ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “

ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА І ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

БЕРЕЗЕНКО ВАЛЕНТИНА СЕРГІЇВНА

УДК 616.36-036.12-092-053.2:616.153.962.4-08:615.2

КЛІНІКО - ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ФІБРОГЕНЕЗУ ПЕЧІНКИ ПРИ ХРОНІЧНИХ ГЕПАТИТАХ У ДІТЕЙ ТА ШЛЯХИ ЙОГО МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ КОРЕКЦІЇ

14.01.10 – педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”.

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор, академік НАН України, АМН України, Російської АМН Лук’янова Олена Михайлівна, ДУ ”Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, радник директора, керівник відділу профілактики та терапії дитячих захворювань;

доктор медичних наук, професор Ципкун Анатолій Григорович, ДУ ”Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України”, завідувач лабораторії клінічної фармакології та патологічної фізіології.

Офіційні опоненти:

Бабій Ігор Леонідович, Одеський Державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб, доктор медичних наук, професор;

Крючко Тетяна Олександрівна, вищий навчальний заклад “Українська медична стоматологічна академія МОЗ України”, завідуюча кафедри госпітальної педіатрії, доктор медичних наук, професор;

Вікторов Олексій Павлович, Національний науковий центр “Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України” (м. Київ), завідувач відділу клінічної фармакології з лабораторією функціональної діагностики, доктор медичних наук, професор.

Провідна установа: Національна медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії №2 (м. Київ)

Захист дисертації відбудеться “25” червня 2007 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство та гінекологія” при ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України “(04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” ( 04050, м. Київ, вул..Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 25 “ травня 2007 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Л.В Квашніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми

Проблема хронічних дифузних захворювань печінки на сьогодні є надзвичайно актуальною у зв’язку з неухильним ростом захворюваності на хронічний гепатит (ХГ), який в результаті прогредієнтного патологічного процесу в печінці може призводити до розвитку тяжких ускладнень з високою летальністю – цирозу печінки (ЦП) та гепатоцелюлярної карциноми (Stenley M. Lemon, 2000; L. Caballeria, 2001). Лідерство в структурі ХГ належить вірусним гепатитам В та С. Незважаючи на значно меншу частоту автоімунного гепатиту (АГ) (5 – в структурі ХГ), швидко прогресуючий перебіг даного захворювання визначає високу актуальність питань своєчасної діагностики та ефективного лікування цієї патології. В Україні за останні п’ять років захворюваність на ХГ зросла на 76,6а ЦП – на 75,6Витоки зростання захворюваності на ХГ серед дорослих у більшості випадків знаходяться в дитячому віці: так у 40випадків інфікування вірусом гепатиту В (HBV) відбувається в перинатальному періоді, а в 35- в інші періоди дитинства (О.М.Лук’янова, М.Ф.Денисова, 2001; А.А. Баранов, 2002; A.S. Lok, 2002; Н.И. Нисевич, 2001; В.В. Учайкин, 2003).

Будь-який хронічний процес в печінці супроводжується активацією фіброгенезу, що призводить до порушення структури сполучнотканинного каркасу печінки, ступінь якого визначає функціональну неспроможність наступних процесів регенерації. (Ч.С. Павлов, Ю.О. Шульпекова, 2006). Саме темпи фіброгенезу і визначають швидкість прогресування хронічних дифузних захворювань печінки в цироз.

Зростання актуальності проблеми фіброзу в останні роки зумовлено даними про зворотність циротичних змін в печінці і дослідженнями ефективності різних варіантів антифібротичної терапії, що б дозволило підвищити ефективність лікування та покращити прогноз хворих з хронічними хворобами печінки (L.Friedman, 2003, 2005).

Вивченню патогенетичних механізмів фіброзу присвячена велика кількість досліджень. Встановлено, що при некрозі гепатоцитів та наявності запальної реакції в мезенхімальній тканині спостерігається найбільш інтенсивний фіброгенез. (Л.Н. Валенкевич, О.И. Яхонтова, 2000). Стимулювати надмірний синтез колагену може і хронічний вплив токсичних речовин (H. Labadie, P.1990). Важливу роль в активації фібротичних процесів у печінці відіграють такі біологічно активні речовини як цитокіни, перекиси, оксид азоту, ендотелін (М. Пинцани, 2002; Ч.С Павлов,. Ю.О. Шульпекова, 2006; M.J.1999). Формування фіброзу печінки не є лінійним, повільно прогресуючим процесом (LM.2002), а вплив декількох пошкоджуючих агентів значно його прискорює (D.A.et.al, 2000).

Визначення стадії фіброзу печінки та можливість оцінити темпи його прогресування є надзвичайно важливим, оскільки дозволить прогнозувати ефективність противірусної терапії та розробити стратегію ведення хворого на ХГ в кожному конкретному випадку. Дослідження механізмів фіброзу та ефективності лікування, яке передбачає антифібротичний ефект, проводиться переважно у дорослих. У дітей такі дослідження практично відсутні. Загальноприйнятою є точка зору, що переважно субклінічний перебіг хронічного гепатиту В (ХГВ) та хронічного гепатиту С (ХГС) в дитячому віці супроводжується низькими темпами фіброгенезу, що в більшості випадків не потребує активної терапії. Однак вікові особливості розвитку дитини впливають на перебіг фізіологічних та патологічних процесів в організмі і це зумовлює необхідність вивчення особливостей розвитку фіброзу печінки при ХГ в дитячому віці та розробки патогенетично обґрунтованих схем терапії. Це й визначило вибір напрямку, мету і завдання дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертація виконана згідно плану НДР ДУ “Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України” і є фрагментом НДР “Вивчити механізми прогресування хронічних гепатитів у дітей для оптимізації їх патогенетичної терапії” (№ держреєстрації 01.02U001060) та НДР “Вивчити особливості порушень портальної та загальної гемодинаміки, вегетативного гомеостазу у дітей з хронічними гепатитами і розробити методи їх корекції” (№ держреєстрації 01.06.U001800).

Мета дослідження.

Підвищити ефективність діагностики, лікування хронічних гепатитів у дітей та профілактики у них цирозу печінки на підставі дослідження механізмів фіброгенезу при різних формах захворювання та створення на цій основі науково обгрунтованих схем корекції виявлених порушень.

Завдання дослідження.

1. Вивчити особливості клінічного перебігу різних форм хронічного гепатиту у дітей на сучасному етапі.

2. Дослідити особливості метаболізму сполучної тканини, як біохімічного маркеру фіброгенезу у дітей з ХГ залежно від форми та перебігу хвороби.

3. Оцінити морфологічні зміни в печінці, гістологічні та імуногістохімічні особливості фіброзу у дітей з різними формами ХГ.

4. Дослідити характер запальних, дистрофічних змін, особливості апоптозу та апонекрозу гепатоцитів та їх роль в патогенезі фіброзу печінки у дітей з різними формами ХГ.

5. Вивчити патогенетичну роль прозапальних та профібротичних цитокінів в прогресуванні фіброзу печінки у дітей з різними формами хронічного гепатиту залежно від активності та періоду захворювання.

6. Оцінити особливості функціонального стану системи L-аргінін-NO, ендотеліальної функції у дітей залежно від форми, перебігу та періоду хронічного гепатиту та їх значення в прогресуванні фіброзу печінки.

7. Дослідити ультразвукові особливості фіброзу печінки та розробити на їх основі критерії ранньої ультразвукової діагностики фіброзу у дітей з різними формами ХГ.

8. Науково обґрунтувати, розробити та дати оцінку ефективності схем диференційованої терапії ХГ у дітей, направлених на сповільнення і регрес фібропластичного процесу в печінці.

Об’єкт дослідження – фіброгенез при хронічних вірусних гепатитах В та С, автоімунному гепатиті у дітей.

Предмет дослідження - функціональний стан печінки, цитокіновий статус, біоптат печінки, біохімічні маркери обміну сполучної тканини (СТ), нітрергічної системи, показники ендотеліальної функції та ехоструктура печінки у дітей з хронічним вірусним гепатитом (ХВГ) та автоімунним гепатитом (АГ).

Методи дослідження - клінічні, біохімічні, морфологічні, імуногістохімічні, імунологічні, імуноферментні, ультразвукові, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів

Вперше на основі комплексного обстеження дітей з ХГ досліджені морфо-функціональні особливості фіброзу печінки залежно від етіології та клінічного перебігу захворювання.

Доведено, що при різних варіантах клінічного перебігу ХВГ та АГ у дітей спостерігається дисбаланс між синтезом та деструкцією СТ в печінці. Максимальне колагеноутворення (підвищення концентрації білковозв’язаного гідроксипроліну (БГП)) на фоні зниженої його деструкції притаманне всім дітям з активним гепатитом незалежно від етіології. Найбільший дисбаланс між синтезом та деструкцією СТ спостерігається у дітей з ХГС.

Визначено роль дисбалансу в синтезі прозапальних, протизапальних та профіброгенних цитокінів в патогенезі фіброзу печінки. Показана залежність синтезу прозапальних та профіброгенного цитокінів від форми гепатиту, активності та фази інфекційного процесу.

Вперше доведена відмінність в механізмах фіброгенезу при ХГС, ХГВ та АГ. Встановлено, що у дітей з ХГС основним механізмом розвитку та прогресування фіброзу є апоптоз та апонекроз гепатоцитів на фоні виражених дистрофічних змін. Для ХГВ більш характерно невиражене запалення, яке поєднується з подібним за ступенем вираженості апоптозом та апонекрозом. У хворих з АГ основним механізмом фіброгенезу є виражений запальний процес в печінці та незначний апоптоз і апонекроз.

Визначена роль порушень ендотеліальної функції та стану нітрергічної системи в патогенезі ХВГ та АГ у дітей. Доведено, що одним з механізмів ендотеліальної дисфункції, яка проявляється порушенням мікроциркуляції та прогресуванням фіброзу, є зниження функціональної активності системи L-аргінін - NO.

Вперше на основі співставлення даних ультразвукового високочастотного сканування печінки та гістологічного дослідження її біоптатів у дітей з ХВГ та АГ визначені ультразвукові критерії ранньої діагностики фіброзу.

З урахуванням встановлених патогенетичних механізмів розвитку фіброзу печінки при ХВГ та АГ вперше обґрунтовано та розроблено систему лікувально-профілактичних заходів спрямовану на підвищення ефективності лікування дітей та профілактику у них розвитку цирозу печінки.

Практичне значення одержаних результатів

Розроблено та запропоновано в практику охорони здоров’я ультразвукові критерії діагностики фіброзу печінки у дітей з ХГ, що дає можливість діагностувати фіброз печінки на ранніх стадіях без виконання в більшості випадків пункційної біопсії, та своєчасно розпочати лікування з метою попередження ускладнень та зменшення інвалідизації пацієнтів.

Запропонована система лікувальних заходів, спрямована на уповільнення фібропластичних процесів в печінці та профілактику ЦП, яка передбачає диференційований підхід до лікування цих хворих з урахуванням активності, фази інфекційного процесу. Хворим, яким не показано проведення противірусної терапії, та на фоні імуносупресивної терапії, рекомендовано застосування схеми з використанням урсодезоксихолевої кислоти, прекурсорів оксиду азоту та гепатопротекторів.

Впровадження результатів дослідження

Запропонована схема корекції фіброгенезу у дітей з ХГ впроваджена в практику роботи дитячих лікувально-профілактичних закладів м. Києва, Вінницької, Рівненської, Харківської, Житомирської, Львівської, та Черкаської областей. Матеріали дисертації включені в цикл лекцій курсів інформації та стажування з актуальних питань педіатрії при ДУ “ІПАГ АМН України”.

Особистий внесок здобувача

Автором самостійно визначено мету, завдання та напрямок роботи. Проведено клінічне обстеження дітей та аналіз отриманих даних. Визначені особливості клінічного перебігу ХГ у досліджуваних групах хворих. Обґрунтована та розроблена медикаментозна схема, спрямована на уповільнення фіброгенезу у дітей з ХГ з включенням урсодезоксихолевої кислоти, прекурсорів оксиду азоту та гепатопротекторів. Досліджена ефективність цієї схеми на госпітальному та постгоспітальному етапах реабілітації. Проведено статистичну обробку первинного матеріалу, аналіз, інтерпретацію та узагальнення отриманих результатів. Сформульовано всі положення і висновки, розроблено практичні рекомендації. Підготовлено до друку наукові праці, патенти.

Апробація результатів дисертації.

Матеріали дисертації було обговорено на V Всеукраїнській науково-практичній конференції “Питання імунології в педіатрії” (АР Крим, смт. Форос, 2005); VI Всеукраїнській науково-практичній конференції “Питання імунології в педіатрії – сучасні підходи до імунопрофілактики та імунотерапії у дітей” (м. Київ, ); I Всеукраїнській науково-практичній конференції “Аутоімунні захворювання: імунопатогенез, імунодіагностика, імунотерапія” (м. Київ, 2003); науково-практичній конференції “Роль пробіотиків в охороні здоров’я матері та дитини”; “Сучасні проблеми педіатрії” (м. Київ, ); науково-практичній конференції “Актуальні питання гастроентерології і лікувального харчування” (м. Дніпропетровськ, ); науково-практичній конференції з міжнародною участю “Проблемні питання лікування дітей” (м. Київ, ); V науково-практичній конференції дитячих гастроентерологів, нефрологів та педіатрів України “Актуальні питання хронічних захворювань печінки та нирок у дітей асоційованих з бактеріально-вірусними інфекціями” (м. Сімеїз, 2002);VI науково-практичній конференції “Хронічні вірусні гепатити у дітей: питання епідеміології, етіології, клініки, патогенезу, діагностики та лікування” (м. Миргород, 2004); українсько-польській науково-практичній конференції педіатрів “Проблеми спеціалізованої медичної допомоги на сучасному етапі” (м. Львів, ); VII та VIII Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії” (м. Київ, , ); науково-практичній конференції “Актуальні питання гастроентерології дитячого віку” (м. Київ, 2004). XI Російській конференції “Гепатология сегодня” (м. Москва, 2006).

Публікації

За матеріалами дисертації опубліковано 33 роботи (в авторефераті наведено 21), із них 21 стаття у журналах та збірниках наукових праць, 12 – матеріали з’їздів, конференцій, конгресів. Отримано 1 патент на винахід та 3 патенти на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації

Дисертаційна робота викладена на 333 сторінках тексту; включає огляд літератури, матеріали і методи дослідження, 7 розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації. Перелік використаних джерел налічує 491 найменування та займає 49 сторінок. Робота ілюстрована 66 таблицями і 27 рисунками, що займає 4 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Обстежено 240 дітей віком від 5 до 16 років, хворих на ХГВ (104 дітей), ХГС (101 дитина), АГ (35 дітей) та 20 здорових дітей тієї ж вікової категорії й статі, які складали контрольну групу. Для верифікації діагнозу згідно сучасних протоколів, всім хворим у відділенні гастроентерології дитячих клінік ДУ “Інститут ПАГ АМН України” було проведено клінічне, лабораторне та інструментальне дослідження. Діагноз ХГ встановлювали на підставі проведеного клініко-параклінічного дослідження відповідно класифікації ХГ, прийнятої в Лос-Анджелесі у 1994 році на Міжнародному конгресі гастроентерологів та відповідно до Міжнародної класифікації хвороб X-го перегляду. Етіологія вірусного гепатиту і фаза інфекційного процесу визначались за допомогою імуноферментного методу та методом ампліфікації з використанням полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). ХГВ діагностували за наявністю: HBsAg, HBeAg, анти -HBc IgM, анти -HBc IgG, анти -HBe, ДНК HBV. Про активну реплікацію вірусу свідчили наявність в сироватці крові HBeAg, анти-HBc IgM та ДНК HBV. ХГС верифікували за наявністю в сироватці крові анти - HCV IgG, анти - HCV IgM, анти - HCVта NS4 та РНК HCV. Фаза реплікації у хворих з ХГС характеризувалась наявністю в сироватці крові РНК HCV та анти -HCV IgM. Діагноз АГ та його тип встановлювали за профілем автоантитіл в сироватці крові в діагностичному титрі > 1:20 (I тип - ANA, SMA; II тип – анти - LKM-1 та ін.).

У всіх хворих дітей визначали показники загальноклінічного лабораторного обстеження. Про вираженість синдрому цитолізу свідчила активність аланін - та аспартатамінотрансферази (АлАТ, АсАТ), холестазу – активність лужної фосфатази (ЛФ), гамаглютамілтрансферази (ГГТ), вміст білірубіну та його фракцій, холестерину, - ліпопротеїдів; печінково-клітинної недостатності - вміст альбуміну, холестерину, сечовини, креатиніну, загального білірубіну та його фракцій, протромбіновий індекс (ПТІ); імунно-запального – рівень -глобулінів, тимолової проби, загального білка, сироваткових IgG, A, M, циркулюючих імунних комплексів (ЦІК). Дослідження сироватки крові проводили на біохімічному аналізаторі COBAS-MIRA Hoffman La Roche (Швейцарія). Дослідження сечі на автоматичному аналізаторі Uriscan (Південна Корея). Ступінь активності запального процесу оцінювали за результатами морфологічного дослідження біоптату печінки (по індексу гістологічної активності – ІГА по Knodell), або орієнтовно - за рівнем амінотрансфераз (АлАТ) - мінімальна активність характеризувалась підвищенням АлАТ до 1,5-2 норм, низька – до 3-5 норм, помірна - підвищення до 9 норм, висока – вище 9 норм (В.Ф.Учайкин, Н.И. Нисевич, Т.В. Чередниченко, 2003).

Езофагогастродуоденоскопію проводили за допомогою фіброскопа “Оlympus” (Японія).

Оцінку ехоструктури печінки та фібротичних змін проводили на апараті Sonoline “Adara” за допомогою датчиків високочастотного ультразвукового випромінювання (частота 7,5 - 10 МГц).

Пункційну біопсію печінки з подальшим гістологічним, імуногістохімічним та елетронно-мікроскопічним дослідженням біоптатів було проведено у 50 хворих з ХГ з використанням мікроскопу "OLYMPUS BH-2" зі збільшенням від 100 до 400 разів. Активність запального процесу характеризували за індексом гістологічної активності (ІГА) по Knodell R. (1991), який враховує виразність запалення. ІГА від 1 до 3 балів - мінімальна гістологічна активність, від 4 до 8 балів – низька, від 9 до 12 балів – помірна, від 13 до 18 балів – висока гістологічна активність. Стадію захворювання оцінювали по гістологічному індексу склерозу (ГІС) по METAVIR напівкількісно. Експресію колагенів I та III типів та рецепторів TNF, проапоптотичного протеїну р53, антиапоптотичного протеїну bсl-2 та експресію рецептору антигену Fas (Apo-1/CD95) визначали імуногістохімічно за допомогою первинних і вторинних Kit моноклональних антитіл непрямим стрептавідин - пероксидазним методом (фірма "DAKO", Данія). Дослідження ультраструктури гепатоцитів проводили на електронному мікроскопі “ЕММА-4”, та ПЕМ -125К.

Для характеристики процесів обміну СТ в сироватці крові та в сечі визначали рівень деяких продуктів її обміну. Концентрацію різних (вільної - ВГП, пептидозв'язаної - ПГП, білковозв'язаної - БГП) форм гідроксипроліну в сироватці крові визначали мікрометодом Т.П. Кузнецової (1982). При визначенні вмісту гідроксипроліну в добовій сечі користувались методом В.В. Гапузова (1990). Визначення активності еластази здійснювали за методом К.Н. Веремеєнко та співавт., (1991), В.Є. Досенко (1998). Вміст ГАГ визначали за методом С.Ф. Кляцкіна (1989) та Д.В.Косягіна (1988).

Стан системи L-аргінін-NO оцінювали по вмісту вільного L-аргініну в сироватці крові класичним методом Сакагучі (І.Н. Коренман,). Про синтез оксиду азоту (NO) судили по рівню в сироватці крові продуктів його метаболізму – сумарних нітритів (NO2-) та нітратів (NO3-) - NOx, які визначали спектрофотометрично з використанням реактиву Гріса.

Вивчення функціонального стану ендотелію проводили за допомогою лазерної допплерівської флоуметрії - на апараті „ЛАКК  ” (Росія, НЛП „ЛАЗМА”). Судиннорухова функція ендотелію судин середнього калібру досліджувалась за допомогою визначення динаміки кровотоку (допплерометрія) по a.brachialis за методикою, описаною D.Celermajer (1992).

Для оцінки цитокінового статусу в сироватці крові досліджували активність продукованого Th1 IL-2 по концентрації в сироватці крові його розчинного рецептора – sIL  R; туморнекротизуючого фактора (TNF) та його розчинних рецепторів I та II типу (sTNFR1, sTNFR2); вміст профіброгенного та протизапального трансформуючого фактору росту (TGF1). Визначення концентрації в сироватці крові зазначених цитокінів та розчинних рецепторів проводили імуноферментним (ІФА) методом з використанням високочутливих комерційних тест–систем “Biosource“, (Бельгія) на ІФА-аналізаторі “Мультискан” фірми “Vallace“, Фінляндія.

Ефективність противірусного лікування у хворих з ХВГ оцінювали за динамікою астеновегетативного та диспепсичного синдромів, гепатомегалії, синдрому цитолізу, імунно-запального, холестазу, печінково-клітинної недостатності, показників обміну СТ, функціонального стану системи L-аргінін-NO, цитокінового статусу та реплікації вірусу. Ефективність розробленої схеми лікування у дітей з ХГ оцінювали за динамікою проявів астеновегетативного та диспепсичного синдромів, показників функціонального стану печінки (АлАТ, тимолової проби, г-глобулінів) обміну СТ (БГП), стану нітрергічної системи (NОx). Відмінним вважали результат при зникненні астеновегетативного та диспепсичного синдромів та нормалізації показників АлАТ, тимолової проби, г-глобулінів, БГП, NОx. Добрим - при зникненні астеновегетативного та диспепсичного синдромів, нормалізації АлАТ, зниженні показників тимолової проби, г-глобулінів вдвічі, зниженні рівня БГП на 25 – нормалізації вмісту NОx. Задовільним – при зменшенні проявів астеновегетативного та диспепсичного синдромів, зниженні вдвічі показників АлАТ та тимолової проби, г-глобулінів менше ніж вдвічі, зниженні рівня БГП менше підвищенні показників NОx .

Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою стандартних методів описової і категоріальної статистики, для характеристики критеріїв фіброзу печінки використовували показники специфічностіта чутливості (Se). Результати вважали вірогідними у разі, якщо р ,05.

Результати досліджень та їх обговорення

Встановлено, що на ХГВ хворіють переважно хлопчики (n ; 71,2(p ,05), у дітей з ХГС кількість хлопчиків та дівчаток практично не відрізнялась, а на АГ хворіють переважно дівчатка (ч2 = ,1; р ,0001 між групами ХВГ та АГ). Ці дані відповідають результатам інших авторів (Ш. Шерлок, Д. Дули, 1999; К.П. Майер, 2004) і зумовлені супресивним впливом андрогенів на стан імунної системи.

ХВГ зустрічається переважно у дітей шкільного віку (84,6хворих з ХГВ та 85,2- з ХГС) з тенденцією до переважання хворих середнього та старшого шкільного віку. На АГ частіше (74,1хворіють дівчатка препубертатного та пубертатного періодів. Вікові особливості розподілу хворих характеризують переважно первинно-хронічний перебіг ХВГ у дітей, що пов’язано з особливостями їх імунного статусу, який сприяє латентному перебігу інфекції та хронізації патологічного процесу в печінці та є характерним для “повільних” інфекцій і свідчить про тривалу компенсацію функціонального стану печінки при даній патології. Це підтверджується випадковим встановленням діагнозу у більшості хворих. Гострий початок захворювання встановлено лише у 27дітей з ХГВ та у 15,8з ХГС. У більшості дітей з ХВГ тривалість хвороби встановлена за фактом можливого інфікування і склала більше трьох років у 66,3дітей з ХГВ та 58,4з ХГС.

Провідними факторами ризику інфікування у хворих з ХВГ, незалежно від етіології, були різноманітні парентеральні маніпуляції (у 31,7хворих з ХГВ та у 53,4з ХГС), при цьому на долю вливання крові й її препаратів припадало 21,1при ХГВ та 23,7при ХГС. У 14,4хворих з ХГВ та 5,9- з ХГС дані анамнезу вказують на можливий вертикальний шлях передачі інфекції.

На відміну від хворих з ХВГ (21,9у більшості дітей (65,7з АГ захворювання мало гострий початок, клінічна картина якого була подібна до гострого вірусного гепатиту (ГВГ) (ч2 = ,2; р ,0001 між групами ХВГ та АГ). Тривалість захворювання у більшості хворих з АГ була 1 – роки. При цій патології ми не відмітили вірогідного зв’язку з такими факторами ризику, як хірургічні втручання, внутрішньовенні переливання або інфікування батьків. В той же час, у 65,7хворих на АГ у найближчих родичів встановлені різноманітні автоімунні та алергічні захворювання (тіреоідит, бронхіальна астма, ревматоїдний артрит, псоріаз та ін.), що підтверджує генетичну схильність до автоімунних реакцій у цих дітей. Про неадекватну реакцію імунної системи, її незрілість, або дефектність у відповідь на інфікування вірусними та бактеріальними агентами хворих з ХВГ свідчить висока частота при цій патології захворювань на ГРВІ в усі вікові періоди (у 74,0дітей з ХГВ та 57,4- з ХГС) та наявність вогнищ хронічної інфекції (карієс, хронічний аденотонзілит, синусит та ін. ) у 71,1хворих з ХГВ та у 63,4- з ХГС. В той же час часті ГРВІ зустрічались лише у 17,1дітей з АГ (ч2 = ,3; р ,0001 між групами ХВГ та АГ), а вогнища хронічної інфекції - у 31,4(ч2 = ,4; р ,0001 між групами ХВГ та АГ), що відображає високу толерантність імунної системи до аналогічних подразників у хворих, які мають схильність до автоімунних процесів.

Хронічний гепатит у дітей, незалежно від форми та етіології, часто супроводжувався супутніми захворюваннями органів травлення серед яких найчастіше діагностувались хронічний холецистохолангіт та дискінезія жовчовивідних шляхів (більш, ніж у двох третин обстежених). Значно рідше зустрічалися хронічний гастродуоденіт (16,3при ХГВ, 22,7при ХГС та 22,8при АГ) та хронічні невиразкові і функціональні захворювання кишечника (31,7хворих на ХГВ, 16,8- на ХГС та 20,0- на АГ).

Фазу реплікації вірусу діагностовано у 70 (67,3дітей з ХГВ та у 76 (75,2з ХГС. За даними ІФА АГ I типу був виявлений у 76,2хворих, а АГ II типу - у 23,8обстежених.

Перебіг гепатиту у хворих на ХВГ в фазі реплікації та АГ відрізнявся. ХВГ характеризувався превалюванням неактивних та малоактивних форм захворювання (68,3дітей з ХГВ та 86,1- з ХГС), в той час як лише у 34,3дітей з АГ мала місце низька та мінімальна активність процесу в печінці (ч2 = ,5; р ,0001 між групами ХВГ та АГ). Клінічна картина ХГ була мало специфічною і визначалась ступенем активності запального процесу в печінці та, в меншій мірі, фазою інфекційного процесу. Серед клінічних синдромів домінував астеновегетативний - у 100дітей з високо та помірно активним процесом в печінці. Його прояви зберігались і у хворих з неактивним ХВГ (у 44,8з ХГВ та у 40- з ХГС), а також у п’ятої частини хворих в період ремісії. Диспепсичні розлади мали місце у третини хворих на ХГВ та ХГС та у 51,4дітей з АГ, і їх частота була максимальною у хворих з високо і помірно активним гепатитом. Прояви больового синдрому зустрічалися практично з однаковою частотою у хворих з ХВГ та АГ різної активності, що, очевидно, пов’язано з загостренням у них супутньої гастроентерологічної патології. Геморагічний синдром у вигляді носових кровотеч, як прояв зниженої синтетичної функції печінки, зустрічався у 65,7дітей з АГ, у 9,6з ХГВ (ч2 = ,6; р ,0001 між групами АГ та ХГВ) і лише у 2,9 % з ХГС (ч2 = ,8; р ,00001 між групами ХГС та АГ).

Серед об’єктивних проявів ХГ найбільш специфічним було збільшення печінки. Гепатомегалія виявлена у 51,9дітей з ХГВ, у 41,6дітей з ХГС та у 77,1з АГ. У хворих з високо та помірно активним гепатитом переважало збільшення лівої частки печінки. Малі печінкові знаки були другим за частотою симптомом ХГ і зустрічались найчастіше у дітей з АГ (77,1а при ХГС та ХГВ цей симптом зустрічався відповідно у 20,8 % та 23,1випадків (ч2 = ,4; р ,0001 між групами ХВГ та АГ). Спленомегалія, як прояв активного процесу та внутрішньопечінкових гемодинамічних розладів, зустрічалась у 48,6хворих з АГ. При ХВГ збільшення селезінки було мало характерним і зустрічалося лише у 14,1дітей з високо та помірно активним гепатитом (ч2 = ,9; р ,0001 між групами ХВГ та АГ).

Провідним біохімічним синдромом у дітей з ХГ був синдром цитолізу, зумовлений підвищенням продукції прозапальних цитокінів. Виразність його і лягла в основу визначення ступеня активності запального процесу. Так високо активний гепатит діагностовано у 10дітей з ХГВ та 28,6з АГ (ч2 = ,6; р ,01); помірно активний - у 21,4 % хворих з ХГВ, у 17,1- з ХГС та у 37,1хворих - з АГ (р ,05); низька та мінімальна активність у 27,1обстежених з ХГВ, 43,4- з ХГС та 34,3 - з АГ (р ,05). Всі хворі з активним ХВГ знаходились в фазі реплікації вірусу. Прояви імунно-запального синдрому були найбільш представлені у дітей з АГ і зустрічалися у 100випадків і супроводжувалися зниженням CD3+8+ та зростанням CD3+4+ в сироватці крові у 76,9в той час як при ХВГ цей синдром (підвищення тимолової проби, г-глобулінів, ЦІК) зустрічався у хворих з високо та помірно активним гепатитом. Характерно, що у половини дітей з неактивним ХГВ та ХГС в фазі реплікації вірусу мали місце прояви імунно-запального синдрому (переважно у вигляді підвищення тимолової проби), що свідчило про прогредієнтний перебіг патологічного процесу в печінці. Синдроми печінково-клітинної недостатності (у вигляді незначного зниження рівня альбуміну) та холестазу (гіпербілірубінемія) були найменш представленими у дітей з ХВГ і зустрічались відповідно у половини і третини випадків хворих з високо та помірно активним гепатитом. У хворих на АГ прояви печінково-клітинної недостатності та гіпербілірубінемія мали місце лише у половини обстежених з високо та помірно активним гепатитом.

Враховуючи, що клінічні та лабораторні синдроми, особливо при ХВГ, не виступають як надійний показник тяжкості перебігу патологічного процесу в печінці у 50 хворих (15 - з ХГВ, 25 - з ХГС та у 10 - з АГ) проведено морфологічне дослідження біоптату печінки. Всі обстежені з ХВГ знаходились в фазі реплікації вірусу. Виявлена суттєва різниця в ступені фібротичних, запальних та дистрофічних змін в печінці у дітей з різними формами ХГ (табл.1). За даними гістологічного дослідження активність патологічного процесу (по ІГА) у більшості дітей з ХГВ та ХГС була мінімальною та низькою і, як правило, відповідала результатам клініко-параклінічного дослідження. У всіх хворих з неактивним ХВГ (за даними біохімічного дослідження) гістологічно діагностовано мінімальну, або слабко виражену активність, що свідчить про прогредієнтний патологічний процес в печінці.

ХГС у дітей характеризувався більш агресивним колагеноутворенням. Про це свідчила діагностована у 40,0цих хворих стадія фіброзу F2 (початкові порто-центральні септи) (ч2 = ,2; р ,05 між групами ХГВ і ХГС) і виявлений імунногістохімічно у 52,0хворих з ХГС в просторі Дісе “щільний” малорозчинний колаген I типу (ч2 = ,3; р ,01 між групами ХГВ і ХГС). Лише у дітей з ХГС виявлені склеротичні зміни в центральній та портальній венах.

У хворих з ХГВ превалювала експресія молодого незрілого колагену III типу, який за даними О.И. Яхонтової, та О.П. Дуданової (1994) піддається зворотньому розвитку. Свідченням більш активного колагеноутворення при HCV-інфекції є більш висока частота та ступінь вираженості активації синусоїдальних клітин та “капіляризації” синусоїдів порівняно з HВV-інфекцією (ч2 = ,1; р ,05). Посиленню фібротичних процесів у дітей з ХГС сприяє і виявлений у 100обстежених стеатоз різного ступеню вираженості.

Аналізуючи клінічні та параклінічні симптоми у дітей з різною стадією ХВГ ми встановили, що достатньо високі показники чутливості та специфічності для стадії фіброзу F2-F3 мали наступні ознаки: тривалість захворювання більше 3 років (Se Sp %), підвищення тимолової проби більше 1,5 норм (Se Sp підвищення рівня г-глобулінів більше 21(Se %, Sp ,5%). Для хворих з АГ з стадією F3 високочутливими, однак неспецифічними є наступні ознаки: підвищення рівня АлАТ більше 3 норм (Se Sp тимолової проби більше 1,5 норм (Se 100%, Sp %), рівня г-глобулінів більше 21(Se Sp та циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) більше 1,5 норм (Se Sp %).

Ацидофільні тільця Каунсильмена, які характеризують заключну стадію апоптозного каскаду, визначені у значної кількості дітей з ХГС та ХГВ (56,0та 33,0відповідно) на фоні невиразних запальних змін в печінці. Це спонукало нас до поглибленого вивчення апоптозу як одного з можливих механізмів фіброзу печінки. Імуногістохімічне дослідження експресії факторів регуляції апоптозу – рецептору проапоптотичного антигену Fas/CD95), р53 та антипоптотичного протеїну Вcl-2, експресії прозапального та проапоптотичного TNF дозволило встановити, що основним шляхом загибелі гепатоцитів при ХГВ та ХГС є апоптоз (виявлено високий ступінь експресії антигену рецепторів Fas (Apo-1/CD95) і низький – антигену протиапоптотичного протеїну bcl-2) та апонекроз (про що свідчить високий ступінь експресії антигену TNF-б, характерні зміни клітин на електронномікроскопічному рівні - виразна осміофілія, дистрофічні зміни органел клітини, ушкодження мітохондрій у вигляді набухання чи ущільнення матриксу, нерівномірне їх розміщення і зменшення кількості, дрібні вакуолі з деструктивними масами) на фоні їх дистрофічних змін.

Загибель клітин шляхом апоптозу та апонекрозу більш характерна для ХГС, на що вказує вірогідне збільшення показника апоптозного індексу (при ХГС - 62,8  ,8при ХГВ - 12,7  ,3р ,05) та індексу апонекрозу (при ХГС - 15,0  ,6; ХГВ - 2,0  ,56р ,05). Фібротичні зміни в печінці при АГ були найбільш значними. Про це свідчила виразна активація синусоїдальних клітин та “капіляризація” синусоїдів, високий ГІС та експресія колагену I типу у більшості хворих. Виражений фіброз реєструвався на фоні високого ІГА (> 9 балів у 70,0хворих), що дозволяє розглядати запалення як основний індуктор фіброзу при автоімунному пошкодженні печінки. Дослідження експресії регуляторів апоптозу та TNFб дозволило встановити, що для хворих з АГ, на відміну від дітей з ХГС, апоптоз є важливим, але не провідним механізмом ушкодження печінки, про що свідчив вірогідно більш низький, порівняно з хворими на ХГС, індекс апоптозу та апонекрозу (15,0  ,9 та 4,0  ,82відповідно, p ,05), вогнищева експресія в цитоплазмі гепатоцитів рецепторів Fas/CD95), TNF та антиапоптотичного Bcl-2. Вивчені ультраструктурні особливості гепатоцитів у дітей залежно від форми ХГ.

Особливості перебігу ХГ в дитячому віці визначають характер процесів фіброзування, про що свідчать і встановлені в нашому дослідженні особливості метаболізму СТ у даної категорії хворих. Виявлено дисбаланс між процесами синтезу та деструкції СТ у дітей з ХГ в бік посилення синтезу, незалежно від форми гепатиту. Максимальний синтез колагену мав місце у дітей з активним ХГ. Про це свідчило підвищення вмісту в сироватці крові БГП, який характеризує колагеноутворення, до 3 норм у хворих з високоактивним ХГВ (129,05 ± ,9 мкмоль/л) та АГ (115,9 ± ,1 мкмоль/л) та до 2,5 норм у дітей з помірно активним ХГС (102,0 ± ,8 мкмоль/л). У цих хворих мало місце і вірогідне підвищення ВГП, який відображає процеси синтезу та деструкції незрілого колагену, на фоні зниженої еластазної активності. Такий характер метаболізму СТ у даного контингенту хворих, з нашої точки зору, в першу чергу спрямований на збереження структури та об’єму органу в умовах вираженого некрозапального процесу в печінці. При менш активному перебігу ХГ інтенсивність колагеноутворення знижується і у дітей з низько, мінімально активним та неактивним ХГВ та АГ; вміст БГП хоча й залишається підвищеним порівняно з показниками норми, однак порівняно з високоактивними формами знижується і сягає відповідно 74,3 ± ,5 мкмоль/л та 70,1 ± ,9 мкмоль/л. Така ж тенденція мала місце і у хворих на ХГС (середні значення БГП у групах з неактивним та мало активним ХГС нижчі в 1,2 та 1,4 рази порівняно з дітьми з помірно активним гепатитом). Характерно, що менш інтенсивне колагеноутворення у дітей з меншою активністю ХВГ відбувається на фоні зростання еластазної активності в сироватці крові, яка сягає максимуму в період ремісії при ХГВ. Характерно, що у дітей з високо активним ХГВ та у всіх групах з АГ активація синтезу колагену відбувалась на фоні зниження екскреції гідроксипроліну. Встановлено факт підвищеного синтезу колагену у дітей з неактивним (за даними біохімічного дослідження крові) перебігом ХВГ в фазі реплікації вірусу. Про це свідчило вірогідне підвищення вмісту БГП до 2,3 норм (94,6 ± ,8 мкмоль/л) у 83,3хворих з ХГВ та до 1,8 норм (74,3 ± ,5 мкмоль/л) у 75,0дітей з ХГС при підвищених показниках ВГП, що відображає участь цієї амінокислоти в синтезі колагену. Активність еластази при неактивному ХВГ була в межах норми, а екскреція гідроксипроліну знижена у хворих з ХГС. Проведений аналіз з урахуванням стадії фіброзу показав, що жоден з досліджуваних показників не є специфічним для визначення ступеня фібротичних змін в печінці, однак підвищення в сироватці крові вмісту БГП більше 60 мкмоль/л, ВГП – більше 13 мкмоль/л є високочутливими показниками фібропластичного процесу в печінці (Se = 100та 90відповідно).

Таким чином, реплікація вірусу, навіть при відсутності активного запалення стимулює процеси колагеноутворення в печінці у дітей з хронічною HBV та HCV-інфекцією. Нормалізації показника, що характеризує колагеноутворення не відбувалось і в період ремісії ХВГ, що може свідчити про збереження у них низької реплікативної активності вірусу і торпідність фіброгенезу та необхідність тривалого часу для нормалізації склерогенезу в печінці в умовах ремісії.

Встановлені відмінності в метаболізмі СТ залежно від етіології у дітей з неактивним ХВГ в фазі реплікації та в періоді ремісії. У хворих з неактивним ХГВ концентрація БГП в сироватці крові вірогідно вища, ніж в аналогічній групі дітей з ХГС, більш високі, порівняно з ХГС, є й процеси деструкції зрілого колагену, про що свідчить підвищений рівень ПГП (9,9 ± ,8 мкмоль/л при неактивному ХГВ та 7,2 ± ,1 мкмоль/л при ХГС; р ,05). Процес підвищеного метаболізму синтезованого колагену спостерігався і в період ремісії ХГВ, що свідчить про більш високі гомеостатичні можливості в обміні СТ при цій формі гепатиту. В той же час в періоді ремісії ХГС виявлено пригнічення метаболічних процесів, направлених на деструкцію новоутвореної СТ в печінці (ПГП - 10,3 ± ,2 мкмоль/л при ХГВ та 4,6 ± ,8 мкмоль/л при ХГС; р ,05 ).

Дослідження вмісту ГАГ в сироватці крові та сечі у хворих з ХВГ показало їх малу інформативність в оцінці метаболічних процесів, спрямованих на колагеноутворення. Вміст ГАГ в сироватці крові у хворих з ХВГ в період ремісії співвідноситься з еластазною активністю (при ХГС - 5,2 ± ,4 ммоль/л, у хворих на ХГВ - 7,8 ± ,5 ммоль/л; р ,05; еластазна активність відповідно 26,7 ± ,9 мкмоль/л/год проти 37,7 ± ,8 мкмоль/л/год, (р ,05). Це свідчить про більш низький катаболізм СТ при HCV-інфекції. Виявлено помірний прямий кореляційний зв'язок між еластазною активністю та екскрецією ГАГ з сечею, як у дітей з ХГВ так і з ХГС (r ,7 та r ,8 відповідно; р ,05 ), що відображає провідну роль еластази в деструкції протеогліканів позаклітинного матриксу (ПКМ) при стиханні запального процесу в печінці.

Як і у хворих з ХВГ, у дітей з АГ інтенсивність колагеноутворення при зменшенні запального процесу в печінці знижувалась (БГП у хворих з мінімально активним АГ складав 70,1 ± ,9 мкмоль/л, порівняно з 115,9 ± ,1 мкмоль/л при високо активному АГ; р ,05 ). Про активацію синтезу зрілого колагену у дітей з АГ свідчить і виявлене вірогідне зниження концентрації ПГП в сироватці крові у хворих з помірно активним АГ та тенденцію до його зниження у дітей з високо активним АГ. По мірі стихання запального процесу у хворих з АГ посилюється деструкція новоутвореного колагену (вірогідне підвищення ПГП та ВГП у хворих з мінімально активним гепатитом до 16,3 ± ,1 мкмоль/л та 27,2 ± ,0 мкмоль/л відповідно). Однак у дітей при даній патології не відбувається відновлення балансу між процесами синтезу та деструкції СТ, про що свідчить низька екскреція гідроксипроліну з сечею при стиханні запалення в печінці. Лише у третини дітей з АГ процеси катаболізму СТ співвідносяться з підвищенням еластазної активності. Як і у хворих з ХВГ, при АГ по мірі стихання запалення зростала екскреція ГАГ. У дітей з АГ виявлено помірний