МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

БОЙКО ВОЛОДИМИР ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 616.33/342 – 002.44 – 005.1 – 089

ЕНДОСКОПІЧНІ ЕЛЕКТРОХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ГЕМОСТАЗУ ПРИ КРОВОТОЧИВИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ ВИРАЗКАХ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.03 – Хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, старший науковий

співробітник Нікішаєв Володимир Іванович,

провідний науковий співробітник Українського

науково-практичного центру екстреної медичної

допомоги та медицини катастроф МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Слонецький Борис Іванович,

професор кафедри медицини невідкладних станів

Національної медичної академії післядипломної

освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України

доктор медичних наук, старший науковий

співробітник Литвиненко Олександр

Миколайович, провідний науковий співробітник

відділу лапароскопічної хірургії та холелетіазу

Національного інституту хірургії та

трансплантології імені О.О. Шалімова АМН України

Захист відбудеться “21” грудня 2007 р. о “13.00” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (04112, м. Київ, Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “19” листопада 2007 р

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питання діагностики та лікування пацієнтів з гострими шлунково-кишковими кровотечами (ШКК) залишається невирішеною проблемою ургентної хірургії. Особливу увагу слід приділяти кровотечам виразкової етіології, так як вони складають переважну більшість усіх причин ШКК. В структурі виразкових кровотеч, кровоточиві гастродуоденальні виразки (ГДВ) складають більше половини [В.І. Нікішаєв, 2001, В.В. Грубнік та співавт., 2003, А.А. Ананко, 2006, В.В. Бойко та співавт., 2007, П.Д. Фомін та співавт., 2007, L. Aabakken, 2001, H. Paimela et al., 2004, C. Ohmann et al., 2005].

Актуальність проблеми обумовлена тим, що частота кровоточивих ГДВ з кожним роком не зменшується, не дивлячись на успіхи медикаментозного лікування хворих на виразкову хворобу. Згідно даних Центру медичної статистики МОЗ України у 2006 році кількість пацієнтів доставлених у стаціонари України з приводу кровоточивих ГДВ склала 4,6 на 10 тисяч населення, що в абсолютних числах становить 21263 пацієнти.

За даними різних авторів [А.Г. Короткевич та співавт., 1998, Ю.В. Васильев, 2002, П.Г. Кондратенко та співавт., 2005, О.І. Геленко та співавт., 2006], кровотечі виникають у 15–30% пацієнтів з ГДВ. Летальність при кровоточивих ГДВ залежить від віку хворого, наявності супутньої патології, важкості першого епізоду кровотечі і виникнення його рецидиву. За останній час смертність від них зменшилась внаслідок введення мініінвазивних ендохірургічних втручань і кращих методик у лікуванні, але ще складає від 3,1% до 14% [В.Д. Братусь, 2001, В.Й. Кімакович та співавт., 2001, В.Д. Братусь та співавт., 2007, E.M. Vreeburg et аl., 1997, S.K.H. Wong et al., 1999, L. Laine et al., 2002, R. Marmo et al., 2003].

Кровотечі із виразок зупиняються спонтанно чи під дією консервативної терапії у 70–90% пацієнтів, однак у 10–30% із них виникає рецидив кровотечі, який розглядається, як найбільш грізний фактор неблагоприємного наслідку лікування [Н.М. Бондаренко та співавт., 2001, І.Я. Дзюбановський та співавт., 2007, Z.A. Saeed et al., 1995, J. Llach et al., 1996, J.Y.W. Lau et al., 1999]. Якщо серед хворих без рецидиву кровотечі летальність складає 2–3%, то серед хворих з рецидивом кровотечі вона може досягти 20% [M.G. Eisen et al., 2001, D.B. Nelson et al., 2001, H.J Lin et al., 2002]. Таким чином, спостерігається десятикратне збільшення летальності.

В доступній літературі відсутній порівняльний аналіз застосування різних ендоскопічних електрохірургічних методів гемостазу між собою при кровоточивих ГДВ. Не вказані клініко-ендоскопічні особливості джерела виразкової кровотечі внаслідок термічного впливу при застосуванні електрохірургічних методів гемостазу, що пов’язано з комплексною оцінкою прогнозування клінічного перебігу хвороби.

Все це визначило актуальність та практичну значимість роботи і стало нам підставою до проведення даного клініко-експериментального дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової роботи Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф по темі “Розробити патогенетично обгрунтовані сучасні стандарти екстреної медичної допомоги постраждалим з полісистемними та поліорганними пошкодженнями в Україні, принципи та методологію формування протокольних схем лікування” (державний реєстраційний номер 0106U004109).

Мета і задачі дослідження. Покращити результати лікування хворих з кровоточивими гастродуоденальними виразками шляхом оптимізації застосування електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань, як для зупинки кровотечі так і для попередження виникнення її рецидиву.

Для досягнення наміченої мети були визначені наступні задачі:

1. Вивчити вплив різних електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань (електрокоагуляції, радіочастотної коагуляції, аргоноплазмової коагуляції) в експерименті.

2. Провести порівняльну оцінку ефективності різних електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань (електрокоагуляції, радіочастотної коагуляції, аргоноплазмової коагуляції) у пацієнтів з кровоточивими гастродуоденальними виразками з активною кровотечею.

3. Провести порівняльну оцінку ефективності різних електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань (електрокоагуляції, радіочастотної коагуляції, аргоноплазмової коагуляції) для профілактики рецидиву кровотечі у пацієнтів з зупиненою кровотечею і наявністю стигмат при кровоточивих гастродуоденальних виразках.

4. Проаналізувати характер і структуру ускладнень після застосування електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань і розробити профілактичні заходи щодо їх усунення.

5. Розробити нові адекватні мініінвазивні ендохірургічні втручання для зупинки кровотеч і профілактики її рецидиву на кровоточивих гастродуоденальних виразках.

Об’єкт дослідження. Хворі з кровоточивими гастродуоденальними виразками, експериментальні тварини.

Предмет дослідження. Особливості клінічного перебігу кровоточивих гастродуоденальних виразок, їх ендоскопічні та патоморфологічні характеристики, результати застосування електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань, результати лікування пацієнтів.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети в роботі використано клініко-лабораторні, ендоскопічні, експериментальні, патоморфологічні та статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчені та проаналізовані результати впливу електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань (електрокоагуляції, радіочастотної коагуляції, аргоноплазмової коагуляції) в експерименті. Встановлено, що застосування усіх електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань супроводжується гемостатичним ефектом ступінь вираженості якого залежить від застосованих режимів. Доведено, що оптимально виражений гемостатичний ефект при застосуванні електрокоагуляції спостерігається в температурному режимі 60°–80°С, при застосуванні методу монополярної радіочастотної коагуляції в температурному режимі 45°–60°С, а при застосуванні аргоноплазмової коагуляції зі швидкістю подачі аргону 1–1,5 л/хв при потужності 60 Вт. Встановлено, що при комбінації електрохірургічних методів в зазначених режимах із ін’єкційною терапією відмічається виражений гемостатичний ефект, проте при застосуванні електрокоагуляції з ін’єкційною терапією відмічено розвиток некротичних змін в тангенціальному напрямку в глибоких шарах слизової оболонки, при застосуванні радіочастотної коагуляції у комбінації з ін’єкційною терапією спостерігались більш виражені деструктивні зміни стінок венозних судин і судин мікроциркуляторного русла та розвитком досить значних за обсягом крововиливів, при застосуванні аргоноплазмової коагуляції у комбінації з ін’єкційною терапією спостерігаються більш виражені деструктивні зміни, які розповсюджувались за межі зони дії аргоноплазмової коагуляції і сягали підслизового шару.

Доведено, що застосування монометоду електрохірургічних втручань є більш оптимальним у порівнянні із комбінацією електрокоагуляції, радіочастотної коагуляції, аргоноплазмової коагуляції з ін’єкційною терапією в плані розвитку виражених деструктивних змін слизової оболонки.

Встановлено, що у порівнянні із електрокоагуляцією вплив на слизову оболонку шлунку радіочастотної та аргоноплазмової коагуляції поверхневий і має найменш пошкоджуючу дію на тканини.

Вперше проведена порівняльна оцінка різних електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань на ГДВ з активною кровотечею. Встановлено, що ефективність електрокоагуляції при активній триваючій кровотечі (група FІ А, FІ В) складає 93,8%, радіочастотної коагуляції – 98,4%, аргоноплазмової коагуляції – 100%. Частота рецидивів кровотечі у цій групі при застосуванні електрокоагуляції складає 16,9%, а при застосуванні радіочастотної і аргоноплазмової коагуляції – 9,7% і – 10% відповідно.

Вперше проведений порівняльний аналіз ефективності різних електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань для профілактики рецидивів кровотечі, у пацієнтів з зупиненою кровотечею і наявністю стигмат (FII А, FII В) при кровоточивих ГДВ. Встановлено, що частота виникнення рецидивів кровотечі при застосуванні електрокоагуляції склала – 13,2%, радіочастотної коагуляції – 6,6%, аргоноплазмової коагуляції – 7,1%.

Обґрунтована доцільність застосування при стигматах кровотечі (FII A, FII B) аргоноплазмової коагуляції, як неконтактного термічного методу гемостазу, де коагуляція відбувається через газ аргон, немає контакту діатермічного зонда із тромбованою судиною чи згортком, що може вести до поновлення активної кровотечі, як при застосуванні електрокоагуляції та радіочастотної коагуляції, що спостерігалось нами у 7,1% пацієнтів.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені та впроваджені у клінічну практику критерії диференційного вибору використання різних електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань у пацієнтів кровоточивими ГДВ.

Використання розроблених методів мініінвазивних ендохірургічних втручань підвищує ефективність гемостазу при активній кровотечі і знижує частоту рецидивів кровотечі.

Застосування радіочастотної коагуляції та аргоноплазмової коагуляції у порівнянні із електрокоагуляцією у групі пацієнтів FІ А, FI B знижує частоту рецидивів кровотечі в 1,8 та 1,7 рази відповідно, у групі пацієнтів FII A, FII B знижує частоту рецидивів кровотечі в 2 і 1,9 рази відповідно.

Проведення розробленого способу ендоскопічної зупинки кровотечі при кальозних ГДВ підвищує ефективність гемостазу при активній кровотечі (FI А, FI В) до 100% і знижує частоту рецидивів кровотечі до 19,1%, а при стигматах (FII А, FII В) знижує частоту рецидивів кровотечі до 12,8%.

Результати дослідження впроваджені в практику хірургічних відділень Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, клінічної лікарні №12 м. Києва, обласних центрів по лікуванню ШКК і хірургічних відділень Харкова, Дніпропетровська. Надруковано методичні рекомендації.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором особисто проведений аналіз літературних джерел, визначена мета і завдання дослідження, самостійно визначені методи, вивчені і теоретично узагальнені результати досліджень, обґрунтовані висновки і практичні рекомендації. Автор створив комп’ютерну базу даних, провів аналіз і статистичну обробку результатів, виконав самостійне оформлення цих даних у дисертаційну роботу. Усі розділи написано особисто. Дисертантом самостійно, чи за його участі виконана більшість езофагогастродуоденоскопій з застосуванням електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань, особисто впровадив в практику результати досліджень.

Пошукачем із співавторами розроблені спосіб (Патент України №11244) мініінвазивних ендохірургічних втручань при кровоточивих ГДВ і прилад (Патент України №10669) для ендоскопічного гемостазу, на основі яких покращив результати лікування пацієнтів з кровоточивими ГДВ, за рахунок ефективності гемостазу і зниження частоти рецидивів кровотечі, як після зупинки активної кровотечі так і після застосування їх з профілактичною ціллю при стигматах.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені на науково-практичній конференції лікарів-ендоскопістів України “Актуальні питання діагностичної та лікувальної ендоскопії” (Київ, 2004), 9 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2005), науково-практичній конференції “Хірургія ускладнених форм виразкової хвороби. Реконструктивна і відновна хірургія травного тракту” (Тернопіль, 2005), школі-семінарі “Ендоскопічна діагностика та малоінвазивна ендохірургія при кровотечах з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту” (Дніпропетровськ, 2005), школі-семінарі “Нові технології в ендоскопії” (Харків, 2005), школі-семінарі “Нові технології в ендоскопії” (Житомир, 2005), III з’їзді лікарів-ендоскопістів України (Тернопіль, 2005), 13th United European Gastroenterology Week (Copenhagen, Denmark, 2005), школі-семінарі “Актуальні питання діагностичної та лікувальної ендоскопії” (Рівне, 2005), школі-семінарі “Актуальні питання діагностичної та лікувальної ендоскопії” (Львів, 2006), науково-практичній конференції “Сучасна діагностична та лікувальна ендоскопія” (Київ, 2006), European Society of Surgery Annual Conference (Cyprus, 2006), науково-практичній конференції “Сучасна діагностична та лікувальна ендоскопія” (Донецьк, 2006), школі-семінарі “Актуальні питання діагностичної та лікувальної ендоскопії” (Київ, 2006), науковому симпозіумі “Діагностика та лікування шлунково-кишкових кровотеч” (Київ, 2007).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових робіт (4 закордоном), в тому числі в виданнях, рекомендованих ВАК України – 7 (2 самостійно). Отримано 2 патенти України, видано методичні рекомендації.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінці друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Робота ілюстрована 51 малюнком та 5 таблицями. Список використаних джерел – 297, включаючи 231 закордонних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Ретроспективно вивчені результати лікування 1419 пацієнтів з кровоточивими ГДВ за період роботи в Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги з 2004 по 2006 рік, яким виконано 2474 ендоскопічних досліджень, в тому числі з застосуванням мініінвазивних ендохірургічних втручань. По активності кровотеч пацієнти були розподілені за групами згідно модифікованої класифікації активності кровотеч по J.A.H.Forrest – W.Rosch – В.І.Нікішаєв, яка була прийнята до застосування Асоціацією лікарів-ендоскопістів України на міжнародному симпозіумі “Диагностическая и лечебная эндоскопия” (Гурзуф, 1998) та І з’їзді лікарів-ендоскопістів України (Київ, 2000). На основі якої наше дослідження базується на результатах лікування 681 пацієнта з активною кровотечею (групи FI A, FI B) та стигматами кровотечі (групи FIІ A, FIІ B) при кровоточивих ГДВ. В процесі виконання роботи проводились клінічні, лабораторні та інструментальні дослідження. Усім пацієнтам з триваючою кровотечею (група FI A, FI B), а також при зупиненій кровотечі і наявності стигмат (група FIІ A, FIІ B), застосовували електрохірургічні мініінвазивні ендохірургічні втручання для зупинки кровотечі та для проведення ендоскопічної профілактики її рецидиву. Група з активною триваючою кровотечею (FI A, FI B) склала – 230 пацієнтів, яким застосовували п’ять різних способів електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань.

В I групі (65 пацієнтів) проводили електрокоагуляцію. В II групі (62 пацієнти) проводили радіочастотну коагуляцію. В III групі (60 пацієнтів) проводили аргоноплазмову коагуляцію. В IV групі (22 пацієнти) була застосована комбінація ендоскопічної ін’єкційної терапії стінки виразки з послідуючою електрокоагуляцією. В V групі (21 пацієнт) був застосований розроблений нами спосіб (Патент України №11244) ендоскопічної зупинки кровотечі при хронічних кальозних виразках, що заключається в тому, що попередньо проводили ін’єкції фізіологічного розчину натрію хлориду під основу виразки, вводили стерильний 0,9% розчин хлориду натрію у кількості 10–100 мл. Спочатку дистальніше за край кальозної виразки, далі проксимальніше за край кальозної виразки, що вело до механічного здавлення судини інфільтратом і забезпечувало зупинку кровотечі або значно зменшувало її інтенсивність. Після чого прицільно проводили електрокоагуляцію кровоточивої чи тромбованої судини або фіксованого згустку крові, з максимальним використанням термічної енергії.

Група з зупиненою кровотечею і наявністю стигмат (FIІ A, FIІ B) склала – 451 пацієнти. Вони були поділені на п’ять груп відповідно до застосування п’яти різних способів електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань, що не відрізнялись від поділу груп при триваючій кровотечі (FI A, FI B). В I групі (129 пацієнтів) проводили електрокоагуляцію; в II групі (121 пацієнт) проводили радіочастотну коагуляцію; в III групі (114 пацієнтів) проводили аргоноплазмову коагуляцію; в IV групі (40 пацієнтів) проводили ендоскопічну ін’єкційну терапію стінки виразки з послідуючою електрокоагуляцією і у V групі (47 пацієнтів) був застосований розроблений нами спосіб ендоскопічної зупинки кровотечі при хронічних кальозних виразках.

Експериментальна частина репрезентована 120 статевозрілими щурами-самцями з масою тіла 180–200 г. В експерименті вивчали патоморфологічні зміни слизової шлунку при застосуванні електрокоагуляції, радіочастотної коагуляції і аргоноплазмової коагуляції у різних режимах. Для визначення ефективності різних електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань проведено три серії експериментальних досліджень. В 1 серії дослідження проведено на 30 щурах, яким на слизову шлунку застосовували електрокоагуляцію в різних температурних режимах. В 2 серії дослідження проведено на 60 щурах, яким на слизову шлунку застосовували радіочастотну коагуляцію в різних температурних режимах. В 3 серії дослідження проведено на 30 щурах, яким на слизову шлунку застосовували аргоноплазмову коагуляцію у різних режимах.

Експериментальні дослідження по вивченню впливу електрокоагуляції, радіочастотної та аргоноплазмової коагуляції проводились у відділі фармакофізіології травлення НДІ фізіології імені акад. Петра Богача біологічного факультету Київського національного університету імені Т.Г. Шевченка (зав. відділом д.б.н. Берегова Т.В.). Патоморфологічні дослідження експериментальної частини роботи виконані на кафедрі патологічної анатомії з курсами судової медицини, оперативної хірургії і топографічної анатомії медичного інституту Української асоціації народної медицини (зав. кафедрою д.мед.н. Гічка С.Г.).

Електрокоагуляцію здійснювали високочастотним електрохірургічним апаратом загального призначення РАП – 100–12 (Україна), модель ЭХВЧ – 350/120М. Радіочастотну коагуляцію проводили високочастотним електрохірургічним апаратом “Надія – 2” (Україна) модель 120–РХ котрий працює в радіочастотному діапазоні на частоті 3,5 МГц, потужністю 120 Вт. Аргоноплазмову коагуляцію проводили високочастотним електрохірургічним апаратом для аргонової коагуляції “ЕКОНТ–0701” (Україна) потужністю 120 Вт, з використанням зонда “Еrbe” (Німеччина) діаметром 2,3 мм.

Дані про кожного пацієнта в формалізованому вигляді були занесені в розроблену комп’ютерну спеціалізовану базу даних, створену на основі програми ЕХСЕL 2003 (Мicrosoft Office). Отримані цифрові дані різних методів дослідження детально співставлялись та аналізувались. Застосовувались методи статистичної обробки: порівняння середніх величин по критерію Ст’юдента, визначення відповідності декількох емпіричних критеріїв по 2, співставлення якісних ознак для визначення тісноти зв’язку з використанням коефіцієнта середньої квадратичної узгодженості Пірсона, коефіцієнта Фішера, коефіцієнта взаємної узгодженості Чупрова.

Результати дослідження і їх обговорення. У 1419 пацієнтів із кровоточивими ГДВ пептичні виразки шлунку діагностовано – у 296 (20,8%), дванадцятипалої кишки (ДПК) – у 1051 (74,1%), виразки подвійної локалізації – у 72 (5,1%) пацієнтів. Виразкова хвороба шлунку і ДПК була виявлена у 1008 (74,8%) чоловіків і 339 (25,2%) жінок. Подвійна локалізація виразок (Jonson 2) мала місце у 55 (76,4%) чоловіків і 17 (23,6%) жінок.

У піддослідній групі – у 681 пацієнта пептичні виразки шлунку діагностовано – у 148 (21,7%), ДПК – у 503 (73,9%), виразки подвійної локалізації – у 30 (4,4%) пацієнтів. Виразкова хвороба шлунку і ДПК була виявлена у 489 (75,1%) чоловіків і 162 (24,9%) жінок. Подвійна локалізація виразок (Jonson 2) мала місце у 23 (76,7%) чоловіків і 7 (23,3%) жінок.

У загальній групі більшість пацієнтів були у віці до 60 років: з виразками ДПК – 78,6%, шлунку – 60,4%, подвійної локалізації – 50,8%. У піддослідній групі пацієнтів у віці до 60 років: з виразками ДПК було 78,4%, шлунку – 60,9%, подвійної локалізації – 50,3%.

У загальній групі при локалізації виразок в ДПК чоловіків було 760 (72,31%), а жінок 291 (27,69%), тобто співвідношення чоловіків і жінок склало 2,6:1. При локалізації виразок у шлунку чоловіків було 200 (67,6%), а жінок 96 (32,4%), тобто співвідношення чоловіків і жінок склало – 2,1:1. При подвійній локалізації співвідношення чоловіків і жінок склало – 3,24:1.

У піддослідній групі локалізації виразок в ДПК чоловіків було 371 (73,7%), а жінок 132 (26,3%), тобто співвідношення чоловіків і жінок склало 2,8:1. При локалізації виразок у шлунку чоловіків було 99 (66,9%), а жінок 49 (33,1%), тобто співвідношення чоловіків і жінок склало – 2,1:1. При подвійній локалізації співвідношення чоловіків і жінок склало – 3,3:1.

З моменту появи ознак ШКК пацієнти з кровоточивими ГДВ поступили в стаціонар до 6 годин – 176 (12,4%), від 6 до 12 годин – 150 (10,5%), від 12 до 18 годин – 59 (4,3%), від 18 до 24 годин – 226 (15,9%), більше 24 годин – 808 (56,9%).

При обстеженні хворих у загальній групі середній розмір виразкок ДПК склав 0,82±0,05 см, виразок шлунку 1,24±0,07 см. У піддослідній групі середній розмір виразкок ДПК 0,83±0,05 см, виразок шлунку 1,26±0,07 см. Таким чином, серед виразок шлунку частіше зустрічались великі і гігантські виразки, ніж серед виразок ДПК.

При шлункових виразках в 1,26 рази частіше відмічались кровотечі важкого і середнього ступеня важкості, ніж при дуоденальних і в 1,29 рази частіше, ніж при її подвійній локалізації. Між розміром виразок і ступенем важкості кровотечі був виявлений помірний кореляційний зв’язок, як при локалізації виразок у шлунку (К=0,61) так і при локалізації в ДПК (К=0,57). Виразки ДПК розміщувались по задній стінці в 2,3–12,6 рази частіше, ніж на інших стінках пілородуоденальної зони. Пілоричні виразки встановлені у 2,4% пацієнтів. Шлункові виразки розміщувались в основному по малій кривизні (72,6%) і в області кута шлунку (48,5%).

Ключову роль у діагностиці і лікуванні ШКК належить ендоскопії. Від правильного ендоскопічного огляду залежить вибір метода лікування і відповідно життя пацієнта. Тільки у 2,1% пацієнтів ми проводили промивання шлунку водою, що потребувало її проведення тільки при триваючій кровотечі і неможливості виявити її джерело.

У 1419 пацієнта з кровоточивими ГДВ було знайдено 1617 виразок, які розподілені по активності кровотечі. При локалізації виразок у шлунку активна кровотеча FI А відмічена у 8,3%, FI В – у 5,7%, FI х – у 0,9%, а стигмати FII А – у 15,2%, FII В – у 25,3%, FII С – у 12,2%, FIII – у 32,4%; при виразках ДПК – у 5,8%, 8,5%, 1%, 13,5%, 11,1%, 8%, 52,1% відповідно. Цівкова кровотеча частіше спостерігалась при виразках шлунку, ніж при виразках ДПК, а просочування частіше спостерігалось при виразці ДПК, ніж шлунку, хоча різниці по всім активним кровотечам (FI) між ними відмічено не було. Стигмати частіше відмічались при виразці шлунку, за виключенням тромбованих судин (FII А), а група FIII відмічалась частіше при виразках ДПК, ніж шлунку.

При проведенні різних електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань в експерименті було виявлено, що при застосуванні електрокоагуляції патоморфологічні зміни слизової оболонки шлунку характеризувались розвитком некротичних змін слизової оболонки, глибина і поширеність яких залежали від умов експерименту; найбільш виражені зміни виникали при електрокоагуляції в температурному режимі більше 80°С і в комбінації з ендоскопічною ін’єкційною терапією. Характер некрозу залежав від типу клітин слизової оболонки – в білкововмісних головних і парієтальних клітинах розвивались коагуляційні зміни, а в слизевмісних, бокаловидних – колікваційні. Застосування метода електрокоагуляції в температурному режимі 60° – 80°С призводить до розвитку порушення кровообігу в стінці шлунку: на фоні венозного повнокров’я відмічена агрегація формених елементів крові, утворення в цих агрегатах і пристіночно в просвітах судин фібринових тромбів, деструкція судин і утворення в інтерстиції крововиливів і фібринових мас. Оптимальним для електрокоагуляції є температурний режим 60° – 80°С, при якому альтеративні зміни слизової оболонки шлунку мінімальні, а при збільшенні температури спостерігається некроз слизової оболонки, степінь якого збільшується з температурою.

При дослідженні патоморфологічних змін у стінці шлунку при різних режимах радіочастотної коагуляції виявлено, що розвивається коагуляційний некроз слизової оболонки, глибина і розповсюдженість якого залежить від застосованих режимів в різних температурних параметрах: найбільш виражені деструктивні зміни слизової оболонки виникали при застосуванні змішаного режиму (незалежно від температури), монополярної радіочастотної коагуляції (t° 45° – 60°С) та радіочастотної коагуляції (t° 45° – 60°С) в комбінації з ін’єкційною терапією. В підслизовому шарі, виникала гостра запальна реакція з розвитком мукоїдного набряку та фібриноїдних змін стінок кровоносних судин, при цьому оптимальний процес тромбоутворення відмічений при застосуванні методу монополярної радіочастотної коагуляції в температурних параметрах (t° 45° – 60°С) та радіочастотної коагуляції (t° 45° – 60°С) в комбінації з ін’єкційною терапією, але при застосуванні радіочастотної коагуляції у комбінації з ін’єкційною терапією спостерігались більш виражені деструктивні зміни.

При дослідженні патоморфологічних змін у стінці шлунку при різних режимах аргоноплазмової коагуляції виявлено, що розвивається коагуляційний некроз слизової оболонки, глибина і розповсюдженість якого залежить від застосованих режимів. У слизовій шлунку виникали розлади кровообігу з венозним повнокров’ям, агрегацією формених елементів крові в просвіті судин, формуванням периваскулярних крововиливів. Застосування аргоноплазмової коагуляції супроводжується гемостатичним ефектом, оптимально виражений процес тромбоутворення відмічений при застосуванні аргоноплазмової коагуляції зі швидкістю подачі аргону 1–1,5 л/хв при потужності 60 Вт та аргоноплазмової коагуляції з ендоскопічною ін’єкційною терапією, але при застосуванні аргоноплазмової коагуляції у комбінації з ендоскопічною ін’єкційною терапією спостерігаються більш виражені деструктивні зміни, які розповсюджувались за межі зони дії аргоноплазмової коагуляції і сягали підслизового шару.

Для визначення ефективності різних електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань для зупинки активної кровотечі (FI А, FI В), вивчені результати застосування їх у 230 пацієнтів, яким застосовували п’ять різних способів електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань.

При оцінці ефективності застосованих нами мініінвазивних ендохірургічних втручань враховували ефект досягнення гемостазу і частоту рецидивів кровотечі серед пацієнтів з кровотечею, зупиненою ендоскопічно. Отримані дані показали однаково високу ефективність всіх застосованих способів, як в зупинці цівкової кровотечі (I група – 93,1%, II – 96,3%, III – 100%, IV – 100%, V – 100%), так і у зупинці при просочуванні (I група – 94,5%, II – 100%, III – 100%, IV – 100%, V – 100%).

При проведенні ендоскопічного моніторингу у пацієнтів I, IV і V групах, ми спостерігали збільшення розмірів дефектів, як по площі, так і по глибині, у порівнянні із пацієнтами II і III груп. У ІІ та ІІІ групі застосовували радіочастотну і аргоноплазмову коагуляцію, ці методи забезпечували ефект поверхневої дії на тканини стінки в зоні виразкового ураження і мали меншу пошкоджуючу дію на тканини без збільшення глибини ураження, внаслідок чого виключалась вірогідність виникнення в послідуючому перфорації.

У IV і V групі пацієнтів, яким проведена електрокоагуляція виразок після попередньої зупинки кровотечі ін’єкційною терапією з 0,9% розчином натрію хлориду (IV група) у всіх пацієнтів при контрольних езофагогастродуоденоскопіях відмічалось збільшення виразкових дефектів, більш виражене ніж після застосування тільки однієї електрокоагуляції (I група). Така комбінована коагуляція містить небезпеку розвитку перфорації або термічного ураженням крупних судин в тканинах стінки і посилення кровотечі внаслідок пошкодження більш крупної судини особливо при кальозних виразках, що ми і спостерігали у 14,3% пацієнтів. При проведенні ендоскопічного моніторингу кількість повторних оглядів та проведення повторних мініінвазивних ендохірургічних втручань серед пацієнтів I, IV і V груп була більшою ніж у ІІ та ІІІ групах.

При аналізі частоти виникнення ранніх рецидивів кровотечі серед пацієнтів з досягнутим ендоскопічним гемостазом при цівковій кровотечі встановлено, що рецидиви кровотечі виникали в I групі у 20,7%, II – 11,1%, III – 11,1%, IV – 20%, V – 22,2%. Серед пацієнтів з досягнутим ендоскопічним гемостазом при просочуванні, рецидиви кровотечі виникали в I групі у 13,9%, II – 8,6%, III – 9,1%, IV – 16,1%, V – 16,1%. Статистично достовірної різниці серед пацієнтів I, IV і V груп по частоті рецидивів кровотечі не виявлено (р0,05). У той же час в ІІ групі пацієнтів ранні рецидиви кровотечі статистично достовірно спостерігались рідше у порівнянні з І (р<0,05), ІV (р<0,05) і V (р<0,05) групами. Також ранні рецидиви кровотечі статистично достовірно спостерігались рідше у ІІІ групі в порівнянні з І (р<0,05), ІV (р<0,05) і V (р<0,05) групами. Статистично достовірної різниці серед пацієнтів IІ і ІІІ груп по частоті рецидивів кровотечі не виявлено (р0,05).

Вивчені результати застосування мініінвазивних ендохірургічних втручань для профілактики рецидивів кровотечі у 451 пацієнта із зупиненою кровотечею і наявністю стигмат (FII А, FII В) при кровоточивих ГДВ. Отримані дані показали, що частота виникнення рецидивів кровотечі серед пацієнтів І, ІІ, ІІІ, IV і V групі складає 13,2%, 6,6%, 7,1%, 15% і 12,8% відповідно. В ІІ групі пацієнтів із стигматами після проведення радіочастотної коагуляції, рецидиви кровотечі статистично достовірно спостерігались рідше у порівнянні з І (р<0,05), ІV (р<0,05) і V (р<0,05) групами. Також рецидиви кровотечі статистично достовірно спостерігались рідше у ІІІ групі в порівнянні з І (р<0,05), ІV (р<0,05) і V (р<0,05) групами. Статистично достовірної різниці серед пацієнтів IІ і ІІІ груп по частоті виникнення рецидивів кровотечі не виявлено (р0,05).

Встановлено, суттєвим недоліком електрокоагуляції і радіочастотної коагуляції являлось приварювання електрода до тканин, що може приводити до відриву коагуляційного струпа і відновленню або навіть посиленню кровотечі. Другим недоліком було утворенням нагару на електроді, який різко зменшував ефективність електрокоагуляції і радіочастотної коагуляції і потребував видалення електроду для його очистки. Ці недоліки ми не відмічали при застосуванні аргоноплазмової коагуляції, оскільки це неконтактний термічний метод гемостазу, коагуляція відбувається через газ аргон, немає контакту діатермічного зонда із тканинами, тромбованою судиною чи згортком, що може вести до відриву коагуляційного струпа та до поновлення активної кровотечі, як при застосуванні електрокоагуляції і радіочастотної коагуляції, що ми спостерігали у 7,1% пацієнтів.

Таким чином, введення в клінічну практику удосконалених і нових електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань сприяє суттєвому покращенню результатів лікування пацієнтів з кровоточивими ГДВ.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової задачі, що передбачає покращення результатів лікування пацієнтів з кровоточивими ГДВ, шляхом розробки і впровадження удосконалених і нових електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань, що сприяє зменшенню кількості рецидивів кровотечі, необхідності оперативних втручань і покращує результати лікування пацієнтів.

1. Патоморфологічні дослідження стінки шлунку в експерименті при застосуванні різних електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань слизової оболонки показують, що методи електрокоагуляції при температурному режимі 60° – 80°С, зберігаючи гемостатичний ефект, у меншій степені супроводжуються процесами деструкції, при застосуванні електрокоагуляції з ендоскопічною ін’єкційною терапією відмічається розвиток некротичних змін в тангенціальному напрямку в глибоких шарах слизової оболонки; при радіочастотній коагуляції оптимальний процес тромбоутворення відмічений при застосуванні методу монополярної радіочастотної коагуляції в температурних параметрах 45° – 60°С та радіочастотної коагуляції (t° 45° – 60°С) в комбінації з ін’єкційною терапією, але при застосуванні радіочастотної коагуляції у комбінації з ін’єкційною терапією спостерігаються більш виражені деструктивні зміни стінок венозних судин і судин мікроциркуляторного русла; застосування аргоноплазмової коагуляції супроводжується гемостатичним ефектом, оптимально виражений процес тромбоутворення відмічений при застосуванні аргоноплазмової коагуляції зі швидкістю подачі аргону 1–1,5 л/хв при потужності 60 Вт та аргоноплазмової коагуляції з ін’єкційною терапією, але при застосуванні аргоноплазмової коагуляції у комбінації з ін’єкційною терапією спостерігалися більш виражені деструктивні зміни, які розповсюджувались за межі зони дії аргоноплазмової коагуляції і сягали підслизового шару. Тому більш оптимально є застосування монометоду електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань в зазначених режимах.

2. Дані застосування електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань при активних кровотечах (FI) показали однаково високу ефективність всіх способів: електрокоагуляції – 93,8%, радіочастотної коагуляції – 98,4%, аргоноплазмової коагуляції – 100%, але частота рецидивів кровотечі сягає при електрокоагуляції – 16,9%, а при застосуванні радіочастотної і аргоноплазмової коагуляції – 9,7% і – 10% відповідно, тобто в 1,8 та 1,7 рази менше. Поєднання ін’єкційної терапії з електрокоагуляцією показала високу ефективність для зупинки активної кровотечі (100%) з частотою виникнення рецидивів кровотечі у 18,2%, але при ендоскопічному моніторингу відмічалися суттєво більш виражені деструктивні зміни тканин у зоні впливу у порівнянні з монометодом.

3. Частота рецидивів кровотечі при застосуванні електрокоагуляції у пацієнтів з зупиненою кровотечею і наявністю стигмат (FII А, FII В) при кровоточивих ГДВ сягає – 13,2%, радіочастотної коагуляції – 6,6%, аргоноплазмової коагуляції – 7,1%. Тобто застосування радіочастотної коагуляції та аргоноплазмової коагуляції у порівнянні із електрокоагуляцією у групі пацієнтів FII A, FII B знижує частоту рецидивів кровотечі в 2 і 1,9 рази відповідно.

4. Застосування радіочастотної коагуляції і аргоноплазмової коагуляції, забезпечують ефект поверхневої дії на тканини в зоні виразкового ураження і мають менш пошкоджуючу дію на тканини без збільшення глибини ураження, внаслідок чого виключається вірогідність виникнення в послідуючому перфорації. При даних методах не виникає висушення тканин, і час впливу може бути більш тривалим. При застосуванні електрокоагуляції і радіочастотної коагуляції може спостерігатися приварювання електроду до тканин, що веде до відриву коагуляційного струпа і відновленню або навіть посиленню кровотечі у 7,1% пацієнтів, також спостерігається утворення нагару на електроді, що зменшує ефективність електрокоагуляції і радіочастотної коагуляції. При застосуванні аргоноплазмової коагуляції вищеперечислені недоліки не відмічаються.

5. При триваючій кровотечі (FI) застосування розробленного нами способу ендоскопічної зупинки кровотечі було ефективним у 100%, з рецидивом кровотечі у 19,1%, а при стигматах кровотечі (FII А, FII В) рецидив виник у 12,8% хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У пацієнтів з триваючою кровотечею найбільш оптимальним є застосування будь якого методу електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань в режимах оптимально вибраних для кожного пацієнта. При неможливості прицільного проведення електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань, можливе попереднє проведення ендоскопічної ін’єкційної терапії стерильним 0,9% розчином хлориду натрію із подальшим застосуванням електрохірургічних мініінвазивних ендохірургічних втручань.

2. При стигматах кровотечі (FII A, FII B) найбільш оптимальним в плані виникнення ускладнень є аргоноплазмова коагуляція, як неконтактний термічний метод гемостазу.

3. При відсутності аргоноплазмової коагуляції з метою профілактики виникнення рецидиву кровотечі в момент проведення ендоскопічного гемостазу доцільним є виконання розробленого нами способу ендоскопічної зупинки кровотечі, що заключається в тому, що попередньо проводиться ендоскопічна ін’єкційна терапія під основу виразки, з послідуючою електрокоагуляцією кровоточивого субстрату.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Нікішаєв В.І., Бойко В.В., Лемко І.І. Перший клінічний досвід використання радіочастотної коагуляції в ендоскопічному гемостазі та профілактиці кровотеч із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір.– 2004.– Vol 8, №3.– С. 8–9 (особисто виконував мініінвазивні ендохірургічні втручання, брав участь у зборі фактичного матеріалу, написанні розділів, щодо результатів даного дослідження та формулюванні основних положень).

2. Фомін П.Д., Нікішаєв В.І., Бойко В.В., Головін С.Г., Лемко І.І. Діагностика, консервативне лікування та профілактика кровотеч з виразок гастродуоденальної зони (методичні рекомендації). К, 2005. – 22 c. (виконав підбір та аналіз літературних джерел та оформлення до друку).

3. Фомін П.Д., Нікішаєв В.І., Головін С.Г., Лемко І.І., Бойко В.В. Ендоскопічна корекція ранніх ускладнень післяопераційного лікування виразок пілородуоденальної зони // Шпитальна хірургія. – 2005, №1.– C. 128–129 (брав участь у підборі матеріалу, аналізі та проведенні розрахунків).

4. Никишаев В.И., Гичка С.Г., Бойко В.В. Экспериментальное исследование эффективности различных методов эндоскопического гемостаза // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. – 2005. – Vol. 9, №1–2. – С. 6–11 (виконував мініінвазивні ендохірургічні втручання, брав участь у зборі фактичного матеріалу, написанні розділів, щодо результатів даного дослідження та формулюванні основних положень).

5. Нікішаєв В.І., Бойко В.В., Головін С.Г. Клініко-експериментальне дослідження ефективності термічних методів ендоскопічного гемостазу // Шпитальна хірургія. – 2005, №3. – С. 83–85 (виконував мініінвазивні ендохірургічні втручання, брав участь у зборі фактичного матеріалу, написанні розділів, щодо результатів даного дослідження та формулюванні основних положень).

6. Бойко В.В. Патоморфологічні зміни шлунку при експериментальному застосуванні радіочастотної коагуляції в якості метода ендоскопічного гемостазу // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. – 2006. – Vol 10, №3. – С. 23 – 24.

7. Нікішаєв В.І., Бойко В.В., Головін С.Г., Задорожній О.М. Мінімальні рекомендації по ендоскопічній діагностиці та мініінвазивних втручаннях при кровотечах із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту не варикозного генезу // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. – 2007. – Vol 11, №1. – С. 34–35 (виконував мініінвазивні ендохірургічні втручання, брав участь у підборі матеріалу, аналізі та проведенні розрахунків).

8. Бойко В.В. Патоморфологічні зміни шлунку при експериментальному застосуванні аргоноплазмової коагуляції в якості метода ендоскопічного гемостазу // Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір. – 2007. – Vol 11, №3. – С. 27.

9. Патент на корисну модель №. 10669. Україна, 7 А61М 5/32, А61В1/005, А61В17/06, 17/34. Ендоскопічний коагулюючий інжектор / Нікішаєв В.І., Лемко І.І., Бойко В.В; u 2005 05280; Заявлено 03.06.2005; Опубліковано 15.11.2005 // Промислова власність. Офіційний бюлетень.– 2005.– №11. – 5.66 с (виконував підбір та аналіз літературних джерел).

10. Патент на корисну модель №. 11244. Україна, 7 А61В 17/00. Спосіб ендоскопічної зупинки кровотечі при хронічних кальозних виразках / Нікішаєв В.І., Бойко В.В., Лемко І.І.; u 2005 05839; Заявлено 14.06.2005; Опубліковано 15.12.2005 // Промислова власність. Офіційний бюлетень.– 2005.– №12. – 5.30 с (виконував підбір та аналіз літературних джерел, оформлення заявки).

11. Фомин П.Д., Никишаев В.И., Головин С.Г., Бойко В.В. Эндоскопическая диагностика и лечение кровотечений из язв Дьелафуа // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии.– 2004.– т.XIV, №5.– С.146 (брав участь у підборі матеріалу, аналізі та проведенні розрахунків).

12. Дзвонковський Т.М., Врублевська О.О., Лемко І.І., Бойко В.В. Ендоскопія травного тракту. Мінімальна стандартна термінологія (МСТ) // Видання українською мовою під редакцією В.І. Нікішаєва. 2005 – Endoscopy.com.ua. – 34 c (автор приймав участь у перекладі, адаптації та виконав редактування термінології до сучасних вимог).

13. Никишаев В.И., Головин С.Г., Бойко В.В., Лемко И.И. Сравнительная характеристика методов эндоскопического гемостаза при острых язвенных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Сборник тезисов. г. Москва,