторстві, співавторам належить консультативна допомога. Здобувачем особисто отримано в ході дослідження результати, виконано самостійне оформлення цих даних у дисертаційну роботу. Усі розділи написано особисто. Висновки та практичні рекомендації сформульовані при консультативному редагуванні наукового керівника. Здобувач особисто впровадив в практику результати досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і висновки дисертації доповідалися на ювілейній конференції студентів і молодих вчених “100-річчя Одеського державного медичного університету” (м. Одеса, 2000), 493-му засіданні Одеської регіональної асоціації урологів (2002), науковій конференції “Актуальні питання ангіології” (м. Львів, 2004), засіданні наукового товариства хірургів (м. Миколаїв, 2004), міжнародній науково-практичній конференції молодих вчених (м. Одеса, 2005), засіданні наукового товариства хірургів (м. Одеса, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 статей у наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 3 роботи у вигляді тез. Отримано деклараційний патент на винахід № 5203, U: 7 А61В17/00 від 2005 р. “Спосіб лікування варикоцеле”, 2 посвідчення на раціоналізаторську пропозицію.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, чотирьох розділів (огляд літератури, матеріали та методи дослідження, два розділи власних досліджень), узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури (254 бібліографічних описів). Текст викладено на 146 сторінках, ілюстровано 12 таблицями, 16 рисунками, 1 ультразвуковою доплерографією, 6 флебограмами, 3 операційними фотографіями. Список використаних джерел літератури викладено на 25 сторінках.

Основний зміст роботи

Дисертація присвячена патогенезу розвитку варикоцеле й принципів, що випливають із нього, діагностики і лікування пацієнтів, які страждають на дану патологію.

На підставі проаналізованого огляду літератури і власних спостережень можна говорити про ключову роль у розвитку варикоцеле ренотестикулярного рефлюксу, спричиненого ангіодисплазією яєчкової вени і/або порушенням відтоку з лівої ниркової вени. Дисертаційна робота побудована на необхідності чіткої диференціації ідіопатичного варикоцеле — як самостійної нозологічної одиниці і вторинного варикоцеле — як симптому флеборенальної гіпертензії.

Матеріали і методи дослідження. З 1997 по 2006 рр. на базі відділення судинної і мікрохірургії Одеської обласної клінічної лікарні було прооперовано 187 пацієнтів, які страждають на лівостороннє варикоцеле. Із них 140 хворих становили основну групу дослідження, в якій застосовувалася диференційована тактика вибору методів оперативного лікування на підставі параметрів регіонарної венозної гемодинаміки, а 47 пацієнтів були контрольною, ретроспективною групою. Вік хворих — від 16 до 43 років. Зі скаргами на безплідність у шлюбі після всебічного обстеження подружжя до нас було направлено 13 (7 %) чоловіків. Рецидив захворювання після перенесених раніше операцій типу Іваниссевича спостерігався у 25 (13,3 %) хворих.

При обстеженні місцевого статусу лівобічне варикозне розширення вен гроноподібного сплетення 1-го ступеня виявлено у 7 (3,7 %) хворих, 2-го ступеня — у 114 (61 %) і 3-го ступеня — у 52 (35,3 %) хворих. У 15 (8 %) пацієнтів із варикоцеле 2–3-го ступеня виявлено гіпотрофію лівого яєчка.

Крім клінічних методів обстеження хворих та обов’язкової консультації уролога в роботі використовували дані лабораторної діагностики (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, цукор крові, коагулограму, біохімічний аналіз крові, група крові і резус-фактор, спермограму), а також дані ізотопної реографії. Крім того, в основній групі дослідження за допомогою ультразвукової доплероскопії (чи дуплексного сканування) і флебографії проводили оцінку параметрів лівої ниркової, яєчкової вен, а також вен гроноподібного сплетення. Ультразвукову доплероскопію здійснювали в орто- і кліностатичному положенні хворого.

Всіх хворих було опероване. Критерії оцінки виконаних оперативних втручань були такими: наявність ускладнень під час проведення оперативного лікування; тривалість оперативних втручань; метод застосованої анестезії; наявність і кількість післяопераційних ускладнень; тривалість перебування хворих у стаціонарі; частота рецидивів після оперативного лікування; місцеві критерії (усунення варикозного розширення вен мошонки, характер загоєння рани і т. ін.); кількість хворих із поліпшенням фертильності; суб’єктивні критерії (зникнення дискомфорту і болів у ділянці мошонки).

Одержані дані піддавалися дисперсійному аналізу за допомогою пакету прикладних програм Statistica 5.0.

Безпосередні результати обстеження й оперативного лікування хворих із варикоцеле. В основній клінічній групі хворих (140 пацієнтів) було проведено комплексне клінічне і лабораторно-інструментальне обстеження. Загальний аналіз сечі виконано всім пацієнтам, при цьому незначні зміни були у 31 (22,1 %) хворих, а саме: незначна або помірна протеїнурія, невелике підвищення лейкоцитів і/або еритроцитів у полі зору. Спермограму було виконано 47 пацієнтам, переважно з вираженими формами варикоцеле, із них у 32 (68,1 %) спостерігалися різного ступеня порушення, здебільшого кількості і рухливості сперматозоїдів. Ізотопну ренографію проведено 79 пацієнтам, із них у 54 (68,2 %) порушень не виявлено.

Ультразвукові дослідження проводилися 69 хворим, виявлено таке: —

у 27 (37,7 %) пацієнтів ліва ниркова вена без патології;—

у 43 (62,3 %) хворих виявлено синдром защемлення лівої ниркової вени в аортомезентеріальному “пінцеті”; —

у 5 (7,2 %) пацієнтів — розширення тазових і перипростатичних вен;—

у 3 (4,3 %) пацієнтів — незначне розширення вен гроноподібного сплетення справа 0-го ступеня (можливо, за рахунок комунікантних вен).

Флебографічне дослідження (в кліностазі) ЛНВ виконано 41 пацієнту, зокрема 18 — під час проведення склерозування яєчкової вени:—

у 19 (46,3 %) хворих у кліностазі патології ЛНВ не виявлено;—

у 18 (43,9 %) пацієнтів виявлено кліностатичний стеноз із престенотичним розширенням ЛНВ, рефлюкс контрасту в розширені колатералі;—

у 4 (9,8 %) хворих виявлено аномалії будови лівої ниркової і яєчкової вен.

У контрольній групі хворих нами проводився ретроспективний аналіз безпосередніх результатів обстеження. Загальний аналіз сечі виконано всім пацієнтам, при цьому зміни переважно у вигляді невеликої протеїнурії були наявні у 9 (19,1 %) із них. Спермограму виконано 18 пацієнтам, здебільшого з вираженими формами варикоцеле, із них у 12 (66,7 %) були різного ступеня порушення. Ізотопну ренографію виконано 16 пацієнтам, із них у 12 (75 %) порушень не виявлено, при цьому у 2 (12,5 %) було деяке зниження екскреторної функції правої нирки, у 1 (6,3 %) — зниження екскреторної функції обох нирок і у 1 (6,3 %) — деяке зниження секреторно-екскреторної функції лівої нирки. Клінічно ці незначні порушення ніяк себе не виявляли.

Вірогідні відмінності між групами порівняння за віком хворих, скаргами, тривалістю захворювання, даними анамнезу, факторами ризику, ступенем тяжкості відсутні (Р >0,05).

З метою необхідності ретельнішого обстеження і вибору адекватних патогенетичних методів лікування нами була розроблена нова класифікація варикоцеле. У цій класифікації враховано такі ключові моменти: тип варикоцеле (первинне чи вторинне), анатомічні особливості (варикоцеле зліва, справа, двобічне), стадії хронічної венозної недостатності (у тому числі субклінічна стадія — ХВН 0-го ступеня), ступінь порушення сперматогенезу й порушення гемодинамики (ренотестикулярний, ілеотестикулярний і змішаний типи рефлюксу). Постановка такого діагнозу вимагає глибшого підходу до осмислення патогенезу варикоцеле у кожному конкретному клінічному випадку і, відповідно, адекватного діагностичного обстеження і лікування даних пацієнтів.

При написанні алгоритму ми дійшли висновку, що без застосування спеціальних методів діагностики можна констатувати тільки наявність ренотестикулярного рефлюксу, а на ключове питання про його патогенез (патологія яєчкової або ниркової вени) відповісти неможливо. Основою нашого алгоритму стали ультразвукові методи дослідження з виконанням функціональних проб. У сумнівних випадках, а також при декомпенсованій формі захворювання або його рецидивах ми застосовували флебографію. Також виконувалася трансфеморальна селективна ренотестикулографія як перший етап при запланованій ендоваскулярній оклюзії яєчкової вени.

На підставі аналізу виконаного огляду літератури і власних спостережень нами було уточнено показання до проведення оклюзуючих втручань на яєчковій вені стали:

1. Варикоцеле, зумовлене дисплазією вен яєчка, при нормальному діаметрі й швидкості кровотоку по лівій нирковій вені.

2. Неможливість накладання анастомозів (діаметр яєчкової вени до 3 мм, виражений спайковий процес у заочеревинному просторі) за відсутності якихось клінічних симптомів порушеного відтоку крові з лівої ниркової вени, крім варикоцеле.

Показання до шунтувальних операцій— порушення відтоку по лівій нирковій вені.

Всі хворі були розділені на дві групи за типом застосованої лікувально-діагностичної тактики:—

група 1 (основна, когортна, проспективна) складалася з 140 хворих із варикоцеле. В даній групі використовувалася диференційована лікувально-діагностична тактика, заснована на застосуванні патогенетичних методів оперативних втручань з урахуванням показників регіонарної гемодинаміки (табл. 1):—

група 1-А — 72 (51,4 %) хворих із варикоцеле, спричиненим дисплазією вен яєчка, з відсутністю ознак стенозу лівої ниркової вени. Цим хворим були виконані різними способами операції оклюзії на венах яєчка;—

група 1-В — 68 (48,6 %) пацієнтів із варикоцеле, спричиненим стенозом лівої ниркової вени. Цим хворим були виконані шунтуючі мікрохірургічні операції на яєчковій вені;—

група 2 (контрольна, когортна, ретроспективна) складалася з 47 пацієнтів, яким не виконувалося дослідження ренотестикулярної венозної гемодинаміки, а як оперативне лікування застосовувалася тільки операція Іванісевича.

Таблиця 1

Типи оперативних втручань у основної групі хворих, n=140

Операції формування шунтувальних анастомозів яєчкової вени | Оклюзуючі втручання на венах яєчка

Формування тестикулоілеокальних анастомозів: | 48 (34,3%) |

Операція типу Іванісевича | 46 (32,9%)

- з клубовою веною;

- з гілкою клубової вени | 26 (18,6%)

22 (15,7%) | Лапароскопічна оклюзія яєчкової вени | 8 (5,7%)

Накладання сафенотести-кулярних анастомозів: | 20 (14,3%) |

Ендоваскулярне склерозування ЯВ | 15 (10,7%)

- з великою підшкірною веною;

- з гілкою великої підшкірної вени | 11 (7,9%)

9 (6,4 %) | Перев’язка вен кремастера й вен гроноподіб-ного сплетення | 3 (2,1%)

Разом: | 68 (48,6%) | 72 (51,4%)

Крім оперативного лікування, всі хворі пройшли курс консервативної терапії: венотоніки, вітаміни, а після шунтувальних операцій — антикоагулянтна терапія та реологічні препарати. У ранньому післяопераційному періоді для контролю стану хворих виконувався загальноклінічний огляд і проводилися лабораторні дослідження: визначення часу згортання крові та протромбінового індексу, загальний аналіз сечі, загальний аналіз крові.

Як видно з табл. 1, операції оклюзії вен яєчка були застосовані в 72 (51,4 %) хворих. І них у 69 (49,3 %) з нирково-яєчковим венозним рефлюксом, зумовленим дисплазією ЯВ, були виконані операції її оклюзії. А в 3 (2,1 %) випадках рецидиву варикоцеле, коли під час обстеження була виявлена оклюзія яєчкової вени без розвитку обхідних колатералей, виконане ізольоване висічення вен гроноподібного сплетення в ділянці мошонки з перев’язкою на протязі вен кремастера (усунення ілеосперматичного типу рефлюксу). При виконанні відкритих операцій оклюзії яєчкової вени ранній післяопераційний період у 2 (4,3 %) випадках із 47 ускладнився тромбофлебітом вен гроноподібного сплетення в ділянці мошонки зліва, в 1 (2,1 %) випадку утворився інфільтрат в ділянці післяопераційної рани. В 3 (6,3 %) випадках у пацієнта з вираженим варикоцеле 3-го ступеня збереглося резидуальне розширення вен біля верхнього полюса яєчка.

Висічення вен гроноподібного сплетення (операція Коха) через міні-розтин у ділянці мошонки зліва було проведено 50 (35,7 %) хворим. У тому числі в 3 випадках дане втручання виконувалося як самостійне в пацієнтів із рецидивом варикоцеле, у яких за даними флебографії ЯВ була перев’язана. В 7 (14 %) випадків втручання ускладнилося розвитком гематоми в ділянці мошонки зліва. В 3 (6 %) випадках із 50 післяопераційна рана в ділянці мошонки після резекції вен гроноподібного сплетення загоїлася вторинним натягом.

Ендоваскулярне склерозування внутрішньої яєчкової вени проводилося 18 (12,9 %) пацієнтам із 140. В 2 (11,1 %) випадках із 18 спроба склерозування ЯВ виявилася невдалою через неможливість, незважаючи на численні спроби, провести катетер у її устя (вена відходила під гострим кутом). В 1 (5,6 %) випадку ми відмовилися від склерозування через потрапляння контрастного препарату по колатералях у вени навколохребетного венозного сплетення. Цим хворим була виконана операція Іванісевіча. В 1 (6,7 %) пацієнта із 15 пункція і катетеризація стегнової вени за Сельдингером під час проведення склерозування ускладнилася розвитком гематоми в ділянці верхньої третини стегна. У 5 (33,3 %) пацієнтів із 15 спостерігалося підвищення температури, пов’язане з постпроцедурною реакцією, до 37,5 °С. В 1 (6,7 %) випадку в післяопераційному періоді збереглося резидуальне розширення вен в ділянці мошонки зліва. Перевагами склерозуючої терапії, безумовно, є її малоінвазивність, відсутність загального наркозу. Водночас, за нашими спостереженнями, дане втручання є досить тривалим (60–80 хв), не завжди успішне, пацієнти зазнають неприємних відчуттів протягом проведення процедури, досить високою є частота постпроцедурних реакцій, крім того, існує променеве навантаження.

Лапароскопічне кліпування яєчкової вени було виконано 8 пацієнтам із варикоцеле, спричиненим патологією ЯВ. Дане втручання виконувалося в середньому протягом 30–40 хв, однак потребувало застосування загального наркозу. У набраній нами невеликій групі хворих ніяких інтраопераційних ускладнень ми не спостерігали. В 1 (14,3 %) випадку в ранньому післяопераційному періоді в пацієнта з варикоцеле 3-го ступеня збереглося незначне резидуальне розширення вен гроноподібного сплетення біля верхнього полюса яєчка. Лапароскопічне кліпування яєчкової вени дозволило значно зменшити величину розрізу, при цьому ЯВ й артерія добре візуалізувались, і була можливість у разі необхідності одночасного огляду внутрішньочеревних органів. Відновлення працездатності пацієнтів відбувалося швидше, ніж при відкритих втручаннях.

Проведене порівняння оклюзуючих втручань довело: за тривалістю операції вірогідні відмінності відсутні (Р>0,05). За ранніми післяопераційними ускладненнями вірогідні відмінності між видами оклюзуючих втручань відсутні (2=1,75, Р>0,05), так само, як і за кількістю резидуально розширених вен (2=1,75, Р>0,05). Тривалість перебування в стаціонарі після операцій також вірогідно не відрізнялася.

Після аналізу даних діагностичного обстеження хворих із варикоцеле операції формування мікрохірургічних анастомозів яєчкової вени були виконані 68 (48,6 %) пацієнтам із ренотестикулярним типом рефлюксу, зумовленим порушенням відтоку з лівої ниркової вени. Із них 48 (34,3 %) пацієнтам були сформовані тестикулоілеокальні й 20 (14,3 %) — сафенотестикулярні анастомози, при цьому перевага віддавалася формуванню анастомозів ЯВ з гілками як зовнішньої клубової, так і великої підшкірної вен. Просвіт ЯВ промивався розчином із гепарином. При перетисканні клубової вени намагалися використати бічне, щоб не порушувати відтік крові по магістральній судині. Для профілактики венозних тромбозів залежно від ваги хворого й показників згортання крові вводили 0,3–0,5 мл гепарину. У 26 (18,6 %) пацієнтів був сформований тестикулоілеокальний анастомоз за типом “кінець-у-бік” між проксимальним кінцем яєчкової і зовнішньої клубової вен. Пацієнтам, яким виконувалися вено-венозні анастомози, здійснювався динамічний контроль згортання крові, у разі необхідності — корекція реологічних властивостей крові. Водночас, у 3 (4,4 %) випадках із 68 ми інтраопераційно спостерігали неадекватну реакцію на введення 0,5 мл гепарину — підвищену кровоточивість навколишніх тканин і зони анастомозу. Дану проблему було вирішено простим тампонуванням рани без введення лікарських препаратів. Такі операції виконувалися нами під мікроскопом із застосуванням прецизійної техніки. В 1 (1,5 %) випадку ранній післяопераційний період ускладнився розвитком інфільтрату післяопераційної рани в лівій паховій ділянці. В 2 (2,9 %) випадках із варикоцеле 3-го ступеня після операції збереглося невелике резидуальне розширення вен в ділянці мошонки зліва. У всіх випадках, коли для накладання сафенотестикулярних анастомозів використовувалася велика підшкірна вена, ніяких клінічних ознак розвитку венозної недостатності нижньої кінцівки нами не спостерігалося. У післяопераційному періоді протягом 1–2 днів пацієнтам призначалися знеболювальні препарати, а також венотоніки та вітаміни групи Е. Протягом 5–7 днів хворі перебували під спостереженням у стаціонарі.

Окремо представлена група хворих із рецидивом варикоцеле — 25 (17,9 %) чоловіків. Ультразвукове дослідження виконано 10 пацієнтам, із них у 7 (70 %) було виявлено синдром обмеження ЛНВ в аортомезентеріальному “пінцеті”, у 2 (22,2 %) також було виявлено розширення вен таза. Флебографічне дослідження було проведено 13 хворим у кліностатичному положенні тіла, при цьому в 3 (27,2 %) пацієнтів були ознаки стенозу ЛНВ в аортомезентеріальному положенні, в 5 (45,5 %) контрастувалися розширені колатералі ЛНВ. Чітко оклюзія (кукса) яєчкової вени в ході попередньої операції діагностувалася в 3 (27,3 %) випадках. У 2 випадках основний стовбур ЯВ був не перев’язаний, також була відсутня патологія з боку ЛНВ.

Необхідність виконання реконструктивних втручань на ЯВ в умовах спайкового процесу в заочеревинному просторі в пацієнтів із рецидивом варикоцеле стала причиною винаходу нами нового способу лікування варикоцеле шляхом накладання анастомозу між проксимальним кінцем ЯВ і однієї з гілок великої підшкірної вени. При цьому анастомоз накладався за типом кінець-в-кінець між близькими за діаметром судинами, не зачіпаючи магістральні венозні стовбури.

Нами приблизно виділено такі причини рецидивів варикоцеле: —

помилковий рецидив варикоцеле — під час першої операції не було перерване ретроградне скидання крові по ЯВ або залишився непоміченим один з її стовбурів — приблизно в 9 (36 %) пацієнтів;—

розкриття обхідних колатералей ЯВ в умовах флеборенальної гіпертензії після оклюзуючої операції на яєчковій вені — приблизно у 13 (52 %) хворих;—

змішаний тип рефлюксу, який лежить в основі патогенезу варикоцеле, що повністю не усувається після перев’язки однієї тільки ЯВ — близько 3 (12 %) випадків;

— при вираженому варикоцеле 3-го ступеня залишилися варикозно змінені вени в ділянці мошонки, що продовжують депонувати венозну кров.

Віддалені результати оперативного лікування хворих із варикоцеле. Обстеження у віддаленому післяопераційному періоді проводилося за допомогою анкетування, за телефоном і шляхом запрошення пацієнтів для огляду в клініку. Обстеження проводилося через 6 міс після операції, через 1 рік і більше після операції, а також по мірі звертання хворих у клініку. Контрольні дослідження особливо рекомендувалися пацієнтам із вихідними змінами в спермограмі після проведеного оперативного лікування і консервативної терапії.

Об’єктивна оцінка ефективності застосовуваних нами оперативних методів лікування варикоцеле у хворих основної групи здійснювалася шляхом ультразвукового дослідження органів мошонки і лівої ниркової вени. На початкових етапах виконання роботи ми планували як об’єктивну оцінку ефективності шунтувальних втручань на ЯВ у віддаленому періоді виконувати ультразвукове сканування зони анастомозу. Було виконано 9 спроб візуалізації як сафенотестикулярних, так і тестикулоілеокальних анастомозів. Однак наші спроби виявилися невдалими, вірогідно візуалізувати зону анастомозу не вдалося в жодному випадку. Ми пов’язуємо це з такими причинами: глибоке розташування анастомозуючих судин, малий діаметр, утруднення диференціювання, що візуалізований нами фрагмент є саме зоною формування анастомозу.

Віддалені результати були простежені нами в 136 (97,1 %) хворих основної групи дослідження та в усіх хворих контрольної групи. У табл. 2 представлена динаміка зміни суб’єктивних і об’єктивних симптомів варикоцеле у хворих основної групи.

Таблиця 2

Динаміка зміни симптомів варикоцеле у віддаленому післяопераційному періоді

Спостережувані симптоми | Частота зустрічальності симптомів,

абс. (%)

До лікування, n=140 | Через 6–8 міс, n=136

Дискомфорт, відчуття важкості в ділянці мошонки | 76 (54,2 %) | 5 (3,6 %)

Біль в ділянці мошонки після фізичного навантаження | 64 (45,7 %) | 1 (0,7 %)

Візуальне розширення вен в ділянці мошонки в ортостазі | 50 (35,7 %) | 1 (0,7 %)

Пальповане розширення вен сплетення | 140 (100 %) | 5(3,6 %)

Скарги на безплідність у шлюбі |

9 (6,4) % |

7 (5 %) — у в 2 випадках вагітність у родині

Патологічні зміни в спермограмі | 30 (73,2 %) із 41 випадку | 3 (8,1 %) із 37 випадків — без поліпшення

Розширення (більше 3 мм) вен гроноподібного сплетення за даними УЗД | 140 (100 %) | 6 (10,7 %) — вени

3–3,5 мм

1 (1,8 %) — до 4 мм

(із 56 обстежених)

Розбіжності порівняно з початковими даними високо вірогідні: Z=2,37, Р<0,01.

Сумарна оцінка стану оперованих хворих у віддаленому періоді проводилася за 3-бальною системою:

1. Гарні результати — відсутність будь-яких скарг і ускладнень у зв’язку з перенесеною операцією із приводу варикоцеле, ознак рецидиву захворювання (у тому числі резидуального розширення вен), а також нормалізація або значне поліпшення спермограми.

2. Задовільні — скарги на дискомфорт в ділянці мошонки зліва у зв’язку з фізичним навантаженням; за даними клінічного огляду та УЗД — наявність резидуального розширення вен у ділянці мошонки зліва.

3. Незадовільні — відсутність якогось поліпшення в пацієнтів із вихідними порушеннями або навіть погіршення показників спермограми; рецидив варикоцеле у віддаленому періоді.

Порівняльна характеристика результатів оперативного лікування в основній і контрольній групах представлена в табл. 3.

Таблиця 3

Порівняльна характеристика результатів оперативного лікування

Результати

оперативного лікування | Основна група, n=140 | Контрольна

група, n=45

К-ть

хворих | % |

К-ть

хворих | %

Безпосередні результати лікування

Кількість післяопераційних ускладнень | 14 | 10 | 3 | 6,3

Кількість ранніх післяопераційних ускладнень | 13 | 9,3 | 2 | 4,1

Кількість хворих із резидуальним розширенням | 15 | 10,7 | 9 | 19,1

Віддалені результати лікування

Кількість пізніх післяопераційних ускладнень | - | - | - | -

Кількість хворих із резидуальним розширенням | 5 | 3,6 | 6 | 12,8

Кількість хворих із рецидивом варикоцеле | 1 | 0,7 | 4 | 8,5

Кількість хворих із суб’єктивними скаргами | 5 | 3,6 | 7 | 14,9

Кількість хворих із відсутністю поліпшення спермограми (n1=37, n2=21) |

3 |

8,1 |

8 |

38,1

Настала вагітність в сім’ї (n1=10, n2=3) | 3 | 30 | - | -

Сумарні віддалені результати лікування

Гарні | 127 | 93,4 | 33 | 70,2

Задовільні | 6 | 4,4 | 8 | 17,0

Незадовільні | 3 | 2,2 | 6 | 12,8

Порівнюючи групи хворих за безпосередніми результатами оперативного лікування, можна зробити висновок, що вірогідні відмінності відсутні: 2=3,0, Р>0,05. Порівнюючи групи хворих за віддаленими результатами оперативного лікування, можна зробити висновок, що вірогідні відмінності наявні: 2=12,6, p<0,01. При цьому зафіксовано зниження кількості рецидивів у основній групі хворих в 12,1 разу і поліпшення показників спермограми — у 91,9 % хворих порівняно з 61,9 % в контрольній групі. При порівнянні частоти задовільних і незадовільних результатів нами одержані дані про те, що ризик настання прогностично несприятливих результатів в контрольній групі дослідження, де не використовувалася диференційована лікувально-діагностична тактика, збільшується для задовільних результатів в 3,9 разу, для незадовільних результатів — в 5,8 разу. Наявні дані свідчать про необхідність диференціального застосування лікувально-діагностичної тактики у хворих із варикоцеле.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове розв’язання наукової задачі: розробка оптимальних патогенетичних критеріїв вибору методів оперативних втручань з урахуванням показників стану регіонарної венозної гемодинаміки для підвищення якості та ефективності лікування.

1. Постановка клінічного діагнозу, відповідно до запропонованої нами нової класифікації варикоцеле, вимагає обов’язкової оцінки стану венозної гемодинаміки ренотестикулярного басейну і показників сперматогенезу.

2. Мінімальним об’ємом діагностичного обстеження, що дозволяє визначити тип рефлюксу крові і стан венозної ниркової гемодинаміки, є ультразвукова допплерографія з виконанням функціональних проб. Дане дослідження дозволило у 64,2 % хворих виявити ознаки защемлення лівої ниркової вени в аортомезентеріальному “пінцеті”.

3. Нами встановлено, що в 52 % випадків причиною розвитку рецидивів варикоцеле після операцій оклюзії яєчкової вени є розкриття її обхідних неверифікованих колатералей в умовах порушеного відтоку з лівої ниркової вени.

4. Запропонований нами новий спосіб оперативного лікування хворих із рецидивами варикоцеле дозволяє виконати шунтуючі анастомози яєчкової вени в умовах спайкового процесу в заочеревиннному просторі, при цьому не зачіпаються магістральні вени і анастомоз накладається між близькими за діаметром судинами.

5. Нами доведено, що у хворих із дисплазією вен яєчка при лікуванні варикоцеле можливе використання оклюзуючих методів лікування, тоді як при вторинному варикоцеле, коли наявні симптоми порушення відтоку з лівої ниркової вени, необхідно застосовувати шунтуючі операції, які дозволяють одержати відмінні і добрі результати в 97,8 % випадків.

6. Застосування диференційованого підходу до оперативного лікування в основній групі хворих порівняно з контрольною дозволило вірогідно поліпшити віддалені результати лікування (2=12,6, Р<0,01) за рахунок зниження кількості рецидивів захворювання в 12,1 разу і поліпшення показників фертильності у 91,9 % хворих порівняно з 61,9 % в контрольній групі.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Грубник В. В., Бризицкий В. В., Боровикова В. А. Диагностика и лечение варикоцеле как симптома почечной венозной гипертензии // Клінічна хірургія. — 2003. — № 9. — С. 23-25. (особистий внесок здобувача: огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих даних, формулювання висновків, оформлення матеріалу і підготовка статті до друку).

2. Грубнік В. В., Бризицький В. В., Боровікова В. О. Етіопатогенез у виборі методів лікування варикоцеле // Шпитальна хірургія. — 2004. — № 1. — С. 45-47. (особистий внесок здобувача: огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих даних, формулювання висновків, оформлення матеріалу і підготовка статті до друку).

3. Грубнік В. В., Бризицький В. В., Боровікова В. О. Застосування різних оперативних втручань при варикоцеле // Укр. бальнеологічний журнал. — 2004. — № 2. — С. 107-109. (особистий внесок здобувача: огляд сучасної літератури, формулювання висновків, оформлення матеріалу і підготовка статті до друку).

4. Боровікова В. О., Бризицький В. В. Новий спосіб оперативного лікування варикоцеле // Шпитальна хірургія. — 2006. — № 1. — С. 92-94. (особистий внесок здобувача: огляд сучасної літератури, спільна розробка нового способу накладання анастомозу, формулювання висновків, оформлення матеріалу і підготовка статті до друку).

5. Боровікова В. О. Сучасні методи лікування варикоцеле (огляд літератури) // Шпитальна хірургія. — 2006. — № 3. — С. 95-98. (особистий внесок здобувача: огляд сучасної літератури, формулювання висновків, оформлення матеріалу і підготовка статті до друку).

6. Грубник В.В., Боровикова В.А. Новые подходы к классификации варикоцеле // Хірургія України. – 2007. — № 2. – С.93-96. (особистий внесок здобувача: огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих даних, розробка нової класифікації, формулювання висновків, оформлення матеріалу і підготовка статті до друку).

7. Деклараційний патент UA 5203 U 7 A61B17/00. Бризицький В. В., Боровікова В. О. Спосіб лікування варикоцеле. Заявлено 02.08.04; Опубл. 15.02.05, Бюл. № 2. (особистий внесок здобувача: проведення патентно-інформаційного пошуку, спільна розробка нового способу накладання анастомозу, оформлення матеріалу).

8. Боровикова В. А., Бризицкий В. В. Использование реконструктивных операций в лечении варикоцеле / Тези доповідей Міжнарод. конф. // Клінічна хірургія. — 2005. — № 4-5. — С. 76-77. (особистий внесок здобувача: огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих даних, формулювання висновків, оформлення матеріалу і підготовка статті до друку).

9. Боровікова В. О. Лікування варикоцеле // Тези доповідей Міжнарод. конф. “Вчені майбутнього”. — Одеса, 2005. — С. 147-148. (особистий внесок здобувача: огляд сучасної літератури, збирання клінічного матеріалу, аналіз отриманих даних, формулювання висновків, оформлення матеріалу і підготовка статті до друку).

10. Боровикова В. А. Сравнительная характеристика методов оперативного лечения больных варикоцеле / Тези доповідей Міжнарод. конф. // Клінічна хірургія. — 2006. — № 4-5. — С. 60-61. (особистий внесок здобувача: огляд сучасної літератури, збір клінічного матеріалу, аналіз даних, формулювання висновків, оформлення матеріалу і підготовка статті до друку).

Анотація

Боровікова В. О. Сучасні підходи до оперативного лікування варикоцеле. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2007.

Дисертацію присвячено питанням патогенезу, діагностики та лікуванню варикоцеле. На підставі виконаного огляду літератури й власних спостережень доведена ключова роль у розвитку варикоцеле ренотестикулярного рефлюксу, викликаного недостатністю клапанів яєчкової вени і/або порушенням відтоку з лівої ниркової вени (флеборенальною гіпертензією). З метою необхідності більш ретельного обстеження і вибору адекватних патогенетичних методів лікування нами була розроблена нова патогенетична класифікація варикоцеле та удосконалено алгоритм обстеження і лікування хворих із варикоцеле.

Клінічний розділ роботи висвітлює результати обстеження та лікування 187 хворих із лівостороннім варикоцеле. До основної групи увійшло 140 хворих, із них 72 пацієнти з первинним варикоцеле, їм виконували операції оклюзії яєчкової вени, і 68 — з вторинним варикоцеле, спричиненим стенозом лівої ниркової вени, їм виконували шунтуючі операції. У контрольній, ретроспективній групі з 47 пацієнтів виконувалися операції Іваниссевича. Застосування диференційованого підходу до оперативного лікування в основній групі хворих порівняно з контрольною дозволило вірогідно поліпшити віддалені результати (2=12,6, Р<0,01) за рахунок зниження кількості рецидивів захворювання в 12,1 разу і поліпшення показників фертильності у 91,9 % хворих порівняно з 61,9 % у контрольній групі.

Ключові слова: первинне варикоцеле, вторинне варикоцеле, стеноз лівої ниркової вени, операції оклюзії яєчкової вени, мікрохірургічні анастомози яєчкової вени.

Аннотация

Боровикова В.А. Современные подходы к оперативному лечению варикоцеле. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2007г.

Диссертация посвящена вопросам этиологии,